Пульмонологический

Легкие традиционно считались препятствием для ультразвуковой визуализации, поскольку значительные изменения акустического импеданса приводят к отражению ультразвука, а акустический импеданс воздуха чрезвычайно низок по сравнению с анатомическими тканями. Только в 1986 году диагноз пневмоторакса с помощью ультразвука был поставлен в ветеринарной медицине.1 В 1995 году Лихтенштейн опубликовал свою знаменательную статью, описывающую самый фундаментальный элемент УЗИ легких — признак скольжения легких.2

Лихтенштейн открыл двери для большого объема исследований, основанных на анализе артефактов, генерируемых почти полным отражением ультразвукового луча, когда он сталкивается с границей раздела между мягкими тканями и аэрированной паренхимой легкого. То, что изначально воспринималось как “шум”, стало полезной информацией. Ткани и интерфейсы отражают звуковые волны, проявляя заметно отличающиеся виды «шумовых” артефактов при нескольких нормальных и патологических состояниях.

В 2011 году Международный комитет по связям с Международной консенсусной конференцией по УЗИ легких (ICC-LUS) критически оценил литературу, касающуюся УЗИ легких на месте оказания медицинской помощи. Было рассмотрено более 300 публикаций. На основе этого было составлено консенсусное заявление.3 В подавляющем большинстве рекомендаций поддерживается использование ультразвука для оценки состояния легких у пациентов в критическом состоянии и с травмами.46

Изображение КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Исторически рентгенография грудной клетки является одним из самых знаковых элементов медицинской практики. Понятно, что многие врачи сопротивляются ультразвуковому исследованию при патологии легких, учитывая укоренившуюся роль рентгенографии. Однако преимущества ультразвукового исследования легких перевешивают трудности, связанные с освоением новой практики.

Сонография имеет много преимуществ перед обычными пленками и визуализацией поперечного сечения. Она очень портативна, что позволяет использовать ее в ситуациях ограниченных ресурсов, а также в суровых условиях. Ультразвуковое исследование возможно у постели больного и улучшает взаимодействие во время клинического собеседования, повышая удовлетворенность пациента.7 Кроме того, ультразвуковое исследование легких неизменно обеспечивает уровень точности, превосходящий обычные пленки и сопоставимый с компьютерной томографией, без облучения пациента.810

УЗИ на месте оказания медицинской помощи дает немедленный диагностический ответ без задержек с обработкой материала, транспортировкой и консультативной интерпретацией. Это особенно важно для тяжелобольных.

Ультразвук играет решающую роль в диагностике патологии легких, включая пневмоторакс, гемоторакс, интерстициальные синдромы, пневмонию, отек легких и контузию.3 УЗИ на месте оказания медицинской помощи предоставляет врачу немедленные и точные данные о патологии легких.

Изображение КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

УЗИ легких следует рассматривать как метод диагностики первой линии для пациентов в критическом состоянии.3 Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, особенно УЗИ легких, широко называют “новым стетоскопом”.

Клинические сценарии проведения УЗИ легких включают

Изображение  Оценка острой одышки

Изображение  Управление дыхательными путями

Изображение  Пневмоторакс

Изображение  Альвеолярно-интерстициальные синдромы: кардиогенный отек легких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), ушиб легких и другие интерстициальные синдромы

Изображение  Уплотнения: пневмония, ателектаз, другие непневмонические уплотнения

Изображение  Применение в неонатальном периоде

Изображение  Плевральный выпот

ОЦЕНКА ОСТРОЙ ОДЫШКИ

Ультразвуковое исследование в критическом состоянии выполняет свою главную роль в руках врачей неотложной помощи и реаниматологов при работе с нестабильными пациентами, предоставляя немедленные диагностические ответы, позволяя принимать немедленные терапевтические решения. Ряд протоколов диагностики недифференцированного шока под контролем ультразвука в значительной степени зависят от УЗИ грудной клетки для оценки пневмоторакса, застоя в легких и тромбоэмболии легочной артерии.4,1117 В 2008 году Лихтенштейн опубликовал протокол BLUE (УЗИ легких у постели больного в экстренных случаях)18, который в основном основан на УЗИ легких на месте оказания медицинской помощи. Этот алгоритм представляет собой технически простой подход для статистически точной диагностики тяжелой одышки в выбранной популяции пациентов интенсивной терапии. Аналогичный подход использовался в популяции пациентов с ЭД.19 Сообщалось о высокой согласованности между ультразвуковым исследованием и рентгенографией грудной клетки, и был поставлен вопрос о том, может ли ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи заменить стандартную рентгенографию грудной клетки для оценки острой одышки при ЭД. Согласно научно обоснованным рекомендациям ICC-LUS, сонографию следует рассматривать в качестве основного метода визуализации для диагностики острой одышки.3

УПРАВЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ

Сонография играет многообещающую роль в инвазивном лечении дыхательных путей, особенно при крикотиротомии под ультразвуковым контролем и чрескожной трахеостомии. Врачи неотложной помощи могут использовать ультразвук для надежной идентификации перстневидной железы,20 но клиническое применение еще предстоит изучить. Сонография помогает подтвердить установку эндотрахеальной трубки. Преимущества перед традиционными методами включают обнаружение интубации главного ствола2123 и отсутствие ложноотрицательных результатов, выдаваемых конечными детекторами CO2 в состояниях гипоперфузии.24 Эти приложения будут подробно рассмотрены в главе 8 “Интенсивная терапия” и главе 22 “Дополнительные процедуры под контролем ультразвука”.

ПНЕВМОТОРАКС

Наиболее широко используемым методом ультразвукового исследования легких в ЭД является оценка пневмоторакса при травме. Существует обширная литература, подтверждающая превосходство ультразвука над обычными пленками в этой роли.2537 Этот метод обсуждается в главе 5 “Травма” и главе 8 “Интенсивная терапия”.

АЛЬВЕОЛЯРНО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Кардиогенный отек легких

Одним из наиболее интересных применений ультразвука легких является кардиогенный отек легких. Пациенты с острой одышкой сталкиваются с диагностическими дилеммами из-за частого совпадения патологий, а также необходимости постановки диагноза и вмешательства, зависящей от времени. Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (СДСН) проявляется у классического пациента с острой одышкой. Традиционные вспомогательные исследования, такие как рентгенография грудной клетки и лабораторные исследования, обеспечивают лишь умеренное повышение точности диагностики и приводят к огромным задержкам в постановке диагноза.3840

Сонография является мощным инструментом для дифференциации СДВГ от других клинических проявлений,4,4146, и было показано, что она предоставляет количественную информацию о степени отека легких.4648

СДВГ представляет собой очень типичную находку при ультразвуковом исследовании, называемую B-паттерном.49 Этот паттерн основан на обнаружении множества B-линий по всей поверхности легких. B-линии — это артефакт, обнаруживаемый при альвеолярно-интерстициальных синдромах, и они образуются при затоплении альвеол и / или утолщении интерстиция внесосудистой водой легких или продуктами воспаления. В популяции отделения интенсивной терапии у 100% пациентов с СДВГ при обследовании были обнаружены диффузные В-линии, в то время как у 92% обострений ХОБЛ их не было.50

