Размер меньше, чем даты
Дженни Дюрант и Диана Янгс
Цели
• Обсудите клинические сценарии, связанные с беременностью размером меньше даты.
• Опишите сонографический вид и технику диагностики маловодия.
• Опишите сонографический вид распространенных заболеваний почек плода, связанных с размером меньше даты.
• Опишите клинические условия, основную физиологию и результаты сонографии, чтобы понять и поставить диагноз задержки внутриутробного развития.
• Обсудите роль сонографии в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
39-летняя женщина, гравида 1, параграф 0, осмотрена в акушерской клинике высокого риска для проведения УЗИ плода. Она профессионал в своей работе с высоким уровнем стресса, которая работает от 70 до 80 часов в неделю. Во время ее последнего дородового визита высота дна матки составляла 30 см и отставала от срока беременности 33 недели 4 дня. На 16 неделе у нее было предварительное ультразвуковое исследование, которое подтвердило, что срок беременности соответствует ее последней менструации. Предыдущая сонограмма также не выявила каких-либо очевидных врожденных аномалий плода, а генетический амниоцентез показал нормальные хромосомы плода. В ее анамнезе значимы признаки сахарного диабета 1 типа с 12-летнего возраста; ее состояние хорошо контролируется с помощью инсулиновой помпы. Во время беременности кровяное давление было нормальным, и у нее всегда была легкая протеинурия.
Текущая сонограмма показывает единственный жизнеспособный плод в верхушечном предлежании. Биометрия плода показывает средний возраст по УЛЬТРАЗВУКУ 31 неделю 5 дней и индекс околоплодных вод (AFI) 6,7 см. Предполагаемый вес плода соответствует 8-му процентилю гестационного возраста. Плацента расположена сзади основания и ничем не примечательна. Клинически ее кровяное давление составляет 149/100 мм рт. ст., а анализ мочи щупом показывает значительное содержание белка. У нее также сильная головная боль. Каковы возможные объяснения этих результатов?
1Измерение высоты дна матки во время каждого дородового визита после 20 недель беременности является неотъемлемой частью акушерской помощи. Это простой, безопасный, недорогой и достаточно точный метод скрининга на предмет аномалий роста плода и объема околоплодных вод, хотя он менее точен при выявлении плодов малого гестационного возраста (SGA). Лонгитюдные исследования показали, что измерения от симфиза до глазного дна позволяют правильно идентифицировать менее 35% плодов с SGA. Стандарт медицинской помощи заключается в заказе или выполнении акушерской сонограммы, когда высота дна матки не соответствует предполагаемому сроку беременности.
При обследовании женщины, у которой, как считается, размер беременности меньше даты, необходимо собрать историю болезни, жизненно важные показатели, социальный и семейный анамнез, а также недавние симптомы. У некоторых пациенток могут наблюдаться уменьшенные движения плода, что наводит на мысль о маловодии. У других людей может быть обнаружено недавнее повышение кровяного давления или сосудистые заболевания в анамнезе, такие как прегестационный сахарный диабет или системная красная волчанка. Семейный анамнез может выявить предшествующие случаи новорожденных с почечными аномалиями или склонность к маленьким детям. Может быть полезна оценка социальных привычек, таких как работа, питание и употребление алкоголя или рекреационных наркотиков. Как правило, тщательно выполненная акушерская сонограмма вместе с соответствующими клиническими данными с большей вероятностью позволит поставить точный диагноз.
Маловодие
Маловодие — это значительное уменьшение нормального объема амниотической жидкости. Объем амниотической жидкости (AFV) является результатом баланса между тем, что входит в амниотическую полость и выходит из нее. С 20 недели беременности до доношения амниотическая жидкость в основном состоит из мочеиспускания плода и дыхательных выделений, и жидкость рассасывается при глотании плода. Изменение этих показателей может оказать существенное влияние на течение беременности. Функции амниотической жидкости многочисленны, включая предотвращение повреждения плода, регулирование температуры, обеспечение подвижности для отработки дыхания, упражнений на глотание, борьбы с инфекцией, предотвращения схваток и поддержания длины и консистенции шейки матки. Снижение AFV напрямую коррелирует с перинатальной смертностью и многими серьезными заболеваниями.2
Рис. 20-1Маловодие или ангидрамниоз (отсутствие околоплодных вод) могут быть результатом потери околоплодных вод в результате преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM) () или могут быть результатом снижения выработки или выделения мочи у плода. Снижение диуреза связано с аномалиями развития почек плода, при которых обе почки диспластичны, и с тяжелым ограничением внутриутробного роста (IUGR), когда перфузия почек снижена. Снижение выделения связано с обструкцией выхода мочи. О разрыве плодных оболочек можно предположить, обнаружив при УЗИ уменьшение количества околоплодных вод и наличие плода соответствующего размера без структурных аномалий. Аномалии развития плода, прием матерью лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, кокаин), медицинские заболевания матери, плацентарная недостаточность и хромосомные изменения — все это может объяснить обнаружение маловодия. Хроническое маловодие с аномалиями развития плода или без них может вызывать гипоплазию легких, нарушение податливости грудной стенки, контрактуры и инфекцию.2
Результаты сонографии
Хотя наиболее точными методами определения общего АДВ являются прямое измерение во время гистеротомии или методы разведения красителя, единственным практическим методом является сонографическая оценка. Сонографические методы включают качественную оценку (субъективную) и количественную оценку (объективную). Большинство клиницистов используют ту или иную форму объективного измерения для оценки AFV, такую как максимальный вертикальный карман (MVP) или AFI.
