Различные цели в брюшной полости (гепатобилиарная система, селезенка, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и брюшина)

Различные цели в брюшной полости (гепатобилиарная система, селезенка, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и брюшина)

(ОБСЛЕДОВАНИЕ НА УРОВНЕ КОНСУЛЬТАНТА)

ГЛИКЕРИЯ ПЕТРОШЕЙЛУ, ДЖОН ПУЛАРАС, ЭММАНУЭЛЬ ДУЗИНАС, АРИЭЛЬ Л. ШАЙЛО, ХАЙДИ ЛИ ФРАНКЕЛЬ, МАЙКЛ БЛАИВАС и ДИМИТРИОС КАРАКИТСОС

Обзор

УЗИ брюшной полости можно использовать для получения изображений гепатобилиарных, мочеполовых и тазовых структур. Подходы к мочеполовой системе, УЗИ органов малого таза на месте, целенаправленная сонография при травмах и другие темы обсуждаются в главах 42–46 . В этой главе исследование различных объектов брюшной полости, таких как гепатобилиарная система, селезенка, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт и брюшина, рассматривается как часть протокола ультразвукового исследования целостного подхода (HOLA), который был представлен в главе 1 .

В отделении интенсивной терапии (ОИТ) телосложение пациентов, рассматриваемая область интереса (ROI), наличие газов в кишечнике и акустические окна влияют на подходы к сканированию и типы используемых датчиков. Более того, физиологическая стабильность влияет на решение использовать более надежные технологии визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) по сравнению с ультрасонографией.

Технические особенности ультразвукового исследования брюшной полости

Стандартное ультразвуковое исследование проводится с использованием криволинейных датчиков (от 3,5 до 5 МГц), но могут быть полезны датчики с фазированной решеткой или микроконвексные датчики. Для визуализации желудочно-кишечного тракта можно использовать высокочастотные датчики. Полезно применить методы сканирования HOLA ( глава 1 ) ( рис. 41-1 ). Подробное описание техники, предложенной для сканирования брюшной полости, показано на рисунках с 41 E-1 по 41 E-6 . Короче говоря, проводя датчик от эпигастрия к правой задней подмышечной линии преимущественно сагиттальным доступом, последовательно исследуют различные структуры: поджелудочную железу и левую долю печени впереди нижней полой вены (НПВ), правую долю печени (правую подреберье) и главную портальную триаду (главная воротная вена [PV], общий желчный проток [CBD] и печеночная артерия [HA]; PV расположена сзади). Также визуализируются желчный пузырь (ЖП), печень, правая почка и мешок Морисона. Косые подреберные проекции позволяют визуализировать как доли печени, так и печеночные вены (правую, среднюю, левую), сходящиеся к НПВ. Межреберные, подреберные и боковые проекции завершают обзор гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и селезенки. Селезенку лучше всего визуализировать из левого заднелатерального межреберного доступа. Среднеабдоминальная и альтернативная (фланковая) проекции используются для визуализации основных сосудистых структур. Тонкую кишку можно исследовать систематически по параллельным перекрывающимся дорожкам, хотя для выявления ее основных сегментов обычно проводят поперечное исследование толстой кишки. Петли кишечника лучше всего визуализируются при наличии внутрибрюшинной жидкости (см. рисунки с 41 E-1 по 41 E-6 ).

изображение

РИСУНОК 41-1. Стандартная и дополнительная плоскости сканирования брюшной полости (см. также рисунки с 41 E-1 по 41 E-6 ).

изображение

РИСУНОК 41 E-1 ( вверху ) Сканирование верхней части живота. Представлены продольные проекции структур, визуализируемых спереди назад: левая доля печени, поджелудочная железа и сосуды средней части живота. Аорта и верхняя брыжеечная артерия (отходящая от передней стенки аорты) визуализируются по средней линии ( слева ). Слегка переместив датчик вправо, визуализируется нижняя полая вена ( справа ). ( Внизу ) Поперечные виды. Датчик наклоняют вниз, используя левую долю печени в качестве акустического окна для визуализации поджелудочной железы и сосудов средней брюшной полости. Аорта и селезеночная вена, пересекающие верхнюю брыжеечную артерию, используются в качестве ориентиров для идентификации поджелудочной железы. Желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный проток помогают очертить латеральный край головки поджелудочной железы. Ао , Аорта; КБД , общий желчный проток; Гда , желудочно-двенадцатиперстная артерия; Ха , печеночная артерия; НПВ , нижняя полая вена; LHV , левая печеночная вена; LLL — левая доля печени; LRV , левая почечная вена; Па , поджелудочная железа; СМА , верхняя брыжеечная артерия; SMV — верхняя брыжеечная вена; СпВ , селезеночная вена; St , желудок (антральный отдел желудка).

изображение

РИСУНОК 41 E-2 ( вверху ) Расширенное межреберное сканирование. Датчик ориентируют продольно и латерально от средней линии в межреберье или ниже реберной дуги. В воротах печени общий желчный проток (ОЖП) изображен между воротной веной (ПВ) и печеночной артерией (НА). Включая нижнюю полую вену (НПВ), три трубчатые структуры (CBD, PV, HA) описываются как «признак параллельного канала» ( слева ). Сканирование можно продвигать в том же направлении вдоль реберной дуги, чтобы определить желчный пузырь (ЖП) в продольном разрезе ( справа ). ( Внизу ) Косое сканирование правого подреберья. Датчик размещается под правой реберной дугой под слегка краниальным углом. Печеночные вены ( LHV , левая печеночная вена, MHV , средняя печеночная вена, RHV , правая печеночная вена) изображены в момент их впадения в НПВ чуть ниже правой стороны диафрагмы.

