Использование ультразвука у пациентов с недифференцированной гипотензией
Уход за пациентом с недифференцированной гипотензией является сложной задачей для клиницистов, и выявление опасных для жизни состояний, которые легко обратимы, является приоритетной задачей. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи (POCUS) в течение последних 20 лет играло важную роль в лечении этих пациентов. Сосредоточение внимания на состояниях, требующих неотложного вмешательства, таких как пневмоторакс, внутрибрюшное кровоизлияние и перикардиальный выпот, стало важным дополнением к практике реаниматологов.
Первое описание исследования POCUS у пациента с недифференцированной гипотензией было описано Rose et al. Этот протокол обследования включает сфокусированную оценку в трех ракурсах на наличие свободной жидкости в брюшной полости, жидкости в перикарде и сердечной активности, а также аневризмы брюшной аорты. Последующие протоколы включают дополнительные ракурсы. Экспресс-ультразвуковое исследование при шоке и гипотензии (RUSH) ввело многоточечное ультразвуковое исследование (УЗИ), которое включает детальную оценку грудной клетки и брюшной полости для определения причин шока. Также появилось несколько других протоколов, получивших разное количество просмотров в США. Независимо от конкретного используемого протокола, каждый из этих протоколов фокусируется на использовании УЗИ для быстрого выявления этиологии артериальной гипотензии с уделением особого внимания состояниям, требующим неотложного вмешательства. Независимо от того, вызван ли шок кардиогенной этиологией, обструктивной этиологией, гиповолемией или распространенной причиной, организованный протокол сканирования сузит дифференциальный диагноз. Прогресс и сложность исследований POCUS позволяют детально оценить состояние пациента с гипотензией.
Сердце
УЗИ сердца занимает центральное место во всех описанных протоколах УЗИ пациента с гипотензией. Методы проведения УЗИ сердца описаны в главах, посвященных эхокардиографии.
Начальная фаза реанимации требует оценки функции сердца, особенно фракции выброса левого желудочка. Качественная оценка фракции выброса проста для сонографистов любого уровня квалификации. Фракция выброса делится на три категории: сохраненная, умеренно сниженная или сильно сниженная. Эта быстрая оценка определяет направление реанимации и определяет, является ли этиология гипотензии преимущественно кардиогенной.
В зависимости от клинического сценария проводится дальнейшее обследование сердца. УЗИ является методом выбора для определения перикардиальной жидкости. Это лучше всего оценить с помощью субстернального или парастернального исследования. Сонографические характеристики тампонады сердца, характеризующейся коллапсом правого желудочка и изменением внутрижелудочковой перегородки, оцениваются при целенаправленном обследовании сердца. Оценка состояния корня аорты выполняется при подозрении на расслоение аорты. При парастерналь-ном осмотре по длинной оси можно быстро оценить размеры корня аорты (не более 3,5 см). Другие признаки расслоения корня аорты включают перикардиальный выпот и недостаточность аортального клапана. Однако они могут отсутствовать. Оценка напряжения в правых отделах сердца является важным дополнением к кардиологическому обследованию при дифференциальном диагнозе массивной легочной эмболии. Это лучше всего оценить с помощью апикального четырехкамерного обзора.
Легкие
УЗИ легких стало важным дополнением к оценке POCUS пациента с гипотензией. Полное описание этого протокола изложено в главах, посвященных пульмонологии. Экспресс-оценка состояния легких, первоначально описанная Лихтенштейном, предоставляет несколько важных элементов данных для дифференциации типов шока.
Врачи обычно сосредотачиваются на двух аспектах УЗИ легких при оценке состояния пациента с гипотензией. Первый — это выявление пневмоторакса. УЗИ точно определяет пневмотораксы. Определение того, вызывает ли пневмоторакс гипотензию с помощью феномена напряжения, является клиническим решением. Вторым этапом является идентификация интерстициальной жидкости. Быстрое сканирование легких для определения наличия интерстициальной жидкости, соответствующей отеку легких, в сравнении с отсутствием интерстициальной жидкости, может помочь клиницисту определить, имеет ли гипотензия кардиогенную этиологию. Наличие интерстициальной жидкости также определяет жидкостную реанимацию. У пациентов с артериальной гипотензией и отеком легких применяются более сложные алгоритмы реанимации, независимо от того, является ли первичный источник гипотензии кардиогенным или нет.
