Периферический внутривенный доступ под контролем ультразвука
(a)
Показания к процедуре
Затрудненный внутривенный доступ:
Факторы риска затрудненного внутривенного доступа включают:
Пациент, находящийся на диализе
Пациент с серповидноклеточным синдромом
Пациент с сахарным диабетом
Пациент, проходящий химиотерапию
Обезвоживание
Ожирение
Отек
IV злоупотребление наркотиками
История труднодоступных мест
Несколько предыдущих попыток без успешной постановки внутривенного вливания
(b)
Осложнения процедуры
Инфекция, флебит, гематома
Внепросветное размещение
Смещение и инфильтрация
(c)
Выбор датчика
Линейная матрица
(d)
Оборудование
Внутривенная игла с ангиокатетером:
Предпочтительны длинные катетеры, если таковые имеются.
Рисунок 18.1 — Длинный и короткий внутривенные катетеры.
Ультразвуковой гель:
Стерильная хирургическая смазка рекомендуется для доступа к глубоким венам или при заборе культур крови.
Антисептический тампон:
Хлоргексидин рекомендуется для доступа к глубоким венам.
Жгут
Адаптер Luer lock
Промывание Физиологическим раствором
Адгезивная повязка
Перчатки
(e)
Положение пациента и анатомические ориентиры
Пациент должен лежать на спине, вытянув руку и повернув ее наружу:
Рисунок 18.2—Положение пациента для установки PIV
Кровеносные сосуды кажутся безэховыми:
Вены тонкостенные и поддаются сжатию.
Артерии имеют более толстые стенки, обычно пульсируют и не поддаются сжатию.
Рисунок 18.3— Ультразвуковое исследование артерий и вен.
Плечевая вена проходит рядом с плечевой артерией и срединным нервом в верхней медиальной части плеча.
Базилярная вена проходит медиальнее плечевых сосудов.
Рисунок 18.4— Расположение плечевой и базилярной вен.
(f)
Подготовка
Следует всегда соблюдать универсальные меры предосторожности.
Наложите жгут.
Идентификация сосуда с помощью ультразвука:
Вероятность успеха возрастает, когда вена находится менее чем в 1,5 см от поверхности кожи [1].
Очистите датчик антисептической салфеткой.
Держите датчик свободной рукой и поместите над сосудом:
Будьте осторожны и не надавливайте датчиком, так как это приведет к смещению сосуда вглубь руки и может сдавить вену.
Рисунок 18.5— Размещение датчика.
Отрегулируйте глубину так, чтобы сосуд находился в центре экрана.
Увеличьте коэффициент усиления, чтобы игла ярко отображалась на экране.
Рисунок 18.6 — Идеальное изображение для постановки периферической капельницы под контролем ультразвука.
(g)
Техника
Два подхода (в плоскости или вне плоскости):
Рисунок 18.7a-В плоскости
Рисунок 18.7b—Вне плоскости
Внеплоскостные:
Изображение вены будет выполнено с использованием поперечного сечения.
Маркер датчика должен указывать на пациента в том же направлении, что и на ультразвуковом мониторе.
Определение вены на поперечном сечении:
Убедитесь, что сосуд поддается сжатию, прежде чем пытаться получить доступ.
Вставьте иглу чуть дистальнее датчика и введите в кожу под углом 15-30 °:
Рисунок 18.8—Положение иглы относительно датчика
Кончик иглы будет визуализироваться в подкожной клетчатке в виде маленькой ярко-белой точки:
Рисунок 18.9—Кончик иглы
По мере приближения иглы к сосуду датчик должен скользить вместе с продвижением, чтобы постоянно видеть кончик иглы.
Как только кончик иглы войдет в сосуд, уменьшите угол наклона иглы и продвиньте ее вперед не менее чем на 2 мм, чтобы убедиться, что игла и катетер находятся в просвете сосуда:
Рисунок 18.10 — Игла в сосуде.
Помните: кончик катетера немного отклоняется от скоса иглы, поэтому при первоначальном введении он может оказаться недостаточно глубоко в сосуде для продвижения катетера.
Стабилизируйте иглу и медленно продвигайте катетер до тех пор, пока он полностью не войдет в просвет сосуда.
Видео 18.1 — Внеплоскостное периферийное внутривенное введение.
В плоскости:
Вена будет визуализирована с использованием продольного обзора сосуда.
Поместите датчик над сосудом так, чтобы маркер был направлен в сторону иглы:
Это также можно сделать, направив маркер в сторону от иглы.