MVP включает в себя обследование всей амниотической полости и измерение самого большого вертикального кармана амниотической жидкости, свободного от пуповины или частей плода. Критерии маловодия различаются, но наиболее широко принят очаг глубиной менее 2 см.3
Рис. 20-2AFI рассчитывается путем сложения наибольшего вертикального объема жидкости, измеренного в каждом из четырех квадрантов матки. При измерении скоплений жидкости не должно быть пуповины или каких-либо частей плода. AFI следует измерять, когда пациент лежит на спине, и его можно получить в поперечной или сагиттальной плоскости, ориентируя датчик перпендикулярно полу. Чтобы разделить матку на четыре квадранта, в качестве вертикального ориентира используется средне-сагиттальная линия, а в качестве горизонтального ориентира — воображаемая линия на полпути между лобковым сочленением и дном матки. Использование чрезмерного давления датчика может привести к неточной оценке AFI. Важно использовать цветную допплерографию при измерении AFI (; см. Цветную табличку 18), поскольку это устраняет неточность измерения пуповины вместо амниотической жидкости, особенно у пациентов, которых трудно сканировать. AFI менее 5 см является общепринятым критерием, используемым для диагностики маловодия, а AFI от 5,1 до 18 см считается нормой.3
Способность описанных сонографических методов выявлять нормальную АФВ высока; однако обнаружение аномальной АФВ оставляет желать лучшего, особенно при маловодии. В исследованиях сравнивались AFI и MVP, и результаты показывают, что AFI завышает, а MVP занижает объемы жидкости.3,4
При постановке диагноза маловодия следует провести детальное сонографическое исследование плода; однако оценка других анатомических структур может быть ограничена из-за отсутствия слухового окна. Сонографическая оценка определяет, присутствуют ли почки и функционируют ли они, а биометрия плода и допплерография могут определить наличие ЗВУР. Когда серьезных аномалий нет, начало, продолжительность и тяжесть потери околоплодных вод являются важными сопутствующими факторами, но возраст беременности при родоразрешении остается первостепенным вопросом.2
Аномалии почек плода
Агенезия почек
5Агенезия почек — это врожденное отсутствие одной или обеих почек из-за полного отсутствия формирования. Частота агенезии почек составляет 1 на 3000 родов и 1 на 240 мертворождений.,6 У плодов мужского пола агенезия встречается в 2,5 раза чаще, чем у плодов женского пола. Двустороннее отсутствие почек чаще встречается у близнецов, чем у одиночек. Повышенная частота не наблюдается при преклонном возрасте матери или медицинских заболеваниях матери.
Агенезия почек — это аномалия развития, которая возникает на 4-6 неделе эмбриональной жизни. Для нормального формирования почек необходимы три основных эмбриологических события. Нарушение одного из этапов формирования почки (развитие метанефроса) приводит к полному отсутствию почки. Из-за отсутствия мочеиспускания плода маловодие развивается у женщины с плодом с двусторонней агенезией почек, которая может быть клинически идентифицирована как размер меньше даты. При односторонней агенезе почек одна из почек не развивается, а контралатеральная почка плода подвергается компенсаторной гипертрофии. Эта гипертрофия возникает внутриутробно. Поскольку функция почек сохраняется при наличии односторонней агенезии почек, AFV обычно находится в пределах нормы.
Результаты сонографии
Рис. 20-3Сонографическими критериями диагностики двусторонней агенезии почек являются (1) наличие выраженного маловодия или ангидрамнии после 14-16 недель беременности и (2) невозможность визуализации почек плода и мочевого пузыря (, А; см. Цветную таблицу 19). После 26-28 недель беременности причиной низкого или отсутствующего AFV может быть преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM) или плацентарная дисфункция.
