Процедуры для головы и шеи - Клиника Молова М.Р

Процедуры Для головы и шеи

Шрикар Адхикари

Введение

Процедуры на голове и шее часто выполняются в отделении неотложной помощи (ED). Традиционно врачи использовали поверхностные анатомические ориентиры для определения точного подхода к выполнению этих процедур. В результате наблюдались значительные различия как в успешности, так и в частоте осложнений. В последние годы врачи все чаще используют ультразвук у постели больного. Ультразвук может быть чрезвычайно полезен для облегчения различных процедур на голове и шее при ЭД. Использование ультразвукового контроля потенциально может уменьшить осложнения и повысить безопасность пациента. Глубокое понимание основных принципов ультразвукового исследования, сонографической анатомии и навыков зрительно-моторной координации имеет решающее значение для использования ультразвука в процедурных целях.

АСПИРАЦИЯ ПЕРИТОНЗИЛЛЯРНЫХ АБСЦЕССОВ

Клинические показания

Успешное дренирование при подозрении на перитонзиллярный абсцесс может представлять серьезную проблему. В отличие от кожных абсцессов, анатомическое расположение перитонзиллярного абсцесса не так доступно для аспирации, как кожа. Кроме того, близость сосудистых структур потенциально усложняет аспирацию иглой. Осложнения при слепой аспирации иглой включают повреждение сонных артерий, яремных вен или околоушной железы. Кроме того, сообщалось, что частота ложноотрицательных результатов при аспирации перитонзиллярной области слепой иглой составляет от 10% до 12% (1). Показано, что внутриротовое ультразвуковое исследование у постели больного позволяет дифференцировать перитонзиллярный абсцесс от целлюлита, локализовать абсцесс и выполнить аспирацию. Таким образом, ультразвук позволяет избежать дискомфорта от сухого укола. Преимущество аспирации под ультразвуковым контролем над методикой landmark хорошо задокументировано в литературе (2, 3, 4). Способность ультразвука определять края миндалин, их взаимосвязь с соседними сосудистыми структурами и обеспечивать руководство по введению иглы в режиме реального времени делает процедуру очень безопасной.

Процедура

Техника, используемая для выполнения аспирации, аналогична сосудистым процедурам под ультразвуковым контролем. Единственное отличие заключается в том, что для аспирации перитонзиллярного абсцесса используется высокочастотный (5-10 МГц) эндокол-зонд с изогнутой матрицей, поскольку его форма позволяет размещать его в задней части глотки. Процедура обычно выполняется вручную, но для выполнения аспирации к внутриполостному датчику можно прикрепить игловодитель. Однако это увеличивает значительные затраты на процедуру, а также ограничивает расстояние, на которое игла может быть введена в ротоглотку. Ловкость рук, необходимая для манипулирования эндополостным зондом при выполнении аспирации, требует некоторой практики. Как правило, процедура выполняется одним оператором, который одной рукой держит зонд, а другой выполняет аспирацию, при этом производит соответствующую регулировку зонда для визуализации иглы. Предыдущие исследования четко продемонстрировали способность врачей неотложной помощи эффективно использовать ультразвуковое исследование у постели больного как для диагностики перитонзиллярного абсцесса, так и для руководства аспирацией иглой в режиме реального времени (3, 4, 5).

