Обзор
Ультразвук стал неотъемлемой частью обследования пациентов с травмами с момента его первого использования в отделениях неотложной помощи более 30 лет назад. Впервые использованное в Европе в 1970-х годах, ультразвуковое исследование брюшной полости в конечном итоге заменило диагностическое перитонеальное лаваж в 1980-х годах. В настоящее время прикроватное ультразвуковое исследование является первоначальным методом визуализации при лечении травм и интегрировано в протокол расширенного жизнеобеспечения при травмах, разработанный Американским колледжем хирургов.
«FAST », аббревиатура для фокусированной сонографии при травме , была впервые описана Розицки и Шакфордом 4 в году. основание ФАСТ. Возможность быстрого и безопасного выполнения во время реанимационных мероприятий делает его идеальным методом первоначальной визуализации у пациентов с травмами. Ультразвук достоверно чувствителен в диагностике свободной жидкости и свободного воздуха в брюшине, позволяет быстро распознавать гемоперитонеум и перфорированные внутренние органы у больных с гипотонией и травматическими повреждениями. 5 – 8 Предыдущие работы показали, что ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность (49–99%), чем стандартная рентгенография грудной клетки (27–75%) при выявлении гемоторакса или пневмоторакса. 9 – 12 Расширенный протокол FAST (e-FAST), который включает двустороннюю оценку легких и плевры, а также подреберную проекцию сердца, был разработан в качестве ультразвукового исследования на месте лечения для оценки и лечения грудной патологии в условиях интенсивной терапии. . За последнее десятилетие его использование значительно возросло.
Ультразвук признан мощным диагностическим инструментом во многих клинических ситуациях, помимо травм, и получил распространение в различных медицинских специальностях. Несмотря на то, что e-FAST был пионером в неотложной медицине, теперь он стал важной частью оценки интенсивной терапии медицинских и хирургических пациентов. ,
Ограничения e-fast
В качестве оператора-зависимого теста была изучена кривая обучения, которая коррелирует с результатами. В литературе описаны различные результаты, связанные с разными операторами (рентгенологами и врачами неотложной помощи). Кроме того, e-FAST ограничен техническими факторами, влияющими на получение изображений, которые включают, помимо прочего, ожирение и глубокие тканевые структуры, подкожную эмфизему, повязки или препятствия для адекватного контакта с датчиком. Кроме того, несмотря на то, что ультразвук чувствителен к обнаружению свободной жидкости или воздуха, он не столь эффективен для выявления сопутствующих паренхиматозных повреждений. , 16–19 . После обнаружения свободного воздуха или жидкости обычно требуются дополнительные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), для дальнейшей изоляции повреждения паренхимы.
Применение e-fast в отделении интенсивной терапии
e-FAST применим в медицинских и хирургических группах пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Наиболее практическое применение касается гемодинамически нестабильных или шоковых пациентов, у которых быстрая диагностическая визуализация, приводящая к целенаправленной терапии, потенциально может предотвратить катастрофические последствия.
Обучение проведению обследования e-FAST включает в себя умение визуализировать сердце, диафрагму, печень, селезенку и мочевой пузырь. Интерпретация результатов исследования e-FAST предполагает изучение мест, где свободная жидкость обычно скапливается рядом с этими структурами.
В настоящее время все еще нет согласия по рекомендациям по обучению e-FAST. Похоже, что большинство исследователей обнаруживают, что чувствительность и специфичность начинают выходить на плато после 25–50 исследований. , Действующие рекомендации рекомендуют провести 200 исследований e-FAST.
грудная клетка
Ключевые результаты
• Пневмоторакс
• Свободная жидкость
Следует отметить, что было продемонстрировано, что от 30% до 50% случаев пневмоторакса не выявляются при рентгенографии грудной клетки. Эта диагностическая неточность частично обусловлена тем, что гемоторакс располагается сзади, а пневмоторакс — спереди. При травмах исследование e-FAST имеет чувствительность от 81% до 100% и специфичность 100% для диагностики свободной жидкости в грудной полости. Для обнаружения при обзорной рентгенографии грудной клетки необходимо накопить около 200 мл свободной жидкости в грудной полости. Однако ультразвук гораздо более чувствителен и способен обнаружить всего лишь 20 мл свободной жидкости при тех же настройках. Время, необходимое для ультразвукового исследования по сравнению с рентгенографией, в одном исследовании составляло 1 минуту против 14 минут, что подчеркивает потенциал быстрой диагностики и вмешательства. Хотя подобные исследования для пациентов отделений интенсивной терапии не проводились, наш клинический опыт полностью подтверждает экономию времени, связанную с ультразвуковым исследованием у постели больного.
Структурами, которые необходимо выявить при торакальном исследовании, являются плевральная линия (сочетание висцеральной и париетальной плевры) и реберные дуги. Осмотр грудной клетки состоит из определения «плеврального скольжения», А-линий, В-линий и свободной жидкости (эти конкретные данные подробно описаны в предыдущих главах).