изображение

РИСУНОК 41 E-3 ( вверху ) Сканирование правого бока. Датчик размещается латеральнее среднеподмышечной линии для оценки плеврального угла дистальнее диафрагмы (D), правой почки (RK), правой доли печени и гепаторенального пространства (мешка Морисона). ( Внизу ) При сканировании левого бока и высокого левого бока (межреберье) датчик помещается в межреберье краниальнее левого бока и наклоняется краниально, чтобы продемонстрировать селезенку (SPL) в продольном сечении. Длина и толщина селезенки измеряются на уровне ворот селезенки ( слева ). При проведении датчика каудально от сканирования высокого бока левая почка (LK) появляется в продольном сечении позади селезенки, и можно оценить спленоренальное пространство ( справа ).

изображение

РИСУНОК 41 E-4 ( вверху ) Тонкую кишку можно исследовать систематически, используя параллельные перекрывающиеся дорожки. Петли тонкой кишки лучше всего визуализируются при наличии внутрибрюшинной жидкости (F). ( Внизу ) Поперечное исследование толстой кишки обычно проводится для выявления основных сегментов толстой кишки ( слева ), таких как слепая кишка и илеоцекальный клапан ( стрелка ), тогда как сканирование восходящей ободочной кишки в продольной плоскости используется для визуализации ее типичной гаустации. ( верно ).

изображение

РИСУНОК 41 E-5. Стандартное сканирование сосудов брюшной полости (среднебрюшная плоскость). На поперечной ( вверху ) и продольной проекциях ( внизу ) вдоль средней линии живота кпереди от позвоночника визуализируются аорта, нижняя полая вена, чревная ось и верхние брыжеечные сосуды. Ао , Аорта; СА — чревная артерия; НА , печеночная артерия; НПВ , нижняя полая вена; LHV , левая печеночная вена; LLL — левая доля печени; LRV , левая почечная вена; Па , поджелудочная железа; СМА , верхняя брыжеечная артерия; SA , селезеночная артерия; Сп , позвоночник; СпВ , селезеночная вена.

изображение

РИСУНОК 41 E-6 Альтернативное (фланковое) сканирование сосудов брюшной полости. Если сканирование средней части живота невозможно (например, травма, аэроколия, хирургическое вмешательство), основные сосуды брюшной полости можно отобразить с помощью альтернативных проекций правого бока у пациентов, лежащих на спине в отделении интенсивной терапии. Этот вид требует различных регулировок датчика (вращение и наклон) и плоскости сканирования, которая зависит от положения пациента, для визуализации основных сосудов брюшной полости, таких как нижняя полая вена (НПВ) и аорта (Ао) ( правая альтернатива). Фланговая точка зрения [RAF] предложена д-ром Каракицосом, однако дальнейший анализ выходит за рамки данной главы).

Использование ультразвука для оценки размера печени не является особенно точным; однако максимальный диаметр правой доли (среднеподмышечной линии) должен быть менее 16 см. Паренхима печени должна быть гомогенной, изоэхогенной или слегка гиперэхогенной по сравнению с корковым веществом почки. ГБ имеет грушевидную форму, ее продольный и поперечный диаметры обычно составляют менее 10 и более 5 см соответственно. Он имеет кистозные особенности, в том числе гладкую краевую стенку, анэхогенную внутреннюю часть и дистальное акустическое усиление. Передняя стенка ЖП, лучше всего оцениваемая между ее просветом и паренхимой печени, должна быть менее 3 мм. Максимальный нормальный диаметр ЦБД составляет примерно 7 мм (до 10 мм у пожилых людей или до 12 мм после холецистэктомии). Внутрипеченочные желчные протоки иногда обнаруживаются, особенно у пожилых людей, как анэхогенные тонкие цилиндрические трубки, идущие впереди и параллельно ветвям ЛВ. Ориентиром для визуализации поджелудочной железы является обнаружение селезеночной вены позади поджелудочной железы. Заполненный жидкостью желудок можно использовать как акустическое окно. Поджелудочная железа в норме имеет однородный вид и изоэхогенна или слегка гиперэхогенна по отношению к печени. Селезенка представляет собой орган клиновидной формы с краниокаудальным диаметром менее 12 см и толщиной менее 5 см (среднеподмышечная линия) и обычно ориентирована параллельно левому 10-му ребру.

