Реанимация

Ведение пациентов в критическом состоянии становится более сложной задачей, когда у них гемодинамическая нестабильность или клиническое ухудшение, а лежащая в основе этиология их состояния неясна. Это часто происходит вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи, но также может произойти в других отделениях больницы через несколько часов или дней после того, как была оказана помощь, с неожиданным ухудшением состояния ранее стабильного пациента. В таких ситуациях врачи часто вынуждены принимать решения о лечении до проведения диагностических тестов. Целенаправленное физическое обследование важнейших систем органов часто бывает неточным или вводящим в заблуждение. УЗИ на месте оказания медицинской помощи позволяет быстро исследовать те же системы органов с более высокой степенью точности.

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, выполняемое и интерпретируемое врачом, было внедрено в неотложную медицинскую помощь в 1980-х годах. Во многих учреждениях в настоящее время это наиболее часто используемый диагностический инструмент при первичной оценке состояния тяжелобольных пациентов (Рисунок 8-1). Врачи, использующие ультразвук, могут быстро выявить ранее скрытые признаки, такие как этиология остановки сердца или шока, причины одышки, источники сепсиса, а также объемный статус и реакцию жидкости. У нестабильных пациентов возможность получить эту информацию непосредственно у постели больного может спасти жизнь.

Рисунок 8-1. Ультразвуковой аппарат, установленный на суставной руке в отделении интенсивной терапии. Это гарантирует, что аппарат всегда доступен и готов к использованию.

В этой главе описывается, как применять и интегрировать несколько различных типов ультразвуковых исследований для диагностики и ведения пациентов в критическом состоянии. Подробности о том, как проводить каждое обследование, и большинство обычных результатов ультразвукового исследования подробно описаны в других главах.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Существует широкий спектр ультразвуковых приложений, которые имеют большое значение для оценки состояния пациентов в критическом состоянии и ведения их. Многие врачи, которые ведут тяжелобольных пациентов, не осознают, в какой степени ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи улучшит их диагностические возможности и уход за пациентами. В Соединенных Штатах врачи скорой помощи, как правило, сосредотачиваются на абдоминальных, кардиологических и шоковых вмешательствах, в то время как реаниматологи концентрируются на функции сердца и гемодинамических параметрах.1 В Европе врачи, как правило, гораздо лучше понимают ультразвуковое исследование легких и широко используют его в интересах тяжелобольных пациентов. Специалисты с наибольшим опытом часто рекомендуют проводить “ультразвуковое исследование всего тела” у пациентов в критическом состоянии.2

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

У тяжелобольных пациентов часто выявляются плохо определенные признаки заболевания. Различные приложения ультразвука могут помочь клиницистам принимать управленческие решения при решении распространенных проблем, возникающих при уходе за тяжелобольными пациентами.

 Остановка сердца и состояния, близкие к остановке

 Оценка недифференцированной гипотензии

 Оценка объемного состояния и потребности в жидкости

 Оценка одышки или респираторного дистресса

 Оценка тромбоза глубоких вен (ТГВ)

