Процедуры под контролем ультразвука 2

Перикардиоцентез

Введение

Выполнение перикардиоцентеза у нестабильного пациента с тампонадой сердца — процедура, спасающая жизнь. Перикардиальная жидкость является распространенной находкой при эхокардиографическом исследовании на месте оказания медицинской помощи и может образовываться в результате многих системных заболеваний или травм. В нормальном пространстве перикарда обычно содержится от 15 до 50 мл жидкости, которая действует как смазка между висцеральным и париетальным слоями перикарда. Увеличение количества жидкости можно легко обнаружить при эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи, и оно часто наблюдается до появления клинических симптомов. Клинические симптомы сильно различаются и зависят от количества и скорости накопления жидкости. Тампонада сердца возникает, когда нарушается наполнение сердца из-за сдавливания сердца перикардиальной жидкостью. Это может происходить как при малых, так и при больших объемах. Признаки надвигающейся тампонады при эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи часто отражают сжатие или “зубчатость” тонкостенных правого предсердия и желудочка. Это приведет к полному коллапсу правого желудочка во время диастолы, что определяется как тампонада сердца при эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи. Перикардиоцентез удаляет излишнюю жидкость из перикардиального мешка, позволяя сердцу наполняться. После этой процедуры кардиохирург часто проводит операцию по удалению перикардиального окна.

Показания

Пациентам со значительным перикардиальным выпотом с признаками тампонады сердца требуется срочный перикардиоцентез. Ультразвуковое наблюдение используется для повышения успеха и уменьшения осложнений при перикардиоцентезе и должно рассматриваться как стандарт медицинской помощи.

Анатомия

Нормальная анатомия, визуализируемая на эхокардиографии подксифоидной области в пункте оказания медицинской помощи, показана наВидео 29.1   . На этом снимке будут показаны все четыре камеры сердца. Обратите внимание на окружной ярко-белый или гиперэхогенный перикард, который окружает сердце. Перикард визуализируется на всех четырех обычных снимках эхокардиографии в пункте оказания медицинской помощи.

Результаты Сонографии

Наиболее часто используемые виды при выполнении перикардиоцентеза — это субксифоидный вид   (Видео 29.2 ) и парастернальный вид по длинной оси   (Видео 29.3 ). Однако оптимальные виды и подход к процедуре будут зависеть от положения пациента, габитуса и наличия помощи у основного оператора при выполнении процедуры. Другие виды, такие как апикальный четырехкамерный или парастернальный короткоосевой, также могут быть использованы, если они сочтены наиболее оптимальными.

Патология

Ранняя тампонада сердца видна на подксифоидной области сердца на видео  29.4 . При ранней тампонаде свободная стенка правого желудочка испытывает трудности с сокращением и отмечается “фестончатость”. Это явление прогрессирует и переходит в полную тампонаду, как показано на видео  29.5 . На этом видео с видом подксифоидной области правый желудочек полностью сжат даже во время диастолы.

Процедура и техника

При возможности необходимо получить соответствующее согласие. Пациенту следует объяснить процедуру и проинформировать пациента о потенциальных рисках, которые включают пункцию миокарда или коронарной артерии, пневмоперикард, пневмоторакс, аритмии, остановку сердца, инфекцию или пункцию окружающих структур.

По возможности, перикардиоцентез следует проводить в стерильных условиях, при этом оператор должен быть одет в халат, перчатки, шапочку и маску. Ультразвуковой зонд должен быть обернут стерильным защитным чехлом. Реанимационное оборудование и лекарства должны быть в легкодоступном месте у постели больного.

По возможности пациент должен лежать с приподнятым изголовьем кровати на 30-40 градусов, чтобы способствовать скоплению перикардиальной жидкости. Однако, если это невозможно, пациент должен лежать на спине. Грудная стенка подготовлена и стерильно перевязана. Идеальным местом для пункции будет то место, где скопилось больше всего жидкости и оно находится ближе всего к грудной стенке. Рекомендуется оценить несколько видов, прежде чем выбирать оптимальное место. Для подксифоидного доступа используйте зонд с фазированной антенной решеткой (5-1 МГц), который помещается в стерильный чехол для зонда, и иглу калибра 16-18, как показано на рис. 29.1. Обратите внимание, что игла расположена параллельно зонду, рядом с ним и направлена под углом 45 градусов к кончику левой лопатки. Игла будет отображаться на экране в виде гиперэхогенной структуры с артефактом реверберации по мере продвижения к перикарду   (Видео 29.6 ). При использовании парастернального длинноосевого подхода положение будет выглядеть так, как на рис. 29.2 . Иглу следует вводить под углом 45 градусов в плоскости зонда на передней грудной стенке и направлять вниз, к выпоту   (Видео 29.7 ). При любом подходе следите за тем, чтобы аспирация производилась через каждые 1-2 мм по мере продвижения иглы и чтобы кончик иглы все время отображался на экране до получения жидкости. Для подтверждения установки используйте «методику с активированным физиологическим раствором”. Для этого просто введите взбалтываемый физиологический раствор через иглу, создавая “видимость снежной бури” внутри перикардиального выпота и подтверждая его размещение в перикардиальном мешке.