Для визуализации желудочно-кишечного тракта применяется ступенчатая компрессия для смещения мешающих петель кишечника с газом и калом, уменьшения расстояния от области интереса и оценки ригидности подлежащих структур. Желудок сканируют в продольном и поперечном срезах (подмечевидный доступ), тогда как боковая трансселезеночная проекция лучше всего отображает глазное дно . Дистальную часть пищевода визуализируют в эпигастрии путем наклона датчика краниально и использования левой доли печени в качестве акустического окна. Полезным ориентиром является визуализация желудочного зонда. Двенадцатиперстная кишка окружает головку поджелудочной железы, а ее третья часть может быть видна между верхней брыжеечной артерией и аортой. Тонкую кишку невозможно оценить по всей ее длине, ее сканируют общим обзором, создавая вертикальные, параллельные и перекрывающиеся полосы. После идентификации слепой кишки обычно сканируют поперечные срезы толстой кишки , осторожно прослеживая ее вдоль восходящего, поперечного и нисходящего сегментов до дистального отдела сигмовидной кишки в таз. Наконец, прямую кишку можно визуализировать через раздутый мочевой пузырь. Стенка нормальной кишки состоит из пяти концентрических слоев (дистальнее пищевода), и ее толщина практически не изменяется от желудка до толстой кишки (от 2 до 4 мм). К отличительным особенностям тонкой кишки относятся интенсивная перистальтика и наличие valvulae conniventes (складки слизистой оболочки лучше всего видны при заполненном жидкостью просвете). Ключевые особенности толстой кишки включают фиксированное положение и гаустру , которые придают толстой кишке, особенно восходящей и поперечной частям, сегментированный вид. «Правило 3, 6, 9» относится к максимальному нормальному диаметру кишечника (тонкая кишка ≤3 см, ободочная кишка ≤6 см, слепая кишка ≤9 см) и помогает выявить расширение кишечника и отличить тонкий кишечник от толстого. Допплерография дает информацию об основных брыжеечных сосудах и васкуляризации желудочно-кишечного тракта в целом.

расстройства

Гепатобилиарная система, поджелудочная железа, селезенка

Наличие газа в воротной вене печени (ГПВВ) как проявление пиелофлебита (гнойного тромбофлебита ЛВ) может указывать на необходимость хирургического вмешательства у пациентов отделения интенсивной терапии, находящихся в состоянии шока ( рис. 41-2 ). Возможными причинами могут быть повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (например, ишемия кишечника, артериальная и венозная мезентериальная окклюзия, перфоративная пептическая язва), интраабдоминальный сепсис (например, холецистит, абсцессы, дивертикулит) и кишечная непроходимость. B-режим позволяет раннюю диагностику ГПВВ путем выявления гиперэхогенных очагов, перемещающихся с потоком крови в ЛВ, тогда как допплерография отображает резкие двунаправленные спайки (артефакт, который на слух оценивается как потрескивание). В более мелких интрапаренхиматозных портальных ветвях могут быть изображены точечные гиперэхогенные очаги, диссеминированные в паренхиме печени. Если этого достаточно, эти очаги могут иметь линейное ветвление в любой доле. У пациентов отделения интенсивной терапии, лежащих на спине, пузырьки газа накапливаются в передней части левой ЛВ. ГПВГ следует отличать от газов в желчном дереве и от других причин гиперэхогенных очагов, которые обычно беспорядочно располагаются в паренхиме печени (см. рис. 41-2 ). 1

изображение

РИСУНОК 41-2 А. Поперечный межреберный вид печени: газ в воротной вене печени виден в виде пятнистых участков с высокой отражающей способностью в правой доле печени ( стрелки ). Б. Продольная проекция левой доли печени: аэробилии изображены в виде гиперэхогенных очагов ( стрелка ), прилегающих к ветви воротной вены. C, поперечный вид левой доли печени: аэробилии изображены в виде ветвящихся эхогенных линий ( стрелки ) в паренхиме печени с соответствующими артефактами реверберации (*). D, сонографическая визуализация случайно расположенных гиперэхогенных очагов ( стрелка ) с артефактами в виде хвоста кометы (*), возникшими в результате попадания пуль в паренхиму печени ( стрелка , рентгенография). E и F, Аэробилия: визуализация движущихся гиперэхогенных очагов ( стрелки ) в общем желчном протоке. КБД , Общий желчный проток; ПВ , воротная вена.

Аэробилия , или пневмомобилия , обычно бывает ятрогенной (например, после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) или физиологической (несостоятельность сфинктера Одди вследствие пожилого возраста или приема лекарств, билиоэнтерическое шунтирование), но она может отражать такие патологии, как спонтанная билиарно-кишечная фистула, вторичная по отношению к желчным камням. кишечная непроходимость, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, неоплазия, травма или инфекции, такие как холангит или эмфизематозный холецистит. В отличие от HPVG, который обычно распространяется периферически, аэробилии часто располагаются центрально в более крупных желчных протоках (см. рис. 41-2 ).

В случае гепатомегалии могут присутствовать дополнительные сонографические данные, указывающие на причину. Гепатомегалия с расширением печеночных вен, НПВ и правых камер сердца может указывать на правостороннюю сердечную недостаточность. Внешний вид печени в виде «звездного неба» (гипоэхогенная паренхима, подчеркивающая стенки воротной венулы) выявлен у пациентов с острым гепатитом , синдромом токсического шока и печенью натощак ( рис. 41 E-7 ). 2 Цирроз вначале вызывает гепатомегалию, но со временем печень становится сморщенной, имеет неровную поверхность и эхогенную грубую или узловатую паренхиматозную структуру ( рис. 41-3 ). Признаки портальной гипертензии (ПГ) включают диаметр ЛВ более 13 мм, диаметр селезеночной и верхней брыжеечной вены более 10 мм и изменение диаметра ЛВ менее 20% в зависимости от дыхания. Кровоток ЛВ постепенно становится монофазным (без респираторных изменений), двухфазным (туда-сюда) и, в конечном итоге, гепатофугальным (вдали от печени). При усилении кровотока ГК становятся увеличенными и извилистыми. Портосистемные венозные коллатерали являются высокодиагностическими для ЛГ (например, гепатофугальный кровоток в околопупочной вене, расширенной >2 мм, является 100% специфичным). Вторичными признаками ЛГ являются спленомегалия и асцит (см. рис. 41-3 ). Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт применяют для лечения осложнений ЛГ. Его функцию контролируют с помощью ультразвуковой допплерографии, поскольку стеноз стента или рецидив тока ЛВ в сторону печени указывают на неисправность шунта.

