Ультразвуковая оценка
Сонография очень полезна для оценки сроков беременности, превышающих ожидаемые, исходя из дат менструации. Возможные объяснения большого размера матки включают неправильные сроки, макросомию, многоплодие, а также осложнения двойни, такие как трансфузионный синдром близнеца/близнеца или акардия. Беременность может осложниться многоводием, которое может быть идиопатическим или возникать в результате ускорения роста плода, диабета матери или пороков развития плода. К аномалиям развития плода, наиболее часто связанным с многоводием, относятся аномалии желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, грудной клетки и сердца, водянка плода (изоиммунной и неиммунной этиологии), некоторые дефекты скелета, хромосомные аномалии и опухоли плода. Когда плод при наличии многоводия выглядит структурно нормальным сонографически, исход обычно превосходный.
Образование, не связанное с плодом, также может быть причиной клинического впечатления, что матка больше, чем ожидалось для данного срока пациентки. Эти образования включают миому матки и увеличение придатков, например кисту яичника. Обследование пациентки, у которой размер матки больше даты, включает полное структурное обследование плода, включая эхокардиограмму, биометрию плода и расчетную оценку веса, а также оценку миометрия и придатков на предмет возможных образований.
Несоответствие размера/даты является одним из наиболее частых показаний для проведения акушерского УЗИ. Акушеры могут измерить матку снаружи и сравнить ее общий размер с ожидаемым по датам пациентки. Обычно обнаруживается, что размер слишком велик или слишком мал, что требует дальнейшей оценки беременности. Когда матка больше, чем предполагалось на основании данных пациентки, сонограмма чаще всего находит объяснение.
Неправильные сроки беременности
Чаще всего даты указаны неверно. У пациентки могли появиться кровянистые выделения в течение первого месяца после зачатия. Если бы она приняла кровянистые выделения за настоящий менструальный период, она бы оценила свои сроки на 4 недели меньше фактического срока беременности. Нередко можно обнаружить, что срок беременности на 4 недели опережает ожидаемый, исходя из последнего менструального периода перед зачатием. Если биометрия плода измеряет на несколько недель раньше ожидаемых дат менструации, у плода может быть макросомия или ускорение роста. Хотя в первом триместре размеры плода обычно отстают от менструального возраста на 3–5 дней, к третьему триместру размеры плода могут опережать сроки на целый месяц из-за ускоренного роста. Важно не полагаться на сонографическую биометрию для определения беременности в третьем триместре из-за различий в темпах роста.
Многоплодная беременность
В настоящее время крайне редко можно обнаружить двойню во время родов. В подавляющем большинстве случаев где-то во время беременности размер матки превышает ожидаемый, что побуждает ультразвуковое исследование обнаружить несколько плодов. Если УЗИ показывает, что имеется более одного плода (в большинстве случаев двойня), беременность считается находящейся в группе повышенного риска. Хотя многоплодная беременность составляет лишь 1–2% всех родов, на нее приходится от 10 до 15% перинатальной смертности и более 15% случаев низкой массы тела при рождении. Многоплодная беременность более высокого порядка, чем двойня, встречается чаще, чем когда-либо прежде, благодаря методам вспомогательной репродукции. Чем больше плодов присутствует, тем выше риск недоношенности и других осложнений (Рис. 13–1 ).
После установления беременности двойней необходимо определить ее хорионичность, поскольку заболеваемость и смертность монохориальных близнецов выше, чем у дихориальных близнецов. Сообщается, что пренатальная смертность составляет 9% для дихориальных/диамниотических близнецов и 26% для монохориальных/диамниотических близнецов. Когда близнецы монохориальные/моноамниотические и без мембраны, разделяющей их на два мешка, частота выживаемости составляет 50% ( рис. 13–1 ). Крайне важно найти разделительную мембрану и оценить ее морфологию. Определить, является ли мембрана монохориальной/диамниотической (тонкой) или дихориальной/диамниотической (толстой), легче в первом триместре, когда разница в толщине более очевидна. В третьем триместре может быть сложно различить два типа хорионичности. Когда монозиготные близнецы разделяются поздно, на второй неделе после зачатия, могут возникнуть сиамские близнецы ( рис. 13–2 ).
