Размер плода больше, чем даты
Терри Дж. Дюбоз
Objectives
• Define terms associated with excessive fetal growth.
• Различают большой размер для гестационного возраста и макросомию.
• Определите распространенные причины беременностей крупного для гестационного возраста.
• Опишите сонографический вид макросомии.
• Перечислите факторы риска, связанные с макросомией.
• Опишите ведение и вмешательства при подозрении на макросомию.
• Оцените относительный размер и возраст по нескольким параметрам плода.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
1Беременная женщина обращается в сонографическую лабораторию для датирования с неизвестным последним менструальным периодом (LMP). Было обнаружено, что широкий диапазон возрастов плода с несколькими сроками беременности составляет примерно 6 недель между относительно наименьшими и наибольшими параметрами. Наибольшим параметром была длина бедренной кости, оцененная в 40 недель, наименьшим параметром была окружность головы (HC), оцененная примерно в 34 недели, а среднее значение четырех параметров возраста составило 36 недель 2 дня. Отношение HC к окружности живота (AC) составило 89%, что указывает на относительно большой живот. Нормальное соотношение HC к AC через 36 недель составляет от 87% (большой AC) до 109% (малый AC). AC, равный 340,4 мм, в среднем за 36 недель для возраста пациента, близок к 95-му процентилю, а HC через 32 недели будет значительно выше 95-го процентиля.2 При поверхностном взгляде можно было бы счесть, что у этого плода AC большой для фиников или жира, если сравнивать только с HC; однако оценка возраста по длине бедренной кости соответствовала сроку (40 недель).
Часто требуется проведение акушерской сонографии, поскольку размер пациентки превышает размер, ожидаемый для гестационного возраста (размер больше, чем даты), если LMP неизвестен или неверен. Размер, ожидаемый для гестационного возраста, основан на LMP пациентки и физикальном обследовании, которое может включать измерение высоты глазного дна. Измерение высоты глазного дна выполняется с внешней пальпацией матки и измерением расстояния от лобкового сочленения до дна матки. Высота глазного дна примерно соответствует сроку беременности в сантиметрах в неделях. Это измерение не отличается высокой точностью и не всегда может отражать чрезмерный рост плода, на него может влиять множество факторов, включая технику врача, вес матери, положение плода, увеличение количества околоплодных вод и размер плаценты. Кроме того, размер больше срока годности может быть заподозрен, когда у пациента наблюдается значительное увеличение веса. Матка также может казаться большой на датах, когда присутствуют лейомиомы или когда образования в яичниках имитируют увеличенную матку или препятствуют точному измерению размеров матки. В этой главе рассматриваются возможные результаты, когда пациентка обращается на акушерскую сонограмму с диагнозом «Размер больше, чем даты».
Чрезмерный рост плода
Глава 20Чрезмерный рост плода обычно делят на две категории, при определении которых учитывается вес плода. Большой для гестационного возраста (LGA) — термин, предлагаемый, когда предполагаемый вес плода превышает 90-ю процентиль для гестационного возраста. обсуждается термин «маленький» для обозначения срока беременности, который предлагается, когда предполагаемый вес плода меньше 10-го процентиля для срока беременности. Макросомия определяется, когда предполагаемый вес плода больше или равен 4500 г. Соответствующий рост плода клинически значим и является прямым показателем благополучия плода. Выявление плодов, которые растут неправильно, важно, потому что по мере того, как несоответствие роста плода становится все более значительным, будь то из-за макросомии или ограничения роста, риск перинатальной заболеваемости и смертности значительно возрастает.
Оценка веса плода
Оценка веса плода — это просто оценка. Множество переменных способствуют расхождениям в весе плода. Сама природа процесса определения веса плода предполагает большую вариабельность в том, что при сонографических измерениях головки плода, живота и бедренных костей, независимо от степени тщательности и точности сонографа, приблизительный вес определяется на основе данных предыдущих исследований. Даже самое лучшее сонографическое определение веса плода, по оценкам, на 10% отличается от фактического веса. Этот процент потенциального расхождения не окажет существенного влияния на плод среднего размера при определении веса плода. Однако в случаях LGA это может привести к значительному расхождению в несколько сотен граммов. Одно исследование показало, что для 90%-ной уверенности в том, что новорожденный на самом деле будет весить более 4000 г, необходимо оценить сонографический вес плода в 4750 г.