изображение

РИСУНОК 41-3. Цирроз печени. А. Анэхогенный асцит (*) с очерчиванием неровной поверхности левой доли печени ( стрелка ). Б. Сокращенная правая доля печени с неравномерной (огрубевшей) эхотекстурой. C, Асцит (*) облегчает визуализацию узлового контура печени и утолщенной стенки желчного пузыря ( стрелка ). Изображена околопупочная вена ( стрелка ) размером более 2 см, пересекающая переднюю брюшную стенку ( Г ) и серповидную связку ( Е ). Е — Спленомегалия (длина 14,4 см).

изображение

РИСУНКИ 41 E-7 А. Косые проекции подреберья справа, показывающие гепатомегалию и расширение печеночных вен у пациента с правосторонней сердечной недостаточностью. Б — рисунок паренхимы печени «Звездное небо», характеризующийся пониженной эхогенностью паренхимы с акцентом на стенках воротных венул ( стрелки ) у больного острым гепатитом.

Очаговые поражения печени (иногда связанные с гепатомегалией) легко обнаруживаются, поэтому в отделении интенсивной терапии следует иметь в виду наличие абсцессов печени ( рис. 41-4 ). Обычно встречается плохо очерченное гетерогенное поражение, обычно не обнаруживающее центральной перфузии при допплерографии. Могут присутствовать эхогенные пузырьки газа. История путешествий, серологические тесты и физическое обследование помогают диагностировать амебный абсцесс или другие специфические инфекции. Метастатические и внутренние опухоли печени могут быть случайными находками; однако, поскольку в зависимости от гистологии поражения встречаются различные эхо-паттерны, пациентов следует направлять к специалистам по визуализации (см. Рисунок 41-4 ). Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари) проявляется остро возникающими болями в животе, асцитом и гепатомегалией. В острой фазе печень увеличена и болезненна, с неоднородной пестрой эхогенной картиной. Печеночные вены могут казаться изоэхогенными по отношению к прилегающей паренхиме в результате внутрипросветного эхогенного тромба, а допплерография демонстрирует аномальный (отсутствующий) кровоток. Острый тромбоз ЛВ связан с сепсисом, травмой, состояниями гиперкоагуляции, новообразованиями и острым обезвоживанием. ЛВ выглядит расширенной, но острый тромб может быть относительно анэхогенным и поэтому его можно не заметить, если не использовать допплерографию. Наконец, сканирование трансплантата печени может выявить аномалии HA или PV (например, тромбоз, стеноз) и осложнения CBD (например, утечки, стриктуры, некроз, камни). 3

изображение

РИСУНОК 41-4. Подпеченочный абсцесс ( стрелки ). Сонографическая визуализация гиперэхогенных очагов ( стрелка ), отражающая пузырьки газа ( А ), и компьютерная томография ( Б ) подтверждают наличие воздуха ( стрелка ) внутри абсцесса. C. В этих простых кистах в правой доле печени четко очерченные границы, отсутствие внутренних эхосигналов и повышенная «сквозная передача» ( стрелки ). D. Гепатоцеллюлярная карцинома в виде гипоэхогенного образования ( стрелка ). Метастазы рака толстой кишки ( E ) и забрюшинной саркомы ( F ) ( стрелки ) изображены в виде гипоэхогенных образований в паренхиме печени. ( Д, любезно предоставлено доктором К. Шанбхогу.)

В отделениях интенсивной терапии холестаз связывают главным образом с сепсисом, нарушением венозного возврата, травмой, ишемическим гепатитом (шок печени) или приемом лекарственных препаратов. Ультразвук используется для проверки размера и непрерывности внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с целью исключения обструкции (например, холедохолитиаза, закупорки желчных стентов). Расширенный CBD выглядит как увеличенная анэхогенная трубчатая структура в главной портальной триаде, впереди и после основной ЛВ. CBD диаметром более 1,1 см свидетельствует об обструкции. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки с соответствующими ветвями ЛВ показаны как анэхогенные «трамвайные пути», проходящие через паренхиму печени ( рис. 41 Е-8 ). Острый холангит , осложнение холедохолитиаза, является возможной причиной лихорадки в отделении интенсивной терапии. Однако, учитывая низкую чувствительность УЗИ для изображения камней желчных протоков (около 50%), нормальные результаты обследования не должны исключать его из дифференциального диагноза.

изображение

РИСУНОК 41 E-8 A. Расширенные внутрипеченочные протоки ( стрелки ) в виде неравномерных анэхогенных канальцев, проходящих через паренхиму печени. Если они изображены параллельно соседним ветвям портала, то становится очевидным внешний вид «двустволки» или «трамвая». Б — Маргинально расширенный (10,1 мм) общий желчный проток ( стрелка ). ПВ , Воротная вена.

