Применение в общей хирургии

За последние три десятилетия абдоминальная сонография все чаще используется в качестве диагностического инструмента для обследования гепатобилиарных, сосудистых, урологических или гинекологических заболеваний. Благодаря прогрессу в области разрешения сканирующих устройств, он также используется для оценки различных острых патологий желудочно-кишечного тракта. В условиях неотложной помощи целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (ЭКСПРЕСС) широко проводится растущим числом врачей-нерадиологов, таких как врачи скорой помощи и хирурги, и признана быстрым и подходящим инструментом скрининга травм. Аналогичным образом, прикроватная абдоминальная сонография все чаще используется для обследования острой брюшной полости. Однако характер ультразвукового исследования, зависящий от оператора, может ограничить применение исследования в условиях неотложной помощи. Во многих больницах сложность предоставления услуг 24-часового ультразвукового исследования была основным фактором, препятствующим превращению ультразвука в основной метод визуализации. Тем не менее, очень важно использовать преимущества сонографии для улучшения оценки состояния пациента в условиях неотложной помощи.

В этой главе обсуждается практическое применение сонографии при острых заболеваниях брюшной полости, особенно при неотложных хирургических вмешательствах, связанных с этой презентацией.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Оценка острых абдоминальных заболеваний начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. При необходимости клинические данные могут быть дополнены лабораторными исследованиями или обычными обычными рентгенограммами. Обычная рентгенография может показать некоторые важные результаты, такие как пневмоперитонеум и расширение кишечника, но, к сожалению, она показывает неспецифические результаты у значительного числа пациентов. Разработка компьютерной томографии с высоким разрешением и ультразвукового исследования значительно облегчила выявление патологии у многих пациентов с острой брюшной полостью.

Компьютерная томография — отличный метод визуализации для оценки не только внутрибрюшинных заболеваний, но и забрюшинных аномалий. Компьютерная томография обладает большей специфичностью, чем обычная рентгенография. Многодетекторная компьютерная томография (МДКТ), которая в последние годы заменила однодетекторную компьютерную томографию, показывает трехмерные высококачественные изображения внутренних органов и детализирует структуры острых аномалий брюшной полости. Как обычная рентгенография, так и компьютерная томография неинвазивны, но противопоказаны беременным пациенткам. Уровень облучения при компьютерной томографии может более чем в сто раз превышать уровень облучения при обычной рентгенографии.

Напротив, сонография не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения и является неинвазивной, легкодоступной, повторяемой у постели больного и менее дорогостоящей, чем компьютерная томография. Это было признано полезным методом визуализации при заболеваниях гепатобилиарной системы, сердечно-сосудистой системы, урологии или гинекологии. Кроме того, было продемонстрировано, что сонография применима и точна при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как острый аппендицит, острый дивертикулит толстой кишки, инвагинация кишечника и непроходимость кишечника. Сонография брюшной полости, однако, имеет некоторые недостатки, такие как трудности с визуализацией аномалий у пациентов с ожирением или избыточным газообразованием в кишечнике.

УЗИ, зависящее от оператора, является одним из факторов, влияющих на достоверность ультразвукового исследования, проводимого врачами-нерадиологами на месте оказания медицинской помощи. Действительно, клиническое применение и результаты ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи зависят от клинического опыта, навыков и заинтересованности врача. Однако в ряде европейских стран и Японии ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, выполняемое врачами-нерадиологами, было признано быстрым и полезным инструментом скрининга для оценки острого состояния живота, а также травм брюшной полости. Врачи, хорошо обученные проведению ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, значительно улучшат оценку состояния пациента, начальное лечение, выбор дальнейших методов диагностики и своевременную консультацию хирургов или специалистов по желудочно-кишечному тракту.

Цветовая и силовая допплерография применяется при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сосудистых заболеваниях и различных опухолях брюшной полости. Кроме того, ультразвук с контрастированием использовался для дифференциации ишемических заболеваний кишечника. Эти методы могут позволить визуализировать сосудистую систему в пораженном сегменте кишечника. Однако в условиях неотложной помощи они имели ограниченное применение из-за неопределенной эффективности и трудностей в применении. В настоящее время они не являются существенными для диагностики воспалительных заболеваний, но дополняют дифференциацию между воспалением и ишемией.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

В целом, клиническими показаниями для проведения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в данном учреждении являются

 Острая боль в животе и перитонит

 Непреодолимая тошнота и рвота

 Вздутие или масса живота

 Необъяснимый шок или сепсис

Все пациенты, у которых был диагностирован острый живот на основании клинических данных, являются кандидатами на обследование. В таблице 11-1 перечислены распространенные этиологии острого живота.

 ТАБЛИЦА 11-1. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ЭТИОЛОГИИ ОСТРОЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Кровоизлияние

Перфорация желудочно-кишечного тракта

Непроходимость кишечника

Воспалительное заболевание

Нарушение кровообращения

КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Активное внутрибрюшинное кровотечение или кровотечение из желудочно-кишечного тракта — это опасная для жизни этиология, при которой требуются быстрая диагностика и лечение. Если у пациентов нестабильная гемодинамика, адекватная реанимация является первоочередной задачей. Быстрая оценка приблизительного места кровоизлияния (внутрибрюшинное или желудочно-кишечное) должна проводиться на основании клинических данных. Использование сонографии у пациентов с массивной кровоизлиянием ограничено в условиях неотложной помощи, поскольку их следует направлять на экстренную эндоскопию. Пациенты с нестабильной гемодинамикой без желудочно-кишечного кровотечения должны быть срочно обследованы на предмет внутрибрюшинного кровотечения. В этих условиях абдоминальная сонография очень полезна и надежна для оценки внутрибрюшинного кровотечения. Ее можно использовать при реанимации нестабильного пациента в условиях неотложной помощи.

Внутрибрюшинное кровотечение

Быстрое обнаружение свободной внутрибрюшинной жидкости имеет важное значение, поскольку внутрибрюшинное кровотечение может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать гиповолемический шок. Для этой цели полезно БЫСТРОЕ обследование. Как описано в главе 5 “Травма”, сонография была признана быстрым, чувствительным и специфичным методом диагностики для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости.1^,2 Должным образом подготовленные врачи-нерадиологи, такие как врачи неотложной помощи и хирурги, могут точно выполнить и интерпретировать сонографию брюшной полости для выявления свободной внутрибрюшинной жидкости. Простые рентгенограммы нечувствительны и не подходят для раннего выявления внутрибрюшинного кровотечения, поскольку рентгенологические признаки скопления перитонеальной жидкости, такие как расширение параколокального желоба или появление “собачьего уха”, требуют большого количества перитонеальной жидкости. Хотя компьютерная томография очень полезна для выявления внутрибрюшинного кровотечения и забрюшинной гематомы, она не подходит для пациентов с нестабильной гемодинамикой.

При принятии решения о хирургическом исследовании важно определить наличие и объем внутрибрюшинного кровотечения, даже если первичные повреждения не выявлены. Поскольку абдоминальная сонография может использоваться для оценки не только объема, но и скорости внутрибрюшинного кровотечения с помощью серийных обследований, она дополнит клинические данные при оценке того, является ли кровотечение активным или нет.

Распространенными местами скопления свободной внутрибрюшинной жидкости являются мешочек Морисона, ректовезикальный мешочек, мешочек Дугласа и двусторонние подпищеводные пространства. Небольшое количество свободной внутрибрюшинной жидкости можно увидеть только между петлями кишечника. Большое количество свободной внутрибрюшинной жидкости можно увидеть над кишечником, расположенным рядом с передней брюшиной. На сонографических изображениях гемоперитонеум выглядит безэховым с грубыми внутренними эхо-сигналами, поскольку кровь свертывается. Кровянистый или гнойный асцит или перитонеальная жидкость, содержащая содержимое кишечника, также могут быть показаны на похожих изображениях. Однако отличить гемоперитонеум от асцита не очень сложно на основании тщательного сбора анамнеза и физического обследования. При необходимости для окончательной диагностики гемоперитонеума может быть применен парацентез (под контролем ультразвука).

Патологию, вызывающую внутрибрюшинное кровотечение, можно оценить с помощью УЗИ брюшной полости. Хотя компьютерная томография остается золотым стандартом для выявления специфической интраабдоминальной патологии, для этой цели полезно использовать ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, особенно у нестабильных пациентов. Распространенными причинами внутрибрюшинного кровотечения являются разрыв гепатомы, аневризма брюшной аорты, внематочная беременность или поражение яичников. Сонография брюшной полости может выполняться как инструмент быстрого скрининга для выявления таких специфических поражений, как гепатома и аневризма брюшной аорты. Раннее распознавание этих этиологий полезно для выбора дальнейших визуализирующих тестов и выработки стратегии в отношении вариантов лечения, таких как немедленное хирургическое вмешательство или интервенционные радиологические процедуры. У молодых женщин с гипотензивным шоком и сопутствующими болями внизу живота всегда следует принимать во внимание такие нарушения, как разрыв внематочной беременности или кровотечение из яичников, не связанные с беременностью. Хотя трансабдоминальная сонография может продемонстрировать только неспецифические результаты, массивное кровотечение требует немедленного хирургического вмешательства.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

У пациентов с кровоизлиянием в верхние отделы желудочно-кишечного тракта обычно наблюдается различной степени кровоизлияния или мелена. Однако у некоторых могут быть жалобы только на боль в эпигастрии или на необъяснимый шок. Основные причины кровоизлияния в верхние отделы желудочно-кишечного тракта перечислены в таблице 11-2. Пациентов с подозрением на массивное желудочно-кишечное кровотечение следует направлять на экстренную эндоскопию, которая позволяет идентифицировать источник кровотечения до 90% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Методы диагностики, такие как обычная рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и контрастирование желудочно-кишечного тракта, не способствуют постановке диагноза острого желудочно-кишечного кровотечения. При необходимости ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для выявления дополнительных симптомов, таких как цирроз печени и спленомегалия. Аномалии стенки гастродуоденальной области иногда могут быть выявлены с помощью сонографии в случаях рака желудка, язвенной болезни или острого поражения слизистой оболочки желудка.3^,4

 ТАБЛИЦА 11-2. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ Из ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка

Геморрагический гастрит

Варикозное расширение вен пищевода или желудка

Синдром Мэллори–Вайсса

В случаях массивного кровоизлияния в нижние отделы желудочно-кишечного тракта прямое эндоскопическое исследование может быть затруднено большим количеством крови и кала в толстой кишке. Кроме того, иногда причины кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникают в тонкой кишке. По этим причинам экстренная ангиография или сцинтиграфия назначаются пациентам, у которых колоноскопия не позволяет определить источник кровотечения. Абдоминальная сонография может использоваться в качестве инструмента скрининга для оценки внутрибрюшных аномалий, указывающих на источник кровотечения (например, рак толстой кишки и ишемический колит) и сопутствующих результатов (например, цирроз печени, непроходимость кишечника или образование абсцесса).

ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Перфорации желудочно-кишечного тракта являются серьезными заболеваниями, требующими быстрой диагностики и лечения. Поскольку они могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать септический или гиповолемический шок, быстрое принятие решения о срочной лапаротомии имеет решающее значение. Первоначальный диагноз обычно ставится на основании клинических симптомов и признаков перитонита, а затем дополняется простыми рентгенограммами, демонстрирующими пневмоперитонеум. Однако на простых рентгенограммах не всегда можно увидеть пневмоперитонеум в случаях перфорации желудочно-кишечного тракта, и они бесполезны для выявления основной этиологии. Частота пневмоперитонеума, оцениваемая на обычных рентгенограммах, составляла 80-90% в случаях гастродуоденальной перфорации, но только 20-30% и 30-50%, соответственно, в случаях перфорации тонкой и толстой кишки.5^,6 Более того, у пожилых людей признаки перитонита при физикальном осмотре могут быть незаметны, а лабораторные тесты могут показывать нормальный уровень лейкоцитов. Эти клинические и рентгенографические особенности могут затруднять диагностику перфорации желудочно-кишечного тракта у пожилых пациентов. Следовательно, любая задержка с принятием решения о срочной лапаротомии может привести к дальнейшему ухудшению клинического состояния пациентов, особенно в случаях перфорации толстой кишки. Чтобы избежать подобной задержки в постановке диагноза и лечении, обычную обычную рентгенографию следует дополнять другими методами диагностики, которые включают КТ, сонографию, контрастирование или эндоскопию. Компьютерная томография очень чувствительна для выявления не только пневмоперитонеума, но и эктопических газов в забрюшинном пространстве. КТ может продемонстрировать очень маленькую пневмоперитонеум, которая не видна при обычной обычной рентгенографии.7

Сонография брюшной полости не так чувствительна, как обычная рентгенография, для демонстрации пневмоперитонеума. Однако это может быть полезно в дополнение к обычным рентгенограммам за счет быстрого выявления пневмоперитонеума у пациента, лежащего на спине.8^–12 Субфренальный свободный воздух может быть идентифицирован как эхогенная линия с артефактами задней реверберации на вентральной поверхности печени. Его следует отличать от газа в просвете желудочно-кишечного тракта или легких, чтобы избежать ложного диагноза. Гипервентиляция может помешать обследованию для визуализации свободного воздуха. Гепатодиафрагмальное смещение толстой кишки также может вызывать субфренологические газовые эхо-сигналы.

Что касается основной патологии, для оценки конкретных поражений может применяться ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи. Он может выявить первичное поражение, такое как острый дивертикулит толстой кишки, рак толстой кишки или острая язва двенадцатиперстной кишки, и вторичные аномалии, такие как свободная перитонеальная жидкость, локализованный абсцесс или паралитическая непроходимость кишечника. Перфорацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта не очень сложно диагностировать на основании клинических и рентгенологических данных. При необходимости может быть применена экстренная эндоскопия для выявления гастродуоденальных поражений. Следовательно, нет необходимости выявлять изображения язвенной болезни или рака желудка с помощью сонографии или компьютерной томографии. Однако в качестве инструмента скрининга, доступного у постели больного, абдоминальная сонография может иногда выявлять язву двенадцатиперстной кишки или рак желудка в виде гипоэхогенного утолщения стенки.3^,4

Стратегии лечения язвенной болезни, которая является основной причиной перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были изменены в последние годы. Неоперативное лечение с использованием противоязвенных средств было успешным у отдельных пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки. Этот новый метод лечения перфоративных пептических язв может повлиять на использование методов диагностики. Пациент с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки может быть кандидатом на неоперативное лечение, когда признаки перитонита локализуются в правом подреберье. Следовательно, в этих условиях пневмоперитонеум сам по себе не считается абсолютным показанием для немедленного хирургического вмешательства. Последовательные обследования с использованием сонографии могут использоваться в качестве последующих исследований для оценки накопления перитонеальной жидкости или возникновения любых других отклонений при применении неоперативных методов лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.

