РИСУНОК 3-1 Инфильтративно-диффузное заболевание.
Когда диффузное заболевание носит инфильтративный характер, оно распространяется по всему органу. В зависимости от прогрессирования заболевания изменения внешнего вида паренхимы органа варьируются от незначительных до серьезных. В этом случае печень была явно увеличена и наблюдались незначительные изменения внешнего вида паренхимы.
• После сканирования:
Опишите • любые различия во внешнем виде эхо-картины, используя сонографическую терминологию, чтобы предоставить врачу-переводчику исчерпывающие сведения об исследовании.
• Любая патология, визуализируемая с помощью ультразвука, тем или иным образом нарушает нормальную эхо-картину пораженного органа или структуры, а также может изменять его форму, размер, контур, положение или текстурный вид.
• Ключевые данные могут быть использованы для выявления паренхиматозных изменений органа. Когда нормальная гомогенная (однородная) структура паренхимы органа нарушается заболеванием, паренхима приобретает нерегулярный или гетерогенный рисунок. Изменения могут быть диффузным заболеванием — либо инфильтративным по всему органу, либо очаговым в определенной области; или изменения могут быть локализованным заболеванием, состоящим из единичных или множественных образований.
• Инфильтративно-диффузное заболевание:
Распространяется на весь орган.
Может казаться незаметным или очень очевидным в зависимости от тяжести и прогрессирования заболевания. Ищите характерные изменения в общей структуре эхо-сигнала органа, его размере, форме и положении, а также любые связанные с этим осложнения с соседними структурами (рисунок 3-1). При распространенном диффузном заболевании внешний вид паренхимы также может быть нарушен множественными некротическими или заполненными кровью пространствами. Каждое диффузное заболевание имеет свои собственные отличительные критерии, которые могут включать все или только некоторые из этих характеристик.
• Очаговое диффузное заболевание:
Ищите изолированные участки с изменением текстуры эхо-сигнала органа, размера и возможного смещения соседних структур (рисунок 3-2).
РИСУНОК 3-2 Очаговое диффузное заболевание.
На этом изображении показано, как очаговое диффузное заболевание нарушает нормальный внешний вид паренхимы органа. Обратите внимание на множественные поражения. Обратите внимание, что размер печени кажется увеличенным, смещая правую почку кзади.
• Локализация заболевания (массы):
Ищите массу или несколько масс, которые ограничены определенной областью. Масса может быть классифицирована в зависимости от ее состава как твердая (вся ткань), кистозная (заполненная жидкостью) или сложная (ткань и жидкость) (рисунок 3-3).
• Определенные патологические процессы сопровождаются образованием конкрементов, которые нарушают нормальный внешний вид органа. Обычно конкременты или “камни” отличаются тем фактом, что они препятствуют (отражают, поглощают, останавливают, уменьшают) звуковые волны, создавая эхогенную или яркую переднюю поверхность и темную или безэхогенную заднюю тень (рисунок 3-4). Эти акустические тени обычно имеют острые, четко очерченные края.
• Некоторые аномалии являются результатом непроходимости из-за камней, заболевания или повреждения соседнего увеличенного органа или образования. Все это проявляется сонографически как отклонения от нормального внешнего вида и размера структуры (структур), с которыми они связаны (Рисунок 3-5).
• Аномалии, такие как сосудистые аневризмы, возникают из-за разрушения или ослабления структуры, которые сонографически проявляются в виде отклонений от нормального внешнего вида и размера (рисунок 3-6).
• Существуют определенные структуры тела, такие как лимфатические узлы, которые обычно не оцениваются сонографически, если только они не являются аномалиями (рисунок 3-7).
Критерии документирования аномальных результатов / патологии
• Патология должна быть исследована по крайней мере в двух плоскостях сканирования после обследования первичной области (областей), представляющих интерес. Это не означает, что аномалия не оценивается при оценке области интереса, но это гарантирует, что будет проведена полная оценка структуры, а не только ее аномальной части.
РИСУНОК 3-3 Типы образований.