Рис. 29.1

Ультразвуковой зонд и положение входа иглы при субксифоидном доступе. При использовании субксифоидного доступа для проведения процедуры перикардиоцентеза иглу следует вводить параллельно зонду и направлять под углом 45 градусов к кончику левой лопатки.

Рис. 29.2

Ультразвуковой зонд и положение входа иглы при парастерналь-ном длинноосевом подходе. При использовании парастернального доступа для проведения процедуры перикардиоцентеза игла должна вводиться рядом с ультразвуковым зондом и направляться в сторону выпота.

Осложнения

Частота осложнений при перикардиоцентезе под ультразвуковым контролем, по имеющимся данным, составляет от 1,2% до 4,7%. Парастернальный вид по длинной оси считается предпочтительным по сравнению с субксифоидальным доступом, поскольку он позволяет визуализировать сердце в той же плоскости, что и игла, в дополнение к нахождению в более близкой близости к источнику выпота. Это также позволяет избежать поражения других жизненно важных структур, таких как легкие и печень.

Парацентез

Введение

Асцит — это скопление жидкости в брюшине. Парацентез включает аспирацию асцитной жидкости из брюшной полости. Это делается либо в диагностических, либо в терапевтических целях. Экстренный диагностический парацентез включает удаление небольшого количества асцитической жидкости для оценки наличия спонтанного бактериального перитонита (САД). Терапевтический парацентез включает удаление большого объема асцитной жидкости, обычно нескольких литров, у пациента с симптомами асцита.

Показания

У пациента с асцитом, сопровождающимся болью в животе, лихорадкой, изменением психического состояния, диареей или любыми другими симптомами, может быть воспаление брюшины или перитонит. Перитонит обычно вызывается бактериальной или грибковой инфекцией. При наличии клинических признаков перитонита следует выполнить диагностический парацентез и проанализировать жидкость.

У пациентов также может накапливаться большой объем асцита, который вызывает сильную боль, нарушение дыхания и раннее чувство насыщения. Для облегчения симптомов пациента требуется терапевтический парацентез. Если нет никаких опасений по поводу перитонита, собранную жидкость не нужно анализировать.

Анатомия

Чтобы определить, есть ли асцит, используйте криволинейный зонд (5-2 МГц). Когда асцита в брюшной полости нет, брюшная полость состоит из заполненного газом кишечника.  Видео 29.8 показывает нормальный правый верхний квадрант брюшной полости без асцита.

Результаты Сонографии

При простом асците можно увидеть, как безэховая жидкость скапливается вокруг структур брюшины, образуя “заостренную” или “треугольную” форму.  Видео 29.9 демонстрирует жидкость, окружающую печень.  Видео 29.10 демонстрирует скопление жидкости позади мочевого пузыря в малом тазу. Обратите внимание на острые углы, когда жидкость скапливается вокруг неподвижных структур.  Видео 29.11 демонстрирует опорожнение кишечника при асците большого объема.

Ультразвуковое исследование может улучшить процедуру за счет локализации наибольшего доступного скопления жидкости, выявления структур, таких как органы и сосуды, которых следует избегать, или подтверждения наличия достаточного количества асцитной жидкости для успешной процедуры. Парацентез под контролем ультразвука связан с меньшим количеством нежелательных явлений, включая постпарацентезную инфекцию, гематому и серому.

Ультразвук может использоваться статически или динамически во время парацентеза. При статическом использовании ультразвука непосредственно перед процедурой определяется наиболее доступный и глубокий очаг жидкости и наносится на пациента. При динамическом использовании ультразвука ультразвук используется во время процедуры. Динамическое использование ультразвука требует большей ловкости при удержании ультразвукового зонда одной рукой во время аспирации другой. Однако ассистент также может помочь, удерживая ультразвуковой зонд во время процедуры. Предпочтение динамическому или статическому ультразвуковому управлению остается на усмотрение врача, выполняющего процедуру.

Идеальный очаг жидкости, выявленный при ультразвуковом исследовании, должен быть глубиной не менее 3 см, измеряемой от слизистой брюшины брюшной стенки. Поскольку криволинейный зонд используется для определения скопления жидкости для аспирации, продолжайте использовать этот зонд динамически во время процедуры. Уменьшите глубину, чтобы обзор был более поверхностным и чтобы можно было определить, есть ли структуры брюшной стенки, такие как кровеносные сосуды, особенно эпигастральные артерии, которые имеют тенденцию проходить через эту область, или другие скопления жидкости, которых следует избегать. Некоторые врачи могут предпочесть определять очаг асцита с помощью криволинейного зонда, а затем динамически использовать высокочастотный линейный зонд   (Видео 29.12 ) с большим разрешением для лучшей визуализации иглы и оценки состояния брюшной стенки во избежание прокола кровеносных сосудов   (Видео 29.13 ).

