Протокол акушерского сканирования в первом, Втором и третьем триместрах

Первый триместр

Третий триместр

Обзор

Анатомия и физиология матери

• Как обсуждалось в главе 11, органы женского таза включают половые пути (матку, влагалище и маточные трубы), двусторонние яичники, мочевой пузырь, часть мочеточников и ректосигмоидную ободочную кишку. Костный таз образует внешние границы полости малого таза женщины, тогда как скелетные мышцы, выстилающие полость малого таза, образуют внутренние границы. Анатомические особенности и сонографический вид приведены в Главе 11.

• В главе 11 также обсуждается, как менструальный цикл подготавливает матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, уровень гормонов снижается и неимплантированная слизистая оболочка матки из эндометрия отходит во время менструации. Если оплодотворение все же происходит, оно обычно происходит в течение 1 дня после овуляции, 15-го дня менструального цикла, в ампулярной части маточной трубы. Оплодотворение завершено, когда яйцеклетка и сперматозоид сливаются, образуя зиготу, или клеточную массу. Клеточная масса многократно делится на морулу, скопление из 16 или более клеток, которые покидают маточную трубу и попадают в полость матки на 18 или 19 день цикла. Затем морула трансформируется в бластоцисту. Внешний слой бластоцисты, трофобласт, разовьется в хорионическую оболочку, фетальный компонент плаценты (временного органа, соединяющего мать и плод; кислород и питательные вещества передаются от матери к плоду; продукты жизнедеятельности передаются от плода к матери). Внутренний слой бластоцисты, эмбриобласт (или эмбриональный диск) развивается в первичный и вторичный желточные мешочки (наполненные питательными веществами мешочки, прилегающие к развивающемуся эмбриону), амнион (самый внутренний слой развивающегося эмбриона), эмбрион (ранние стадии роста плода, от зачатия до 8 недели беременности) и пуповина (гибкий пуповинный проводник, состоящий из 2 артерий и 1 вены, который выходит из пуповины и соединяет плод с плацентой). На 20 или 21 день цикла бластоциста толщиной 1 мм начинает имплантировать децидуализированный или тяжелый (беременный) эндометрий матки. К 28 дню бластоциста полностью внедряется в ткань миометрия матки, и имплантация завершена.

Первый триместр

Используя 28-дневный менструальный цикл, большинство рентгенологов и акушеров определяют первый триместр как 12 недель, начинающихся с первого дня последней нормальной менструации. Кроме того, они описывают временной промежуток в терминах гестационного возраста (GA) или менструального возраста (MA), которые используются взаимозаменяемо.

Анатомия и сонографический вид в начале Первого триместра

Гестационный мешок

• Бластоциста слишком мала, чтобы ее можно было визуализировать сонографически, но другие внутриутробные изменения могут быть обнаружены для подтверждения беременности в начале первого триместра. На следующем трансвагинальном снимке показана беременность на ранних сроках. Сонологи описывают его как гестационный мешок, термин, используемый для обозначения небольшой, круглой или овальной, заполненной жидкостью, безэховой полости хориона, полностью окруженной яркими, эхогенными стенками, которые представляют собой развивающиеся ворсинки хориона (плодные части плаценты, которые представляют собой пальцевидные выступы слоя трофобласта, простирающиеся в эндометрий) и прилегающий эндометрий.

• Первое ключевое сонографическое обнаружение на ранних сроках внутриутробной беременности называется “интрадецидуальный признак”, который представляет собой расположение раннего гестационного мешка непосредственно рядом с центрально расположенной полостью эндометрия на уровне дна или тела матки. Трансвагинальная сонография, как показано ниже, обычно является лучшим выбором для визуализации интрадецидуальных признаков. Обратите внимание, что на этой ранней стадии не должно быть смещения или изменения размера полости эндометрия.

• Хотя трансабдоминальные датчики обычно не используются для определения внутриутробного признака, они позволяют визуализировать внутриматочный гестационный мешок уже на 3-5 неделе беременности, когда диаметр мешка составляет 2-4 мм, или уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) (гормона, выделяемого развивающейся плацентой для информирования остального организма о наличии беременности в матке) превышает 1025 мМЕ /мл в сыворотке крови. По мере увеличения гестационного мешка стенки становятся толще и заметно гиперэхогеннее по сравнению с внутренним миометрием.

Определение срока беременности В первой половине Первого триместра

Средний диаметр мешочка

В первой половине первого триместра для определения срока беременности используется размер гестационного мешка. Метод, используемый большинством учреждений для расчета срока беременности / менструации, — это метод среднего диаметра мешочка (MSD). Как видно на следующем изображении, расположение штангенциркуля показано между штангенциркулями 1 и 2. Три ортогональных размера полости хориона суммируются и делятся на 3. В качестве альтернативы длину и переднезадние размеры можно измерить на участке гестационного мешка по длинной оси, а ширину мешка — на самом широком участке по оси. Обратите внимание, что яркая граница хориодецидуальной реакции не учитывается при измерении. GA (в неделях) определяется добавлением 3 к MSD (в мм).

Длина + Глубина + Ширина = Всего / 3 = MSD + 3 = GA (в неделях)

Внешний вид и развитие сонографии В первой половине Первого триместра

Знак двойного мешка

• Это следующее изображение в трансабдоминальной, сагиттальной плоскости сканирования показывает, что при дальнейшем росте гестационный мешок приобретает характерный сонографический вид, известный как “признак двойного мешка”. Две яркие концентрические линии, разделенные безэховой жидкостью в полости матки, представляют собой капсулярную и париетальную децидуа (слои плотного эндометрия). Идентификация признака двойного мешка является подтверждением наличия внутриутробной беременности до визуализации желточного мешка и исключает псевдосак, связанный с внематочной беременностью (беременность, которая происходит вне матки, чаще всего в маточной трубе).

Желточный мешок

• К концу 4 недели беременности первичный желточный мешок регрессировал и заменяется вторичным желточным мешком, который является первой анатомической структурой, визуализируемой внутри гестационного мешка. Вторичный желточный мешок обеспечивает питательными веществами развивающийся эмбрион и является начальным участком развития клеток крови. Как показано ниже, на сонографии желточный мешок выглядит маленьким и округлым, со светлыми, четко очерченными стенками и безэховым, заполненным жидкостью центром. Идентификация желточного мешка различна; однако его можно обнаружить уже на 5 неделе беременности с помощью трансвагинальных датчиков, и он должен быть виден к 7 неделе беременности с использованием трансабдоминального доступа. Слабое мерцающее движение, наблюдаемое рядом с желточным мешком, указывает на неврологически активную ткань сердца. С 5 по 10 неделю после родов желточный мешок постепенно увеличивается до максимального диаметра 5-6 мм. К концу первого триместра желточный мешок сжимается и больше не поддается ультразвуковому исследованию.

Знак двойного пузырька

• Когда визуализируется небольшая область на периферии желточного мешка, эмбриональный диск отличается от слоя эмбриобластов. Эмбриональный диск находится между желточным мешком и развивающейся амниотической оболочкой. Иногда эти три структуры визуализируются вместе. На более поздних сроках 5 недель после родов их сонографический вид, как показано ниже, был описан как “двойной пузырь” или “признак двойного пузырька”, потому что видно, что эмбриональный диск находится между толстым желточным мешком и тонкой амниотической оболочкой. При изменениях в развитии двойное пузырчатое образование не обнаруживается через 7 недель после родов.

Определение срока беременности во второй половине Первого триместра

Длина коронки крестца

• Эмбриональное развитие происходит быстро в течение 6-10 недель после родов. Поскольку развитие продолжается во второй половине первого триместра, MSD заменяется измерением длины теменной кости (CRL), которое считается наиболее точной оценкой GA во время беременности. На сроке 6 недель + дней после родов невозможно различить коронку и крестец, поэтому для измерения CRL берется длина эмбрионального диска.

    Между 6+ неделями и 8 неделями GA головка эмбриона заметно изгибается, образуя самую длинную ось для измерения от шеи до крестца. Как видно на изображении и иллюстрации на первой странице, с 8+ недели до 12 недели н.э. головка эмбриона вытягивается, образуя истинную длинную ось темени для измерения.

