Проблемно-ориентированный подход к реанимации при остром заболевании или травме

Проблемно-ориентированный подход к реанимации при остром заболевании или травме

Джон Бейлитц

ВВЕДЕНИЕ

В первых разделах этого текста основное внимание уделяется навыкам ультразвуковой диагностики, которые наиболее полезны при оценке и лечении критических заболеваний и травм. Каждое исследование по отдельности (эхо, нижняя полая вена (НПВ), грудная клетка) полезно, но наибольший потенциальный эффект достигается при переходе от подхода, основанного на органах, к подходу, основанному на проблеме, который систематически использует ряд приложений. чтобы ответить на конкретные вопросы. Ультразвуковое исследование становится не столько инструментом, определяющим анатомию, сколько инструментом, раскрывающим физиологию. Оценивая сердце, кровеносную и дыхательную системы в один момент времени, сканирование может помочь в определении физиологического статуса, а также потенциальных диагнозов. Систематический подход к неотложной реанимации, основанный на проблеме, может выявить или исключить многие непосредственные опасные для жизни состояния, помочь определить первоначальные приоритеты лечения и в дальнейшем направлять повторную оценку и необходимые вмешательства. Было предложено множество алгоритмов использования ультразвука при неотложной помощи нестабильным пациентам ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ), и есть доказательства того, что они изменяют тактику ведения пациентов в 78% случаев ( 10 ), уменьшают количество потенциальных диагнозов ( 8 ) и помогают поставить более своевременный и точный окончательный диагноз ( рис. 7.1 ; таблица 7.1 ) ( 8 ). Обследование FAST изменило первоначальное лечение травмы. Теперь, благодаря улучшенному доступу и обучению, ультразвук оказался чрезвычайно полезным в лечении нетравматической остановки сердца, недифференцированной гипотонии/шока и острой одышки.

БАЗОВЫЙ ЭКЗАМЕН

Целью алгоритмического подхода к реанимационному УЗИ является проведение базового обследования, которое является всеобъемлющим, но при этом практичным и своевременно и эффективно охватывает большинство соответствующих вопросов. Однако ни один из подходов не подходитлюбой клинический сценарий, и экзамен не должен быть жестким. Фактически, в зависимости от уровня навыков и клинических условий, некоторые части экзамена могут вообще не быть интегрированы. Имеет смысл изучить и использовать отдельные части экзамена и постепенно добавлять другие по мере повышения уровня знаний.

Специально предназначенный ультразвуковой аппарат должен всегда находиться в реанимационном отделении, у постели больного, готовый к использованию. Обследование начинается с исследования сердца. Многие предпочитают начинать с датчика с фазированной решеткой небольшого размера, хотя криволинейный датчик позволяет без промедления перейти от исследования сердца к другим применениям. Начните с субксифоидного подхода. Если получено хорошее окно, оцените сократимость миокарда, определите, присутствует ли выпот в перикарде, и обратите внимание на относительные размеры левого и правого желудочков. Затем датчик можно повернуть в продольном направлении, а сканирование ориентировать больше влево, чтобы получить короткий вид правого и левого желудочка, аналогичный по внешнему виду парастернальному короткому изображению ( рис. 7.2 ; ВИДЕО 7.1) ( 11 ). Если субксифоидная проекция неадекватна, можно использовать другие изображения сердца, исходя из индивидуального пациента и опыта специалиста по УЗИ. Если исследователя устраивают другие проекции, более тщательную кинезисную оценку можно выполнить из парастернальных проекций. В парастернальной перспективе оцените энергичное и синхронное движение передней створки митрального клапана, перегородки и задней стенки левого желудочка, а также аортального клапана. Качественные визуальные оценки функции левого желудочка были продемонстрированы на несколькихспециальностей, чтобы быть надежным индикатором общей сократимости ( 4 , 12 , 13 ). Поверните датчик в направлении короткой оси, чтобы подтвердить общую сократимость и выявить региональные нарушения движения стенок.

ТАБЛИЦА 7.1. Вопросительный подход к реанимационному УЗИ

Начните с поэтапной базовой физиологической оценки:
	1.	Субксифоидный вид:
		а.	Функция левого желудочка?
		б.	Выпот > Тампонада?
		в.	Острая перегрузка правых отделов сердца: размер правого сердца по сравнению с левым?
	2.	Представление IVC: состояние тома?
	3.	БЫСТРЫЙ:
		а.	RUQ: плевральный выпот? Внутрибрюшинная жидкость?
	4.	грудной отдел
		а.	Увеличение интерстициальной жидкости – линии B?
		б.	Пневмоторакс – скольжение легких?
Затем перейдите к целенаправленной оценке конкретного пациента, как указано:
БЫСТРО: LUQ и снимки таза для дополнительных доказательств наличия свободной жидкости?
Брюшная полость:
	1.	Острый холецистит?
	2.	Гидронефроз/обструкция у пациента с уросепсисом?
	3.	Абсцесс?
	4.	ААА? Рассечение? В случае расслоения рассмотрите возможность визуализации грудной аорты из проекций PSL и PSS, а также из надключичной вырезки.
Подозрение на ТЭЛА на основании острой перегрузки правых отделов сердца:
	1.	Компрессионное УЗИ бедренной вены
	2.	Компрессионное УЗИ подколенной вены

Начните с поэтапной базовой физиологической оценки:

Субксифоидный вид:

а.

Функция левого желудочка?

б.

Выпот > Тампонада?

в.

Острая перегрузка правых отделов сердца: размер правого сердца по сравнению с левым?

Представление IVC: состояние тома?

БЫСТРЫЙ:

а.

RUQ: плевральный выпот? Внутрибрюшинная жидкость?