Монохориальные/диамниотические близнецы подвержены риску осложнений, связанных с общей плацентой, таких как синдром переливания крови от близнеца к близнецу ( рис. 13–3 ). – Глубокие сосудистые анастомозы внутри плаценты могут привести к неравномерному распределению кровотока к двум плодам, при этом один плод по существу переливает кровь другому . Это приводит к появлению одного плода с анемией и одного плода с полнокровием. У плода с анемией обычно наблюдается тяжелое маловодие, тогда как у плода, получившего слишком большой кровоток, наблюдается тяжелое многоводие. Острое увеличение матки, вторичное по отношению к развитию многоводия, типично для тяжелого трансфузионного синдрома от близнеца к близнецу. При обнаружении на сроке менее 22 недель вероятность полной потери беременности составляет от 90 до 100%. И в большинстве случаев это связано с преждевременными родами до жизнеспособности. , Попытки лечения многоводия путем серийного удаления больших количеств околоплодных вод путем амниоцентеза оказались полезными в некоторых случаях, хотя смертность при последовательности многоводия/олигогидрамниона у монохориальных близнецов остается очень высокой. Совсем недавно исследователи применили лазерную абляцию артерий и венозных анастомозов в плаценте, чтобы остановить процесс переливания крови и лучше разделить сосудистые сообщения между близнецами. Этот метод более перспективен, чем серийный амниоцентез, и улучшает результаты при тяжелом переливании крови от близнеца к близнецу.
Рисунок 13–1 (А) Трихориальная триамниотическая тройная беременность на сроке 9 недель с тремя живыми эмбрионами на трехмерном (3-D) изображении. (Б) Трехмерное изображение беременности монохориальной двойней на сроке 10 недель, показывающее близнецов в одном и том же хорионическом мешке.
Рисунок 13–2. Трехмерное изображение сиамских торакопагических близнецов, имеющих общую печень и обращенных друг к другу в амниотической оболочке.
Рисунок 13–3. Составное изображение матки при монохориальной диамниотической беременности двойней, осложненной синдромом переливания крови от близнеца к близнецу. Обратите внимание на огромное количество многоводий, связанных с двойней в зависимой части матки. У близнеца, связанного с многоводием, увеличен мочевой пузырь, что указывает на повышенную перфузию (стрелки). Головка застрявшего близнеца видна в верхней части матки, как показано изогнутыми стрелками. Он подвешен на своей оболочке из-за сильного маловодия в его мешке.
Еще одним осложнением процесса образования монохориальных близнецов является развитие акардиального близнеца, жизнь которого поддерживается его со-близнецом. Этот феномен возникает в результате шунта между артериями в плаценте и изменения артериального кровотока у одного из близнецов из-за чрезмерного артериального давления у его близнеца (близнеца-насоса). Поскольку кровь течет в обратном направлении по артериальной системе, сердце акардиального близнеца не развивается, и в большинстве случаев голова и верхняя часть тела регрессируют, оставляя изолированную, деформированную нижнюю часть тела с отеком. Эти акардиальные близнецы могут вырасти очень большими, часто больше, чем близнец-насос, и, таким образом, поставить под угрозу благополучие близнеца-насоса.
Многоводие
Объем околоплодных вод обычно увеличивается на протяжении беременности примерно до 24 недель, после чего снижается до наступления срока. Во время беременности плод глотает и выделяет жидкость в виде мочи. Проглоченная жидкость резорбируется через желудочно-кишечный тракт и рециркулирует через почки плода. Хотя в начале второго триместра моча плода составляет лишь ~10% от общего объема околоплодных вод, во второй половине беременности доля околоплодных вод, образующихся из мочи плода, увеличивается до тех пор, пока она не станет в значительной степени зависеть от мочеиспускания плода. Околоплодные воды постоянно используются и пополняются, мало чем отличаясь от наполнения ванны, когда вода постоянно течет с открытым сливом. Сонографическое определение объема околоплодных вод предпринималось с использованием различных средств, включая измерение объема одного кармана, а также четырехквадрантное измерение объема околоплодных вод. Многие опытные врачи используют субъективные оценки объема околоплодных вод, а не фактические измерения. Однако наиболее приемлемым показателем является индекс околоплодных вод, который основан на методе четырех квадрантов.