Наиболее надежная формула, используемая для определения предполагаемого веса плода, включает в себя несколько параметров плода, включая бипариетальный диаметр, HC, AC и длину бедренной кости. Точность этого определения связана с ограничениями и диапазонами расхождений. Пациентки и их семьи нуждаются в надлежащем обучении относительно степени точности оценки веса плода с помощью сонографического исследования.
Программное обеспечение для расчета
Большинство современных сонографических инструментов предоставляют сонографисту возможность записывать множество акушерских измерений и выполнять вычисления во время обследования. Из-за различных доступных регрессионных моделей важно знать, какая используется для достижения согласованности в лаборатории. Что касается разнообразия, также важно понимать акушерскую популяцию, с которой мы работаем, и при необходимости вносить соответствующие коррективы в регрессионные модели.
Датировка беременности
Важная информация, используемая для правильного определения даты беременности, включает точную дату LMP и результаты ранней базовой сонограммы для последующего сравнения. Однако примерно в 20-40% всех беременностей точный возраст менструации является неопределенным из-за неизвестных или нечетких дат LMP. Точная оценка высоты дна матки во время физического обследования в случаях ожирения матери может быть чрезвычайно сложной. Кроме того, датирование беременности и определение предполагаемого веса плода предполагают следующие основные допущения:
• Менструальные циклы длятся 28 дней.
• У женщин овуляция происходит на 14-й день менструального цикла.
• Оплодотворение происходит в течение 24 часов после овуляции.
• Имплантация происходит в течение 2 дней после оплодотворения.
• Беременность длится 280 дней (дата менструации).
• Новорожденные при родах весят 7,5 фунтов.
• Рост плода постоянен.
Эти допущения представляют собой средние значения, рассчитанные с течением времени и по нескольким группам населения. Только одно из этих допущений может оказать существенное влияние на расчет даты беременности. Взятые вместе, потенциальный диапазон ошибок гораздо шире. Распространенный источник ошибок LMP связан с имплантационным кровотечением или кровянистыми выделениями, которые ошибочно принимают за LMP. Это имплантационное кровотечение часто возникает через 2-3 недели после нормального LMP и приводит к тому, что предполагаемый срок беременности меньше истинного возраста, в результате чего сонографические оценки кажутся больше, чем даты. По этим причинам раннее базовое сонографическое исследование является наиболее надежным показателем возраста плода, на который можно ссылаться на протяжении всей беременности.
Макросомия
Термин «макросомия» определяется как аномально большой размер тела. Этот термин относится ко всему плоду, новорожденному или новорожденному. Макросомия плода осложняет более 10% всех беременностей в Соединенных Штатах. Что касается родов, любой плод, который слишком велик для таза матери, через который он должен пройти, является макросомным. Наиболее простым подходом к сонографическому определению макросомии является использование расчетного веса плода.
Факторы риска
Рис. 19-1Основным фактором риска макросомии является гестационный диабет, на долю которого приходится 40% всех случаев. Распространенность макросомии составляет от 25% до 42% среди матерей, страдающих сахарным диабетом, по сравнению с 8-10% среди матерей, не страдающих диабетом. Несмотря на более высокую частоту у матерей с сахарным диабетом, на матерей без диабета приходится 60% случаев макросомии из-за их преобладания по сравнению с меньшим числом матерей с сахарным диабетом. Макросомия связана с увеличением плаценты (; см. Цветную таблицу 17). Толщина плаценты, полученная под прямым углом к ее длинной оси, которая превышает 3 см до 20 недель беременности или более 5 см до 40 недель беременности, считается ненормальной.