грудной отдел

а.

Увеличение интерстициальной жидкости – линии B?

б.

Пневмоторакс – скольжение легких?

Затем перейдите к целенаправленной оценке конкретного пациента, как указано:

БЫСТРО: LUQ и снимки таза для дополнительных доказательств наличия свободной жидкости?

Брюшная полость:

Острый холецистит?

Гидронефроз/обструкция у пациента с уросепсисом?

Абсцесс?

ААА? Рассечение? В случае расслоения рассмотрите возможность визуализации грудной аорты из проекций PSL и PSS, а также из надключичной вырезки.

Подозрение на ТЭЛА на основании острой перегрузки правых отделов сердца:

Компрессионное УЗИ бедренной вены

Компрессионное УЗИ подколенной вены

Начните с поэтапной базовой физиологической оценки:

Субксифоидный вид:

а.

Функция левого желудочка?

б.

Выпот > Тампонада?

в.

Острая перегрузка правых отделов сердца: размер правого сердца по сравнению с левым?

Представление IVC: состояние тома?

БЫСТРЫЙ:

а.

RUQ: плевральный выпот? Внутрибрюшинная жидкость?

грудной отдел

а.

Увеличение интерстициальной жидкости – линии B?

б.

Пневмоторакс – скольжение легких?

Затем перейдите к целенаправленной оценке конкретного пациента, как указано:

БЫСТРО: LUQ и снимки таза для дополнительных доказательств наличия свободной жидкости?

Брюшная полость:

Острый холецистит?

Гидронефроз/обструкция у пациента с уросепсисом?

Абсцесс?

Подозрение на ТЭЛА на основании острой перегрузки правых отделов сердца:

Компрессионное УЗИ бедренной вены

Компрессионное УЗИ подколенной вены

Если позволяет время, измерение разделения перегородки в точке Е ( EPSS ) обеспечивает быстрое и простое количественное подтверждение первоначального субъективного впечатления о систолической функции. Из парастернальной перспективы измерьте расстояние между передней створкой митрального клапана и перегородкой, используя М-режим ( рис. 7.3 ) ( 13 ).

После получения снимков сердца сосредоточьтесь на оценке НПВ (и объемного статуса пациента). Из субксифоидального положения датчик можно перемещать вниз по направлению к животу, чтобы визуализировать место соединения правого предсердия и НПВ, а затем печеночные вены, впадающие в НПВ. Используя этот метод, НПВ будет иметь поперечную ориентацию. Четкий консенсус относительно оптимального положения пациента, плоскости сканирования и точки измерения НПВ еще не достигнут. Поперечный вид предотвращает ошибки визуализации, такие как тангенциальный эффект цилиндра ; это также предотвращает распространенную проблему, связанную с принятием аорты за НПВ у пациентов, которые трудно визуализировать ( 14 ). Другие исследователи также описали подход длинной оси к визуализации НПВ; этого можно добиться, просто повернув датчик из подмечевидного положения в плоскость продольного сканирования ( 15 , 16 ). В этом представлении сканер может избежать менее точных измерений вблизи диафрагмы, где НПВ может сужаться. В любой плоскости визуализируйте и измерьте НПВ на 1–2 см ниже диафрагмы. Запишите видеоролик, затем прокрутите неподвижные изображения, чтобы определить наименьший и наибольший диаметры. Когда границы НПВ четко визуализируются, как визуальная оценка, так и измерения в М-режиме обеспечивают надежные измерения ( рис. 7.4 ; ВИДЕО 7.2 ) ( 17 ).

Иногда визуализация НПВ может быть затруднена. Внутренняя яремная вена (ВЯ) является альтернативным местом для оценки центрального венозного давления. Однако для этого требуется, чтобы специалист по УЗИ перешел в другое место и может потребоваться использование другого датчика. Эти недостатки увеличивают время и сложность базового экзамена; Полученная информация может оказаться полезной для пациентов, у которых НПВ просто невозможно визуализировать. Клиницисты, скорее всего, знакомы с этой анатомией, поскольку оценка всегда проводится в рамках установки линии ВМС под контролем УЗИ. Линейный датчик обеспечивает лучший обзор, но у пациентов с ожирением лучше использовать криволинейный датчик или датчик с фазированной решеткой. Чтобы избежать непреднамеренного сжатия зондом, в поперечной плоскости начните с целенаправленного сжатия IJ. Затем ослабьте давление, пока не увидите наибольший диаметр вены. У нормального пациента, стоящего в вертикальном положении, НМС спадается во время дыхания. Постепенное наклонение нормального пациента в более лежачее положение приводит к тому, что IJ становится все более видимым во время дыхания. Большинство базовых сканирований не требуют визуализации IJ. Он включен, чтобы предоставить возможность случайному пациенту.

После завершения сканирования IVC можно легко перейти к расширенному FAST-сканированию. После просмотра НПВ небольшое изменение положения зонда позволяет легко увидеть карман Морисона; небольшое движение краниально — это все, что необходимо, чтобы осмотреть правый реберно-диафрагмальный угол и обнаружить правый плевральный выпот. На этом этапе сонографист может выбрать, какое сканирование является наиболее важным для приоритета. Если у пациента плоская или сильно сжимаемая НПВ и есть подозрение на гиповолемию или кровоизлияние, приоритетом может быть выполнение FAST-сканирования. Если у пациента есть признаки полной, растянутой нижней полой вены и плохой функции сердца, или у пациента имеется одышка, может быть более приоритетным сканирование грудной клетки. Затем специалист по сонографии может получить изображения спленоренального пространства и таза или перейти к сканированию грудной клетки.