В исследовании пациентов, находящихся на диализе, была обнаружена линейная корреляция между удаленной жидкостью и уменьшением количества B-линий.48 Исследование подтвердило предыдущие выводы о том, что B-линии появляются раньше, чем пациенты ощущают клинический симптом одышки.47 Появление B-линий до физиологической дисфункции также было обнаружено при отеке легких на большой высоте51 и ОРДС.52

B-линии (ранее называемые “хвостами кометы”) определяются как дискретные “похожие на лазер артефакты вертикальной гиперэхогенной реверберации, которые возникают из линии плевры, простираются до нижней части экрана без затухания и перемещаются синхронно со скольжением легких”.3 (Рисунок 7-1). Диагноз СДВГ обычно может быть поставлен в течение нескольких секунд у пациента с постоянным анамнезом.39

Изображение

Рисунок 7-1. Отек легких. Методы ультразвукового исследования и результаты описаны в соответствующих разделах этой главы.

Часто для оценки застойных явлений в легких у пациентов с одышкой достаточно сканирования одной фокальной области передней части грудной клетки в каждом гемитораксе.18 Даже в случаях, когда данные клинического анамнеза не позволяют сразу поставить диагноз СДВГ, ультразвуковое исследование легких по-прежнему рекомендуется в качестве диагностического инструмента первой линии наряду с традиционными методами.3

ОРДС и другие интерстициальные синдромы

ОРДС может быть клинически неотличим от СДВГ, и есть несколько других заболеваний, которые имитируют его клинический и рентгенологический вид.53 ОРДС по-прежнему является диагнозом, требующим исключения, и первым шагом является исключение кардиогенного отека легких.54 Уровни МНП являются широко доступным тестом, но, к сожалению, полезны только при уровне ниже 100 пг / мл, когда они указывают на некардиогенный процесс. Уровни выше 100 пг / мл не могут подтвердить сердечную недостаточность или исключить ОРДС.55,56

Все интерстициальные синдромы, которые затрагивают субплевральную паренхиму, имеют схожую картину при ультразвуковом исследовании легких (рисунок B-линии). Однако аномалии линии плевры (нерегулярные, утолщенные, фрагментированные), уплотнения передней субплевральной области, наличие пощаженных участков, уменьшение или отсутствие скольжения легких и неоднородное распределение B-линий отличают ОРДС от СДВГ.3

В одном обзоре было высказано предположение, что ультразвук может полностью заменить обычные пленки и даже компьютерную томографию для диагностики и наблюдения за пациентами с ОРДС и его обычными осложнениями, такими как выпот и пневмоторакс.57 Та же группа сообщила об успешном использовании ультразвука для руководства маневрами набора альвеол при ОРДС.58

Было показано, что ультразвуковое исследование легких полезно для диагностики других интерстициальных процессов, таких как ушиб легких, 5961 синдром острой грудной клетки, 62 фиброз легких, 6365 и вирусный пневмонит.66

КОНСОЛИДАЦИИ

Несколько патологических процессов вызывают уплотнение паренхимы легкого. К ним относятся пневмония, ателектаз, инфаркт (эмболия легочной артерии) и злокачественные новообразования. Консолидация легких имеет очень характерный вид при ультразвуковом исследовании; однако есть также некоторые данные, которые позволяют дифференцировать процессы консолидации.3,18,67

Пневмония

Клинические признаки68 и симптомы пневмонии имеют чувствительность менее 50% по сравнению с рентгенограммой грудной клетки.69 Хотя рентгенография грудной клетки является наиболее распространенным способом диагностики пневмонии,70 ее чувствительность ниже 75,7174 по сравнению с компьютерной томографией. Хотя компьютерная томография чрезвычайно чувствительна для диагностики пневмонии, она не подходит для рутинного использования.70 Литература поддерживает использование ультразвука для диагностики пневмонии с заявленной чувствительностью от 89% до 97% и специфичностью от 95% до 98%.3,8,9,7581 В дополнение к повышенной чувствительности ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет врачам проводить серийные обследования, чтобы выявить прогрессирование заболевания или обеспечить разрешение пневмонии без дополнительных рентгенографических исследований.810

Легочные уплотнения, которые распространяются на плевру, обычно хорошо визуализируются с помощью ультразвука. Одно исследование показало, что уплотнение достигло плевры у 98,5% тяжелобольных пациентов с подтвержденными КТ уплотнениями легких.82 Ограниченные данные свидетельствуют о том, что чувствительность УЗИ легких для диагностики пневмонии в отделении неотложной помощи может быть выше, чем в условиях отделения интенсивной терапии,75,82 возможно, из-за меньших ограничений подвижности пациента, перевязочных материалов, трубок и т.д.

Идея визуализации всей поверхности легких на предмет уплотнений может показаться сложной для врача неотложной помощи, у которого мало времени; однако это обследование может быть успешно завершено менее чем за 5 минут.75,77

Непневмонические субплевральные уплотнения

Результаты сонографии могут надежно дифференцировать другие причины консолидации легких, особенно когда врачи используют комбинацию клинических данных и ультразвукового исследования для постановки диагноза.4,24,61 Результаты ультразвукового исследования, которые помогают определить различные типы консолидации, включают форму, границы, наличие и морфологию внутренних эхо–сигналов (бронхограмм), прилегающие артефакты и васкулярность.3,9,67,8084 Кроме того, контрастные вещества очень полезны для оценки состояния легких. консолидации, поскольку различные патологические процессы демонстрируют поразительно разные паттерны морфологии сосудов.

Тромбоэмболия легочной артерии — самая противоречивая тема в литературе по ультразвуковому исследованию легких. Результаты, совместимые с тромбоэмболией легочной артерии, сильно различаются. В литературе в качестве результатов, соответствующих легочной эмболии, рассматриваются как обычное обследование легких, так и инфаркты легких. В литературе, полученной от пациентов, находящихся в реанимации, ключевым признаком тромбоэмболии легочной артерии является обычное обследование легких на фоне ТГВ.18 Напротив, другие исследования с участием пациентов в неостром периоде и в критическом состоянии показывают, что у подавляющего большинства результаты ультразвукового исследования были совместимы с инфарктами легких.67,85,86 В этой популяции общая точность обследования также повышалась, если обнаруживался ТГВ. Наша интерпретация этого различия в литературе заключается в том, что у критических пациентов с массивной или субмассивной тромбоэмболией легочной артерии может быть меньше, но более крупные эмболы, расположенные более центрально в сосудистой сети, и у них меньше времени до обследования. У пациентов без критических состояний может быть большее количество эмболов меньшего размера, при этом более длительное время до обследования позволяет полностью развить воспалительный процесс в паренхиме и периферические инфаркты. Кроме того, у нестабильных пациентов большинство обследований ограничивалось передней частью грудной клетки, в то время как большинство эмболов приходится на заднюю часть.8789,,,

ПРИМЕНЕНИЕ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Ультразвуковое исследование легких является революционным методом оценки респираторной недостаточности у новорожденных. Он удивительно точен и сводит на нет облучение этой чувствительной группы.90,91 Хрящевая грудная клетка и небольшие размеры легких новорожденного позволяют провести лучшую оценку и полное обследование.