На сонографических изображениях перфорации желудочно-кишечного тракта свободная внутрибрюшинная жидкость часто содержит эхо-сигналы серого цвета внутри безэхового пространства в малом тазу или сумке Морисона, или рядом с петлями кишечника. Считается, что на изображении видна бурлящая, гнойная или фекалийная перитонеальная жидкость. Иногда газовые эхо-сигналы могут быть идентифицированы как эхогенные пятна внутри безэхового пространства. Хотя природу перитонеальной жидкости нельзя определить строго с помощью ультразвука, такие сонографические изображения могут быть полезны при принятии решения о хирургическом вмешательстве, когда пневмоперитонеум не идентифицирован.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

Непроходимость кишечника является распространенной этиологией острой брюшной полости. Клиническая картина пациента с непроходимостью кишечника варьируется в зависимости от локализации, формы, этиологии и степени непроходимости. Таким образом, стратегии лечения должны быть тщательно определены на основе клинических данных, лабораторных тестов и методов визуализации. Как правило, обычная рентгенография традиционно используется в качестве начального метода визуализации, когда рассматривается непроходимость кишечника. Он служит для подтверждения распределения газов в расширенном кишечнике и приблизительного места непроходимости. Однако широко известно, что обычная рентгенография не может достоверно отличить странгуляцию от простой непроходимости и бесполезна для демонстрации поражений, вызывающих непроходимость кишечника.13^,14

В течение многих лет применение сонографии при непроходимости кишечника считалось нецелесообразным и ненадежным из-за значительных изменений, возникающих при газообразовании в желудочно-кишечном тракте. Это неправильное представление не позволяет не только рентгенологам, но также хирургам и врачам неотложной помощи использовать сонографию для оценки непроходимости кишечника. Однако с развитием сканирующих устройств с улучшенной разрешающей способностью абдоминальная сонография стала более популярной для оценки заболеваний желудочно–кишечного тракта.15^—17 О роли ультразвука в распознавании наполненного жидкостью растянутого кишечника сообщалось в литературе во второй половине 1970-х годов.19 Флейшер и его коллеги впервые представили сонографические картины растянутого, наполненного жидкостью кишечника как in vivo, так и in vitro в 1979 году.18,, Со второй половины 1980-х годов абдоминальная сонография приобретает все большую популярность для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. оценка непроходимости кишечника в Японии и Германии. Некоторые исследования показали полезность абдоминальной сонографии для выявления отрицательной на рентгенограмме тонкокишечной непроходимости и для дифференциации между тонкокишечной непроходимостью и паралитической непроходимостью кишечника.20^–23 В 1990–х годах сообщалось об использовании сонографии для дифференциации странгуляционной и простой тонкокишечной непроходимости.24^—26 Огата и его коллеги представили полезность сонографии для выявления непроходимости толстой кишки, отрицательной по рентгенограмме, а Огата и Матир проспективно продемонстрировали, что первичное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи было таким же чувствительным и более специфичным, чем обычные рентгенограммы, для диагностики непроходимости кишечника в условиях ЭД.27^,28

Патофизиологические проявления кишечной непроходимости характеризуются в первую очередь накоплением жидкости в желудочно-кишечном тракте проксимальнее места обструкции.29 Наряду с дальнейшим прогрессированием кишечной непроходимости петли кишечника растягиваются из-за скопления жидкости в просвете (рисунок 11-1). Кроме того, стенка кишечника может быть утолщена из-за интерстициального отека, а в брюшной полости может скапливаться свободная жидкость. Принимая во внимание эти особенности, УЗИ брюшной полости, а также компьютерная томография могут быть подходящими и применимыми для диагностики непроходимости кишечника, поскольку они превосходят обычную рентгенографию в визуализации скопившейся жидкости. Кроме того, сонография в режиме реального времени может обеспечить динамическое представление о перистальтике кишечника, которое не распознается с помощью компьютерной томографии. Эти преимущества сонографии в режиме реального времени позволили добиться революционного прогресса в диагностике непроходимости кишечника, особенно в раннем распознавании ущемленной непроходимости тонкой кишки.

Рисунок 11-1. Заполненная жидкостью расширенная тонкая кишка.

Ущемленная непроходимость тонкой кишки приводит к нарушению кровоснабжения ущемленной петли кишечника и требует раннего хирургического вмешательства. Трудно распознать ранние стадии странгуляции из-за отсутствия надежных критериев.13 Трудности с ранней диагностикой странгуляции привели к рекомендации о раннем хирургическом вмешательстве. Хотя эта стратегия кажется логичной для сокращения задержек при хирургическом вмешательстве, она увеличивает количество хирургических случаев по поводу непроходимости без странгуляции, которые можно было бы устранить без оперативного лечения. Однако для безопасного выбора неоперативного лечения важно исключить ущемление. Огата и соавторы сообщили, что сонография брюшной полости была полезна для выявления наличия ущемления, которое не было заподозрено клиническим заключением. УЗИ брюшной полости также было полезно для исключения странгуляции у пациентов с простой непроходимостью, у которых было клиническое подозрение на странгуляцию.24 Согласно их отчетам, чувствительность и специфичность сонографии при странгуляции составили 90% и 92% соответственно в исследовании 231 пациента с тонкокишечной непроходимостью из-за спаек. Использование сонографии для дифференциации странгуляции от простой непроходимости может позволить провести более раннее оперативное вмешательство при странгуляции и более широко использовать неоперативное лечение простой тонкокишечной непроходимости.

Когда для оценки кишечной непроходимости применяется абдоминальная сонография, клинически важно проанализировать следующие моменты в каждом конкретном случае:

1. Выявить признаки механической непроходимости кишечника

2. Определить уровень обструкции

3. Как отличить странгуляцию от простой непроходимости

4. Оценить этиологию непроходимости кишечника.

5. Оценить тяжесть кишечной непроходимости.

6. Обследовать всю брюшную полость на предмет других аномалий

Механическая непроходимость кишечника в сравнении с непроходимостью кишечника

Клинические проявления механической кишечной непроходимости зависят от уровня непроходимости (проксимальный или дистальный отдел тонкой или толстой кишки) и кровоснабжения пораженной петли кишечника (простая или ущемленная непроходимость). Признаки механической кишечной непроходимости подтверждаются четкой демонстрацией точки перехода между расширенным проксимальным отделом кишечника и коллапсирующим дистальным отделом кишечника с помощью методов визуализации, таких как обычная рентгенография, сонография или компьютерная томография. Напротив, диагноз кишечной непроходимости основывается на отсутствии такой отчетливой точки перехода наряду с клинической картиной, соответствующей кишечной непроходимости. УЗИ брюшной полости, а также обычная рентгенография и компьютерная томография могут использоваться для дифференциации механической кишечной непроходимости от кишечной непроходимости.20^,28^,30 На ранней стадии кишечной непроходимости часто выявляются слегка расширенные петли тонкой кишки (<25 мм в диаметре). На сонографических изображениях кишечной непроходимости видны газовые эхо-сигналы, которые являются более доминирующими, чем скопление жидкости внутри кишечника. Кроме того, при ультразвуковом исследовании могут быть выявлены другие аномалии, указывающие на первичную этиологию кишечной непроходимости. На поздней стадии кишечной непроходимости сонография в режиме реального времени может иногда показывать заполненные жидкостью расширенные петли кишечника без перистальтической активности.

Непроходимость тонкой кишки в сравнении С непроходимостью толстой кишки

Первоначально абдоминальная сонография использовалась для постановки диагноза непроходимости тонкой кишки у пациентов с атипичными простыми рентгенограммами, такими как “псевдопухолевый” вид или полностью “безгазовый” живот, а также для демонстрации инвагинации у пациентов с подозрением на образование опухоли в брюшной полости. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи в режиме реального времени может использоваться в качестве начального метода визуализации для оценки непроходимости тонкой кишки.21^,23^,25 Согласно отчету Ogata and associates, желудочно-кишечный газ мешал ультразвуковому исследованию только у 3 из 231 пациента с непроходимостью тонкой кишки из-за спаек.24

Что касается пациентов с клиническим подозрением на непроходимость толстой кишки, то в качестве начального метода визуализации обычно используются обычные рентгенограммы, поскольку в большинстве случаев они служат для подтверждения диагноза и определения места непроходимости. Однако на обычных рентгенограммах может быть показано изолированное расширение тонкой кишки, но отсутствие газообразного расширения толстой кишки примерно у 15% пациентов с толстокишечной непроходимостью.14^,27 В таких случаях трудно отличить толстокишечную непроходимость от тонкокишечной непроходимости только на обычных рентгенограммах. Использование сонографии для диагностики непроходимости толстого кишечника еще не получило полной оценки из-за мнения, что скопление газов в толстой кишке мешает обследованию. Действительно, трудно оценить газообразное расширение толстой кишки с помощью сонографии. Однако в случаях непроходимости толстого кишечника УЗИ брюшной полости часто выявляет расширенную толстую кишку, заполненную плотными точечными эхо-сигналами, которые, по-видимому, представляют собой фекальное жидкое содержимое, включая маленькие пузырьки газа. В одном исследовании абдоминальная сонография позволила диагностировать непроходимость толстой кишки у 33 из 39 пациентов с этим заболеванием и оказалась полезной при выявлении отрицательного на рентгенограмме расширения толстой кишки, которое иногда наблюдалось у пациентов с непроходимостью толстой кишки проксимальнее изгиба селезенки.27

Удушение В сравнении С простой непроходимостью

Лейкопластыри чаще всего вызывают ущемленную непроходимость тонкой кишки. Ущемленная замкнутая петля иногда может проявляться как “псевдоопухоль” на обычных рентгенограммах. Сонография эффективна для демонстрации замкнутого контура, заполненного жидкостью. Сонография в реальном времени также может обеспечить динамическое представление о перистальтике в закупоренных петлях.

Сонографические критерии простой тонкокишечной непроходимости включают наличие расширенной тонкой кишки проксимальнее свернутой тонкой кишки или восходящей ободочной кишки и наличие перистальтической активности во всем расширенном проксимальном отделе тонкой кишки. Перистальтическая активность оценивается как перистальтика стенки кишечника или движения точечных эхо-сигналов взад-вперед внутри заполненной жидкостью расширенной тонкой кишки.

Критерии раннего ущемления включают (1) наличие расширенной петли акинетика, (2) наличие перистальтической активности в расширенной тонкой кишке проксимальнее акинетической петли и (3) быстрое накопление внутрибрюшинной жидкости после возникновения обструкции. Установленное ущемление определяется по асимметричному утолщению стенки (> 3 мм) с повышенной эхогенностью в акинетической петле или по большому количеству перитонеальной жидкости, содержащей рассеянные точечные эхо-сигналы, указывающие на кровянистый асцит.

Наличие внутрибрюшинной жидкости не является специфичным признаком странгуляции, но количественная оценка внутрибрюшинной жидкости помогает отличить странгуляцию от простой непроходимости. Наличие акинетической расширенной петли является зловещим признаком, но его следует тщательно оценивать при наблюдении в течение нескольких минут или последовательных наблюдениях, чтобы не пропустить прерывистую перистальтическую активность. В некоторых случаях, когда непроходимость становится длительной или вводятся антихолинергические препараты, перистальтическая активность в расширенных петлях кишечника может прекратиться без нарушения кровообращения. Кроме того, перистальтическая активность иногда может наблюдаться в жизнеспособном состоянии ранней или частично ущемленной петли.

Цветная или силовая допплерография может продемонстрировать снижение кровотока в ущемленной петле при геморрагическом некрозе, но не превосходит ультразвук В режиме B в раннем распознавании ущемленной обструкции.

Специфическая этиология непроходимости

Преимущество абдоминальной сонографии заключается в предоставлении дополнительной информации о специфической этиологии непроходимости, которую невозможно получить при обычных рентгенограммах. Хотя спайки, закупоривающие тонкую кишку, визуализировать невозможно, ультразвук позволяет выявить конкретные причины непроходимости тонкой кишки, которые перечислены в таблице 11-3. За исключением инвагинации и ущемления наружной грыжи, эти специфические этиологии встречаются относительно редко, но их следует учитывать.

 ТАБЛИЦА 11-3. ЭТИОЛОГИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ, ВЫЯВЛЕННАЯ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Карцинома слепой кишки

Инвагинация кишечника

Наружные грыжи

Воспалительные заболевания кишечника

Обструкция афферентной петли опухолей тонкой кишки после гастрэктомии Бильрота

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Инвагинация кишечника является распространенной этиологией непроходимости кишечника у детей, но относительно редкой у взрослых, на ее долю приходится лишь около 5% всех случаев инвагинации и 1-3% взрослых пациентов с непроходимостью кишечника. В отличие от детей, причинное поражение может быть выявлено более чем у 80% взрослых пациентов. Наиболее частой причиной является полиповидная опухоль тонкой кишки. Илеоколокальная инвагинация является наиболее распространенной формой (>70%), за ней следуют кишечно-кишечная и колоколокальная инвагинация. Обычные рентгенограммы редко определяют инвагинацию кишечника как скопление мягких тканей плотной формы и не обнаруживают признаков непроходимости кишечника на острой стадии. Напротив, сонография брюшной полости может показать характерные проявления инвагинации. Изображение поперечного сечения хорошо известно как “знак множественного концентрического кольца” или “знак мишени”.31^,32 Многослойную структуру также можно продемонстрировать в плоскостях с продольной осью. Однако очень редко удается продемонстрировать само причинное поражение (т.Е. Опухоль или дивертикул) с помощью сонографии. Сонографический вид непроходимости кишечника может еще не быть установлен на момент постановки диагноза инвагинации.