Наличие или отсутствие пороков развития плода, связанных с многоводием, во многом связано со степенью избытка околоплодных вод. При беременности, осложненной легким многоводием, риск пороков развития плода колеблется от 20 до 40%. – Однако большинство пороков развития видны сонографически.
Рисунок 13–4 (А) Дефекты передней брюшной стенки. Продольный вид верхней части тела плода: образование, отделяющееся от передней брюшной стенки, с выпячиванием печени в дефект передней брюшной стенки (омфалоцеле). (B) Поперечный вид нижней части живота плода на уровне прикрепления пуповины, показывающий гастрошизис, прилегающий к месту прикрепления пуповины. (C) Трехмерное изображение поверхности гастрошизиса рядом с местом прикрепления пуповины на животе плода.
Рисунок 13–5. Поперечный вид брюшной полости плода, непосредственно каудальнее печени плода. Обратите внимание на заметное расширение нескольких петель кишечника, что указывает на непроходимость тонкой кишки.
При отсутствии каких-либо сонографических данных легкое многоводие обычно является идиопатическим или связано с макросомией.– Несколько исследований показали, что по сравнению с беременностями с нормальным объемом околоплодных вод сонографически необъяснимое легкое многоводие было связано со значительно более высокой частотой случаев рождения с массой тела более 4000 г. Масса тела при рождении находилась в пределах 90-го процентиля или более у 28% плодов с легким многоводием по сравнению с 9% нормальных детей контрольной группы. –
Женщины с диабетом подвергаются повышенному риску рождения макросомного плода, а также осложнения беременности многоводием. При обнаружении многоводия, связанного с ускорением роста, с помощью пренатальной сонограммы показано проведение глюкозотолерантного теста для выявления возможного диабета.
Частота пороков развития значительно выше при тяжелом многоводии по сравнению с легким. У плодов, связанных с тяжелым многоводием, распространенность аномалий развития плода составляет 75% против 29% при легком многоводии. ,
Наиболее распространенными пороками развития, связанными с многоводием, являются пороки развития желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные непроходимости, такие как атрезия двенадцатиперстной кишки, атрезия тощей кишки или атрезия пищевода, неизменно вызывают многоводие уже в середине второго триместра. , , Другие желудочно-кишечные заболевания, иногда связанные с многоводием, включают мекониевый перитонит, дефекты передней брюшной стенки и внутрипросветные образования, такие как внутриротовые тератомы или другие препятствия механизму глотания ( рис. 13–4 ). Сонографические проявления желудочно-кишечной непроходимости включают заметное расширение кишечника проксимальнее обструкции, например, проксимального отдела двенадцатиперстной кишки при атрезии двенадцатиперстной кишки или двенадцатиперстной кишки и желудка, а также проксимального отдела тощей кишки при атрезии тощей кишки ( рис. 13–5 , рис. 13–6). ). Более дистальные обструкции, такие как анальная атрезия, могут не быть связаны с многоводием или выраженным расширением кишечника. Отсутствие желудочного пузыря при многоводии может быть следствием трахеопищеводного свища, в частности, связанного с атрезией пищевода ( рис. 13–7 ).
Рисунок 13–6 (А). Поперечный вид брюшной полости плода в третьем триместре, непосредственно каудальнее печени плода. Обратите внимание на появление двойных пузырей в кишечнике, что соответствует атрезии двенадцатиперстной кишки. (B) Плод во втором триместре беременности с атрезией двенадцатиперстной кишки и пищевода. На поперечном снимке живота видно большое С-образное скопление жидкости, типичное для растянутого желудка и двенадцатиперстной кишки в случаях атрезии двенадцатиперстной кишки. (C) Продольный вид одного и того же плода с атрезией двенадцатиперстной кишки и пищевода, показывающий расширенный пищевод.