Рис. 19-2Время доставки — важный фактор, который следует учитывать. Одно исследование показало увеличение частоты макросомии с 1,7% на 36 неделе беременности до 21% на 42 неделе беременности. Хроническая и прогрессирующая макросомия прямо пропорциональна повышенному риску сопутствующих заболеваний, и женщины, которые ранее рожали ребенка с макросомией, подвергаются повышенному риску при будущих беременностях. Первичные перинатальные осложнения включают дистоцию плеча, травму мягких тканей, переломы плечевой кости и ключицы, повреждение плечевого сплетения, паралич лицевого нерва, аспирацию мекония, длительные роды и асфиксию. Дистоция плечевого сустава () возникает, когда рука плода предотвращает или осложняет родоразрешение, и может привести к серьезной травме. Поскольку многие из этих повреждений являются непредсказуемыми событиями, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что запланированные вмешательства на основе оценок веса плода могут незначительно снизить частоту развития дистоции плечевого сустава и неблагоприятных исходов, связанных с макросомией плода. Однако, поскольку данные убедительно свидетельствуют о повышенном риске внутриутробных осложнений при беременности с массой плода более 4500 г, следует рассмотреть вариант кесарева сечения при макросомии плода у пациенток с сахарным диабетом со структурами малого таза и при любой беременности, при которой макросомия вызывает беспокойство.
Было определено, что сонографическое измерение AC плода полезно для идентификации потенциальных макросомных младенцев. В одном исследовании сообщалось о менее чем 1% случаев рождения младенцев с весом более 4500 г при измерении АС менее 35 см. Частота встречаемости значительно возросла до 37% в случаях, когда AC был больше или равен 38 см. Макросомные младенцы от матерей, страдающих сахарным диабетом, обычно страдают органомегалией, особенно непропорциональным увеличением сердца, печени, надпочечников и жировой ткани.
Рис. 19-3Водянка плода также связана с макросомией и может проявляться сонографически одним или несколькими из следующих симптомов: увеличенной толщиной плаценты, увеличенной толщиной волосистой части головы или стенки тела более 5 мм ( и 19-4), гепатоспленомегалией, плевральным и перикардиальным выпотом, асцитом и структурными аномалиями плода.
Prenatally diagnosed syndromes associated with macrosomia include Beckwith-Wiedemann, Marshall-Smith, Ruvalcaba-Myhre, Sotos’, and Weaver’s syndromes. Other risk factors for macrosomia include prolonged gestation and maternal obesity. Fetal infections can lead to visceromegaly and an enlarged AC. Pregnancies that extend beyond the normal term length tend to fall eventually under the macrosomic category simply because of continued growth before delivery.
Increased Fundal Height
Other factors contribute to a patient with size greater than dates. A patient with a multiple gestation (Fig. 19-5) may present with an increased fundal height on clinical examination, and the cause for the increased size is easily clarified with sonographic examination. Complications of multiple gestations may contribute significantly to a size discrepancy. Conjoined twins (Fig. 19-6) are a potentially lethal complication that may be identified when a sonographic evaluation is performed because of increased fundal height. Twin-to-twin transfusion syndrome is a serious condition in monozygotic twins where fetal size discrepancy is shown. Because of arteriovenous shunting of blood within a shared placenta, the recipient twin sonographically displays an increase (while the donor twin shows a decrease) in size and amniotic fluid.
Рис. 19-7Другим осложнением беременности, которое может проявляться несоответствием размера и даты, является гестационная трофобластическая болезнь, также известная как молярная беременность. У пациентов также часто наблюдается гиперемия. Наиболее распространенная форма, доброкачественная эхинококковая родинка (), проявляется сонографически как неоднородная или сложная масса внутри матки с присутствием плода или без него. Гестационная трофобластическая болезнь подробно обсуждается в главе 21.