Ущемление, которое является распространенным осложнением наружных грыж, вызывает непроходимость кишечника и ухудшает кровоснабжение ущемленного сегмента кишечника. Среди распространенных наружных грыж, включая наружную паховую грыжу, внутреннюю паховую грыжу, бедренную грыжу и абдоминальную послеоперационную грыжу, ущемление чаще всего возникает при бедренной грыже. Распространенным содержимым грыжи является тонкая кишка. В большинстве случаев диагноз нетрудно поставить на основании тщательного физического обследования. Если результаты физикального обследования неоднозначны, для выявления ущемленной грыжи можно использовать абдоминальную сонографию, которая показывает ущемленный сегмент кишечника в брюшной стенке. Однако ущемленная запирательная грыжа является редким образованием среди наружных грыж, и ее трудно заметить как массивную, поскольку она расположена глубоко в бедренной области. Это заболевание иногда встречается у худых пожилых женщин и обычно диагностируется как непроходимость тонкой кишки по клиническим симптомам, физикальному осмотру и простым рентгенограммам. Сонография брюшной полости может продемонстрировать ущемленный сегмент кишечника медиальнее бедренной артерии и вены и кзади от пектиновой мышцы в области бедра. Компьютерная томография таза демонстрирует защемление сегмента кишечника между пектиновой мышцей и внешней (или внутренней) запирательной мышцей.

Что касается этиологии непроходимости толстой кишки, обструктивная карцинома толстой кишки, которая на сегодняшний день является наиболее частой причиной непроходимости толстой кишки, может быть обнаружена в виде гипоэхогенного образования неправильной формы с эхогенным ядром внутри или локализованным кольцевым утолщением стенки. Внутрипросветная опухоль, закупоривающая просвет, иногда может быть продемонстрирована с помощью сонографии. Огата и партнеры сообщили, что сонография продемонстрировала обструктивное поражение у 14 из 35 пациентов с первичной или метастатической колоректальной карциномой.27 Даже когда препятствующее поражение не визуализируется, выявление сопутствующих поражений, таких как метастатические опухоли печени, было бы полезно для постановки диагноза. Однако при завороте сигмовидной кишки сонография показывает только обширные газовые эхо-сигналы, которые распространяются под брюшной стенкой, потому что перекрученная и закупоренная петля толстой кишки заметно растянута из-за избытка газа. Обычная рентгенография позволяет диагностировать этот орган по классическому знаку “кофейное зернышко”. При завороте всей тонкой кишки, редком заболевании в западных странах, сонография может показать заполненные жидкостью расширенные петли с утолщением стенки и внутрибрюшинную жидкость. Перистальтическая активность снижается по мере прогрессирования инфаркта кишечника.

ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Различные виды воспалительных заболеваний включены в этиологию острой брюшной полости. Сонографию брюшной полости можно использовать для оценки локализации, протяженности или тяжести воспалительного процесса путем визуализации интерстициального отека или кровоизлияния и перитонеальной жидкости. Утолщение сегментарной стенки кишечника может наблюдаться при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как аппендицит, дивертикулит, инфекционный энтероколит, ишемический колит или болезнь Крона.17 Кроме того, утолщение стенки желчного пузыря может указывать на тяжесть острого холецистита, а эхогенность поджелудочной железы варьируется в зависимости от степени интерстициального отека или кровоизлияния при остром панкреатите.

Цветная и силовая допплерография может использоваться для оценки сосудистости в пораженном сегменте кишечника или желчного пузыря и может представлять дополнительные данные при диагностике воспалительных заболеваний. Однако без тщательной интерпретации сонограмм В режиме B их полезность была бы ограниченной.

Острый аппендицит

Острый аппендицит является наиболее частой причиной острого живота в западных странах. У большинства пациентов с типичными клиническими симптомами диагноз ставится без затруднений. Однако нередко приходится сталкиваться с трудностями при постановке диагноза аппендицита у пациентов с неоднозначными симптомами. На обычных рентгенограммах в большинстве случаев острого аппендицита выявляются неспецифические признаки, такие как регионарное расширение кишечника. Наиболее специфичной находкой на обычных рентгенограммах является наличие кальцинированного аппендиколита, который отмечается примерно у 10% взрослых с аппендицитом.

Однако абдоминальная сонография все чаще используется для диагностики острого аппендицита и, следовательно, считается полезной для (1) прямой визуализации воспаленного червеобразного отростка (рисунок 11-2), (2) оценки степени воспалительных изменений, (3) выявления абсцесса или свободной перитонеальной жидкости, (4) дифференциации от других острых заболеваний брюшной полости и (5) применения у беременных пациенток.

Рисунок 11-2. Поперечный разрез воспаленного червеобразного отростка.

С момента появления первого сообщения о том, что ультразвуковое исследование высокого разрешения с использованием метода постепенной компрессии успешно визуализировало патологический аппендикс в большом проценте случаев, многие врачи взяли на вооружение этот метод и подтвердили высокую диагностическую точность метода при остром аппендиците.33^—39 Сообщалось, что чувствительность и специфичность сонографии с постепенной компрессией в опытных руках составила 76-90% и 90-98% соответственно. В Соединенных Штатах компьютерная томография брюшной полости обычно используется для обследования пациентов с возможным аппендицитом; сообщалось, что ее точность для подтверждения или исключения аппендицита составляет 93-98%.

Точность сонографии зависит от оператора. На практике неопытные операторы сталкиваются с трудностями при получении высокой точности диагностики острого аппендицита.40^,41 Наиболее важной причиной ложноотрицательного исследования является отсутствие воспаленного аппендикса. Расширенные петли кишечника из-за сопутствующей кишечной непроходимости могут закрывать аппендикс. Оптимальные изображения могут быть получены не всегда из-за невозможности добиться адекватной компрессии правого нижнего квадранта. Это вызвано сильной болью или выраженным ожирением. Ложноотрицательные результаты исследований также могут быть получены у пациентов с ретроцекальным или перфоративным аппендицитом. Ложноположительный диагноз может быть поставлен, если нормальный червеобразный отросток ошибочно принимают за воспаленный или если терминальную часть подвздошной кишки путают с увеличенным воспаленным червеобразным отростком. Однако при соответствующей подготовке и достаточном опыте врачи–нерадиологи могут добиться приемлемой точности по сравнению с опытными операторами.4245

Сонография более чувствительна для обнаружения аппендиколита, чем обычные рентгенограммы, и сообщалось, что внутрипросветные фекалиты выявляются до 30% случаев.46 В целом, нормальный червеобразный отросток (около 6 мм или меньше) редко можно визуализировать с помощью градуированной компрессионной сонографии, хотя некоторые исследователи сообщают, что у большинства пациентов в опытных руках можно определить нормальный червеобразный отросток.46^,47

На момент постановки диагноза острый аппендицит может протекать в различных стадиях: катаральной, флегмонозной, гангренозной или перфоративной, сопровождающейся перицекальным абсцессом или гнойным перитонитом. Абдоминальная сонография может быть использована для оценки тяжести патологии острого аппендицита путем определения слоистой структуры утолщенной стенки аппендикса. В случаях катарального или флегмонозного аппендицита опухший аппендикс сохраняет слоистость стенок. Напротив, у пациентов с гангренозным аппендицитом часто наблюдается очаговая потеря слоистой структуры. Перицекальный абсцесс может быть продемонстрирован как скопление жидкости с толстой, несжимаемой стенкой. При перицекальном абсцессе, вторичном по отношению к перфоративному аппендициту, может быть довольно сложно идентифицировать сам гангренозный аппендикс. Даже если воспаленный аппендикс не обнаружен, выявление абсцесса или свободной перитонеальной жидкости в малом тазу или перицекальной области может быть полезным для хирургов при принятии решения о срочном исследовании. Однако до сих пор остается спорным, следует ли применять хирургическое вмешательство или консервативное лечение антибиотиками на ранней стадии аппендицита. Как правило, результаты сонографии должны быть сопоставлены как с клиническими, так и с лабораторными данными для определения показаний к операции.

Острый аппендицит у беременных женщин может быть довольно сложно диагностировать из-за неправильного расположения червеобразного отростка и неоднозначного предлежания. Для оценки состояния аппендицита у беременных пациенток может применяться абдоминальная сонография. В этих условиях важно учитывать отклоненное расположение червеобразного отростка.

Сонография также полезна для установления альтернативного диагноза у пациентов, обследованных с подозрением на аппендицит.48 Спектр дифференциальных диагнозов включает брыжеечный лимфаденит (особенно у детей), правостороннюю патологию придатков у молодых женщин, энтероколит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит и рак толстой кишки.

Острый дивертикулит толстой кишки

Распространенность дивертикулеза толстой кишки увеличивается с возрастом. Острый дивертикулит толстой кишки является относительно распространенной этиологией острого абдоминального синдрома у пожилых пациентов, хотя примерно 80-90% всех дивертикулов остаются бессимптомными на всю жизнь. Ректосигмоидная ободочная кишка является наиболее часто поражаемым сегментом при остром дивертикулите толстой кишки. Дивертикулит восходящей ободочной и слепой кишки встречается реже, но встречается у более молодых пациентов и часто в азиатских странах. Иногда его ошибочно диагностируют как острый аппендицит, поскольку он сопровождается симптомами, сходными с заболеванием.

Простые рентгенограммы не имеют большого значения для непосредственного выявления острого дивертикулита, но в сложных случаях могут выявлять пневмоперитонеум или кишечную непроходимость. Использование контрастной бариевой клизмы для демонстрации степени заболевания ограничено случаями клинически легкого дивертикулита, поскольку это опасно при возможной перфорации толстой кишки. Водорастворимая контрастная клизма безопасна и доступна в сложных случаях, хотя качество изображений уступает бариевой контрастной клизме.

Сонография брюшной полости может быть применена для первоначальной оценки возможного дивертикулита. Сообщалось, что чувствительность и специфичность сонографии для этой этиологии превышает 80%, когда обследование проводилось опытными операторами.49^–52 Сонография брюшной полости может выявить дополнительные признаки, такие как периколонический абсцесс или свободная внутрибрюшинная жидкость в сложных случаях. Компьютерная томография лучше выявляет не только дивертикул толстой кишки, но и экстраколонические осложнения, включая периколонический абсцесс или абсцесс таза, свободную перфорацию или коловезикальный свищ.

Острый панкреатит

Острый панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся типичными абдоминальными жалобами и повышением уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови, и может быть классифицирован в соответствии с клинической картиной, этиологическими факторами или патологическими изменениями. Клиническое течение варьируется от легкого, доброкачественного процесса до тяжелого, молниеносного процесса, который может привести к летальному исходу. Двумя наиболее распространенными этиологическими факторами являются алкоголизм и желчнокаменная болезнь, хотя до 10-30% пациентов с острым панкреатитом могут не иметь в анамнезе ни того, ни другого.

Патологические формы обычно классифицируются как отечный и некротизирующий панкреатит. Отечный панкреатит характеризуется интерстициальным отеком и легким воспалением поджелудочной железы и перипанкреатической области и составляет 80-85% случаев. Уровень смертности составляет менее 2%. Некротический панкреатит характеризуется интерстициальным кровоизлиянием, жировым некрозом, обширной экстрапанкреатической инфильтрацией и нагноением. Бактериальная инфекция встречается до 40% пациентов с некротическим панкреатитом и постепенно проявляется в течение нескольких недель после начала панкреатита. В целом, некротический панкреатит является гораздо более тяжелой формой острого панкреатита, которая часто требует гемодинамической поддержки и искусственной вентиляции легких и приводит к тяжелым осложнениям и смертности в 10-40%.53^,54 Хотя клинически важно различать пациентов с отечным или некротизирующим панкреатитом с точки зрения терапии и прогноза, это довольно сложно на ранней стадии их клинического течения. Количественные анализы сывороточных панкреатических ферментов могут быть полезны для диагностики острого панкреатита, но уровень ферментов не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычные рентгенограммы могут показывать неспецифические признаки, такие как “признак сторожевой петли”, “признак отсечения толстой кишки” или генерализованную непроходимость кишечника, но они мало полезны при оценке острого панкреатита.

Прямая визуализация поджелудочной железы с помощью КТ или сонографии может предоставить морфологическую информацию для установления диагноза панкреатита и его осложнений.54^–56 В целом, КТ явно превосходит ультразвук в демонстрации сложных экстрапанкреатических поражений, а также неровностей контура или очаговых изменений в поджелудочной железе и используется в качестве золотого стандарта визуализации острого панкреатита и его осложнений. Контрастная компьютерная томография рекомендуется для выделения некротизированных тканей поджелудочной железы из других частей. Это также полезно при размещении скоплений жидкости в определенных анатомических отделах. Абсцесс поджелудочной железы часто сопровождается обширными, плохо очерченными многокомпонентными изменениями. Однако абсцесс поджелудочной железы трудно отличить от неинфицированного некроза или скопления жидкости. Тонкоигольная аспирация под контролем компьютерной томографии может быть использована для ранней диагностики абсцесса поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование часто прерывается из-за избыточных газов в желудочно-кишечном тракте, вызванных сопутствующей кишечной непроходимостью, особенно в случаях тяжелого панкреатита. Таким образом, основная роль ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи заключается в оценке состояния желчного дерева на предмет желчнокаменной болезни как устраняемой причины. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза или значительного расширения общего желчного протока может устранить необходимость в инвазивных диагностических процедурах. Вторичная роль заключается в оценке скоплений перипанкреатической жидкости или внутрибрюшинной жидкости. Скопления экстрапанкреатической жидкости чаще всего обнаруживаются в верхнем углублении малого мешка и переднем параренальном пространстве в случаях острого панкреатита. Скопления жидкости обычно визуализируются на ультразвуковом исследовании в виде безэховых или гипоэхогенных изображений.

Острые перипанкреатические скопления жидкости разрешаются консервативной терапией в 70-90% случаев. Скопления жидкости сохраняются достаточно долго (не менее 6 недель), чтобы образовалась фиброзная стенка, и затем называются псевдокистами поджелудочной железы. Псевдокисты могут развиться в сочетании с хроническим панкреатитом или после операции на поджелудочной железе или травмы. Неосложненные псевдокисты небольшого размера (менее 6 см) могут допускать постоянное наблюдение, но псевдокисты большего размера следует удалять хирургическим, эндоскопическим или чрескожным способом, чтобы снизить риск осложнений, которые включают вторичную инфекцию, разрыв и кровоизлияние.53^,54 Последовательные обследования с КТ или сонографией могут документально подтвердить постепенное развитие псевдокист. Преимуществом сонографии является более низкая стоимость последующих исследований. На сонографических изображениях псевдокисты поджелудочной железы обычно визуализируются в виде кистозных образований различных размеров, которые хорошо определяются соседними органами и видимой капсулой. Однако небольшие, четко очерченные кистозные образования следует исследовать с помощью цветного допплеровского сканирования, чтобы исключить псевдоаневризму поджелудочной железы, которая иногда может развиться через 2-3 недели после начала тяжелого панкреатита.