 Оценка абдоминальных источников шока или сепсиса

 Критические процедуры под контролем ультразвука

ОСТАНОВКА СЕРДЦА И СОСТОЯНИЯ, БЛИЗКИЕ К ОСТАНОВКЕ

У пациентов в критическом состоянии часто наблюдается гипотензия, и иногда бывает трудно прощупать их пульс (см. Главу 6 «Кардиология» и видеоролики 6-1 — 6-5). Ведение тяжелой гиповолемии представляет собой опасную ситуацию, поскольку грань между гипотензией и остановкой сердца размыта. Оценка пульса и артериального давления ненадежна у нестабильных пациентов или пациентов, находящихся на грани остановки. Было продемонстрировано, что спасатели неправильно оценили отсутствие пульса у 22% педиатрических пациентов с “остановкой сердца”, что привело к тому, что они воздержались от компрессии сердца в 14% случаев, когда это было необходимо, и выполняли компрессии в 36% случаев, когда в них не было необходимости.3 Другое исследование опровергло давнее мнение о том, что пульсация на сонной артерии, бедре и лучевой кости соответствует определенным измерениям артериального давления, обнаружив вместо этого, что существуют большие различия и слабая корреляция между пальпацией пульса и артериальным давлением.4 Неинвазивное измерение артериального давления также ненадежно в состоянии, близком к остановке. Исследование 15 реанимированных пациентов с остановкой сердца показало, что у 33% было не поддающееся регистрации артериальное давление в манжете, но адекватное среднее артериальное давление при непосредственном измерении.5 Кроме того, у 27% пациентов артериальное давление в манжете приближалось к норме, но сердечный выброс был очень низким. Таким образом, без инвазивного мониторинга артериального давления и ультразвукового исследования сердца врачи могут оказаться на грани остановки, часто не зная, делать ли компрессию грудной клетки, давать жидкость или давящие средства или выполнять другие терапевтические вмешательства. Клиницисты, которые широко используют ультразвуковое исследование сердца в таких ситуациях, часто видят пациентов с нормальным или гипердинамичным сердцем, но без пульса при физикальном осмотре. Кроме того, у некоторых пациентов может отображаться “нормальная” автоматическая манжетка для измерения артериального давления, в то время как ультразвуковое исследование сердца не показывает активности.

Данные подтверждают полезность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи пациентам с остановкой сердца или в ситуациях, близких к остановке. Очевидно, что сокращение времени на диагностику и терапевтические вмешательства у этих пациентов приводит к улучшению результатов лечения.6^,7 Ключевым моментом является быстрая диагностика и лечение обратимых состояний. У пациентов с беспульсной электрической активностью (ПЭА) в рекомендациях ACLS рекомендуется искать значения “5 Ч и 5 Т” (Таблица 8-1).8

 ТАБЛИЦА 8-1. ИЗЛЕЧИМЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА ИЗ РАСШИРЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ AHA По ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЮ СЕРДЦА 2010 ГОДА

Функцию сердца невозможно непосредственно наблюдать без ультразвука. Следовательно, потенциально поддающиеся лечению причины остановки сердца или близкие к остановке, такие как тампонада, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тяжелая гиповолемия и кардиогенный шок, могут остаться незамеченными. Например, при патологоанатомических исследованиях показывают, что PE-это часто неосознанно клинически когда она является причиной сердечных приступов.9^–11 полезности УЗИ была продемонстрирована при выявлении обратимые причины остановки сердечной деятельности.12^–18 одно исследование показало, что 12% от сердечных приступов, пациенты терапевтического вмешательства, как прямой результат УЗИ экзамен.14 Другое исследование показало, что у 86% пациентов с предполагаемой электромеханической диссоциацией на самом деле наблюдались сокращения миокарда при ультразвуковом исследовании сердца.19 В крупнейшем отчете об использовании ультразвука при остановке сердца и состояниях, близких к остановке, были проанализированы 200 пациентов и продемонстрировано, что результаты ультразвука изменили тактику ведения в 78% случаев.13 Кроме того, они обнаружили, что у 35% пациентов, у которых изначально предполагалась асистолия, при ультразвуковом исследовании наблюдалось движение стенок сердца. Тяжелая брадикардия и субклиническая фибрилляция желудочков (ФЖ) могут маскироваться под асистолию. В исследовании 18 пациентов с госпитальной остановкой сердца и начальной асистолией ритма исследователи выявили четырех пациентов, у которых действительно была тяжелая брадиаритмия и которые реагировали на введение жидкостей и инотропную поддержку.18 Кроме того, эхокардиографическая оценка субклинической ФВ имеет важное значение при остановке сердца. Давно признано, что амплитуда VF зависит от нескольких факторов: продолжительности VF, размера и положения электродов, сопротивления кожи, габитуса тела, гипертрофии желудочков и увеличения отведения.20^,21 Амплитуда VF может быть настолько низкой, что на кардиомониторе выглядит асистолической. Поэтому рекомендуется, чтобы асистолия на кардиомониторе была подтверждена сонографически с непосредственным наблюдением остановки сердца у постели больного. Если вместо этого наблюдается мелкая фибрилляция, следует выполнить дефибрилляцию (Таблица 8-2).