На этом снимке вена будет выглядеть как безэховая трубка.
Вставьте иглу дистальнее переднего края датчика и введите в кожу под углом 15-30 °:
Рисунок 18.11— Расположение датчика и иглы по длинной оси
Если игла находится непосредственно под лучом датчика, он будет отражать всю иглу, и вы сможете визуализировать ее по ходу прохождения в сосуд:
Рисунок 18.12— Длинная ось иглы по направлению к вене
Как только кончик иглы войдет в сосуд, уменьшите угол и продвиньтесь на 2 мм, чтобы убедиться, что игла и катетер находятся в просвете сосуда:
Рисунок 18.13 — Игла в сосуде, длинная ось.
Помните: кончик катетера немного отклоняется от скоса иглы, поэтому при первоначальном введении он может оказаться недостаточно глубоко в сосуде для продвижения катетера.
Стабилизируйте иглу и медленно продвигайте катетер до тех пор, пока он полностью не войдет в просвет сосуда.
Видео 18.2 — Внутривенное вливание по периферии в плоскости.
Завершение процедуры:
Снимите жгут.
Промойте люэровский фиксатор и трубку физиологическим раствором, чтобы удалить пузырьки воздуха, прикрепите его к катетеру и закрепите пластырем.
Промойте катетер, оказавшись внутри сосуда:
Капельница должна легко смываться.
Если при промывании возникает сопротивление или боль, катетер, скорее всего, находится за пределами просвета сосуда и его необходимо удалить.
(h)
Ключевые моменты
Ультразвук повышает эффективность внутривенного доступа, когда попытки вслепую не увенчались успехом, и уменьшает количество уколов иглой [2].
Движение тканей может помочь определить приблизительное местоположение кончика иглы до фактической визуализации кончика иглы [2].
Рисунок 18.1
Длинные и короткие внутривенные катетеры. Установка периферических внутривенных катетеров с короткими (1,6 см) и длинными (2,1 см) катетерами
Рисунок 18.2
Положение пациента для установки PIV. Вытяните и поверните руку пациента наружу при подготовке к установке периферического внутривенного катетера под контролем ультразвука.
Рисунок 18.3
Ультразвуковое исследование артерий и вен. Артерии имеют круглую форму с толстыми стенками и пульсируют при приложении давления. Стенки вен более тонкие и при надавливании они сжимаются.
Рисунок 18.4
Расположение плечевой и базилярной вен. Приблизительное расположение плечевой и базилярной вен на руке
Рисунок 18.5
Размещение датчика в области базилярной вены
Рисунок 18.6
Идеальное изображение для периферийного внутривенного введения под контролем ультразвука. Вероятность успеха возрастает, когда целевой сосуд находится на глубине 1-1,5 см и в центре экрана
Рисунок 18.7
В плоскости и вне плоскости. (a) — это плоскостной подход, а (b) — внеплоскостной подход.
Рисунок 18.8
Датчик с иглой, вводимой в кожу. Поместите датчик по центру над выбранным сосудом недоминирующей рукой. Доминирующая рука держит иглу с катетером в центре датчика, готовая войти в кожу под углом 15-30 °
Рисунок 18.9
Кончик иглы над сосудом. Кончик иглы гиперэхогенный и виден непосредственно перед сосудом. Проведите кончиком иглы через слои кожи в вену.
Рисунок 18.10
Игла в сосуде, смещена от плоскости. Гиперэхогенный кончик иглы виден в центре вены
Рисунок 18.11
Размещение датчика и иглы по длинной оси. Расположите датчик по центру выбранного сосуда недоминирующей рукой. Доминирующая рука держит иглу с катетером в центре датчика, готовая войти в кожу под углом 15-30 °
Рисунок 18.12
Длинная ось иглы по направлению к вене. Продвигайте иглу к сосуду, обеспечивая непрерывную визуализацию иглы и сосуда целиком.
Рисунок 18.13
Игла в сосуде, в плоскости. Подход «в плоскости» позволяет визуализировать всю иглу, когда она входит в вену
Катетеризация центральной вены
1.
Показания к процедуре
(a)
Невозможность получить периферический внутривенный доступ
(b)
Экстренный венозный доступ
(c)
Гемодинамическая реанимация
(d)
Установка трансвенозного кардиостимулятора
(e)
Использование едких или вазоактивных препаратов
2.
Противопоказания к процедурам
(a)
Абсолютный:
Тромб
Инфекция в месте введения иглы
(b)
Относительный:
Антикоагулянты.