УЗИ брюшной полости также может использоваться для первичного обследования при остром панкреатите. Эхогенность поджелудочной железы обычно снижается при остром панкреатите в результате интерстициального отека. Однако у некоторых пациентов эхогенность нормальная или повышенная. Было обнаружено, что эхогенность поджелудочной железы по сравнению с печенью повышена у 16% и нормальна у 32% пациентов с острым панкреатитом.55 Вариабельность может быть вызвана кровоизлиянием в поджелудочную железу, некрозом или омылением жира. Увеличение поджелудочной железы также является непостоянным при остром панкреатите, и в размерах поджелудочной железы выявляются значительные индивидуальные различия. Следовательно, увеличение поджелудочной железы имеет ограниченное значение для диагностики острого панкреатита. Эхогенные образования в поджелудочной железе могут свидетельствовать о прогрессировании некротического панкреатита и должны быть подтверждены как контрастной, так и неконтрастной компьютерной томографией для постановки окончательного диагноза.

Острый холецистит

Поскольку острый холецистит может привести к серьезным осложнениям, таким как сепсис, перихолецистозный абсцесс или желчный перитонит, вторичный по отношению к перфорации желчного пузыря, часто требуется немедленное хирургическое вмешательство. Поэтому крайне важно быстро и точно поставить диагноз острого холецистита и определить показания к хирургическому вмешательству. Абдоминальная сонография — это быстрый и надежный метод установления или исключения диагноза острого холецистита, хотя результаты сонографии всегда должны соотноситься с клиническими и лабораторными данными (см. Также Главу 10 “Гепатобилиарный”).

Существуют три важных косвенных признака для установления диагноза острого холецистита.57^,58 Камни в желчном пузыре являются основным этиологическим фактором, поскольку примерно в 90% случаев острый холецистит развивается как осложнение желчнокаменной болезни. Выявление пораженных камней в шейке желчного пузыря или пузырном протоке весьма специфично для острого калькулезного холецистита, хотя сонография может оказаться неспособной обнаружить небольшой пораженный желчный камень в нескольких случаях калькулезного холецистита. Билиарный сладж наряду с отсутствием камней в расширенном желчном пузыре может быть выявлен в случаях бескаменного холецистита. Наиболее специфичным признаком острого холецистита является “сонографический знак Мерфи”, который соответствует месту максимальной болезненности непосредственно над желчным пузырем (знак Мерфи выявляется при очаговой болезненности над желчным пузырем при остановке вдоха). Согласно одному исследованию, у 99% пациентов с острым холециститом были обнаружены конкременты и положительный сонографический признак Мерфи.58 Однако в случаях бескаменного холецистита может быть трудно выявить очаговую болезненность над желчным пузырем.

Утолщение стенки желчного пузыря более чем на 3 мм является еще одним признаком острого холецистита, хотя оно и не является специфичным, пока стенка сохраняет четкую трехслойную структуру с гипоэхогенной полосой, окруженной двумя гиперэхогенными линиями. Нерегулярные звукопрозрачные слои в стенке желчного пузыря могут указывать на более запущенный холецистит. У пациентов с острым гангренозным холециститом может быть выявлено наличие асимметричного утолщения стенки желчного пузыря или внутрипросветных мембран параллельно стенке желчного пузыря. Локализованное скопление перихолецистозной жидкости может быть вызвано перфорацией желчного пузыря и образованием абсцесса. Место перфорации иногда может визуализироваться как дефект стенки желчного пузыря. Эти результаты сонографии могут свидетельствовать о необходимости немедленного хирургического вмешательства.

НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Ишемическая болезнь кишечника требует оперативного лечения либо с помощью хирургического исследования, либо с помощью интервенционной радиологии. Сложно продемонстрировать ишемию на ранней стадии заболевания. Следовательно, задержка в постановке диагноза может привести к некрозу кишечника у значительного числа пациентов с ишемической болезнью кишечника.

При ТЭД у пожилых пациентов с острой брюшной полостью или необъяснимым шоком всегда следует учитывать острую брыжеечную ишемию и ишемический колит. Острая брыжеечная ишемия вызывается в основном эмболией или тромбозом верхней брыжеечной артерии (SMA). Неокклюзионная брыжеечная ишемия может развиться вторично по отношению к гипоперфузии кишечника в случаях серьезных заболеваний, включая сердечную недостаточность, сепсис или шок. Тромбоз верхней брыжеечной вены может развиться вторично после абдоминальной операции, травмы, острого панкреатита или коагулопатии.

Окклюзия верхней брыжеечной артерии

Общеизвестно, что острую окклюзию брыжеечной артерии трудно диагностировать на ранних стадиях ее клинического течения, и впоследствии в ряде случаев хирургическое вмешательство часто откладывается. Пациенты жалуются на внезапное появление боли в животе, диареи или рвоты. Однако симптомы неспецифичны, и может наблюдаться поразительное несоответствие между тяжестью симптомов и отсутствием прямых медицинских данных. Прогрессирующие признаки шока могут быть очевидны на начальной стадии. Следовательно, клинически важно заподозрить окклюзию SMA, когда у пожилых пациентов наблюдаются неспецифические абдоминальные симптомы. Эмболия SMA может развиться в случаях заболеваний митрального клапана или фибрилляции предсердий. Тромбоз SMA связан с атеросклеротическими нарушениями.

Обычная абдоминальная сонография не дает конкретных результатов в случаях окклюзии SMA. На начальной стадии заполненное жидкостью расширение тонкой кишки минимально. Перитонеальная жидкость и утолщение стенок тонкой кишки без перистальтической активности неспецифичны, но предполагают возможность острой брыжеечной ишемии. По сравнению с ущемленной тонкокишечной непроходимостью расширение тонкой кишки не считается значительным. На поздних стадиях может быть продемонстрировано большое количество перитонеальной жидкости. Применение цветной допплерографии ограничено выявлением окклюзии основного ствола SMA.59 Однако подтвердить этиологию при обследовании не так-то просто, поскольку избыточное количество газов в желудочно-кишечном тракте, вызванное сопутствующей кишечной непроходимостью, мешает обследованию. Сегментарные брыжеечные артерии не могут быть продемонстрированы с помощью цветной допплерографии.

Контрастная и неконтрастная компьютерная томография может продемонстрировать уменьшение расширения сосудов SMA и может непосредственно продемонстрировать закупоривающий тромб внутри SMA, пневматоз стенки кишечника или газ в воротной вене в сочетании с перитонеальной жидкостью, утолщение стенки кишечника или расширение заполненных жидкостью петель тонкой кишки. При подозрении на окклюзию SMA следует немедленно провести ангиографию для постановки точного диагноза или нехирургического вмешательства.

Ишемический колит

Ишемический колит характеризуется внезапным появлением спазматических болей в животе и диареи, которая часто содержит кровь. Поскольку клинические признаки неспецифичны и на начальном этапе может присутствовать незначительное количество симптомов, особенно важно учитывать эту особенность у пожилых пациентов. В отличие от ишемии тонкой кишки, большинство случаев ишемии толстой кишки не связаны с видимой артериальной окклюзией. Считается, что патофизиология связана со снижением перфузии стенки толстой кишки вследствие периферической вазоконстрикции (например, при сердечной недостаточности), сепсиса или гиповолемии. Возрастное атеросклеротическое заболевание является предрасполагающим фактором. Наиболее распространенным местом поражения является дистальный отдел толстой кишки в пределах сосудистой зоны нижней брыжеечной артерии. Может быть задействован проксимальный отдел толстой кишки до области изгиба селезенки (так называемая “зона водораздела”). Последствия ишемии варьируются от обратимой ишемии слизистой оболочки до трансмурального инфаркта. Большинство случаев ишемического колита разрешаются консервативно с помощью медикаментозного лечения. В сложных случаях с гангреной или перфорацией пораженной толстой кишки требуется срочная лапаротомия.

Хотя колоноскопия остается основным методом обследования пациентов с клинически подозреваемым ишемическим колитом, сонография брюшной полости может использоваться в качестве начального метода диагностики данного заболевания. В острой фазе наблюдается утолщение периферической гипоэхогенной стенки в пораженном сегменте толстой кишки. Ламинарная структура стенки визуализируется как менее отчетливая при ультразвуковом исследовании с использованием высокочастотного преобразователя. Поскольку обычная сонография не может достоверно отличить воспалительные изменения от ишемических, для дифференцировки следует применять цветную допплерографию.60^–62 Кровоток на стенке уменьшен в пораженном ишемическим колитом сегменте. Для последующего исследования ишемического колита можно использовать как обычную сонографию, так и цветную допплерографию. В случаях обратимой ишемии слизистой оболочки утолщение стенки постепенно уменьшается и кровоток в полости увеличивается примерно через 1 неделю. В случаях трансмурального инфаркта сонография может показать быстрое накопление перитонеальной жидкости. С той же целью может использоваться компьютерная томография, которая более чувствительна к таким осложнениям, как перфорация или образование абсцесса.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СВОБОДНАЯ ВНУТРИБРЮШИННАЯ ЖИДКОСТЬ

Место скопления внутрибрюшинной жидкости зависит от положения пациента и этиологии, вызывающей накопление свободной жидкости. У пациента, лежащего на спине, внутрибрюшинную жидкость в малом тазу или сумке Морисона легче всего обнаружить с помощью сонографии.

ЖЕЛУДОК

Желудок можно определить с помощью подреберного или субксифоидного сканирования. Антральный отдел желудка обычно расположен кзади от левой доли печени. Кардия расположена позади латерального сегмента печени. В условиях неотложной помощи проксимальный отдел желудка трудно четко очертить из-за значительного артефакта, возникающего из-за газов в желудке.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Луковица двенадцатиперстной кишки расположена медиально от желчного пузыря, кзади от печени и перед головкой поджелудочной железы. Нижняя полая вена — еще один ориентир, расположенный кзади от С-образной петли двенадцатиперстной кишки.

ТОНКАЯ КИШКА

Как правило, тощая кишка расположена в левой верхней и средней частях живота, а подвздошная кишка расположена в правой средней и нижней части живота. Тонкую кишку невозможно проследить непрерывно с помощью сонографии.

ТОЛСТАЯ КИШКА

Восходящая ободочная кишка легко просматривается перед правой почкой на правом боку. Поперечная ободочная кишка может быть идентифицирована каудально от антрального отдела желудка в сагиттальной плоскости. Нисходящая ободочная кишка может быть продемонстрирована перед нижним полюсом левой почки на левом боку. Сигмовидная ободочная кишка может быть труднодоступна для исследования. Прямая кишка может быть продемонстрирована кзади от матки или предстательной железы.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Пояснично-поясничная мышца и наружная подвздошная артерия и вена являются важными анатомическими ориентирами при поиске червеобразного отростка. Положение червеобразного отростка сильно варьируется. Наиболее распространенное положение — каудально от слепой кишки и терминальной части подвздошной кишки, за которым следует ретроцекальное положение. Другие, менее распространенные положения — глубоко в малом тазу, латерально к слепой кишке и мезоцекально.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочную железу легко обнаружить по сосудистым ориентирам. В поперечных плоскостях поджелудочная железа расположена кзади от левой доли печени и пересекает аорту и нижнюю полую вену. Селезеночная вена является полезным ориентиром для идентификации поджелудочной железы, поскольку она проходит вдоль задней поверхности поджелудочной железы. В сагиттальной плоскости тело поджелудочной железы расположено кзади от антрального отдела желудка и левой доли печени, а также перед селезеночной веной и SMA. Головка поджелудочной железы расположена кпереди от нижней полой вены и каудальнее воротной вены. Проток поджелудочной железы проходит по всей длине железы и лучше всего визуализируется в теле поджелудочной железы. Проток часто можно визуализировать в виде трубчатой структуры с отражающими стенками максимальным диаметром до 2 мм. Переднезадние диаметры головки и туловища, как правило, составляют менее 3 см и 2 см соответственно. В размерах поджелудочной железы отмечаются значительные отклонения в норме, которые имеют тенденцию к уменьшению с возрастом. Нормальная поджелудочная железа однородна, ее эхогенность больше или равна соседней печени.

 Приступая к работе

В учреждениях неотложной медицинской помощи для получения полезной информации требуется быстрый, целенаправленный осмотр и систематическое обследование всей брюшной полости. Среди ряда факторов, влияющих на точность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, наиболее важным является опыт врача, который включает в себя не только технику сканирования, но и знание клинических и патологических проявлений острых заболеваний брюшной полости.

Положение пациента во время ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи важно для получения оптимальных изображений. Уложите пациента в положение лежа. Чтобы избежать помех от газового эхо-сигнала, расположите пациента в полубокомфортальном, боковом или полупрямом положении. Косые или коронарные плоскости используются чаще, чем сагиттальные или поперечные плоскости, особенно у пациентов с непроходимостью кишечника или кишечной непроходимостью. Выполните стандартное обследование, используя размашистые движения с помощью выпуклого датчика (3-5 МГц). Используйте высокочастотный (> 7 МГц) преобразователь для определения ламинарной структуры червеобразного отростка, стенки желудочно-кишечного тракта или специфических поражений брюшной стенки.

Целенаправленное обследование с помощью сонографии рекомендуется в соответствии с целями, ситуациями и различными уровнями специалистов. Избегайте ненужного, отнимающего много времени обследования для получения несфокусированных результатов, чтобы не затягивать лечение пациента. Неопытным операторам следует начинать с обследования на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости, а затем переходить к целенаправленной оценке заболеваний, связанных с желчнокаменной болезнью, гидронефрозом, аневризмой брюшной аорты, расширением тонкой кишки или опухолями большой брюшной полости. Внутрибрюшинная жидкость является первоочередной задачей для оценки в случаях острой брюшной полости, а также травмы, поскольку наличие, количество, локализация и внутренние эхо-сигналы скопившейся внутрибрюшинной жидкости коррелируют с этиологией или тяжестью острых абдоминальных заболеваний.

 ТЕХНИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ОЦЕНКА ОСТРОГО ЖИВОТА С ПОМОЩЬЮ СОНОГРАФИИ

В случаях острой брюшной полости проведите экспресс-обследование на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости способом, аналогичным ЭКСПРЕСС-обследованию (см. Главу 5 “Травма”) (см. Видео 5-1-5-6). Используйте правый вид межреберья и коронарной артерии для исследования наличия свободной внутрибрюшинной жидкости в сумке Морисона и правом подреберном пространстве. С этих ракурсов можно кратко осмотреть правую почку и правую долю печени. Используйте вид слева от межреберья и слева от венечной артерии, чтобы проверить наличие свободной внутрибрюшинной жидкости в левом подпочечном пространстве и спленоренальной впадине. С этих ракурсов можно кратко осмотреть селезенку и левую почку. Затем используйте тазовый (сагиттальный и поперечный) ракурсы, чтобы проверить наличие свободной внутрибрюшинной жидкости в малом тазу. С этих позиций можно кратко осмотреть мочевой пузырь, предстательную железу или матку.

Затем систематически проведите целенаправленное обследование на предмет острых заболеваний брюшной полости. Определите области, подлежащие обследованию в первую очередь, в соответствии с клиническими данными, но обследуйте всю брюшную полость, чтобы исключить менее подозрительные нарушения при дифференциальной диагностике. Субфренальный свободный воздух лучше всего визуализируется на вентральной поверхности печени при сканировании правого межреберья. Пациента можно уложить в полубокое положение, приподняв правый бок.

ПРОЦЕДУРЫ СКАНИРОВАНИЯ При ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ АНОМАЛИЯХ

При сканировании эпигастральной области продемонстрируйте антральный отдел желудка перед телом поджелудочной железы и кзади от левой доли печени (рисунок 11-3). Визуализируйте проксимальный отдел желудка кзади от левой доли печени, используя печень в качестве акустического окна (рисунок 11-4), хотя осмотру часто мешают значительные изменения, возникающие из-за газов в желудке или поперечно-ободочной кишке. Определите растянутый проксимальный отдел желудка, заполненный жидким содержимым, медиальнее рубчика селезенки с помощью сканирования левого межреберья или коронарной артерии.

Рисунок 11-3. Антральный отдел желудка. (А) В эпигастральной сагиттальной плоскости визуализируется поперечный разрез антрального отдела желудка впереди тела поджелудочной железы и каудальнее левой доли печени. Тело поджелудочной железы расположено кпереди и головнее селезеночной вены (стрелка) и SMA. (B) В поперечной плоскости антральный отдел желудка виден перед телом поджелудочной железы. G = антральное отверстие желудка, L = левая доля печени, Pb = тело поджелудочной железы, Ao = аорта, IVC = нижняя полая вена, SMA = верхняя брыжеечная артерия, SV = селезеночная вена.

Рисунок 11-4. Проксимальный отдел желудка. (А) Передняя стенка тела желудка, заполненная жидкостью, визуализируется в эпигастральной плоскости с использованием левой доли печени в качестве акустического окна. (B) Кардия визуализируется в эпигастральной плоскости с использованием левой доли печени в качестве акустического окна.

Оцените пятислойную структуру стенки желудка, которую можно продемонстрировать с помощью высокочастотного датчика, как точно соответствующую гистологическим слоям (Рисунок 11-5):

Рисунок 11-5. Структура сонографического слоя нормальной стенки желудка. (А) Пятислойная структура стенки желудка демонстрируется при поперечном сканировании высокочастотным преобразователем. (Б) Сравнение структуры ультразвукового слоя с гистологическим изображением стенки желудка. M = слизистая оболочка, MM = мышечная слизистая оболочка, SM = подслизистая оболочка, MP = собственная мышечная оболочка, SS = подсерозная, S = серозная.

1—й слой: внутренний гиперэхогенный слой -поверхностная граница раздела слизистой оболочки;

2—й слой: внутренний гипоэхогенный слой-слизистая оболочка;

3—й слой: средний гиперэхогенный слой-подслизистая оболочка;

4—й слой: наружный гипоэхогенный слой-muscularis propria;

5—й слой: внешний гиперэхогенный слой-серозная оболочка и граница с серозной оболочкой.

Структура слоя, визуализируемая на сонограммах, зависит от разрешения сканирующих устройств и претерпевает изменения, соответствующие патологическим изменениям в желудке.

Визуализируйте луковицу двенадцатиперстной кишки между желчным пузырем и антральным отделом желудка. Четко визуализировать С-образную петлю двенадцатиперстной кишки трудно, за исключением случаев, когда она расширена скопившейся жидкостью (рисунок 11-6). Это может быть визуализировано перед нижней полой веной в венечной или косой плоскости с правого переднего бока.

Рисунок 11-6. Двенадцатиперстная кишка. Продольные виды. (А) Между желчным пузырем и головкой поджелудочной железы визуализируется нормальный проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки (стрелка). (B) Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки обычно невозможно продемонстрировать из-за скопления газа в просвете. (C) Слегка расширенная С-образная петля двенадцатиперстной кишки визуализируется кпереди от нижней полой вены и кзади от желчного пузыря. L = печень, D = двенадцатиперстная кишка, GB = желчный пузырь, Ph = головка поджелудочной железы, IVC = нижняя полая вена.

ПРОЦЕДУРЫ СКАНИРОВАНИЯ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

В случаях возможной непроходимости кишечника начните обследование со сканирования восходящей ободочной кишки и изгиба печени с правого бока. Осмотрите изгиб печени на вентральной стороне правой почки, а затем оцените продольный вид восходящей ободочной кишки, установив датчик каудально по средней-задней подмышечной линии. Последовательность газовых эхо-сигналов, разделенных хаустрой толстой кишки, можно увидеть внутри гипоэхогенной стенки (рисунок 11-7). При выявлении растяжения восходящей ободочной кишки сканируют левый бок для осмотра нисходящей ободочной кишки. Оцените приблизительное место непроходимости на основании того, растянута нисходящая ободочная кишка или нет. Если восходящая ободочная кишка не растянута, тщательно осмотрите илеоцекальную область, чтобы не пропустить коллапс петель подвздошной кишки или специфические повреждения. Затем оцените степень расширения, перистальтическую активность, утолщение стенки или специфические поражения в петлях тонкой кишки и внутрибрюшинную жидкость между петлями.

Рисунок 11-7. Нормальная толстая кишка. (А) Последовательность газовых эхо-сигналов, разделенных хаустрой, показана внутри гипоэхогенной стенки (3,5 МГц). (B) Пятислойная структура определяется в стенке толстой кишки с помощью высокочастотного преобразователя (6 МГц).

Сонографические изображения нормальной тонкой кишки обычно распознаются как трубчатая структура с перистальтикой (рисунок 11-8А), но различаются в зависимости от характера и объема содержимого кишечника. Складки Керкринга (соединительные клапаны) типичны для тонкой кишки и лучше всего визуализируются при заполненной жидкостью расширенной тонкой кишке. Они не являются существенными для идентификации тонкой кишки, поскольку их количество и высота уменьшаются от проксимального отдела тощей кишки к дистальному подвздошной кишки. Перистальтическую активность кишечника можно визуализировать в режиме реального времени в виде перистальтики стенки кишечника или перемещений кишечного содержимого взад-вперед. Сходство пораженной петли может быть установлено при наблюдении в течение нескольких минут или при последовательных наблюдениях.

Рисунок 11-8. Нормальная петля тонкой кишки. (А) При обычной сонографии с использованием датчика 3,5 МГц не получается унифицированных изображений тонкой кишки. (B) Структура стенки тонкой кишки демонстрируется с помощью высокочастотного датчика. Просвет ограничен широким гиперэхогенным слоем (стрелки), а затем окружен гипоэхогенным мышечным слоем, который ограничен снаружи тонким гиперэхогенным отражением от серозной оболочки (стрелки). L = просвет кишечника.

Толщина стенки тонкой кишки в нормальных условиях составляет менее 3 мм. Ее не следует измерять в суженном сегменте или складке Керкринга во избежание неправильного толкования. Обычная сонография с датчиком 3,5 МГц показывает однослойную или трехслойную структуру стенки тонкой кишки. Трехслойная структура стенки тонкой кишки становится более четкой по мере увеличения отечности подслизистой оболочки. Слоистые структуры стенки кишечника могут быть более четко продемонстрированы с помощью высокочастотного преобразователя, когда сегмент кишечника расположен близко под брюшной стенкой (рисунок 11-8Б). Слоистые структуры стенки тонкой кишки отличаются от структур стенки желудка. На сонограммах стенки тонкой кишки в резервуаре для воды четко видны ламинарные структуры, соответствующие гистологическим слоям (рисунок 11-9):

Рисунок 11-9. Структуры ультразвукового слоя в стенке тонкой кишки с подслизистым отеком. На ультрасонограмме стенки тонкой кишки в резервуаре для воды (А) четко представлены слоистые структуры, соответствующие гистологическим изменениям (Б) в стенке.

1—й слой: внутренний гиперэхогенный слой — поверхностная поверхность раздела слизистых оболочек и слизистая оболочка

2—й слой: внутренний гипоэхогенный слой-подслизистая оболочка (отечная подслизистая оболочка)

3—й слой: средний гиперэхогенный слой-подслизистая оболочка и граница с собственной мышцей.

4—й слой: наружный гипоэхогенный слой-muscularis propria

5—й слой: внешний гиперэхогенный слой-подсерозный и граничащий с серозной оболочкой

Однако в нормальных условиях на трансабдоминальных сонограммах трудно различить пять слоев.

ПРОЦЕДУРЫ СКАНИРОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Проверьте анатомическую ориентацию в правом нижнем квадранте с помощью стандартного датчика (рисунок 11-10) на случай возможного аппендицита. Пояснично-поясничная мышца и наружная подвздошная артерия и вена являются важными ориентирами при поиске аппендикса (Рисунок 11-10). При поиске воспаленного червеобразного отростка применяйте технику постепенной компрессии с помощью высокочастотного датчика. Важно осторожно, постепенно прикладывать и ослаблять давление, чтобы не вызвать раздражения брюшины у пациента. Выделите всю вышележащую жидкость или газ из нормальной кишки с постепенным сжатием, чтобы визуализировать воспаленный несжимаемый аппендикс. Можно распознать, что конечная часть подвздошной кишки переходит через поясничную мышцу в слепую кишку. Чуть каудальнее этой области находится кончик слепой кишки. Чтобы определить местонахождение кончика червеобразного отростка, тщательно осмотрите его с помощью техники постепенного сжатия до максимальной болезненности живота.

Рисунок 11-10. Поперечное ультразвуковое исследование правого нижнего квадранта. Пояснично-поясничная мышца и наружная подвздошная артерия и вена являются важными анатомическими ориентирами для аппендикса. Конечная часть подвздошной кишки (стрелки) пересекает пояснично-поясничную мышцу и переходит в слепую кишку. (А) 3,5 МГц, (Б) 7,5 МГц. M = поясничная мышца, A = подвздошная артерия, V = подвздошная вена, Ce = слепая кишка.

ПРОЦЕДУРЫ СКАНИРОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

В случаях возможного панкреатита может быть трудно получить оптимальные сонографические изображения поджелудочной железы из-за значительных артефактов, возникающих из-за кишечных газов. Чтобы избежать такого вмешательства, расположите пациента в полупрямом положении, чтобы визуализировать головку и тело поджелудочной железы. В этом положении газ из желудка поднимается к глазному дну, а левая доля печени часто обеспечивает акустическое окно для визуализации поджелудочной железы и малого мешка. Стандартные плоскости — сагиттальная и поперечная вдоль сосудистых ориентиров (рисунки 11-3 и 11-11). Хвост поджелудочной железы лучше всего визуализировать с помощью коронарного обзора в правом заднем наклонном положении. В этом положении селезенка используется как слуховое окно. Переднее параренальное пространство лучше всего визуализировать с помощью коронарно-бокового доступа.

Рисунок 11-11. Нормальная поджелудочная железа. В поперечной плоскости поджелудочная железа (кончики стрел) расположена каудально к левой доле печени и пересекает аорту и нижнюю полую вену. Селезеночная вена проходит вдоль задней поверхности поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы (стрелка) визуализируется как трубчатая структура с отражающими стенками. АО = аорта, IVC = нижняя полая вена, SMA = верхняя брыжеечная артерия, SV = селезеночная вена.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

СВОБОДНАЯ ВНУТРИБРЮШИННАЯ ЖИДКОСТЬ

Свободная внутрибрюшинная жидкость определяется в виде безэховой полосы с острыми краями (рисунок 11-12). Внутрибрюшинное кровотечение, кровянистый или гнойный асцит или внутрибрюшинная жидкость, содержащая содержимое кишечника, могут отображаться как эхо-сигналы серого цвета внутри.

Рисунок 11-12. Внутрибрюшинная жидкость в свободном состоянии. (А) В тазовом пространстве показана внутрибрюшинная жидкость в свободном состоянии с внутренними эхо-сигналами. Пациентке был поставлен диагноз внутрибрюшинного кровоизлияния, вторичного по отношению к кровотечению из яичников. (B) Кровянистый асцит, вторичный по отношению к ущемленной непроходимости тонкой кишки, проявляется в виде безэхового пространства с тонкими внутренними эхо-сигналами в мешке Дугласа. (C) Большое количество асцитов показано при карциноматозе брюшины.

ЗАБРЮШИННОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Забрюшинная гематома определяется как безэховое или гетерогенное гипоэхогенное пространство (рисунок 11-13А). Распространенными атравматическими причинами забрюшинного кровотечения являются разрыв аневризмы брюшной аорты или аневризмы подвздошной артерии (см. Главу 5 “Травма” и главу 9 “Аневризма брюшной аорты”). Параренальную гематому отличают от внутрибрюшинного кровоизлияния, поскольку она визуализируется как жидкое пространство между почкой и фасцией Героты (рисунок 11-13B).

Рисунок 11-13. Забрюшинное кровоизлияние. (А) Забрюшинная гематома (стрелки) определяется перед разрывом аневризмы брюшной аорты. (B) Правая параренальная гематома определяется как сложное скопление жидкости, содержащее как жидкую, так и частично свернувшуюся кровь. Он расположен между правой почкой и фасцией Героты (визуализируется как эхогенная линия под печенью). AAA = аневризма брюшной аорты, L = печень, K = почка.

ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ

Субфренологический свободный воздух можно идентифицировать как эхогенную линию с артефактами задней реверберации на вентральной поверхности печени, отделенную от газовых эхо-сигналов в просвете желудочно-кишечного тракта на каудальной стороне и в легких на головной стороне (рис. 11-14 А и Б).

Рисунок 11-14. Пневмоперитонеум. (А) Субфренальный свободный воздух (стрелка) распознается на вентральной стороне печени в случае перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. (B) В подпочечном пространстве распознается небольшое скопление свободного воздуха (стрелка) в перитонеальной жидкости. (C) Газ в параколоническом абсцессе проявляется в виде эхогенных пятен внутри гипоэхогенной жидкости в случае перфоративного дивертикулита толстой кишки. F = жидкость.

Газ в абсцессе или свободная внутрибрюшинная жидкость иногда могут быть распознаны как эхогенные пятна внутри безэховой или гипоэхогенной жидкости (рисунок 11-14С).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка, дивертикулит толстой кишки и рак желудочно-кишечного тракта являются специфическими этиологиями перфорации желудочно-кишечного тракта. Эхо-сигналы газов, проникающих через стенку желудочно-кишечного тракта, могут быть визуализированы как прямое свидетельство перфорации (Рисунок 11-15 А и С). Однако в случаях перитонита, вызванного перфорацией желудочно-кишечного тракта, визуализировать перфорированный сегмент непосредственно с помощью ультразвука непросто. Гастродуоденальная язва может визуализироваться как деформация или разрыв стенки луковицы двенадцатиперстной кишки или желудка (рис. 11-15 А и Б).

Рисунок 11-15. Перфорация желудочно-кишечного тракта. (А) Продольный вид эпигастрия. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки определяется в виде эхо-сигналов проникающего газа (стрелка) в утолщенной стенке луковицы двенадцатиперстной кишки с эхогенным просветом. (Б) Продольный вид эпигастрия. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки определяется как деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (стрелка) кзади от левой доли печени. (C) Перфорация дивертикула сигмовидной кишки определяется в виде проникающих газовых эхо-сигналов (стрелка) в утолщенной стенке толстой кишки в тазовом пространстве. D = луковица двенадцатиперстной кишки, L = печень, IVC = нижняя полая вена.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ

В случаях непроходимости тонкой кишки можно выявить расширенную тонкую кишку проксимальнее коллапсирующей тонкой кишки или восходящей ободочной кишки (Рисунок 11-16). Расширенная тонкая кишка обычно визуализируется в виде заполненных жидкостью расширенных петель с максимальным диаметром более 25 мм (обычно > 30 мм) на момент постановки диагноза непроходимости тонкой кишки. На ранней стадии дистальной тонкокишечной непроходимости в проксимальном отделе тощей кишки не может наблюдаться расширения петель.

Рисунок 11-16. Механическая непроходимость тонкой кишки. В правой нижней части живота показаны как расширенная, так и свернутая тонкая кишка (стрелка).

Сонографические изображения расширенных петель различаются в зависимости от степени растяжения и характера содержимого кишечника (рисунок 11-17). Хорошо известный «клавиатурный знак” не является существенным для диагностики непроходимости тонкой кишки. Сонографический вид складок Керкринга варьируется в зависимости от плоскостей сканирования и содержимого кишечника, и они редко визуализируются в дистальном отделе подвздошной кишки. Стенка кишечника в расширенной петле тонкой кишки обычно визуализируется как имеющая гиперэхогенный однослойный слой (стандартный датчик). При отеке может быть визуализирована трехслойная структура (гипо-, гипер-, гипоэхогенный слой).

Рисунок 11-17. Различные сонографические изображения расширенной тонкой кишки. (А) «Клавиатурный знак” характерен для заполненной жидкостью расширенной тощей кишки. (B) Сонографическое изображение маленьких пузырьков газа, захваченных между складками Керкринга внутри расширенных петель тонкой кишки, похоже на ”знак цепочки бус» на обычных рентгенограммах. (C) На легких или ранних стадиях непроходимости тонкой кишки газовые эхо-сигналы могут быть более доминирующими, чем безэховая жидкость в расширенных петлях. (D) Расширенная тонкая кишка может быть заполнена точечными эхо-сигналами, когда содержимое кишечника становится более гнойным.

В большинстве случаев простой непроходимости визуализируется перистальтическая активность всего расширенного проксимального отдела тонкой кишки (рисунок 11-18). Примерно у половины пациентов с простой тонкокишечной непроходимостью из-за спаек внутрибрюшинная жидкость не визуализируется. Большое количество перитонеальной жидкости редко наблюдается в случаях простой тонкокишечной непроходимости из-за спаек, и при наличии следует учитывать следующие состояния: карциноматоз брюшины, цирроз печени или нарушение кровообращения в кишечнике.

Рисунок 11-18. Простая непроходимость тонкой кишки. Выбранные изображения сонографии в режиме реального времени показывают периодическое усиление перистальтической активности всего расширенного отдела тонкой кишки проксимальнее места обструкции.

УЩЕМЛЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Ущемленная петля демонстрируется как акинетически расширенная петля тонкой кишки с помощью сонографии в реальном времени (Рисунок 11-19). Напротив, перистальтическую активность можно распознать в расширенной тонкой кишке проксимальнее акинетической петли. В большинстве случаев может быть обнаружена внутрибрюшинная жидкость, которая быстро накапливается после возникновения непроходимости.

Рисунок 11-19. Ущемленная непроходимость тонкой кишки. (А) Ультразвуковое исследование (3,5 МГц). Сонография в режиме реального времени выявляет акинетическую расширенную петлю, сопровождающуюся большим количеством внутрибрюшинной жидкости в тупике. Показано, что точечные эхо-сигналы откладываются внутри акинетической петли в виде осадка (стрелка). (Б) Оперативное изображение. При лапаротомии выявлен геморрагический некроз пораженной тонкой кишки.

При установленном ущемлении сонография в режиме реального времени может продемонстрировать утолщение стенки с повышенной эхогенностью и сглаженные складки внутри акинетической петли или большое количество внутрибрюшинной жидкости (рисунок 11-20). С другой стороны, в случаях неполного ущемления жизнеспособной тканью при обследовании может быть обнаружено слабое движение или подслизистый отек в стенке кишечника в области ущемленной петли (рисунок 11-21).

Рисунок 11-20. Ущемленная непроходимость тонкой кишки. (А) В случае установленного ущемления с геморрагическим некрозом внутри акинетической петли визуализируется утолщение стенки с повышенной эхогенностью и сглаженными складками. Слоистая структура стенки определяется в виде нечеткого изображения с помощью высокочастотного преобразователя (7,5 МГц). (Б) Гистология стенки тонкой кишки с геморрагическим некрозом.

Рисунок 11-21. Ущемленная непроходимость тонкой кишки. (А) Ультразвуковое исследование (3,5 МГц). Подслизистый отек, вызванный легким ущемлением, проявляется в виде гипоэхогенного слоя (стрелка) стенки. (Б) Оперативное изображение. Ущемленная петля тонкой кишки все еще была жизнеспособной, хотя в ней имелись некоторые геморрагические и отечные изменения.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

При обструкции толстой кишки расширенная толстая кишка проксимальнее обструкции обычно определяется как заполненная плотными точечными эхо-образными изображениями по периферии брюшной полости (рисунок 11-22a), тогда как расширенные петли тонкой кишки расположены более центрально. Хаустральные углубления могут визуализироваться как широко расположенные в расширенной восходящей ободочной кишке. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени иногда может выявить перемещения содержимого кишечника взад-вперед через илеоцекальный клапан, когда клапан неисправен (Рисунок 11-22b). Однако при непроходимости толстого кишечника дистальнее изгиба селезенки сонография может показать расширенную толстую кишку просто в виде широкого газового эха по периферии брюшной полости (рисунок 11-22с).

Рисунок 11-22. Расширенная восходящая ободочная кишка. (А) Расширенная восходящая ободочная кишка, заполненная фекальным жидким содержимым, обозначена как заполненная плотными точечными эхо-изображениями. В расширенной восходящей ободочной кишке могут визуализироваться хаустральные углубления (стрелки). (B) При ультразвуковом исследовании в режиме реального времени иногда выявляются движения внутреннего точечного эхо-сигнала через илеоцекальный клапан (стрелка). (C) Расширенная восходящая ободочная кишка с избытком газа внутри распознается по широким газовым эхо-сигналам по периферии брюшной полости.

Критерием толстокишечной непроходимости является наличие расширенной толстой кишки проксимальнее нормальной или коллапсирующей толстой кишки. Восходящая и нисходящая ободочная кишки являются начальными контрольными точками для сонографической оценки толстокишечной непроходимости. Место обструкции можно оценить на основе распределения расширенной толстой кишки (> 50 мм для восходящей ободочной кишки). С клинической точки зрения нет необходимости строго определять точное место или причину непроходимости с помощью сонографии, поскольку водорастворимая контрастная клизма или колоноскопия демонстрируют степень и уровень непроходимости и помогают прояснить ее причину.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

Инвагинация кишечника

Изображение инвагинации в поперечном сечении известно как “признак множественного концентрического кольца” или “признак мишени” (рисунок 11-23A). Многослойную структуру можно продемонстрировать при сканировании вдоль длинной оси инвагинации (рисунок 11-23B).

Рисунок 11-23. Инвагинация кишечника у взрослого пациента. (А) Показано изображение инвагинации в поперечном сечении в виде “множественного концентрического кольцевого знака”. (Б) Продемонстрирована многослойная структура инвагинации в продольной плоскости.

Ущемленная грыжа

Можно продемонстрировать, что ущемленный сегмент тонкой кишки заключен в грыжевой мешок брюшной стенки (рисунок 11-24). Ущемленная запирательная грыжа определяется кзади от грудинной мышцы в области бедра. Напротив, ущемленная бедренная грыжа локализуется в подкожном пространстве перед мышцей.

Рисунок 11-24. Ущемленная грыжа. (А) Ущемленная бедренная грыжа проявляется как грыжа сегмента тонкой кишки, прорастающего через бедренный канал. (B) При ущемленной послеоперационной грыже сегмент тонкой кишки (стрелка) демонстрируется как грыжевой через небольшое отверстие в брюшной стенке. Расширенные петли тонкой кишки проксимальнее места повреждения также видны в брюшной полости. (C) При пупочной грыже грыжевой сегмент тонкой кишки обнаруживается внутри жидкостного пространства в грыжевом мешке. Сегмент был слегка ущемлен у грыжевого отверстия (стрелка), образованного дефектом фасции, и был легко вправлен с помощью манипуляций в данном случае. (D) Обнаружена ущемленная запирательная грыжа глубоко в бедренной области. Он расположен кзади от пектиновой мышцы (стрелки) и медиальнее бедренной артерии и вены. A = бедренная артерия, V = бедренная вена.

Обструкция афферентной петли

Обструкция афферентной петли после гастроеюностомии Бильрота может быть результатом спаек или рецидива карциномы. УЗИ брюшной полости может показать расширенную двенадцатиперстную кишку и тощую кишку проксимальнее анастомоза (Рисунок 11-25). Диагноз обструкции афферентной петли может быть поставлен на основании сонографических характеристик и клинических данных, соответствующих острому панкреатиту у пациентов с гастрэктомией по Бильроту в анамнезе.

Рисунок 11-25. Обструкция афферентной петли. (А) расширенная С-петля двенадцатиперстной кишки и (Б) расширенная тощая кишка проксимальнее анастомоза продемонстрированы в случае рецидива рака (стрелка) в месте наложения анастомоза.

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Желчнокаменная непроходимость кишечника — редкое осложнение острого холецистита. Сонографические признаки, диагностирующие желчнокаменную непроходимость кишечника, включают пневмомобилию, непроходимость тонкой кишки и крупный камень (средний диаметр >3 см), закупоривающий тонкую кишку (рисунок 11-26a). Наиболее распространенным местом повреждения является илеоцекальный клапан. О билиарно-кишечном свище можно догадаться по газовым эхо-сигналам внутри внутри- или внепеченочного желчного протока (рисунок 11-26b).

Рисунок 11-26. Желчнокаменная непроходимость кишечника. (А) Пораженный желчный камень (стрелка), закупоривающий тонкую кишку, визуализируется непосредственно с заметной акустической тенью внутри расширенной тонкой кишки. (B) Газовые эхо-сигналы в атрофированном желчном пузыре (стрелки) распознаются как указывающие на наличие желчно-кишечного свища между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (или, реже, желудком, тощей кишкой). L = печень.

Опухоль тонкой кишки

Опухоль тонкой кишки редко вызывает непроходимость кишечника. Злокачественные опухоли тонкой кишки, такие как метастатическая карцинома, злокачественная лимфома или лейомиосаркома, иногда можно выявить с помощью сонографии (рисунок 11-27).

Рисунок 11-27. Опухоль тонкой кишки. Лейомиосаркома, вызывающая непроходимость тонкой кишки, распознается как образование овальной формы с мозаичным изображением.

Воспалительные заболевания кишечника

Утолщение сегментарной стенки тонкой кишки может быть выявлено в случаях воспалительных заболеваний кишечника, таких как туберкулез кишечника, болезнь Крона или лучевой энтерит (рисунок 11-28).

Рисунок 11-28. Воспалительные заболевания кишечника. Утолщение сегментарной стенки (стрелки указывают на заднюю стенку) тонкой кишки наблюдается в случаях (А) туберкулеза кишечника (7,5 МГц), (Б) болезни Крона (3,5 МГц) или (В) лучевого энтерита (3,5 МГц).

Рак толстой кишки

Колоректальный рак на сегодняшний день является наиболее частой причиной непроходимости толстой кишки и может быть обнаружен в виде гипоэхогенного образования неправильной формы с эхогенным ядром внутри (рисунок 11-29a) или локализованного кольцевого утолщения стенки (рисунок 11-29b и C). Иногда может быть продемонстрирована внутрипросветная опухоль, закупоривающая просвет (Рисунок 11-29d).