 ТАБЛИЦА 8-2. ВЕДЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ Под УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ: УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА Или НА ГРАНИ ОСТАНОВКИ.

Отказ от компрессии грудной клетки у пациентов без пульса вызывает споры, но исследователи одного исследования модифицировали усовершенствованный алгоритм жизнеобеспечения на основе результатов ультразвукового исследования сердца и ненадолго удерживали компрессию у пациентов с видимой сократительной способностью сердца.15 Пациентам с ПЭА, у которых по данным ультразвука определялась сердечная деятельность, делали компрессию при быстром введении 20 МЕ вазопрессина. У пятнадцати из шестнадцати пациентов (94%) восстановилось самопроизвольное кровообращение, а у восьми (50%) был хороший неврологический исход. Это исследование предоставило доказательства, подтверждающие идею о том, что всем пациентам без пульса, возможно, не требуется компрессия грудной клетки.

ОЦЕНКА НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ГИПОТЕНЗИИ

УЗИ на месте оказания медицинской помощи — мощный инструмент, который может помочь клиницистам определить этиологию шока. Шок традиционно подразделяется на одну из пяти категорий: гиповолемический, кардиогенный, распределительный, обструктивный и нейрогенный. Ультразвук обеспечивает объективные, визуальные и регистрируемые данные, помогающие классифицировать шок. Первичное ультразвуковое исследование обычно концентрируется на сердце, легких и нижней полой вене (НПВ). Кардиогенный шок подозревается на основании сонографических данных о слабом сокращении левого желудочка, растянутом IVC и линиях B при сканировании грудной клетки. На обструктивный шок указывают растянутый IVC, отсутствие B-линий и гипердинамичный левый желудочек. Растяжение правого желудочка, свидетельствующее о ТЭЛА или большом перикардиальном выпоте, может дополнительно прояснить причину обструктивного шока. Наконец, коллапс НПВ в сочетании с гипердинамическим, плохо заполненным левым желудочком и отсутствием В-линий указывает на гиповолемический или распределительный шок (см. Таблицу 8-3).

 ТАБЛИЦА 8-3. КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ВАЖНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ При ШОКЕ

Кроме того, ультразвуковое исследование плевральных полостей, внутрибрюшинного пространства, аорты, глубоких вен, а также урологической и билиарной систем может быть полезным для выявления кровотечения, инфекции или непроходимости. Исследование RUSH (быстрое ультразвуковое исследование при шоке) представляет собой алгоритмический подход к классификации шока, основанный на аналогичной концепции ультразвукового исследования “всего тела” (Таблица 8-4).23 Были продемонстрированы преимущества комплексного подхода к ультразвуковому исследованию на месте оказания медицинской помощи при шоке, позволяющего быстро сузить дифференциальный диагноз и сфокусировать начальное лечение.6^,24

 ТАБЛИЦА 8-4. ПРОТОКОЛ RUSH (БЫСТРОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ШОКЕ). АЛГОРИТМ, ОСНОВАННЫЙ НА КОНЦЕПЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВСЕГО ТЕЛА. RUSH ВКЛЮЧАЕТ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА (ПОМПЫ), НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (РЕЗЕРВУАРА), АОРТЫ И ГЛУБОКИХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ (ТРУБ)

У пациентов в критическом состоянии ультразвуковое исследование сердца начинается с визуальной оценки общей функции сердца и относительных размеров камер. Серьезные отклонения, такие как гиповолемия, тампонада и массивная ТЭЛА, обычно выявляются при визуальном осмотре и не требуют специальных измерений (рисунок 8-2).