Дискразия кровотечения.
Пациент не в состоянии сотрудничать.
3.
Осложнения процедуры
(a)
Пункция артерий
(b)
Кровотечение или гематома
(c)
Пневмоторакс
(d)
Тромбоз
(e)
Инфекция
(f)
Повреждение нерва
4.
Выбор датчика
(a)
Линейная матрица
5.
Оборудование
(a)
Набор для центральной венозной катетеризации (ЦВК)
(b)
Стерильная крышка датчика
(c)
Стерильный ультразвуковой гель
(d)
Антисептический тампон (хлоргексидин)
(e)
Промывание стерильным физиологическим раствором
(f)
Стерильные средства индивидуальной защиты
(g)
Стерильная адгезивная повязка
6.
Положение пациента и анатомические ориентиры
(a)
Внутренняя яремная вена (IJ):
Пациент должен лежать на спине, слегка повернув голову в сторону, противоположную месту введения.
Если у пациента гиповолемия, уложите пациента по Тренделенбургу или назначьте ему Вальсальву, чтобы облегчить визуализацию просвета ВЖ.
Рисунок 18.14— Внутренняя яремная вена.
Видео 18.3—Внутренняя яремная вена.
(b)
Бедренная вена:
Поместите датчик на паховую связку и двигайте дистально, пока не будет визуализирована тонкостенная вена чуть медиальнее бедренной артерии:
В качестве альтернативы можно нащупать пульс на бедре и поместить датчик над этим участком, чтобы определить местонахождение бедренной вены.
Пациентам с гиповолемией обратный Тренделенбург может помочь расширить сосуд:
Будьте осторожны при коллапсе вен, так как они легче проникают через заднюю стенку.
Рисунок 18.15— Бедренная вена.
Видео 18.4—Бедренная вена.
7.
Подготовка
(a)
Стерильные средства индивидуальной защиты.
(b)
Определите сосуд с помощью ультразвука.
(c)
Очистите датчик антисептической салфеткой.
(d)
Стерилизуйте область интереса хлоргексидином.
(e)
Приложите к пациенту стерильное поле.
(f)
Нанесите стерильную крышку датчика:
Для этого потребуется помощь.
(g)
Промойте все три отверстия ЦВК физиологическим раствором для удаления пузырьков воздуха.
8.
Техника
(a)
Ультразвуковая помощь при этой процедуре аналогична введению периферических катетеров.
(b)
Держите датчик свободной рукой и поместите над сосудом:
Будьте осторожны и не надавливайте датчиком, так как это приведет к смещению сосуда вглубь руки и может сдавить вену.
Попросите помощи, чтобы отрегулировать глубину так, чтобы сосуд находился в центре экрана, и отрегулировать усиление.
(c)
Внеплоскостные:
Изображение вены будет выполнено с использованием поперечного сечения.
Маркер датчика должен указывать на пациента в том же направлении, что и на ультразвуковом мониторе.
Определение вены на поперечном сечении:
Убедитесь, что сосуд поддается сжатию, прежде чем пытаться получить доступ.
Вставьте иглу примерно в 1 см от датчика и введите в кожу под углом 30-45 °.
Кончик иглы будет визуализироваться в подкожной клетчатке в виде маленькой ярко-белой гиперэхогенной точки.
Во время продвижения иглы к поршню шприца следует оказывать постоянное обратное давление.
Датчик должен скользить одновременно с продвижением иглы, чтобы кончик иглы всегда был виден.
Как только кончик иглы войдет в сосуд, уменьшите угол и продвиньтесь на 2 мм, чтобы убедиться, что игла находится в просвете сосуда.
При постоянном обратном давлении поршня шприца кровь без усилий наполнит шприц, оказавшись в просвете сосуда.
На этом этапе стабилизируйте иглу, чтобы предотвратить выход из сосуда.
Видео 18.5 и 18.6 — Смещение центральной линии от плоскости.
(d)
Подтверждение в самолете:
Поверните датчик на 90 ° так, чтобы маркер был направлен в сторону места введения иглы.
Используя методику «в плоскости» с сосудом по продольной оси, определите кончик иглы внутри сосуда и сожмите сосуд, чтобы убедиться, что линия находится внутри вены, а не артерии:
Видео 18.7—Игла по центральной линии в плоскости
Видео 18.8—Проводное подтверждение в плоскости
Стабилизируйте иглу, медленно продвигайте проволоку и визуализируйте ее в просвете сосуда.