Внешний вид и развитие сонографии Во второй половине Первого триместра

Амниотический мешок

• К 6,5 неделям амниотическая оболочка и ее заполненный жидкостью мешок или полость увеличиваются настолько, что окружают эмбрион. Тонкая, отражающая амниотическая оболочка окружает развивающийся эхогенный эмбрион и “купает” его в безэховой амниотической жидкости внутри амниотического мешка. По мере прохождения триместра диаметр CRL и амниотического мешка не только увеличивается на 1 мм в день, но и их измерения становятся одинаковыми. Между 12 и 16 неделями беременности хорионическая полость будет стерта, когда амниотическая полость увеличится достаточно для сращения амниотической и хорионической оболочек. На этом сроке может быть или не быть возможным отличить настоящую коронку эмбриона (или головной полюс) от крестца (или хвостового полюса), но желточный мешок должен быть виден за пределами амниотической полости. Желточный мешок и эмбрион отходят друг от друга, но остаются соединенными желточной ножкой или желточно-желточным протоком, который в конечном итоге становится частью пуповины, трехсосудистого соединения между эмбрионом / плодом и матерью. Также в это время можно увидеть хвостовидный отросток, который часто выявляется в области крестца.

Эмбриональное сердце

• Как упоминалось ранее, сердце эмбриона может быть обнаружено уже на 5 неделе после родов в виде мерцающего движения. По мере продвижения первого триместра сердце эмбриона будет казаться маленьким и пульсирующим. Безэховые камеры, эхогенные стенки и контур могут быть различимы к 11 или 12 неделе беременности.

Костная система

• Аксиальный и аппендикулярный скелеты формируются между шестой и восьмой неделями беременности. Яркое отражение скелета плода указывает на степень минерализации, которая произошла в развивающихся костях. Ультразвук способен различать, как окостеневшие участки скелета плода выглядят высокоэхогенными по сравнению со средне-серыми соседними хрящевыми структурами.

Пуповина

• На 8 неделе беременности эмбрион принимает форму буквы “С”, начинают появляться зачатки конечностей плода, начинается развитие плаценты и можно визуализировать пуповину. Пуповина будет казаться толстой и примерно такой же длинной, как эмбрион. На короткой оси он представлен в виде 1 большой круглой безэховой вены со светлыми стенками, по бокам которой расположены 2 маленькие круглые безэховые артерии со светлыми стенками. Студенистая ткань, желе Уортона, окружает 3 сосуда внутри пуповины и предотвращает ее раздавливание. Пуповина будет продолжать расти со скоростью, аналогичной росту эмбриона.

Десятая неделя

На следующем изображении показано, что к 10 неделе беременности (CRL 30 мм, между измерительными штангенциркулями) можно различить конечности и обычную кишечную грыжу у основания пуповины. Нормальная грыжа кишечника не должна быть видна после 12 недели беременности.

Конец первого триместра

• На 11 и 12 неделе беременности можно идентифицировать отдельные пальцы рук и ног, а также безэховую жидкость в желудке и мочевом пузыре и темно-серую однородную печень. К концу первого триместра ротовая полость, включая твердое и мягкое небо и язык, последовательно идентифицируется. Средняя и дистальная части пищевода иногда могут быть видны в виде 5 параллельных линий перед грудной аортой. Дистальный отдел пищевода практически невозможно разглядеть. Головка и тело эмбриона становятся пропорциональными, и эмбрион развивается в плод, который приобретает отчетливый человекоподобный облик.

Второй и третий триместры

Используя 28-дневный менструальный цикл, большинство рентгенологов и акушеров определяют второй и третий триместры как GA с 13 по 42 недели.

Внешний вид и развитие сонографии во втором и третьем триместрах

К 13 неделе беременности большинство органов, сформированных в течение первого триместра, находятся в своих окончательных анатомических положениях. Во время второго и третьего триместров эти органы и связанные с ними системы органов полностью развиваются, поскольку другие структуры тела продолжают расти и созревать. Для правильного роста и развития плод зависит от плаценты и пуповины в плане поступления питательных веществ, кислорода и удаления продуктов метаболизма.

Плацента

• Ранняя плацента выглядит средне-серой с однородной текстурой. Во втором и третьем триместрах плацента слегка темнеет, а по мере продвижения беременности однородный внешний вид плаценты может нарушаться яркими эхогенными отложениями кальция и / или небольшими безэховыми лакунами (венозными озерами матери) и / или ретроплацентарными и интраплацентарными артериями, которые кажутся безэховыми со светлыми стенками. Также могут быть визуализированы безэховые трубчатые структуры на поверхности плаценты, представляющие собой краевые вены матери.

Классификация плаценты

• Во многих учреждениях используется классификация плаценты, система, которая классифицирует созревание плаценты в соответствии с ее сонографическим видом (см. Рисунок 13-1). В основном плацента с 0-й степенью плацентации выглядит нормальной на протяжении всей беременности. Пластинка хориона (граница мешочка) остается гладкой; базальный слой (граница матки) свободен от кальцификации, а паренхима или основная часть плаценты остается средне-серой и однородной, за исключением безэховых лакун. При степени I, на пластинке хориона видны небольшие углубления, базальный слой становится гипоэхогенным или безэхогенным по отношению к соседним структурам, а на паренхиме наблюдается несколько рассеянных ярких точечных образований (кальцификаты). Эти результаты считаются нормальными в любое время после 34 недель развития. Плацента II степени характеризуется углублениями в пластинке хориона среднего размера, в базальном слое выявляется несколько небольших линейных ярких пятен, а паренхима содержит яркие рассеянные пятна, «похожие на комли”. Эти результаты считаются нормальными в любое время после 36 недель развития. При III степени на пластинке хориона видны углубления, доходящие до базального слоя, разделяющие плаценту на сегменты. Базальный слой имеет очень длинную, линейную, яркую плотность, которая на поздних стадиях может проявляться в виде яркой непрерывной линии. Паренхима плаценты может содержать высокоэхогенные и безэхогенные участки. Яркие эхо-сигналы представляют собой крупные кальцификации, которые могут отбрасывать акустические тени. Такие результаты считаются нормальными в любое время после 38 недель развития.

Предлежание плаценты

Расположение плаценты в матке различно и может меняться по мере расширения матки для размещения растущего плода. Сонографическая оценка плаценты включает ее положение относительно внутреннего зева шейки матки, чтобы исключить предлежание плаценты, состояние, при котором зев перекрыт вышележащей плацентой. В зависимости от степени закупорки, она описывается как краевое, частичное или полное предлежание. При частичном или полном предлежании плаценты пациентке может потребоваться кесарево сечение, а не вагинальные родоразрешения, которые были бы опасны для плода и матери. Предлежание плаценты можно исключить, если край плаценты находится на расстоянии 2 см от внутреннего зева. На следующем изображении показан пример частичного предлежания плаценты (PL, Плацента; CX, шейка матки; BL, мочевой пузырь).

РИСУНОК 13-1 Классификация плаценты.

Классификация “стареющей” плаценты. Обратите внимание на увеличение кальцинатов (ярко проявляющихся плотностей) и изменения контура от 0 до III степени. Степень 0: Соответствует нормальной плаценте. Вещество плаценты выглядит однородным, с эхо-сигналами среднего и низкого уровня, которые могут прерываться безэховыми лакунами. Степень I: На пластинке хориона начинают проявляться некоторые признаки едва заметных углублений, присутствуют несколько рассеянных плотностей, а базальный слой кажется безэховым. Степень II: В пластинке хориона видны углубления среднего размера, “запятая” плотность преобладает по всему веществу плаценты, и несколько небольших линейных плотностей появляются в базальной пластинке. Степень III: Пластинка хориона содержит углубления, доходящие до базального слоя, разделяющие плаценту на сегменты. Вещество плаценты выглядит сложным, как с безэховыми участками, так и с яркими очаговыми участками, представляющими собой крупные кальцификации, которые могут отбрасывать тени. В базальной пластинке заметна удлиненная линейная плотность. На поздних стадиях они могут выглядеть как непрерывная линия.

 (Любезно предоставлено Джо Энтони, доктором медицинских наук, из www.ultrasound-images.com, и вдохновлено Рави Кадасне, доктором медицинских наук.)

Пуповина

• Пуповина — это сосудистое соединение между плодом и плацентой, где начинается кровообращение плода. Нормальная пуповина состоит из одной вены, по бокам которой расположены 2 артерии. Просветы сосудов кажутся безэховыми; окружающие стенки кажутся светлыми. По мере увеличения длины пуповины образуется множество спиральных витков; поэтому 3 сосуда обычно легче различить на участках с короткой осью, как показано на этих изображениях

Введение пуповины

• На следующих двух изображениях показано введение пуповины в плаценту и в плод. После первого триместра обычно визуализируются поверхностные сосуды плода. Как показано на верхнем изображении, их можно проследить до места, где сосуды сливаются и проникают в паренхиму плаценты. На нижнем изображении видно, что пуповину можно идентифицировать в том месте, где она входит в плод у пупка. Пупочная вена проходит головно, присоединяясь к портальному кровообращению плода. Артерии проходят каудально по обе стороны от мочевого пузыря, встречаясь с подвздошными артериями.

