Развитие плода в родовых путях: современное состояние
Рис. 13.1
Изображение а : Пальцевое исследование плода с неповрежденными плодными оболочками. Изображение b : Пальцевое исследование плода с разрывом плодных оболочек, X = внутреннее отверстие матки, Y = наружное отверстие матки.
Трансвагинальное цифровое исследование является золотым стандартом для получения информации о положении и предлежании плода. Традиционно положение головки плода акушеры определяют путем пальпации стреловидного шва, переднего и заднего родничков. Положение кончика черепа предлежащего плода оценивается относительно воображаемой линии, соединяющей седалищные ости матери; эта позиция указывает, какое оперативное вмешательство требуется: первичное кесарево сечение или инструментальное родоразрешение. Инструментальные роды следует рассматривать или предпринимать только в том случае, если считается, что произошло зацепление головки, то есть когда ведущая часть головки плода расположена как минимум на уровне седалищного отдела позвоночника матери (= станция 0) или ниже. Клинической оценке может препятствовать значительное удлинение головки плода из-за деформации (см. рис. 13.2 ) и/или образования затылочной головки [ 7 ] (см. рис. 13.3 ).
Рис. 13.2
Пример формирования головы плода (среднесагиттальный вид)
Рис. 13.3
Пример затылочной кости (среднесагиттальная проекция)
За ходом родов можно следить, во-первых, по опусканию головки плода в таз матери, что можно пальпировать на животе; во-вторых, опущение предлежащей части головки плода относительно седалищных остей, что можно определить при влагалищном исследовании; и в-третьих, расширение шейки матки. Крайне важно также учитывать информацию о головке и формировании головки плода, об истончении и раскрытии шейки матки в ответ на предлежащую часть, а также о силе и продолжительности схваток. К признакам затрудненных родов относятся пауза (или даже обратный ход) раскрытия шейки матки из-за отека отечной, плохо сглаженной шейки матки; прерывистое опускание головки плода; и неуменьшаемый рельеф головы, который трудно почувствовать из-за развития большого количества головки. У матери наблюдаются истощение, лихорадка, тахикардия, признаки обезвоживания. У повторнородящих женщин частые и сильные схватки могут преодолеть непроходимость, но это сопряжено с риском разрыва матки. У нерожавших женщин могут уменьшаться сила и частота сокращений матки, может формироваться ретракционное кольцо (кольцо Бандла).
13.2 Варианты лечения: вагинальные оперативные роды.
В прошлом существенная часть акушерской практики включала знание сложных вагинальных оперативных техник и умение выполнять трудные вагинальные роды. Следовательно, частота оперативных вагинальных родов снизилась; например, в Германии этот показатель снизился до 5,50 % в 2008 году с 6,9 % 10 годами ранее [ 14 ]. Неизбежно, что это снижение частоты родов с помощью вагинальных оперативных методов (вакуум-экстракция или щипцы) привело к менее эффективной подготовке акушеров в области вагинальных оперативных родов. В современной практике низкий уровень принятия риска и высокая медико-юридическая осведомленность заставляют акушеров избегать трудных вагинальных родов (см. рис. 13.4 ); таким образом, навыки врача заключаются главным образом в точном определении положения и положения головки плода, чтобы гарантировать применение соответствующей техники для обеспечения безопасных вагинальных операционных родов без осложнений. Таким образом, они должны знать, когда следует применять щипцы или аппарат искусственной вентиляции легких и когда оправдано кесарево сечение.
Рис. 13.4
Последствия неправильного расположения вентилятора и щипцов – цефалогематома и повреждение сплетений и кожи.
Неудачные оперативные вагинальные роды могут иметь серьезные последствия для плода. Исследование Towner et al. сообщили, что частота внутричерепных кровоизлияний увеличилась с 1/860 при вакуумной доставке до 1/334 при кесаревом сечении после неудачных оперативных вагинальных родов [ 15 ].
13.3 Кесарево сечение
С другой стороны, рост числа случаев кесарева сечения вызывает международную озабоченность. В настоящее время почти треть новорожденных рожают с помощью кесарева сечения (в Германии 30,24% в 2008 г.) [ 16 ]. За последнее десятилетие наблюдалось увеличение частоты кесарева сечения на 50 %, значительное снижение частоты вагинальных родов после кесарева сечения (с 28,3 % в 1996 г. до 8,5 % в 2006 г.) и на 42 % сокращение числа вагинальных операционных родов. [ 17 ]. Частота повторных кесаревых сечений после предыдущего кесарева сечения соответственно возросла, достигнув 83% в Австралии [ 18 ] и почти 90% в США [ 19 ]. Повторное кесарево сечение в настоящее время составляет 28% всех родов в Соединенном Королевстве [ 20 ].
Увеличение частоты кесарева сечения объясняется следующим: (1) Увеличение частоты повторного кесарева сечения коррелирует с увеличением частоты первичного кесарева сечения; (2) участие акушерок упало до низкого уровня; (3) сокращение числа оперативных вагинальных родов привело к уменьшению опыта акушерства; таким образом, они чувствуют себя менее уверенно при проведении оперативных вмешательств; и (4) отсутствие эффективной подготовки акушеров по проведению вагинальных оперативных родов заставило их отказаться от сложных родов в пользу кесарева сечения. С другой стороны, более широкое использование электронного мониторинга плода повысило нашу осведомленность о дистрессе плода. Таким образом, несмотря на отклонения от нормы КТГ и/или низкий уровень pH при заборе крови плода, большинство детей рождаются в хорошем состоянии.
Блэквелл и др. [ 21 ] показали, что завышение предполагаемого веса плода (EFW), полученного по данным УЗИ, может повлиять на вероятность кесарева сечения из-за прогнозируемого риска остановки родов. Результаты родов женщин с завышенными оценками EFW, которые превышали фактический вес при рождении на > 15 %, сравнивались с теми, у которых были точные оценки EFW. Завышение EFW произошло в 9,5 % случаев (23 из 241). Частота кесарева сечения до прогнозируемой остановки родов была выше в случаях с завышенными оценками EFW, чем в случаях с точными оценками EFW (34,8% против 13,3%; P = 0,01), независимо от продолжительности индукции. Все кесарево сечение в группе EFW с завышенной оценкой были выполнены с учетом прогнозируемого риска остановки родов.
В многоцентровом исследовании, проведенном в 14 австралийских родильных домах [ 22 ], приняли участие 2345 женщин, перенесших одно предварительное кесарево сечение, которые имели право на попытку плановых вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) на сроке беременности более 37 недель. Испытуемые были разделены на две группы: одна группа с плановым VBAC, другая с плановым повторным кесаревым сечением. Они обнаружили значительно более серьезные неонатальные заболевания и крупные кровотечения в группе VBAC, чем в группе кесарева сечения. Это привело к рекомендации избегать первого кесарева сечения, за исключением случаев явной медицинской необходимости.