Вышеуказанные шаги следует выполнить перед расширением кожи и размещением CVC.
Для получения полной информации о процедурах CVC, пожалуйста, обратитесь к книге по процедурам или другим ресурсам по мере необходимости.
(e)
Завершение процедуры:
Оттяните и промойте каждую линию CVC, чтобы оценить достаточный кровоток.
Закрепите CVC на месте с помощью шва и покройте участок кожи биодиском и стерильной повязкой.
(f)
Подтверждение правильного расположения ЦВК:
Традиционный метод:
Размещение катетера можно подтвердить, заказав статистическую рентгенографию грудной клетки для оценки расположения наконечника катетера.
Рентген грудной клетки также может выявить пневмоторакс при введении CVC, который был введен в IJ (или подключичную) вену.
Ультразвуковой метод:
Поместите преобразователь с фазированной антенной решеткой в подксифоидную область и получите подксифоидный обзор сердца:
Смотрите Главу 3 для получения более подробной информации.
Введите физиологический раствор в ЦВК и следите за тем, чтобы пузырьки достигли правого предсердия и желудочка; это называется признаком быстрого завихрения предсердий (RASS).:
Рисунок 18.16a-Перед RASS
Рисунок 18.6b—RASS
Видео 18.9—RASS
Если катетер расположен надлежащим образом, быстрое завихрение предсердий должно быть видно в течение 2 с после промывания ЦВК из внутрижелудочной артерии или менее чем через 3 с после промывания ЦВК из бедренной артерии.
Оцените ипсилатеральное легкое на предмет смещения легкого, чтобы убедиться в отсутствии пневмоторакса:
Смотрите Главу 4 для получения более подробной информации.
9.
Ключевые моменты
(g)
У пациентов наблюдаются анатомические различия:
Внутренняя яремная вена и бедренная вена видны перед артерией. В этой ситуации соблюдайте осторожность и не проникайте через заднюю стенку вены, поскольку это может вызвать перфорацию артерии.
Внутреннюю яремную вену и бедренную вену также можно увидеть позади артерии. В этой ситуации рекомендуется смотреть на противоположную сторону для более оптимального расположения.
(h)
Ультразвук повышает вероятность успешного выполнения центрального венозного доступа.
(i)
Использование ультразвука при размещении ЦВК стало стандартом медицинской помощи.
Рисунок 18.14
Внутренняя яремная вена на УЗИ. Внутренняя яремная вена (ВЖ) — это более крупный сосуд с тонкими стенками, который может сжиматься под давлением. Сонная артерия (СА) видна ниже ВЖ вены.
Рисунок 18.15
Бедренная вена на УЗИ. Общая бедренная вена слева сжимается под давлением, а бедренная артерия справа с толстой мышечной стенкой пульсирует под давлением
Рисунок 18.16
Пузырьки при РА / RV—RASS. (a) Снимается перед введением физиологического раствора для промывания и (b) вскоре после введения физиологического раствора в ЦЖК пузырьки достигают правого предсердия и желудочка; это называется признаком быстрого завихрения предсердий (RASS).
Парацентез
Показания к процедуре
Диагностика:
Анализ жидкости на наличие крови, асцита, кала, содержимого желудка, мочи, злокачественных новообразований
Диагностика инфекции, в частности спонтанного бактериального перитонита (SBP)
Терапевтический:
Респираторные нарушения, вторичные по отношению к асциту
Боль в животе, вторичная по отношению к асциту
Противопоказания к процедурам
Абсолютный:
Острая хирургическая брюшная полость
Относительный:
Целлюлит брюшной стенки
Расширенная кишка
Вздутый мочевой пузырь
Беременность
Внутрибрюшные спайки
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Осложнения процедуры
Пункция кровеносных сосудов
Кровотечение и / или гематома
Инфекция в месте введения
Перфорация кишечника
Внедрение инфекции в брюшину, вызывающее бактериальный перитонит
Выбор датчика
Криволинейный
Оборудование
Набор для парацентеза
Стерильная крышка датчика
Стерильный ультразвуковой гель
Антисептический тампон (хлоргексидин)
Стерильные средства индивидуальной защиты
Положение пациента и анатомические ориентиры
Уложите пациента в положение пролежня на левом или правом боку для формирования зависящего от силы тяжести сбора жидкости.
В качестве альтернативы, если пациент не может переносить их, он может находиться в положении лежа.
Подготовка
Универсальные меры предосторожности.