Сонографический вид анатомии плода

• Структуры среднего серого цвета: Паренхима органов и мышцы имеют широкий диапазон оттенков среднего серого, которые обеспечивают разграничение между различными структурами.

• Отражающие структуры: Кость (окостеневшая), сосудистое сплетение и мозговые оболочки обладают высокой эхогенностью различной степени интенсивности.

• Безэховые структуры: анатомия без эха, заполненная жидкостью, которая включает мочевой пузырь, желудок, желчный пузырь, кровеносные сосуды, желудочки головного мозга и камеры сердца.

Костная система

Осевой скелет

• Во время второго и третьего триместров обычно визуализируется большинство костей осевого скелета. Голени черепа выглядят высокоэхогенными и рельефными. Контур нормальной головки плода должен быть гладким и иметь эллиптическую форму. Другие идентифицируемые кости включают грудную клетку в грудной клетке, нижнюю челюсть, носовой гребень, орбиты и позвоночник плода. Позвонки обладают высокой отражающей способностью, что позволяет легко распознать их. На изображении ниже показан продольный разрез позвоночника плода, который можно описать как 2 ряда близко расположенных отражателей по обе стороны от средне- или низко-серого цвета спинного мозга. Два ряда примерно параллельны, но шире в шейном и поясничном отделах и уже в крестцовом отделе. Промежутки между телами позвонков состоят из неокостеневших краев прилегающих тел позвонков и межпозвоночных дисков. На срезах с короткой осью передний центр окостенения позвоночника виден на равном расстоянии от двух задних центров окостенения.

 (Изображение любезно предоставлено Philips. [Philips приобрела ATL в 1998 году.])

Аппендикулярный скелет

• В начале и середине второго триместра обычно визуализируется большинство костей аппендикулярного скелета. Это

 (От Pilu G., Nicolaides K. H.: Диагностика аномалий развития плода: сканирование на сроке от 18 до 23 недель, Бока-Ратон, Флорида., 1999, CRC Press. Рисунок 8-1, стр. 88.)

    включает верхние и нижние конечности, как показано на предыдущем изображении. На срезах с короткой осью они выглядят как яркие эхогенные очаги, окруженные темно-серой однородной мягкой тканью. Продольные срезы костей выглядят линейными, яркими и отражающими свет. Особенно заметную тень отбрасывают бедренные кости. Хрящевые концы костей выглядят однородными и тускло-серыми.

Сердечно-сосудистая система

Сердце

• К 15 неделям после родов можно визуализировать 4 камеры сердца плода. Стенки сердца кажутся средне-серыми и гиперэхогенными по сравнению с безэховой кровью в камерах. 4 камеры должны выглядеть относительно симметрично, как показано на изображении ниже. Они разделены эхогенными атриовентрикулярными перегородками, которые кажутся “разорванными” в овальном отверстии (нормальное отверстие между предсердиями, позволяющее крови перемещаться справа налево в сердце плода). Сердце обычно визуализируется с левой стороны грудной клетки.

 (Изображение предоставлено GE Healthcare.)

Кровеносные сосуды

• Кровеносные сосуды у плода выглядят так же, как и после рождения: светлые стенки и безэховая кровь в просветах. Верхняя полая вена, грудная аорта и легочная артерия могут быть визуализированы в верхнем средостении во втором триместре. При расширенной ГА часто визуализируются брахиоцефальная артерия, общие сонные артерии, левая подключичная и яремная вены. Брюшную аорту и нижнюю полую вену легко идентифицировать в задней части живота. Также часто наблюдаются подвздошные артерии и вены. Цветная допплерография полезна для определения разветвлений мелких сосудов, таких как чревная ось, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии и почечные вены.

Дыхательная система

Верхние дыхательные пути

• Сонография позволяет визуализировать структуры верхних дыхательных путей, такие как нос, носовая полость и перегородка, а также небо. Глотка, гипофаринкс, грушевидные пазухи и надгортанник (при преклонном возрасте плода) легко идентифицируются благодаря безэховой амниотической жидкости в частях верхних отделов пищеварительного тракта. Заполненную жидкостью трахею обычно можно проследить от ее дистального конца до уровня дуги аорты. Когда в гипофаринксе содержатся околоплодные воды, можно идентифицировать гортань.

Легкие

• В течение первого триместра легкие в большей степени идентифицируются по прилегающим к ним структурам, таким как сердце, ребра, диафрагма и печень. На изображении ниже показано, что во втором триместре, однако, легкие (LG rt lung) становятся более заметными и кажутся изосоногенными / изоэхогенными по сравнению со средне-серой однородной печенью плода (LIV). Мышечная диафрагма (стрелка) отделяет грудную клетку от брюшной полости и выглядит гипоэхогенной по отношению к печени и легким. По мере развития ГА легкие становятся более эхогенными.

Ч, Сердце. (Изображение предоставлено Джо Энтони, доктором медицинских наук, из www.ultrasound-images.com, и вдохновлено Рави Кадасне, доктором медицинских наук.)

Желудочно-кишечная система

Желудок и желчный пузырь

• Желудок и желчный пузырь плода легко идентифицируются сонографически, поскольку они являются единственными поддиафрагмальными структурами желудочно-кишечной системы, которые в норме заполнены жидкостью. Как видно на следующем снимке, заполненный жидкостью желудок выглядит безэховым, и его легко идентифицировать с левой стороны брюшной полости плода. Размер желудка варьируется в зависимости от количества амниотической жидкости, проглоченной плодом. Заполненный желчью желчный пузырь выглядит безэховым и находится с правой стороны брюшной полости плода. Желчный пузырь может не визуализироваться после 32 недель беременности. Некоторые эксперты считают, что желчный пузырь сокращается, выделяя желчь, из-за запуска функции желчного пузыря.

Печень

• Печень является крупнейшим паренхиматозным органом желудочно-кишечной системы и всего организма в целом. Ее регулярно визуализируют во время второго триместра. Он выглядит средне-серым и однородным и полностью занимает правую сторону и большую часть остальной части брюшной полости плода. Обычно выявляется безэховая вена пуповины, проходящая через часть паренхимы печени до точки ее раздвоения.

Поджелудочная железа

• Поджелудочная железа — еще один важный паренхиматозный орган желудочно-кишечной системы; ее редко можно увидеть. Это может быть визуализировано между заполненным безэховой жидкостью желудком (задняя стенка) и безэховой селезеночной веной. Это кажется гиперэхогенным по отношению к печени плода.

Селезенка

• Селезенка не является органом желудочно-кишечного тракта, но включена в это обсуждение, поскольку она связана с печенью благодаря портально-селезеночному кровообращению. Как и печень плода, селезенка обычно идентифицируется со второго триместра и далее. Селезенка занимает левый верхний квадрант брюшной полости плода и выглядит изосонической по отношению к печени плода.

Тонкая и толстая кишка

• Петли тонкой и толстой кишки можно хорошо различить сонографически во втором и третьем триместрах. Мышечные слои кишечника кажутся гипоэхогенными по сравнению с высоко эхогенным внешним видом серозной оболочки и субсерозных выстилок. К концу третьего триместра обычно визуализируется небольшое количество безэховой жидкости и яркие участки мекония (отходов жизнедеятельности плода) в тонкой кишке.

Мочеполовая система

Почки

• Почки плода были идентифицированы сонографически уже на 15 неделе беременности. На этой стадии развития почек сонографический вид почек может быть трудно отличить от соседних структур. Однако после 20 недель беременности высокоэхогенный забрюшинный жир начинает окружать почки, что облегчает их идентификацию. В норме кора почки плода выглядит от средне-до низкоэхогенной или слегка гипоэхогенной по сравнению с соседними структурами. В отличие от почек взрослого человека, в почечном синусе плода очень мало жира, что делает его практически неотличимым от коры головного мозга. Это приводит к визуализации заполненных мочой внутрипочечных структур (почечной лоханки и нижней челюсти), которые обычно не выявляются сонографически в почках взрослых. При расширенной ГА почечный синус может стать слегка гиперэхогенным по отношению к корковому веществу, что облегчает сонографическое распознавание почек. Отличительная эллиптическая форма и яркая почечная капсула помогают сонографически идентифицировать продольные срезы почек плода, как показано на изображении А (стрелка и между штангенциркулем). Изображение B показывает , что короткая ось или аксиальные срезы почек плода могут быть идентифицированы в их нормальном параспинальном расположении (стрелки).