Патология

Отличить САД от асцита большого объема может быть сложно клинически. Ранний парацентез и лечение САД повышают смертность. Диагностика САД проводится с помощью лабораторного анализа асцитической жидкости, аспирированной во время парацентеза. Жидкость следует направить на подсчет и дифференцировку клеток, окраску по граму и культивирование. САД определяется как наличие количества полиморфноядерных лейкоцитов (PMN ≥250 / м 3 ) в асцитной жидкости. Исследования показали высокую прогностическую ценность в экспресс-диагностике САД с использованием полоскового теста с лейкоцитарной эстеразой.

Процедура и техника

При наличии клинической озабоченности по поводу САД единственным реальным противопоказанием к выполнению парацентеза является хирургическая причина САД. Эти случаи требуют оперативного лечения. Хотя часто упоминаются клинические опасения по поводу гиперкоагуляционного состояния пациента с асцитом, крупные исследования не продемонстрировали существенных осложнений, связанных с процедурой, даже при повышенном международном нормализованном соотношении (МНО) или тромбоцитопении.

Объясните пациенту процедуру и получите информированное согласие. Попросите пациента помочиться непосредственно перед процедурой для декомпрессии мочевого пузыря. Если пациент не может самостоятельно опорожниться, рассмотрите возможность установки мочевого катетера перед процедурой для декомпрессии мочевого пузыря. При выполнении терапевтического парацентеза поместите пациента на монитор.

Соберите расходные материалы для выполнения стерильной техники. Наборы для парацентеза имеются в продаже. Если их нет в наличии, необходимые расходные материалы легко доступны в большинстве отделений неотложной помощи.

Уложите пациента в удобное положение, обычно на спине или в положении пролежня на боку, в зависимости от оптимального расположения парацентеза.

Оцените расположение печени, селезенки, кишечника и мочевого пузыря. Предпочтительно, их следует выполнять в левом или правом нижнем квадранте на 5 см от головы и медиальнее передней верхней подвздошной ости ( рис. 29.3 ). В качестве альтернативы процедуру можно провести на 2 см ниже пупка; однако в этом месте выше риск ятрогенной перфорации мочевого пузыря ( рис. 29.4 ). После определения места для парацентеза не перемещайте пациента. Если пациент перемещается, повторите ультразвуковое исследование.

Рис. 29.3

Парацентез проводится в правом и левом нижних квадрантах под контролем ультразвука. Ультразвуковой зонд вводится в левый или правый нижний квадрант на 5 см от головы медиальнее передней верхней подвздошной ости.

Рис. 29.4

Парацентез проводится по средней линии под контролем ультразвука. Альтернативным подходом может быть размещение зонда на 2 см ниже пупка; однако риск ятрогенной перфорации мочевого пузыря в этом месте выше.

Очистите и подготовьте кожу стерильным способом. Накройте ультразвуковой зонд стерильной крышкой и снова определите резервуар с жидкостью для аспирации. Создайте эффект анестезии, используя маленькую иглу 25-27-го калибра, затем замените иглу большего размера 18-20-го калибра и анестезируйте до слоя брюшины. Натягивайте кожу, вводя иглу с большим отверстием перпендикулярно коже в месте входа. После проникновения в слизистую оболочку брюшины наберите жидкость в шприц. Затем отпустите натянутую кожу. Это создаст Z-образный канал до слоя брюшины, что поможет запечатать канал после процедуры и уменьшить самопроизвольное вытекание перитонеальной жидкости. Затем замените шприц на шприц большего размера для сбора жидкости. Удалите желаемое количество асцитной жидкости. При выполнении терапевтического парацентеза рассмотрите возможность использования более крупной тупой канюли, размещенной над полой иглой с боковыми отверстиями, для процедуры после обеспечения адекватной анестезии. Однако, если это недоступно, для терапевтического парацентеза допустимо использование иглы большего размера с запорным краном. Для терапевтического парацентеза вставьте запорный кран в канюлю, подсоедините к трубке и подвесьте под действием силы тяжести. Использование вакуумного контейнера может увеличить скорость потока жидкости. Извлеките иглу. Наложите повязку на место прокола. Осмотрите пациента на предмет немедленных осложнений и повторите в течение 30 минут на предмет осложнений, таких как подтекание.

Осложнения

Осложнения после парацентеза встречаются редко. Они включают кровотечение, гематому, постоянную утечку асцитической жидкости, перитонит, перфорацию кишечника или мочевого пузыря, пункцию печени или селезенки, псевдоаневризму эпигастральной артерии и перерез катетера. Терапевтический парацентез может вызвать гипотензию или гипонатриемию. Использование стерильной техники под контролем ультразвука сведет к минимуму эти потенциальные осложнения.

Торацентез

Введение

Плевральный выпот — это жидкость, которая скапливается в грудной полости между париетальной плеврой, которая прилегает к грудной стенке, и висцеральной плеврой, которая окружает паренхиму легкого. Чаще всего это происходит из-за сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, инфекций или тромбоэмболии легочной артерии. Признаки и симптомы плеврального выпота включают боль в груди, одышку, кашель, тахипноэ и гипоксию. Однако иногда плевральный выпот может протекать бессимптомно. В этих случаях по-прежнему требуется постановка соответствующего диагноза. Торацентез включает аспирацию плевральной жидкости из грудной полости. Это делается либо в диагностических, либо в терапевтических целях. Использование ультразвука для выполнения торацентеза снижает затраты и осложнения.