Диагностика агенезии почек в первом триместре встречается редко, поскольку AFV часто не снижается на этом этапе беременности, поскольку его объем в основном поступает из плаценты. Почки плода можно визуализировать с 10 недель беременности с трансвагинальная сонография. В отличие от надпочечников плода, которые относительно гипоэхогенны, почки плода выглядят как двусторонние эхогенные образования с плотностью, аналогичной плотности легких плода. Надпочечники плода служили источником ложноотрицательных диагнозов в случаях агенезии почек. Они могут казаться увеличенными, и их можно спутать с почками плода. Однако было обнаружено, что гипертрофии надпочечников не происходит, и ложноотрицательный диагноз агенезии почек связан с изменением нормальной формы надпочечников, а не с каким-либо увеличением надпочечников плода. При отсутствии почки плода надпочечник, который больше не находится в поперечном положении, прикрытом верхним полюсом почки, теперь находится преимущественно в продольном положении (Рис. 20-3, B). Такое положение придает ему увеличенный вид внутри почечной ямки.
Рис. 20-3При маловодии могут возникнуть трудности с идентификацией почек плода. Цветная или силовая допплерография рекомендуется в качестве дополнительного метода диагностики двусторонней агенезии почек. При правильных настройках допплерографии цветная допплерография может помочь идентифицировать почечные артерии (, С; см. Цветную таблицу 20), и есть серьезные подозрения на агенезию почек, когда почечные артерии не идентифицированы.
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек
7Аутосомно-рецессивный поликистоз почек (ARPKD) встречается примерно у 1 из 20 000 родов. Этот тип поликистозной болезни почек вызывается мутациями в гене PKHD1 и характеризуется необструктивным расширением собирательных протоков в почках и фиброзом печени.8 Тяжелые случаи могут привести к перинатальной смерти, когда гипоплазия легких вызвана длительным маловодием. У большинства пациентов заболевания почек и печени прогрессируют, требуя трансплантации почки в возрасте до 20 лет или лечения ранней тяжелой артериальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода и рецидивирующего холангита, или как трансплантации, так и лечения вышеупомянутых осложнений.8 Изменения печени плода могут быть незаметны сонографически; однако у 30% пациенток с ARPKD перинатально наблюдаются увеличенные почки.8 ДНК, предварительно собранная у первого плода, пораженного ARPKD, имеет неоценимое значение для облегчения ранней пренатальной диагностики при последующих беременностях.
Результаты сонографии
Рис. 20-4Типичным внутриутробным проявлением ARPKD является обнаружение увеличенных, эхогенных почек с потерей кортикомедуллярной дифференцировки наряду с маловодием (). Считается, что эхогенность почечной паренхимы является результатом многочисленных, близко расположенных небольших кист, которые невозможно обнаружить сонографически. Повышенная эхогенность была выявлена на сроке от 12 до 16 недель беременности. Точная диагностика ARPKD может быть затруднена на ранних сроках беременности, поскольку размер почек плода все еще может быть нормальным. Признаки увеличения почек и выраженная эхогенность обычно проявляются к 24 неделям беременности. Иногда диагноз не может быть поставлен до третьего триместра или после родов. Маловодие связано с нарушением функции почек, и выраженное маловодие является частой находкой. Подробный семейный анамнез вместе с сонографическим исследованием почек родителей полезны для постановки правильного диагноза, поскольку как ARPKD, так и аутосомно-доминантный поликистоз почек могут проявляться маловодием.
Мультикистозные диспластические почки
7Диспластические почки могут быть любого размера, начиная от маленьких почек (с кистами или без них) и заканчивая большими почками, раздутыми множественными кистами до 9 см в диаметре. Мультикистозная диспластика почек (MCDK) возникает, когда паренхиматозная дисплазия вызывает кисты почек; известно, что это состояние не передается по наследству. Частота односторонней дисплазии составляет 1 на 3000-5000 родов. При двусторонней форме встречается реже, с частотой 1 на 10 000.9 Пренатальная диагностика односторонней диспластики почек различна. Двусторонний МКБДК с большей вероятностью будет диагностирован на ранних сроках беременности из-за сопутствующего обнаружения маловодия.
Рис. 20-5Существует тесная связь между МКДК и обструкцией. Многокистозные почки обычно прикреплены к атретическим мочеточникам. Следует провести детальное обследование плода для выявления контралатеральных аномалий почек (, A) или связанных с ними экстраренальных аномалий, включая сердце, позвоночник, конечности, лицо и пуповину. Следует предложить генетическое консультирование и кариотипирование, чтобы исключить хромосомные аномалии.