Передний пневмоторакс часто не обнаруживается на портативной рентгенограмме грудной клетки в положении лежа из-за наличия подлежащей нормальной легочной ткани. Однако его можно легко обнаружить с помощью ультразвука, поскольку воздух поднимается до самой высокой точки грудной полости. Таким образом, у пациента, лежащего на спине, при переднем осмотре, скорее всего, будет обнаружен свободный внутригрудной воздух, если только не присутствуют плевральные локулы. Кроме того, наличие точки в легких будет диагностическим признаком пневмоторакса.
Обнаружение жидкости в грудной полости должно способствовать проведению неотложных вмешательств, таких как быстрый торакоцентез у постели больного, для определения наличия крови и может облегчить установку плевральной дренажной трубки при попытках реанимировать нестабильного пациента ( рис. 45-1 ).
РИСУНОК 45-1. Правый плевральный выпот. Ателектатическое легкое можно увидеть сдавленным плевральным выпотом. Вся жидкость находится в пространстве над диафрагмой.
Брюшная полость
Ключевые результаты
• Свободная жидкость
• Свободный воздух
Первоначальные исследования с использованием e-FAST-обследования были сосредоточены в первую очередь на использовании прикроватного ультразвука для обнаружения свободной перитонеальной жидкости. Местами исследования являются гепаторенальное и спленоренальное пространства, параколические желоба с двух сторон и позади мочевого пузыря. Хотя ультразвуковое исследование уступает КТ брюшной полости в выявлении повреждений паренхимы, оно более чем на 95% чувствительно и специфично при наличии гемоперитоея. , Общепринято, что 250 мл жидкости в брюшной полости — это минимальный объем, который можно обнаружить сонографически. Следует отметить, что большие количества свободной перитонеальной жидкости могут быть обнаружены сонографически даже неопытными операторами, тогда как небольшие количества перитонеальной жидкости могут быть пропущены, особенно если они расположены в областях между структурами (например, мешочек Морисона; рисунки 45 E-1 и 45) . Е-2 ). Чтобы оптимизировать чувствительность и обнаружить минимально возможное количество свободной жидкости, важно получать изображения хорошего качества на нескольких внутрибрюшинных участках. ,
РИСУНОК 45 E-1. Большие количества свободной перитонеальной жидкости могут обнаружить даже начинающие операторы. (С любезного разрешения д-ра Д. Каракицоса.)
РИСУНОК 45 E-2 Небольшие количества перитонеальной жидкости (стрелки) могут быть пропущены, особенно если они расположены в областях между структурами, например, в мешке Морисона, в этом примере. (С любезного разрешения д-ра Д. Каракицоса.)
В многоцентровом проспективном исследовании Rozycki и соавт. , обнаружили , что гепаторенальный интерфейс является наиболее частым местом скопления свободной жидкости и связан со значительными повреждениями паренхимы. Хотя некоторые выступают за единственную гепаторенальную проекцию, все же рекомендуется проводить исследование e-FAST в нескольких проекциях, поскольку чувствительность выявления свободной жидкости повышается, а необходимое дополнительное время минимально. 32 – 35
Внутрибрюшное повреждение паренхимы труднее обнаружить, если капсула органа остается неповрежденной. Наиболее распространенной сонографической находкой, связанной с разрывом селезенки, является диффузный рисунок смешанной эхогенности в селезенке ( рис. 45 E-3 ). Это может быть трудно идентифицировать, поскольку желудок перекрывает акустическое окно селезенки и может давать гиперэхогенный сигнал, который кажется расположенным внутри селезенки. Печень имеет больший объем, чем селезенка; таким образом, небольшие интрапаренхиматозные поражения можно не заметить при использовании быстрого метода e-FAST ( рис. 45 E-4 и 45 E-5 ). Забрюшинные повреждения также трудно или невозможно обнаружить с помощью УЗИ. e-FAST может дать отрицательные результаты или не помочь обнаружить признаки забрюшинного повреждения даже при наличии значительного повреждения, поскольку ультразвук может в основном оценить перитонеальное пространство (см. главу 41 ). ,
РИСУНОК 45 E-3. Визуализация диффузно-гетерогенной паренхимы селезенки смешанной эхогенности и околоселезеночной жидкости, тогда как капсула кажется неповрежденной (разрыв селезенки). (С разрешения доктора Дж. Пулараса.)
РИСУНОК 45 E-4. Визуализация диффузно-гетерогенной печеночной паренхимы смешанной эхогенности и околопеченочной жидкости, тогда как капсула Глиссона кажется неповрежденной (разрыв печени; увеличенное изображение). (С любезного разрешения д-ра Д. Каракицоса.)
РИСУНОК 45 E-5 . Визуализация диффузно-гетерогенной печеночной паренхимы смешанной эхогенности и частично неповрежденной капсулы Глиссона (разрыв печени). (С разрешения доктора Дж. Пулараса.)
Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости у гемодинамически нестабильного больного обычно требует немедленной лапаротомии. Ультразвук не может достоверно отличить острое кровотечение от простой асцитической жидкости или мочи, поскольку все они кажутся гипоэхогенными ( рис. 45-2 ). Однако парацентез под ультразвуковым контролем позволяет быстро провести эту дифференциацию ( рис. 45 E-6 ). В случае консервативного лечения повторные ультразвуковые исследования могут оценить возможные изменения количества жидкости. По мере свертывания крови может наблюдаться «признак гематокрита», когда более эхогенные частицы крови осаждаются в зависимые области ( рис. 45-3 ).
РИСУНОК 45-2. Свободная жидкость в брюшной полости. Могут быть идентифицированы петли кишечника. Жидкость можно охарактеризовать как неэхогенную простую жидкость.
РИСУНОК 45-3 . Знак гематокрита. По мере свертывания крови можно наблюдать «признак гематокрита», когда более эхогенные частицы крови осаждаются в зависимые области.
РИСУНОК 45 E-6. Поперечный вид парацентеза свободной перитонеальной жидкости под ультразвуковым контролем. (С разрешения доктора Дж. Пулараса.)
Свободнотекущий выпот под действием гравитации ищет зависимое положение в брюшной полости. Свободная жидкость обычно обнаруживается в гепаторенальном углублении или по нижнему краю печени и вокруг нижнего кончика печени. Размещение пациента в положении Тренделенбурга повышает чувствительность обнаружения свободной жидкости. Позиционирование Тренделенбурга также можно применять, когда вид таза неопределенен или его трудно визуализировать. В целом, чувствительность исследования e-FAST составляет 90 % при обнаружении любого количества свободной внутрибрюшинной жидкости ( рис. 45-4 ).
РИСУНОК 45-4. Околопеченочная жидкость. Свободная жидкость локализуется между диафрагмой и печенью.
В экссудативных скоплениях могут быть видны закрученные отголоски, пряди, листья или перегородки. Выпоты с такими находками описываются как гетерогенно-эхогенные. Эхогенные выпоты с перегородками часто указывают на инфекционный перитонит или эмпиему. , Ультразвук может превосходить компьютерную томографию в выявлении перегородок.
Повреждения кишечника в острых случаях, как известно, трудно диагностировать даже с помощью КТ. Ультразвук не позволяет обнаружить повреждения кишечника, и наиболее частым обнаружением является наличие свободной жидкости. УЗИ брюшной полости полезно для обнаружения свободного воздуха в брюшине во время неотложной оценки. Подобно соскальзыванию легких, было описано «скольжение кишечника» интактных висцерального и париетального слоев брюшины. Отсутствие скольжения кишечника с сопутствующим горизонтальным рисунком воздуха, исходящим от линии брюшины (аналогично А-линиям), может быть весьма показательным для свободного внутрибрюшного воздуха. Сканер должен найти знак спланхнограммы, указывающий на то, что видны основные органы брюшной полости (такие как печень и селезенка). Отсутствие признака спланхнограммы в сочетании с отсутствием скольжения кишки предсказывало пневмоперитонеум со 100% чувствительностью ( рис. 45-5 ).
РИС. 45-5. Знак спланхнограммы — четкая визуализация внутренних органов. На этом изображении показано нормальное гепаторенальное пространство (карман Морисона).
Сердечный
Ключевые результаты
• Общая функция желудочков
• Перикардиальный выпот
• Тампонада сердца
• Анализ нижней полой вены (НПВ) (диаметр и коллапс)
В рамках e-FAST получается подреберная (подмечевидная) проекция сердца. Работа, проделанная Пламмером , продемонстрировала ценность прикроватного ультразвука для оценки повреждений сердца. В этом исследовании группа УЗИ имела значительно более высокие показатели диагностики и лечения, а также более высокие показатели выживаемости (100% против 57%). Хотя визуализация сердца с помощью e-FAST состоит в основном из подреберной проекции, в идеале визуализация в нескольких проекциях (с использованием нескольких окон) обеспечивает наиболее точное обнаружение перикардиального выпота.
Можно быстро оценить функцию сердца и идентифицировать перикардиальную жидкость ( рис. 45-6 ). Признаки тампонады перикарда подробно описаны в предыдущих главах. Однако у гемодинамически нестабильных пациентов значительное количество жидкости следует дренировать под контролем УЗИ. С субмечевидной проекции можно визуализировать НПВ рядом с правым предсердием, где можно проанализировать ее (диаметр и коллапс). IVC-анализ можно использовать в качестве меры реагирования на объем (подробно описано в предыдущих главах). ,
РИСУНОК 45-6. Перикардиальный выпот. Подреберная проекция сердца демонстрирует инкапсулирующий перикардиальный выпот.
Жемчуг и блики
• e-FAST — это быстрый инструмент для выявления сердечной, внутригрудной и внутрибрюшной патологии.
• Обнаружение свободной жидкости или воздуха при помощи e-FAST должно побудить к немедленному дальнейшему расследованию или вмешательству.
• Ультразвук можно использовать для наблюдения за пациентами, получающими консервативное лечение, или для руководства диагностическими процедурами.