Рисунок 11-29. Карцинома толстой кишки. (A) Рак толстой кишки часто проявляется в виде гипоэхогенного образования неправильной формы с эхогенным ядром внутри, которое называется “признаком псевдокидни” (7,5 МГц). (Б) Непроходящий рак толстой кишки (стрелка) проявляется в виде округлого утолщения стенки в месте непроходимости, где расширенная толстая кишка, заполненная плотными точечными эхо-сигналами, сужается (3,5 МГц). (C) Циркулярное утолщение стенки прямой кишки (стрелка) продемонстрировано в случае рецидива рака желудка (3,5 МГц). (D) Иногда может быть продемонстрирована заметная опухоль (стрелка), перекрывающая просвет (3,5 МГц). B = мочевой пузырь.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

На ранней стадии непроходимости кишечника при ультразвуковом исследовании можно выявить слегка расширенные петли тонкой кишки (<25 мм в диаметре). Газовые эхо-сигналы являются более доминирующими, чем скопление жидкости внутри кишечника (рисунок 11-30).

Рисунок 11-30. Кишечная непроходимость. Слегка расширенная тонкая кишка показана в случае перитонита, вторичного по отношению к перфоративному аппендициту.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Демонстрация опухшего, несжимаемого червеобразного отростка диаметром более 6 мм является основным сонографическим критерием для диагностики острого аппендицита. Типичный внешний вид воспаленного аппендикса представляет собой трубчатую структуру с одним глухим концом. Максимальный наружный диаметр составляет от 7 до 20 мм. В случаях катарального или флегмонозного аппендицита опухший аппендикс сохраняет слоистую структуру стенки (Рисунок 11-31). В случаях гангренозного аппендицита в результате гангрены может наблюдаться прогрессирующая потеря слоистости стенок и контуров органов (Рисунок 11-32). Цветная допплерография не является существенной при данном заболевании, но может быть дополнительной к сонографической дифференциации между гангреной и флегмоной. При ультразвуковом исследовании также может быть обнаружен аппендиколит с акустическим затенением (Рисунок 11-33). Наличие аппендиколита всегда указывает на острый аппендицит у пациентов с острой болью в правом нижнем квадранте живота. Аппендикс расположен аперистальтически и редко содержит газ в просвете.

Рисунок 11-31. Острый аппендицит. Несжимаемый воспаленный червеобразный отросток показан на (А) виде поперечного сечения (7,5 МГц) и (Б) продольном сечении (7,5 МГц). На ранних стадиях острого аппендицита сохраняется слоистая структура опухшего червеобразного отростка.

Рисунок 11-32. Острый аппендицит. Гангренозный кончик в приложении (А) показан как очаговое выпадение слоистой ткани (стрелки) на ультрасонограмме (Б).

Рисунок 11-33. Острый аппендицит. Показан аппендиколит (стрелка) с акустическим затенением (5 МГц).

По мере прогрессирования воспаления в малом тазу может обнаруживаться свободная внутрибрюшинная жидкость, а воспаленный аппендикс или перицекальный абсцесс могут быть окружены отражающей жировой тканью, представляющей собой брыжейку или сальник. Перицекальный абсцесс можно продемонстрировать как скопление жидкости с толстой несжимаемой стенкой (рисунок 11-34). В абсцессе можно визуализировать газовое ЭХО (рисунок 11-35). Атонию терминальной части подвздошной кишки можно рассматривать как отек стенки слепой кишки.

Рисунок 11-34. Перицекальный абсцесс. Перицекальный абсцесс, вторичный по отношению к перфоративному аппендициту, проявляется в виде скопления гипоэхогенной жидкости с толстой, несжимаемой стенкой.

Рисунок 11-35. Острый перфоративный аппендицит с абсцессом малого таза. (А) Показано скопление жидкости с эхо-сигналами газа (стрелка) в малом тазу. (B) Аппендикс (стрелки) распознается как трубчатая структура с эхогенным фекалитом внутри, расположенная рядом с абсцессом малого таза (стрелка). В этом случае перфорация кончика аппендикса не обнаруживается. B = мочевой пузырь.

ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ ТОЛСТОЙ КИШКИ

На ультразвуковом исследовании острый дивертикулит проявляется в виде гипоэхогенного утолщения стенки (толщиной 5-18 мм) пораженного сегмента (рисунок 11-36А). Постепенная компрессия над болезненным участком — простой метод локализации любого воспалительного образования. Дивертикул может быть продемонстрирован как очаговое гипоэхогенное образование с гиперэхогенным фекалитом или газовым эхом внутри, хотя он не всегда выявляется во всех случаях острого дивертикулита толстой кишки (рисунок 11-36B). Цветная допплерография может показать усиление кровотока в пораженном сегменте и окружающей жировой ткани. Перидивертикулярный абсцесс или гнойная внутрибрюшинная жидкость могут быть распознаны в случаях осложненного дивертикулита (Рисунок 11-14С).

Рисунок 11-36. Острый дивертикулит толстой кишки. (А) В случае перфоративного дивертикулита сигмовидной кишки вдоль утолщенной стенки кишечника визуализируется очаговое гипоэхогенное образование (наконечники стрел) с газовыми эхо-сигналами внутри. Также визуализируются скопления параколонической жидкости рядом с гипоэхогенным поражением (7,5 МГц). (B) В случае дивертикулита восходящей ободочной кишки обнаруживается одиночный дивертикул (стрелка) внутри утолщенной стенки в точке максимальной чувствительности (7,5 МГц). F = жидкость.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ / ПСЕВДОКИСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диффузный отек поджелудочной железы часто выявляется в случаях острого отечного панкреатита. Снижение эхогенности поджелудочной железы связано с интерстициальным отеком (Рисунок 11-37). В случаях тяжелого панкреатита могут быть продемонстрированы скопления перипанкреатической жидкости или эхогенные образования поджелудочной железы (рисунок 11-38a и B). Псевдокисты поджелудочной железы обычно визуализируются как четко очерченные кистозные образования, в которых могут быть идентифицированы эхо-сигналы, похожие на осадок (рисунок 11-39).

Рисунок 11-37. Острый отечный панкреатит. Вид верхней части живота в поперечном направлении. Диффузный, гомогенный отек тела поджелудочной железы (ПЖ) со сниженной эхогенностью наблюдается в случае острого отечного панкреатита.

Рисунок 11-38. Острый некротический панкреатит. (А) Поперечный вид верхней части живота. В случае острого некротического панкреатита тело поджелудочной железы визуализируется как неоднородная масса с нечеткими границами. Гипоэхогенный воспалительный экссудат (стрелка) показан перед телом поджелудочной железы. (B) Показан забор перипанкреатической жидкости между гипоэхогенным телом поджелудочной железы и отражающей жировой тканью (стрелки). Pb = тело поджелудочной железы, F = сбор жидкости.

Рисунок 11-39. Псевдокиста поджелудочной железы. (А) Кзади от антрального отдела желудка показано четко очерченное кистозное образование (стрелка). (Б) Кистозное образование неправильной формы, заполненное точечными эхо-изображениями, показано медиальнее рубчика селезенки в случае инфицированной псевдокисты. L = печень.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Неровные звукопрозрачные слои в стенке желчного пузыря указывают на острый холецистит (Рисунок 11-40A; Видео 10-1 и 10-2: Гепатобилиарный). У пациентов с острым гангренозным холециститом можно выявить наличие асимметричного утолщения стенки желчного пузыря или внутрипросветных мембран параллельно стенке желчного пузыря. Скопление перихолецистной жидкости может быть вызвано перфорацией желчного пузыря или образованием абсцесса (рисунок 11-40B).

Рисунок 11-40. Острый холецистит. (А) Нерегулярные звукопрозрачные слои (стрелки) в раздутой стенке желчного пузыря сопровождаются уплотнением камня в шейке желчного пузыря. (B) Скопление перихолецистозной жидкости с дефектом (стрелка) в стенке желчного пузыря, который представляет собой перфорацию желчного пузыря, непосредственно визуализируется с помощью сонографии. GB = желчный пузырь, F = сбор жидкости.

ОСТРАЯ БРЫЖЕЕЧНАЯ ИШЕМИЯ

Утолщение стенки тонкой кишки, связанное со значительным количеством внутрибрюшинной жидкости, неспецифично, но указывает на острую брыжеечную ишемию, а также перитонит и перитонеальный карциноматоз (рисунок 11-41). Ультразвуковая цветная допплерография потенциально может быть использована для оценки кровотока по основному стволу SMA у пациента с подозрением на окклюзию SMA (Рисунок 11-42). Однако с помощью этого обследования нелегко подтвердить этиологию, поскольку избыточное количество газов в желудочно-кишечном тракте, вызванное сопутствующей кишечной непроходимостью, часто мешает обследованию. Сегментарные брыжеечные артерии не могут быть продемонстрированы с помощью цветной допплерографии, но утолщение сегментарной стенки тонкой кишки может указывать на этиологию (Рисунок 11-43).

Рисунок 11-41. Острая брыжеечная ишемия. Слегка расширенная тонкая кишка с утолщением стенки и внутрибрюшинной жидкостью неспецифичны, но указывают на острую брыжеечную ишемию.

Рисунок 11-42. Применение метода цветной ультразвуковой допплерографии при брыжеечной ишемии. (А) Продольный вид аорты и СМА (стрелки). (B) Цветная допплерография той же области показывает кровоток через SMA в продольном разрезе. Ао = аорта, SMA = верхняя брыжеечная артерия. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 11-43. Случай острой сегментарной брыжеечной ишемии. (А) с помощью сонографии было обнаружено утолщение сегментарной стенки пораженной тонкой кишки. (B) Окклюзия (стрелка) ветви верхней брыжеечной артерии была продемонстрирована с помощью селективной ангиографии. (C) Лапаротомия выявила сегментарную ишемию тонкой кишки.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

В случаях ишемического колита часто наблюдается утолщение гипоэхогенной стенки в пораженном сегменте, особенно от изгиба селезенки до ректосигмоидного перехода (Рисунки 11-44). Ламинарная структура стенки становится нечеткой (рисунки 11-45 и 11-46). Ультразвуковая цветная или силовая допплерография показывает слабый кровоток в пораженном сегменте и демонстрирует увеличение кровотока примерно через 1 неделю, когда сегмент восстанавливается после ишемии (Рисунок 11-45B и C).

Рисунок 11-44. Ишемический колит. В нисходящей ободочной кишке (3,5 МГц) определяется гипоэхогенное утолщение стенки.

Рисунок 11-45. Ишемический колит. (А) В пораженном сегменте ламинарная структура стенки очерчена нечетко (5 МГц). (B) Цветная допплерография демонстрирует слабый кровоток в пораженном сегменте. (C) Цветовые сигналы кровотока в сегменте увеличивались в течение нескольких дней, по мере восстановления сегмента после ишемии.

Рисунок 11-46. Ишемический колит. На поздней стадии ишемического колита визуализируется неправильный контур стенки пораженного сегмента со сниженной эхогенностью (5 МГц).

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ДРУГИЕ АНОМАЛИИ

Распространенные варианты нормы, которые могут быть ошибочно идентифицированы как свободная внутрибрюшинная жидкость, обсуждаются в главе 5 “Травма”. Жидкость в желудке при осмотре периспленальных органов и жидкость в опущенном мочевом пузыре или кисте яичника при осмотре органов малого таза могут быть ошибочно идентифицированы как свободная внутрибрюшинная жидкость. Кроме того, у женщин в пременопаузе иногда может наблюдаться небольшое количество свободной жидкости в сумке Дугласа.

Коллапс тонкой кишки может визуализироваться аналогично опухшему червеобразному отростку, что приводит к ложноположительному диагнозу острого аппендицита (Рисунок 11-47). Перистальтическая активность в аппендиксе не наблюдается, в то время как в тонкой кишке она должна быть распознана. Исследования trast обычно проводятся после декомпрессии расширенного желудка.

Рисунок 11-47. Нормальный коллапс подвздошной кишки. Нормальный подвздошный кишечник может быть ошибочно диагностирован как опухший червеобразный отросток (7,5 МГц). Перистальтическая активность распознается в нормальном тонком кишечнике, в то время как в аппендиксе она не наблюдается.

ОБСТРУКЦИЯ ВЫХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ЖЕЛУДКА

Обструкция выходного отверстия желудка может быть продемонстрирована с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи (рисунок 11-48). Это может быть вызвано раком желудка, хронической язвой двенадцатиперстной кишки или раком поджелудочной железы. Для подтверждения диагноза обычно после декомпрессии расширенного желудка проводят эндоскопию и контрастное исследование.

Рисунок 11-48. Обструкция выходного отверстия желудка. Растянутый желудок, заполненный точечными эхо-сигналами, демонстрируется проксимальнее кругового гипоэхогенного утолщения стенки (стрелка) в привратнике, что указывает на рак желудка. G = желудок.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА

Перекрут яичников редко встречается у пациентов без опухолей яичников или увеличенных кист. Клинические симптомы и физикальные данные можно спутать с аппендицитом, сальпингитом или гастроэнтеритом. Результаты сонографии могут быть неспецифическими и демонстрировать сложную или кистозную массу, сопровождающуюся свободной жидкостью в мешке Дугласа (рисунок 11-49). При геморрагическом инфаркте опухоль яичника может быть гиперэхогенной.

Рисунок 11-49. Перекрут ножки опухоли яичника. В сумке Дугласа показана солидная кистозная опухоль. Плотное затемнение в центре указывает на кальцинированные компоненты. Смешанные компоненты могут представлять дермоидную опухоль. Значительная болезненность опухоли указывает на возможное перекручивание ножки. При наличии возможности может быть полезна цветная допплерография.

ГЕМАТОМА ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ мышцы

Острая или подострая гематома во влагалище прямой мышцы, обычно ограниченная верхним или нижним квадрантом, иногда может возникнуть без травм у пациента с кровоточащим диатезом после интенсивных физических нагрузок. Не всегда легко отличить гематому влагалища прямой мышцы от интраабдоминальной патологии, потому что у большинства пациентов с гематомой наблюдается значительный отек и болезненность живота. При отсутствии подозрений на эту патологию при острой брюшной полости может быть выполнена нетерапевтическая лапаротомия, когда показано консервативное лечение или чрескожное дренирование. УЗИ брюшной полости полезно в данной клинической ситуации, поскольку демонстрирует гематому в брюшной стенке (рисунок 11-50).

Рисунок 11-50. Гематома влагалища прямой мышцы. (А) Сонография показывает большую гематому в виде ограниченного скопления жидкости в брюшной стенке. (B) На ранней стадии гематома влагалища прямой мышцы может быть показана в виде неоднородного изображения.

ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

В последние годы при остром энтероколите все чаще применяется сонография. В случаях легкого энтероколита можно визуализировать слегка расширенные петли кишечника с нормальной толщиной стенок и гиперперистальтикой. Утолщение подвздошной или толстой кишки на стенке может быть выявлено в более тяжелых случаях (Рисунок 11-51А). Цветная допплерография показывает увеличение кровотока в пораженной стенке кишечника. Наиболее пораженный сегмент зависит от этиологии энтероколита. Некоторые патологические микроорганизмы, такие как кампилобактер, сальмонелла и иерсиния, могут специфически поражать илеоцекальную область, что известно как инфекционный илеоцекит.63 Терминальный илеит часто сопровождается увеличением брыжеечных лимфатических узлов.

Рисунок 11-51. Инфекционный энтероколит. (А) Утолщение стенок подвздошной кишки рассматривается как отражение воспалительных изменений в стенке кишечника (5 МГц). (B) Ультразвуковое исследование (5 МГц) анизакиоза кишечника. Пораженный тонкий кишечник распознается как отечный сегмент, который может вызвать непроходимость тонкого кишечника, сопровождающуюся небольшим количеством внутрибрюшинной жидкости.

Анизакиоз, паразитарная инфекция желудочно-кишечного тракта, может проявляться в виде острой боли в животе в течение нескольких часов после употребления сырых или недоваренных морепродуктов, содержащих личинки нематоды Anisakis simplex. Иногда это может приводить к непроходимости тонкой кишки из-за сегментарного отека кишечника (Рисунок 11-51B).64

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказания. Когда у пациента острый живот, нет абсолютных противопоказаний для проведения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Экспресс-ультразвуковое исследование может применяться даже при проведении реанимационных мероприятий у пациентов в состоянии шока.

2. Чрезмерная зависимость от ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Подводным камнем является чрезмерное доверие к первичному отрицательному ультразвуковому исследованию при лечении пациентов с острой брюшной полостью. Каждое обследование представляет собой единую точку данных в общей клинической картине. По мере изменения клинических симптомов и результатов исследования выполняйте последовательные ультразвуковые исследования, чтобы оценить любые изменения результатов сонографии. Если результаты ультразвукового исследования неоднозначны, используйте компьютерную томографию брюшной полости, другие рентгенологические процедуры с использованием контрастных веществ или эндоскопию для дальнейшего обследования.

3. Ограничения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Ограничения включают трудности с визуализацией пациентов с патологическим ожирением или с огромным количеством газов в желудочно-кишечном тракте. Различные артефакты могут помешать обследованию при получении оптимальных изображений. Кроме того, может быть трудно определить природу свободной внутрибрюшинной жидкости. При клинической необходимости для уточнения проблемы может быть применен парацентез жидкости под ультразвуковым контролем. Еще одним ограничением является то, что ультразвуковое исследование зависит от оператора как для получения, так и для интерпретации изображений.

4. Ограничения, связанные с беременностью. У беременных пациенток искажение обычных ориентиров, вызванное наличием тяжелой матки, может затруднить идентификацию воспаленного аппендикса. Интерпретация сонографических изображений внематочной сосудистой сети может быть затруднена для неопытных операторов. Необструктивное расширение собирательной системы почек может произойти через 6 недель при нормальной беременности.

5. Технические трудности при проведении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Многие клиницисты не имеют достаточного опыта, чтобы уверенно применять сонографию для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как непроходимость кишечника, острый аппендицит или острый дивертикулит. Значительная болезненность, раздражительность брюшины или гипервентиляция могут помешать обследованию.

6. Этиологии, не выявленные при ультразвуковом исследовании. Определенные этиологии, которые могут вызвать острую боль в животе, могут быть изначально не обнаружены при ультразвуковом исследовании на месте оказания медицинской помощи. К ним относятся перфорация пузырного пузыря или желудочно-кишечного тракта, эмболия SMA, заворот толстой кишки и желудочно-кишечное кровотечение.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

Мужчина 68 лет обратился с жалобами на периодические боли в эпигастрии, тошноту и рвоту. Он почувствовал внезапный приступ боли перед ужином. Боль периодически усиливалась и сопровождалась рвотой желчной жидкостью. Ранее в тот же день у него было опорожнение кишечника. В его анамнезе были гастрэктомия по поводу рака желудка и холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При физикальном обследовании его кровяное давление составляло 160/90 мм рт. ст., пульс 82 удара в минуту, частота дыхания 16 в минуту и температура 37,1 ° C. Его осмотр головы, шеи, легких и сердечно-сосудистой системы ничем не примечателен. Его живот был мягким и плоским, но имелась умеренная болезненность при пальпации и резкая болезненность в эпигастральной области. Защита мышц не была оценена. При ректальном исследовании его стул был отрицательным по гваяковой кислоте.

Курс управления

Обычные рентгенограммы выявили расширение тонкой кишки с множественным содержанием воздуха и жидкости. Лабораторные анализы выявили лейкоцитоз (WBC 10 300 / мклл). Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи выявило расширенные петли тонкой кишки с перистальтической активностью во всей брюшной полости и спущенные петли, локализованные в правом нижнем квадранте (рисунок 11-52A). Небольшое количество перитонеальной жидкости также было обнаружено между расширенными петлями. Никаких признаков гепатобилиарных нарушений, спленомегалии или панкреатита обнаружено не было.

Рисунок 11-52. Сонограммы случая 1. (А) Первичное ультразвуковое исследование выявило расширенные петли тонкой кишки с перистальтической активностью. (B) Повторное обследование с помощью сонографии выявило акинетическую расширенную петлю с небольшим утолщением стенок и увеличенным количеством внутрибрюшинной жидкости в малом тазу. Внутри акинетической петли точечные эхо-сигналы откладываются в виде осадка. (C) Оперативное изображение. Ущемленная тонкая кишка была все еще жизнеспособной и удалялась за счет адгезиолиза. B = мочевой пузырь.

Пациент поступил с диагнозом «непроходимость тонкой кишки из-за спаек» и получил консервативное лечение с помощью назогастральной трубчатой декомпрессии и внутривенного введения жидкостей. Хотя его симптомы уменьшились после декомпрессии назогастрального зонда, сонографические признаки непроходимости тонкой кишки слегка прогрессировали. Через три дня после поступления в стационар был введен длинный кишечный зонд для декомпрессии расширенной тонкой кишки и контрастного исследования для подтверждения локализации и степени непроходимости. Небольшое количество водорастворимого контрастного вещества было введено через непроходимость в восходящую ободочную кишку, и, таким образом, по результатам рентгенограммы у пациента было подозрение на частичную непроходимость. В то время лабораторные тесты показали лишь незначительное повышение уровня сывороточного С-реактивного белка (CRP) (2,0 мг / дл). Количество лейкоцитов составляло 7100/мклЛ. Однако за 24 часа через длинный кишечный зонд было удалено более 1000 мл кишечной жидкости. Повторное обследование с помощью сонографии выявило аперистальтическую расширенную петлю с небольшим утолщением в правой нижней части живота (рисунок 11-52B), и увеличенное количество внутрибрюшинной жидкости. На сонографических изображениях было заподозрено медленно прогрессирующее ущемление кишечника, что противоречило минимальным клиническим данным и рентгенограмме. Он перенес срочную лапаротомию, которая выявила большое количество серозно-кровянистого асцита и застойную геморрагическую петлю кишечника, которая была перекручена и ущемлена лейкопластырем (рисунок 11-52С). Ущемленная петля все еще была жизнеспособной и была устранена путем адгезиолиза.

Комментарий

Случай 1 был примером пациента с медленно прогрессирующей странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина ущемленной непроходимости зависит от тяжести нарушения кровообращения, длины ущемленной петли и периода после начала. Диагностика ущемленной тонкокишечной непроходимости затруднена до операции, если только пациент не жалуется на сильную боль или перитонеальные признаки. Как правило, лабораторные тесты и обычные рентгенограммы не являются диагностическими на ранней стадии ущемления. Однако сонография в реальном времени позволяет оценить не только морфологические, но и физиологические изменения, наблюдаемые при непроходимости кишечника. Аперистальтическая расширенная петля, расположенная дистальнее расширенных петель с перистальтической активностью, необходима для сонографической диагностики ущемленной непроходимости тонкой кишки. Увеличение количества внутрибрюшинной жидкости, которое также является диагностическим признаком странгуляции, может быть оценено с помощью серийных ультразвуковых исследований. В данном конкретном случае информация, полученная в результате серийных обследований, имела решающее значение в процессе принятия решения о проведении срочной лапаротомии, и это предотвратило энтерэктомию по поводу геморрагического некроза ущемленной петли.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

Мужчина 55 лет обратился с жалобами на 5-дневную боль внизу живота и водянистую диарею. Он отрицал тошноту и рвоту. В анамнезе у него были хронический гепатит и инфаркт головного мозга, он был заядлым курильщиком и сильно пил.

При физикальном осмотре его кровяное давление составляло 145/84 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту и температура 38,4 ° C. Результаты обследования головы, шеи, легких и сердечно-сосудистой системы были ничем не примечательны. При осмотре брюшной полости она была мягкой, диффузно болезненной и без признаков перитонеальной недостаточности.

Курс управления

Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении и рентгенограммы брюшной полости не выявили признаков непроходимости кишечника или перфорации желудочно-кишечного тракта. Его лабораторные анализы показали повышенный уровень СРБ в сыворотке крови (4,5 мг / дл) и лейкоцитоз (WBC 11000 / мклЛ. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи не выявило свободной внутрибрюшинной жидкости, но слегка утолщило стенку сигмовидной кишки (рисунок 11-53A). Компьютерная томография брюшной полости дала отрицательный результат на внутрибрюшинную и забрюшинную патологию. Пациента лечили консервативно антибиотиками и внутривенной инфузионной терапией. Через два дня после поступления он пожаловался на сильную боль в животе. Повторное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи выявило утолщение стенок сигмовидной кишки и турбулентность внутрибрюшинной жидкости, включая эхо-сигналы газов в передней части малого таза (рисунок 11-53B и C). Он перенес срочную лапаротомию, которая выявила гнойный перитонит из-за перфоративного дивертикулита сигмовидной кишки.

Рисунок 11-53. Сонограммы случая 2. (А) При первичном ультразвуковом исследовании не было обнаружено свободной перитонеальной жидкости, но слегка утолщена стенка сигмовидной кишки (стрелки). (B) При повторном обследовании было выявлено утолщение стенок сигмовидной кишки (стрелки). (C) В передней части малого таза была обнаружена турбулентность внутрибрюшинной жидкости (стрелка), включая газовые эхо-сигналы.

Комментарий

У пациента 2 было первоначальное отрицательное ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Повторное обследование с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи выявило отсутствие турбулентности внутрибрюшинной жидкости и утолщение стенок сигмовидной кишки. Эти результаты наводили на мысль о перфорации сигмовидной кишки вследствие острого дивертикулита и, таким образом, сводили на нет необходимость повторной компьютерной томографии при принятии решения о хирургическом вмешательстве. Поскольку УЗИ брюшной полости доступно у постели больного, его следует повторить пациенту с острой брюшной полостью, этиология которой еще не определена.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

Беременная женщина 26 лет обратилась с жалобами на боль в правой нижней части живота, отдающую в правый бок. Первоначально она испытывала боль в эпигастрии, сопровождавшуюся тошнотой и рвотой. Она отрицала задержку мочи, дизурию, гематурию, диарею и запор. Она была на 18 неделе беременности, и у нее не было вагинальных кровотечений. Она отрицала наличие каких-либо значимых заболеваний в анамнезе.

При физикальном осмотре ее жизненно важные показатели были в пределах нормы. Ее легочное и сердечно-сосудистое исследования были в норме. При осмотре брюшной полости были обнаружены мягкие, но значительные признаки поражения брюшины, локализованные в правом нижнем квадранте латерально и значительно отклоненные от точки Макберни. Она также почувствовала сильную боль при перкуссии в реберно-позвоночном углу и правой поясничной области. Была отмечена плотная матка, на 3 см ниже пупка.

Курс управления

Анализ мочи не выявил эритроцитов или бактерий. Лабораторные анализы показали лейкоцитоз (WBC 12 000 / мклл) и повышенный уровень СРБ (10 мг / дл). Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи с использованием стандартного датчика выявило очертания червеобразного отростка, прикрытого тканями сальника (рисунок 11-54a), расширенную чашечно-лоханочную систему в правой почке (рисунок 11-54b) и плод, активно перемещающийся в полости матки. Признаков перитонеальной жидкости обнаружено не было. У пациента было подозрение на острый аппендицит, сопровождающийся острым гидронефрозом. С целью дифференциальной диагностики и лечения уролог выполнил ретроградную катетеризацию мочеточника под цистоскопией. Не было подтверждено никаких признаков пиурии или явных обструктивных поражений, и впоследствии у пациентки было подозрение на необструктивную дилатацию собирательной системы почек, которая иногда выявляется у беременных женщин. Пациентке была выполнена срочная лапаротомия, которая выявила острый гангренозный аппендицит без абсцесса. Была выполнена аппендэктомия, и послеоперационный период прошел без осложнений. Гидронефроз правой конечности был немного уменьшен, но сохранялся на протяжении всей беременности.

Рисунок 11-54. Сонограммы случая 3. (А) Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи с использованием стандартного датчика выявило целевой рисунок червеобразного отростка (стрелка), который был прикрыт тканями сальника, в правом нижнем отделе. (Б) При осмотре коронарной артерии в правом верхнем отделе почки обнаружена умеренно расширенная чашечно-лоханочная система в правой почке.

Комментарий

Случай 3 был примером беременной пациентки, у которой развился острый живот. У нее был острый аппендицит с непонятными симптомами. Результаты сонографии соответствовали ее сложным клиническим данным. Диагностика острого аппендицита у беременных пациенток может быть более сложной, даже если у них типичная клиническая картина заболевания. У беременных женщин следует использовать абдоминальную сонографию, которая может помочь врачам в выборе стратегии ведения.

Необструктивное расширение собирательной системы происходит при нормальной беременности и далее через 6-10 недель, при этом вероятными причинами считаются как гормональные факторы, так и давление тяжелой матки на мочеточники. Расширение чаще отмечается справа, чем слева, и его тяжесть увеличивается на протяжении всей беременности. В этом случае забрюшинное поражение вследствие воспаления аппендицита могло вызвать парез мочеточника и, следовательно, усугубить задержку мочи.