УЗИ легких оказалось полезным для диагностики транзиторного тахипноэ новорожденного.92 В смешанной популяции из 132 младенцев с нормальными легкими или множественными интерстициальными заболеваниями [транзиторное тахипноэ новорожденного, респираторный дистресс-синдром новорожденных (NRDS), альвеолярное кровоизлияние, пневмония, ателектазы] были обнаружены чувствительность и специфичность 100% по сравнению с рентгенографией грудной клетки.

Другое исследование 40 недоношенных детей с рентгенологическими признаками ОРДС показало, что ультразвук на 100% чувствителен и на 100% специфичен,93 предполагая, что он может заменить рентгенографию грудной клетки, аналогичную той, что была показана у взрослых с ОРДС.94,95

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Ультразвуковое исследование играет хорошо зарекомендовавшую себя роль в диагностике и лечении плевральных выпотов.96 В дополнение к внутренним преимуществам сонографии перед другими методами, она гораздо более чувствительна, чем обычные пленки,97 и позволяет дифференцировать физиологические выпоты,98 а также экссудативные и транссудативные процессы.99 Кроме того, ультразвук может отличить выпот от утолщения плевры,100 оценить объем выпота у пациентов, находящихся в положении сидя или лежа на спине,101 и значительно повысить безопасность102 и показатели успешности103 торацентеза. Торацентез под ультразвуковым контролем описан в главе 22 “Дополнительные процедуры под ультразвуковым контролем”.

Изображение АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Субъединицы правого и левого легких называются сегментами. Правое легкое состоит из 10 сегментов: 3 в правой верхней доле (апикальный, передний и медиальный), 2 в правой средней доле (медиальный и латеральный) и 5 в правой нижней доле (верхний, медиальный, передний, латеральный и задний). Левое легкое состоит из 8 сегментов: 4 в левой верхней доле (верхушечно-задний, передний, верхний язычок и нижний язычок) и 4 в левой нижней доле (верхний, переднемедиальный, латеральный и задний). Легкие покрыты висцеральной плеврой, которая соприкасается с париетальной плеврой, отражаясь от боковых поверхностей средостения.

Ультразвуковое исследование легких зависит от результатов, полученных при отражении сонографического сигнала от легкого и плевры. Легкие имеют очень большую площадь поверхности, не вся из которых доступна для ультразвука. Паравертебральные области и области под плечами не видны. Индивидуальные характеристики пациента могут ограничить время обследования. Большинство процессов легочных заболеваний проявляются первичными или вторичными сонографическими признаками. Они часто затрагивают большую часть поверхности легких и / или скопление жидкости в зависимых областях. Сочетание первичных и вторичных результатов повышает чувствительность УЗИ легких.

В группе из 260 пациентов с одышкой в критическом состоянии правильный диагноз был поставлен 53% пациентов с помощью ограниченного ультразвукового исследования, которое в основном касалось передней грудной стенки.88 Все обследования были выполнены менее чем за 3 минуты. Пациент с недифференцированной одышкой, скорее всего, находится в полураспущенном или сидячем положении. Исследование одного пятна104 с каждой стороны передней части грудной клетки, вероятно, даст диагностический ответ, потому что ADHF обычно демонстрирует диффузные B-линии с двух сторон. Однако регулярное обследование боковой части грудной клетки может значительно повысить чувствительность.105

Изображение Приступая к работе

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

УЗИ легких отличается от других сонографических исследований тем, что артефакты являются хорошими. Большинство результатов УЗИ легких основаны на анализе артефактов, а не анатомических изображений. При соприкосновении мягких тканей и воздуха на уровне линии плевры ультразвуковой луч почти полностью отражается обратно к датчику. Представьте, что воздух используется для ультразвука, как зеркало для света. Это поможет понять, как образуются как нормальные, так и патологические легочные артефакты.

АППАРАТЫ, ПРЕОБРАЗОВАТЕЛИ И НАСТРОЙКИ

Чем меньше обрабатывается изображений, тем лучше, поскольку целью УЗИ легких является анализ артефактов. Отключите расширенные фильтры, в частности тканевые гармоники и пространственное компаундирование. Эти возможности были разработаны для устранения артефактов, снижающих качество анатомических изображений.Однако эти артефакты необходимы для сонографии легких.

Многие современные аппараты не имеют заводской настройки для визуализации легких. Тем не менее, отключение фильтров обычно позволяет получить адекватную визуализацию нормальных и патологических легочных артефактов.

Если желательно создать предустановку для конкретного легкого, было признано полезным несколько настроек. Начните с нулевого значения для параметра “постоянство” и высококонтрастной карты в сером масштабе. Другие настройки должны способствовать достижению высокой частоты кадров в секунду, например, при предустановках сердечного ритма, из-за постоянного движения, присущего легочным артефактам.

Несмотря на восторженные рекомендации некоторых авторов относительно конкретных преобразователей или аппаратов, среди экспертов нет единого мнения.3 Традиционно рекомендовались простые аппараты, работающие только с серой шкалой, и микровыпуклые преобразователи частотой 5 МГц, но практически со всеми распространенными матрицами преобразователей и аппаратами были проведены успешные и сопоставимые исследования. Более поверхностные структуры (например, плевра и грудная стенка) лучше исследовать с помощью высокочастотных линейных преобразователей для получения изображения анатомических деталей. Более глубокие структуры, проводящие ультразвук (например, плевральный выпот и уплотнения), лучше выявляются с помощью низкочастотных криволинейных преобразователей или фазированной антенной решетки.

В наших общих рекомендациях учитываются клинические условия и цели обследования. При полном первоначальном обследовании нестабильного или остро больного пациента, когда возникает множество клинических вопросов, в идеале для всего обследования следует использовать один и тот же датчик. В этом сценарии используйте фазированную решетку или криволинейные преобразователи. Примерами этого являются пациент с острой одышкой, пациент с тяжелыми травмами и пациент с недифференцированной гипотензией; это помогает избежать задержек при переключении датчиков. Для оценки очагового процесса неэмпирическим способом, например, для детального анализа субплеврального уплотнения, линейные датчики обеспечивают превосходное разрешение. Примером может служить дифференцировка метастатического поражения от инфаркта легкого.

Изображение МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗНАК СКОЛЬЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

Граница раздела париетальной и висцеральной плевры — это первый элемент, который следует учитывать при проведении ультразвукового исследования легких. Это начальный ориентир для всех нормальных и патологических результатов. Признак скольжения легких виден в виде гиперэхогенной горизонтальной линии на уровне плевры, непосредственно в глубине до ребер, которая представляет собой движение взад-вперед при вентиляции. Он возникает в результате отражения ультразвукового луча от воздуха, содержащегося в аэрированной паренхиме, и это движение представляет собой скольжение висцеральной плевры по париетальной плевре (см. Видео 7-1: Грудная клетка в норме).