Надпочечники

• Надпочечники плода не являются частью мочеполовой системы, однако их непосредственная близость к почкам делает их важным сонографическим маркером. Надпочечники, по-видимому, покрывают верхние полюса почек. Надпочечники треугольной формы представлены сонографически в виде органов с низким содержанием серого, гипоэхогенных по отношению к печени и корковому веществу почек справа и селезенке и корковому веществу почек слева.

Мочеточники

• Обычно мочеточники плода не визуализируются сонографически.

Мочевой пузырь

• Наполненный мочой плодный пузырь легко распознать в тазу плода из-за его характерного безэхового внешнего вида и положения по средней линии. Еще одним отличием является тонкая, блестящая стенка мочевого пузыря, которая практически исчезает, когда мочевой пузырь полностью расширен. Изменения объема мочевого пузыря не только подтверждают нормальную функцию почек плода, но и со временем позволяют отличить мочевой пузырь от патологических структур в тазу плода, таких как настоящие кисты, которые имеют тот же сонографический вид.

Уретра

• Иногда уретра выявляется у плодов мужского пола. Если пенис эрегирован, уретра выглядит как яркая отражающая линия, идущая по всей длине; в противном случае ее невозможно идентифицировать.

Гениталии

• Пол плода можно установить с начала второго триместра, идентифицировав либо мужскую мошонку, либо женские половые губы. Пенис и мошонка выглядят однородными, от средне-до темно-серого цвета. Нередко выявляются яички в мошонке в начале-середине третьего триместра. Иногда визуализируются небольшие двусторонние безэхогенные гидроцеле яичек (скопление жидкости). У половых губ есть 2 части, различимые сонографически: большие и малые половые губы. Большие половые губы примыкают к малым. Оба выглядят однородными и средне-серыми, но большие половые губы гиперэхогенны по сравнению с малыми. Влагалищная щель находится по средней линии между малыми половыми губами; она выглядит линейной и светлой. Сонографически определить половые губы можно уже на 17 или 18 неделе беременности.

Внутричерепная анатомия

Примечание

Примеры изображений приведены в разделе «Необходимые изображения» далее в главе.

Боковые желудочки

• К 11 неделе беременности визуализируются наиболее заметные внутричерепные структуры — высокоэхогенное сосудистое сплетение, легко идентифицируемое в теле боковых желудочков. Наблюдается разительный контраст между внешним видом светлого сосудистого сплетения и безэховым внешним видом камер желудочков, заполненных спинномозговой жидкостью. Стенки желудочков выглядят живыми и сияющими. На этой стадии для визуализации достаточно хорошо развиты только тела желудочков и лобные рога; затылочные и височные рога все еще находятся в зачаточном состоянии. Наружные стенки боковых желудочков выглядят как яркие линейные структуры, расположенные на одинаковом расстоянии от межполушарной щели. Медиальные стенки боковых желудочков выглядят не так четко, как наружные стенки желудочков. Внешний вид боковых желудочков меняется по мере продолжения развития. Затылочные и височные рога становятся видимыми к 18-20 неделям беременности, и по мере увеличения объема мозговой ткани при нормальном развитии изменяется форма желудочков и уменьшается общий размер желудочков. Предсердия — это участки, где височный и затылочный рога соединяются с телом боковых желудочков. Ширина желудочка в норме составляет до 10 мм. Спинномозговая жидкость течет из боковых желудочков в третий и четвертый желудочки; в субарахноидальное пространство; затем в синусы твердой мозговой оболочки, где она всасывается в венозный кровоток.

Третий желудочек

• Третий желудочек находится на средней линии головного мозга и выглядит как линия с высокой отражающей способностью, параллельная межполушарной щели. Иногда полость третьего желудочка заполняется спинномозговой жидкостью, придавая ей вид безэховой щели по средней линии.

Четвертый желудочек

• Четвертый желудочек также находится по средней линии головного мозга, кзади от третьего желудочка.

Межполушарная трещина и Фалькс

• Межполушарная щель визуально разделяет полушария головного мозга. Трещина выглядит как единая линейная яркая структура по средней линии мозга. Falx cerebri, складка твердой мозговой оболочки, находится внутри межполушарной щели, и поскольку они не отличаются друг от друга сонографически, эти термины используются взаимозаменяемо.

Головной мозг

• Головной мозг — самый крупный компонент головного мозга. Он почти полностью разделен переднезадне на два латеральных симметричных полушария мозолистой щелью. Он состоит из 5 долей: теменной, височной, затылочной, лобной и островковой (или островка Рейла), единственной доли, не названной по названию вышележащей кости. В норме головной мозг выглядит однородным и от средне- до низко-серого цвета.

Мозжечок

• Мозжечок расположен ниже головного мозга и кзади от большей части ствола мозга. Как и головной мозг, он состоит из 2 боковых симметричных полушарий. Червь, небольшая центральная доля, передает информацию между двумя полушариями. Нормальный мозжечок выглядит от средне- до низкоэхогенного с низким уровнем эхо-сигналов, которые, как правило, гипоэхогенны по сравнению с головным мозгом. В задней части головного мозга маленькие круглые полушария мозжечка видны по обе стороны от однородной червеобразной оболочки средне-серого цвета, которая расположена по средней линии головного мозга.

Tentorium Cerebelli

• Тенториум мозжечка в форме шатра отделяет мозжечок от более высоких структур.

Ствол головного мозга

• Продолговатый мозг, мост, средний мозг, таламус и гипоталамус составляют ствол головного мозга, который образует основание головного мозга, продолжающееся со спинным мозгом. Компоненты ствола головного мозга представлены сонографически в виде однородных структур темно-серого цвета, интенсивность эхо-сигнала которых различается в зависимости от стадии развития. Спинной мозг можно обнаружить на 15 или 16 неделе беременности. Нервная ткань спинного мозга выглядит тускло-серой, с низким уровнем эхо-сигналов. Легко определить, что она находится между костными позвонками с высокой отражающей способностью.

Таламус

• Таламус можно идентифицировать в центре аксиального сечения височной доли головного мозга. Он состоит из двух половинок яйцевидной формы, которые в основном состоят из серого вещества мозга. Каждая половина находится по обе стороны от боковых стенок третьего желудочка и образует часть их. Таламусы кажутся средне-серыми с эхо-сигналами среднего уровня.

Cavum Septum Pellucidi

• Прозрачная полость — это еще одна безэховая структура, заполненная жидкостью, которая находится по средней линии мозга. Расположенный перед таламусом и третьим желудочком, он больше третьего желудочка и, следовательно, содержит больше спинномозговой жидкости. Он выглядит как две маленькие яркие параллельные линии, разделенные спинномозговой жидкостью по средней линии мозга.

Ножки головного мозга

• Мозговые ножки представляют собой 2 образования в форме сердца, которые также расположены по обе стороны от средней линии мозга. Они похожи по форме и текстуре на таламусы, но меньше и более округлые. Паренхима плодоножки выглядит средне-серой, с эхо-сигналами среднего и низкого уровня.

Мозговые оболочки

• Когда становятся видны оболочки головного мозга (мягкая оболочка и твердая мозговая оболочка-арахноидальная оболочка), их можно отличить по гиперэхогенному виду относительно соседних структур.

Базилярная артерия

• Можно увидеть пульсацию базилярной артерии на средней линии головного мозга между передними отделами ножек.

Круг Уиллиса

• На средней линии головного мозга перед ножками можно увидеть пульсирующий виллизиев круг.

Цистерны

• Цистерны представляют собой увеличенные участки субарахноидального пространства различных размеров (пространство между мягкой оболочкой и арахноидальным слоем), где может скапливаться спинномозговая жидкость, пиа-арахноидальная жидкость или их комбинация. Самой большой внутричерепной цистерной для спинномозговой жидкости является большая цистерна. Он расположен в задней части мозга у основания мозжечка и выглядит безэховым со светлыми границами. Цистерны, заполненные паутинной оболочкой, будут выглядеть светлыми.

Ямки

• Передняя, средняя и задняя ямки выглядят безэхогенными и отличаются друг от друга высокой эхогенностью каменистых выступов черепа (сзади) и клиновидных костей (спереди). В задней ямке находится мозжечок.