Кесарево сечение может привести к серьезным осложнениям, особенно если головка находится глубоко в родовых путях. Осложнения включают сильное кровотечение, повышенный риск травмы мочевого пузыря и растяжение угла матки, что может привести к обширной гематоме связки [ 2 ]. При беременности, наступившей после кесарева сечения, частым осложнением стала аномальная имплантация плаценты. Увеличение частоты первичного кесарева сечения также привело к увеличению риска разрыва матки и, что не менее важно, к увеличению числа повторных кесаревых сечений.
13.4 Оценка станции и положения
Учитывая эти риски, недавно были проведены ультразвуковые исследования для улучшения оценки положения и положения головки плода (см. рис. 13.5 ). Эти исследования показали, что трансперинеальное ультразвуковое исследование может обеспечить объективную количественную оценку уровня опускания головки плода в родовые пути путем измерения расстояния между внешними костными границами черепа плода относительно лобкового симфиза матери или поверхности кожи промежности. . В 2009 году Yeo и Romero [ 23 ] рассмотрели сонографические оценки, выполненные на втором этапе родов, чтобы улучшить оценку течения и исхода родов. Молина и Николаидес также обсуждали эту тему в 2010 году [ 24 ]. Таким образом, в области акушерства основное внимание уделяется принятию соответствующего решения в случае отсутствия прогресса ни в первом, ни во втором периоде родов.
Рис. 13.5
Определение станции и положения по УЗИ
13.4.1 Позиция
Для акушера крайне важно установить причину остановки прогресса и исключить затрудненные роды, прежде чем усиливать схватки [ 25 ]. Факторы риска остановки родов во втором периоде родов включают неродительность, массу тела при рождении >4 кг, эпидуральную аналгезию, многоводие, гипертонические нарушения, гестационный диабет, мужской пол плода, преждевременное излитие материнских оболочек и индукцию плодных оболочек [26 ] . . Неправильное положение плода при полном раскрытии увеличивает риск удлинения второго периода родов и увеличивает риск материнской заболеваемости [ 27 ]. Поэтому крайне важно провести точную диагностику положения ДП во время родов (см. рис. 13.6 ). Традиционно акушеры определяют положение головки плода путем пальпации стреловидного шва, переднего и заднего родничков. Положение головки плода и точная степень внутренней ротации во втором периоде родов являются необходимыми знаниями для безопасного вагинального инструментального родоразрешения [ 28 ] (способствует оптимальному размещению вентиляционной чашки) и выбора места родоразрешения (в театр против родильной комнаты) [ 15 , 29 , 30 ]. Ошибки в оценке положения головки плода могут привести к отклонению и асинклитическому положению головы, что может стать причиной неудачной доставки вакуума.
Рис. 13.6
Заднее положение затылка. Демонстрация орбит плода. Трансабдоминальное УЗИ
Ультразвук для определения положения
Несколько исследований [ 31 – 35 ] за последние несколько лет показали, что точности и хорошей воспроизводимости не хватает при определении положения головы плода. Клиническое обследование само по себе является субъективным, особенно при наличии большой затылочной головки. Более того, обширные данные свидетельствуют о том, что пальцевое тазовое исследование не является точным для определения положения головки плода во время родов [ 36 , 37 ]. Для сравнения, ультразвук может обеспечить гораздо более точное определение положения и положения головки плода. Во всех исследованиях (см. Таблицу 13.1 ) были обнаружены большие расхождения между ультразвуковыми и пальцевыми исследованиями, особенно на первом этапе. В двух исследованиях положения плода на втором этапе [ 38 , 39 ] сравнивали ультразвуковое исследование, пальцевое исследование и фактическое положение плода при родах. Они обнаружили 70-процентное согласие между данными пальцевого исследования и фактическим положением ребенка при рождении, но согласие между ультразвуковым исследованием и фактическим положением ребенка при рождении было выше 90 %. Обратите внимание, что возможно, что некоторые плоды менялись между моментом оценки и рождением, поскольку все ультразвуковые ошибки произошли у пациентов на станциях от +1 до +2.
Таблица 13.1
Пальцевое исследование в сравнении с ультразвуком для диагностики положения ОП во втором периоде родов. Во всех исследованиях высокий уровень разногласий наблюдался между ультразвуковыми и цифровыми исследованиями — выше на первом этапе, чем на втором этапе.
| Н | % совпадения с ультразвуком (в пределах 45°) |
|---|---|---|
Соука и др. [ 31 ] | 133 | 66 |
Шерер и др. [ 36 ] | 102 | 47 |
Дюпюи и др. [ 32 ] | 110 | 80 |
Акмаль и др. [ 34 ] | 64 | 27 |
Очевидно, что неинвазивные методы обнаружения и исправления аномалий позволят снизить потребность в медицинских и хирургических вмешательствах и улучшить результаты для матери и ребенка. Сонографическая оценка головки плода перед родами применяется часто, скорее всего, из-за доступности ультразвукового оборудования в амбулаторных клиниках и родильных залах. Исследование Либермана и др. [ 40 ] исследовали, насколько сложно будет интерпретировать ультразвуковые изображения положения плода, особенно для обычных практикующих врачей-акушерок (с меньшим опытом, чем у сонолога). Они обнаружили, что среди 4054 ультрасонограмм 440 (10,8%) оказались неинтерпретируемыми. Частота неудачных попыток идентификации, зарегистрированная при ультразвуковом исследовании, была ниже, чем при цифровом исследовании. В начале периода исследования показатели были выше, чем в более поздние сроки. Следует отметить, что «неинтерпретируемые» изображения могут причинить меньший вред, чем «ошибочно интерпретированные» изображения, поскольку последние могут привести к ложной уверенности и ненадлежащим действиям.
Сонографические методы определения положения плода включают абдоминальный подход, вагинальный подход и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование. Результаты различных исследований показали, что точность часто улучшается с помощью ультразвуковой визуализации, особенно когда положения передней части затылка (ОА) и передней части затылка не могут быть легко различимы. Первое определение положения головки плода с помощью трансабдоминального ультразвука было опубликовано Rayburn et al. в 1989 году [ 41 ]. Они различали правое положение ОА и левое ОП, отогнутую голову и асинклитизм, определяя мозжечок и орбиты плода. Согласно этому исследованию, трансабдоминальное УЗИ может объяснить остановку родов и обеспечить своевременное кесарево сечение, а также повысить уверенность в наложении щипцов. Вонг [ 42 ] исследовал, можно ли повысить точность установки вакуумной чашки с помощью интранатальной ультразвуковой оценки положения головки плода во втором периоде родов. Они обнаружили, что среднее расстояние между центром шиньона и точкой сгибания составляло 2,1 ± 1,3 см в группе с пальцевым исследованием и ультразвуковой оценкой и 2,8 ± 1,0 см в группе только с пальцевым исследованием. Разница в среднем расстоянии между двумя группами была статистически значимой ( P = 0,039). Таким образом, точность установки вакуумной чашки была улучшена в группе УЗИ. Статистически значимой разницы в показателях материнской и неонатальной заболеваемости в двух группах не было. Был один случай неудачной вакуум-экстракции в группе без ультразвука.