Острый бескалькулезный холецистит (ОАК) нередок в отделениях интенсивной терапии ( рис. 41-5 ). Длительное голодание, полное парентеральное питание, искусственная вентиляция легких, травма, ожоги, сепсис, прием лекарств (опиаты, седативные средства, вазопрессоры), многократные трансфузии и шок являются вероятными факторами, приводящими к застою желчи, ишемии ЖБ и, в конечном итоге, к острому воспалению при отсутствии желчные камни. При отсутствии лечения ААС может быстро прогрессировать до гангрены ГБ, перфорации и эмпиемы (частота около 40%), что связано с высокой смертностью. Своевременная диагностика и вмешательство имеют решающее значение. Хотя высокая клиническая подозрительность остается важной при диагностике ААК, сопутствующие состояния и статус пациентов не позволяют провести оценку, основанную исключительно на клинических критериях. Используемые методы визуализации включают ультразвуковое исследование, КТ и гепатобилиарную холесцинтиграфию с иминодиуксусной кислотой. Результаты УЗИ включают сонографический признак Мерфи (максимальная болезненность, вызванная давлением датчика на ЖП), утолщенную стенку ЖП (>3,5 мм), растянутую ЖП или иногда водянку (что означает вздутие с прозрачной жидкостью), осадок (слегка гиперэхогенный материал, эхогенный точки — микролитиаз), интрамуральные исчерченности и перихолецистная жидкость (ореол) или субсерозный отек. Однако утолщение стенок ЖП становится иллюзорным, если оно примыкает к изоэхогенной печеночной паренхиме с наложенным отеком, тогда как « гепатизация» ЖП (ЖП выглядит изоэхогенной по отношению к печени из-за массивного сладжа) затрудняет распознавание ЖП (см. Рисунок 41-5 ). Кроме того, признак Мерфи, который имеет решающее значение для сонографической диагностики, может отсутствовать у пациентов в отделении интенсивной терапии в результате анальгезии и седации. Утолщенная стенка ЖП может также наблюдаться у пациентов с гипопротеинемией, гепатитом, сердечной недостаточностью и асцитом, тогда как сладж и водянка могут просто указывать на длительное отсутствие оборота желчи. Повторный ультразвуковой мониторинг может иметь значение, тогда как чрескожная холецистостомия под контролем позволяет установить диагноз и привести к стабилизации пациентов с сепсисом (таким образом, холецистэктомия может быть выполнена выборочно). 4 – 11

изображение

РИСУНОК 41-5А . Продольное изображение желчного пузыря (ЖП), демонстрирующее краевое утолщение передней стенки с сопутствующим отеком, разделяющим слои стенки ( стрелка ) и внутрипросветный сладж ( наконечник стрелки ) у пациента с острым калькулезным холециститом. Б — Утолщение передней стенки ЖП и внутрипросветный сладж у пациента с острым бескалькулезным холециститом (ОАК) (диагноз ААС требует высокого уровня клинической настороженности и предположительно дополнительного обследования). C. Массивный ил внутри ЖП, который кажется изоэхогенным по отношению к паренхиме печени (гепатизация ЖП). D. Компьютерная томография, демонстрирующая гепатизацию ГБ ( стрелка = перихолецистарные воспалительные изменения). E — расширенная ГБ (11 × 6 см), заполненная прозрачной жидкостью (водянка). F: Билиарный сладж представлен как зависимый слой незатеняющих эхо-сигналов среднего уровня (псевдолитиаз). G, Большой одиночный камень GB ( стрелка ) с выраженной акустической тенью и плотным осадком ( наконечник стрелки ). Камни H, GB причудливым образом прикреплены к его стене (случайная находка).

Камни ГБ идентифицируются сонографически как подвижные гиперэхогенные структуры с задней акустической тенью (см. Рисунок 41-5 ). Камни могут вызвать острый холецистит , который по внешнему виду похож на ОКК. Осложнения острого холецистита, такие как эмпиема ГБ, приводят к увеличению заболеваемости и смертности и, таким образом, требуют немедленного вмешательства. Однако эмпиему ГБ невозможно надежно отличить от неосложненного ААС, поскольку эхогенный материал, соответствующий гною внутри растянутой ГБ, неотличим от сладжа. Сонографические данные, указывающие на гангренозный холецистит, включают плавающие внутрипросветные мембраны (представляющие отторжение слизистой оболочки) и эхогенные очаги внутри стенки или просвета ЖП, вторичные по отношению к газу. Острая перфорация ГБ со свободной внутрибрюшинной желчью, приводящая к перитониту, встречается редко. Обычно возникает подострая перфорация , приводящая к образованию перихолецистного абсцесса в ямке ЖП, печени или брюшной полости, который выглядит как сложное скопление жидкости с воспалительными изменениями в прилегающей жировой клетчатке ( рис. 41 E-9 ). Эмфизематозный холецистит — редкое осложнение, связанное преимущественно с газообразующими бактериями у пожилых пациентов с сахарным диабетом. Диагноз подтверждается яркими отражениями воздуха в стенке ЖП с артефактами «кольца вниз» и движущимися газовыми эхо в просвете ЖП. 11

изображение

РИСУНОК 41 E-9 Подострая перфорация желчного пузыря ( стрелки ) – известное осложнение холецистита. (С разрешения доктора К. Шанбхога.)