Образование классифицируется в соответствии с его составом: твердое, кистозное, сложное. А, Это твердое эхогенное образование в печени (отмечено стрелками). Оно кажется гиперэхогенным по сравнению с окружающей печенью. Обратите внимание, как образование ограничено определенной областью. B, это кистозное образование (отмечено измерительными штангенциркулем). Похоже, что это специфично для одной области и в основном безэхогенно с эхогенными внутренними фрагментами. Обратите внимание на увеличенную передачу жидкости кзади. C, это сложная опухоль (отмечена стрелками). Кажется, что он ограничен одной областью и неоднороден; состоит из эхогенных солидных участков и безэхогенных кистозных участков (на это указывает повышенная передача КЗАДИ).
• Документация по изображению должна быть по крайней мере в двух плоскостях сканирования. Представление аномалии в одной плоскости не является достаточным подтверждением.
• Документация по изображению должна включать измерение объема аномалии. Измерения объема: Д × Ш × AP = V (длина × ширина × переднезадний размер).
• Тщательное размещение измерительных штангенциркулей по передним краям аномалии обеспечивает точные размеры.
РИСУНОК 3-4 Камни.
Как правило, конкременты или “камни” отличаются тем фактом, что они препятствуют (отражают, поглощают, останавливают, уменьшают) звуковые волны, это создает светлую переднюю поверхность и темную или безэховую заднюю тень. Обратите внимание на четко очерченные, острые края теней.
РИСУНОК 3-5 Непроходимость.
Некоторые аномалии являются результатом непроходимости из-за конкрементов, болезни или повреждения соседнего увеличенного органа или образования. В этом случае камень в общем желчном протоке (ОЖ) препятствует оттоку желчи; следовательно, проксимальная часть ОЖ расширена. (Любезно предоставлено Адрианом Гуди, доктором медицинских наук, Ultrasoundvillage.com.)
РИСУНОК 3-6 Разбивка.
Некоторые аномалии, такие как аневризма аорты, видимая на этом изображении, вызваны разрушением или ослаблением структуры. (Любезно предоставлено доктором Т.С.А. Гиртсмой, Зикенхейс Гелдерсе Валлей, Ede, Нидерланды.)
РИСУНОК 3-7 Лимфатические узлы.
На этом изображении выделен лимфатический узел (стрелка); обычно они не оцениваются сонографически, если только они не являются аномалиями.
• Если присутствуют множественные образования, которые можно отличить друг от друга, их следует измерять индивидуально.
• Документация по изображению должна включать виды аномалии с настройками высокого и низкого усиления по крайней мере в двух плоскостях сканирования для определения композиции.
• Помните, вы можете задокументировать аномалию, не зная, что это такое. Необязательно быть знакомым с конкретными заболеваниями и аномалиями, чтобы зафиксировать их сонографически. Однако сонографу выгодно иметь более широкие знания о конкретных аномалиях и патологических процессах. Цель состоит в том, чтобы предоставить врачу интерпретируемые изображения.
• Требуемые изображения представляют собой небольшое представление о том, что визуализирует сонограф во время исследования. Следовательно, изображения должны предоставлять врачу-интерпретатору наиболее наглядную и технически точную информацию.
Критерии для описания сонографического вида аномалий / патологии
• Цель изучения того, как точно и уместно описать сонографический вид патологии, важна для того, чтобы оставаться в рамках юридических параметров сонографа. Эта необходимость возникает при понимании того, что диагнозы ставят исключительно врачи.
• Вы можете задокументировать и описать аномалию, не зная, что это такое. Из примеров в этом разделе вы увидите, что нет необходимости быть знакомым с конкретными заболеваниями и аномалиями , чтобы описать их сонографически. Однако сонографу выгодно иметь более широкие знания о конкретных аномалиях и патологических процессах.
• Хотя результаты на следующем изображении типичны для диффузного заболевания печени / цирроза, пример того, как сонограф должен описывать результаты, следующий:
”Увеличена правая доля печени, визуализация внутрипеченочных сосудов заметно снижена. Асцит отмечается спереди и снизу”.
• Одним из примеров очагового заболевания является панкреатит, который вызывает очаговое увеличение головки поджелудочной железы. Давление увеличенной головки может закупоривать, сужать или расширять общий желчный проток. В некоторых случаях закупоривается и двенадцатиперстная кишка. Хотя результаты на следующем изображении соответствуют панкреатиту, пример того, как сонограф должен описать результаты, следующий:
“Поджелудочная железа выглядит неоднородной. Головка выглядит очагово увеличенной. Отмечается неправильный контур головки. Нижняя полая вена и левая почечная вена кажутся сдавленными головкой кзади. Дистальная часть левой почечной вены выглядит расширенной. Общий желчный проток, гастродуоденальная артерия и двенадцатиперстная кишка не визуализируются.”
