Рак желудка

Дуглас О. Файгель¹ и Сара А. Родригес²

¹ Медицинский колледж клиники Майо, Скоттсдейл, Аризона, США

² Университет здоровья и науки штата Орегон, Портленд, Орегон, США

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) часто используется для диагностики и определения стадии рака желудка и лимфом. В этой главе рассматривается визуализация с помощью ЭУС и определение стадии этих злокачественных новообразований.

Большинство злокачественных новообразований желудка представляют собой аденокарциномы. Они классифицируются с использованием классификации TNM Американской объединенной комиссии по стадированию рака (таблица 13.1). Эти виды рака могут быть кишечного или диффузного типа. Кишечный тип возникает из слизистой оболочки и образует отдельные опухоли. Они проявляются в виде плохо очерченных гипоэхогенных поражений, по краям которых видно, что они возникают из слоев слизистой оболочки. Поражения T1 ограничены слизистой оболочкой (первый и второй слои) или могут проникать в подслизистую оболочку (третий слой) (Рисунок 13.1). Между очагом поражения и темной полосой собственной мышечной ткани (четвертый слой) должен быть заметный, неповрежденный, светлый слой подслизистой оболочки. Поражения Т2 распространяются на собственную мышцу, но не через нее (рисунок 13.2). Эндосонографически поражения Т2 проходят через светлый третий слой, соответствующий месту проникновения опухоли через подслизистую оболочку в собственную мышцу. Однако поверхность раздела на внешнем краю мышечной оболочки, где она соприкасается с серозной оболочкой (четвертый и пятый слои), гладкая и не тронута раком. При поражениях Т3 гипоэхогенное поражение полностью распространяется через четвертый слой, а серозная оболочка (пятый слой), которая в противном случае была бы гладкой, прерывается и явно инвазируется (рисунок 13.3). Пальцевидные выступы опухоли, называемые псевдоподиями, можно увидеть распространяющимися во внегастральное пространство. Если поражение распространяется на местный орган (например, печень, поджелудочную железу, селезенку, диафрагму) или крупный сосуд (например, аорту, чревную артерию), оно классифицируется как поражение стадии Т4 (Рисунок 13.4).

Аденокарцинома диффузного типа (также известная как “пластический линит”) — это малодифференцированные опухоли, которые инфильтрируют стенку желудка. Гистологически они состоят из отдельных клеток или небольших скоплений клеток, которые содержат крупные вакуоли муцина, сдвигающие ядро в одну сторону, создавая вид печатки. Результатом диффузной инфильтрации раковыми клетками является утолщенный, жесткий желудок, который сравнивают с кожаной бутылкой. Эндоскопическое ультразвуковое исследование оказалось исключительно полезным при обследовании пациента с подозрением на инфильтрирующую злокачественную опухоль. Толщина нормального желудка составляет 3-4 мм. При наличии инфильтрирующего рака желудок утолщен более чем на 4 мм, и может быть виден один из двух паттернов EUS. В первом случае наблюдается полная потеря нормального пятислойного рисунка, при этом заметно утолщенная стенка приобретает однородно темный вид. Обычно поражаются все слои желудка, и эти опухоли находятся на стадии Т3. На втором рисунке EUS утолщенный желудок сохраняет свой пятислойный рисунок, но собственная мышца (четвертый слой) представляет собой заметную, толстую, темную полосу под утолщенным, ярким третьим слоем (подслизистой оболочкой) (Рисунок 13.5). Обнаружение любого из этих паттернов должно побудить к активному поиску инфильтрирующей злокачественной опухоли. Однако это открытие не является специфичным для аденокарциномы желудка и может наблюдаться при метастатическом раке в желудок (рисунок 13.6) и при лимфоме желудка.