Асинклитизм
Асинклитизм головы плода определяется как боковое сгибание головы. Классически выделяют две разновидности асинклитизма. Передний тип представляет собой заворот головы назад со стреловидным швом, близким к крестцу матери; в этом случае передняя теменная кость является ведущей частью черепа плода при влагалищном исследовании. Задний тип — переднее скручивание головки со стреловидным швом, близким к лобковой кости матери; в этом случае задняя теменная кость является ведущей частью черепа при влагалищном исследовании. Асинклитизм, особенно задний тип, является частой причиной затяжных или затрудненных родов [ 43 ]. Диагностика традиционно основывается на клинических данных у пациенток, у которых наблюдается пауза в опускании головки плода во время поздних стадий первого или второго периода родов.
Мальвази и др. [ 44 ] обследовали 150 женщин с помощью трансабдоминального и трансперинеального ультразвукового исследования для выявления асинклитического и глубокого поперечного положения. Они обнаружили, что пальцевое исследование было значительно менее эффективным, чем ультразвуковое исследование, для выявления поперечного положения или асинклитизма. Наиболее часто наблюдались левое поперечное положение и передний асинклитизм. Авторы описали два новых признака для диагностики асинклитизма: «признак косоглазия» и «признак заката таламуса и мозжечка». Эти признаки способствовали выявлению как переднего, так и заднего асинклитизма (см. рис. 13.7а и б ).
Рис. 13.7
Трансабдоминальное интранатальное УЗИ (УЗИ). ( а ) Положение затылка сзади слева и передний асинклитизм, представляющий признак косоглазия с глазницей (окружность глазницы). ( б ) Правое поперечное положение, стреловидный шов расположен спереди, показывая правую орбиту.
Трансвагинальное УЗИ
По мере прогрессирования опускания головки плода трансабдоминальная сонография становится затруднительной из-за затенения материнского симфиза. Захалка и др. изучили требования к точности и времени трансвагинального сканирования (ТВС) во втором периоде родов для определения положения головки плода [ 45 ]. Положение головки плода во всех случаях можно определить с помощью TVS; напротив, семь и девять случаев не удалось определить с помощью цифрового вагинального исследования и трансабдоминального ультразвукового сканирования (ТУС) соответственно ( P <0,03; P <0,008). По сравнению с ТУЗИ или ТВС, цифровое вагинальное исследование выявило расхождения головок плода на 60° и более в 13/60 (21,7 %) или 14/60 (23,3 %) случаев соответственно и расхождение ≥90° в 9/60 ( 15 %) и 12/60 (20 %) случаев соответственно ( P < 0,02 по сравнению с ТУС и ТВС). Никаких существенных различий в положении головки плода между ТУЗИ и ТВС не было обнаружено, когда обследование было технически осуществимо. TVS был наиболее успешным методом из трех изученных; он был наиболее точным для определения положения головки плода во втором периоде родов и требовал наименьшего времени для выполнения. В заключение авторы предположили, что TVS следует регулярно выполнять в условиях родильного зала для определения положения головки плода.
Оценка положения затылка плода с помощью трансперинеального УЗИ затруднена [ 38 ], поскольку этот метод позволяет получить только узкий анатомический срез сагиттальной плоскости матери. Следовательно, он редко позволяет визуализировать орбиты или шейный отдел позвоночника, и может потребоваться надлобковое сканирование [ 46 ]. Однако оценка поворота головы плода также имеет значение, поскольку угол <45° по отношению к переднезадней плоскости таза матери предполагает, что основание черепа находится на уровне седалищных остей или ниже, что соответствует наименьший диаметр таза [ 7 , 47 ]. Когда положение ОП плода можно определить и скорректировать вручную, мать и ребенок могут быть избавлены от инструментальных родов или кесарева сечения. Различные приемы пальцевой или ручной ротации описаны в учебниках по акушерству и акушерству. При пальцевом вращении практикующий прижимает кончики пальцев к головке плода, слегка приподнимает и поворачивает головку. При ручном вращении вся головка вводится в матку или влагалище, головка плода захватывается и поворачивается. Эти методы не получили широкого распространения и требуют опыта. Опытные сторонники считают их более безопасными, чем инструментальное вмешательство [ 48 ]. Иногда эти процедуры сопровождаются выпадением пуповины и травмами шеи плода, но конкретных исследований частоты таких последствий не имеется. Райхман и др. [ 49 ] изучали эффективность ротации пальцев для уменьшения стойкого положения ОП; в их число входили доношенные женщины, у которых на втором этапе родов были дети, находящиеся в позиции ОП. Это испытание представляло собой сравнение ротаций до и после, а не профилактических. В группу 1 вошли 30 женщин, родивших в первые 6 месяцев периода исследования и не прошедших цифровую ротацию. В группу 2 вошли 31 женщина, родившая во вторые 6 месяцев исследования и после получения ультразвукового подтверждения диагноза ОП, подвергшаяся пальцевой или ручной ротации. Во 2-й группе частота самопроизвольных родов составила 77 % по сравнению с 26 % в 1-й группе. Женщины 2-й группы чаще, чем женщины 1-й группы, рожали детей, занятых в позиции ОА (93 % против 15 %), и реже, чем женщины из группы 1. У 1 женщины было проведено кесарево сечение (0 % против 23 %) или роды с помощью вакуума (22 % против 50 %). Эти результаты позволяют предположить, что пальцевую ротацию следует учитывать при ведении родов плода в ОП-позиции. Маневр успешно развернул плод и, таким образом, уменьшил частоту кесарева сечения, инструментальных родов и других осложнений, связанных с стойким положением ОП.
Трехмерное УЗИ
При трансперинеальном ультразвуковом исследовании можно просто повернуть датчик в поперечной плоскости, чтобы определить среднюю линию головки плода, определяемую как эхогенная линия, расположенная между двумя полушариями головного мозга. Этот подход дает значительную дополнительную информацию, поскольку поперечный вид головки плода позволяет оценить угол между средней линией мозга плода и переднезадней плоскостью таза матери [ 46 ]. Почти наверняка, когда головка плода направлена вверх и повернута <45°, станция составляет +3 см или более. Трехмерное трансперинеальное УЗИ, применяемое во время родов, позволяет четко различить швы и роднички: таким образом, во втором периоде родов можно определить точную стадию внутренней ротации головки [ 81 ]. Кроме того, 3D-УЗИ позволяет определить асинклитизм головы. В частности, свободный разрез внутри ультразвукового объема является ценным методом отображения средней линии головы, несмотря на сильное сгибание головы плода назад [ 50 ].