Показания

Диагностический торацентез выполняется при новых скоплениях плевральной жидкости или при подозрении на инфицирование плеврального выпота. Терапевтический торацентез предполагает удаление большего объема жидкости для удобства пациента. В отделении неотложной помощи эта процедура может спасти жизнь пациенту с нарушением дыхания.

Анатомия

Ультразвуковое исследование правого или левого подреберья в косом венечном разрезе по срединно-подмышечной линии во время целенаправленного обследования с помощью сонографии при травмах (ЭКСПРЕСС) может выявить скопление безэховой или гипоэхогенной жидкости над эхогенной диафрагмой. На рис. 29.5 показана нормальная анатомия правого подреберья. На рис. 29.6 показан плевральный выпот в грудной полости.

Рис. 29.5

УЗИ нормального правого подреберья. На этом изображении можно определить нормальную анатомию правого подреберья. Обязательно избегайте прокола диафрагмы во время торацентеза.

Рис. 29.6

УЗИ левого подреберья. Все еще виден плевральный выпот над диафрагмой.

Результаты Сонографии

Неоднократно было показано, что ультразвук более чувствителен при обнаружении плевральной жидкости, чем обычная пленочная рентгенография. Небольшие количества плевральной жидкости, которые легче увидеть с помощью ультразвука, могут не поддаваться торацентезу. Таким образом, важно сканировать всю грудную полость, чтобы определить степень плеврального выпота. Ультразвуковое наблюдение связано с уменьшением количества попыток, что, в свою очередь, снижает частоту осложнений. Используя фазированную решетку (5-1 МГц) или криволинейный зонд (5-2 МГц), расположите ультразвуковой зонд перпендикулярно коже, чтобы избежать завышения или занижения расстояния, что может произойти при наклонном расположении зонда. Сканируйте вертикально от нижней части лопатки до верхней поясничной области. Сканируйте латерально от паравертебральной области до задней подмышечной линии. Достаточный плевральный выпот, подходящий для торацентеза, должен быть на глубине не менее 10 мм от париетальной плевры до висцеральной плевры ( Рис. 29.7 ,  Видео 29.14 ). Отметьте объем выпота чернилами. Оцените выпот с помощью M-режима ( рис. 29.8 ), ищущий область, где визуализируется легочная паренхима на расстоянии не менее 10 мм от париетальной плевры в течение нескольких дыхательных циклов. Чернилами или колпачком для иглы отметьте межреберье для торацентеза. Одно из рекомендаций заключается в том, чтобы при диагностическом торацентезе подходить к выпоту по крайней мере в одном межреберье ниже, чем к самому большому объему выпота, и в двух-трех межреберных промежутках при терапевтическом торацентезе, всегда соблюдая осторожность, чтобы не задеть диафрагму.

Рис. 29.7

Ультразвуковое исследование выпота в М-режиме. На этом рисунке М-режим используется для определения расстояния между париетальной и висцеральной плеврой, чтобы обеспечить достаточную глубину для выполнения торацентеза.

Рис. 29.8

Ультразвуковое исследование выпота с помощью зонда с фазированной антенной решеткой. На этом ультразвуковом исследовании можно увидеть объем плеврального выпота и близлежащие структуры, которых следует избегать.

Измерьте глубину от поверхности до париетальной плевры, учитывая любое потенциальное сдавливание подкожной клетчатки давлением ультразвукового зонда. Убедитесь, что длина вашего оборудования достаточна для безопасного проникновения через ткани в грудную полость.

У пациентов с искусственной вентиляцией легких из-за изменения внутригрудного давления некоторые эксперты рекомендуют выполнять торацентез только в том случае, если расстояние от теменной до висцеральной плевральной полости превышает 15 мм и жидкость видна по крайней мере в трех межреберных промежутках.

Перед любым введением иглы обязательно определите окружающие структуры, включая диафрагму, селезенку или печень, легкое, грудную стенку, сердце и нисходящую аорту. Документируйте наличие смещения легких или В-линий перед процедурой ( Рис. 29.9 ,  Видео 29.15 ). Это обеспечит постпроцедурное сравнение при оценке отсутствия скольжения легких из-за пневмоторакса.

Рис. 29.9

УЗИ грудной стенки с линейным зондом. УЗИ скольжения легких и плеврального выпота для исключения пневмоторакса перед торацентезом.

Патология

В грудной полости может быть обнаружено до 20 мл плевральной жидкости, которая обеспечивает свободное движение между легким и грудной стенкой. По вышеупомянутым причинам может накапливаться большее количество. Плевральный выпот классифицируется как транссудативный или экссудативный на основе набора критериев. Транссудативный выпот обычно не требует дальнейшей диагностической оценки. Однако экссудативные выделения возникают в результате таких заболеваний, как злокачественные новообразования и инфекции, и поэтому требуют дальнейшего изучения.

