Процедуры на легких и плевральной полости

Ключевые моменты

  • • 

Ультразвуковое исследование при терапевтическом торацентезе может устранить травму иглы как непосредственную причину постпроцедурного пневмоторакса.

  • • 

Методы разметки участков обеспечивают высокую безопасность и успешность до тех пор, пока пациенту не изменяют положение перед введением иглы.

  • • 

При биопсии периферических образований легких под ультразвуковым контролем можно получить более высокий гистологический результат, чем при компьютерной томографии, из-за способности ультразвука отличать твердые участки от жидких.

Справочная информация

Ультразвуковое исследование при дренировании грудной клетки и биопсии является привлекательной альтернативой компьютерной томографии (КТ) или флюороскопии, учитывая отсутствие радиационного облучения и необходимость в специализированных процедурных комплексах. Врачи, выполняющие грудные вмешательства, должны обладать навыками, необходимыми для проведения ультразвукового исследования плевры и легких, а в случае биопсии переднего средостения, должны быть знакомы с анатомией передней грудной стенки и средостения.

Оборудование

Преобразователи с фазированной антенной решеткой или микровыпуклой антенной решеткой с частотами от 2 до 5 МГц (обычно 3,5 МГц) подходят для большинства процедур дренирования плевры. Для биопсии периферических узлов или образований следует использовать высокочастотные линейные датчики из-за лучшего разрешения в ближней зоне и улучшенной пространственной локализации кончика иглы. Сочетание ультразвуковой визуализации с традиционным определением костных ориентиров (т.е. Определение верхнего края ребра с помощью иглы-искателя перед введением катетера для дренажа жидкости) сводит к минимуму риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка (Видео 11.1   ). Маркер ориентации датчика — заостренная головка, а соответствующий экранный индикатор размещен в верхней левой части изображения для поддержания пространственных соотношений между целевым поражением и окружающими структурами.

Позиционирование пациента

Свободно текущий плевральный выпот скапливается в боковых и задних реберно-диафрагмальных углублениях, и доступ к нему наиболее легок со стороны задней грудной стенки у сидящего пациента. Подход к размещению пациентов в критическом состоянии зависит от размера выпота, габитуса тела, типа поддерживающих устройств и физиологических нарушений, таких как нестабильность гемодинамики или дыхательная недостаточность. Доступ к большим выпотам возможен, когда пациент находится в положении лежа. Положение ипсилатеральной руки поперек грудной клетки путем закрепления кисти на контралатеральном бедре значительно улучшает боковой доступ и помогает сохранять положение пациента на протяжении всей процедуры. Пациентам также можно оказывать поддержку в сидячем положении на краю кровати или укладывать в полностью пролежневое положение на боку. Положение пациента при биопсии поражений легких или плевры зависит от локализации поражения. И пациенту, и оператору должно быть удобно сохранять свое положение на протяжении всей процедуры, что имеет решающее значение для успеха процедуры и поддержания стерильности. Положение лежа идеально подходит для лечения поражений задней части тела, если пациент может переносить это положение. В целом, наиболее важным принципом позиционирования при процедурах под ультразвуковым контролем является индивидуализация подхода за счет использования преимуществ гибкости ультразвуковой визуализации для максимального комфорта пациента и оператора.

Торацентез

Ультразвуковое сопровождение торацентеза увеличивает вероятность успеха процедуры и уменьшает механические осложнения. Вероятность успеха зависит от исключения непреднамеренных попыток откачать жидкость при ее отсутствии или минимальном количестве. Таким образом, знание диагностической сонографии плевральных выпотов является необходимым условием для выполнения торацентеза под ультразвуковым контролем. Наиболее распространенные осложнения торацентеза включают пневмоторакс, боль, одышку, кашель и вазовагальную реакцию. Другими описанными осложнениями являются повторный отек легких, непреднамеренное повреждение печени или селезенки, гемоторакс, инфекция, подкожная эмфизема, воздушная эмболия и гематома грудной стенки или подкожной клетчатки. Из всех осложнений ультразвуковое исследование, по-видимому, снижает частоту травматического пневмоторакса после торацентеза с 5-18% при методе, основанном на ориентирах, до 1-5% при методе под ультразвуковым контролем. По нашему опыту, частота пневмоторакса близка к нулю, если исключить пневмоторакс в вакууме.