Патологию поджелудочной железы обычно оценивают с помощью КТ. В случае острого панкреатита для диагностики, определения начальной стадии и последующего наблюдения показана КТ с контрастным усилением (CECT). Ультразвук является альтернативным инструментом мониторинга для выявления осложнений (например, скопления жидкости, абсцесса, псевдокисты, псевдоаневризмы, тромбоза воротной или селезеночной вены, развития синдрома абдоминального компартмента) или для руководства интервенционными процедурами ( Рисунок 41 E-10 , Видео 41-1). .  изображение Псевдокиста выглядит как четко очерченная анэхогенная масса с гладкими стенками, часто с множественными локациями и внутренними перегородками . Внутренние остатки и уровни жидкости-жидкости указывают на кровотечение или инфекцию. Для опухоли характерны расширенные желчные и панкреатические протоки, внезапно заканчивающиеся гипоэхогенным образованием в головке поджелудочной железы ( рис. 41 Е-11 ). Поверхность диафрагмы селезенки обычно выявляют сонографически в отделении интенсивной терапии перед выполнением торацентеза слева. В случае спленомегалии исследование паренхиматозной эхотекстуры обычно не указывает на основную причину. Абсцесс селезенки имеет различную ультразвуковую картину в зависимости от стадии инфекции (как и все абсцессы брюшной полости). Ультразвук может помочь при чрескожной аспирации для диагностики и установки катетера. У пациента отделения интенсивной терапии с шоком возможными причинами могут быть «отсроченный» разрыв селезенки после тупой травмы живота ( Рисунок 41 E-12 ), спонтанный разрыв селезенки (например, метастазы, гематологические нарушения, инфаркт, инфекции) и разрыв псевдоаневризмы селезеночной артерии. гемоперитонеума .​ Селезенка может регенерировать после спленэктомии ( рис. 41 E-13 ).

изображение

РИСУНОК 41 E-10 Панкреатит. Жидкость изображена в перипанкреатическом ( А, стрелка ), околопеченочном ( Б, стрелка) и субплевральном пространствах (Fl). C и D: изображение псевдокисты (стрелка) в хвосте поджелудочной железы (Па).

изображение

РИСУНОК 41 E-11 Аденокарцинома поджелудочной железы. Расширенные внутрипеченочные протоки ( А, стрелки ), общий желчный проток ( Б, стрелка ) и проток поджелудочной железы ( С, стрелка ). D. Изображение гипоэхогенного образования ( стрелка ) в головке поджелудочной железы (Па).

изображение

РИСУНОК 41 E-12. Разрыв селезенки, вызванный тупой травмой живота. ( Вверху ) Неоднородная эхотекстура паренхимы селезенки ( стрелки ). ( Внизу ) Разрыв капсулы селезенки, изображенный с помощью высокочастотного датчика ( стрелки ).

изображение

РИСУНОК 41 E-13 Случайное обнаружение полностью регенерированной ( стрелка ) ортотопической селезенки (через 15 лет после спленэктомии).

Травму твердых органов лучше всего визуализировать с помощью КТКТ. Ультразвук может использоваться для диагностики и последующих обследований, особенно у нестабильных пациентов, которых невозможно транспортировать. Острые разрывы печени или селезенки проявляются в виде фрагментированных гиперэхогенных или гипоэхогенных участков. У пациентов с ушибом печени может наблюдаться диффузная гиперэхогенная картина с гипоэхогенными участками ( рис. 41 E-14 ). Ограниченное внутрипаренхиматозное кровоизлияние, первоначально изоэхогенное или слегка гиперэхогенное с нечеткими краями, может образовывать четко очерченную гипоэхогенную гематому или растворяться с течением времени. Субкапсулярная гематома выглядит как серповидная гипоэхогенная (иногда изоэхогенная) полоса, окружающая орган. Недавно было обнаружено, что сонография с контрастным усилением улучшает визуализацию повреждений печени и селезенки.

изображение

РИСУНОК 41 E-14 ( вверху ) Ушиб печени после тупой травмы живота. Можно визуализировать диффузный гиперэхогенный рисунок ( стрелка ) с соответствующими гипоэхогенными областями (первый день, слева ); Гиперэхогенный паттерн кажется слегка ослабленным, тогда как гипоэхогенные области ( стрелка ) кажутся более усиленными при последующих обследованиях (четвертый день, справа ). ( Внизу ) Разрыв селезенки после тупой травмы живота. Можно визуализировать периселезеночную жидкость (Fl) и гипоэхогенные ( стрелка ) участки паренхимы селезенки ( слева ). Видна гетерогенная паренхима селезенки ( стрелка ) с околоселезеночной жидкостью (Fl), очерчивающая соседние петли кишечника ( справа ).

Желудочно-кишечный тракт и брюшина

В отделениях интенсивной терапии ключевым моментом в интерпретации патофизиологии желудочно-кишечного тракта является недостаточность кишечника , которая представляет собой синдром временной или постоянной кишечной мальабсорбции. Это может быть связано с различными причинами, такими как ятрогенные нарушения (синдром короткой кишки), тупая или проникающая травма, ишемия (артериальная, венозная эмболия/тромбоз, шок), обструкция (спайки, грыжи), инфильтративные нарушения (новообразования, карциноид, амилоидоз). и функциональные расстройства (псевдообструкция, паралич, избыточный бактериальный рост, воспалительные заболевания кишечника).

Ультразвук можно использовать для оценки правильного расположения питательной трубки путем визуализации трубчатой ​​структуры с сильной акустической тенью. Острое расширение желудка (например, острый живот) или желудочный стаз (например, пептическая язва) проявляется как большое скопление жидкости с множественными эхогенными частицами, а иногда и уровнями воздуха или жидкости ( рис. 41-6 ). Ультразвук облегчает динамическую оценку стенки кишечника и окружающей среды, демонстрируя перистальтику, которая, предполагая острый живот, является веским аргументом против экстренного хирургического вмешательства, а также утолщение стенки, которое часто затрагивает большую часть кишечника даже при очаговых нарушениях.