Результаты сонографии
Рис. 20-5Классическим проявлением MCDK является многослойное образование в брюшной полости, состоящее из множества тонкостенных кист, которые, по-видимому, не соединяются. Кисты распределены случайным образом, почка увеличена с неправильными очертаниями, и почечная лоханка обычно не идентифицируется (, B). Паренхиматозная ткань между кистами обычно эхогенна из-за усиления со стороны окружающих кист.
При односторонней форме маловодие встречается редко. При двусторонней форме маловодие или ангидрамниоз присутствует, но мочевой пузырь не визуализируется. Двусторонний тяжелый МКДК может быть трудно отличить от агенезии почек, поскольку диспластические почки обычно уменьшаются в размерах по мере прогрессирования беременности. Цветная допплерография может быть полезна при диагностике MCDK, поскольку почечная артерия всегда маленькая или отсутствует, а форма волны допплерографии, когда она идентифицирована, заметно ненормальна с высоким сопротивлением. Кистозные заболевания почек также обсуждаются в Глава 9.
Гидронефроз
10Гидронефроз — это расширение собирательной системы почек. Это может сопровождаться расширением мочеточников с расширением мочевого пузыря или без него, в зависимости от уровня обструкции. Тяжесть гидронефроза может быть определена как легкая, умеренная или тяжелая. Легкий гидронефроз описывается как расширение почечной лоханки. Умеренный гидронефроз описывается как расширение почечной лоханки и чашечек. Тяжелый гидронефроз описывается как сильное расширение собирательной системы с уменьшением кортикальной ткани почки. Пиелоэктазы легкой степени тяжести, выявленные в сочетании с другими результатами, были связаны с синдромом Дауна. Маловодие может сопровождать гидронефроз, когда непроходимость тяжелая, двусторонняя или связана с серьезной контралатеральной аномалией. Наиболее распространенные врожденные обструктивные аномалии мочеполовой системы включают обструкцию лоханочно-мочеточникового перехода (UPJ), обструкцию мочеточниково-пузырного перехода (UVJ) и задних клапанов мочеиспускательного канала (PUV). Цель сонографического исследования включает выявление обструктивного заболевания почек и уровня обструкции, поскольку это влияет на варианты лечения и прогноз для плода.
Непроходимость лоханочно-мочеточникового перехода
Непроходимость UPJ — наиболее частая причина врожденного гидронефроза. Это состояние может возникать вторично по отношению к остановленному или гипопластическому развитию соединения почечной лоханки и проксимального отдела мочеточника. Обструкция UPJ является двусторонней в 30% случаев, но при односторонней она может сопровождаться контралатеральной аномалией, включая MCDK, агенезию почек или дублирование. Внепочечные аномалии также были связаны с обструкцией UPJ, включая аномалии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.11
Результаты сонографии
Рис. 20-6Непроходимость UPJ может быть диагностирована при расширении почечной лоханки (). Переднезадний диаметр (AP) при поперечном сканировании должен составлять менее 7 мм при легкой дилатации, от 7 до 15 мм при умеренной дилатации и более 15 мм при выраженной дилатации.7 В одном исследовании был сделан вывод, что диаметр АП 11 мм и более является надежным показателем неонатальной нефроуропатии, требующей хирургического вмешательства.12 При обструкции UPJ расширение мочеточника отсутствует, а мочевой пузырь выглядит нормальным. При изолированной обструкции UPJ количество околоплодных вод также должно быть в пределах нормы.
Непроходимость мочепузырно-мочеточникового перехода
Обструкция UVJ описывает обструкцию на стыке дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря и обычно сопровождается дублированием мочеточников. Вход мочеточника в верхний полюс обычно затруднен, поскольку мочеточник входит эктопически. Эктопированный мочеточник может проходить в различные места, включая верхний мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или влагалище. Уретероцеле в мочевом пузыре, приводящее к расширению верхнего полюса почки, часто соседствует с расширенным мочеточником.
Результаты сонографии
Рис. 20-7Диагноз непроходимости мочевыводящих путей может быть поставлен при выявлении гидронефроза с сопутствующим гидроуретром (, A). Идентификация расширенного мочеточника помогает провести различие между обструкцией UPJ (при которой мочеточник не растянут) и обструкцией UVJ. Мочевой пузырь должен иметь нормальный размер. Может быть выявлено внематочное уретероцеле (рис. 20-7, B), хотя внутриутробная идентификация уретероцеле может быть затруднена из-за его небольшого размера.