Ультразвуковое исследование при терапевтическом торацентезе, по-видимому, практически исключает травму иглы как непосредственную причину постпроцедурного пневмоторакса у пациентов со спонтанным дыханием. Сообщалось, что пневмоторакс в этом случае почти во всех случаях был связан с нерасширяющимся легким, а не с разрывом висцеральной плевры. Торацентез — идеальная процедура для начинающих врачей, позволяющая научиться использовать ультразвук для определения подходящего места доступа иглы и избежать пункции органов.

Выбор подходящего места введения иглы требует демонстрации плевральной жидкости, непосредственно прилегающей к париетальной плевре, и на достаточном расстоянии от диафрагмы и легкого на протяжении дыхательного цикла. Диафрагма, печень и селезенка должны быть идентифицированы однозначно. Криволинейную линию печеночно-почечной впадины (мешка Морисона), расположенную между печенью и почкой, не следует путать с диафрагмой ( рисунок 11.1 ). Неправильная идентификация этих линий может привести к повреждению печени или селезенки, особенно если коэффициент усиления не отрегулирован надлежащим образом.

Рисунок 11.1

Криволинейная линия справа между печенью и почкой иногда ошибочно принимается неопытными врачами за диафрагму. Аналогичная находка имеется в левом подреберье между селезенкой и почкой (спленоренальное углубление).

После того, как место доступа обозначено, необходимо смоделировать верификацию места и угол введения иглы следующим образом. Оператор должен плотно прижать датчик к коже так, чтобы он находился под углом по той же траектории, что и предполагаемый путь введения иглы, а затем оператор должен посмотреть на экран, чтобы убедиться, что в центре результирующего изображения отсутствуют все органы, включая легкое. Цветная допплерография может быть применена вдоль предполагаемой траектории иглы, чтобы избежать каких-либо коллатеральных артерий вдоль поверхности верхнего ребра. Важным преимуществом использования ультразвукового контроля является возможность измерения расстояний между тканями, а именно между кожей, париетальной и висцеральной плеврой ( рисунок 11.2 ). При условии, что пациент не меняет положения тела и не кашляет во время процедуры, эти измерения расстояния позволяют с достаточной точностью определить необходимую глубину введения иглы, чтобы избежать касания диафрагмы или легкого. Измерение толщины грудной стенки может привести к артефакту сдавливания, и специалистам следует ослабить давление датчика на кожу перед замораживанием изображения для проведения измерений. Для безопасного выполнения торацентеза рекомендуется минимальная глубина плеврального выпота 1,5 см. После того, как оператор продвинет иглу над верхним краем ребра, ожидается возврат плевральной жидкости примерно на 5 мм дальше ребра ( рисунок 11.3 ). Просвет иглы может быть закупорен сгустком крови или твердыми остатками сложного выпота. При подозрении на окклюзию просвет иглы можно очистить путем введения небольшого количества местного анестетика или физиологического раствора. В дополнение к сонографической локализации плевральной жидкости следует соблюдать боковое расстояние не менее 6 см от остистых отростков, чтобы свести к минимуму риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.

Рисунок 11.2

Измерение расстояний между поверхностью кожи и париетальной и висцеральной плеврой.

Рисунок 11.3

Анатомия грудной стенки для торацентеза.

Визуализация введения иглы в режиме реального времени во время торацентеза обычно не используется, поскольку это усложняет процедуру и может помешать поддержанию надлежащего угла введения иглы. Однако опытные врачи могут использовать визуализацию в режиме реального времени для получения диагностического образца, когда скопление плевральной жидкости небольшое или локализовано, или грудная стенка толстая.

После достижения возврата плевральной жидкости иглу извлекают и делают небольшой разрез, позволяющий провести торацентез или плевральный дренажный катетер, если выполняется торацентез большого объема. Когда требуется только диагностический торацентез, достаточное количество плевральной жидкости можно набрать в шприц объемом 30-60 мл с помощью иглы 18-20 калибра без катетера. Смещение легких должно быть задокументировано до и после процедуры, чтобы надежно исключить непосредственный постпроцедурный пневмоторакс.

