Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме

Рисунок 2.1

Размещение датчика RUQ: Поместите датчик над правым боком пациента между средне-подмышечной и передней подмышечной линиями так, чтобы маркер датчика был направлен в сторону головы пациента.

Рисунок 2.2

RUQ normal EFAST: RUQ EFAST в норме, свободной жидкости нет. Визуализация должна включать верхушку печени, область между печенью и правой почкой и диафрагму над печенью.

Рисунок 2.3

Быстрый обзор печени: вид с ракурса, демонстрирующий верхушку печени над правой почкой. Гемоперитонеум можно обнаружить сначала вокруг верхушки печени; поэтому важно получить изображение этой конкретной области ракурса

Рисунок 2.4

БЫСТРЫЙ обзор RUQ с гемитораксом: Оценка RUQ должна включать правый гемиторакс, визуализируемый над печенью и гиперэхогенной диафрагмой

Рисунок 2.5

Схема размещения датчика LUQ: Поместите датчик над левым боком пациента между средне-подмышечной и задней подмышечной линиями около 10-го ребра так, чтобы маркер был направлен в сторону головы пациента.

Рисунок 2.6

Стандартный вид LUQ: предварительный вид LUQ, не показывающий свободной жидкости. Изображение должно включать селезенку, область между селезенкой и левой почкой и вид диафрагмы над селезенкой

Рисунок 2.7

ЭКСПРЕСС-визуализация LUQ над селезенкой: Свободная жидкость обычно скапливается над селезенкой в первую очередь в LUQ, поэтому важно всегда делать снимок этой области

Рисунок 2.8

КРАТКИЙ обзор LUQ с левым гемитораксом: Оценка LUQ должна включать левую гемиторакс, визуализируемую над селезенкой и гиперэхогенной диафрагмой

Рисунок 2.9

Размещение датчика в области таза поперечно: поместите датчик выше лобковой кости под углом книзу так, чтобы маркер датчика был направлен вправо от пациента в поперечной плоскости.

Рис. 2.10

Параколокальные желоба в поперечном направлении: нормальный вид таза и мочевого пузыря в поперечной плоскости. Обратите внимание на двусторонние параколокальные желоба с каждой стороны мочевого пузыря

Рисунок 2.11

Размещение датчика в сагиттальном направлении: Из поперечного положения поверните датчик на 90 ° по часовой стрелке, чтобы получить изображение таза в сагиттальной плоскости, при этом маркер датчика направлен на голову пациента

Рис. 2.12

Вид мочевого пузыря в сагиттальной плоскости: нормальный вид таза и расширенного мочевого пузыря в сагиттальной плоскости

Рис. 2.13

Размещение датчика Subxiphoid EFAST: Поместите датчик ниже мечевидного отростка так, чтобы маркер был ориентирован справа от пациента. Положите руку оператора поверх датчика, приложите умеренное усилие, чтобы прижать датчик к животу пациента, и наклоните датчик вверх и влево по направлению к левому плечу

Рисунок 2.14

Вид на подксифоидный отросток: Нормальный подксифоидный отросток, демонстрирующий подксифоидный вид сердца. Печень используется в качестве акустического окна для просмотра структур сердца и перикарда. Правая часть сердца расположена ближе всего к печени

Рис. 2.15

Размещение датчика легкие: Поместите датчик на переднюю часть грудной клетки в сагиттальной ориентации так, чтобы маркер был направлен в сторону головы пациента над 2-м межреберьем.

Figure 2.16

Lung view EFAST: Normal EFAST demonstrating lung sliding. Note two anechoic ribs with posterior acoustic shadowing and the hyperechoic pleural line between them

Figure 2.17

M-mode spike position: The M-mode spike should be placed between the two rib shadows overlying the hyperechoic pleural line

Рисунок 2.18

Нормальное скольжение легких в М-режиме: Ультразвуковое исследование нормального легкого в М-режиме демонстрирует неподвижную грудную стенку в верхней половине изображения и движение легких в нижней половине, соответствующее нормальному дыханию. Иногда упоминается как знак “берег моря”

Рисунок 2.19

Размещение датчика IVC: Поместите датчик ниже мечевидного отростка, немного правее средней линии, так, чтобы маркер был ориентирован на голову пациента.

Рисунок 2.20

Вид ПЖК: нормальный вид ПЖК при прохождении мимо печени и впадении в правое предсердие сердца.