• Образования должны быть описаны в соответствии с происхождением, размером, составом, количеством и любыми связанными осложнениями с соседними структурами или системами организма.
• Образования, как правило, различимы по внешнему виду и, если они не очень маленькие, их легко идентифицировать. В некоторых случаях орган или структура, из которой возникает новообразование, очевидны; в других случаях это может быть сложной задачей для определения в зависимости от размера и из-за непосредственной близости структур тела. При определении происхождения (локализации образования) может быть полезно классифицировать образование как внутриорганное или экстраорганное:
Навнутриорганные особенности, на которые следует обратить внимание, следует обратить внимание:
Нарушение нормальной внутренней архитектуры
Внешнее выпячивание капсул органов
Смещение или сдвиг соседних структур
Экстраорганные функции включают:
Смещение других органов и структур
Непроходимость других органов или структур вне поля зрения
Внутренняя инвагинация капсул органов
Разрыв капсул органов
Большие образования обычно представляют наибольшую проблему при попытке определить их происхождение, особенно если их размер препятствует органу или структуре, из которой они возникли, а также если задействованы соседние органы или структуры (рисунок 3-8).
В некоторых случаях точное происхождение аномалии невозможно определить сонографически, поэтому локализация или участок описывается структурами, непосредственно прилегающими к аномалии.
РИСУНОК 3-8 Определение происхождения большого образования.
В некоторых случаях определение происхождения образования может быть сложной задачей, особенно если образование большое. На этом изображении печень (L), кажется, выталкивается кпереди большим внепеченочным образованием в правом подреберье. Опухоль в почке (МАЛЫШ), по-видимому, нарушена, а надпочечник не визуализируется. На основании этого единственного снимка невозможно сделать окончательное определение, следовательно, опухоль может быть либо почечного, либо надпочечникового происхождения.
• Размер опухоли должен быть подтвержден измерением объема. Как обсуждалось ранее, измерения объема составляют L × W × AP = V (длина × ширина × переднезадний размер).
• Сонография не позволяет однозначно отличить злокачественные образования от доброкачественных. Однако предоставление лечащему врачу ультразвуковых изображений правильного состава аномалии может помочь увеличить процент правильных диагнозов, поставленных до биопсии или операции. Состав определяется путем оценки массы или масс при технических настройках с высоким и низким коэффициентом усиления. Этот технический диапазон должен демонстрировать любые различия в эхочувствительности.
Твердые образования: описаны в терминах текстуры эхо-сигнала. Уровень эхогенности и внешний вид текстуры ткани зависят от типа локализованного заболевания, степени его эхоплотности и его влияния на внутреннюю архитектуру. Сонографический вид твердых образований различен. Они могут казаться изоэхогенными по отношению к паренхиме органа, частью которой они являются, различимыми только по ее стенкам, или они могут казаться безэховыми, гомогенными или гетерогенными с текстурой эхо-сигнала с низким, умеренным или высоким отражением. Сосудистые, интерстициальные и коллагеновые компоненты, а также наличие любого некроза (разрушения) могут влиять на внешний вид образований твердых или мягких тканей. В некоторых случаях стенки могут быть плохо очерчены, а контур может казаться неправильным.
Хотя окончательное определение не может быть сделано на основе одного изображения, весьма вероятно, что твердая масса (SOL) на этом изображении имеет надпочечниковое происхождение и препятствует обзору малого надпочечника. LIV — печень; R KID — правая почка; SOL — объемное поражение; DIAPH — диафрагма. Сонограф должен описать это изображение следующим образом:
“Внепеченочная масса в правом подреберье, толкающая печень выше, а почку ниже. Масса выглядит твердой, неоднородной и гиперэхогенной по сравнению с печенью и почкой. Контур в основном ровный. Видимых кальцинатов нет. Почка кажется отделенной от массы. Надпочечник не визуализируется.”
Кистозные образования: описываются как настоящие кисты или кистозные по своей природе. Чтобы считаться истинной кистой, рассматриваемое образование должно соответствовать 3 сонографическим критериям:
1. Он не должен содержать внутренних эхо-сигналов; он должен выглядеть безэховым. В некоторых случаях нормально визуализировать “кистозный шум” или низкоуровневые эхо-сигналы вблизи передней стенки образования, однако эхо-сигналы никогда не возникают в задней части истинной кисты.