Задние клапаны мочеиспускательного канала
PUV — наиболее распространенная причина обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, возникающая в результате развития аномальных клапанов в задней части уретры. Аномалия сопровождается увеличением мочевого пузыря, двусторонним гидронефрозом и гидроуретрами. Встречается только у плодов мужского пола и может сопровождаться синдромом «сливового живота». Женский эквивалент с аналогичными результатами встречается при атрезии уретры. Важно определить пол плода, чтобы правильно диагностировать патологическое состояние. При выявлении ПЖВ на ранних сроках беременности пациенткам может быть предложено пренатальное пузырно-амниотическое шунтирование для декомпрессии мочевого пузыря и почек и обеспечения пути для поступления жидкости из плода в амниотическую полость. В случае успеха это шунтирование также способствует развитию легких плода и уменьшает аномалии ограничения роста плода.
Результаты сонографии
Рис. 20-8Сонографический вид PUV может отличаться. Плодный пузырь может быть сильно расширен, а расширенный проксимальный отдел мочеиспускательного канала может создавать видимость “замочной скважины” (). При растянутом мочевом пузыре может наблюдаться значительное утолщение стенки мочевого пузыря или может произойти самопроизвольная декомпрессия мочевого пузыря с сопутствующим асцитом мочи. Двусторонний гидронефроз и гидроуретры также могут быть выявлены у плода. В зависимости от срока беременности может присутствовать тяжелое маловодие.
Ограничение внутриутробного роста
IUGR относится к плоду, который не достиг потенциала роста из-за генетических факторов или факторов окружающей среды; у плода, скорее всего, SGA. SGA обычно определяется как масса тела при рождении или плода меньше 10-го процентиля в любом данном гестационном возрасте; однако конституциональные факторы, такие как пол младенца; раса, паритет и индекс массы тела матери; и факторы окружающей среды, могут повлиять на распределение нормальной массы тела при рождении в любой популяции. Эти факторы необходимо учитывать при оценке роста плода у матери, направляемой по поводу размера меньше срока годности. Как правило, стандарты роста плода были включены в компьютерное программное обеспечение ультразвукового оборудования, и существуют различные программы, которые могут применяться в различных географических точках. SGA описывает плоды с весом менее 10 процентиля без указания причины. Важно попытаться отличить SGA от IUGR путем тщательного мониторинга, потому что IUGR связан с мертворождением, неонатальной смертностью и перинатальной заболеваемостью.13
IUGR традиционно подразделяется на две модели ограничения роста: симметричную и асимметричную. При симметричной форме пропорционально уменьшаются и головка плода, и брюшная полость. Исторически симметричный IUGR ассоциировался с внутренними нарушениями, такими как хромосомные изменения или инфекции плода; однако внешнее повреждение, возникающее на ранних сроках беременности, может вызвать симметричный IUGR. При асимметричной форме наблюдается большее уменьшение размеров брюшной полости, а асимметричный IUGR был связан с внешними нарушениями, такими как плацентарная недостаточность. Также возможны смешанные паттерны задержки роста плода, что еще больше ограничивает клиническую полезность разделения IUGR на два различных паттерна. В настоящее время признано, что сроки возникновения патологического повреждения важнее, чем фактическая природа лежащего в основе патологического процесса. Примерно от 20% до 30% всех случаев IUGR симметричны, а остальные от 70% до 80% асимметричны.
Причин IUGR много, и они были разделены на три категории в соответствии с фетальными, плацентарными и материнскими факторами. Наиболее распространенные фетальные факторы, связанные с IUGR, включают хромосомные аномалии, инфекции плода (например, токсоплазмоз, цитомегаловирус), многоплодную беременность и пороки развития плода. Плацентарные факторы включают опухоли и повреждения плаценты или пуповины, такие как извитое или краевое введение пуповины.
Заболевания матери, связанные с ограничением внутриутробного роста
Хотя многие материнские факторы могут способствовать задержке роста плода, не все из них связаны с медицинским заболеванием матери. Такие факторы, как раса, рост и вес, пожилой возраст, а также факторы питания, такие как низкий вес до беременности и недостаточная прибавка в весе, могут негативно повлиять на рост плода. Плохой акушерский анамнез, включая предыдущие мертворождения, преждевременные роды или IUGR, был связан с повышенным риском для ребенка с задержкой роста при следующей беременности. Факторы окружающей среды, такие как курение, злоупотребление психоактивными веществами, прием определенных лекарств и большая высота над уровнем моря, также могут негативно влиять на скорость роста плода. Как правило, заболевания матери, которые снижают доступность кислорода или вызывают повреждение эндотелия сосудов, связаны с задержкой роста плода. Заболевания матери, связанные с IUGR, включают гипертонию, заболевания почек, инсулинозависимый сахарный диабет, системную красную волчанку, серповидноклеточную анемию, тяжелые заболевания легких и цианотическую болезнь сердца.