3Многоводие также может способствовать увеличению высоты глазного дна при одноплодной беременности. Часто субъективная оценка опытным сонографом вызывает подозрение на многоводие, когда плод напоминает “маленькую рыбку в большом аквариуме”. Определены два основных метода, используемых для количественного определения количества амниотической жидкости, которые полезны для менее опытных сонографистов и для наблюдения за пациентами с течением времени. Может быть выполнена оценка одного кармана с определением самого большого вертикального кармана амниотической жидкости и измерением переднезадней глубины. Многоводие отмечается, когда размер кармана превышает 8 см (рис. 19-8), а маловодие — когда размер кармана меньше 2 см. В настоящее время для оценки околоплодных вод чаще используется индекс амниотической жидкости (AFI). Метод включает разделение материнской матки на четыре квадранта и суммирование передне-задних измерений амниотической жидкости в каждом из квадрантов. Общий AFI обычно составляет от 10 до 13 ± 5 см. Нормальный диапазон AFI обычно составляет от 5 до 20 см. Эти измерения не являются абсолютными пределами нормы, а просто рекомендациями. Увеличение AFI линейно коррелирует с увеличением веса при рождении. В одном исследовании сообщалось о более чем двукратном риске рождения макросомного младенца с AFI более 15 и более чем шестикратном риске при AFI более 18. Хотя в последние годы было проведено несколько исследований для определения более точной оценки верхней и нижней границ нормального уровня околоплодных вод для определения клинически значимого многоводия, в результате были получены менее точные корреляции. Это по-прежнему неспецифическая находка, но она требует дальнейшего изучения, поскольку с этим заболеванием связано более 100 аномалий развития плода, включая сахарный диабет (рис. 19-9).
В случаях предполагаемой макросомии необходимо учитывать генетическую конституцию, включая семейные физические особенности, такие как рост родителей. У более крупных родителей чаще рождаются дети крупнее среднего размера, в то время как у более мелких родителей, как правило, рождаются дети меньше среднего размера.
Рис. 19-10Кроме того, размер, превышающий даты, в анамнезе может не иметь отношения к беременности. Лейомиомы (миомы) — это доброкачественные опухоли матки, которые могут быть значительных размеров, способствуя увеличению высоты дна (). Они также могут увеличиваться в размерах во время беременности. Лейомиомы обычно проявляются в виде четко очерченных образований различной эхогенности в пределах миометрия. Сонографическое обследование пациентки с увеличенной высотой глазного дна также может выявить увеличение яичников, которое может быть следствием кисты яичника или новообразования, такого как доброкачественная кистозная тератома или цистаденома. Сонографический вид кисты должен быть безэховым, с тонкими стенками и выраженным усилением. Тератомы и цистаденомы (рис. 19-11) часто имеют сложный внешний вид, хотя тератома часто имеет характерный оттенок из-за наличия кальцификатов.
Краткие сведения
Таблица 19-1Причину () размера, превышающего даты, можно оценить с помощью диагностической медицинской сонографии. Однако сонография по-прежнему имеет ограничения, основанные на множестве переменных, связанных со сложностью течения беременности и развития плода. Хотя сонографические оценки веса плода показали низкую точность в прогнозировании макросомии, использование комбинации специфических характеристик матери и плода показало возможность более точной оценки веса при рождении. Некоторыми значимыми предикторами веса при рождении в срок являются гестационный возраст, паритет, пол плода, рост матери, масса матери и скорость увеличения веса матери в третьем триместре. Кроме того, ожидается, что трехмерная сонография и магнитно-резонансная томография позволят получить более точные оценки веса плода, чем оценки при двумерной сонографии или клинические оценки. Сонография продолжает использоваться для определения веса плода и может быть полезна при оценке анатомических структур плода и матери для выявления других возможных причин появления размера, превышающего установленные сроки беременности.