Перед выполнением процедуры пациенту должна быть предоставлена адекватная системная анальгезия. Местное обезболивающее следует распылить в заднюю часть глотки, чтобы избежать рвотных позывов и преодолеть тризм. После нанесения геля на кончик эндокол-зонда его следует надеть оболочку или презерватив. Затем внутриполостной зонд вводится в полость рта и продвигается в область глотки. Перитонзиллярная область систематически сканируется как в длинной, так и в короткой осях. Необходимо подтвердить наличие перитонзиллярного абсцесса, который может проявляться по-разному при ультразвуковом исследовании. Часто перитонзиллярный абсцесс визуализируется как гипоэхогенное или сложное кистозное образование, типичное для большинства абсцессов (рис. 25.1). Следует отметить глубину полости абсцесса от поверхности слизистой оболочки и определить длину иглы, необходимую для входа в полость абсцесса, перед аспирацией. Следует оценить состояние сонной артерии и ее связь с полостью абсцесса. Визуализируется в виде безэховой трубчатой структуры вдоль заднебоковой части миндалины, обычно в пределах от 5 до 25 мм от полости абсцесса (рис. 25.1). Цветная допплерография может помочь идентифицировать сонную артерию. Взаимосвязь ткани миндалины, полости абсцесса и сонной артерии лучше всего оценивать по поперечной оси. Датчик следует держать горизонтально, а забор жидкости должен быть локализован. После локализации абсцесса 2-дюймовую иглу 18-го калибра, присоединенную к шприцу объемом 5-10 мл, вводят сбоку от наконечника датчика (рис. 25.2). В качестве альтернативы можно использовать иглу 14-го калибра, если гнойный материал кажется слишком толстым. Иглу следует поместить посередине наконечника датчика, точно в той же плоскости, что и ультразвуковой сигнал. Как и при процедурах сосудистого доступа, следует использовать руководство в режиме реального времени. Те же принципы следует применять для отслеживания всего хода иглы. Иглу следует продвигать медленно под прямой визуализацией с помощью ультразвука. Если кончик иглы не виден ни в одной точке, не следует предпринимать дальнейших действий. Как только игла проникает в полость абсцесса, следует выполнить аспирацию под контролем в режиме реального времени (рис. 25.3). Уменьшение размеров полости абсцесса должно быть видно на ультразвуковом исследовании (рис. 25.4). Иногда может потребоваться инъекция физиологического раствора в полость абсцесса, чтобы разделить локализации и облегчить аспирацию (рис. 25.5).

Подводные камни и осложнения

Неспособность сонографически отличить перитонзиллярный целлюлит от перитонзиллярного абсцесса может привести к сухому проколу.
Неспособность визуализировать сонную артерию до процедуры является одной из основных ошибок. Перед процедурой необходимо отметить расположение сонной артерии в полости абсцесса, чтобы избежать травм при выполнении аспирации. Для определения местоположения сонной артерии можно использовать цветную допплерографию.
Если глубина полости абсцесса не оценивается перед аспирацией, оператор может не выбрать иглу правильной длины.
Отказ пациента от сотрудничества может сильно осложнить эту процедуру. В дополнение к использованию местного анестезирующего спрея следует обеспечить адекватную системную анальгезию.
Оператор должен быть знаком с принципами отслеживания иглы с помощью ультразвука. Потеря направления кончика иглы при продвижении иглы может привести к непреднамеренному проколу сосудов и других прилегающих структур. Если кончик иглы не виден, следует манипулировать зондом, чтобы найти его и направить иглу в полость абсцесса.

РАЗРЕЗ И ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Клинические показания

В отделении интенсивной терапии часто наблюдаются пациенты с опухолями головы и шеи. Наиболее распространенные причины отеков головы и шеи включают целлюлит, абсцессы, кисты, лимфаденит и патологию слюнных желез. Клиническое обследование ненадежно для дифференциации этих клинических проявлений. Быстрое выявление абсцесса необходимо для эффективного и своевременного процедурного вмешательства. Доказано, что ультразвук является ценным инструментом в диагностике поверхностных абсцессов лица и шеи. Чувствительность и специфичность ультразвука для выявления скоплений жидкости при опухолях головы и шеи очень высока (>90%) (6). Использование ультразвука в качестве диагностического инструмента предотвращает ненужные болезненные процедуры у тех, у кого нет возможности для сбора дренажной жидкости. Кроме того, слепой разрез и дренирование абсцессов на основании физического осмотра могут привести к ненужным обширным разрезам, повреждению прилегающих сосудисто-нервных структур, чрезмерному повреждению мягких тканей, сильной боли и невозможности локализации и эвакуации полости абсцесса. Ультразвук может значительно помочь в локализации полости абсцесса и определении ее протяженности. Ультразвук также может в режиме реального времени направлять процесс разреза и дренирования и уменьшать потенциальные осложнения, включая повреждение соседних сосудисто-нервных структур. Использование ультразвука может обеспечить полную эвакуацию полости абсцесса и сократить количество повторных посещений ЭД из-за неадекватного дренажа. Полезность ультразвукового контроля для выполнения разрезов и дренирования абсцессов лица и шеи хорошо задокументирована в литературе (7, 8, 9). Аль-Беласи продемонстрировал использование ультразвука при дренировании абсцессов субмассетерного пространства (10). Аббаси и др. используется ультразвуковое исследование для одновременного орошения и дренирования лицевых абсцессов (11). Шивараджасингам и др. использовали ультразвуковое исследование для аспирации иглой абсцесса латерального жевательного пространства (12).

