Рак пищевода

Армен Эскандари и Сайед М. Аббас Фехми

Отделение гастроэнтерологии и гепатологии Калифорнийского университета в Сан-Диего, Ла-Хойя, Калифорния, США

Введение

В 2018 году в мире было зарегистрировано более 570 000 новых случаев рака пищевода [1]. По данным Американского онкологического общества, в 2019 году в США будет диагностировано 17 650 новых случаев рака пищевода, что приведет к 16 080 смертельным случаям. Заболеваемость аденокарциномой пищевода продолжает расти в США, хотя и более медленными темпами. За последние 15 лет роль эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС) в лечении рака пищевода возросла, и в настоящее время ЭУС имеет важное значение для точного локализованного определения стадии и решения ключевого вопроса лечения — операбельности.

Обновленные рекомендации Американского объединенного комитета по стадированию рака пищевода 2017 года и последствия для эндосонографов

Восьмое издание Американского объединенного комитета по раку (AJCC) / Союза международного контроля рака (UICC) включает клинические, патологические и неоадъювантные группы стадирования, чтобы облегчить стадирование у растущего числа пациентов, проходящих химиолучевую терапию перед эзофагэктомией, и у пациентов, которым эзофагэктомия может вообще не проводиться из-за запущенного заболевания (Таблица 9.1).

Важные изменения, влияющие на эндосонографа в повседневной практике, включают изменение определения местоположения опухоли от верхней границы опухоли в седьмом издании до эпицентра опухоли в восьмом издании. Локализация первичной опухоли определяется по эпицентру рака в сантиметрах от резцов (шейный отдел пищевода от 15 см до <20 см; верхний отдел грудного отдела пищевода от 20 см до <25 см; средний отдел грудного отдела пищевода от 25 см до <30 см; и нижний отдел пищевода 30-40 см). Кроме того, рак, поражающий пищеводно-желудочное соединение (EGJ), эпицентр которого находится в пределах 2 см от кардии, классифицируется по стадиям, аналогичным раку нижних отделов грудной клетки пищевода. Опухоли EGJ, эпицентр которых расположен более чем на 2 см в проксимальном отделе желудка, классифицируются как рак желудка, как и все виды рака кардии, не вовлекающие EGJ.

Восьмое издание классификации TNM приведено в таблице 9.1. Как и в предыдущем издании, группы стадий для плоскоклеточного рака и аденокарциномы разделены; однако критерии для обозначения стадий T, N и M для двух гистологических типов схожи.

Роль ЭУС в стадировании рака пищевода

Локализованная стадия рака пищевода наиболее точно определяется с помощью EUS по сравнению с любым другим методом визуализации, включая компьютерную томографию (КТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Точная стадия помогает предсказать прогноз, оптимизировать стратегию ведения и предоставляет стандартную платформу для сравнения пациентов в исследовательских целях.

Рекомендуется выполнить стандартную эндоскопию верхних отделов перед исследованием EUS. В отчете об эндоскопии следует указать локализацию опухоли, наличие и степень обструкции, наличие пропускных повреждений и была ли стадия ЭУС неполной из-за обструкции, препятствующей прохождению эхоэндоскопа. EUS позволяет исследовать различные слои стенки пищевода, что является основой для его превосходства над другими методами визуализации.

Заявленная точность EUS для определения стадии T составляет 80-90%. Точность для отличия заболевания T3 или T4 от заболевания T1 или T2 выше, чем для отличия заболевания T1a или T1b от заболевания T2. В нашей практике роль ЭУС в диагностике поражения пищевода Барретта (определяемого как дисплазия высокой степени) заключается в исключении периэзофагеальной лимфаденопатии или новообразования. Поражения T1 можно разделить на T1a или T1b в зависимости от того, ограничена ли опухоль слизистой оболочкой (рисунок 9.1) или подслизистой инвазией (рисунки 9.2 и 9.3). Если наблюдается, что опухоль проникает в четвертый слой (собственный мышечный слой), опухоль классифицируется как Т2 (Рисунки 9.4 и 9.5). Когда опухоль проникает через собственную мышцу в адвентицию, она классифицируется как поражение Т3 (Рисунки 9.6 и 9.7 и видео 9.1). Стадия Т4 была пересмотрена в обновленных рекомендациях. В дополнение к поражению плевры, диафрагмы и перикарда, опухоли, которые, как обнаружено, проникают в нижнюю вену и брюшину, теперь также считаются опухолями Т4а и, следовательно, потенциально резектабельными (Рисунок 9.8). Поражение аорты, трахеи и тела позвонка указывает на заболевание Т4В, которое считается неоперабельным (рисунок 9.9).

Table 9.1 American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging of esophageal cancer, 2017 (eighth edition).