Сканирование грудной клетки можно выполнить с помощью криволинейного датчика, хотя некоторые предпочитают линейный более высокочастотный датчик для повышения разрешения, особенно если есть серьезные опасения по поводу пневмоторакса. При сканировании для определения интерстициальной жидкости криволинейный датчик обеспечивает более глубокое проникновение и лучший обзор B-линий . Начните сканирование, поместив выбранный датчик в продольную плоскость сканирования на переднюю верхнюю поверхность грудной клетки и отрегулируйте глубину обзора, чтобы визуализировать плевральную линию между двумя ребрами. Нормальное скольжение легких исключает наличие пневмоторакса ( рис. 7.5 ; ВИДЕО 7.3 и 7.4 ). Цветовой поток и энергетический допплер делают это движение легко видимым. Аналогично, М-режим может быть полезен для подтверждения нормального признака морского побережья или обнаружения признака штрих-кода , указывающего на пневмоторакс. Глубину фокуса следует увеличить, чтобы осмотреть легкое на наличие B-линий . Глядя глубоко от плевры, определите, есть ли преобладание А-линий (горизонтальные линии глубоко в плевру, артефакт реверберации, видимый в нормальных легких) или В-линий (эхогенные вертикальные лучеобразные проекции, которые простираются от поверхности плевры до глубины плевры). в груди). B-линии стирают A-линии; при сканировании обычно преобладают A-линии или B-линии. Преобладание B-линии предполагает интерстициальную жидкость или аномалии в легких. Увеличение количества В-линий соответствует выраженности интерстициальной жидкости. Для полной оценки грудной клетки были предложены различные протоколы ( 5 , 18 , 19 ). При сканировании в отделении неотложной помощи (ED) грудная клетка может быть разделена на восемь зон: верхнюю и нижнюю, переднюю и боковую, чтобы получить по четыре зоны в правой и левой части грудной клетки. При общем осмотре грудной клетки при сканировании также могут быть обнаружены большие плевральные выпоты или консолидированные сегменты легких.

После проведения сканирования сердца, нижней полой вены и грудной клетки врач имеет достаточно полную оценку физиологического статуса пациента, что позволяет провести первоначальную реанимацию и помочь классифицировать тип шока. В зависимости от результатов сонографист может применить направленный подход к дальнейшей визуализации на основе дифференциального диагноза.

Специалист по УЗИ может вернуться в брюшную полость, чтобы выполнить FAST-обследование и найти внутрибрюшную жидкость, или рассмотреть возможность обследования брюшной полости на предмет потенциального источника сепсиса. Добавление изображений спленоренального пространства и таза позволяет легко выполнить FAST. Сканирование также можно использовать для проверки других внутрибрюшных состояний, таких как острый холецистит, гидронефроз с уросепсисом или внутрибрюшной или тазовый абсцесс. Если есть опасения по поводу аневризмы брюшной аорты (ААА), аорту можно включить в исследование брюшной полости. Очевидно, что в случаях внезапной боли в спине и гипотонии, гипотонии на фоне образования в брюшной полости или известной АБА клиницист, скорее всего, отдаст приоритет этому применению на ранних этапах обследования пациента. Чтобы исследовать брюшную аорту, поместите датчик с криволинейной или фазированной решеткой в среднюю линию эпигастрия в поперечной плоскости сканирования, чтобы быстро визуализировать гиперэхогенное тело позвонка в дальнем поле, при этом пульсирующая аорта находится прямо кпереди и справа от превертебральной полосы, и каплевидная сжимаемая НПВ слева. Поднимите и надавите каудальными «прыжками» на 1 см, чтобы вытеснить кишечный газ между датчиком и аортой, перемещая проксимальную часть аорты.сосуды-ветви в поле зрения. Аорту следует визуализировать от мечевидного отростка до места ниже бифуркации, чтобы не пропустить небольшую мешотчатую аневризму позади поперечно-ободочной кишки или другой кишечный газ. Продолжайте дистально до тех пор, пока обе подвздошные артерии не будут четко визуализированы. Всегда измеряйте расстояние от самой внешней стенки аорты до самой внешней стенки, а не только ее просвет, который может быть частично заблокирован острым или хроническим тромбом.

Сканируйте аорту в продольной плоскости сканирования, чтобы быстро подтвердить результаты или, что лучше, обнаружить наличие расслоенного лоскута. При подозрении на расслоение аорты вернитесь к грудной клетке, чтобы визуализировать корень аорты в парастернальной перспективе. При расширении более 4 см внимательно осмотрите на наличие вторичного гемоперикарда или диссекционного лоскута. Нисходящая аорта видна по короткой оси в дальнем поле того же парастернального длинного снимка. Перейдите к парастернальному виду по короткой оси, чтобы получить ограниченный вид по длинной оси нисходящей аорты. Если возможно, вытяните шею пациента и поместите датчик в вырезку грудины в поперечной плоскости сканирования, направляя его вперед и назад в верхнее средостение, чтобы визуализировать дугу аорты.