Рисунок 13–7. Поперечная проекция живота плода на уровне желудочного пузыря. Обратите внимание на отсутствие пузыря желудка на этом изображении. Беременность осложнилась многоводием, у плода при рождении наблюдалась атрезия пищевода.
Неиммунная водянка – это состояние, почти всегда связанное с многоводием. Его легко обнаружить сонографически по выраженному скоплению жидкости в различных полостях тела, например, при асците и плевральном выпоте, а также по выраженному отеку кожи ( рис. 13–8 , рис. 13–9 , рис. 13–10 , рис. 13–11 , рис. 13–12 ). Существует большое количество этиологий неиммунной водянки, включая аномалии сердца, такие как аритмии и кардиомиопатии, а также хромосомные аномалии, инфекционные процессы, такие как TORCH-синдромы, опухоли плода и т. д. Неиммунная водянка может присутствовать при беременности двойней, особенно когда она связана либо с синдромом переливания крови от близнеца к близнецу, либо с акардиальным близнецом (когда один близнец отвечает за перекачку крови через всю плаценту, а также через своего аномального близнеца, который не имеют сердечную функцию). Подробная сонограмма, включая эхокардиограмму плода, показана при обнаружении водянки плода. При наличии водянки плод считается очень больным и прогноз осторожный. Обследование включает в себя забор пуповинной крови, чтобы помочь установить причину водянки, а также определить, необходимы ли ранние роды, если внутриутробное лечение невозможно.
Рисунок 13–8. Продольный вид грудной клетки плода: двусторонний плевральный выпот, больший слева. Обратите внимание, что легкие кажутся очень маленькими.
Рисунок 13–9. Продольная проекция тела плода: выраженный асцит.
Рисунок 13–10. Продольный вид брюшной полости плода: асцит у плода с водянкой. Обратите внимание на отек кожи.
Рисунок 13–11. Поперечный вид головы плода: выраженный отек кожи головы по всей коже головы у плода с водянкой. Обратите внимание на разницу между окружностью головы и окружностью внешней поверхности кожи, вызванную отеком.
Рисунок 13–12. Поперечный вид грудной клетки плода с неиммунной водянкой. Отмечаются двусторонние плевральные выпоты вокруг легких плода (стрелки), а также выраженный отек мягких тканей туловища.
Водянка может быть вторичной по отношению к анемии плода, как у пациентов, у которых воздействие вируса парво привело к обратимой, но глубокой анемии плода, а также в случаях изоиммунной водянки из-за резус- или Келл-несовместимости матери и плода. Массивное кровотечение от плода к матери также может вызвать неиммунную водянку. При клинических подозрениях на анемию плода наиболее эффективным неинвазивным методом выявления анемии является допплерография средней мозговой артерии для измерения скорости кровотока. Если допплерография средней мозговой артерии обнаруживает отклонения от нормы, необходимо взять анализ пуповинной крови для определения фактического гематокрита плода. Лечение в виде внутриматочного переливания показано таким плодам и может полностью спасти жизнь.
Нарушения центральной нервной системы представляют собой распространенную группу пороков развития, вызывающих многоводие. , Специфические аномалии, чаще всего связанные с избытком околоплодных вод, включают открытые дефекты нервной трубки, такие как анэнцефалия, энцефалоцеле и менингомиелоцеле ( рис. 13–13 , рис. 13–14 ). Другие аномалии центральной нервной системы, такие как гидроцефалия, голопрозэнцефалия и агенезия мозолистого тела, связаны с многоводием, хотя эти аномалии могут быть вторичными по отношению к специфической этиологии внутричерепных пороков развития, например, при хромосомных аномалиях, таких как трисомия.
Аномалии грудной клетки, включая диафрагмальную грыжу и аденоматоидную кистозную мальформацию легкого, неизменно вызывают многоводие, равно как и атрезию трахеи и внутригрудные опухоли, такие как тератомы ( рис. 13–15 , рис. 13–16 , рис. 13–17 ). Изолированные плевральные выпоты могут быть связаны с многоводием, хотя, когда многоводие сочетается с плевральными выпотами, это часто является ранней стадией неиммунной водянки.