Диагностический торацентез включает аспирацию небольшого объема жидкости для отправки на анализ, обычно менее 50 мл. Общие исследования, которые необходимо получить, включают подсчет и дифференцировку клеток, уровень белка, уровень глюкозы, уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень рН, цитологию, посев и чувствительность. Одновременно получите образцы сыворотки на ЛДГ и белок для сравнения.

Процедура и техника

По возможности заручитесь информированным согласием пациента. Если пациент сотрудничает, попросите его сесть прямо, наклонившись вперед над прикроватной тумбочкой. Проведите осмотр примерно на 5-10 см сбоку от позвоночника, в конечном итоге руководствуясь местоположением, определенным с помощью ультразвука, как описано ранее ( рис. 29.10 ). Если пациент не переносит этого положения, вы можете выполнить процедуру, когда пациент лежит на спине или в положении пролежня на боку. В положении лежа на спине выполните подход по срединно-подмышечной линии, отведя ипсилатеральную руку пациента, согнув локоть и заведя кисть за голову, как при выполнении трубчатой торакостомии ( рис. 29.11 ). Если используется положение при боковом пролежне, попросите пациента лечь на бок, где находится выпот, и подойти к нему дорсально.

Рис. 29.10

Задний доступ при торацентезе с использованием зонда с фазированной антенной решеткой. Подойдите примерно на 5-10 см латеральнее позвоночника над диафрагмой, чтобы оценить местоположение и количество плевральной жидкости.

Рис. 29.11

Положение при боковом пролежне перед торацентезом с использованием зонда с фазированной антенной решеткой. Когда пациент лежит на спине или в положении бокового пролежня, выполните подход по срединно-подмышечной линии, отведя ипсилатеральную руку пациента, согнув локоть и заведя кисть за голову.

Проведите УЛЬТРАЗВУК непосредственно перед процедурой. Убедитесь, что пациент не двигается после проведения ультразвука. Чаще всего ультразвук используется статически для выявления выпота. Однако ультразвук можно использовать и внутрипроцедурно. Обязательно используйте стерильную технику, включая стерильный чехол для зонда.

Определите межреберье для проведения торацентеза. Используйте иглу 25-го калибра, чтобы создать эффект анестезии лидокаином. Затем замените иглу 21 или 22 калибра для обезболивания через подкожную клетчатку до ребра. Двигайтесь вдоль верхней части нижнего ребра в межреберье, чтобы обезболить ткани и избежать прокола сосудисто-нервного пучка на нижней стороне ребра. Делайте аспирацию по мере введения и продвижения. После аспирации плевральной жидкости прекратите продвижение иглы и введите анестетик для обезболивания париетальной плевры. Обратите внимание на глубину плевральной полости. Сделайте разрез эпидермиса с помощью скальпеля с 11 лезвиями, чтобы ввести катетер 18-го калибра, прикрепленный к шприцу, который обычно входит в наборы для торацентеза. Медленно продвигайтесь к верхней части ребра, непрерывно аспирируя для создания отрицательного давления. После аспирации плевральной жидкости прекратите продвигать иглу и продвиньте катетер. Извлеките иглу и приложите палец к втулке, чтобы предотвратить попадание воздуха. Для диагностического торацентеза присоедините шприц объемом 60 мл и аспиратор. Для терапевтического торацентеза прикрепите большой шприц с закрытым снаружи краном и отсасывайте жидкость для анализа по желанию. В наборы для торацентеза входят трубки, обеспечивающие самотечный дренаж выпота. Чтобы избежать неблагоприятного внутригрудного давления, размещайте дренажную трубку и пакет на расстоянии не более 30 см по вертикали от катетера. Когда необходимый объем жидкости удален, извлеките катетер и шприц, пока пациент задерживает дыхание в конце выдоха. Закройте место прокола окклюзионной повязкой. Оцените наличие пневмоторакса с помощью ультразвука в нескольких межреберных промежутках.

Осложнения

Наиболее распространенным клинически значимым осложнением является пневмоторакс. Сообщалось, что без использования ультразвука пневмоторакс возникает до 30% случаев, в трети из которых обычно требуется трубчатая торакостомия. Однако при проведении ультразвука опытными операторами этот показатель снижается менее чем до 3%. Другие осложнения включают боль, кровотечение, такое как гематома, гемоторакс, гемоперитонеум, эмпиема, инфекция мягких тканей; пункция диафрагмы, печени или селезенки; вазовагальный эпизод, одышка, кашель и повторное расширение отека легких. Одно исследование показало значительное увеличение частоты осложнений при удалении объемов, превышающих 1,8 л.