Очистите датчик антисептической тканью и оберните датчик в стерильную оболочку.
Держите датчик свободной рукой.
Отрегулируйте глубину, чтобы кишечник был виден в дальнем поле зрения:
Рисунок 18.17—Асцит с кишечником в дальнем поле
Видео 18.10—Асцит с удалением кишечника в дальнем поле
Техника
Предварительно просканируйте брюшную полость, чтобы определить наличие скоплений жидкости.
Определите расположение кишечника, брыжейки и мочевого пузыря.
Осмотрите нижние квадранты на предмет спаек, расширенных петель кишечника или вышележащих артериальных структур.
Измерьте толщину кожи, чтобы выбрать правильную длину иглы:
Рисунок 18.18—Измерение кожи
Определите самый большой очаг жидкости.
Обратите внимание на глубину скопления жидкости и глубину кишечника от места введения.
Выбирайте достаточно длинную иглу, которая может проникать сквозь толщу кожи и проникать в брюшину.
Как только будет определен самый большой карман, сделайте отметку на коже, чтобы определить место введения иглы.
Соблюдая стерильные меры предосторожности, используйте хлоргексидин для стерилизации кожи и оберните место введения стерильными полотенцами или бумажными простынями.
Используя иглу небольшого калибра, обезболивайте место введения лидокаином с адреналином или без него.
Используя ультразвуковое управление для обеспечения прямой визуализации, введите иглу и продвиньтесь в брюшину:
Игла будет казаться гиперэхогенной.
Рисунок 18.19 — Игла в брюшине и асцит.
Видео 18.11—Игла в брюшине и асцит.
Как только игла окажется в области асцита, потяните поршень шприца назад и отсосите жидкость.
Визуализируйте продвижение катетера по игле под контролем ультразвука.
При выполнении терапевтического парацентеза подсоедините трубку к стерильным вакуумным контейнерам.
Завершение процедуры
Приложите марлю с нажимом к месту введения, так как асцит и кровь могут продолжать сочиться из места прокола.
На всех пробирках для сбора данных наносится маркировка с указанием личности пациента.
Выбрасывайте отходы в надлежащем санитарном месте.
Ключевые моменты
Тромбоцитопения и повышенное международное нормализованное отношение (МНО) не являются противопоказаниями к парацентезу [3].
Методика под контролем ультразвука снижает частоту осложнений и повышает вероятность успеха при первом приеме [4].
Показатели успеха наиболее высоки, когда пациент находится в пролежнях на левой или правой стороне, образующих сбор жидкости, зависящий от силы тяжести.
Ультразвук повышает эффективность парацентеза по сравнению с попытками слепого ориентирования.
Все врачи неотложной помощи должны владеть навыками парацентеза под руководством УЗИ.
Рисунок 18.17
При асците кишечник виден в дальнем поле зрения. Асцит безэховый, и кишечник виден в дальнем поле зрения
Рисунок 18.18
Измерение толщины кожи. Измерение толщины кожи. Это поможет определить, сколько времени потребуется игле для введения в брюшину
Рисунок 18.19
Игла в брюшине и асцит. Прямая визуализация введения иглы в брюшину. Игла будет казаться гиперэхогенной.
Регионарная анестезия
(a)
Также известные как Блокады нервов
(b)
Показания к процедуре
Контроль боли:
Бедренный нерв: переломы шейки бедра, переломы бедренной кости, повреждения надколенника, разрез абсцесса бедра и дренаж [4]
Лучевой, срединный и локтевой нервы: повреждения кисти [5]
Подколенно-седалищный нерв: переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, стопы и другие повреждения дистальных отделов нижних конечностей [6]
Задний большеберцовый нерв: повреждения подошвы стопы [7]
Альтернатива процедурной седации
(c)
Противопоказания к процедурам
Целлюлит кожи над выбранным нервом
Аллергия на анестетик
Риск развития компартмент-синдрома конечности
Неспособность адекватно оценить область распространения нерва вторична по отношению к умственным способностям пациента, например, при интоксикации, изменении психического состояния или отсутствии сотрудничества
Неврологический дефицит, который снижает способность оценивать эффекты анестезии до и после инъекции
(d)
Осложнения процедуры
Инфекция
Кровотечение и / или гематома
Интраневральная инъекция:
Парестезия введенного нерва
(e)
Выбор датчика
Линейная матрица
(f)
Оборудование
22 калибра, 3-дюймовая спинномозговая игла
шприц объемом 10 куб. см
Удлинительная трубка
1% лидокаин
Ультразвуковой гель:
Рекомендуется стерильная хирургическая смазка
Антисептический тампон:
Рекомендуется принимать Хлоргексидин
Защита глаз
Перчатки
(g)
Положение пациента и анатомические ориентиры
Предплечье:
Пациент должен лежать на спине, вытянув руку и супинировав ее.