Правильно определите уровень линии плевры при оценке скольжения легких. Начните обследование легких с вертикальной ориентации датчика, чтобы визуализировать по крайней мере два ребра в качестве опорных точек, чтобы можно было с уверенностью определить положение линии плевры, проходящей между ними (рисунок 7-2).

Изображение

Рисунок 7-2. Нормальное легкое. (А) Продольное межреберное сканирование. (Б) Схематическое изображение того же сонографического изображения.

После определения линии плевры измените ориентацию датчика, чтобы убрать ребра из поля зрения, и просканируйте большую часть поверхности легких через межреберье.

При подозрении на пневмоторакс начните обследование передней части грудной клетки, когда пациент находится в положении лежа на спине (см. Видео 7-2: Патология грудной клетки). Свободный воздух будет скапливаться в наименее зависимой области грудной полости. Если при первичном осмотре обнаружено смещение легких, дальнейшее сканирование не требуется. Если смещение легких отсутствует, то, скорее всего, присутствует пневмоторакс, но более детальное обследование может подтвердить диагноз. В этом случае переместите датчик вбок, чтобы найти место, где легкое теряет контакт со стенкой грудной клетки, — точку 33 легкого, — которая устанавливает окончательный диагноз.

ПРИЗНАКИ М-РЕЖИМА

Сферическая форма альвеол придает нормальной поверхности раздела плевры “грубый” сонографический вид, отражая ультразвуковые волны в нескольких направлениях, и заставляет артефакт ниже представлять собой “сверкающий” рисунок. При исследовании нормального легкого в М-режиме генерируется паттерн, называемый “знаком морского берега” (рисунок 7-3А). Это не видно при наличии пневмоторакса, поскольку ультразвуковой луч отражается от гладкого слоя воздуха, содержащегося внутри париетальной плевры; следовательно, признак скольжения легких отсутствует, и артефакт статичен. M-режим генерирует линейный рисунок, называемый “стратосферным знаком” (рисунок 7-3B), который предполагает наличие пневмоторакса.

Изображение

Рисунок 7-3. Знаки М-режима. (А) Знак морского берега: обратите внимание на два различных рисунка. Более поверхностный линейный рисунок представляет собой контур грудной стенки, лишенный какого-либо движения (“волны”), и более глубокий зернистый рисунок, возникающий при прослеживании искрящегося артефакта при нормальном движении плевры (“песчаный пляж”). (B) Знак стратосферы: прослеживаются только горизонтальные линии, фиксирующие полное отсутствие движения на экране. И грудная стенка, и артефакт статичны.

A-LINES

Когда ультразвуковой луч достигает линии плевры, он почти полностью отражается воздухом в альвеолах или слоем свободного воздуха. Это вызывает реверберацию ультразвуковых волн в толще грудной стенки, и аппарат воспроизводит это изображение бесконечное количество раз. Полученное изображение отображается в виде артефакта под линией плевры в виде нескольких горизонтальных линий (повторений линии плевры), разделенных расстоянием, эквивалентным толщине грудной стенки. Они называются A-линиями. Они наблюдаются при аэрированной паренхиме (например, при нормальных легких, центральной легочной эмболии и ХОБЛ) или при отсутствии воздуха (пневмоторакс). Выделения легче образуются при свободном воздухе, чем при аэрированной паренхиме. Линии обычно присутствуют на изображениях нормальных легких и обычно отсутствуют при интерстициальных синдромах, уплотнениях или выпотах.

Изображение РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

Понимание того, как генерируются артефакты УЗИ легких, облегчает понимание того, как нормальные и патологические изображения соотносятся с конкретными процессами заболевания. Характер артефактов предсказуемо прогрессирует по мере увеличения соотношения вода/ воздух (Рисунок 7-4).37

Изображение
Изображение

Рисунок 7-4. Прогрессирование артефактов при ультразвуковом исследовании легких в соответствии с увеличением соотношения жидкость / воздух.

Свободный воздух и аэрированная паренхима почти полностью отражают ультразвуковой луч, в то время как свободная жидкость и мягкие ткани почти полностью проводят ультразвуковой луч, но при некоторых заболеваниях легких существует ряд “промежуточных” состояний, при которых может наблюдаться повышенное содержание внесосудистой воды с нагрубанием межальвеолярных / междольковых перегородок и альвеолярным затоплением. Они генерируют артефакт, называемый B-линиями. Эти артефакты возникают на альвеолярном уровне, когда ультразвуковой луч попадает на слой жидкости или мягких тканей, окруженных воздухом, вызывая отражение луча в мягких тканях утолщенных перегородок или залитых водой альвеол, зажатых между воздушными альвеолами. Аппарат интерпретирует эту реверберацию как бесконечные повторения крошечной поверхности, накладывая их друг на друга на экране, создавая вертикальную гиперэхогенную линию. Это явление было продемонстрировано экспериментально.106

Чтобы избежать путаницы с другими подобными артефактами,34 B-линии соответствуют следующим критериям3: лазероподобные гиперэхогенные линии, отходят от линии плевры, движутся синхронно со скольжением легких и простираются до нижней части экрана без выцветания.

У нормальных пациентов может присутствовать несколько (<3) изолированных B-линий, обычно в нижних латеральных и задних отделах (рисунок 7-5).

Изображение

Рисунок 7-5. B-линии: R = тени ребер.(А) Ультразвуковая волна отражается в мягких тканях утолщенных межальвеолярных / междольковых перегородок. (B) Ультразвуковой аппарат генерирует вертикальную линию, образованную бесчисленными крошечными горизонтальными линиями, которые представляют каждое отражение. (C) B-линии, прилегающие к уплотнению при пневмонии. (D) В-линии при раннем ушибе легкого. (E) Белое легкое: бесчисленные В-линии, слившиеся воедино в случае ОРДС.

АЛЬВЕОЛЯРНО-ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Кардиогенный отек легких

Исследование отека легких, особенно при СДВГ, довольно простое: наличие диффузных B-линий с обеих сторон подтверждает этот диагноз. В большинстве случаев достаточно очень ограниченного сканирования передней стенки с обеих сторон,18 но несколько более обширное обследование, включая боковые стенки, значительно повышает чувствительность.105 Это метод, рекомендованный консенсусом экспертов.3 Для этого обследования каждый гемиторакс делится на четыре области — переднюю верхнюю, передне—нижнюю, латеральную верхнюю и латерально-нижнюю — ограниченные парастернальной, передней подмышечной и задней подмышечной линиями (рисунок 7-6). Положительный результат исследования определяется как наличие двух или более положительных участков с обеих сторон. Положительный результат определяется по наличию трех или более одновременных B-линий, видимых на одном межреберье.