Возможность точно предсказать во втором периоде родов, будет ли плод находиться в положении ОП при рождении, важна, поскольку она указывает на то, приведет ли беременность к самопроизвольным вагинальным родам без осложнений или потребуется оперативное родоразрешение ( абдоминальный или ассистированный). Исследование Blasi et al. [ 51 ] проанализировали предсказуемость положения головки плода во время родов. Они включили 100 женщин с одноплодной беременностью в первом или втором периоде родов и 84 были обследованы во втором периоде родов. Положение головы и позвоночника плода оценивали с помощью интранатальной трансабдоминальной сонографии. За женщинами наблюдали до родов и оценивали ОП при рождении. Они обнаружили, что, когда головка плода принимала положение ОА во время второго периода родов, весьма вероятно, что при родах головка будет находиться в переднем положении. И наоборот, когда головка принимала положение ОП во время второго периода родов, вероятность того, что головка окажется в том же положении при родах, составляла только 26 % (6/26). Они также обнаружили, что положение позвоночника во втором периоде родов можно использовать в качестве диагностического признака для прогнозирования положения ОП при рождении.
Цель УЗИ – не просто предсказать способ родоразрешения по положению головки плода, но и определить фактическое положение с помощью надежного и объективного измерения. Обзор Верховена [ 52 ] показал, что интранатальная сонографическая оценка положения головки плода не увеличивает предсказуемость кесарева сечения. Однако полное знание положения во время родов может дать больше времени для рассмотрения вариантов лечения и способствовать более раннему их осуществлению. На самом деле цифровые исследования могут принести больше вреда, чем пользы; они могут пропустить много плодов в положении ОП; таким образом, они могут упустить возможность вмешаться с помощью неинвазивных корректирующих мер. После постановки диагноза может быть проведена сортировка. Несколько лет назад были предприняты попытки снизить частоту кесарева сечения при дистоции [ 25 ]. Однако сначала необходимо разработать надежный метод регулярного определения положения головы; только тогда можно будет провести проспективные рандомизированные исследования для анализа влияния этих методов лечения на положение головки плода.
13.4.2 Станция
Традиционный принцип прикладного акушерства гласит, что правильный диагноз основывается на определении соотношения головки плода и таза матери или положения кончика предлежащей черепной коробки плода относительно воображаемой линии, соединяющей седалищные ости. Это определение может указывать на нормальные, вагинальные роды или, альтернативно, указывать на то, какое оперативное вмешательство требуется (первичное кесарево сечение или инструментальное родоразрешение). Согласно международным рекомендациям [ 7 , 53 , 54 ], инструментальное родоразрешение предпринимается только тогда, когда считается, что головка задействована. Область выше и ниже материнской седалищной ости разделена на пятые части. Когда предлежащая часть плода опускается от входного отверстия к седалищной ости, станции описываются как -5, -4, -3, -2 и -1; станция 0 — на уровне седалищного отдела позвоночника; затем станции переходят к +1, +2, +3, +4 и +5. На станции +5 предлежащая часть плода видна у входа [ 43 ]. Значительное удлинение головки плода из-за формирования и/или формирования затылочной головки может затруднить клиническую оценку.
Исследования последних нескольких лет показали, что цифровые оценки положения головы во время родов были неточными и плохо воспроизводимыми. Исследование Dupuis et al. [ 32 ] обнаружили, что вагинальные пальцевые исследования опускания головки плода были ненадежными, с ошибками в 50–80 % исследований, в зависимости от истинного уровня головки. Однако они использовали симулятор родов, и голова плода манекена не могла имитировать формирование или головку плода; таким образом, частота ошибок, вероятно, будет еще выше в клинических условиях. Более того, недавнее проспективное исследование [ 55 ], проведенное с участием 508 женщин в доношенных родах, выявило очень плохое согласие между наблюдателями в оценке положения головки плода. У 446 женщин станция могла быть оценена как исследователем, так и клиницистами. Однако у 131 женщины (29 %) исследователь и врачи не договорились об участии. Каппа-статистика составила 0,33 (95 % ДИ, 0,24–0,43). Таким образом, оценка станции методом цифрового исследования оказалась неточной и плохо воспроизводимой.
На этом фоне, а также в ответ на неопределенность и отсутствие объективности, недавние исследования показали, что трансперинеальное ультразвуковое исследование может обеспечить улучшенную объективную оценку прогрессирования головки плода в родах. Ультразвуковое сканирование головки плода в тазу матери систематически и проспективно оценивалось. На основании этих результатов в настоящее время интенсивно изучается и оценивается интрапартальное трансперинеальное ультразвуковое исследование как новый метод определения положения головки плода, особенно во втором периоде родов.
УЗИ для определения станции
За последние несколько лет было описано несколько сонографических подходов для определения положения и вращения головки плода. К ним относятся линейные измерения (расстояние между головкой плода и промежностью матери) [ 56–59 ] , субъективная оценка направления головки плода [ 46 , 60 ] и угловые измерения [ 61–63 ] .
Первая сонографическая попытка оценить вовлеченность была опубликована французской группой [ 64 ]. Они измерили расстояние между головкой плода и кончиком крестца на основе эхосигналов, полученных в режиме А. Была установлена шкала, и результаты УЗИ коррелировали с клиническими данными. Авторы заявили, что когда расстояние от головки плода до кончика крестца было ≤40 мм, голова всегда была задействована. Кроме того, они обсуждали, может ли изогнутая линия таза служить показателем низкого положения, подходящего для низкого доступа щипцов, поскольку в последний период второго периода родов ось таза больше не прямая линия.
Двадцать шесть лет спустя Шерер и Абулафия [ 65 ] исследовали трансабдоминальный подход для измерения положения головки плода. В исследование были включены 222 последовательных пациентки в родах со сроком беременности >37 недель, с нормальными, одноплодными плодами с головным предлежанием, а также с разрывом или неповрежденными плодными оболочками. Сначала было проведено трансвагинальное пальцевое исследование; за ними немедленно последовала поперечная надлобковая сонографическая оценка, выполненная одним сонографистом. Головку плода считали занятой, когда при трансвагинальном пальцевом исследовании ведущая часть головки плода располагалась как минимум на уровне седалищной ости матери (станция 0) и когда при поперечном надлобковом ультразвуковом исследовании бипариетальный диаметр плода был ниже таза матери. вход. Трансвагинальные пальцевые исследования соответствовали результатам ультразвукового исследования с исходным процентом совпадения 85,6 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 80,8–90,3); каппа-статистика = 69,5 % (95 % ДИ, 59,4–73,9; P <0,001). Столь высокий уровень согласия между ультразвуковым определением и трансвагинальной цифровой оценкой вовлечения головки плода ознаменовал создание интранатальной трансабдоминальной оценки для определения вовлечения головки плода.