14Преэклампсия характеризуется новым появлением артериальной гипертензии и протеинурии после 20 недель беременности. Факторы риска развития преэклампсии включают наличие преэклампсии в анамнезе, первую беременность, семейный анамнез, многоплодную беременность, ожирение, ранее существовавшую артериальную гипертензию, заболевания почек, коллагеновые сосудистые заболевания, пожилой возраст, длительный интервал между беременностями и смену партнеров в период между беременностями. Преэклампсия сама по себе или в сочетании с хроническими сосудистыми заболеваниями может вызвать задержку роста плода, особенно при раннем начале.15 Обнаружение IUGR в контексте преэклампсии делает это состояние тяжелым и считается показанием к родоразрешению.
Результаты сонографии
Сонография является методом выбора для диагностики и оценки состояния плода с возможным ЗВУР. Обнаружение значительного расхождения в некоторых или всех биометрических параметрах плода по сравнению с ожидаемыми измерениями (на основе гестационного возраста) согласуется с диагнозом ограничения роста плода. Обычно измеряемые биометрические параметры включают бипариетальный диаметр, окружность головы, брюшной полости и длину бедренной кости. Для расчета предполагаемого веса плода используются различные формулы. Сонографический прогноз веса плода неточен, вот почему оценка и ведение плодов с подозрением на IUGR основаны на серийных сонографических исследованиях.
Симметричный IUGR характеризуется размерами головки, живота и бедренной кости плода, которые ниже ожидаемых значений для данного срока беременности. При асимметричном ограничении роста плода окружность живота меньше, чем ожидалось, но размеры головки и бедренной кости плода соответствуют гестационному возрасту. Однако сонографическая дифференциация этих двух паттернов IUGR не позволяет установить этиологию.
При постановке диагноза ЗВУР следует провести тщательное анатомическое обследование плода. Маловодие является распространенным компонентом ЗВУР, когда функция плаценты недостаточна. Нормальная или повышенная AFV в контексте IUGR должна побудить к поиску врожденных аномалий плода и навести врача на подозрение на наличие хромосомной аномалии или синдрома.
Рис. 20-9Импульсная доплеровская оценка кровотока в артерии пуповины может выявить нарушения в истинных случаях ЗВУР. Увеличение соотношения систолического и диастолического кровотока в артерии пуповины и увеличение индекса пульсации и резистивного индекса указывают на повышение устойчивости плаценты и неблагоприятный исход для плода. Диастолический кровоток может со временем исчезнуть () или может измениться в направлении к плоду. Обратный или отсутствующий конечный диастолический кровоток в артерии пуповины плода указывает на дистресс плода. При наличии аномальной формы доплеровского сигнала артерии пуповины требуется дальнейшее обследование венозного протока, средней мозговой артерии и интраабдоминальной вены пуповины. В тяжелых случаях ЗВУР венозный проток может демонстрировать обратное течение во время волны a, средняя мозговая артерия может демонстрировать пониженное сопротивление кровотоку, а пупочная вена может стать пульсирующей.16
Преждевременный разрыв плодных оболочек
17ПРОМ — это разрыв амниотической оболочки до начала родов. Когда это происходит до 37 недель, это считается ПРОМ. Преждевременный разрыв затрагивает примерно 1-2% беременностей, но связан с 30-40% преждевременных родов. У большинства женщин с ПРМ на сроке начинаются самопроизвольные роды в течение первых 24 часов. Однако при возникновении ПРМ латентный период (время от разрыва плодных оболочек до родов) может быть длительным. Вероятность гипоплазии легких зависит как от срока беременности, на котором происходит разрыв, так и от объема остаточной амниотической жидкости и продолжительности маловодия. Пациенты с ППРОМ имеют повышенный риск развития хориоамнионита, заболеваемости и смерти плода, а также проведения кесарева сечения.
Результаты сонографии
Рис. 20-1Результаты сонографии, связанные с PROM, совпадают с результатами сонографии, описанными ранее в разделе о маловодии (см. ). Даже при наличии убедительных доказательств PROM, мочевой пузырь плода должен быть визуализирован и задокументирован, чтобы исключить агенезию почек как основную причину.