ТАБЛИЦА 19-1
Причины размера Больше, чем даты
Диагноз | Результаты |
|---|---|
LGA | Вес плода > 90-й процентиль |
Макросомия | Вес плода ≥4500 г |
Кровотечение при имплантации | Занижение нормального LMP и срока беременности на 2-3 недели |
Увеличенный живот | Большой АС, который может быть вызван инфекцией плода и висцеромегалией |
Водянка плода | Жидкость в двух полостях тела (асцит, перикардиальный выпот, плевральный выпот) или отек кожи плюс жидкость в одной полости тела; также связано с плацентомегалией, гепатоспленомегалией, структурными аномалиями |
Multiple gestation | More than one fetus, one or more placentas |
Молярная беременность | Неоднородная масса в полости матки, плода нет; ассоциируется с большими, двусторонними, многоочаговыми кистами яичников |
Многоводие | Один карман, > 8 см; AFI, > 18 см |
Лейомиомы | Четко очерченные очаги различной эхогенности |
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Рис. 19-12При ближайшем рассмотрении было обнаружено, что и печень, и селезенка были увеличены. Длина печени составила 96,0 мм, а селезенки — 84,8 мм, что указывает на висцеромегалию (). Крупные органы брюшной полости при относительно небольшом ГЦ привели к предварительному диагнозу внутриутробной инфекции. Последующие анализы показали, что у плода действительно была TORCH-инфекция (tоксоплазмоз, other [врожденный сифилис, вирусы]) rubella, cитомегаловирус, hвирус простого герпеса). Этот случай иллюстрирует сложность оценки параметров плода. Важно смотреть на общую картину, а не зацикливаться на одном или двух параметрах плода.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис.19-13Во время датирующего акушерского сонографического исследования (1. ) брюшная полость плода кажется большой по сравнению с грудной клеткой. Руки и ноги кажутся короткими. Голова кажется нормального размера, но череп и другие кости кажутся гипоэхогенными. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Ультразвуковому исследованию предлагается выступить в качестве свидетеля-эксперта по акушерскому судебно-медицинскому делу, в котором у матери был гестационный диабет. Во время сложных родов наблюдалась дистоция с неврологическими повреждениями левой руки и плеча. Было обнаружено, что вес новорожденного соответствует 95-му процентилю, а длина тела была нормальной. Какие сонографические изображения были бы наиболее важными для изучения и почему?
3. Женщину направляют на сонографическое определение беременности. Сообщается, что за 12 недель до проведения сонограммы LMP светлее нормы. Четыре параметра плода измерены при предполагаемом сроке беременности 15 недель LMP. Каковы возможные объяснения разницы в 3 недели в показаниях LMP и сроке беременности, полученном на УЗИ?
4. A 25-year-old woman is seen for obstetric sonography at 24 weeks’ gestation by LMP for increased fundal height. The sonogram reveals the finding in Figure 19-14 in addition to absence of the fetal calvaria and brain. What is the cause of the size-date discrepancy?
Рисунок 19-15Женщину направляют на сонографическое исследование в LMP на 35 неделе из-за увеличения высоты глазного дна. 5. , А, показана корональная плоскость брюшной полости плода. На рисунке 19-15, B, показаны измерения, сделанные во время УЗИ. Какой диагноз наиболее вероятен?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Женщину направляют в лабораторию сонографии для определения срока беременности. По сообщениям, LMP был на 10 недель раньше текущей даты обследования и светлее нормы. Средний возраст по нескольким параметрам плода составлял 13 недель, и возраст всех параметров был в пределах 1 недели от этого возраста. Каково наиболее вероятное объяснение разницы в возрасте плода?
a. Плод растет слишком быстро, мать следует проверить на наличие диабета, а плод следует повторно измерить через 4-6 недель.
b. Зарегистрированное ЛМП, скорее всего, было кровотечением при прорыве имплантации, а истинное ЛМП произошло на 13 недель раньше.
c. Измерения плода были неверными.
d. Возраст плода должен быть скорректирован до возраста, рассчитанного по 10-недельному LMP.
2. Обычная акушерская сонограмма была выполнена пациентке с зарегистрированным LMP в 20 недель. Предполагаемый возраст по длине бедра составил 19 недель, а AC был рассчитан до 22 недель; печень и селезенка были в норме. В ГЦ был указан срок беременности 20 недель. Каково наиболее вероятное объяснение такой оценки возраста?
a. Плод, скорее всего, карликовый.
b. Плод нормальный, со слегка коротковатыми бедрами и толстым животом.
c. Вероятно, значение переменного тока было измерено неправильно.
d. Плод, вероятно, карлик с микроцефалией.