Трансперинеальное УЗИ
Дитц и Ланзароне вновь представили метод трансперинеального ультразвукового исследования в 2005 году. Группа [ 66 ] выполнила трансперинеальное ультразвуковое сканирование у 139 женщин в первом периоде родов. Они количественно оценили опущение головки плода, измерив минимальное расстояние между головкой плода и линией, расположенной под углом 90° от центральной оси лобкового симфиза в среднесагиттальной плоскости. Они обнаружили, что это измерение было воспроизводимым и прогностическим для течения родов. Другое исследование, проведенное группой Дитца [ 58 ], показало, что вовлеченность головки, измеренная с помощью ультразвука, оценка по шкале Бишопа и возраст матери, являются наиболее сильными предикторами способа родоразрешения.
За этими исследованиями последовали Henrich et al. [ 60 ], которые первыми использовали трансперинеальный подход для прогнозирования успеха вакуум-экстракции. В исследование были включены 20 рожениц. Группа проводила трансперинеальное ультразвуковое исследование, когда женщина активно тужилась, непосредственно перед вакуумной экстракцией или во время применения вентиляции. Опущение головки плода было разделено на три стадии в зависимости от направления головки плода (определяемого как направление по отношению к подлобковой линии линии, проведенной перпендикулярно самому широкому диаметру головки плода ниже симфиза); направления включали голову вверх, голову вниз и горизонтальное положение.
Недавно был предложен более простой подход к количественной оценке направления головы плода с использованием трансперинеального ультразвука [ 67 ]. Было показано, что классическое измерение, описанное Хенрихом, эквивалентно углу, образованному самым широким бипариетальным диаметром головки плода и длинной осью лобкового симфиза. Увеличение значений этого угла свидетельствовало о прогрессировании головки плода, углы менее 90° ассоциировались с направлением вниз, углы 90–120° соответствовали горизонтальному направлению, а углы >120° означали направление головки плода вверх.
13.5 Вращение
Группа из Болоньи, Италия [ 46 ] также использовала направление головки плода для исследования возможности интранатальной трансперинеальной сонографии для диагностики станции во втором периоде родов. Они обнаружили, что на сонограмме, когда головка плода была направлена вниз, наиболее часто клинически оцениваемая позиция находилась на уровне ≤+1 см от седалищных остей; при горизонтальном направлении станция чаще всего была ≤+2 см; а при направлении вверх станция обычно составляла ≥+3 см. Неспособность визуализировать срединную линию головного мозга или поворот ≥45° ассоциировались со станцией ≤+2 см. И наоборот, поворот <45° был связан со станцией ≥+3 см. Вероятность станции ≥+3 см была особенно высока при сочетании направления головы вверх с поворотом <45°.
13.6 Измерение расстояний
Другой подход к определению местоположения — измерение расстояния от головы до промежности. Ранее этот подход применялся только перед родами или в небольших пилотных исследованиях. Эггебё и др. [ 56 ] обследовали женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРОМ) в срок, чтобы определить, может ли участие головки плода или длина шейки матки быть связано со временем от ПРОМ до родов или с необходимостью оперативного родоразрешения. Они изучили 152 женщины с единственным живым плодом в головном предлежании после ПРОМ. В поперечной проекции измеряли кратчайшее расстояние от наружного костного края черепа плода до поверхности кожи промежности. Середина тазового канала находится на уровне седалищной ости. Расстояние от промежности до седалищной ости — 5 см, согласно стадиям опускания головы ВОЗ. Поэтому для определения контакта головки использовался уровень отсечки 45 мм; это соответствовало положению головы плода под седалищной остью после того, как головка плода прошла самую узкую часть тазового канала. Время от PROM до родов можно оценить по графику выживаемости Каплана-Мейера для женщин с коротким и длинным расстоянием от головы плода до промежности (<45 мм и ≥45 мм соответственно). Разница между группами была статистически значимой ( P <0,001). Таким образом, через 24 ч после ПРПО 52 % женщин с коротким и 77 % женщин с длинным расстоянием между головкой и промежностью плода продолжили роды. Через 36 часов роды продолжились у 32 % женщин на короткой дистанции и у 43 % женщин на большой дистанции. Авторы пришли к выводу, что женщины с коротким расстоянием от головы плода до промежности (<45 мм) имеют высокую вероятность быстрых родов без акушерского вмешательства; следовательно, этим женщинам следует предложить выжидательную тактику при обращении с PROM.
Впоследствии расстояние от головы до промежности плода оценивали как показатель индукции родов [ 68 ]. В исследование были включены 275 женщин, госпитализированных для индукции родов. Это исследование показало, что расстояние от головы плода до промежности, измеренное с помощью трансперинеального ультразвука, может предсказать вагинальные роды после индукции родов, с прогностической ценностью, аналогичной прогностической ценности ультразвукового измерения длины шейки матки и шкалы Бишопа. Площади под рабочей характеристикой приемника для прогнозирования вагинальных родов составили 62 % для расстояния от головы плода до промежности, 61 % для длины шейки матки, 63 % для угла шейки матки, 61 % для шкалы Бишопа и 60 % для индекса массы тела. . Авторы пришли к выводу, что этот новый метод можно использовать для оценки опускания головки плода, несмотря на отсутствие четкой связи с устоявшейся концепцией положения головки плода.
Матикот-Баптиста и др. [ 57 ] также изучали возможность использования ультразвука для диагностики зацепления головки плода во время родов. Они сравнили положение головки плода в полости таза, определенное при трансвагинальном пальцевом исследовании, с положением, определенным при ультразвуковом измерении расстояния от головы до промежности у 45 пациенток. Они обнаружили, что при расстоянии головы плода от промежности >60 мм головка плода не входит в полость таза. Они также определили положение головы плода с точки зрения расстояния. Положение с высокой полостью (станция + 1) составляло 50 мм, положение со средней полостью (станция + 2) составляло 38 мм и положение с низкой полостью (станция + 4) составляло 20 мм.
Риво и др. [ 59 ] также провели исследование по оценке вовлечения головки плода во втором периоде родов путем измерения расстояния от головы плода до промежности у 100 пациенток. Порог 55 мм (расстояние от головы плода до промежности) был связан с чувствительностью и 100% отрицательной прогностической ценностью для вагинальных родов.
13.7 Измерения углов
Направление, в котором движется головка плода при прохождении через таз, представляет собой изогнутую линию, и роды происходят за счет отклонения соприкасающейся головки (см. рис. 13.8 ). Таким образом, несколько групп приняли альтернативный подход, при котором опущение головки плода оценивается путем измерения угла прогрессивного отклонения головки (так называемый угол прогрессии), а не линейных измерений. Угол прогрессии не искажается за счет задней головки, и его легко определить, поскольку он зависит от двух легко различимых ультразвуковых маркеров: таза матери (лобковый симфиз) и структуры плода (передний костный край) (см. рис. 13.9) . ). Таким образом, специфическая подготовка и значительный опыт проведения УЗИ не могут быть предпосылками для широкого клинического использования этого нового метода.
Рис. 13.8
Угол прогрессии (Калаче и др. [ 62 ])
Рис. 13.9
Правильная ориентация зонда. Правая сторона зонда ориентирована в сторону ануса пациента.