Брюшная полость
Протоколы оценки причин артериальной гипотензии включают осмотр брюшной полости. Первостепенное значение имеет оценка наличия свободной (внутрибрюшинной) жидкости в брюшной полости. Важно определить, есть ли у пациента с артериальной гипотензией свободная перитонеальная жидкость. Этиология свободной жидкости требует клинического обобщения случая. Врачи будут рассматривать травму, разрыв внематочной беременности, разрыв аорты и другие менее распространенные этиологии. Важно отметить, что УЗИ не может определить тип жидкости в брюшной полости. Это необходимо учитывать при оценке обследования. Учитывая характер внутрибрюшинного кровотечения, зависящий от времени, критически важно исключить наличие свободной жидкости в брюшине. Протоколы различаются в зависимости от количества требуемых просмотров брюшины и могут включать осмотры правого подреберья, левого подреберья и органов малого таза или один вид из правого подреберья. Важно учитывать клинический контекст пациента с гипотензией. Было показано, что один снимок в правом подреберье обладает очень высокой чувствительностью при выполнении пациенту с гипотензивной травмой. Кроме того, вид из правого подреберного квадранта технически проще всего получить достоверно. По этой причине при первичном УЗИ брюшной полости у пациента с гипотензией следует уделять особое внимание этому виду.
После сканирования на наличие свободной жидкости в брюшине внимание переключается на сосуды брюшной полости. Оценка состояния нижней полой вены (НПВ) является важным компонентом обследования пациента с недифференцированной гипотензией. Диаметр IVC использовался в качестве суррогата для определения внутрисосудистого объема у пациентов. Предполагается, что быстрое определение диаметра НПВ, а также способности НПВ к свертыванию определяет состояние внутрисосудистого объема пациента. Это может помочь в проведении жидкостной реанимации. Однако текущая опубликованная обоснованность этой практики неоднозначна. В дополнение к состоянию внутрисосудистого объема на диаметр НПВ и способность к свертыванию влияет множество факторов. Диаметр IVC увеличивается при повышенном правостороннем давлении в сердце, что наблюдается при тампонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии и сердечной недостаточности. Диаметр и способность к сжатию изменяются при вентиляции под положительным давлением. Хотя оценка МПК зависит от множества факторов, влияющих на ее точность, она остается распространенным компонентом оценки внутрисосудистого объема.
У пациентов, которые опасаются аортальной катастрофы, проводится обследование брюшной аорты. При обнаружении аневризмы брюшной аорты врач должен принять решение, исходя из клинического контекста, произошел ли разрыв аневризмы, вызвавший гипотензию. Поскольку аорта находится забрюшинно, при разрыве аневризмы брюшной аорты нельзя ожидать внутрибрюшинного выделения жидкости. Размер аневризмы и контекст гипотензии будут способствовать вероятности постановки диагноза. Наличие аневризмы брюшной аорты может быть единственным доказательством, позволяющим предположить разрыв аневризмы аорты как причину артериальной гипотензии.
Некоторые описывают добавление бедренных сосудов для выявления тромбоза глубоких вен в качестве компонента гипотензивного протокола в качестве суррогатных маркеров легочной эмболии. У пациентов в критическом состоянии это обследование может не способствовать экстренному уменьшению разницы.
Как собрать все это воедино
Литература о практике применения недифференцированных протоколов гипотензивной терапии ограничена. Исследование, проведенное Jones и соавт., продемонстрировало, что использование целенаправленного протокола УЗИ для оценки состояния пациента с гипотензией сужает различия на начальном этапе реанимации. Во время экстренной реанимации используется множество важных методов для исключения легко обратимых причин гипотензии. Практика POCUS-оценки состояния пациента с гипотензией предоставляет важные данные для быстрого определения причины гипотензии. Врачи POCUS должны практиковать клинически ориентированную УЗИ-оценку состояния пациента с гипотензией, а не просто выполнять предписанные виды какого-либо конкретного протокола. Быстрое выявление необычной, но обратимой этиологии имеет первостепенное значение при лечении пациентов с тяжелой гипотензией ( Таблица 14.1 ).
ТАБЛИЦА 14.1
Краткое изложение основных протоколов ультразвукового исследования для оценки медицинского шока
(Модифицировано по Сейфу Д., Перера П., Майо Т. и др.) Ультразвуковое исследование у постели больного в реанимации и протокол экспресс-ультразвука при шоке. Crit Care Res Pract . 2012;2012:503254.)