Краткие сведения
Таблица 20-1Обследование беременных женщин, направляемых на обследование по поводу размера меньше дат, иногда может быть сложной задачей для сонографа и врача. Измерение АФВ, тщательное обследование плода на наличие врожденных аномалий, связанных с маловодием, подробный анамнез и физикальный осмотр во многих случаях позволяют установить диагноз (). Ограничение роста плода лучше всего оценить с помощью серийных сонографических исследований, измеряющих биометрические параметры плода и сравнивающих их с ожидаемыми измерениями для данного срока беременности. Когда обнаруживается, что предполагаемый вес плода меньше 10-го процентиля, подозревается IUGR. IUGR при наличии AFI менее 5 см связан с гипоксией плода, аномальными доплеровскими исследованиями и биофизическим тестированием, повышением частоты дистресса плода при родах и перинатальной смертностью.18 Последовательный мониторинг роста плода, AFV, импульсная допплерография артерии пуповины и нестрессовые тесты гарантированы во всех случаях IUGR до достижения возраста жизнеспособности плода. В сочетании с клиническими данными, такими как тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет с сосудистыми заболеваниями или наличие преэклампсии, сонографическое исследование может предоставить необходимые инструменты для принятия решения о выжидательном ведении беременности или для продолжения родов плода.
ТАБЛИЦА 20-1
Причины размера меньше даты
Диагностика | Результаты сонографии |
|---|---|
Маловодие | MVP, <2 см; AFI, <5 см |
Агенезия почек | Отсутствие почек и мочевого пузыря; выраженное маловодие; отсутствие почечных артерий, показанное с помощью допплерографии |
ARPKD | Большие эхогенные почки с обеих сторон; отсутствие мочевого пузыря; тяжелое маловодие |
MCDK | Множественные крупные кисты, которые не соединяются; обычно односторонние с нормальной жидкостью; при двусторонних — сопровождаются тяжелым маловодием и отсутствием мочевого пузыря |
Гидронефроз | Расширение собирательной системы почек |
Непроходимость UPJ | Расширение собирательной системы почек без расширения мочеточника; околоплодные воды обычно в норме |
Непроходимость UVJ | Расширение собирательной системы почек и мочеточника; может выявить внематочное уретероцеле; околоплодные воды обычно в норме |
PUV | Сильно растянутый мочевой пузырь; двусторонний гидронефроз и гидроуретер; тяжелое маловодие; мужской пол |
IUGR | Вес плода, <10-го процентиля |
ВЫПУСКНОЙ | Маловодие |
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Этот 39-летний пациент имеет длительный анамнез сахарного диабета 1 типа. Ее возраст может быть фактором, повышающим риск рождения ребенка с хромосомной аномалией, которая может быть связана с ограничением роста плода. Однако генетический амниоцентез исключил это. Врожденных аномалий у плода нет, поскольку анатомическое исследование плода было проведено на 16 неделе беременности. Она занятой профессионал и, возможно, потребляет недостаточно воды для адекватного увлажнения. Это может объяснить низкий AFI — 6,7 см. Однако наиболее важными факторами у этой пациентки являются повышенное кровяное давление, головная боль и усиливающаяся протеинурия. Эти данные согласуются с диагнозом преэклампсии. IUGR предполагает, что преэклампсия тяжелая, и показано вынашивание плода.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рисунок 20-10Доплеровские изображения, показанные на 1. (см. Цветную табличку 21, A-D) были получены от беременных с 37-недельным гестационным возрастом, средний возраст которых по ультразвуковому исследованию составляет 34 недели. Учитывая всю полученную допплерографическую информацию и информацию о росте, каковы вероятные диагноз и исход для этого плода?
2. У плода 23-недельного гестационного возраста общие биометрические показатели соответствуют 19 неделям (симметричные). Истинный гестационный возраст является точным, что было подтверждено ранней сонограммой. Отмечены множественные аномалии, маловодие и аномальная доплеровская форма сигнала в артерии пуповины (Рис. 20-11; см. Цветная табличка 22). Какие опасения должны возникнуть в связи с этими результатами?
Рис. 20-12На сонограмме 27-недельной беременности видно ангидрамниоз (3. ; см. Цветную табличку 23). Отмечается гиперэхогенная левая почка без заметного кровотока. Только надпочечник отмечен справа, в продольном направлении. Каков вероятный диагноз?
Рис. 20-13На УЗИ, выполненном на 23 неделе беременности, отмечается нормальная AFV. При осмотре брюшной полости слева от почечной лоханки вплоть до дистального введения отмечается расширенный мочеточник (4. ). При дальнейшем обследовании отмечается, что дистальный отдел мочеточника соединяется снизу с мочевым пузырем. Каков вероятный диагноз и прогноз для этого плода?