В исследовании Калаче и др. [ 62 ] была изучена прогностическая ценность измерения угла прогрессии во втором периоде родов с целью определения эффективности интрапартального ультразвукового исследования для прогнозирования способа родоразрешения. Целью этого исследования было просто подтвердить возможность определения угла прогрессирования в повседневной жизни. Угол прогрессии [ 69 ] сравнивали между различными способами родов после продолжительных родов второго периода с плодами в положении ОА. Угол прогрессии измеряли между линией, проходящей через среднюю линию лобкового симфиза (линия А), и линией, идущей от нижней верхушки симфиза по касательной к черепу плода (линия В). В проспективное исследование была включена 41 женщина в срок (≥37 недель) с затяжным вторым периодом родов. Ведущий акушер не знал о данных трансперинеального УЗИ, но знал о трансабдоминальном УЗИ. Случаи были разделены на три группы: кесарево сечение при отсутствии прогресса, вакуум-экстракция при отсутствии прогресса и самопроизвольные роды после длительного второго периода родов. Трансперинеальное ультразвуковое исследование проводилось непосредственно перед пальцевым исследованием и последующими родами. Угол измерялся в автономном режиме наблюдателем, не имеющим представления о результате родов.
В окончательный анализ вошли 26 случаев с ОА положения плода (кесарево сечение, n = 5, вакуум-экстракция, n = 16, самопроизвольные роды, n = 5). Анализ логистической регрессии показал сильную связь между углом прогрессирования и необходимостью кесарева сечения. При угле прогрессии ≥120° вероятность кесарева сечения составляла 10 %. Более того, чем больше угол, тем выше вероятность успешных вспомогательных или самопроизвольных родов. Это предполагало, что при угле отсечения прогрессии 120° вероятность благополучного рождения ребенка будет составлять не менее 90 % либо путем вакуумной экстракции, либо путем самопроизвольных родов.
Важно отметить, что связь между углом прогрессии и положением головки плода, описанная в исследовании Kalache et al. применялось только к плодам, находившимся в положении ОА. Таким образом, угол прогрессии являлся объективным ультразвуковым маркером для прогнозирования способа родоразрешения при затяжном втором периоде родов с плодом в положении ОА (см. рис. 13.10 ).
Рис. 13.10
Удлинение головки плода и угол прогрессии при заднем положении затылка.
Калаче и др. не анализировали корреляцию между измерением угла на основе трансперинеального ультразвукового исследования и проводимым одновременно с ним традиционным пальцевым исследованием для определения положения головки плода. Группа предположила, что трудно соотнести параметры ультразвука с информацией, полученной при цифровом исследовании, или с данными, полученными с помощью компьютерной томографии (КТ) небеременных женщин. Ультразвуковые измерения основаны на некостных структурах лобковой кости, а данные компьютерной томографии — на костных структурах.
В исследовании Калаче и др. [ 62 ], целесообразность кесарева сечения, вакуум-экстракции или выжидательного ведения до самопроизвольных родов в затяжном втором периоде родов основывалась исключительно на пальцевом исследовании, проводимом ведущим акушером, который не знал трансперинеальных результатов и угла прогрессия. Целью работы было проанализировать корреляцию между объективным ультразвуковым маркером (симфизом) и способом родов после остановки рождения плодов в положении ОА. В соответствии с этой целью кесарево сечение иногда выполнялось при угле прогрессии более 120°. Исследование не было предназначено для определения конкретного порогового значения, при котором инструментальное применение всегда будет успешным. Исследования такого типа потребуют систематического планирования экспериментов по вагинальным оперативным родам под контролем акушеров с одинаковым опытом и информацией. Это приведет к большому количеству неудачных попыток инструментального родоразрешения, выполняемых акушерами, не имеющими представления о результатах УЗИ. Следовательно, такой дизайн исследования не был бы этически приемлемым.
Во время исследования Калаче другая группа также исследовала трансперинеальную ультразвуковую визуализацию, чтобы сравнить оценки станции плода, полученные с помощью цифровых исследований, с оценками, полученными с помощью одновременного трансперинеального ультразвукового исследования. Цель состояла в том, чтобы оценить полезность трансперинеального ультразвукового исследования для дифференциации беременностей, которые могут привести к самопроизвольным вагинальным родам, от тех, которые не прогрессируют и требуют оперативных вагинальных родов или кесарева сечения. Барбера и др. [ 61 ] назвал описанный угол прогрессии «уголом опускания головы». Они обследовали 23 пациенток, рожавших в срок, с одноплодным плодом в головном предлежании во втором периоде родов. Результаты были аналогичны результатам Kalache et al. Угол не менее 120°, измеренный во втором периоде родов, всегда был связан с последующими самопроизвольными вагинальными родами. В шести беременностях, закончившихся кесаревым сечением, средний угол спуска, измеренный при последнем трансперинеальном ультразвуковом исследовании, составил всего 108°. Была обнаружена значительная линейная связь между клиническими цифровыми оценками и измерениями угла опускания головы при трансперинеальном ультразвуковом исследовании ( P <0,001). Они пришли к выводу, что угол опускания головки, измеренный с помощью трансперинеального ультразвукового исследования, обеспечивает объективный, точный и воспроизводимый метод оценки опускания головки плода во время родов.
Лау и др. [ 63 ] сравнили угол прогрессии, измеренный во время потуг (введенный Генрихом), с углом, измеренным, когда мать находилась в покое во время второго периода родов. Они обнаружили, что углы прогрессирования, измеренные в состоянии покоя, не различались между группой, родившей ребенка путем вакуумной экстракции, и группой, перенесшей кесарево сечение. С другой стороны, угол прогрессирования, измеренный во время потуг матери, различался в двух группах. При значении угла отсечки 150°, измеренном во время потуг матери, они могли предсказать успех в 80 % вакуумных экстракций и 100 % кесаревых сечений. Аналогичным образом, изменение угла более чем на 15° может предсказать успех в 73 % случаев вакуумной экстракции и в 100 % случаев пяти кесаревых сечений.
13.8 Роль интрапартального ультразвука
Для обеспечения акушерско-релевантной, идентифицируемой терминологии в родах при интрапаральном УЗИ цифровая ориентация на седалищных ости была заменена параметрами «симфиз» и «лобная часть головки плода», включающими требования к каждому методу оценки уровня головы. Выбранные ориентиры должны легко визуализироваться, они не должны меняться под давлением тяжелых родов как на головку плода, так и на таз матери, и они должны быть достаточно интуитивными, чтобы способствовать их внедрению в акушерскую практику. Сонографическая идентификация ориентиров плода и матери должна быть технически простой как для врача, так и для акушерки. Таким образом, специфическая подготовка и значительный опыт проведения УЗИ не должны быть предпосылками для широкого клинического использования нового метода. Требования любого нового метода в медицине должны быть клинически значимыми, воспроизводимыми и соответствовать устоявшимся стандартам/методам.