Торакостомия с помощью ультразвуковой трубки

Показания к торакостомии с использованием трубки под ультразвуковым контролем включают осложненный парапневмонический выпот, эмпиему, злокачественный плевральный выпот и пневмоторакс. Катетеры малого диаметра (14F), устанавливаемые с использованием модифицированной методики Селдингера, являются предпочтительной начальной стратегией дренирования, за исключением некоторых случаев пневмоторакса у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. При симптоматическом злокачественном плевральном выпоте плевральные катетеры с постоянным введением стали предпочтительным методом паллиативного лечения. Принципы установки грудной трубки под ультразвуковым контролем аналогичны принципам торацентеза под ультразвуковым контролем, за исключением того, что некоторые эксперты рекомендуют получать инструкции по установке грудной трубки в режиме реального времени для подтверждения установки направляющего провода перед расширением или введением катетера ( Рисунок 11.4 ). Для получения изображения направляющей проволоки датчик поворачивают вдоль его длинной оси, чтобы проволока или катетер оказались в плоскости сонографического изображения. Кончик обычной направляющей проволоки J-типа можно легко увидеть при ультразвуковом исследовании (Видео 11.2   ). Поскольку такие катетеры устанавливаются в течение длительного времени, их вводят в нижнюю подмышечную впадину или переднюю часть грудной клетки для максимального комфорта пациента.

Рисунок 11.4

J-образное проволочное подтверждение в плевральной полости.

Использование ультразвука для направления установки катетера при пневмотораксе полезно, когда можно визуализировать ”точку легкого» (пересечение скользящего и не скользящего легкого). При локализации введение небольшой торакостомической трубки по методике Сельдингера в область, где отсутствует скольжение легкого, безопасно и эффективно. Оператор должен иметь в виду, что расстояние между париетальной и висцеральной плеврой не может быть визуализировано в присутствии внутриплеврального воздуха, поэтому продвижение иглы должно быть остановлено немедленно после возвращения воздуха, обычно не более чем на 5-1 см вглубь ребра.

Процедуры трансторакальной биопсии

Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем подходит для периферических поражений легких, образований переднего средостения и поражений плевры. При биопсии легких под ультразвуковым контролем пораженный участок должен визуализироваться на протяжении всего дыхательного цикла. Таким образом, поражение должно непосредственно затрагивать париетальную плевру или примыкать к ней. Любое промежуточное аэрированное легкое делает сонографическую визуализацию невозможной. Если при компьютерной томографии вокруг очага поражения обнаруживается периферическая аэрация, ультразвук не сможет идентифицировать очаг поражения для биопсии. Преимущество использования ультразвукового исследования перед компьютерной томографией заключается в том, что ультразвук позволяет отличить твердую ткань от жидкости при частично некротических поражениях. С помощью ультразвука иглу для биопсии можно направить на твердые участки поражения, чтобы улучшить гистологический анализ. Поражения полостей, содержащих воздух, необходимо рассматривать индивидуально. Хронические кавитирующие или бронхоэктатические поражения обычно сильно васкуляризованы и сопряжены с более высоким риском кровотечения.

С помощью высокочастотных преобразователей можно продемонстрировать прерывание отражения в плевральной полости и инвазию опухолью ребер или грудной стенки. Любой из этих результатов указывает на инвазию грудной стенки и может повлиять на стадию немелкоклеточного рака легкого.

Компьютерная томография необходима для планирования процедуры, чтобы охарактеризовать повреждения и задокументировать их протяженность и местную топографию, такую как близость к сердцу и другим структурам ( рисунки 11.5 и 11.6 ). Оператор должен уметь сопоставлять снимки компьютерной томографии с результатами УЗИ. Доступность поражений для биопсии под ультразвуковым контролем определяется путем подтверждения четкого прохождения иглы без вмешательства воздуха, кости, органов или сосудистой сети. Необходимо определить угол введения иглы и глубину по отношению к массе. Артефакт сдавливания кожи мешает измерению глубины введения иглы и требует ослабления давления датчика на кожу перед замораживанием изображения для проведения измерений.

Рисунок 11.5

КТ-изображение большого переднегрудного образования, примыкающего к грудной стенке.

Рисунок 11.6

Ультразвуковое изображение передней части грудной клетки, прилегающей к грудной стенке.