Скелетные дисплазии могут привести к неиммунной водянке, а, следовательно, и к многоводию. , Сюда входят костные дисплазии, такие как врожденная спондилоэпитезальная дисплазия, камптомиельная дисплазия, танатофорная карликовость и ахондрогенез ( рис. 13–18 ). Хотя причина многоводия у плодов с синдромом карликовости неясна, расширенное акустическое окно, обеспечиваемое избытком околоплодных вод, улучшает наши возможности изучения конечностей плода с помощью ультразвука.
Хромосомные аномалии, такие как трисомии 21, 18 и 13, связаны с многоводием. У плодов с трисомией 21 может развиться многоводие из-за атрезии двенадцатиперстной кишки и/или врожденных пороков сердца. Хорошо известно, что у детей с трисомией 18 развивается сочетание задержки внутриутробного развития и многоводия, что часто является признаком повышенного риска летальной трисомии. Плоды с трисомией 13 и 9 склонны к дефектам нервной трубки, а также к серьезным внутричерепным, лицевым и полиорганным аномалиям, часто приводящим к избыточному объему околоплодных вод ( рис. 13–19 , рис. 13–20 ). Даже если эти дефекты обнаруживаются после 24 недель беременности, для оказания помощи в акушерском ведении необходимо быстрое кариотипирование, особенно в случаях летальных трисомий (трисомии 13 и 18), чтобы избежать ненужного наблюдения и оперативного родоразрешения нежизнеспособных плодов.
Рисунок 13–13 (А) Трансвагинальный вид головы плода с анэнцефалией. Обратите внимание на выступающие орбиты без каких-либо признаков формирования черепа. (B) Продольный вид того же плода, показывающий взаимосвязь между орбитой и шейным отделом позвоночника. Обратите внимание на отсутствие черепа.
Рисунок 13–14 (А) Продольный вид позвоночника плода с дефектом пояснично-крестцовой нервной трубки. (B) Продольный и (C) фронтальный вид позвоночника плода на трехмерной визуализации поверхности, демонстрирующий дефект пояснично-крестцовой нервной трубки. На фронтальном снимке видно расширение задних элементов на уровне дефекта.
Рисунок 13–15. Поперечный вид грудной клетки плода в конце второго триместра беременности: левая диафрагмальная грыжа. Обратите внимание, что желудок находится на одном уровне с сердцем плода, в левом гемитораксе также отмечается тонкая кишка.
Рис. 13–16. Поперечный вид грудной клетки плода: правосторонняя диафрагмальная грыжа. Обратите внимание, что сердце смещено влево частью печени (стрелки) в правом гемитораксе.
Сердечные аномалии были связаны с многоводием, хотя большинство изолированных пороков сердца имеют нормальный объем околоплодных вод.Рис. 13–21 ). Наличие многоводия может быть вторичным по отношению к неиммунной водянке в случаях аритмии или застойной сердечной недостаточности в случаях обструкции оттока левого сердца, например критического стеноза аорты.
Рисунок 13–17 (А) Поперечная и (Б) продольная проекция грудной клетки плода с кистозно-аденоматоидной аномалией легкого I типа. Обратите внимание на кисты разных размеров, расположенные в левом гемитораксе и отклоняющие сердце и средостение вправо.
Рисунок 13–18 (А) Рука и боковая часть головы плода у плода с танатофорной дисплазией. (B) Трехмерная реконструкция поверхности того же плода.
Рисунок 13–19 (A) Фронтальная проекция нижней части лица плода с полной двусторонней расщелиной губы и неба. (B) Тот же плод с расщелиной лица, показанный с помощью трехмерной реконструкции поверхности.
Рисунок 13–20. Продольный вид голени плода с использованием трехмерной визуализации поверхности, показывающий двустороннюю врожденную косолапость.