изображение

РИСУНОК 41-6. Эндоскопические изображения толстой кишки. А. Области пятнистой эритемы ( стрелка ), отражающие ранние изменения слизистой оболочки, связанные с ишемическим колитом. Б. Изображение полипоидной аденокарциномы. C — сонографическая картина резко расширенного желудка (St) с уровнем жидкости-жидкости ( наконечник стрелки ); третья часть двенадцатиперстной кишки ( стрелка ) выглядит нормальной. Д. Аппендицит. На поперечном изображении в В-режиме воспаленный аппендикс выглядит как несжимаемая колбасообразная структура, окруженная гиперэхогенным жиром в результате воспаления ( вверху ); при сканировании в поперечном цветовом режиме воспаленный аппендикс выглядит как сжимаемая утолщенная структура с повышенной васкуляризацией окружающих тканей и очевидным скопление жидкости в периаппендикулярном пространстве ( стрелка ). Результаты соответствуют разрыву ( внизу ). E. Обструктивная непроходимость кишечника. F — Расширенные (>3 см) петли тонкой кишки вследствие опухоли толстой кишки ( стрелка ). G. Перитонеальные метастазы, вторичные по отношению к раку яичников: изображение солидной опухоли ( стрелка ), вызывающей комковатое утолщение поверхности брюшины ( Fl , асцит). H, Утолщенная стенка кишечника ( наконечник стрелки ) и гиперэхогенная прилегающая брыжеечная клетчатка с нечеткими границами у пациента с болезнью Крона.

Острая мезентериальная ишемия вызвана артериальной или венозной окклюзией (или тем и другим) или состояниями низкого оттока. Мезентериальную эмболию или тромбоз лучше всего выявить с помощью КТКТ. Допплерография и ультразвуковое исследование с контрастным усилением вносят большой вклад, обнаруживая стеноз или окклюзию чревного ствола, а также верхних и нижних брыжеечных артерий (например, имеется значительный стеноз чревного ствола с пиковой допплеровской систолической скоростью > 1,5 м/сек) и микроперфузию стенки кишечника. дефекты. Роль эндоскопии в выявлении ранних признаков ишемического колита невозможно переоценить (см. рис. 41-6 ). Ультразвуковые данные об ишемии кишечника (поражение правой стороны чаще встречается по нескольким причинам) включают массивное растяжение петель кишки, прекращение перистальтики, утолщение стенки (утолщение гипоэхогенной стенки от 5 до 7 мм в результате венозных причин, но тонкая стенка от 1 до 2). мм в результате артериальных причин), отсутствие перфузии стенки кишки, исчезновение расслоения стенки, а на поздних стадиях — интрамуральный газ (гиперэхогенные очаги внутри стенки кишки), газ в портальной вене и перитонеальный выпот. 12 , 13

В случае дилатации кишечника УЗИ помогает отличить обструктивную непроходимость кишечника от паралитической . Признаки, указывающие на кишечную непроходимость, включают расширенные петли, заполненные жидкостью («правило 3, 6, 9»), усиление перистальтики растянутых сегментов (неэффективные сокращения могут вызывать движения жидкости туда и обратно) и коллапс петель дистальнее непроходимости (см. Рисунок 41-6 ). Часто присутствует небольшое количество внутрибрюшинной жидкости. Анализ расширенных петель может помочь определить уровень обструкции, а иногда также выявить причину (например, новообразование, грыжа, болезнь Крона, инвагинация, безоар или желчный камень; см. рис. 41-6 ). Длительная непроходимость вызывает паралич кишечника , хотя петли, дистальные от непроходимости, кажутся сокращенными. Напротив, при паралитической илеусе весь кишечник перегружен, пустые сегменты кишечника не визуализируются, уровни, заполненные жидкостью, могут присутствовать в расширенных петлях, а при сканировании в реальном времени наблюдается снижение или отсутствие перистальтики. 14 При псевдомембранозном колите , потенциально опасном для жизни осложнении терапии антибиотиками, может наблюдаться выраженное утолщение стенки толстой кишки (часто проявляющееся в виде панколита), коллапс просвета, периколические жировые изменения и геморрагический асцит. Нейтропенический энтероколит у пациентов с иммуносупрессией характеризуется поражением подвздошной и в различной степени правосторонней ободочной кишки. Могут наблюдаться утолщение стенки кишки, изменение прилегающей брыжеечной клетчатки и асцит.

Первичные поражения желудочно-кишечного тракта (например, рак толстой кишки или желудка, острый дивертикулит толстой кишки) и неотложные хирургические вмешательства (например, аппендицит) можно выявить с помощью ультразвука. Дальнейший анализ выходит за рамки данной главы; однако следует подчеркнуть, что роль эндоскопии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта неоценима (см. Рисунок 41-6 ). При шоковых состояниях сонографическое обнаружение секвестрации жидкости в кишечнике, которая может достигать нескольких литров, может указывать на гиповолемические механизмы, вторичные по отношению к расстройствам пищеварения. Наличие, количество и скорость накопления (посредством периодических исследований) внутрибрюшинной жидкости можно определить сонографически. Свободная жидкость под действием силы тяжести оттекает к наиболее зависимым карманам брюшины (например, у лежачих больных — к печеночно-почечному карману и тазовому тупику) и очерчивает их в виде анэхогенных полос с острыми краями. Локализованные скопления жидкости напоминают объемные образования, смещающие кишечник и прилегающие органы. Транссудативный асцит, моча и желчь анэхогенны, тогда как кровоизлияния, гной, злокачественный асцит и пролитое желудочно-кишечное содержимое могут включать эхогенные частицы, наслоения дебриса или перегородки . Парацентез под контролем УЗИ может облегчить диагностику (особенно путем исключения бактериального перитонита и отличия скопления гноя от послеоперационной стерильной крови) или обеспечить симптоматическое облегчение напряженного асцита. Перфорация желудочно-кишечного тракта может произойти внезапно и быть достаточно серьезной, чтобы вызвать шок; более того, физическое обследование пациентов отделения интенсивной терапии под седативными препаратами часто не дает результатов. УЗИ может обнаружить пневмоперитонеум (свободный внутрибрюшинный воздух) при сканировании правого межреберья в виде гиперэхогенных очагов или эхогенных линий на вентральной поверхности печени с задними реверберациями, которые следует отличать от газовых эхо в просвете желудочно-кишечного тракта (например, печеночно-диафрагмального интерпозиция толстой кишки) или легких. Поскольку внутрибрюшинные абсцессы обычно образуются в зависимых углублениях, решающее значение имеет сканирование органов малого таза. Абсцессы, содержащие газ, могут быть ошибочно приняты за газонаполненную кишку и проигнорированы.14