Определение ГА во втором и третьем триместрах

Начало второго триместра (12-13 недель беременности) является общепринятым временем для перехода от использования измерений CRL для определения GA к использованию множества параметров измерения, которые включают бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), окружность живота (AC) и измерение длинных костей.

Измерение бипариетального диаметра

• Бипариетальный диаметр (BPD) может быть измерен в любой плоскости сечения, которая демонстрирует симметричный вид коротких осей третьего желудочка и таламуса.

• Курсоры измерений могут быть расположены одним из следующих трех способов. Большинство учреждений используют первый метод. Большинство современных ультразвуковых приборов вычисляют GA, как только курсор второго измерения наведен, и доступны диаграммы, которые соотносят измерение ЧДД с GA.

1. От внешнего края ближней стенки голени до внутреннего края дальней стенки голени.

2. От внутреннего края ближней стенки голени до внешнего края дальней стенки голени.

3. Середина от середины ближней стенки голени до середины,,, задней стенки голени.

Примечание

При определенных состояниях, таких как тазовые предлежания и многоплодная беременность, требуется дополнительное измерение для расчета головного индекса (ДИ) для оценки формы головы. На предыдущем изображении показано, как лобно-затылочный диаметр (FOD) измеряется путем размещения курсоров от внешнего края голени к внешнему краю. Большинство современных ультразвуковых аппаратов автоматически вычисляют КИ. Обычно КИ должен составлять от 0,72 до 0,86. Если КИ больше 0,86, головка шире средней или брахиоцефальная. Если ДИ меньше 0,72, головка долихоцефальная или уже средней. Головной индекс рассчитывается следующим образом:

ЧДЛ / FOD × 100 = Цефалициндекс

Окружность головы

Примечание

Пример изображения приведен позже в главе «Требуемые изображения».

• Окружность головы (HC) измеряется в одной плоскости сечения, которая демонстрирует симметричный вид третьего желудочка и таламуса (как при БЛД) и прозрачной перегородки и тенториума. Таким образом, раздел изображения HC также может быть использован для получения БЛД. Большинство современных ультразвуковых приборов вычисляют GA, как только курсор второго измерения наведен, и доступны диаграммы, которые соотносят измерение ЧДД с GA.

• Курсоры измерений должны располагаться от внешнего края ближней стенки голени до внешнего края дальней стенки голени.

Окружность брюшной полости

Примечание

Пример изображения приведен позже в главе «Требуемые изображения».

• Окружность живота (AC) измеряется в одной плоскости сечения, которая показывает, где ветви пупочной вены и левая и правая воротные вены переходят друг в друга. Брюшная полость плода должна представлять собой аксиальный разрез, который выглядит круглым или почти круглым для получения точного измерения переменного тока. Если ультразвуковой аппарат не оборудован для отслеживания или рисования эллипсов, AC можно рассчитать, сложив переднезадний и аксиальный диаметры живота (измеренные от края кожи до края кожи) и умножив сумму на 1,57. Стандартные справочные таблицы используются для корреляции AC с прогнозируемой GA.

• Эллиптический измерительный курсор должен располагаться таким образом, чтобы он касался края кожи.

Измерения длинных костей

Примечание

Пример изображения приведен позже в главе «Требуемые изображения».

• Длинная ось бедренной и плечевой костей используется для измерения GA. Если визуализируются оба хрящевых конца длинных костей, это гарантирует, что плоскостью сечения является длинная ось. Измерение ограничивается окостеневшими участками.

Подготовка

Подготовка пациента

Подготовка пациента к трансабдоминальному доступу

• Перед обследованием следует собрать историю болезни пациентки, включающую дату первого дня последней менструации пациентки, четность, тяжесть (результаты теста на беременность, если имеются), симптомы, результаты гинекологического обследования и историю операций на органах малого таза. В большинстве отделений сонографии есть стандартные формы, куда заносится эта информация.

• У пациентки должен быть полный мочевой пузырь. Это позволяет убрать кишечник и служит звуковым “окном” для визуализации структур малого таза. Прозрачную жидкость (от 32 до 40 унций) следует принимать за 1 час до обследования и заканчивать в течение 15-20 минут.

• Если по какой-либо причине пациентке нельзя пить жидкость, для наполнения мочевого пузыря через катетер Фоули можно использовать стерильную воду.

Примечание

Переполненный мочевой пузырь может фактически вытеснить органы малого таза из поля зрения. В этом случае пациентке следует частично опорожниться.

Примечание

Нормальный кишечник может имитировать патологию. Чтобы отличить одно от другого, пациентке можно поставить водную клизму для дифференциации кишечника.

Подготовка пациента к трансвагинальному доступу

• От пациентки требуется устное или письменное согласие. Объясните детали обследования; сообщите пациентке, что обследование практически безболезненно, что введенный датчик ощущается как тампон, а обследование необходимо для того, чтобы врач-интерпретатор поставил точный диагноз.

• Обследование должно проводиться в присутствии медицинского работника женского пола. Инициалы свидетеля должны быть указаны на этикетке пленки или в официальном протоколе.

• Пустой мочевой пузырь.

• Пациент, сонографист или врач могут ввести датчик.

Датчик

Датчик для трансабдоминального доступа

• 3,0 МГц или 3,5 МГц.

• 2,5 МГц для очень крупных пациенток. 5,0 МГц для более худых пациенток или на более раннем сроке беременности.

• Также могут потребоваться секторные, криволинейные и линейные датчики. Нередко во время акушерского ультразвукового исследования используются разные датчики.

Датчик для трансвагинального доступа

• От 5,0 до 7,5 МГц.

• Нанесите гель на конец трансвагинального, эндокавитального датчика, а затем накройте его презервативом или оболочкой. Убедитесь, что на кончике нет пузырьков воздуха. Затем нанесите дополнительный гель на внешнюю сторону презерватива перед введением. Если предполагается бесплодие, можно использовать воду или несермицидный гель.

Положение пациентки

Положение пациентки для трансабдоминального доступа

• Положение лежа.

• Правосторонний или левосторонний пролежень.

• В течение третьего триместра, если головка плода находится в нижнем сегменте матки, может быть полезно приподнять бедра пациентки с помощью подушки или поролона.

Положение пациентки для трансвагинального доступа

• Конструкция датчика определяет положение пациента, поэтому наличие гинекологического стола для осмотра и возможность перевести пациентку в положение для литотомии являются оптимальными.

• Пациентку можно расположить в конце смотрового стола или носилок так, чтобы бедра были приподняты с помощью подушки или поролона.

Акушерское обследование

Независимо от триместра, все акушерские обследования начинаются с осмотра органов малого таза женщины (влагалища, матки и придатков) по крайней мере в двух плоскостях сканирования с последующим обследованием беременности.

Обследование органов малого таза у женщин

Влагалище • Матка • Придатки

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Начните сканирование с перпендикулярного направления датчика по средней линии тела, чуть выше лобкового сочленения и непосредственно напротив него. В большинстве случаев здесь будут визуализироваться продольные срезы влагалища и шейки матки и, возможно, тело и дно матки в зависимости от их положения в зависимости от триместра. Ищите влагалище снизу, в области между безэховым мочевым пузырем (вид спереди) и гиперэхогенной прямой кишкой (вид сзади). Если влагалище и шейка матки не визуализируются, переместите датчик немного вправо и / или влево от средней линии или слегка наклоните датчик книзу или используйте комбинацию того и другого, пока не станут видны влагалище и шейка матки. Если тело и дно матки не видны в одной плоскости сканирования с влагалищем и шейкой матки, то наклоните плоскость сканирования, медленно вращая датчик сначала в одну сторону, затем в другую, пока тело и дно не станут видны и визуально не “соединятся” с шейкой матки. Далее отрегулируйте плоскость сканирования до тех пор, пока не будут визуализированы длинная ось матки, шейки матки и влагалища, а также эндометрий, эндоцервикальный и вагинальный каналы вместе.

Примечание

Во время обследования матки обращайте внимание на признаки беременности, жизнеспособность и на то, является ли беременность одиночной или многоплодной. Если визуализируется плод, обратите внимание на его предлежание. Обратите внимание на расположение плаценты. Оценивайте объем околоплодных вод субъективно; крайности очевидны.

2. После визуализации длинной оси матки и влагалища медленно перемещайте датчик вправо от пациентки, сканируя боковые края матки, влагалище, придатки и боковые стенки таза. Обратите внимание на расположение правого яичника, если он визуализируется.

3. Переместите длинную ось матки и влагалища. Теперь медленно переместите датчик влево от пациентки, сканируя боковые края матки, влагалище, придатки и боковые стенки таза. Обратите внимание на расположение и положение левого яичника, если он визуализируется. Имейте в виду, что положение яичников изменчиво.