Наконец, если есть подозрение на тромбоэмболию легочной артерии (ЛЭ), специалисты по УЗИ могут завершить обследование оценкой тромбоза глубоких вен (ТГВ). Поместите линейный датчик чуть ниже паховой связки в поперечной плоскости сканирования. У пациентов с ожирением криволинейный зонд может обеспечить достаточную глубину. Визуализируйте общую бедренную артерию и вену. Если эхогенного тромба не обнаружено, поднимите и сдавите вену, чтобы исключить тромб. Затем, скачками на 1 см, двигайтесь вниз по проксимальной передней медиальной части бедра, визуализируя сжимаемую общую бедренную вену, проходящую под поверхностной бедренной артерией, а затем разветвляющуюся на поверхностную и глубокую бедренные вены. Если позволяет время, продолжайте сжимать поверхностную бедренную вену до дистальных двух третей бедра. Однако, поскольку 99% ТГВ расположены проксимально в общей бедренной вене или дистально в подколенной ямке, эту область можно пропустить, если время ограничено ( 20 ). Отведите бедро и слегка согните колено, чтобы облегчить размещение зонда в подколенной ямке. Обратите внимание, что подколенная вена теперь располагается над подколенной артерией, напротив бедренной артерии и вены, что легко запомнить как «выстрел сверху». Снова нажимайте скачками по 1 см до тех пор, пока не станет четко визуализироваться трифуркация подколенной вены.

Алгоритм реанимационного ультразвукового исследования для пациента с недифференцированным шоком должен быть быстрым, и в опытных руках он может быть выполнен всего за несколько минут ( 8 , 9 ). Однако для многих приобретение знаний потребует времени и опыта, а заявки должны быть сосредоточены на наиболее важных вопросах. В некоторых случаях аномальные результаты диктуют действия, которые должны прервать сканирование. Если у пациента с лихорадкой наблюдается септический синдром и высокая фракция выброса (ФВ) и спадающаяся НПВ, соответствующая сепсису, обследование можно прервать для получения центрального венозного доступа, введения жидкостей и антибиотиков. Сканирование можно возобновить для поиска очага инфекции или повторной оценки реакции на жидкости. Настоящая ценность реанимационного ультразвука заключается в его способности адаптироваться к ситуации, отвечать на вопросы, способствовать вмешательству и помогать при повторной оценке.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ С ПОМОЩЬЮ РЕАНИМАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКА

Концепция сканирования на основе проблем предполагает сканирование для достижения определенных конечных точек. Конечными точками могут быть пороги для вмешательства; некоторые определяют приоритеты для дальнейшей оценки и управления. В конце концов, конечная конечная точка предназначенадля вынесения заключения о диагнозе или назначении и, в конечном итоге, стабилизации состояния пациента.

Реанимационное УЗИ при остановке сердца

Реанимация пациента с остановкой сердца будет осуществляться в соответствии с едиными рекомендациями ACLS. Прикроватное ультразвуковое исследование может улучшить оценку и лечение многих пациентов. Если пациент прибывает с остановкой сердца, начинают СЛР и оценивают сердечный ритм. Если обнаружен шоковый ритм, приступайте к дефибрилляции и стандартному лечению. В противном случае обнаружение и коррекция основной причины часто предоставляют единственную возможность для выживания, и эту оценку можно улучшить с помощью ультразвука ( 3 , 21 ). Немедленная сонографическая оценка сердца из подксифоидной проекции (при изменении роли компрессора) быстро предоставляет жизненно важную информацию. Если сердечной активности не отмечается, можно рассмотреть возможность прекращения реанимационных мероприятий, очевидно, в зависимости от клинической ситуации и степени уверенности. Многочисленные исследователи продемонстрировали, что пациенты в отделении неотложной помощи с остановкой сердца в конечном итоге не выживают после остановки сердца ( 22 , 23 ). Хотя на мониторе ритм может показаться асистолическим, сонографически дрожание миокарда может выявить позднюю мелкую фибрилляцию желудочков, требующую немедленной дефибрилляции. Если организованная сердечная деятельность обнаруживается с помощью УЗИ при отсутствии пульса, присутствует псевдобезпульсовая электрическая активность (ПЭА), которая требует агрессивной реанимации и гемодинамической поддержки ( 3 , 10 , 24 ).

Из классических ACLS «H и T», вызывающих остановку ПЭА, ультразвук выявляет четыре: гиповолемию, напряженный пневмоторакс, тампонаду и тромбоз легких ( 3 ). Пустые полости желудочков возникают в результате гиповолемии из-за тяжелой потери жидкости или крови и требуют лечения внутривенным введением жидкостей и, возможно, препаратов крови. Расширение полостей обоих желудочков возникает в результате терминальной сердечной недостаточности, но может отражать оглушение миокарда. Лечение должно быть сосредоточено на коррекции нарушений, таких как гипоксия, ацидоз и электролитные нарушения; выявление острой ишемии/инфаркта миокарда; и поддержка инотропами и прессорами. В результате ТЭЛА может возникнуть вздутие только правых отделов сердца; В соответствующих условиях можно рассмотреть возможность применения тромболитиков. Во время ручной вентиляции быстрая визуализация плеврального скольжения с обеих сторон исключает напряженный пневмоторакс ( 25 ). Если в период остановки сердца обнаружен выпот в перикарде, следует рассмотреть возможность тампонады. Ультразвук можно использовать для определения оптимального места для перикардиоцентеза. Если периарестный период осложняется брадикардией, для определения установки кардиостимулятора может оказаться полезным ультразвуковое исследование. Если пациент интубирован, ультразвуковое исследование может дополнить оценку состояния дыхательных путей, подтвердить размещение эндотрахеальной трубки в трахеи и исключить основную интубацию или пневмоторакс. Если желателен центральный венозный доступ, ультразвуковой контроль может свести к минимуму потенциальные осложнения.

После соответствующей терапии ультразвук помогает определить, когда дополнительная терапия бесполезна. Изолированное движение клапана все еще может визуализироваться при остановке сердца, но это не является предиктором успешной реанимации. Во время УЗИ обязательно проводите компрессии, ручную вентиляцию легких и быструю центральную венозную инфузию жидкостей, все из которых могут имитировать сердечную деятельность ( ВИДЕО 7.5 ).