Метастатические имплантаты (происходящие из яичников, поджелудочной железы или желудочно-кишечного тракта) являются наиболее распространенными опухолями брюшины и проявляются в виде гипоэхогенных твердых масс различного размера на поверхности брюшины (см. Рисунок 41-6 ). Обычно присутствует асцит, часто с эхогенными обломками и перегородками. Забрюшинная аденопатия связана с лимфомой или метастатическим раком (яичек, почек, органов малого таза, желудочно-кишечного тракта, меланомой) или инфекцией (например, у пациентов с положительным результатом на вирус иммунодефицита человека). Скопление забрюшинной жидкости включает кровотечение (например, разрыв аневризмы брюшной полости), инфекцию, уриному и жидкость поджелудочной железы. Забрюшинные образования или аденопатия, а также состояния гиперкоагуляции могут вызвать тромбоз вен брюшной полости (подвздошных вен, НПВ) (Видео 41-2 и 41-3).  изображение Однако тромбоз НПВ обычно возникает как осложнение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. При определенных обстоятельствах тромбы НПВ, особенно у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия, можно лечить путем установки НПВ-фильтров.

ДЕЛО С ИЗОБРАЖЕНИЕМ: ИЗОБРАЖЕНИЕ «ЗАГАДКА»

изображение

РИСУНОК 41-7 

Резидент сканировал гепатобилиарную систему 50-летнего мужчины с травмой и синдромом тяжелой системной воспалительной реакции. Сканирование ГБ выявило полип и довольно своеобразную структуру с акустической тенью, которая, по-видимому, исходила из стенки ГБ ( стрелка ). Однако последующие обследования показали, что причиной этой «загадки» изображения является нормальная петля кишечника.

СЛУЧАЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ: ЗАтруднительная диагностика

изображение

РИСУНОК 41-8 

У больного мужчины 75 лет с тупой травмой живота развилась олигурия, шок, возникло вздутие нижней части живота (на тот момент возможным сценарием считалась перфорация кишечника). УЗИ брюшной полости выявило нормальные петли кишечника, плавающие в скоплении гипоэхогенной жидкости (внутрибрюшинной, поскольку она очерчивала петли кишечника) рядом с баллоном постоянного катетера мочевого пузыря ( стрелка ). Мочевой пузырь не удалось распознать. Последовательные обследования подтвердили наличие уроперитонеума на фоне спонтанного разрыва мочевого пузыря.

ВИЗУАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ: ПЕРФОРАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ФОРМИРОВАНИЕ АБСЦЕССА

изображение

РИСУНОК 41-9 

72-летняя пациентка с сепсисом и пневмонией поступила в отделение интенсивной терапии по поводу дыхательной недостаточности. Ее интубировали и провели механическую вентиляцию легких. Антибиотикотерапия и поддерживающие меры привели к постепенному клиническому улучшению. Тем не менее примерно через неделю у нее случился еще один септический эпизод. Общее УЗИ грудной клетки не дало результатов. Однако при ультразвуковом сканировании брюшной полости (подтверждено КТ) были обнаружены очаги, прилегающие к ГБ, предполагающие перфорацию (стрелка), а также еще одно поражение, предполагающее образование абсцесса. Больному проведено хирургическое лечение.

Жемчуг и блики

•  Изображение размытых изображений из-за различных факторов может разочаровать новых пользователей УЗИ брюшной полости в отделениях интенсивной терапии; однако качество изображения можно улучшить, отрегулировав сканирование. Поскольку однократное обследование может оказаться безрезультатным, обычно оправдано проведение серийных обследований (мониторинга).

•  Наличие HPVG или аэробилии не следует интерпретировать легкомысленно, поскольку они могут соответствовать серьезной патологии.

•  Ультразвук имеет важное значение для выявления отклонений ГБ; однако диагностика заболеваний ГБ, таких как ААС, требует высокого уровня клинической настороженности и, предположительно, дополнительного тестирования.

•  Травму твердых органов лучше всего визуализировать с помощью КТКТ, хотя УЗИ по-прежнему полезно для диагностики и мониторинга в отделениях интенсивной терапии.

•  Ультразвук выявляет расширение желудка, непроходимость кишечника (паралитическая или обтурационная непроходимость кишечника) и ишемию, внутрибрюшинную жидкость или пневмоперитонеум, что помогает интерпретировать синдром кишечной недостаточности.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р