Удаление инородного тела

Введение

Идентификация и удаление поверхностного инородного тела — распространенная и сложная основная жалоба в отделении неотложной помощи. Было показано, что задержка в идентификации или удалении инородных тел усиливает связанную с ними боль, инфекцию и воспаление. Травмы, которые не были вылечены, часто требуют многократных посещений врача и, возможно, госпитализации с хирургическим вмешательством. До использования УЗИ на месте оказания медицинской помощи рентгенография с использованием обычной пленки была основным методом визуализации для оценки повреждений инородными телами мягких тканей. В то время как металл и стекло являются рентгеноконтрастными объектами и быстро визуализируются на обычной пленочной рентгенографии, дерево и пластик часто являются радиопрозрачными и остаются незамеченными. Было показано, что ультразвуковое исследование является надежным диагностическим методом при оценке повреждений мягких тканей инородными телами, а также для руководства удалением таких объектов. Доказано, что он превосходит обычную пленочную рентгенографию и может обнаруживать рентгеноконтрастные, а также просвечивающие объекты, такие как дерево и пластик, с чувствительностью от 94% до 98%. Как и при использовании всех ультразвуковых методов, особенно важно уметь сначала распознать нормальный вид мягких тканей на сонографии, прежде чем выявлять патологию. Большинство инородных тел выглядят гиперэхогенными со специфическими артефактами, зависящими от их состава. Обратитесь к главе 27 для получения дополнительной информации об ультразвуковом исследовании мягких тканей.

Показания

Пациентам с сохранением инородных тел в анамнезе следует пройти ультразвуковое обследование на месте оказания медицинской помощи для подтверждения и локализации указанной структуры. Кроме того, ультразвук следует использовать для облегчения удаления и подтверждения успешности процедуры.

Анатомия

Нормальный вид мягких тканей на сонографии показан на рис. 29.12 . Обратите внимание на четкое различие нескольких слоев, разделенных гиперэхогенной фасцией. В зависимости от локализации также важно надежно распознать близлежащие нормальные структуры, такие как нервные пучки, сосудистые структуры, мышцы или сухожилия. Изменения в ткани, вызванные инфекцией, воспалением или абсцессом, изменят внешний вид (см. Главу 27 ).

Рис. 29.12

На сонографии вид мягких тканей нормальный. Используя линейный зонд на периферии плеча, обратите внимание на множество отдельных слоев, разделенных гиперэхогенными фасциальными линиями.

Патология

Сонографический вид инородных тел в мягких тканях зависит от нескольких факторов, включая состав, размер и продолжительность внедрения. Такие материалы, как дерево, стекло, металл, пластик и гравий, часто обладают гиперэхогенностью с последующим затенением   (Видео 29.16 ). Однако у инородных тел, которые оставались более одного дня, может развиться гипоэхогенный “ореол” из-за окружающих воспалительных изменений ( Рис. 29.13 ,  Видео 29.17 ).

Рис. 29.13

Инородные тела, которые оставались более 1 дня, могут образовывать гипоэхогенный “ореол” из-за окружающих воспалительных изменений.

Процедура и техника

Для ультразвукового исследования мягких тканей часто требуется высокочастотный (13-6 МГц) линейный матричный зонд. Учитывая поверхностное расположение большинства инородных тел, линейный зонд, вероятно, будет оптимальным выбором; однако для более глубоких объектов могут быть использованы альтернативные варианты. Кроме того, исследование можно проводить на водяной бане ( рис. 29.14 ). Этот метод заменяет необходимость использования ультразвукового геля или контакта ультразвукового зонда с кожей пациента, часто устраняя любой дискомфорт, который они могут испытывать, а также позволяет получать изображения с более высоким разрешением   (Видео 29.18 ).

Рис. 29.14

Метод водяной бани для оценки инородных тел с помощью ультразвука на месте оказания медицинской помощи. Погружение поврежденной конечности в воду устранит необходимость в геле при проведении ультразвука и позволит получить изображение с высоким разрешением для лучшей оценки.

Чтобы определить наличие инородного тела, поместите линейный датчик над повреждением или предполагаемым местом входа, если оно видно. Как только инородное тело обнаружено, оцените его как в продольной, так и в поперечной осях и измерьте его длину и ширину соответственно. Это позволит оценить его положение и ориентацию, а также обнаружить любые фрагменты рядом. Обратите внимание на любые соседние структуры, такие как нервные пучки, сосудистые структуры, мышцы или сухожилия, и их расположение относительно инородного тела. Затем определите максимальное расстояние объекта по продольной оси от поверхности кожи и отметьте кожу; это будет точка входа для удаления. Если видно место проникновения, обильно промойте рану водой или физиологическим раствором, если таковой имеется. Затем кожу дезинфицируют с помощью хлоргексидина или спиртового тампона. Если водяная баня не используется, датчик следует поместить в стерильный футляр или перчатку. Нанесите гель на поверхность кожи и повторно идентифицируйте объект на ранее отмеченном участке кожи. При наличии возможности может быть использована местная анестезия под контролем ультразвука, направленная вблизи инородного тела. Используя скальпель с лезвием № 11, над отметиной на коже следует сделать небольшой разрез шириной, равной ширине ранее измеренного инородного тела. Если объект небольшой, можно использовать иглу с большим отверстием. Используя щипцы и прямую визуализацию, тупо рассеките путь к кончику инородного тела и захватите его. Затем аккуратно прижмите предмет к поверхности кожи, а после извлечения подтвердите с помощью ультразвука, что объект целиком, а также любые фрагменты или части были удалены.  Видео 29.19 демонстрирует удаление сохранившейся деревянной детали под контролем ультразвука и иглы с большим отверстием.