Изображение

Рисунок 7-6. Исследование восьми областей для оценки кардиогенного отека легких. Две или более положительных областей с двусторонней стороны определяют положительный результат исследования.

Некоторые эксперты одобряют более полное обследование по 28 пунктам (рисунок 7-7), признавая, что это непрактично для рутинного использования в острых случаях, но может быть уместно, когда необходимы точные сравнения (исследования или контрольные наблюдения в офисе).107

Изображение

Рисунок 7-7. 28-балльный экзамен. Точки расположены на пересечениях со второго по пятое межреберье с парастернальной, срединно-ключичной, передней подмышечной и срединно-подмышечной линиями. Пятое межреберье слева опущено, чтобы не касаться сердца.

Острый респираторный дистресс-синдром

В отличие от СДВГ, где характер интерстициального поражения относительно однороден, ОРДС имеет тенденцию к неравномерному распределению, с неоднородными инфильтратами и пощаженными участками. Появление ОРДС (и отличие от СДВГ) обычно сразу выявляется при ультразвуковом исследовании, при этом участки В-линий примыкают к участкам нормального легкого.

В дополнение к неравномерному характеру распространения, ОРДС имеет и другие признаки. Это может проявляться в виде неправильной, утолщенной и фрагментированной линии плевры; небольших субплевральных уплотнений (рисунок 7-8); и отсутствия или уменьшения скольжения легких3 из-за снижения податливости легких. Как обсуждалось выше, анализ УЗИ легких основан на признаке скольжения легких. Однако при отсутствии расширения легких скольжения при дыхании не будет, но все же можно идентифицировать линию плевры по признакам легочного пульса.108 При наличии плеврального контакта (без пневмоторакса), но без расширения легких, во внутренней плевре будет заметно незначительное циклическое движение, вызванное движением сердца внутри грудной клетки. Это имеет вид “тряски” на уровне линии плевры, очень похожей на скольжение легких, но с меньшей амплитудой движения.

Изображение

Рисунок 7-8. Подробные изменения линии плевры при ОРДС: нерегулярные, утолщенные и фрагментированные.

Кроме того, при ОРДС В-линии расположены дальше друг от друга по сравнению с В-линиями, наблюдаемыми при СДВГ, и составляют в среднем 7 мм и 3 мм соответственно.50 Это имеет смысл, если учитывать гистопатологию этих заболеваний: ОРДС — это воспалительный процесс, который начинается в богатых клетками междольковых перегородках,109 в то время как внесосудистая жидкость легких, наблюдаемая при СДВГ, одновременно забивает перегородки (междольковые и межальвеолярные) и затопляет периферические альвеолы.107

Ушиб легкого

Ушиб легкого является очаговым процессом, поскольку представляет собой прямое повреждение паренхимы легкого.110 Механизм повреждения, внешние признаки травмы и локализация боли — все это может указывать на область повреждения легкого. Начальная травма вызывает разрушение альвеол и интерстициальный отек, что приводит к появлению B-линий на ультразвуковом исследовании.60 Эти аномалии очевидны при ультразвуковом исследовании, но не выявляются при рентгенографии грудной клетки.111 Позже альвеолярное кровотечение полностью вытесняет воздух из пораженной паренхимы, формируя типичную печеночность легочной ткани,112 видимую на УЗИ в виде субплевральных уплотнений.113 На этом этапе ушиб может быть виден на рентгенографии грудной клетки.

Транзиторное тахипноэ у новорожденного

Транзиторное тахипноэ новорожденного считается доброкачественным процессом, вторичным по отношению к задержке выведения альвеолярной жидкости плода.114 Как и при всех интерстициальных синдромах, транзиторное тахипноэ новорожденного будет проявляться B-линиями, но в специфической конфигурации: они очень плотные в нижних отделах легкого и почти отсутствуют в верхних отделах. В оригинальной статье Копетти эта резкая точка перехода была названа точкой двойного легкого (не путать с точкой легкого, специфичной для пневмоторакса).

Линии B в нижних отделах настолько плотные, что на сонографии легкое кажется белым, что означает очень выраженный альвеолярно-интерстициальный синдром.

Сонографическое подтверждение транзиторного тахипноэ у новорожденного может быть очень обнадеживающим при уходе за новорожденным с тахипноэ после неожиданных родов с ЭД, и, возможно, удастся избежать срочного перевода в отделение интенсивной терапии.

Респираторный дистресс-синдром новорожденных

NRDS имеет очень похожий сонографический вид на ОРДС, но, как правило, с более выраженными результатами. Диагностическим является сочетание сонографического белого легкого (очень плотно распределенные линии B), аномалий плевры (небольшие субплевральные уплотнения, утолщение, неравномерность и грубый внешний вид) и отсутствия пощаженных участков.93

КОНСОЛИДАЦИЯ

Может потребоваться более тщательное обследование, поскольку уплотнения обычно являются очаговыми процессами, особенно когда в анамнезе нет сведений, указывающих на конкретную область (например, плевритная боль в груди). В одном исследовании анализировались пациенты с пневмонией в ED. Он добавил ультразвуковое исследование задней части грудной клетки к восьми областям, описанным на рисунке 7-6, и показал, что это обследование всегда можно завершить менее чем за 5 минут.75

Дифференциальная диагностика уплотнений обычно очевидна из истории болезни; тем не менее, есть несколько сонографических признаков, которые позволяют провести дифференциацию3:

Изображение  качество глубоких краев уплотнения

Изображение  наличие артефактов в виде хвоста кометы на дальнем краю поля

Изображение  наличие воздушных бронхограмм

Изображение  наличие жидкостных бронхограмм

Изображение  сосудистая картина в пределах консолидации

ПНЕВМОНИЯ

Очаговые процессы, такие как пневмония, могут потребовать несколько более тщательного обследования, если врач желает непосредственно визуализировать само уплотнение. Однако может оказаться полезным сузить область обследования (например, при плевритной боли с одной стороны). Кроме того, пневмония окружена регионарным интерстициальным процессом.115 Из-за регионального влияния заболевания, в надлежащих клинических условиях обнаружение односторонних B-линий убедительно указывает на пневмонию, даже если уплотнение не наблюдается.18

Подавляющее большинство пневмоний поражает висцеральную плевру82; следовательно, без вышележащего слоя воздуха ультразвуковой луч может проникать через печеночную паренхиму, создавая изображение, подобное мягкой ткани (рисунок 7-9). Пневмония особенно хорошо визуализируется на начальных стадиях процесса и характеризуется определенными морфологическими характеристиками, перечисленными в таблице 7-1.37,67,83,115,116

Изображение

Рисунок 7-9. Пневмония. Обратите внимание на неровные границы (стрелки) уплотнения (С). Линия плевры не видна, потому что нет альвеолярного воздуха, который создавал бы признак скольжения легких.