13.9 Воспроизводимость и надежность
За несколькими исследованиями по обоснованности угла прогрессии [ 61 ] последовала демонстрация высокой воспроизводимости и надежности нового метода. Группа Калаче исследовала воспроизводимость и надежность этого нового метода измерения угла по сравнению с цифровым вагинальным исследованием [ 70 ]. Они предположили, что ни опыт УЗИ, ни станция головки плода не повлияют на надежность измерения угла прогрессирования опускания головки плода на основе интранатальных ультразвуковых изображений, полученных одним опытным оператором. Вторая гипотеза заключалась в том, что интерпретация ультразвуковых изображений в автономном режиме будет независимой от оператора. Опытным акушером проведено 44 трансперинеальных ультразвуковых исследования женщин в доношенном и затяжном втором периоде родов при положении плода в ОА. Для получения воспроизводимых результатов сначала совершались небольшие боковые движения датчика до тех пор, пока не было получено изображение, не содержащее тени от ветвей лобковой кости и показывающее среднесагиттальную проекцию с четкой визуализацией лобкового симфиза и черепа плода. Затем зонд смещали латерально до тех пор, пока ветвь лобковой кости не стала четко визуализироваться в ткани симфизарной капсулы [ 71 ] (см. рис. 13.11 и 13.12 ).
Рис. 13.11
( Слева ) Строгий срединный сагиттальный разрез через лобковый симфиз. ( Справа ) Парасагиттальный разрез
Рис. 13.12
Влияние латерального смещения зонда на угол прогрессии (Dückelmann et al. [ 71 ])
Три акушерки без опыта УЗИ, три акушера со стажем <5 лет и три акушера со стажем >5 лет оценивали опущение головки плода на основании угла прогрессии. Чтобы оценить надежность получения изображения, угол прогрессии измерялся двумя акушёрами при независимых ультразвуковых исследованиях 24 родильниц в срок с плодом в головном положении. Для оценки меж- и внутриисследовательской надежности использовались коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) с 95% доверительными интервалами (CI). Исходы родов сравнивали у женщин с трансперинеальным ультразвуковым исследованием и без него. Всего было выполнено и сравнено 444 измерения. Автономный анализ изображений показал значительную надежность между наблюдателями. ICC составляли 0,82, 0,81 и 0,61 для наблюдателей со стажем >10 лет, <5 лет и без опыта проведения УЗИ соответственно. Таким образом, не было выявлено существенных различий между ИКК среди групп наблюдателей с разным уровнем опыта проведения УЗИ. Более того, учитывая контрольный показатель клинической полезности 0,6, метод считался клинически значимым.
Станция головки плода не влияла на достоверность угла прогрессии. Измерения на трансперинеальных ультразвуковых изображениях оказались одинаково надежными на более высоких (выше 0 станции) и нижних станциях (ниже +1 станции), несмотря на ожидаемое значительное удлинение головки плода на более низких станциях из-за деформации и/или формирования головки плода. преемник. Кроме того, анализ Бланда-Альтмана показал разумное согласие между измерениями, полученными двумя разными операторами с опытом работы в ультразвуке более 10 лет и без опыта работы в области УЗИ. Как и ожидалось, степень соответствия была ниже между парами измерений, полученными операторами с опытом ультразвуковой диагностики >10 и <5 лет.
Результаты исследования Dückelmann et al. показали, что измерение угла прогрессии при трансперинеальном ультразвуковом исследовании было надежным, независимо от положения головки плода или уровня опыта врача в области ультразвукового исследования. Таким образом, параметры, необходимые для измерения угла, имеют высокую воспроизводимость.
13.10 Значение ультразвука
В ретроспективном когортном исследовании [ 72 ] Dückelmann et al. стремились оценить влияние интрапартального ультразвукового исследования на принятие решений врачами и на акушерский исход. Все женщины, родившие в течение 1 года, были включены в исследование, когда плод находился в головном предлежании и у них был диагностирован затяжной второй период родов. Всего было проверено 121 родоразрешение. Четыре клинические бригады использовали трансабдоминальное/трансперинеальное ультразвуковое исследование, а четыре клинические бригады не использовали ультразвук. Исходы родов женщин с трансперинеальным ультразвуковым исследованием сравнивали с исходами родов только с помощью пальцевого исследования. Частота кесарева сечения второго этапа была достоверно выше ( P < 0,50) в группе без УЗИ по сравнению с группой с УЗИ до оперативного родоразрешения (20/78 против 7/43). Семь пациенток в группе с УЗИ родили спонтанно, но ни у одной пациентки из другой группы спонтанных родов не было. Между двумя группами не было выявлено существенных различий в материнской и неонатальной заболеваемости.
Интранатальное УЗИ у пациенток с затяжным вторым периодом родов может изменить акушерскую практику за счет уменьшения количества вторых кесаревых сечений без увеличения материнской и неонатальной заболеваемости. Интрапартальное УЗИ, по-видимому, позволяет акушерам действовать с большей уверенностью.
13.11 Магнитно-резонансная томография
Технология магнитно-резонансной томографии (МРТ) может способствовать переопределению стандартных анатомических параметров матери и плода во время активных родов. Чтобы проанализировать взаимосвязь между недавно представленным методом измерения угла и устоявшейся концепцией определения станции, Бамберг и др. [ 73 ] провели проверочное исследование. В исследование была включена 31 доношенная беременная женщина с плодом в положении ОА. Сначала измеряли расстояние между передней частью черепа и межпозвоночной плоскостью на изображениях, полученных с помощью открытой МРТ-системы, в положении пациента лежа на спине. Сразу после МРТ измеряли угол прогрессии на трансперинеальных ультразвуковых изображениях без изменения позы женщины (см. рис. 13.13 ). Была обнаружена значимая корреляция между углом прогрессии, определенным с помощью трансперинеальной сонографии, и расстоянием, определенным с помощью МРТ, между предлежащей частью плода и уровнем седалищных остей матери ( y = -0,51x + 60,8, R 2 = 0,38, P < 0,001 ). ). Эта корреляция подтвердила угол прогрессии и то, что взаимодействие будет происходить под углом <120°. В другом исследовании [ 74 ] угол прогрессирования, оцененный с помощью открытой МРТ, сравнивался с углом прогрессирования, оцененным с помощью трансперинеального ультразвука. Была обнаружена значительная корреляция между углами прогрессирования, измеренными с помощью трансперинеального ультразвука (среднее значение: 79,05°) и МРТ (среднее значение: 80,48°). Коэффициент внутриклассовой корреляции между двумя методами составил 0,89. Этот вывод подтвердил выводы предыдущих сравнительных исследований.