Протокол | ACES | EGLS | Элмер /Нобл | Падает | Судьба | Покус | Спешка: Трубы резервуара насоса | Trinity | UHP |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Кардиология | 1 | 2 | 1 | 3 | 1 | 3 | 1 | 1 | 3 |
IVC (нижняя полая вена) | 2 | 3 | 2 | 4 | 4 | 2 | |||
Быстрая диагностика БЫСТРО | 4 | 3 | 1 | 3 | 3 | 1 | |||
Аорта | 3 | 5 | 7 | 2 | 2 | ||||
PTX легких (пневмотоакс) | 1 | 4 | 2 | 2 | 6 | ||||
Выпот в легких | 5 | 2 | 4 | ||||||
Отек легких | 4 | 5 | 1 | 6 | 5 | ||||
ТГВ (тромбоз глубоких вен) | 7 | 8 | |||||||
Внематочная беременность | 8 |
Цифры обозначают последовательность обследований для каждого протокола.
Ультразвук Во время остановки сердца
Использование УЗИ во время остановки сердца становится все более распространенной практикой. Эмпирически имеет смысл, что прямой осмотр сердца окажет влияние на результаты реанимации. Кроме того, представляется логичным заключить, что УЗИ будет определять решение о продолжении или прекращении реанимационных мероприятий. Однако данные, подтверждающие эти методы, неубедительны.
Использование УЗИ при реанимации пациентов с остановкой сердца, как в стационаре, так и вне его, было оценено в нескольких небольших исследованиях. Недавний мета-анализ изучал, предсказывает ли УЗИ выживаемость до выписки из больницы. Выводы из этого мета-анализа подтверждают, что отсутствие организованной сердечной деятельности связано с очень плохим прогнозом. В более недавнем исследовании оценивалась межотраслевая неоднородность определения организованной сердечной деятельности. При УЗИ сердце может совершать движения различной степени. Отсутствие ясности в этом определении препятствует четкой интерпретации текущей литературы. Клиницисты, использующие УЗИ, обычно сталкиваются с сердцем, имеющим различную степень неорганизованности движений во время электрической активности по сравнению с полным отсутствием какой-либо сердечной деятельности. Текущая литература не содержит четких рекомендаций о том, как использовать информацию, полученную при УЗИ сердца, при сердечно-легочной реанимации (СЛР). Кроме того, был задан вопрос о том, помогает ли рутинное использование УЗИ во время реанимации. Несколько исследований показали, что использование УЗИ сокращает время фракции СЛР (долю времени активного СЛР от общего времени реанимации) и вызывает более длительные перерывы в СЛР. Проводится предварительная работа по оценке полезности чреспищеводной эхокардиографии при остановке сердца с целью избежать прерывания компрессии грудной клетки. Концепция находится на ранней стадии разработки и еще не получила полной оценки. Учитывая, что УЗИ обычно затягивает с компрессией грудной клетки и не имеет доказательств положительного исхода, Комитет по кардиологической помощи Американской кардиологической ассоциации в настоящее время не поддерживает рутинное использование УЗИ при остановке сердца.
Следует отметить, что почти все исследования СЛР с использованием УЗИ в настоящее время основаны только на данных взрослых. Нет опубликованных проспективных исследований по использованию в детской реанимации при остановке сердца. Некоторые отчеты наблюдений предполагают, что УЗИ может помочь в проверке пульса у педиатрических пациентов и оценке асистолии. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации, которые совсем недавно были адресованы НАМ при остановке сердца у детей, говорится, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать НАС в педиатрической реанимации за или против.
На сегодняшний день не существует опубликованного протокола, который включал бы НАС в СЛР научно обоснованным образом. Некоторые важные недавние работы предполагают, что УЗИ может быть полезно при некоторых специфических типах остановок сердца, таких как электрическая активность без пульса, и для выявления организованной сердечной деятельности при отсутствии пальпируемого пульса. Однако неясно, предлагает ли US какую-либо дополнительную информацию для прекращения реанимации сверх уже существующих рекомендаций. Учитывая это, рекомендации сводятся к минимуму любые перерывы в СЛР при использовании УЗИ и применять УЗИ целенаправленно при поиске остро обратимых состояний, если есть подозрение.