Реанимационное УЗИ при недифференцированной гипотонии и острой одышке

Оценка сердца: общие цели

Начните с ультразвукового исследования сердца, чтобы сразу ответить на несколько ключевых вопросов ( 24 ). В частности, какова предполагаемая функция левого сердца? Схватка сильная? Гиподинамический? Соответствует степени гипотонии? Каков объемный статус пациента? Показаны ли жидкости или прессоры? Есть ли жидкость в перикарде? Может ли тампонада стать причиной гипотонии? Каков относительный размер правого сердца по сравнению с левым? Следует ли включать PE в дифференциал? Если у пациента имеется аритмия, достаточен ли сердечный выброс для приема препаратов, влияющих на сократимость и артериальное давление?

Оценка сердца: сократимость и функция левого желудочка

Общую сократимость сердца можно оценить простым визуальным осмотром. Когда эндокард перегородки и задней стенки сокращаются, облитерируя полость левого желудочка, сердце называют гипердинамическим. У пациентов в критическом состоянии это обычно означает уменьшение эффективного объема крови из-за травмы, потери жидкости или третьего промежутка. Когда движение эндокарда перегородочной и задней стенок минимально уменьшает размеры полости желудочка, сердце называют гиподинамическим. Это означает снижение сократительной способности сердца по сравнению с первичным или ранее существовавшим заболеванием, что потребует уникальных начальных терапевтических и постоянного мониторинга. Если специалист по УЗИ имеет опыт измерения EPSS, он может обеспечить более объективную оценку ФВ: расстояние 1 см или менее коррелирует с нормальной ФВ, тогда как расстояние >1,8 см коррелирует с ФВ <30% ( рис. 7.6 ) ( 26 , 27 ). Имейте в виду, что асимметричная гипертрофия и аномалии клапанов снижают точность этого измерения.

Информация, полученная при первоначальном кардиологическом обследовании, может помочь в выборе лечения в первые минуты оказания помощи. Например, у 70-летнего тяжелобольного пациента с гипотонией гипердинамическое сердце предполагает сохранную сердечную функцию с гиповолемией. Жидкости соответствующие. У того же пациента гиподинамическое сердце предполагает первичное заболевание сердца или депрессию миокарда при позднем сепсисе. Теперь целесообразно более тщательное титрование жидкости. Хотя точный диагноз еще не установлен, приоритеты лечения могут быть установлены по мере проведения дальнейшей оценки.

Оценка сердца: перикардиальный выпот и тампонада.

Из субксифоидного или другого легкодоступного окна сердца сначала определите, имеется ли выпот в перикарде. В большинстве выпотов легко распознать анэхогенное черное пространство, скапливающееся в зависимых частях перикардиальной сумки. Ложноположительный результат может быть результатом эпикардиальной жировой прослойки, визуализируемой как слой смешанной эхогенности, обычно ограниченный передней частью правого желудочка. Ложноотрицательные результаты могут быть результатом пропуска областей смешанной эхогенности из-за свернувшейся крови или гноя или изолированного заднего выпота у послеоперационных пациентов.

Как только наличие выпота в перикарде подтверждено у клинически стабильного пациента или у пациента, который ответил на первоначальную инфузионную терапию, следует рассмотреть сонографические доказательства надвигающейся тампонады. Наиболее характерным признаком является коллапс правых отделов сердца ( 28 ). Это описывается как гребешок или детский прыжок на батуте правого желудочка ( рис. 7.7 ; ВИДЕО 7.6 ). Ранние чувствительные результаты включают диастолический коллапс правого предсердия, за которым позже следуют более конкретные результаты, такие как диастолический коллапс правого желудочка ( 2 ). Кроме того, последующие эффекты тампонады приводят к неадекватному наполнению сердца, что сонографически проявляется в виде растянутой или полнокровной НПВ, которая не коллапсирует на вдохе ( 28 ).

Медленно накапливающиеся перикардиальные выпоты, обычно вызванные заболеваниями, постепенно раздувают относительно неподатливый перикардиальный мешок, прежде чем, наконец, достигают критического порога, при котором никакая дополнительная жидкость не может аккумулироваться, — так называемый феномен последней капли ( 28 ). Напротив, быстро накапливающийся гемоперикард может вызвать тампонаду гораздо меньшего общего объема у пациентов с травмой, у которых преднагрузка на сердце уже нарушена другими участками продолжающегося кровотечения. Обнаружение даже небольшого количества перикардиальной крови требует немедленного уведомления хирургических бригад и подготовки к выжидательным мерам с получением дополнительных сонографических изображений. Если у нестабильного пациента имеется значительный перикардиальный выпот, то тампонада клинически присутствует и требует немедленного вмешательства. Если обнаружена тампонада и пациент слишком неустойчив, чтобы двигаться, ультразвук может определить оптимальное место для экстренного дренирования у постели больного.

Оценка сердца: выявление перегрузки правых отделов сердца и возможной легочной эмболии

Затем размер правого сердца сравнивается с размером левого сердца, чтобы оценить перенапряжение правых отделов сердца, одного из показателей возможной ЛЭ. Тонкостенная правая часть сердца с относительно низким давлением спереди охватывает толстостенную левую часть сердца с высоким давлением, что приводит к сонографически меньшему размеру правой части сердца по сравнению с левым у нормальных пациентов. Размер правых отделов сердца больше или равен размеру левого сердца, что указывает на перегрузку правых отделов сердца. Клинический контекст всегда определяет интерпретацию. Эхокардиографические данные при острой ТЭЛА часто являются косвенными, если только не выявлен редкий внутрисердечный тромб. Типичные эхо-находки при ТЭЛА включают дилатацию правого желудочка, трикуспидальную регургитацию, парадоксальное движение перегородки (искривление правого желудочка влево), что приводит к D-образной форме обычно круглой полости левого желудочка, лучше всего видимой на парастернальной проекции по короткой оси, и синдрому МакКоннелла . признак (региональный акинез средней свободной стенки правого желудочка, но сохраненное движение верхушки правого желудочка — находка, весьма специфичная для ЛЭ) ( 29 ). Эти результаты легче оценить на видеоциклах ( рис. 7.8 ; ВИДЕО 7.7 ).