Желудок является наиболее распространенным местом первичной экстранодальной лимфомы, на него приходится четверть всех экстранодальных случаев и не менее половины всех первичных желудочно-кишечных лимфом (ЖКТ). Эндоскопически первичные лимфомы желудка обычно проявляются в виде экзофитных образований, хотя может наблюдаться более диффузная инфильтрация, вызывающая появление пластической линии (Рисунки 13.7 и 13.8). Лимфомы желудочно-кишечного тракта имеют иную стадию, чем карциномы (Таблица 13.2). Опухоли, локализованные в желудочно-кишечном тракте, находятся на стадии IEЭ, и у этих пациентов выживаемость значительно выше, чем у пациентов с поражением лимфатических узлов или отдаленным распространением.

Таблица 13.1 Стадия рака Американского объединенного комитета (AJCC): классификация TNM для рака желудка (с разрешения AJCC).

Стадия опухоли (T)
Техас	Первичная опухоль не поддается оценке
T0	Нет признаков первичной опухоли
T1s	Карцинома in situ: интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку
T1	Опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем
T2	Опухоль поражает собственную мышцу или подсерозную оболочку
T2a	Опухоль поражает собственную мышцу
T2b	Опухоль проникает в подсерозную оболочку
T3	Опухоль проникает в серозную оболочку
T4	Опухоль проникает в соседние структуры
Техас	Первичная опухоль не поддается оценке
Узловая (N) стадия
Nx	Регионарные лимфатические узлы не поддаются оценке
N0	Метастазов в регионарные лимфатические узлы нет
N1	Метастазирование в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2	Метастазирование в 7-15 регионарных лимфатических узлах
N3	Метастазирование в более чем 15 регионарных лимфатических узлах
М: отдаленные метастазы
Mx	Отдаленные метастазы оценить невозможно
M0	Отдаленных метастазов нет
M1	Имеются отдаленные метастазы (например, в печень, распространение по брюшине)
Группировка стадий
Стадия 0	Это N0 M0
Стадия IA	T1 N0 M0
Стадия IB	T1 N1 M0, T2a /b N0 M0
Стадия II	T1 N2 M0, T2a / b N1 M0, T3 N0 M0
Стадия IIIA	T2a / b N2 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0
Стадия IIIB	T3 N2 M0
Стадия IV	T1–3 N2 M0, T4 N1–3 M0 или любой T, любой N, M1

Рисунок 13.1 рак желудка T1. Это опухоль толщиной 2,2 × 0,5 см, ограниченная слизистой оболочкой без проникновения в собственные мышцы.

Рисунок 13.2 Рак желудка Т2. Эта большая экзофитная опухоль размером 4,2 × 3,6 см глубоко проникает в стенку желудка, но не пересекает серозную оболочку. Обратите внимание, что глубокий край опухоли гладкий, без более глубокого псевдоподического расширения.

Рисунок 13.3 Рак желудка Т3. Эта опухоль размером 2,5 × 1,6 см проникает во все слои желудка. Псевдоподия опухоли распространяется через серозную оболочку в перигастральное пространство (обозначено “<T3”).

Рисунок 13.4 Рак желудка Т4. Этот инвазивный малодифференцированный рак проникает через стенку желудка и непосредственно поражает прилегающую левую долю печени. Обратите внимание на отсутствие гиперэхогенной границы раздела между опухолью желудка и печенью (обозначено “INV”).

Рисунок 13.5 Диффузный рак желудка. Желудок утолщен до 0,8 см (в норме <0,5 см). Характер утолщения показывает, что выделяется светлый третий слой (подслизистая оболочка) и темный четвертый слой (собственная мышца). Этот паттерн возникает в результате диффузной инфильтрации перстневидноклеточным раком.

Рисунок 13.6 Псевдолинит пластический. У пациентки с раком молочной железы обнаружены метастазы в желудок, которые проникают в стенку, создавая видимость пластического линита. Пятислойный рисунок сохранен, но стенка заметно утолщена до 14,3 мм (в норме <5 мм), а подслизистая оболочка (5,5 мм) и собственная мышца (4,9 мм) заметно утолщены.