2. Стенки кисты должны быть четко очерченными, тонкими и гладкими.
3. Образование должно проявляться сзади при просвечивании.
Узиграфист должен описать следующее изображение истинной кисты следующим образом:
“Безэховая масса печени с четко очерченными, тонкими, гладкими стенками. Присутствует увеличение проходимости кзади. 2,5 см кпереди, 2,5 см в ширину”.
Если один из трех критериев не удовлетворен, образование не является настоящей кистой. Образование, соответствующее одному или нескольким из этих критериев, считается кистозным по своей природе, как показано на следующем изображении, показывающем аномальное скопление жидкости (асцит) в поджелудочной железе. Сонографист должен описать эти результаты следующим образом:
“Безэховое образование в головке поджелудочной железы (между измерительными штангенциркулями). В задней части образования отмечены эхогенные остатки. Стенки кажутся толстыми и неправильной формы. Присутствует увеличение кзади через просвечивание (стрелка). 2 см переднезадне, 1,8 см в ширину.” (Любезно предоставлено Кенраадом Мортеле, доктором медицинских наук, Медицинский центр Бет Израэль Диконисс, Бостон, Массачусетс.)
Некоторые кистозные образования содержат единичные или множественные перегородки: тонкие, яркие, мембранозные включения, как показано на следующем изображении. Сонограф должен описать результаты следующим образом:
“Преимущественно кистозное образование в яичниках с гладкими границами и увеличенным просвечиванием кзади. Содержит яркие тонкие включения и эхо-сигналы низкого уровня кзади”.
Сложные образования: масса, содержащая жидкие и твердые компоненты, описывается как сложная. Сложные образования могут быть преимущественно кистозными или преимущественно твердыми. Внешний вид стенки сложного образования может быть различным: от четко очерченных и гладких до плохо очерченных и неправильной формы. Обратите внимание, что внутренний состав образования может меняться со временем. Примером может служить твердое образование, которое дегенерирует (некроз). Этот процесс обычно означает, что твердая масса начинает разжижаться и, таким образом, приобретает сложный вид.
Это изображение сложного образования должно быть описано сонографом как:
“Преимущественно твердое, неоднородное, сложное образование в правой доле щитовидной железы. В задней части образования отмечены безэховые участки. Повсюду отмечены очень маленькие светлые участки. Затенение отсутствует. Стены кажутся гладкими, но неровными.
Необходимые изображения для выявления аномалий / патологии
Примечание
Требуемые изображения патологии всегда должны соответствовать изображениям стандартного протокола для указанного исследования.
1. Продольное изображение патологии с измерением от самого верхнего до самого нижнего края.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА” и “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”
Примечание
В случаях, когда происхождение аномалии определить невозможно, необходимо отметить расположение соседних структур. Ищите яркие, эхогенные границы раздела, где жир разделяет соседние структуры.
2. То же изображение и маркировка, что и под номером 1, без штангенциркулей.
Примечание
Используйте то же “замороженное” изображение, что и для изображения под номером 1, просто снимите измерительные штангенциркули, поскольку они могут скрыть важную диагностическую информацию для переводящего врача.
3. Аксиальное изображение с измерениями от самого переднего до самого заднего края и от самого латерального до латерального или от латерального до медиального края.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА” и “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”
4. То же изображение и маркировка, что и под номером 3, без штангенциркулей.
5. Продольное изображение с высоким коэффициентом усиления.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА”, “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”, “ВЫСОКОЕ УСИЛЕНИЕ”
6. Аксиальное изображение с высоким коэффициентом усиления.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА”, “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”, “ВЫСОКОЕ УСИЛЕНИЕ”
7. Продольное изображение методом низкого усиления.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА”, “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”, “НИЗКОЕ УСИЛЕНИЕ”
8. Аксиальное изображение методом низкого усиления.
Помечено: “ОРГАН” или “МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ УЧАСТКА”, “ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ”, “НИЗКОЕ УСИЛЕНИЕ”
Примечание
В зависимости от размера и сложности могут потребоваться дополнительные изображения для документирования полной степени аномалии. Эти дополнительные изображения должны быть задокументированы по крайней мере в двух плоскостях сканирования.