Поперечная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Все еще находясь в сагиттальной плоскости сканирования, переместите длинную ось матки, шейки матки и влагалища. Сосредоточьтесь на влагалище, затем поверните датчик на 90 градусов в поперечной плоскости сканирования, пока не появится небольшой овальный аксиальный разрез влагалища в области между мочевым пузырем (вид спереди) и прямой кишкой (вид сзади). Поворачивайте датчик по мере необходимости, чтобы устранить центрально расположенный гиперэхогенный вагинальный канал.

2. Теперь очень медленно наклоните датчик книзу, насколько это необходимо для сканирования краев влагалища и полости малого таза. Медленно поднимите датчик обратно до перпендикулярного положения, сканируя область малого таза и влагалище. Обратите внимание на боковые стенки таза.

3. Держите датчик перпендикулярно и очень медленно перемещайте датчик вверх, сканируя края влагалища и за их пределы до шейки матки. Обратите внимание, чтобы небольшой аксиальный участок шейки матки казался немного больше влагалища и был виден в области между мочевым пузырем (вид спереди) и задней стенкой матки (вид сзади). Поворачивайте датчик по мере необходимости, чтобы устранить центрально расположенный гиперэхогенный эндоцервикальный канал. Обратите внимание на боковые стенки таза.

4. По-прежнему удерживая датчик перпендикулярно, медленно перемещайте его вверх, сканируя шейку матки и за ее пределы, а также тело матки. Обратите внимание, что тело кажется значительно больше шейки матки. Поворачивайте датчик по мере необходимости, чтобы удалить расположенный в центре эндометриальный канал. Один или оба яичника могут быть видны кзади и немного латеральнее тела матки. Обратите внимание на боковые стенки малого таза.

5. Продолжайте перемещать датчик вверх, медленно сканируя тело матки и глазное дно. Обратите внимание, чтобы аксиальный разрез глазного дна казался немного больше тела. Поворачивайте датчик по мере необходимости, чтобы выявить центрально расположенный канал эндометрия. Сканируйте сверху до дна и стенки мочевого пузыря вплоть до уровня пупка. При сканировании за пределами мочевого пузыря будет виден кишечник. Корректируйте технику в зависимости от содержимого кишечника. Один или оба яичника могут визуализироваться кзади или латерально от глазного дна. Обратите внимание на боковые стенки малого таза.

Обследование в Первом триместре

Гестационный мешок • Желточный мешок • Эмбрион

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Начните сканирование с перемещения длинной оси матки и определения местоположения внутри нее гестационного мешка. Нормальный гестационный мешок будет расположен в верхней части тела матки или на дне; внедрен в эндометрий; примыкает к полости эндометрия без ее смещения. Обратите внимание на небольшое скопление безэховой жидкости внутри гестационного мешка, окруженного ободком высокоэхогенной ткани.

2. При наличии гестационного мешка убедитесь, что датчик направлен перпендикулярно при осмотре мешка, а затем очень медленно сдвиньте датчик вправо от пациентки, сканируя насквозь мешок и сразу за ним. Затем медленно сдвиньте датчик влево от пациентки, продвигаясь назад через полость и за ее пределы. На очень ранних сроках беременности нередко полость кажется пустой.

3. По мере прогрессирования беременности оценивайте любое содержимое внутри гестационного мешка. Желточный мешок будет первой визуализируемой анатомической структурой. К нему присоединится эмбриональный диск, который развивается в эмбрион. К началу второй половины первого триместра различимы макушка и крестец эмбриона, а к концу первого триместра эмбрион приобретает человеческий облик, поскольку вступает в раннюю стадию зародышевого развития.

Примечание

При визуализации желточного мешка в начале первого триместра осмотрите области, прилегающие к желточному мешку, на предмет сердечной деятельности. Это может быть более заметно, чем сам полюс плода. В конце первого триместра для документирования жизнеспособности можно использовать М-режим или допплерографию.

Поперечная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Продолжая рассматривать плод в сагиттальной плоскости, поверните датчик на 90 градусов в поперечную плоскость.

2. Располагая датчик перпендикулярно, медленно перемещайте датчик вверх, к голове пациентки, сканируя насквозь мешочек и сразу за ним. Теперь медленно переместите датчик ниже, к ногам пациентки, продвигаясь назад через мешочек и за его пределы. На очень ранних сроках беременности нередко бывает, что мешочек кажется пустым.

3. По мере прогрессирования беременности оценивайте любое содержимое внутри гестационного мешка.

Обследование во втором и третьем триместрах (плод)

При сканировании плода:

1-е: Определение положения плода / предлежания

Находится ли плод в головном, тазовом, поперечном или косом положении?

2-й: Определите плоскость обзора

Анатомическая структура лучше видна в плоскости, параллельной продольной оси плода, или перпендикулярной ей?

3-е: Определение фокальной зоны

Оптимальная ли частота фокусирующей части ультразвукового луча для достижения нужной глубины анатомической структуры?

Определение положения плода / Предлежание

Предлежание плода определяется путем сравнения длинной оси плода с длинной осью матки. Предлежание относится к части плода, ближайшей к шейке матки.

Грудная полость • Брюшно -тазовая полость • Конечности плода • Позвоночник плода • Череп плода

Длинная ось плода • Трансабдоминальный доступ

Конечности плода

1. Начните с плоскости сканирования, где во время осмотра матки визуализировалась длинная ось плода. Положение плода изменчиво, поэтому положение длинной оси может изменяться. Соответствующим образом измените плоскость сканирования. Найдите длинные участки позвоночника плода, затем слегка поворачивайте датчик на разную степень, пока не будет виден весь позвоночник (или наибольшая часть в зависимости от триместра). Когда будет установлена продольная ось плода, начните обследование на уровне грудной клетки плода. Обратите внимание на характерную грудную клетку и сердце. Теперь медленно сканируйте в направлении черепа плода; определите обе руки плода. Когда череп идентифицирован, сканируйте его вдоль и поперек. Сканирование назад до уровня грудной клетки плода, затем через брюшную полость и таз в направлении стоп плода. Определите обе ноги.

Примечание

Когда плод движется во время исследования, следите за ним и переориентируйте датчик в оптимальную плоскость обзора.

2. Вернитесь на уровень грудной клетки плода. Очень медленно проведите сканирование вдоль каждой стороны грудной клетки. Тщательно оцените сердце на предмет жизнеспособности. Обратите внимание на легкие и диафрагму.

3. Переместите датчик на уровень брюшной полости и таза плода (или брюшной полости, за которой следует таз, в зависимости от триместра). Медленно проведите сканирование вдоль каждой стороны брюшной полости и таза. Обратите внимание на содержимое брюшно-тазовой полости плода, которое включает печень, селезенку, почки, нижнюю полую вену, аорту и кишечник. Желчный пузырь, желудок и мочевой пузырь легко распознаются, если они заполнены жидкостью.

Примечание

Обследование не завершается до тех пор, пока не будет выделено значительное количество времени для визуализации мочевого пузыря плода. Отсутствие визуализации мочевого пузыря плода может быть интерпретировано как нефункционирующие почки плода.

Позвоночник плода

4. Определите длинную ось позвоночника плода. Найдите длинный участок позвоночника плода, затем очень медленно поворачивайте датчик сначала в одну, затем в другую сторону, пока не будет визуализирована длинная ось. По мере прогрессирования роста плода может оказаться невозможным визуализировать длинную ось всего позвоночника в одном виде. В таких случаях найдите самый длинный видимый участок. Затем очень медленно двигайтесь вниз вдоль позвоночника через крестцовый конец, а затем медленно возвращайтесь вверх через шейный конец к черепу. Обратите внимание, что позвоночник сужается у крестца и расширяется у черепа. Любые другие отклонения, наблюдаемые вдоль ”двойной линии» позвоночника, могут указывать на аномалию.

5. Переместите продольный шейный отдел позвоночника плода. Медленно поворачивайте датчик на 90 градусов, пока не появится осевой разрез позвоночника. Обратите внимание на 3 небольших участка окостенения с высокой отражающей способностью, которые представляют собой части позвонка. Одна часть — это центр (или тело), и по 1 с каждой стороны задней нервной дуги, которые со временем окостеневают в пластинки. Чтобы убедиться, что обследован каждый из 7 шейных позвонков, медленно перемещайте датчик до тех пор, пока не станет видно основание черепа плода, затем снова на первый шейный позвонок. Продолжайте сканировать снизу, через каждый шейный позвонок, затем каждый грудной позвонок. Обратите внимание на сердце, легкие и диафрагму.