Хотя биопсийную иглу можно отслеживать в режиме реального времени, часто это затруднительно из-за анатомии грудной клетки. Во время биопсии поверхностных поражений легких и плевры руководство в режиме реального времени обычно не используется ( Рисунок 11.7 ,Видео 11.3   ). Небольшие повреждения (<3 см), которые более подвижны (т. е. Расположены ниже в легком), обычно требуют наведения иглы в режиме реального времени, чтобы избежать аэрации легкого. Линейный датчик обычно используется для пункционной биопсии в режиме реального времени, поскольку он обеспечивает более точную идентификацию кончика иглы во время введения. Для удержания иглы в плоскости сканирования можно использовать направляющие иглы, что упрощает визуализацию в режиме реального времени. Однако это преимущество обычно перевешивается ограниченным углом наклона иглы, обусловленным жесткой направляющей иглы. Иглы восемнадцатого или двадцатого калибра подходят для тонкоигольной аспирации. После введения местной анестезии в очаг поражения вводится биопсийная игла, к шприцу прикладывается обратное давление и производится несколько проходов иглы веерообразными движениями взад-вперед. Затем шприц отсасывается, и игла извлекается. Важно прекратить отсасывание перед извлечением иглы, чтобы избежать загрязнения образца или аспирации образца для биопсии в шприц. Образцы немедленно переносятся на предметные стекла для микроскопии и высушиваются на воздухе или фиксируются в спирте. Среды для проточной цитометрии или препараты клеточного блока также должны быть легко доступны.

Рисунок 11.7

Периферические образования в легких среднего размера примыкают к грудной стенке. Большинство образований в легких гипоэхогенные, как показано здесь.

Абсолютными противопоказаниями к биопсии являются непрекращающийся кашель и невозможность сохранять положение пациента из-за дискомфорта или отсутствия сотрудничества. Относительными противопоказаниями являются искусственная вентиляция легких и тяжелая легочная гипертензия. Возможность проведения биопсии должна рассматриваться в каждом конкретном случае. Другими относительными противопоказаниями являются коагулопатия, тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50 К) и уремическая дисфункция тромбоцитов.

Риск осложнений при биопсии пораженного легкого аналогичен риску при волоконно-оптической трансбронхиальной биопсии. Наиболее распространенным осложнением является пневмоторакс, частота возникновения которого составляет около 3%, и обычно он связан с плевритической болью в груди.

Биопсия плевры

Показаниями для проведения биопсии плевры под ультразвуковым контролем являются подозрение на злокачественное новообразование плевры (особенно при отрицательном цитологическом анализе плевральной жидкости), подозрение на злокачественную мезотелиому и подозрение на туберкулезный плевральный выпот. Ультразвуковое исследование может выявить аномальные участки плевры, такие как утолщение плевры или узловатость. Биопсия плевры под ультразвуковым контролем дает более высокую диагностическую отдачу по сравнению со случайной биопсией плевры. Для диагностики злокачественной мезотелиомы плевры часто требуется образец биопсии, демонстрирующий инвазию тканей, и биопсию под ультразвуковым контролем следует рассматривать как начальную диагностическую процедуру. Для демонстрации инвазивности мезотелиомы требуется включение грудной стенки с биопсийным ядром. Это достигается путем частичного извлечения узла-интродьюсера в межреберное пространство перед извлечением режущей иглы. Режущая часть иглы ориентирована каудально, в стороне от сосудисто-нервного пучка. При проведении биопсии сердцевины под ультразвуковым контролем в случаях злокачественной мезотелиомы плевры сообщалось о чувствительности 77% и специфичности 88%. Для процедур биопсии плевры можно использовать коаксиальную иглу 16G или 18G.

Биопсия переднего средостения

Образования переднего средостения могут быть доступны для биопсии под ультразвуковым контролем при условии, что легкое смещено достаточно, чтобы открыть ультразвуковое окно через переднюю грудную клетку. Путь иглы должен обходить сосуды молочной железы, а также аорту, легочную артерию и сердце. Сосуды молочной железы можно визуализировать с помощью линейного датчика с цветным потоковым допплером во время предпроцедурного сканирования. Процедура проводится пациенту в положении лежа на спине после тщательного анализа результатов компьютерной томографии грудной клетки. Биопсия сердцевины с использованием режущей иглы обычно необходима для оценки образований в переднем средостении, если только не подозревается метастатическая карцинома, и в этом случае может быть достаточно аспирации тонкой иглой.

ЖЕМЧУЖИНЫ И ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

  • • 

Традиционные методы landmark используются в сочетании с ультразвуковой визуализацией для проведения процедур в плевральной полости с целью минимизации риска повреждения сосудисто-нервного пучка.

  • • 

Расстояния от поверхности кожи до париетальной и висцеральной плевры можно легко измерить с помощью ультразвука. Расстояние между верхним краем ребра и плевральной полостью составляет примерно 0,5 см. Для выполнения торацентеза рекомендуется минимальная глубина плеврального выпота 1,5 см.

  • • 

Рекомендуется визуализация с помощью ультразвука для подтверждения правильного расположения направляющей проволоки перед введением расширителя или катетера большего диаметра.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р