Процедура

Пациент должен находиться в соответствующем положении, чтобы обнажить интересующую область. Голова должна быть повернута в противоположную сторону, а шея вытянута, чтобы обеспечить лучший доступ для выполнения процедуры. Для подтверждения наличия абсцесса обычно используется высокочастотный линейный матричный зонд. Полость абсцесса сканируется по крайней мере в двух ортогональных плоскостях, обычно в сагиттальной и поперечной плоскостях. Контралатеральная сторона или прилегающая область должны всегда сканироваться для сравнения. Сбор безэховой жидкости следует оценить на наличие внутренних эхо-сигналов, перегородок и заднего акустического усиления (рис. 25.6). Следует отметить границы полости абсцесса и связанные с ними поверхностные ориентиры. Следует отметить глубину от поверхности кожи до полости абсцесса. Следует слегка надавливать для оценки сжимаемости и визуализации движения содержимого полости абсцесса. Следует обратить внимание на локализацию сосудисто-нервных структур. При дренировании лицевых абсцессов, прилегающих к слюнным железам, следует избегать лицевого нерва и лицевой артерии. Для выявления прилегающих кровеносных сосудов следует использовать силовую допплерографию. Необходимо подтвердить отсутствие кровеносных сосудов в полости абсцесса (рис. 25.7). При дренировании абсцессов шеи следует соблюдать осторожность, чтобы не затрагивать щитовидную железу, трахею и прилегающие сосуды. Следует обратить внимание на то, чтобы не перепутать лимфаденит с абсцессом, который обычно имеет овальную форму, имеет эхогенный бугорок, с сосудистостью, отходящей от области бугорка, и без изменений содержимого при сдавливании (рис. 25.8). Для выполнения разреза и дренажа с использованием статического подхода следует отметить область, где планируется разрез, в идеале в самой поверхностной части для сбора жидкости. Перед разрезом область должна быть продезинфицирована и обезболиваема. В отмеченном месте следует сделать разрез скальпелем с последующим тупым рассечением перегородок или локализаций. Из места разреза следует извлечь гнойный материал. После опорожнения полости абсцесса следует повторить ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить полное дренирование. Чтобы использовать руководство процедурой в режиме реального времени, ультразвуковой зонд следует поместить на место абсцесса, а скальпель ввести на одной линии с датчиком (ультразвуковым лучом) и параллельно ему (рис. 25.9). Разрез делается под контролем ультразвука, и перегородки могут быть рассечены при прямой визуализации (рис. 25.10). Следует повторно визуализировать область для обеспечения полного дренажа. Одонтогенные абсцессы обычно дренируют путем внутриротового разреза. Чрескожное ультразвуковое исследование все еще может помочь определить местонахождение полости внутриротового абсцесса и направить разрез (рис. 25.11). Ультразвук также может помочь при аспирации абсцессов иглой и подтвердить наличие адекватного дренажа. При технике аспирации иглой под ультразвуковым контролем игла обычно вводится по длинной оси, при этом игла видна полностью во время выполнения процедуры. Этот метод особенно полезен при дренировании детских абсцессов и абсцессов зубов.

Подводные камни и осложнения

Наиболее значительным осложнением, связанным с этой процедурой, является повреждение соседних сосудисто-нервных структур. Для выявления сосудистых структур перед выполнением процедуры следует использовать допплерографию. Место разреза следует выбирать вдали от сосудисто-нервных структур.
Неспособность идентифицировать изоэхогенный гнойный материал может привести к ошибочному диагнозу и несвоевременному лечению.
Неполная эвакуация полости абсцесса может привести к отсутствию улучшения состояния пациента и повторным визитам в ЭД. После разреза и дренирования следует повторить ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить полное удаление гнойного материала.
Следует соблюдать осторожность, чтобы не принять некротический лимфатический узел или лимфаденит за абсцесс и выполнить разрез и дренаж. Допплерография может помочь отличить лимфатический узел от абсцесса.
После удаления инфицированных врожденных кист для окончательного лечения следует организовать соответствующее последующее наблюдение.