Изображение  ТАБЛИЦА 7-1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПНЕВМОНИИ

Динамические воздушные бронхограммы

Воздушные бронхограммы в форме чечевицы

Жидкостная альвеолограма

Жидкостная бронхограмма

Неровные края

Региональный интерстициальный синдром

Артефакты хвоста кометы, возникающие на глубоких краях

Нормальное анатомическое распределение бронхов и сосудов

структуры

Заполненные воздухом бронхи и бронхиолы рассматриваются как гиперэхогенные трубчатые структуры внутри печеночного уплотнения (Рисунок 7-10). Эхо-сигналы в форме чечевицы — это бронхи, видимые в поперечном сечении. Более крупные бронхи видны в пределах уплотнения в их нормальном разветвленном распределении. Жидкость, смешанная с воздухом внутри этих структур, движется центробежно при вдохе, и этот признак называется динамической воздушной бронхограммой. Считается, что он на 100% специфичен для пневмонии.83 Исследование, проведенное 75 в условиях ЭД, выявило его в 97% случаев консолидации в выбранной группе с клиническим подозрением на пневмонию, по сравнению с 61%, о которых сообщалось в предыдущей публикации, среди пациентов отделения интенсивной терапии. Динамические воздушные бронхограммы являются ключевым признаком в дифференциации пневмонии и ателектаза, когда бронхограммы будут статическими.

Изображение

Рисунок 7-10. (А) Пневмония левой нижней доли в латеральном реберно-диафрагмальном углублении. Видны жидкостные бронхограммы (FB). У них гораздо более эхогенные стенки, чем у сосудов (V), и при допплерографическом исследовании кровоток отсутствует. Над диафрагмой (D) виден небольшой плевральный выпот (E), покрывающий селезенку (селезенки). (B) Динамические воздушные бронхограммы. На другом изображении того же уплотнения движение секрета можно было увидеть на воздушных бронхограммах (стрелки) в режиме реального времени.

Поверхностная жидкостная альвеолограма относится к небольшому субплевральному участку, полностью лишенному бронхограмм,9 представляющих полное дистальное альвеолярное затопление.

Жидкостная бронхограмма — это сонографическая визуализация жидкости, содержащейся в бронхах в пределах уплотнений117 (Рисунок 7-10 А). Они приобретают клиническое значение, поскольку предполагают постструктивное происхождение пневмонии (например, аспирация инородным телом и обширные поражения), и бронхоскопия может быть целесообразной.37,67 Жидкостные бронхограммы представляют собой гипоэхогенные / безэхогенные трубчатые структуры, видимые внутри уплотнения. Их можно отличить от сосудов по более высокой эхогенности стенок и отсутствию обнаруживаемого доплеровского сигнала.116

В отличие от обширных поражений (рак) и ишемии (тромбоэмболия легочной артерии), пневмония — это в первую очередь жидкостный процесс, который постепенно захватывает воздушное пространство. Помимо воспалительного процесса, переход между затопленными и незатопленными воздушными пространствами происходит постепенно. Это приводит к типичным неровным границам легочных уплотнений (“знак обрыва”18), а также к артефактам в виде хвоста кометы, возникающим из-за его глубоких краев и B-линий, окружающих уплотнение (рисунок 7-9). Кроме того, было показано, что у пациентов с высоким клиническим подозрением на пневмонию для постановки диагноза достаточно выявления одностороннего интерстициального синдрома (множественных B-линий), даже если уплотнение не наблюдается.18,75

АТЕЛЕКТАЗ

Ателектазы можно классифицировать в соответствии с причинным механизмом: обструктивные или компрессионные. Обструктивный— или абсорбционный— ателектаз является вторичным по отношению к проксимальной закупорке дыхательных путей, а воздух всасывается в дистальных отделах, вызывая сужение дыхательных пространств. Этот ателектаз имеет особое значение, поскольку довольно часто рентгенологически он похож на пневмонию.118 Однако существуют сонографические различия. По определению, обструктивный ателектаз возникает после закупорки дыхательных путей; следовательно, изменений давления в дистальных отделах дыхательных путей не будет. Воздушные бронхограммы при ателектазе всегда будут статичными, без сонографически обнаруживаемого движения секрета или пузырьков внутри бронхов.83 Кроме того, при всасывании воздуха из дыхательных путей происходит значительная потеря объема паренхимы. Это вызывает структурный коллапс в направлении легочной стенки, что приводит к более параллельным взаимоотношениям между бронхами, в отличие от нормального паттерна разветвления, наблюдаемого при пневмонии. Это явление гораздо более выражено в педиатрической популяции, но может наблюдаться и у взрослых.37

При обструкции самых проксимальных дыхательных путей (например, при интубации главного ствола) вентиляция легких не будет никакой, и это в конечном итоге приведет к полному ателектазу легких. В этих случаях признак скольжения в легких также будет заменен признаком пульса в легких,108 независимо от степени аэрации паренхимы, что позволяет ультразвуковому исследованию быть отличным ресурсом для определения правильного расположения трубки.2124,,,

Компрессионный ателектаз (рисунок 7-11) является вторичным по отношению к внешней компрессии периферической легочной ткани, обычно наблюдаемой при плевральном выпоте. Занимающая пространство жидкость сдавливает периферическое легкое, вытесняя воздух из этой области. При вентиляции наблюдается нормальное изменение давления воздуха, поскольку нет обструкции проксимальных дыхательных путей. Это может вызвать прерывистое втягивание альвеол на границе между ателектазом и аэрированной тканью — явление, которое легко увидеть с помощью ультразвука, позволяющего отличить его от пневмонии. Кроме того, использование контрастных веществ и допплеровский сосудистый анализ могут позволить точно дифференцировать ателектазы и другие уплотнения.116

Изображение

Рисунок 7-11. Компрессионный ателектаз у пациента с плевральным выпотом при почечной недостаточности. Уменьшение объема паренхимы при ателектазе становится очевидным при сравнении с пневмонией на рисунке 7-9 в том же анатомическом месте.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Существуют два различных подхода к сонографической диагностике тромбоэмболии легочной артерии. В литературе по интенсивной терапии и неотложной медицине диагноз подтверждается данными о нормальных легких, наличии ТГВ и наличии деформации правых отделов сердца.18 В литературе по пульмонологии и радиологии ключевыми являются морфологические данные уплотнений, включая сосудистую допплерографию и контрастирование.67,86,116,119 Мы рекомендуем первый подход, но иногда врачу неотложной помощи может потребоваться дифференцировка субплеврального уплотнения. В отличие от пневмонии и ателектаза, ишемические субплевральные уплотнения (рисунок 7-12) имеют следующие характеристики:86

Изображение

Рисунок 7-12. Типичная субплевральная консолидация при тромбоэмболии легочной артерии: треугольной формы с острыми краями, отсутствие окружающего интерстициального синдрома и небольшая центральная гиперэхогенная линзовидная бронхограмма.