3. 29-летняя женщина показана на акушерской сонограмме по поводу увеличения высоты глазного дна на 27 неделе беременности с помощью LMP. Сонографическое исследование выявляет наличие у двух плодов одной плаценты. Плоду А 28 недель и у него легкое многоводие. Плоду В 25 недель и у него умеренное маловодие. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Нормальная беременность двойней
b. Синдром Маршалла-Смита
c. Трофобластическая болезнь
d. Синдром переливания крови от близнеца к близнецу
4. 21-летняя женщина направлена на акушерское обследование с указанием крупного размера для срока беременности 28 недель с помощью сонографии в первом триместре. На сонограмме показан плод на сроке 28 недель. AFI составляет 25 см. Какой диагноз наиболее вероятен?
a. Маловодие
b. Многоводие
c. Макросомия
d. Водянка плода
5. 29-летняя женщина обратилась за акушерской сонографией на 35 неделе беременности. В анамнезе у нее был гестационный диабет во время двух предыдущих беременностей. Сонограммы на 11-й и 23-й неделях подтвердили срок беременности и в остальном ничем не примечательны. Текущее обследование показывает, что средний сонографический возраст составляет 38 недель 4 дня. Плацента кажется большой по размеру, размером 6,2 см. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Неточная дата LMP
b. Водянка
c. Микросомия
d. Неправильное питание
e. Макросомия
6. 22-летняя женщина на 16 неделе беременности обследована методом LMP на акушерской сонограмме по поводу увеличения размеров матки и отсутствия сердечных тонов. На сонограмме показано большое неоднородное образование внутри матки. Не удается обнаружить идентифицируемый плод или амниотическую жидкость. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Гибель плода
b. Гидатидиформная родинка
c. Гидропическая плацента
d. Синдром Рувалькабы-Майре
7. 25-летняя женщина направлена на сонографическое исследование с неизвестным LMP, отсутствием предварительных исследований и высотой дна примерно на 35 неделе. Среднее значение четырех измеренных параметров плода составляет 32 недели. AFI измеряет 17 см. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Плод, скорее всего, нормальный, с легким многоводием.
b. У плода внутриутробное ограничение роста, и за ним необходимо наблюдать.
c. У плода, скорее всего, аномалии развития, легкое многоводие.
d. Необходимо провести повторное измерение плода, чтобы соотнести характер роста.
8. 24-летняя женщина с ограниченными движениями плода в анамнезе обратилась за акушерской сонограммой. Признаков кровотечения, боли или других осложнений нет. На основании предыдущей ничем не примечательной сонографии в первом триместре, срок беременности в настоящее время должен составлять 37 недель. Рост пациентки составляет 5 футов 11 дюймов, а отца — 6 футов 7 дюймов. Средний возраст по данным сонографии составляет 40 недель беременности. Остальная часть обследования ничем не примечательна. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Аномально повышенный рост
b. Водянка плода
c. Нормальный рост у высоких родителей
d. Высокое подозрение на аномалию
9. 30-летняя женщина с гестационным возрастом по LMP 30 недель направлена на датирование беременности и оценку состояния плода. Сонограмма показала, что возраст плода по HC и длине бедренной кости составляет 31 неделю, а AC — 35 недель. Печень, почки и другие внутренние органы казались большими, а на лице плода наблюдалась макроглоссия. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Синдром Беквита-Видемана
b. Синдром Маршалла-Смита
c. Синдром Сотоса
d. Синдром Тернера
10. 35-летняя женщина обратилась за УЗИ, и у нее обнаружили плод с серьезными аномалиями. Результаты включали отек волосистой части головы, генерализованный отек кожи, асцит, множественный выпот и крупную кистозную структуру в затылочной области. Каков вероятный диагноз?
a. Синдром Беквита-Видемана
b. Синдром Маршалла-Смита
c. Синдром Сотоса
d. Синдром Тернера