6. Продолжайте сканировать снизу вдоль позвоночника и оценивайте каждый поясничный позвонок, а затем крестец, пока не выполните сканирование насквозь и за пределы крестцового края.

Череп плода

7. Переместите длинную ось позвоночника плода, затем проведите сканирование сверху вдоль позвоночника к основанию черепа. Медленно сканируйте череп плода, пока не выйдете за его пределы. Обратите внимание на контур черепа, внутричерепную анатомию и обратите внимание на черты лица.

8. Вернитесь к основанию черепа и поверните датчик на 90 градусов. Снова медленно сканируйте череп плода, пока не окажетесь за его пределами. Обратите внимание на контур черепа, внутричерепную анатомию и черты лица.

Необходимые изображения для акушерства

Ранний Первый триместр

Примечание

В зависимости от того, насколько ранняя беременность, может быть полезно увеличить поле зрения для изображений гестационного мешка.

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Изображение МАТКИ по ДЛИННОЙ ОСИ, показывающее расположение гестационного мешка.

ОБОЗНАЧЕНО UT SAG LONG AXIS

Примечание

Снимки гестационного мешка делаются независимо от того, идентифицирован эмбрион или нет.

Плоскость сканирования Определяется анатомическим положением • Трансабдоминальный доступ

2. Продольное изображение ГЕСТАЦИОННОГО МЕШКА с измерениями длины (верхней и нижней) и глубины (передней и задней) (штангенциркулем от внутренней стенки к внутренней)

GS SAG маркировкой или TRV

3. То же изображение, что и под номером 2, без штангенциркулей.

GS SAG маркировкой или TRV

4. Аксиальное изображение ГЕСТАЦИОННОГО МЕШКА с измерением наибольшей ширины (справа налево) (штангенциркулем от стенки к стенке).

GS SAG маркировкой или TRV

5. То же изображение, что и под номером 4, без штангенциркулей.

GS SAG маркировкой или TRV

Примечание

Если желточный мешок и / или эмбрион присутствуют и не были четко продемонстрированы на снимках измерения гестационного мешка, следует сделать дополнительное изображение желточного мешка и / или эмбриона и соответствующим образом пометить.

6. Изображение, демонстрирующее ЖЕЛТОЧНЫЙ МЕШОК и / или ЭМБРИОН.

ПРОВИСАНИЕ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА маркировкой или TRV или ПРОВИСАНИЕ ЖЕЛТОЧНОГО МЕШКА / ЭМБРИОНА или TRV

7. ИзображениеЗАРОДЫША ДЛИННОЙ ОСИ с измерением длины (верхней или нижней) или CRL.,,

ОБОЗНАЧЕННЫЙ CRL

8. То же изображение, что и под номером 7, без штангенциркулей.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ CRL

9. Допплеровская документация жизнеспособности.

МАРКИРОВКА DOP VIAB

Более поздний Первый триместр

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Изображение МАТКИ по ДЛИННОЙ ОСИ, показывающее расположение гестационного мешка.

ОБОЗНАЧЕНО ДЛИННАЯ ОСЬ ПРОВИСАНИЯ МАТКИ

Примечание

Предполагая, что эмбрион идентифицирован, измерение CRL проводится в плоскости сканирования, где находится его длинная ось.

Плоскость сканирования Определяется анатомическим положением • Трансабдоминальный доступ

2. Продольное изображение ГЕСТАЦИОННОГО МЕШКА, включающее эмбрион (если визуализируется) с измерением от макушки до крестца (если применимо) и расположением плаценты (если различимо).

GS SAG маркировкой или TRV

3. Аксиальное изображение ГЕСТАЦИОННОГО МЕШКА, включающее эмбрион (если визуализируется) с измерением от макушки до крестца (если применимо) и расположением плаценты (если различимо).

GS SAG маркировкой или TRV

4. То же изображение, что и под номером 3, без штангенциркулей (если применимо).

Примечание

В этом случае измерение CRL не применялось к предыдущему изображению, поэтому здесь необходимо сделать дополнительное изображение, демонстрирующее самую длинную ось эмбриона с измерением CRL.

5. ПРОДОЛЬНОЕ изображение ЭМБРИОНА с измерением от макушки до крестца.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ CRL

6. То же изображение, что и под номером 5, без штангенциркулей.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ CRL

Примечание

В дополнение к измерению длины макушки (CRL), в некоторых учреждениях требуется измерение бипариетального диаметра, окружности живота и длины бедренной кости эмбриона в более поздней части первого триместра. Однако многие эксперты считают, что в этих дополнительных измерениях нет необходимости, поскольку они не добавляют никакой новой информации к исследованию и они не так точны, как измерение CRL для определения GA.

7. Необязательный вид (ы) эмбриона, демонстрирующий КОНЕЧНОСТИ.

КОНЕЧНОСТИ С МАРКИРОВКОЙ 

Примечание

Может быть полезно увеличить поле зрения для изображений конечностей.

Второй и третий триместры

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

1. Когда позволяет триместр, ПРОДОЛЬНОЕ изображение МАТКИ и содержимого или наилучшее продольное изображение в целом.

ОБОЗНАЧЕНО ПРОВИСАНИЕ МАТКИ

Примечание

В этом случае триместр был слишком поздним, чтобы получить изображение всей матки на одном снимке.

Плоскость сканирования Определяется анатомическим положением • Трансабдоминальный доступ

2. Продольное изображение ПЛАЦЕНТЫ.

ПРОВИСАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ маркировкой или TRV

3. Аксиальное изображение ПЛАЦЕНТЫ.

ПРОВИСАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ маркировкой или TRV

Сагиттальная плоскость • Трансабдоминальный доступ

4. Продольное изображение ШЕЙКИ МАТКИ, включая внутренний зев.

ОБОЗНАЧЕНО ПРОВИСАНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ

Примечание

Для исключения предлежания плаценты и документирования шейки матки требуется изображение нижнего сегмента матки, включающее внутренний зев. В случаях, когда головка плода или особенности строения тела матери препятствуют визуализации нижнего сегмента матки, необходимо получить либо эндовагинальное, либо транслабиальное изображение. Транслабиальное изображение получается при пустом или почти пустом мочевом пузыре. Датчик закрывается оболочкой, презервативом или перчаткой и помещается между половыми губами. Датчик расположен под таким углом, что шейка матки находится почти перпендикулярно ультразвуковому лучу.

Продольное транслабиальное изображение нижнего сегмента матки.

С НАДПИСЬЮ CERVIX TRANSLAB

Плоскость сканирования Определяется анатомическим положением • Трансабдоминальный доступ

5. В зависимости от стадии беременности, общее продольное изображение ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД или самого большого кармана с измерением выше или ниже.

ОБОЗНАЧЕНО ПРОВИСАНИЕ ЖИДКОСТИ

Примечание

Иногда требуется количественное измерение амниотической жидкости. Переднезадние измерения (AP) проводятся для правого и левого верхнего и нижнего квадрантов. Сумма этих измерений АД называется индексом амниотической жидкости (AFI). Жидкостные карманы, которые содержат в основном пуповину или части плода, не учитываются при измерении.

6. В зависимости от стадии беременности, общее осевое изображение ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД или самого большого кармана с измерениями спереди -сзади и справа-слева.

TRV ЖИДКОСТИ С МАРКИРОВКОЙ 

Примечание

Из-за изменчивости положения и движений плода следующие изображения анатомии плода могут быть сделаны в любой последовательности.

Примечание

Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах требует документирования большого количества анатомических структур, поэтому на одном изображении могут быть задокументированы 2 или более структур, если они хорошо представлены.

Примечание

Из-за изменчивости положения и движений плода плоскость сканирования не включена в маркировку пленки для следующих изображений.

7. Продольное изображение ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ C-ОБРАЗНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

8. Продольное изображение ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ Т-образный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

9. Продольное изображение ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕН L-ОБРАЗНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

10. Продольное изображение КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕН ПОЗВОНОЧНИК S

Примечание

В некоторых случаях длинную ось позвоночника можно визуализировать на одном изображении. Если это так, возьмите изображение и наклейте:

Обозначено: ДЛИННАЯ ОСЬ ПОЗВОНОЧНИКА

11. Аксиальное изображение ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ C-ОБРАЗНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

12. Аксиальное изображение ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕННЫЙ Т-образный ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

13. Аксиальное изображение ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

ОБОЗНАЧЕН L-ОБРАЗНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

14. 4-КАМЕРНЫЙ ВИД сердца плода с указанием его расположения в грудной клетке.