Изображение  Хорошо отграниченные, обычно небольшие (в среднем 1,4 × 1 см) клиновидные, гипоэхогенные или безэхогенные уплотнения;

Изображение  Не окружен интерстициальным синдромом;

Изображение  Иногда в центре уплотнения можно увидеть одну изолированную воздушную бронхограмму;

Изображение  Иногда можно увидеть небольшой изолированный периоперационный выпот, вторичный по отношению к острому воспалительному процессу в ишемизированной области под висцеральной плеврой. Будучи субплевральным, этот выпот статичен, перекрывает очаг поражения и перемещается вместе с дыхательным движением.

ВЫПОТЫ

Плевральный выпот сильно зависит от силы тяжести. Если выпот не локализован и не организован чрезмерно, он будет поступать в наиболее зависимые области плевральной полости. Поэтому сначала оцените заднюю реберно-диафрагмальную впадину у сидящего пациента. В положении лежа, например, у иммобилизованного пациента с травмой, поместите датчик в наиболее заднее место, доступное датчику, не поворачивая пациента, что приведет только к смещению жидкости от датчика. Также может быть использован традиционный чреспеченочный / транспленочный подход БЫСТРОГО обследования.

Большие и умеренные выпоты обычно довольно заметны, но небольшие эхогенные выделения бывает труднее отличить от утолщения плевры, используя только B-режим. Вентиляционные движения вызывают смещение свободной жидкости, что можно обнаружить с помощью цветной допплерографии, что позволяет проводить точную дифференцировку.120

Синусоидальный знак также характерен для выпотов (рисунок 7-13). Вентиляционные движения заставляют легкое приближаться к стенке грудной клетки при вдохе и удаляться при выдохе. Это циклическое движение можно обнаружить как типичную синусоиду в М-режиме.

Изображение

Рисунок 7-13. Синусоидальный признак при плевральном выпоте.

ТРАНССУДАТ ПРОТИВ. ЭКССУДАТ

Плевральный выпот можно разделить на четыре категории в зависимости от сонографического вида: безэховой, сложный несептированный, сложный септированный и однородно эхогенный. Транссудаты всегда безэховые, а гемотораксы однородно эхогенны. К сожалению, воспалительный экссудат может относиться к любой из этих категорий; поэтому торацентез по-прежнему необходим, когда клиническая картина неясна и необходима дифференциация. Ультразвук следует использовать для проведения торацентеза, когда это показано, а также для определения, когда он противопоказан. Обычные пленки могут вводить в заблуждение при оценке размера и положения выпота. Как правило, торацентез рекомендуется проводить только в том случае, если толщина плевральной жидкости составляет не менее 15 мм.121

ОЦЕНКА ОБЪЕМА

Оценка объема плеврального выпота обычно классифицируется как небольшой, умеренный или большой. Сообщалось о нескольких методах измерения объема,101 обычно с погрешностью около 25%; это намного превосходит оценку объема с помощью рентгенограммы грудной клетки.122 Наиболее простой метод у пациентов, лежащих на спине, заключается в измерении наибольшей толщины выпота у боковой стенки (D) и использовании следующей формулы: D (мм) × 47,6 — 837 = объем (мл).

ДИАГНОСТИКА ОДЫШКИ

В 2008 году Лихтенштейн предложил протокол BLUE в качестве простого метода диагностики причины одышки у критически больных пациентов. Он основан на анализе трех участков на каждом гемитораксе: одного переднего, одного переднебокового и каудального и одного заднебокового и каудального (рисунок 7-14), а также анализе вен нижних конечностей на наличие ТГВ. Краткий анализ сердца не является частью протокола, но рекомендуется.

Изображение

Рисунок 7-14. СИНИЕ точки можно найти, положив две руки на грудь пациента бок о бок, при этом мизинец верхней руки должен располагаться на уровне нижней границы ключицы, указательные пальцы — бок о бок, а кончики пальцев — по средней линии. Затем мизинец нижней руки должен быть параллелен линии диафрагмы. Первая точка находится между основаниями безымянного и среднего пальцев верхней руки. Вторая точка находится в центре ладони нижней части кисти. Третья точка (точка PLAP) находится на пересечении прямой линии, проведенной под мизинцем нижней части кисти, и срединно-подмышечной линии.

Каждая передняя точка будет проанализирована на наличие или отсутствие смещения легкого, наличие линий Aline или B-lines и наличие уплотнений.

Затем можно проанализировать заднебоковую точку на наличие ТРОМБОВ или заднего / латерального альвеолярного / плеврального синдрома, который представляет собой сочетание выпота и / или уплотнения, ограниченного заднебоковыми областями.

Совокупность результатов определит один из следующих профилей:

Профиль: присутствует смещение легких, преобладают линии. Этот профиль исключает пневмоторакс и должен подсказать о поиске ТГВ. Если присутствует ТГВ, это предполагает диагноз тромбоэмболии легочной артерии. Если ТГВ отсутствует, то начните поиск PLAP. Если присутствует PLAP, это предполагает диагноз пневмонии.

Профиль «А»: смещение легких отсутствует, преобладают линии. Этот профиль предполагает наличие пневмоторакса. Этот профиль также может присутствовать в случаях заметного уменьшения или отсутствия скольжения легких, например, при прогрессирующей ХОБЛ или послеоперационном плевродезе. Он должен подсказать поиск точки в легком (100% специфичной).3

B-профиль: присутствует смещение легкого, с обеих сторон преобладают передние B-линии. Этот профиль предполагает отек легких.

Профиль B: скольжение легкого отсутствует, преобладают передние линии B. Этот профиль предполагает обширную пневмонию с заметно сниженной податливостью легких. Следует также учитывать ОРДС.

A / B профиль: B-линии преобладают с одной стороны, линии — с другой. Этот профиль предполагает диагноз пневмонии.

С-профиль: передние уплотнения. Этот профиль предполагает диагноз пневмонии.

Нормальный профиль: профиль без PLAP. Этот профиль предполагает диагноз ХОБЛ или астмы.

Изображение ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Идентификация линии плевры. Всегда используйте ребра для первоначального определения линии плевры и только затем оценивайте наличие или отсутствие скольжения легких на этом уровне. Неправильная идентификация плоскостей фасций и мышц в пределах грудной стенки при признаке скольжения легких может привести к катастрофическим последствиям. Типичным примером может служить пациент с мышечной травмой, у которого одышка вторична по отношению к пневмотораксу. У этого пациента, вероятно, наблюдается повышенная вентиляционная активность, вторичная по отношению к одышке, и мышцы грудной стенки могут скользить друг по другу, создавая движущуюся гиперэхогенную линию (фасциальные плоскости) над ребрами.

2. Подкожная эмфизема. Сонографический вид подкожной эмфиземы может имитировать линии В, отходящие от линии плевры. Воздух, попавший в подкожную клетчатку, может вызывать гиперэхогенные вертикальные артефакты, но они не перемещаются при вентиляции и не выходят из плевральной полости. Ребра обычно не видны, поскольку они скрыты артефактом. Эти линии были названы W-линиями (когда они проходят на нескольких уровнях) или E-линиями (когда они проходят в одной плоскости).34 Еще раз подчеркну, правильному определению линии плевры как первому этапу обследования уделяется недостаточное внимание, особенно при травмах. В большинстве случаев, если пациент может выдержать этот маневр, усиление давления датчиком вытеснит свободный воздух из плоскости сканирования, позволяя визуализировать линию плевры.