Рис. 13.13
Станция головки плода, установленная с использованием сканера открытой магнитно-резонансной томографии (Бамберг и др. [ 73 ])
Барбера и др. [ 75 ] разработали геометрическую модель на основе КТ-изображений небеременных женщин, чтобы выяснить, какой угол прогрессии на среднесагиттальном трансперинеальном ультразвуковом изображении лучше всего совпадает со средней точкой линии, проведенной между седалищными остью (нулевая станция). На основании геометрического алгоритма углам трансперинеального ультразвукового исследования были присвоены клинические станции (от -5 до +5). Наконец, клиническая станция была оценена у 88 рожениц с помощью пальцевого исследования и одновременного трансперинеального ультразвукового исследования. Оценки оценивались для сравнения клинических обследований со станциями, рассчитанными на основе приведенной выше геометрической модели. У 70 небеременных женщин средний угол 99° был измерен между длинной осью лобкового симфиза и средней точкой линии, соединяющей две седалищные ости. Они пришли к выводу, что угол трансперинеального ультразвукового исследования 99° коррелирует со станцией 0, и каждой станции выше или ниже этой станции можно назначить определенный соответствующий угол для сравнения.
Недавно открытый высокопольный МРТ-сканер был использован для получения серии кинематографических МРТ в реальном времени, когда мать начала маневр Вазальвы [ 76 ]. Срединно-сагиттальная плоскость была видна, амниотические оболочки не повреждены. Система беспроводных датчиков была адаптирована и модифицирована в соответствии с конкретными требованиями безопасности и совместимости МРТ. Кинематографическая МРТ завершилась на позднем втором этапе, когда головка плода была вытянута, а промежность раздута. Впервые сложный процесс родов был снят в 3D. Оно показывало, как ребенок проходит через родовые пути. МРТ-визуализация нормального позднего второго периода родов показала, что разгибание началось, когда затылок вступил в тесный контакт с нижним краем лобкового симфиза. С этого момента разгибание происходило одновременно со скольжением головки плода вниз. В этот момент родовые пути изогнулись вверх, образовав угол 90°, и головка плода появилась на свет путем разгибания и вращения вокруг лобкового симфиза. Фактически процесс отклонения произошел в самый последний момент рождения. МРТ-визуализация уровня седалищного отдела позвоночника во время родов по сравнению с положением головы плода в фазе разгибания может улучшить наше понимание механизмов родов. Нет сомнений в том, что человеческий плод должен преодолеть кривую, чтобы родиться. Тем не менее, некоторые разногласия еще предстоит разрешить. Например, в учебниках широко сообщается, что изогнутая часть родовых путей, так называемое колено, лежит на уровне седалищных остей [ 77 ], но это не подтверждено научными данными.
13.12 Ограничения и перспективы
Исследования, проведенные за последние 5 лет для проверки достоверности трансперинеального интрапартального ультразвукового исследования в родильном отделении во время второго периода родов, были направлены на создание простого ультразвукового метода, который мог бы легко и надежно применяться как медицинским, так и сестринским персоналом, независимо от опыта. . Они стремились гарантировать, что методы будут применимы в клинических условиях и актуальны для акушерства, отражая зацепление головки плода. На сегодняшний день трансперинеальное интрапартальное ультразвуковое исследование использовалось только в рамках пилотных исследований, и остается неясным, какой подход является лучшим. Однако в двух обзорах 2010 года оценивались различные методы прогнозирования успешных родов. В обоих обзорах измерение угла прогрессии показало наиболее точные и достоверные результаты.
Молина и др. [ 78 ] оценили соответствие между цифровыми и ультразвуковыми оценками положения затылка и повторяемость измерений направления головы, угла средней линии, расстояния прогрессии и угла прогрессии. Все четыре 3D-УЗИ, выполненные у женщин во втором периоде родов, были воспроизводимы, но угол прогрессии имел самый высокий коэффициент внутриклассовой корреляции для одного наблюдателя (0,94; 95 % ДИ, 0,90–0,97) и для двух разных операторов (0,84; 95 % ДИ, 0,73–0,91). Пальцевое исследование таза для определения положения головки плода во время родов оказалось неточным.
Ги [ 79 ] также оценил воспроизводимость описанных выше измерений внутри и между наблюдателями. Они исследовали сохраненные объемы ультразвука, связанные с продвижением головки плода в родовых путях. По всем параметрам вариация между наблюдателями была значительно выше, чем вариация внутри наблюдателя. Воспроизводимость была высокой для всех параметров, кроме угла срединной линии. Среди различных ультразвуковых измерений угол прогрессии продемонстрировал самую высокую воспроизводимость.
Тутчек и др. [ 80 ] оценили взаимосвязь между различными параметрами трансперинеального ультразвукового исследования во время родов и их развитием во время нормальных доношенных родов. Интранатальные трансперинеальные ультразвуковые измерения «положения головы», «направления головы» и «угла опускания головы» были выполнены у 50 рожениц, сравнены, изучены на повторяемость и коррелируют с течением родов. Все три параметра трансперинеального ультразвукового исследования во время родов были клинически воспроизводимыми. Угол снижения и головная станция были взаимозаменяемы и могли рассчитываться друг из друга. Как положение головы, так и направление головы менялись по типичной схеме вдоль родовых путей и коррелировали со временем до родов.
13.13 В заключение
На основании текущего состояния данной области разумно заключить, что интранатальное УЗИ является наиболее надежным способом определения положения, вращения и положения плода. Ни одно исследование не показало, что цифровые исследования дают клинически полезную или надежную информацию о положении и положении плода на втором этапе беременности. Фактически, цифровые исследования могут принести больше вреда, чем пользы: при пропуске многих плодов ОП может быть упущена возможность вмешательства с помощью неинвазивных корректирующих мер. Суть будет заключаться в том, чтобы продемонстрировать, может ли использование ультразвука улучшить результаты. Трансперинеальное ультразвуковое исследование позволяет достоверно визуализировать затылочную головку, гематому головного мозга или аномальную форму. Этим можно объяснить некоторые расхождения между результатами трансперинеального и интранатального ультразвукового исследования. Эти параметры еще предстоит уточнить в будущих исследованиях. Другой потенциальной целью исследования может быть изучение влияния положения головки плода на параметры трансперинеального ультразвукового исследования во время родов. Важно отметить, что на сегодняшний день взаимосвязь между углом прогрессии и положением головки плода подтверждена только для плодов с головкой в положении ОА.
Ультрасонографическая оценка головки плода перед родами может сыграть важную роль в ведении родов. Однако относительно новый подход интрапартального УЗИ следует понимать как аддитивный подход. Он должен не заменять, а, скорее, дополнять традиционную технику. Еще предстоит определить, сможет ли сонографическая оценка прогресса во втором периоде родов в будущем заменить цифровое обследование и улучшить ведение родов. Необходимо провести многоцентровые исследования, проводимые с ультразвуком и без него, чтобы выяснить, может ли интранатальное ультразвуковое исследование потенциально снизить частоту кесарева сечения на втором этапе без увеличения материнской и неонатальной заболеваемости.