Отдаленная патология

1. (a)

Гемоперитонеум

• Скопление крови в брюшине.
• Кровь будет рассматриваться как скопление безэховой, гипоэхогенной или эхогенной жидкости:
  • Между печенью и почкой
    • Рисунок 2.21—Положительный результат EFAST Morrison’s pouch
    • Видео 2.9—Положительный результат EFAST Morrison’s pouch
  • Вокруг верхушки печени
    • Рисунок 2.22—Положительный результат после удаления печени
    • Видео 2.10—Положительный результат на печень EFAST
  • Между селезенкой и почкой
    • Рисунок 2.23—Положительный EFAST LUQ
    • Видео 2.11—Положительный EFAST LUQ
  • Между селезенкой и диафрагмой
    • Рисунок 2.24—Положительный EFAST LUQ над селезенкой
    • Видео 2.12—Положительный EFAST LUQ над селезенкой
  • Кзади от мочевого пузыря или по обе стороны от него
    • Рисунок 2.25— Положительный поперечный разрыв мочевого пузыря
    • Видео 2.13—Положительный поперечный разрыв мочевого пузыря
    • Рисунок 2.26—Положительный результат после удаления мочевого пузыря в сагиттальной области
    • Видео 2.14—Положительный результат после удаления мочевого пузыря в сагиттальной области
• В зависимости от количества жидкости может быть большой карман или маленькая безэховая полоса.

1. (b)

Гемоторакс или плевральный выпот

• Аномальное скопление крови или жидкости между двумя слоями плевры
• Безэховая или гипоэхогенная жидкость, собранная над диафрагмой в грудной полости между висцеральной и париетальной плеврой
  • Можно увидеть при визуализации правого или левого подреберного квадранта
  • Будет накапливаться сзади, если пациент лежит на спине, и ниже, между диафрагмой и легким, если пациент находится в вертикальном положении
  • Рисунок 2.27—Плевральный выпот
  • Видео 2.15—Плевральный выпот
• Может быть виден признак “занавеса“ или ”флажка», который возникает, когда легкое соскальзывает в выпот во время дыхания
  • Рисунок 2.28— Большой плевральный выпот со знаком флага
  • Видео 2.16— Большой плевральный выпот со знаком флага

1. (c)

Пневмоторакс

• Вызвано отделением легочной плевры от грудной стенки, что привело к коллапсу легкого
• Отсутствует скольжение легкого из-за отделения висцеральной плевры от париетальной [2]
  • Видео 2.17—Смещение легкого отсутствует
• Если смещение легкого отсутствует, переместите датчик выше или ниже, чтобы определить местонахождение точки в легком.
  • Знак точки легкого — это точка перехода между нормальным соскальзыванием легкого и пневмотораксом при отсутствии соскальзывания легкого.
  • Это не всегда присутствует, особенно при обширном пневмотораксе [2].
  • Точечный признак в легких на 100% специфичен для пневмоторакса [2].
  • Видео 2.18—Точка легкого.
• Используйте M-режим, чтобы подтвердить отсутствие скольжения, как описано выше.
  • M-режим не покажет движения легких, которое иногда называют штрихкодом из-за горизонтальных линий, видимых по всему изображению [2].
  • Рисунок 2.29— штрих-код.

1. (d)

Гемоперикард или перикардиальный выпот

• Скопление крови или жидкости между висцеральным и париетальным перикардом, окружающим сердце.
• Проявляется в виде гипоэхогенной полосы между сердцем и ярко эхогенным перикардом на нижней границе сердца, которую можно увидеть рядом с печенью.
  • Рисунок 2.30—Перикардиальный выпот
  • Видео 2.19—Перикардиальный выпот
• Узиграфист может отличить выпот в левой плевральной полости от выпота в перикарде по характеру жидкости.
  • Перикардиальная жидкость будет присутствовать кзади от стенки левого желудочка и перед нисходящей аортой [3].
  • Левосторонний плевральный выпот будет возникать кзади от стенки левого желудочка и не будет присутствовать перед нисходящей аортой [3].
  • Рисунок 2.31 — Сравнение плевральной жидкости и перикардиальной жидкости.

1. (e)

Тампонада сердца

• Происходит, когда жидкость внутри перикарда создает чрезмерное внешнее давление, которое затем снижает способность камер сердца заполняться, в конечном итоге вызывая гипотензию и шок
  • В первую очередь поражаются тонкостенные правое предсердие и правый желудочек.
  • Систолический коллапс правого предсердия [3, 4] является наиболее чувствительным признаком тампонады.
    • Обычно первый эхокардиографический признак
    • Рисунок 2.32—Систолический коллапс правого предсердия при тампонаде
    • Видео 2.20— Систолический коллапс правого предсердия при тампонаде
  • Диастолический коллапс правого желудочка [4] является наиболее специфичным признаком тампонады [3].
    • Рисунок 2.33—Коллапс правого желудочка
    • Видео 2.21—Коллапс правого желудочка
• Также будет показано расширение МПК с минимальным коллапсом [4]
  • Рисунок 2.34—Полнокровный IVC
  • Видео 2.22—Plethoric IVC

Рисунок 2.21

Положительный результат при ЭЛАСТЕ мешка Моррисона: Свободная жидкость находится внутри мешка Моррисона между печенью и правой почкой

Рис. 2.22

Положительный результат на печень EFAST: здесь видна свободная жидкость, окружающая верхушку печени

Рисунок 2.23

Положительный результат EFAST LUQ: здесь, между селезенкой и левой почкой, видна свободная жидкость

Рисунок 2.24

Положительный результат EFAST LUQ над селезенкой: свободная жидкость расположена выше селезенки и ниже диафрагмы. Жидкость обычно скапливается сначала над селезенкой в LUQ, поэтому важно всегда делать снимок этой области.