Рис. 20-14На этой 28-недельной беременности была отмечена АФВ с низким уровнем нормы. Был отмечен большой гидроуретер, и в обеих почках имелись множественные кистозные участки (5. ). У этого плода также были отмечены другие аномалии. Каков вероятный диагноз?
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Измерение AFI было получено на сроке беременности 38 недель. AFI считался в пределах нормы. Плодный пузырь никогда не демонстрировался на снимках. Какое может быть вероятное объяснение?
a. Имеется агенезия почек плода
b. Мочевого пузыря нет
c. У пациента ВЫПУСКНОЙ БАЛ
d. Плод опорожнил мочевой пузырь
2. Тяжелая IUGR отмечена у 30-недельного плода. Пациентка отрицает наличие диабета или волчанки, и в остальном плод выглядит нормальным. Какой еще фактор мог сыграть роль в росте этого плода?
a. У пациента гипертония
b. У отца ребенка заболевание почек
c. У плода почечная аномалия, которая не была обнаружена сонографически
d. У плода сахарный диабет
3. На подробной сонограмме у плода видна большая “замочная скважина” мочевого пузыря и маловодие. Почки плода плохо визуализируются, но видны крупные трубчатые структуры, выходящие из мочевого пузыря. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Агенезия почек
b. Поликистоз почек
c. PUV
d. MCDK
4. Пациентка gravida 1, пункт 0 поступает на 32 неделе беременности на УЗИ из-за уменьшения шевелений плода. Биометрия плода показывает предполагаемый вес плода в 5 процентиле. Предыдущая сонограмма, выполненная на 20 неделе беременности, была нормальной. При последнем ежемесячном посещении кровяное давление пациентки было нормальным, и измерение высоты глазного дна соответствовало норме. Во время этого визита ее лодыжки опухли, а кровяное давление составляет 150/90 мм рт. ст. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. IUGR вторичен по отношению к преэклампсии
b. Макросомия, вторичная по отношению к диабету
c. Нормальный плод с преждевременными родами
d. Маловодие вторично по отношению к почечной недостаточности плода
5. У плода 28-недельного гестационного возраста отмечается тяжелая ЗВУР. Допплерография артерии пуповины показывает обратный диастолический кровоток, а венозный проток показывает обратный кровоток зубца а. Каково значение этих результатов допплерографии?
a. Портальная гипертензия плода
b. Стеноз пупочной артерии
c. Дыхательная недостаточность плода
d. Дистресс у плода
6. Когда серийные сонографические исследования демонстрируют прогрессирование значительного ЗВУР, клиницисту необходимо попытаться определить причину проблемы. Причиной внутриутробного развития, которая может привести к ЗВУР, является:
a. Гипертония
b. Плацентарная недостаточность
c. Хромосомная аномалия
d. Плацентарная хориоангиома
7. Пациентка на 15 неделе беременности страдает маловодием. Пациентка жалуется на сильное кровотечение и прерывание многоплодной беременности до 20 недель. У плода было отмечено наличие мочевого пузыря, и никаких других существенных отклонений выявлено не было. Наиболее вероятной причиной маловодия является:
a. Состояние матери, вызывающее выпускной бал и самопроизвольные аборты
b. Состояние плода, такое как агенезия почек
c. Сахарный диабет
d. Цитомегаловирус
8. Была получена подробная сонограмма 23-недельного плода, срок беременности которого был подтвержден сонограммой, выполненной на 13 неделе. Сонограмма демонстрирует 19-недельный плод с двухсосудистым пуповинным каналом, эхогенными почками, маловодием и вероятным пороком сердца. Следующим шагом должно быть:
a. Сделайте анализ крови, чтобы определить, является ли пациент носителем муковисцидоза
b. Предлагаем генетическое консультирование и кариотипирование
c. Повторите AFI через 1 неделю
d. Выполните амниоцентез
9. У плода женского пола отмечается большой мочевой пузырь, похожий на “замочную скважину”. Также виден большой вздутый, наполненный жидкостью живот, наряду с маловодием. Вероятный прогноз для этого 35-недельного плода неблагоприятный. Вероятная причина:
a. PUV
b. Гидронефроз
c. Атрезия уретры
d. Агенезия почек
10. У женщины с 35-недельной беременностью обнаружен нормально выглядящий плод и AFI 3 см. Она утверждает, что с прошлой недели больше не чувствовала утечки жидкости. Она также заметила, что ребенок не двигается, как обычно, и у нее в течение 2 дней была высокая температура. Плод подвергается повышенному риску какого осложнения?
a. Инфекция мочевыводящих путей
b. Гибель плода
c. IUGR
d. Тазовое предлежание