Лучевой нерв:
Расположен в середине предплечья.
Определите лучевую артерию на запястье и следуйте по ней проксимально до середины предплечья, где нерв будет расположен латерально от артерии [5].
Также расположен над локтем на боковой стороне руки. Определите плечевую кость и посмотрите выше нее. Лучевой нерв изолирован в фасции между мышцами.
Рисунок 18.20—Лучевой нерв.
Рисунок 18.20
Лучевой нерв. Лучевой нерв, изолированный над локтем на боковой стороне руки
Локтевой нерв:
Расположен в проксимальном отделе предплечья
Медиальнее локтевой артерии; выглядит как небольшой гиперэхогенный треугольник [4]
Рисунок 18.21—Локтевой нерв
Рисунок 18.21
Локтевой нерв. Локтевой нерв проходит вдоль локтевой артерии. Обычно он расположен с медиальной стороны локтевой артерии
Срединный нерв:
Расположен в середине предплечья.
Определите сухожилия сгибателей и перемещайте датчик проксимально до тех пор, пока сухожилия не исчезнут, а срединный нерв не останется [5].
Рисунок 18.22— Срединный нерв.
Рисунок 18.22
Срединный нерв. Изолирован в середине волосистой части предплечья. Обратите внимание, что окружающие кровеносные сосуды отсутствуют
Нижние конечности
Бедренный нерв:
Положение пациента: вытянутое, слегка отведенное и слегка повернутое наружу.
Нерв проходит под нижней связкой латерально к бедренной артерии [4].
Поместите датчик ниже паховой связки, определите бедренную вену и артерию и переместите датчик вбок. Определите бедренный нерв и используйте технику «в плоскости» для выполнения блокады нерва.
Рисунок 18.23—Бедренный нерв.
Подколенный седалищный нерв:
Два варианта позиционирования:
Пациент лежит ничком на носилках с выпрямленной ногой
Пациент лежит на спине, нога слегка согнута в колене, ступня лежит ровно на носилках
Разветвляется на большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв проксимальнее подколенной ямки.
Определите большеберцовый нерв поверхностно и латерально от подколенных сосудов в подколенной ямке [4] и перемещайте датчик проксимально вслед за нервом, пока он не сольется с общим малоберцовым нервом, образуя седалищный нерв.
Рисунок 18.24 — Подколенный седалищный нерв.
Задний большеберцовый нерв:
Положение пациента: пациент должен лежать на спине, повернув бедро наружу и слегка согнув колено, обнажая медиальную часть стопы.
Задний большеберцовый нерв проходит кзади от медиальной лодыжки, обычно сразу после задней большеберцовой артерии [8].
Поместите датчик с линейной матрицей кзади от медиальной лодыжки параллельно подошве стопы. Найдите заднюю большеберцовую артерию, а затем определите задний большеберцовый нерв, расположенный кзади от нее [7].
Рисунок 18.25— Задний большеберцовый нерв.
(h)
Подготовка
Универсальные меры предосторожности.
Определите нерв с помощью ультразвука.
Промойте трубку лидокаином, чтобы удалить пузырьки воздуха.
Очистите датчик антисептической салфеткой.
Держите датчик свободной рукой.
Отрегулируйте глубину так, чтобы нерв находился в центре экрана.
(i)
Техника
Два подхода (в плоскости или вне плоскости):
Большинство блокад нервов следует выполнять с иглой в плоскости иглы для полной визуализации иглы во время процедуры.
В плоскости:
Игла приближается к нерву в плоскости с датчиком, но нерв находится по его короткой оси:
Нервы в поперечном сечении гиперэхогенные с небольшими гипоэхогенными внутренними эхо-сигналами, которые напоминают пчелиные соты [9].
Рисунок 18.26 — Нормальный нерв.
Рисунок 18.27 — Доступ в плоскости для блокады нерва.
Держите датчик над нервом так, чтобы маркер был направлен в сторону места введения иглы.
Вставьте иглу чуть дистальнее переднего края датчика и введите в кожу параллельно датчику.