Повторно промойте рану и дайте ей зажить вторичным натяжением. В зависимости от риска заражения могут быть назначены антибиотики, а также может быть проведена вакцинация от столбняка. Пациенты должны в течение 1 недели повторно осмотреть рану у своего лечащего врача.

Осложнения

Основное ограничение ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для обнаружения инородных тел связано с неопытностью или ошибкой оператора. Начинающие пользователи могут не заметить инородные тела или неправильно идентифицировать или измерить их, что приведет к неудаче при попытке удаления. Очень мелкие объекты также может быть трудно обнаружить из-за низкого разрешения в ближней зоне; однако использование описанного метода на водяной бане может улучшить их успешную идентификацию. Подкожный воздух, поступающий из открытой раны или из некротической инфекции, может скрывать инородные тела, как и вышележащие гиперэхогенные структуры, такие как кость. Гематомы, рубцовая ткань и сесамовидные кости могут имитировать другие анатомические структуры, что затрудняет локализацию. Некоторые анатомические области, такие как веб-пространства, труднодоступны, что затрудняет как получение изображения, так и удаление инородного тела.

Центральный катетер для периферического введения новорожденному

Клиническая корреляция

Центральные катетеры с периферическим введением (PICCs) часто устанавливают новорожденным, нуждающимся в длительном доступе, особенно тем, у кого прооперирована брюшная полость, или тем, кто слишком стар для доступа к пуповине или безуспешен. Было доказано, что ультразвук полезен как во время установки, так и после для определения положения наконечника.

Нормальная анатомия

PICC чаще всего устанавливаются на конечностях, но могут также вводиться в вены волосистой части головы, когда доступ к сосудам ограничен. Идеальное положение наконечника – на стыке верхней полой вены (ВПВ) и правого предсердия (RA) или внутри ВПВ для ПИКК верхних конечностей или волосистой части головы. Наконечник PICC для нижних конечностей идеально располагается в интраабдоминальной нижней полой вене (IVC) на головном отделе до соединения IVC–RA.

Визуализация

Визуализация PICC с помощью ультразвука может быть затруднена у новорожденных из-за малого диаметра используемых катетеров. В самом маленьком из катетеров кончик может выглядеть как гиперэхогенная точка, отделенная от гиперэхогенных параллельных линий остальной части катетера.

Ультразвуковая визуализация обычно выполняется с помощью высокочастотного микроконвекторного преобразователя (5-10 МГц). При проведении PICCs нижних конечностей пациента укладывают на спину, а зонд помещают над правым подреберьем и эпигастральной областью. Сагиттальный и поперечный виды печени используются в качестве акустического окна для определения соединения IVC–RA и положения кончика PICC ( рис. 29.15 ). При исследовании верхних конечностей или волосистой части головы для идентификации соединения SVC–RA могут использоваться PICCs, парастернальный, подреберный и апикальный виды.

Рис. 29.15

PICC нижних конечностей. Сагиттальный вид IVC и сердца с PICC, видимыми в виде гиперэхогенных параллельных линий, заканчивающихся на стыке IVC–RA.

Во время ультразвукового исследования следует уделять пристальное внимание терморегуляции младенца. Следует использовать теплый гель, а при необходимости можно использовать теплые одеяла для укрытия открытых участков. После исследования необходимо тщательно вымыть ребенка, чтобы удалить весь гель.

Патология / Устранение неполадок

Сканирование в режиме реального времени при перемещении конечности, из которой исходит PICC, может быть полезно для идентификации наконечника, особенно в самых маленьких катетерах. Приведение руки и сгибание в локте переводят катетер для верхних конечностей в более глубокое положение, а сгибание в бедре может привести к более глубокому положению катетера для нижних конечностей.

Известно множество осложнений, которые усиливаются при неправильном положении кончика катетера. Наконечники PICC в правом предсердии вызывают аритмии, эрозии миокарда, перикардиальный выпот и тампонаду. Другие осложнения включают плевральный выпот, асцит и тромбофлебит. Для нецентральных ПИКК также характерен значительно более высокий уровень осложнений, особенно инфекции, тромбообразования и экстравазации инфузионных жидкостей или лекарств. Ультразвук может выявить многие из этих осложнений, но важно клиническое подозрение.

Неонатальные пупочные катетеры

Клиническая корреляция

Новорожденным с очень низкой массой тела и другим тяжелобольным в критическом состоянии часто требуется центральный венозный доступ для парентерального питания, приема гипертонических препаратов или жидкостей и взятия проб крови. Также часто необходим артериальный доступ для получения точных измерений газового состава крови и мониторинга артериального давления. Этот доступ чаще всего осуществляется путем установки пупочного венозного и артериального катетеров. Пупочные венозные и артериальные катетеры устанавливаются в стерильных условиях, и ультразвук может использоваться в режиме реального времени во время установки или после установки для определения положения наконечника.