С НАДПИСЬЮ СЕРДЦЕ

15. Дополнительное изображение, показывающее нормальный ВЫВОДНОЙ ТРАКТ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

ОБОЗНАЧЕН RVOT

16. Дополнительное изображение, показывающее нормальный ВЫВОДНОЙ ТРАКТ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

ОБОЗНАЧЕН LVOT

17. Аксиальное изображение ПОЧЕК ПЛОДА вместе взятых.

ПОМЕЧЕННЫЕ ПОЧКИ

Примечание

В случаях, когда почки не могут быть визуализированы вместе из-за положения плода или его движения, сделайте отдельные аксиальные снимки каждой почки и нанесите соответствующую метку.

18. Продольное изображение ПРАВОЙ ПОЧКИ.

С НАДПИСЬЮ RT KID

19. Продольное изображение ЛЕВОЙ ПОЧКИ.

С НАДПИСЬЮ МАЛЫШ младшего возраста

20. Изображение МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

МАРКИРОВКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

21. Изображение МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ПУПОВИНЫ на передней брюшной стенке.

ПУПОВИНА С МАРКИРОВКОЙ 

Примечание

Если на изображении места введения не различаются 3 сосуда пуповины, сделайте дополнительное изображение пуповины, чтобы продемонстрировать наличие 3 сосудов, и нанесите соответствующую метку.

22. Увеличенный вид аксиального среза трех сосудов ПУПОВИНЫ.

ПУПОВИНА С МАРКИРОВКОЙ 

23. Изображение ЖЕЛУДКА при визуализации.

МАРКИРОВКА ЖЕЛУДКА

Примечание

Изображение желудка не требуется, если желудок был задокументирован на любом другом изображении.

24. Изображение ГЕНИТАЛИЙ. A и B предоставлены для облегчения идентификации различных гениталий: (A) Изображение мужских гениталий. (B) Изображение женских гениталий.

ГЕНИТАЛИИ С МАРКИРОВКОЙ 

ГЕНИТАЛИИ С МАРКИРОВКОЙ 

25. Продольное изображение ПЛОДА, включая ДИАФРАГМУ.

ДИАФРАГМА С МАРКИРОВКОЙ 

Примечание

Из-за очевидного характера измерений плода особенности не включены в маркировку пленки для следующих изображений измерений.

26. Изображение БИПАРИЕТАЛЬНОГО ДИАМЕТРА (BPD) на уровне таламуса и прозрачной перегородки полости. Измерение проводится от внешней стороны ближнего отдела черепа к внутренней части дальнего отдела черепа (от переднего края к переднему краю).

27. МОЗЖЕЧОК с измерением.

28. БОЛЬШАЯ цистерна с измерением.

29. СКЛАДКА ЗАТЫЛКА (выполняется между 16 и 24 неделями) с измерением.

Примечание

Измерение затылочной складки не всегда выполняется рутинно, но должно быть рассмотрено для плода пациенток старше 35 лет или когда у матери обнаружен уровень АФП в сыворотке крови ниже нормы. Дополнительная складка мягких тканей, визуализируемая на задней поверхности шеи, считается сонографическим маркером для выявления синдрома Дауна во втором триместре беременности.

30. Изображение ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ на том же уровне, что и бипариетальный диаметр, или используйте изображение BPD. Измерение проводится по контуру черепа. Современное ультразвуковое оборудование оснащено отслеживающими шариками для обведения черепа или штангенциркулем, который открывается, очерчивая контур черепа.

31. Изображение СОСУДИСТОГО СПЛЕТЕНИЯ.

32. БОКОВОЙ ЖЕЛУДОЧЕК с измерением.

33. Изображение ОКРУЖНОСТИ ЖИВОТА на уровне соединения пупочной вены и синуса воротной вены. Измерение проводится по контуру живота. Живот должен казаться круглым.

34. Изображение бедренной кости по ДЛИННОЙ ОСИ с измерением от одного окостеневшего конца бедренной кости до другого окостеневшего конца.

Примечание

Для измерения длинных костей курсоры размещаются на границе раздела кости и хряща. Хрящевые концы костей не учитываются при измерении.

35. Изображение плечевой кости по ДЛИННОЙ ОСИс измерением от одного окостеневшего конца плечевой кости до другого окостеневшего конца.

36. Изображение нижней части НОГИ.

37. Изображение ЛУЧЕВОЙ КОСТИ и локтевой кости.

38. Изображение РУКИ.

39. Еще одно изображение РУКИ.

40. Изображение ПРОФИЛЯ ЛИЦА.

41. КОРОНАЛЬНОЕ изображение ноздрей и губ.

Примечание

Большинству врачей требуются изображения только 1 кисти, стопы, предплечья и голени, исходя из предположения, что оба были оценены во время обследования.

Множественные беременности

Необходимые дополнительные изображения

Каждый плод при многоплодной беременности должен быть визуализирован так, как описано ранее для одноплодной беременности, плюс следующие дополнительные изображения, если они применимы:

1. Изображение беременности двойней, демонстрирующее отдельные мешочки.

ПОМЕЧЕННЫЕ БЛИЗНЕЦЫ / SEP SACS

2. Изображение близнецов во втором триместре беременности, демонстрирующее наличие разделяющей мембраны.

БЛИЗНЕЦЫ СМЕТКОЙ  / МЕМБРАНА

3. Изображение тройняшек.

ПОМЕЧЕННЫЕ ТРОЙНЯШКИ

Примечание

Важно продемонстрировать положение предлежащего плода. Это плод, который находится ниже в матке, ближе к шейке матки, и который будет доставлен первым. Этот плод помечен буквой “А», а другой плод — буквой “В». Если их больше 2 (как в цифре 3), то будут использоваться буквы “С”, “D” и т.д. Эта маркировка позволяет определить индивидуальные темпы роста. По возможности определите пол каждого плода. Эта информация может помочь определить, являются ли они братскими или идентичными.

Биофизический профиль

Обследование, которое часто проводится в конце третьего триместра, — это биофизический профиль. Этот тест измеряет состояние плода и состоит из 5 параметров. Первая часть теста включает тест без стресса. Этот тест проводится в родильном зале или в кабинете акушера и измеряет спонтанное ускорение сердечного ритма. Эта часть биофизического профиля (BPP) не выполняется УЗИ-исследователем. Остальные 4 параметра BPP измеряются с помощью сонографа. Они следующие: (1) жидкость, (2) дыхание плода, (3) тонус плода и (4) общие движения тела. Эти параметры и балльная оценка этого теста описаны в таблице 13-1.

Таблица 13-1

Оценка биофизического профиля

Данные Manning E.A., Platt L. D., Sipos L.: Антенатальная оценка состояния плода: разработка биофизического профиля плода. Am J Obstet Gynecol. 136:787-795, 1980.

Необходимые изображения для биофизического профиля

1. Демонстрация СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ.

ЖИДКОСТЬ С МАРКИРОВКОЙ 

2. Демонстрация ДЫХАНИЯ ПЛОДА.

ДИАФРАГМА С МАРКИРОВКОЙ  / СООТВ

3. Демонстрация ТОНУСА ПЛОДА.

РУКА С НАДПИСЬЮ 

4. Демонстрация ОБЩИХ ДВИЖЕНИЙ ТЕЛА ПЛОДА.

ОБОЗНАЧЕНО ДВИЖЕНИЕ

Примечание

Иногда необходимо измерять сопротивление кровотоку в артериях пуповины. Это измерение достигается путем исследования артерии пуповины с помощью доплера малой мощности. Рассчитывается отношение максимального систолического кровотока к конечному диастолическому кровотоку (SD ratio). Это число зависит от возраста плода, и доступны графики, позволяющие определить, достаточен ли кровоток через пуповину.

5. Допплерометрия артерии пуповины и определение коэффициента SD.

МАРКИРОВКА DOP / UMB ART

МАРКИРОВКА DOP / UMB ART

6. Допплерометрия маточных артерий и определение коэффициента SD.

ОБОЗНАЧЕН DOP / UT AR

Примечание

В некоторых случаях врач может также захотеть определить, достаточен ли приток крови к плаценте из системы кровообращения матери, поэтому проводится еще одно доплеровское измерение на границе раздела плаценты и матки или, по возможности, в маточной артерии. Коэффициент SD для доплеровской формы волны рассчитывается и сверяется со значением диаграммы для соответствующего GA.