Рисунок 2.25

Положительный результат при растяжении мочевого пузыря поперечно: свободная жидкость окружает мочевой пузырь в поперечной плоскости. Обратите внимание на безэховую жидкость кзади от мочевого пузыря и в обоих параколокальных желобах

Рисунок 2.26

Положительный результат при растяжении мочевого пузыря в сагиттальной области: вокруг мочевого пузыря в сагиттальной плоскости обнаружена свободная жидкость

Рисунок 2.27

Положительная плевральная жидкость над диафрагмой: Над диафрагмой отмечается небольшой плевральный выпот (стрелка)

Рисунок 2.28

Большой плевральный выпот со знаком флага: При большом плевральном выпоте легкое будет казаться плавающим в жидкости, создавая нечто похожее на флаг, развевающийся на ветру (знак флага)

Рисунок 2.29

Знак штрихкода: M-mode по линии плевры не демонстрирует движения, о чем свидетельствуют горизонтальные линии в нижней половине изображения. Иногда это называют “знаком штрихкода”, учитывая сходство внешнего вида со штрих-кодами розничной торговли.

Рисунок 2.30

Перикардиальный выпот: Безэховая жидкость окружает правые отделы сердца, указывая на перикардиальный выпот

Рисунок 2.31

Сравнение плевральной жидкости и перикардиальной жидкости: При парастерналь-ном осмотре в перспективе перикардиальная жидкость будет присутствовать кзади от стенки левого желудочка и перед нисходящей аортой. Левосторонний плевральный выпот возникает кзади от стенки левого желудочка и не присутствует перед нисходящей аортой

Рисунок 2.32

Систолический коллапс правого предсердия при тампонаде: При тампонаде сердца давление в перикарде превышает давление в правом предсердии, вызывая его коллапс во время систолы

Рисунок 2.33

Коллапс правого желудочка: При тампонаде сердца давление внутри перикарда превышает давление внутри правого желудочка, вызывая его коллапс во время диастолы

Рисунок 2.34

Полнокровный МПК: здесь визуализируется МПК, проходящий через печень и впадающий в правое предсердие. Обратите внимание, что МПК довольно большой, что указывает на полнокровие МПК.

Ключевые моменты

• Для получения положительного EFAST с помощью ультразвука можно обнаружить всего 100 куб. см жидкости [1, 5].
• Используйте EFAST в качестве серийного скринингового обследования; быстро повторяйте при любом изменении состояния пациента.
• Гемоперитонеум может быть безэхогенным или эхогенным в зависимости от того, началось ли образование тромба.
  • Если предлежание после травмы затягивается, кровь в брюшине часто сворачивается и может быть пропущена [6].
• Мешочек Моррисона — наиболее чувствительное место для определения гемоперитонеума.
  • У детей жидкость скапливается в малом тазу перед проведением RUQ.
• Жидкость чаще всего сначала скапливается между диафрагмой и селезенкой, перед спленоренальным углублением, когда в луковице появляется кровь [1].
  • Однако кровь из-за повреждения селезенки обычно скапливается в околоплодной кишке до выявления признаков гемоперитонеума в околоплодной кишке.
• Помещение пациента в режим Тренделенберга и обратный режим Тренделенберга и ожидание около 5 минут, пока жидкость не накопится самотеком, повысит чувствительность исследования EFAST.
• Ультразвук не может определить этиологию жидкости в брюшной полости. Жидкость, которая видна на УЗИ, может быть кровью, а может и не быть результатом травмы.
• Сонограф не может визуализировать забрюшинное пространство с помощью исследования EFAST. Поэтому оценить кровотечение из забрюшинных структур, таких как почки или аорта, будет сложно.
• Используйте как поперечный, так и сагиттальный ракурсы для исследования внутрибрюшинной жидкости в малом тазу.
• Необходимо соблюдать осторожность, чтобы проводить различие между внутрибрюшными органами и жидкостью, такой как кишечник.
• При оценке на наличие перикардиального выпота эпикардиальную жировую подушечку можно спутать с небольшим перикардиальным выпотом.
  • Эпикардиальная жировая подушечка будет находиться спереди от правого желудочка при парастерналь-ном взгляде издалека.
  • Иногда ее можно отличить от крови или жидкости по пятнистому виду [3].
  • Чаще встречается у диабетиков, страдающих ожирением, пожилых людей и женщин [3].
• Если невозможно адекватно визуализировать сердце в подксифоидном окне, сделайте изображение с помощью парастернальной длинной методики (подробнее см. Главу 3).
  • Также можно попробовать попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать его, что может привлечь внимание к структурам сердца
• Экстренное обследование будет ограничено морбидным ожирением и подкожной эмфиземой.
• Было показано, что EFAST обладает более высокой чувствительностью, чем рентгенография грудной клетки, при оценке пневмоторакса [7].