Если игла находится непосредственно под лучом датчика, он будет отражать всю иглу, и вы сможете визуализировать ее по направлению к нерву:
Видео 18.12—Кончик иглы рядом с нервом
Как только вы окажетесь рядом с нервом, введите небольшое количество анестетика:
Видео 18.13— Введение анестетика вокруг нерва
Плоскость ткани вокруг нерва должна расширяться за счет гипоэхогенной жидкости:
Рисунок 18.28 — Нерв с наконечником иглы и анестетиком вокруг него.
Если размер нерва увеличивается, игла может быть интраневральной и ее следует втянуть.
Введите лидокаин выше и ниже нерва и попытайтесь создать вокруг нерва ванночку с анестетиком.
Внеплоскостные:
Нервы в поперечном сечении гиперэхогенные, с небольшими гипоэхогенными внутренними эхо-сигналами, напоминающими пчелиные соты [9]:
Смотрите главу «Опорно-двигательный аппарат» для получения более подробной информации.
Соседние кровеносные сосуды кажутся безэховыми.
Этот вид используется только в ситуациях, когда нерв находится очень поверхностно и плоскостной метод невозможен.
Индикатор датчика должен указывать на пациента в том же направлении, что и на ультразвуковом мониторе.
Идентификация нерва.
Вставьте иглу чуть дистальнее датчика и введите в кожу под углом 30-45 °.
Кончик иглы будет визуализироваться в подкожной клетчатке в виде маленькой ярко-белой точки.
По мере приближения иглы к нерву датчик должен отодвигаться, чтобы постоянно видеть кончик иглы.
Оказавшись рядом с нервом, начните вводить анестетик и наблюдайте, как гипоэхогенная жидкость омывает нерв.
Завершение процедуры:
Повторно оцените неврологический статус пациента после процедуры.
Обучите пациента следующим:
Ожидается, что блокада нерва продлится долго
Ожидаемые ощущения при снятии блокады
Меры предосторожности, которые необходимо предпринять для предотвращения повреждения пораженной конечности
(j)
Ключевые моменты
Отличное дополнение для контроля боли.
Распознавать системную токсичность местных анестетиков и знать, как ее лечить:
Отказ от бупивакаина и использование только лидокаина с адреналином или без него помогут снизить этот риск.
Постоянно визуализируйте кончик иглы.
Пациент должен бодрствовать во время процедуры, чтобы он мог предупредить вас, если почувствует боль / парестезию во время процедуры:
Это поможет сократить количество интраневральных инъекций.
Если у вас возникли проблемы с идентификацией нерва, проследите за его ходом:
Если это сухожилие, то со временем оно превратится в мышцу и будет двигаться при сгибании и разгибании мышцы:
Сухожилия проявляют анизотропию, в то время как нервы — нет.
Смотрите главу «Опорно-двигательный аппарат» для получения более подробной информации.
Чтобы отличить от сосудистой структуры, нанесите цветную допплерографию на область; если есть цветовой сигнал, значит, интересующая структура представляет собой кровеносный сосуд.
Блокада нервов под контролем ультразвука является полезным дополнением к контролю боли и хорошей альтернативой сознательной седации у пациентов с высоким риском осложнений.
Рисунок 18.23
Бедренный нерв. Сосудисто-нервный пучок состоит из бедренного нерва, окруженного стрелками, общей бедренной артерии (CFA) и общей бедренной вены (CFV). Анатомически эти структуры расположены соответственно латерально и медиально
Рисунок 18.24
Подколенный седалищный нерв. Крупная структура, напоминающая пчелиные соты, проксимальнее подколенной ямки
Рисунок 18.25
Задний большеберцовый нерв. Задний большеберцовый нерв проходит кзади от медиальной лодыжки и сразу кзади от задней большеберцовой артерии и вены
Рисунок 18.26
Нормальный нерв на УЗИ. Нервы в поперечном сечении гиперэхогенные с небольшими гипоэхогенными внутренними эхо-сигналами, напоминающими пчелиные соты
Рисунок 18.27
Доступ в плоскости блокады нерва. Визуализация иглы, проходящей через ткань по направлению к нерву
Рисунок 18.28
Наконечник иглы с анестетиком вокруг укола в нерв. Анестетик выбрасывается из кончика иглы и гидропересекается вокруг нерва.
Люмбальная пункция
(a)
Показания к процедуре
Оценка состояния спинномозговой жидкости (ликвора) для выявления менингита и субарахноидального кровоизлияния.