Диагностическая ценность эхокардиографии у пациентов с ЭД зависит от того, является ли ЛЭ массивной (т. е. связана с гипотонией или шоком) или субмассивной. Эхокардиография играет решающую роль в случаях подозрения на ТЭЛА; отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает ТЭЛА как причину гемодинамического нарушения ( 30 ). И наоборот, наличие дисфункции правого желудочка при эхокардиографии можно использовать для предположения массивной ТЭЛА и оправдания агрессивной реперфузионной терапии ( 31 ).

Следует отметить два важных предостережения. Хотя перегрузка правых отделов сердца с соответствующей клинической картиной убедительно подтверждает диагноз острой ЛЭ, у пациентов может быть ранее существовавшая легочная гипертензия и хроническое перенапряжение правых отделов сердца (из-за ХОБЛ, плохо контролируемой/хронической астмы, синдрома гиповентиляции при ожирении, фиброза легких); Гипертрофическая толщина стенки правого желудочка >5 мм предполагает уже существовавшую хроническую перегрузку правых отделов сердца ( рис. 7.9 ). Во-вторых, эхо специфично, но не чувствительно к ЛЭ ( 32 ). Небольшая дистальная ЛЭ вряд ли приведет к значимым сонографическим результатам (или, если уж на то пошло, к гипотонии). Таким образом, отрицательный результат сканирования на предмет растяжения правого желудочка не обязательно исключает ТЭЛА, хотя и утверждает, что ЛЭ является маловероятной первичной причиной клинической нестабильности.

При подозрении на ТЭЛА специалист по УЗИ может отклониться от алгоритма и провести сканирование нижних конечностей в поисках вероятного ТГВ. Хотя это и не обязательно, выявление ТГВ при подозрении на ТЭЛА может быть полезным для повышения уверенности или достижения конечной точки лечения.

Оценка нижней полой вены: оценка преднагрузки и состояния объема

Одним из наиболее важных определений, которые необходимо сделать при реанимации пациента с гипотонией, является то, будет ли пациент реагировать на введение жидкости. Должен ли пациент получать жидкости? Кровь? Сколько? Когда следует добавлять прессоры? Когда следует использовать неинвазивную вентиляцию легких? Следует ли интубировать пациента? Может ли пациент переносить седативные препараты, если потребуются инвазивные процедуры? Ультразвуковое исследование НПВ является суррогатным маркером центрального венозного давления (ЦВД) и прогнозирует реакцию на жидкость. Комбинированные результаты эхо- и НПВ-исследований могут помочь классифицировать тип шока и оптимизировать целевые вмешательства.

Хотя размер НПВ не полностью коррелирует с показаниями монитора ЦВД, маленькая и спавшаяся центральная вена предсказывает необходимость восполнения внутрисосудистого объема ( 16 ). Для простоты помните, что нормальная НПВ имеет диаметр от 1,5 до 2,5 см и почти или на короткое время разрушается при дыхании или быстром вдохе «вдохом». Размер более 2,5 см без коллапса предполагает повышение ЦВД ( 14 ); менее 1,5 с полным коллапсом предполагает низкое ЦВД ( рис. 7.10 ; ВИДЕО 7.8 ) ( 15 ). При вентиляции с положительным давлением дыхательные изменения размеров НПВ менее выражены и обратимы.

Если IJ используется для оценки состояния объема, начните с исследования длинной оси вены. В конце выдоха определите точку на шее, в которой можно увидеть спадение IJ, что некоторые называют сонографическим мениском или признаком винной бутылки . Оцените расстояние по вертикали между этой точкой и углом Людовика, затем добавьте 5 см, чтобы получить ЦВД ( 33 , 34 ). Или просто вспомните, что у пациентов с низким ЦВД будет почти коллапс НПС, даже когда они полностью лежат на спине, а у пациентов с высоким ЦВД будет раздутый НМС, даже когда они находятся в вертикальном положении.

Краткие периодические осмотры во время восполнения жидкости помогают определить необходимость дополнительной инфузионной терапии. У пациентов с травмами отсутствие изменений в размере НПВ, несмотря на кратковременное улучшение жизненно важных показателей после внутривенного введения жидкостей, помогает выявить временных пациентов, отвечающих на лечение, то есть пациентов, у которых клинический шок, скорее всего, повторится ( 35 ). Когда НПВ возвращается к нормальному размеру и дыхательным изменениям, резервуар полон ( 36 ). Однако, когда НПВ большая в начале реанимации с минимальными дыхательными изменениями, резервуар уже полон или насос не функционирует должным образом. В отделениях неотложной помощи растяжение НПВ чаще всего возникает в результате сердечной недостаточности, но может также возникать при других потенциально опасных для жизни диагнозах, таких как ТЭЛА, тампонада перикарда и напряженный пневмоторакс ( 3 ). Этим пациентам требуется оптимизация насосной функции, осторожное титрование жидкости и немедленное лечение других опасных для жизни состояний.