Опухоли плода встречаются редко, но могут быть причиной увеличения матки и избыточного объема околоплодных вод (Рис. 13–22 , Рис. 13–23 ). Эти опухоли включают крестцово-копчиковые тератомы, внутричерепные тератомы, крупные гемангиомы печени плода, гамартомы почек и даже опухоли плаценты, такие как хориоангиомы. – Это, в свою очередь, может привести к тяжелому многоводию, связанному с водянкой плода и сосудистым поражением плода. Кистозные гигромы, лимфангиомы, а также гемангиомы также вызывают многоводие. Любое образование в шейном отделе плода связано с многоводием. Выживаемость таких плодов зависит от локализации и типа опухоли, а также от возможности успешной хирургической резекции. Другие различные состояния, иногда связанные с многоводием, включают синдром амниотического перетяжка, синдром летального множественного птеригиума, расщелины лица и дисморфию.
Исходы у плодов с пороками развития, связанными с многоводием, сильно различаются в зависимости от типа поражений. В одном исследовании выживаемость всех плодов с многоводием составила 58%. Однако, когда было отмечено идиопатическое многоводие, при котором сонографически не было обнаружено отклонений плода, все плоды выживали. Некоторые авторы предполагают, что УЗИ является отличным методом выявления пороков развития, связанных с многоводием. – , Если сонографически не обнаружено никаких аномалий, прогноз хороший. – , Это неудивительно, поскольку наличие избытка околоплодных вод расширяет акустическое окно для наблюдения за анатомией плода.
Большие массы в матке
Помимо многоводия и многоплодия, большие образования в матке могут привести к тому, что врач обнаружит матку, размер которой превышает предполагаемый гестационный возраст. К этим образованиям относятся опухоли, такие как молярная беременность или частичные родинки с заметно увеличенной и отечной плацентой или большие хориоангиомы ( рис. 13–24 ). Опухоли, такие как большие крестцово-копчиковые тератомы, вызывают увеличение матки как из-за размера опухоли, так и из-за связанного с ней многоводия ( рис. 13–23 ). У плодов с неиммунной водянкой также может наблюдаться увеличение плаценты, что может способствовать увеличению матки. Масса таза, не связанная с беременностью, также может привести к клиническому обнаружению увеличенной матки. К ним относятся миомы, которые могут резко увеличиваться в первом периоде беременности ( рис. 13–25 ). Кроме того, образования придатков, такие как кисты яичников, дермоиды и другие образования придатков, могут привести к тому, что врач будет воспринимать увеличенную матку. Часть обследования беременной матки включает оценку придатков, а также окружающего миометрия и шейки матки.
Рисунок 13–21 (A). М-режим демонстрирует тахикардию плода с частотой 248 ударов в минуту. Диагноз: наджелудочковая тахикардия. (B) М-режим, показывающий полную блокаду сердца. Обратите внимание, что частота предсердий равна 133, а частота желудочков — 47. Обе эти аритмии могут привести к сердечной недостаточности и водянке.
Рисунок 13–22 (А) . Поперечный вид через головку плода: большие перегородчатые кистозные гигромы затылочной области у плода с синдромом Тернера. (B) Продольный вид того же плода, показывающий кистозные гигромы, а также асцит и утолщение кожи, соответствующее лимфангиэктазии.
Рисунок 13–23 (А). Продольный вид тела плода во втором триместре: большая крестцово-копчиковая тератома. У плода существует риск развития водянки и многоводия. (B) Тот же плод, вид с помощью трехмерной реконструкции поверхности: плод сидит на большой опухоли крестца.
Рисунок 13–24. Вид матки в начале второго триместра без видимого плода. Матка заполнена твердым образованием со множеством мелких кистозных пространств, что характерно для полной родинки.
Рисунок 13–25. Матка больше фиников из-за кистозного образования (стрелки) в стенке матки, типичного для дегенерирующей миомы.
Краткое содержание
В заключение, УЗИ очень успешно позволяет оценить беременность, которая считается большой по срокам. Во многих случаях объяснение можно найти (неправильные сроки, многоплодная беременность или миома матки). При обнаружении многоводия биометрия плода может помочь обнаружить любое ускорение роста, ведущее к макросомии, возможно, у матери с диабетом. Однако при оценке плода, связанного с многоводием, необходимо тщательное структурное обследование. При обнаружении отклонений может потребоваться проведение амниоцентеза или чрескожного забора крови для оценки или лечения. В большинстве случаев нормальное структурное обследование, даже в сочетании со значительным многоводием, дает хороший результат.