3. Тромбоэмболия легочной артерии. Нормальные легкие при ультразвуковом исследовании являются признаком обширной тромбоэмболии легочной артерии. Следовательно, при оценке состояния легких у пациента с одышкой клинициста не должно останавливать обычное ультразвуковое исследование, и он должен приступить к оценке состояния на предмет ТГВ. Обнаружение инфаркта легкого придает весомость диагнозу тромбоэмболии легочной артерии.

4. Протокол BLUE для лечения одышки. Протокол BLUE был разработан на основе популяции пациентов отделения интенсивной терапии с глубокой дисфункцией. Его полезность для стабильных пациентов не изучалась. В настоящее время его применение у пациентов в некритическом состоянии не рекомендуется.

Изображение Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

65-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с респираторной недостаточностью с насыщением кислородом 86%. Пациент не мог говорить полными предложениями. Парамедики выяснили, что у пациента усиливалась одышка в течение нескольких дней. Сегодня вечером ему резко ухудшилось. Пациент и его семья не смогли предоставить историю болезни в прошлом. Лекарства пациента включали фуросемид, альбутерол и метопролол. При физикальном осмотре его кровяное давление составляло 185/78 мм рт. ст., пульс 115 ударов в минуту, частота дыхания 25 в минуту и температура 37,0 ° C. Обследование легких выявило плохую аэрацию во всех областях. На нижних конечностях наблюдался точечный отек стоп с обеих сторон.

Курс ведения

Пациенту была проведена неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением 100% кислородом с использованием встроенного распыления альбутерола и ипратропия. Были назначены внутривенные инъекции метилпреднизолона и фуросемида. Была заказана портативная рентгенограмма грудной клетки stat. Ультразвуковое исследование легких на месте оказания медицинской помощи выявило диффузные В-линии по двусторонним полям легких и небольшой плевральный выпот справа. Портативная рентгенограмма грудной клетки показала слабое усилие при вдохе с застоем в сосудах и тревогу по поводу отека легких. Усилие при вдохе с помощью BiPAP было увеличено для максимального вытеснения интерстициальной жидкости. Распыленные процедуры были прекращены, чтобы способствовать замедлению сердечного ритма. В течение 30 минут состояние дыхания пациента заметно улучшилось. БиПАП была прекращена, и кислород стал поступать в носовую канюлю реже.

Комментарий

В этом случае ультразвуковое исследование легких на месте оказания медицинской помощи быстро сузило дифференциальный диагноз и позволило начать лечение СДВГ на ранних стадиях. Рентгенограмма грудной клетки была наводящей на размышления, но не диагностической из-за неспособности пациента выполнять задержку дыхания. Пациенту немедленно была оказана максимальная помощь в проведении соответствующей терапии, а немедикаментозная терапия была прекращена. Ультразвуковое исследование легких позволяет быстро и точно оценить состояние пациента с острой одышкой.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

20-летний мужчина доставлен в отделение скорой помощи с респираторной недостаточностью с насыщением кислородом 86% на 15 л кислорода через маску без ребризера. Пациент не мог произносить полные предложения. Парамедики сообщили, что у пациента астма. На прошлой неделе он испытывал кашель и хрипы, которые сегодня усилились. При физикальном осмотре его кровяное давление составляло 130/78 мм рт. ст., пульс 125 ударов в минуту, частота дыхания 30 в минуту и температура 37,0 ° C. Обследование легких выявило снижение движения воздуха по всему телу с диффузными хрипами на выдохе.

Курс ведения

Пациенту было предоставлено максимальное количество кислорода для лечения распылением альбутерола и ипратропия. Внутривенно вводили метилпреднизолон. Ультразвуковое исследование легких на месте оказания медицинской помощи выявило линию плевры во втором межреберье. Линия плевры справа показала смещение легкого. Была идентифицирована линия плевры слева, а смещения легкого обнаружено не было. Датчик переместили вбок и была обнаружена точка в легком (рисунок 7-15). Дифференциальный диагноз был расширен с обострения острой астмы до пневмоторакса. Поскольку у пациента сохранялась гипоксическая реакция и дыхательная недостаточность, было принято решение выполнить трубчатую торакостомию в левой части грудной клетки. Произошел сильный приток воздуха, и респираторный статус пациента заметно улучшился.

Изображение

Рисунок 7-15. Знак точки в легком, очень специфический индикатор пневмоторакса. На видео в реальном времени смещение легких видно только с одной стороны экрана, а точка перехода перемещается вместе с вентиляцией. M-режим фиксирует чередование признаков стратосферы и морского побережья.

Комментарий

УЗИ легких сыграло решающую роль в ранней оценке и быстром ведении этого пациента с респираторным дистрессом. Неожиданное обнаружение пневмоторакса при ультразвуковом исследовании направило клиническое лечение. Любые задержки с проведением традиционных визуализирующих тестов могли привести к ненужной интубации при заболевании, которое было немедленно обратимым. Своевременное проведение УЗИ легких на месте оказания медицинской помощи облегчает диагностику и лечение критически больных пациентов.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

9-месячная доношенная здоровая девочка была доставлена в отделение неотложной помощи ее матерью. У пациентки были кашель, ринорея и лихорадка в течение 2 дней. Сегодня ей стало еще труднее дышать. Ее мать сообщила, что слышит хрипы. При физикальном осмотре ее кровяное давление составляло 80/60 мм рт. ст., пульс 130 ударов в минуту, частота дыхания 40 в минуту, температура 38,0 ° C и насыщение кислородом 96%. У ребенка была тахипноэ с легкой дыхательной недостаточностью и межреберными втяжениями. При аускультации легких были диффузные хрипы на выдохе. Это был сезон РСВ, поэтому у врача было более сильное подозрение на РСВ, чем на долевую пневмонию.

Курс ведения

У пациента наблюдалось минимальное улучшение после лечения альбутеролом в распыленном виде. Врач провел ультразвуковое исследование легких на месте оказания медицинской помощи и не выявил процессов уплотнения. Время от времени были замечены линии B. Впоследствии пациент получал распыленный рацемический адреналин со значительным улучшением. Тахипноэ не повторялось. Быстрый ответ на RSV был положительным. Учитывая всю клиническую картину, врач решил не заказывать рентгенографию грудной клетки. Пациент был выписан с диагнозом RSV-бронхиолит. Были приняты меры предосторожности при возвращении и тщательное наблюдение.

Комментарий

Результаты УЗИ легких лучше всего использовать в сочетании с другой диагностической информацией, чтобы помочь врачам подтвердить или опровергнуть их клиническое впечатление. В данном случае тест на RSV, клиническое улучшение и результаты ультразвукового исследования — все это способствовало уходу за этим младенцем.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р