Торакальное обследование: выявление пневмоторакса

У пациентов в критическом состоянии с респираторным дистрессом сканирование грудной клетки часто используется на ранних этапах ультразвукового исследования. При соответствующем клиническом контексте потеря скольжения легкихподтверждает необходимость наложения зондовой торакостомии. Например, демонстрация потери нормального скольжения легких у 18-летнего подростка с ножевой раной грудной клетки является достаточным подтверждением для обоснования установки плевральной дренажной трубки. Диагноз пневмоторакса может быть подтвержден наличием сонографической точки на легком (расположение раздутого легкого рядом с пневмотораксом); однако для этого обычно требуется больше времени, и он может вообще отсутствовать при полном коллапсе легкого. Аналогично, нет причин откладывать лечение из-за рентгенограммы грудной клетки; обычные рентгенограммы менее точны, чем ультразвук, при обнаружении пневмоторакса ( 25 ). Некоторые клинические ситуации не столь однозначны. У пациентов с ХОБЛ и буллезной болезнью отсутствие скольжения легких в одной точке должно быть подтверждено дополнительными проекциями грудной клетки снизу и сбоку, чтобы избежать установки плевральной дренажной трубки при буллезной болезни. У интубированного пациента потеря скольжения легких может указывать на интубацию основного ствола; Прежде чем предположить пневмоторакс, следует попытаться отрегулировать эндотрахеальную трубку и провести аспирацию.

Обследование грудной клетки: обнаружение интерстициальной жидкости

Сканирование грудной клетки должно определить, есть ли преобладание А-линии (нормальное легкое) или преобладание В-линии. Преобладание B-линии указывает на интерстициальный отек. Несколько разрозненных B-линий являются нормальным явлением, особенно в заднелатеральных легочных полях. Однако с увеличением интерстициальной жидкости во всех легочных полях становится видимым увеличенное количество В-линий. Наличие трех и более В-линий в одном межреберье определяет преобладание В-линии ( рис. 7.11 ; ВИДЕО 7.9 ). Преобладание B-линии в двух зонах с каждой стороны грудной клетки указывает на увеличение интерстициальной жидкости ( 18 ). Количество B-линий уменьшается по мере клинического улучшения при лечении отека легких, и их можно использовать для мониторинга реакции на лечение.

Сканирование грудной клетки может быть полезным при поиске признаков сердечной недостаточности, особенно при сосуществовании астмы или ХОБЛ. Сонографические признаки интерстициального отека могут быть обнаружены до того, как изменения будут обнаружены при рентгенографии ( 19 ). Когда результаты сканирования грудной клетки сочетаются с данными прикроватной эхокардиографии, свидетельствующими о плохой функции левого желудочка и растяжении центральных вен, наличие интерстициальной жидкости подтверждает диагноз застойной сердечной недостаточности и облегчает раннюю диагностику и соответствующее начальное лечение.

БЫСТРОЕ сканирование: обнаружение внутрибрюшного кровотечения

FAST-обследование проводится для оценки наличия свободной внутрибрюшной жидкости. У тяжелобольных пациентов с травмами свободная жидкость считается кровью, пока не доказано обратное. Тщательно осмотрите на наличие анэхогенных участков взятия крови, а также участков смешанной эхогенности из-за свернувшейся крови. В зависимости от факторов пациента и опыта врача для надежного обнаружения в кармане Морисона должно присутствовать примерно 500 мл свободной жидкости и 150 мл свободной жидкости в малом тазу ( 37 , 38 ). Полоса шириной 1,1 см в кармане Морисона соответствует 1 л свободной жидкости ( рис. 7.12 ; ВИДЕО 7.10 ). Упорно нестабильные больные с внутрибрюшным кровотечением требуют оперативного вмешательства. Травматический гемоторакс требует зондовой торакостомии.

Аналогичным образом, у пациента с известной АБА или у беременной женщины с пустой маткой значительное количество свободной жидкости снова предположительно является кровью, что требует немедленного оперативного вмешательства. Свободная жидкость в кармане Морисона у беременной имеет специфичность 99,5% для диагностики внематочной беременности, требующей оперативного вмешательства ( 39 ). Свободная жидкость над диафрагмой может представлять собой плевральный выпот или эмпиему вследствие сердечной недостаточности или пневмонии. Внутрибрюшная жидкость может подтвердить наличие асцита у пациентов с ожирением. Ультразвук очень полезен для локализации самого большого кармана жидкости и предотвращения осложнений как во время торакоцентеза, так и во время парацентеза. Кроме того, быстрая оценка брюшной полости может выявить другие источники сепсиса, такие как острый холецистит, односторонний гидронефроз у пациента с пиелонефритом, аппендицит, дивертикулит или скопление жидкости из вторичных абсцессов. У пациентов с септическим шоком с неизвестным источником инфекции рассмотрение каждого из этих состояний может способствовать спасительному дренированию ( 40 ).

Оценка аорты: выявление аневризмы брюшной аорты, расслоения аорты

Прикроватное ультразвуковое исследование очень чувствительно и специфично при обнаружении АБА и сокращает время оперативного вмешательства ( 41 ). У пациента с гипотонией в критическом состоянии, у которого на УЗИ выявлена АБА, предполагайте разрыв, пока не будет доказано обратное, и обратитесь за срочной хирургической консультацией. У более стабильных пациентов компьютерная томография помогает обнаружить более распространенный разрыв забрюшинного пространства. Прикроватное УЗИ менее чувствительно для исключения расслоения аорты. Однако, поскольку ультразвуковое исследование специфично для расслоения аорты, когда присутствует волнообразный лоскут, эти результаты снова требуют срочной хирургической консультации у нестабильного пациента ( рис. 7.13 ; ВИДЕО 7.11 ) ( 42 , 43 ).