Нормальная анатомия

Пупочные венозные катетеры (УВК) вводятся в пупочную вену в месте введения, проходят через головную часть и кзади по средней линии к левой воротной вене, через венозный проток к одной из печеночных вен и в IVC, с идеальным расположением наконечника на стыке IVC–RA ( рис. 29.16 ).

Рис. 29.16

Курс UVC.

Катетеры для артерий пуповины (UACS) входят в артерию пуповины в месте введения, проходят каудально к внутренней подвздошной артерии, заколкой поворачивая головную кость к общей подвздошной артерии и в нисходящую аорту ( рис. 29.17 ). Наконечник UAC не должен выходить за пределы крупных ветвей аорты и может располагаться как высоко, так и низко. Идеальное место расположения наконечника для установки ОАК с высокой точностью — между левой подключичной артерией и чревной артерией, которые традиционно определяются по уровням позвонков Т6–Т10 на рентгенограмме. Низкий ОАК расположен между почечными артериями и бифуркацией аорты, на уровне L3–L5 позвонков на рентгенограмме.

Рис. 29.17

Курс UAC.

Глубина введения оценивается с использованием одного из нескольких общепринятых методов, включая уравнение регрессии с использованием веса при рождении или расстояния от плеча до пупка. Эти оценки часто неточны, и многие практикующие врачи намеренно размещают вводные линии глубже расчетного расстояния, чтобы затем катетеры можно было убрать в оптимальное положение после визуализации. При глубоком введении существует несколько редких, но важных рисков, включая аритмии, перфорацию миокарда и тампонаду перикарда. Кроме того, УФК, размещенные глубоко в правом предсердии, могут проходить через открытое овальное отверстие в левое предсердие и вклиниваться в одну из легочных вен, что может способствовать приобретенному стенозу легочной вены.

Визуализация

Исторически рентгеновские лучи считались золотым стандартом для проверки положения пупочного катетера, а для определения местоположения наконечника использовались позвоночные уровни. Исследования показали, что ориентиры на уровне позвоночника ненадежны, и на рентгенограмме между T6 и T11 может появиться неправильно расположенный наконечник UVC. Было показано, что ультразвук превосходит другие методы как по чувствительности, так и по специфичности для обнаружения наконечников пупочных катетеров, особенно при неправильном их расположении.

Ультразвуковая визуализация обычно выполняется с помощью высокочастотного микроконвекторного преобразователя (5-10 МГц). Пациента укладывают на спину, и зонд помещают над правым подреберьем и эпигастральной областью с использованием сагиттального и поперечного обзора, при этом печень служит акустическим окном для идентификации соединения IVC–RA, исследуя положение наконечника UVC. При исследовании высоких UACS может быть полезным использование подхода, подобного подходу для определения положения UVC; в качестве альтернативы, сагиттальный осмотр вблизи грудины позволяет идентифицировать нисходящую грудную аорту. Низкие значения UACs лучше всего визуализировать при просмотре коронарной артерии сбоку, что позволяет выявить забрюшинную аорту и избежать образования газов в кишечнике, что часто затрудняет визуализацию при вентральном доступе.

Катетеры выглядят как параллельные двойные эхогенные линии при визуализации в продольном / длинноосевом ракурсе и как эхогенная точка при поперечном / короткоосевом ракурсе ( фиг. 29.18 и 29.19 ). Если невозможно визуализировать положение наконечника, можно использовать промывание стерильным физиологическим раствором для создания турбулентного потока, который легко увидеть с помощью ультразвука. Кроме того, сгибание бедер и коленей новорожденного может переместить наконечник катетера в более глубокое место, облегчая визуализацию при сканировании в режиме реального времени.

Рис. 29.18

Катетер для вен пуповины. Сагиттальный вид МПК и сердца с UVC, видимыми в виде гиперэхогенных параллельных линий, заканчивающихся на стыке МПК–RA.

Рис. 29.19

Катетер для пупочной артерии. Вид грудной аорты в сагиттальной плоскости, при этом ОАК видна в нисходящей грудной аорте.

Патология / Устранение неполадок

Наконечник UVC, не идентифицированный в IVC или в соединении IVC–RA, возможно, не прошел через венозный проток ( рис. 29.20 ) и может находиться в системе воротной вены, печеночных венах, а иногда и в селезенке или верхней брыжеечной вене.

Рис. 29.20

Неправильно расположенный пупочный венозный катетер. Вид венозного протока и НПВ в сагиттальной плоскости с наконечником UVC, видимым внутри венозного протока.

Наконечник UAC, не идентифицированный в брюшной или грудной аорте, возможно, свернулся кольцом в общей подвздошной артерии или проник в ипсилатеральную бедренную артерию.

Следует отметить, что при установке UVC в систему воротной вены может попасть небольшое количество воздуха, которое можно визуализировать в виде крошечных гиперэхогенных очагов / пузырьков в системе воротной вены. Это не следует путать с диагнозом некротизирующий энтероколит, поскольку не будет никаких признаков пневматоза кишечника, вторичного по отношению к установке UVC.

По ходу введения катетеров могут образовываться тромбы, которые будут видны при ультразвуковом исследовании.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р