Повысить успешность люмбальной пункции (ЛП) у пациентов с ожирением и младенцев, а также после многочисленных неудачных попыток традиционным методом.
(b)
Противопоказания к процедурам
Целлюлит кожи над местом введения
Повышенное внутричерепное давление
(c)
Осложнения процедуры
Инфекция
Кровотечение и / или гематома
Головная боль после ЛП
Повреждение нервов или окружающих структур
(d)
Выбор датчика
Линейная матрица для худых и педиатрических пациентов
Криволинейный для пациентов с ожирением
(e)
Оборудование
Стерильные средства индивидуальной защиты
Набор для люмбальной пункции
Спинномозговая игла 22 калибра:
Более длинные иглы для большего числа пациентов с ожирением
шприц объемом 10 куб. см
1% лидокаин
Ультразвуковой гель:
Рекомендуется стерильная хирургическая смазка
Антисептический тампон:
Рекомендуется принимать Хлоргексидин
Стерильная повязка вокруг места введения
Маска для лица с защитой глаз
Шапочка с начесом
(f)
Положение пациента и анатомические ориентиры
При боковом пролежне или в вертикальном положении.
В любом положении поясница должна быть округлой, а грудная клетка прогнута вперед, напоминая позу эмбриона.
(g)
Подготовка
Универсальные меры предосторожности.
Очистите датчик антисептической салфеткой.
(h)
Техника
Статический подход:
Цель состоит в выявлении межостистого пространства.
Расположите датчик над предварительно определенным поясничным отделением, используя традиционные ориентиры, так, чтобы маркер был направлен справа от пациента:
Центрируйте датчик над остистым отростком:
Костный остистый отросток будет выглядеть как гиперэхогенный полумесяц с затенением сзади [4].
Рисунок 18.29— Остистый отросток в поперечном направлении.
Видео 18.14—Остистый отросток в поперечном направлении.
Отметьте кожу выше и ниже датчика, чтобы проиллюстрировать срединную линию [10]:
Рисунок 18.30—Отметки средней линии ЛП
Поверните датчик в сагиттальной плоскости так, чтобы маркер указывал на головную боль.:
Расположите межостистое пространство по центру экрана:
Рисунок 18.31—Остистый отросток в сагиттальной
Видео 18.15—Остистый отросток в сагиттальной
Отметьте кожу в середине датчика [4, 10]. Это обозначит место введения иглы.:
Рисунок 18.32—Отметки в сагиттальной плоскости
Рисунок 18.33 — След от введения иглы на коже
Используйте ультразвук для оценки оптимального угла введения иглы и перемещения между остистыми отростками.
Оцените глубину расположения субарахноидального пространства, чтобы помочь выбрать нужную длину спинномозговой иглы.
После того, как место введения определено и промаркировано, опустите датчик и простерилизуйте место введения, как указано в наборе для ЛП.
После того, как область была визуализирована и отмечена, пациента нельзя перемещать; любое движение может изменить основную анатомию и траекторию.
Приступайте к выполнению люмбальной пункции обычным способом.
(i)
Завершение процедуры
Извлеките спинномозговую иглу и стерильную повязку.
Удерживайте давление.
Наложите повязку на место введения.
(j)
Ключевые моменты
Стерильная крышка датчика не требуется, поскольку после локализации ультразвуком используется стерильная техника.
После разметки области пациент должен оставаться неподвижным, чтобы избежать искажения заранее определенных ориентиров.
Использование ультразвука снижает частоту неудачных люмбальных пункций, экономит время, является простым в использовании и снижает частоту осложнений после люмбальной пункции [4].
Рисунок 18.29
Остистый отросток в поперечном направлении. Остистый отросток выглядит как гиперэхогенный полумесяц с затенением сзади
Рисунок 18.30
Метки средней линии позвоночника с помощью датчика в поперечной плоскости. Отметьте кожу выше и ниже датчика, чтобы обозначить среднюю линию позвоночника
Рисунок 18.31
Остистый отросток в сагиттальной проекции. Межостистое пространство расположено в центре экрана
Рисунок 18.32
Метки в сагиттальной плоскости. Отметьте кожу в середине датчика.
Рисунок 18.33
Место введения иглы LP. После того, как две плоскости нанесены на карту с сагиттальной и поперечной точек зрения, комбинированные отметки на коже определяют место введения иглы. Примечание: это демонстрация того, как использовать ориентиры, на самом деле у пациента будет стерильная повязка, а процедура выполняется с соблюдением всех мер предосторожности