Обнаружение венозной тромбоэмболии

Наличие эхогенного венозного тромба является диагностическим признаком ТГВ. Однако, поскольку тромб может быть небольшим и иметь различную эхогенность в зависимости от возраста, для надежного исключения тромба необходима компрессия. Полное сдавление вены без значительной деформации или спазма артерии исключает ТГВ. При неполной компрессии необходимы комплексные рентгенологические исследования для окончательного исключения ТГВ. Общая точность выполнения компрессионного ультразвукового исследования врачом неотложной помощи оказалась превосходной как среди экспертов, так и среди начинающих сонографистов после ограниченного обучения ( 44 , 45 ).

РЕАНСУНИТАЦИОННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ПОСИНТУБАЦИОННЫЙ ПАЦИЕНТ

Недавно концепция реанимационного ультразвукового исследования была расширена и теперь включает управление дыхательными путями: от первоначальной оценки дыхательных путей до подтверждения и, наконец, выявления осложнений сразу после интубации. Было продемонстрировано, что реанимационное ультразвуковое исследование более точно, чем традиционные методы клинического скрининга, обнаруживает затруднения в дыхательных путях ( 46 ). В случаях значительного отека дыхательных путей в результате инфекции или травмы продольное ультразвуковое исследование проксимального отдела трахеи выявляет перстнещитовидную мембрану, облегчающую крикотиротомию ( 47 ). Сообщалось, что после установки трубки ультразвук сразу обнаруживает интубацию пищевода ( 48 ). Размещая датчик поперечно над проксимальной частью шеи чуть выше вырезки грудины, ультразвук точно обнаруживает интубацию трахеи у пациентов, нуждающихся в неотложной поддержке проходимости дыхательных путей ( 49 ). Кроме того, было продемонстрировано, что скольжение легких является точным как для подтверждения интубации трахеи, так и для исключения пневмоторакса у пострадавшего пациента сразу после интубации ( 25 , 50 ).

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ДЕЛО 1

22-летнюю девушку привезли на машине скорой помощи после того, как она потеряла сознание в душе в 5 часов утра. Она бледна и вяла. Жизненно важные показатели значимы при частоте сердечных сокращений 135 и артериальном давлении 70/пальп. При физикальном осмотре отмечаются бледность, плохое усилие на вдохе и вздутие нижнего квадранта живота. Парамедики утверждают, что накануне днем ее выписали из больницы после выкидыша.

Поскольку персонал быстро берет кровь и вводит капельницы, проводится прикроватное УЗИ. Выпот в перикарде не визуализируется, размеры правого сердца меньше левого, левый желудочек выраженно гипердинамичен. НПВ небольшая и полностью разрушается при дыхании. FAST-сканирование выявляет свободную жидкость в кармане Морисона и тазу, а также слегка увеличенную, но пустую матку. Немедленно вызывается акушерская служба.

Пациента интубируют, расположение которого подтверждается ультразвуковой визуализацией эндотрахеальной трубки в трахеи и подтверждением двустороннего скольжения легких и движения диафрагмы. В правый межпозвоночный сустав пациента под прямой ультразвуковой визуализацией устанавливают кордис. Прилив в правые отделы сердца подтверждается в субксифоидальной проекции и начинается быстрое переливание крови.

Акушерская служба просит перевести его в более крупную родственную больницу. Однако акушер-гинеколог соглашается немедленно принять пациента в отделение неотложной помощи. После рассмотрения и обсуждения результатов сонографии у постели больного немедленно доставляют в операционную. Правостороннюю интерстициальную внематочную беременность удаляют с отсасыванием 3 л крови из брюшной полости. Частичная гистерэктомия проводится для сохранения фертильности пациентки.

Этот случай иллюстрирует способность ультразвука быстро оценивать множественные опасные для жизни диагнозы, направлять и подтверждать инвазивные процедуры, а также способствовать соответствующему и своевременному лечению. Пациент выздоровел и был выписан через 5 дней после операции.

СЛУЧАЙ 2

35-летняя женщина с волчанкой и хронической почечной недостаточностью поступила в больницу после пропуска гемодиализа на прошлой неделе. Первоначально лечили уровень калия 6,4 с пиковыми зубцами Т на электрокардиограмме. У пациентки отмечается гипотония и тахикардия, но она утверждает, что у нее всегда низкие показатели артериального давления. Через десять минут после приема глюконата кальция ее пиковые зубцы Т улучшаются. Через 30 минут во время ожидания гемодиализа пациент внезапно перестает реагировать: на мониторе появляется брадикардия, но нет пульса.

Немедленно начинают непрямой массаж грудной клетки. В перерывах между проверками пульса выполняется быстрый осмотр подксифа, выявляющий минимальную сердечную активность, вторичную по отношению к большому перикардиальному выпоту. Компрессии грудной клетки продолжаются в течение 2 минут, пока проводится подготовка к экстренному перикардиоцентезу. Самый большой карман жидкости визуализируется медиальнее левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Под контролем УЗИ в полость перикарда вводят длинный ангиокатетер и удаляют 200 мл серозной жидкости, после чего происходит восстановление спонтанного кровообращения.

Этот случай иллюстрирует полезность реанимационного ультразвука при асистолической остановке сердца. Выживаемость в случае ПЭА или асистолической остановки сердца зависит от быстрого выявления и лечения классических H и T. Ультразвук легко выявляет гиповолемию, напряженный пневмоторакс, признаки тромбоэмболии легочной артерии и тампонаду. Жизненно важные процедуры могут быть выполнены быстро, с большей уверенностью врача и повышенной безопасностью пациентов. После первичной стабилизации пациент был переведен в операционную для открытия перикардиального окна и через 10 дней выписан домой.