TX	Primary tumor cannot be assessed
T0	No evidence of primary tumor
Tis	High‐grade dysplasia
T1	Tumor invades the lamina propria, muscularis mucosae, or submucosa
T1a	Tumor invades the lamina propria or muscularis mucosae
T1b	Tumor invades the submucosa
T2	Tumor invades the muscularis propria
T3	Tumor invades the adventitia
T4	Tumor invades adjacent structures
T4a	Resectable tumor invading the pleura, pericardium, diaphragm, azygos vein and peritoneum
T4b	Unresectable tumor invading the other adjacent structures such as aorta, vertebral body, trachea, etc.
NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
N0	No regional lymph node metastasis
N1	Metastasis in 1–2 regional lymph nodes
N2	Metastasis in 3–6 regional lymph nodes
N3	Metastasis in 7 or more regional lymph nodes
M0	No distant metastasis
M1	Distant metastasis

For N staging, EUS has an accuracy of 75–80%. Endoscopic ultrasound‐guided fine needle aspiration (EUS‐FNA) can improve accuracy, but care must be taken that the needle does not penetrate the area of the tumor in order to prevent false‐positive results. The positive predictive value of four subjective endosonographic features of lymph nodes (round, hypoechoic, sharp edges, and size 1 cm or more in short axis) is about 90%. If these are present, there is less need to do FNA. In the 2017 TNM classification, the N component has been subclassified according to the number of regional lymph nodes containing metastasis (N1 indicating metastases in one to two regional nodes; N2 metastases in three to six nodes; and N3 metastases in seven or more). Additionally, celiac lymphadenopathy distant from the primary tumor site is no longer considered distant metastasis in the new classification. M1 disease is now defined as metastasis to non‐regional lymph nodes or distant sites. EUS can visualize liver metastases of less than 1 cm or even malignant ascites, and EUS via FNA can provide endoscopic opportunity for providing a tissue diagnosis for either of these findings.

Limitations

Важно отметить, что отек, клеточная инфильтрация и опухолевые образования могут давать эндосонографическое изображение утолщенной стенки пищевода, свидетельствующее о начале заболевания. EUS значительно менее точен (40%) для определения рецидива заболевания после химиолучевой терапии, вторичной по отношению к ассоциированному фиброзу и воспалению. Недавние исследования показывают, что ФНК даже доброкачественных лимфатических узлов может повысить чувствительность (50% против 75%) и специфичность (78% против 100%) качественной ЭУС [2] в этих условиях. Сообщалось, что чувствительность EUS в выявлении патологического полного ответа (ypCR) составляет от всего лишь 10% до 96,4% [3,4].

Влияние стадирования ЭУС на ведение

Тактика ведения пациентов на ранних стадиях заболевания может несколько отличаться в разных учреждениях, но результат лечения пациентов в значительной степени зависит от стадии. Поэтому в большинстве случаев применяется мультимодальный подход к предоперационному этапированию, который включает поперечную визуализацию с помощью компьютерной томографии или гибридной ПЭТ / КТ. С ростом использования ПЭТ / КТ роль ЭУС в некоторых практиках снизилась. Однако недавнее исследование 279 пациентов, которым предварительно была проведена ПЭТ, а также была проведена ЭУС, показало, что ЭУС повлияла на план ведения у 28,7% пациентов, включая изменение поля облучения у 22,6%, излечимость у 1,8% и лимфаденэктомию у 17,2%. Кроме того, FNA предоставила окончательную информацию о состоянии лимфатических узлов в 7,5% случаев [5]. Для ранней стадии заболевания оперативность является ключевым вопросом, который в значительной степени зависит от точной стадии T с помощью EUS. В настоящее время при заболевании Tis или T1a при отсутствии каких-либо лимфатических узлов эндоскопический подход обычно является предпочтительным вариантом. Даже при заболевании T1b обычно проводится эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) для подтверждения подслизистой инвазии, когда эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) недоступна. Роль ESD в лечении ранних / поверхностных заболеваний быстро развивается в США и хорошо зарекомендовала себя за пределами США (например, в Японии и Европе). Недавний обзор практики Американской ассоциации гастроэнтерологов рекомендует рассмотреть возможность проведения ESD у отдельных пациентов с пищеводом Барретта, если у них большая или объемная область узловатости, подтвержденная или подозрительная подслизистая инвазия или рецидивирующая дисплазия. Некоторым плохим кандидатам на хирургическое вмешательство также может быть предложено ОУР или другая агрессивная эндоскопическая терапия, такая как криоаблация. Обычно при заболевании Т2 без явного поражения лимфатических узлов проводится операция. Однако, если подозревается вовлечение лимфатических узлов или это заболевание Т3, неоадъювантная терапия с последующим хирургическим вмешательством обычно является предпочтительным вариантом. Заболевание T4b обычно неоперабельно, и хирургическое лечение невозможно. Использование неоадъювантной терапии с последующим хирургическим вмешательством становится все более популярным; это, в свою очередь, затрудняет повторное лечение пациентов после неоадъювантной терапии. Как описано ранее, ЭУС плохо работает у пациентов, прошедших неоадъювантную терапию.

Figure 9.1 Distal esophageal adenocarcinoma shown to be T1a on pathology. (a) White light and (b) narrow band imaging; (c) EUS image shows intact submucosa (yellow arrow).