Источник: Гресс Ф., Савидес Т. Эндоскопическая ультрасонография, 2-е изд. Оксфорд: Wiley‐Blackwell, 2009.

Рисунок 13.7 Лимфома желудка, вызывающая появление пластического гастрита. У этого пациента с диффузно инфильтрирующей В‐клеточной лимфомой при эндоскопии слабо растягиваются утолщенные‐ аномально выглядящие складки желудка (а). При эндоскопическом ультразвуковом исследовании (b) сохраняется пятислойный рисунок, но отмечается утолщение стенки желудка до 10,9 мм с утолщением собственной мышечной ткани до 2,5 мм (в норме 1 мм или менее).

Рисунок 13.8 Лимфома желудка. Пятислойный рисунок стенки стерт, а стенка желудка заметно утолщена.

Источник: Гресс Ф., Савидес Т. Эндоскопическая ультрасонография, 2-е изд. Оксфорд: Wiley‐Blackwell, 2009.

Таблица 13.2 Система стадирования лимфом желудочно-кишечного тракта в Энн-Арборе.

Источники: адаптировано по материалам Carbone PP, Kaplan H.S., Musshoff K. и др. Отчет Комитета по классификации стадий болезни Ходжкина. Cancer Res 1971; 31 (11): 1860-1861 и Листер Т.А., Кроутер Д., Сатклифф С.Б. и др. Отчет комитета, созванного для обсуждения оценки и стадирования пациентов с болезнью Ходжкина: совещание в Котсуолдсе. J Clin Oncol 1989;7(11):1630-1636.

Этап	Места поражения
IE	Опухоль, локализованная в желудочно-кишечном тракте (буква “Е” обозначает лимфому за пределами лимфатических узлов)
IIE1	Опухоль с регионарным поражением узла
IIE2	Опухоль с поражением внерегионального поддиафрагмального узла (например, парааортального, подвздошного)
IIIE	Опухоль с узловым поражением по обе стороны диафрагмы
IVE	Опухоль с экстранодальным диссеминированным поражением (например, костного мозга, легких, печени)

Рисунок 13.9 Перигастральная лимфаденопатия у пациента с первичной лимфомой желудка. Обратите внимание на очень большой лимфатический узел размером 25,7 × 18,3 мм. Помимо того, что он большой (> 1 см), он имеет дополнительные признаки злокачественности, включая округлую форму с четкими границами, гипоэхогенную эхогенность и гомогенную эхот-структуру.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование при подозрении на злокачественные новообразования желудка должно включать тщательный поиск метастатических лимфатических узлов, особенно в перигастральной, чревной и желудочно-печеночной областях (рисунок 13.9). Наличие злокачественной аденопатии является плохим прогностическим признаком как для аденокарциномы, так и для лимфомы и может привести к замене лечения первичной или адъювантной химиотерапией. Наличие асцита повышает вероятность перитонеального посева (рисунок 13.10). Лимфатические узлы, поражения печени и асцит могут быть взяты с помощью тонкоигольной аспирации (FNA) под контролем EUS при условии, что опухоль не пройдена (Рисунок 13.11).

Рисунок 13.10 Асцит. У пациента с раком желудка рядом с печенью, слева, виден большой очаг гипоэхогенного вещества. Доступ к асциту осуществлялся с помощью иглы 22‐го калибра, введенной через двенадцатиперстную кишку, и был положительным на злокачественность, что обозначало болезнь М1.

Источник: Гресс Ф., Савидес Т. Эндоскопическая ультрасонография, 2-е изд. Оксфорд: Wiley‐Blackwell, 2009.

Рисунок 13.11 Эндоскопическая тонкоигольная аспирация (EUS‐FNA) перигастрального лимфатического узла под ультразвуковым контролем. Это тот же пациент, что и на рисунке 13.9, с лимфомой желудка и обширной перигастральной лимфаденопатией. EUS‐FNA проводится через нормально выглядящий желудок в злокачественный лимфатический узел. Цитология подтвердила наличие лимфомы внутри узла.