Technique

The endosonographer must be familiar with the patient’s history (specifically the presence and degree of dysphagia) and the impact of EUS findings on management. It is advisable to perform an esophagogastroduodenoscopy (EGD) before EUS to confirm the extent of the lesion (for accurate staging), assess patency of the lumen (hence, the for need of dilation), and report skip lesions. In some centers, surgery is being offered for staging with an initial approach being minimally invasive; in most centers, though, EUS is used. The radial array echoendoscope is most frequently used due to its 360‐degree imaging and ease of use. The standard technique is to do multiple pull‐backs from the stomach into the proximal esophagus, paying close attention to the wall layers and periesophageal lymph nodes. Effort should be made to evaluate the liver for metastasis. For stenotic tumors not allowing passage of the usual 13‐mm tip echoendoscopes, dilation to 15 mm or 45 Fr is usually required. Risks of dilation need to be weighed against perceived benefits of any additional information gained by passing the endoscope distal to the stenosis. Some strategies include use of thin non‐optic probes or endobronchial scopes versus embedding the tip of a regular EUS scope in the proximal aspect of tumor and trying to obtain as much information as possible (T3 lesion or N1). Non‐optic probes with high frequency can also be used to distinguish T1a and T1b lesions with high accuracy. However, with newer electronic EUS scopes and improved processors, imaging has improved so that high‐frequency probes may not be routinely used. In addition, EMR is being increasingly utilized for better histologic assessment for mucosal versus submucosal involvement. When an obstructing tumor precludes passage of the echoendoscope, the report should mention that the examination may not be accurate.

Рисунок 9.2 Аденокарцинома T1b на фоне пищевода Барретта в районе гастроэзофагеального перехода. (а) Изображение в белом свете высокой четкости показывает неправильный рисунок ямки. (б) Узкополосное изображение того же поражения. (в) изображение EUS с желтой стрелкой, показывающей неповрежденные собственные мышцы.

Рисунок 9.3 (а) Аденокарцинома T1b в области гастроэзофагеального перехода с центральным углублением, отмеченным звездочкой. (b) Изображение EUS, показывающее подслизистую инвазию, но без вовлечения собственных мышц, показано желтой стрелкой.

Рисунок 9.4 (а) поражение T2N1Mx, плоскоклеточный рак с изъязвлением в 24 см от резцов, показано желтой стрелкой. (b) изображение EUS, показывающее инвазию собственной мышцы (MP), но не через MP, показано стрелкой. (c) Паратрахеальный лимфатический узел, имеющий злокачественный вид, также обнаружен и отмечен стрелкой. У этого заболевания есть все четыре основных признака, указывающих на злокачественное поражение (аспирация тонкой иглой [FNA] доказана, хотя и не является необходимой). Поскольку при осмотре обнаруживается в общей сложности два или менее лимфатических узла, поражение классифицируется как N1 в соответствии с восьмым изданием системы классификации AJCC.

Рисунок 9.5 (а) поражение T2N0Mx, аденокарцинома нижнего грудного отдела пищевода с вовлечением гастроэзофагеального (GE) перехода, отмечено стрелкой. (b) Изображение EUS, показывающее инвазию собственной мышцы (MP), но не через MP, отмечено стрелкой.

Рисунок 9.6 Поражение T3N3Mx, аденокарцинома, вовлекающая нижнюю часть грудного отдела пищевода, поражение, проникающее через собственную мышцу (MP) в периэзофагеальную жировую клетчатку, отмечено тремя стрелками. Обратите внимание на злокачественный лимфатический узел (LN), отмеченный двойными стрелками; всего во время обследования было обнаружено восемь таких LN, что делает это поражение N3 (согласно восьмому изданию руководства AJCC). Обратите также внимание на неповрежденную плоскость между очагом поражения и аортой, отмеченную единственной стрелкой.

Рисунок 9.7 (а) аденокарцинома T3N1Mx с рыхлой массой в области гастроэзофагеального перехода. (b) Изображение EUS, показывающее поражение, проникающее через собственную мышцу (MP) в периэзофагеальную жировую клетчатку, отмечено стрелкой. (c) Круглый, гипоэхогенный, симметричный лимфатический узел размером более 10 мм, указывающий на злокачественность.

Рисунок 9.8 Поражение T4a, аденокарцинома в нижней части грудного отдела пищевода, проникающая через собственные мышцы и периэзофагеальную жировую клетчатку в правую плевру (отмечено снижение эхогенной плоскости между очагом поражения и правой плеврой). Согласно восьмому изданию руководства AJCC, это потенциально резектабельное поражение в стадии T4a.

Рисунок 9.9 Поражение T4b, плоскоклеточный рак верхних отделов грудного отдела пищевода, проникающий через собственную мышечную ткань и периэзофагеальную жировую клетчатку в аорту и трахею (следует отметить потерю эхогенной плоскости между поражением и аортой и трахеей). Согласно восьмому изданию руководства AJCC, это неоперабельное поражение в стадии T4b.