Рисунок 8-2. Относительный размер камеры сердца при различных состояниях шока.

Существует несколько способов измерения функции левого желудочка с помощью эхокардиографии, но качественная визуальная оценка общей функции левого желудочка лучше всего подходит в критических ситуациях, потому что это быстрее и не менее точно, чем проведение измерений.25^–27 Кроме того, было четко показано, что врачи скорой помощи и реаниматологи могут точно оценить функцию левого желудочка с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.29,,, Визуальная оценка используется для классификации общей сократимости левого желудочка на три группы: плохая, нормальная или гипердинамическая. Это определение, хотя и обманчиво простое, чрезвычайно полезно для пациентов в критическом состоянии, и с практикой некардиологи могут проводить эту оценку с достаточной точностью.

Плохая сократимость левого желудочка указывает на кардиогенную этиологию у пациентов с шоком. Однако клиницисты должны помнить, что все состояния с декомпенсированным шоком в конечном итоге приводят к снижению работы левого желудочка, поэтому разумно проводить широкую дифференцировку и искать другие потенциальные источники шока по показаниям. В любом случае, важно знать, способствует ли снижение сердечной функции хотя бы шоковому состоянию. Было продемонстрировано, что трансторакальная эхокардиография на 100% чувствительна и на 95% специфична для выявления кардиогенного шока.30

Напротив, гипердинамичный, интенсивно сокращающийся левый желудочек предполагает физиологическую компенсацию гиповолемического, распределительного или обструктивного шока. Временные ограничения могут ограничивать количественные эхокардиографические измерения, но общие оценки сократимости левого желудочка, разделения межжелудочковой перегородки в точке E (EPSS), наполнения левого и правого желудочков и индексов IVC могут быть получены быстро (см. Главу 6 “Кардиология” для проведения кардиологических измерений). Маленькое, плохо наполненное и энергично бьющееся сердце в сочетании с узким, свернутым IVC обычно проявляется у пациентов с тяжелой гиповолемией. В тяжелых случаях будет наблюдаться полная облитерация полости левого желудочка в систолу.

Гипердинамический левый желудочек с повышенной фракцией выброса может развиться без тахикардии и может быть предупреждением о потере жидкости и надвигающейся декомпенсации. Эти результаты должны побудить врача к быстрому поиску причин шока, которые могут быть обратимыми при выявлении и лечении. Это может произойти на фоне травмы, кровоизлияния, сепсиса, диабетического кетоацидоза, гиперосмолярной некетотической комы или множества других клинических сценариев. Клиницисты должны помнить о существовавшей ранее сердечной недостаточности, применении бета-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов или о более поздних стадиях шока, связанных с метаболической декомпенсацией, которые могут предотвратить компенсаторное гипердинамическое состояние. Левый желудочек также может быть маленьким и гипердинамичным при шоке, вызванном ТЭЛА или тампонадой сердца. При гиповолемическом и распределительном шоке плохое наполнение левого желудочка происходит из-за уменьшения центрального объема. При обструктивном шоке это может быть связано с большой ПЭ, приводящей к обструкции оттока из правого желудочка, препятствующей наполнению левого желудочка сердца.31

Тампонада сердца – это клинический и сонографический диагноз.32^—37 Имейте в виду, что результаты физикального обследования при тампонаде противоречивы; Триада Бека обычно отсутствует; и парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с уже имеющейся дисфункцией левого желудочка, дефектом межпредсердной перегородки, регионарной тампонадой и вентиляцией под избыточным давлением.33^,38 Сочетание шока (без другого явного источника) и умеренного или обильного перикардиального выпота является показанием к экстренному вмешательству. перикардиоцентез. Поскольку перикардиоцентез под ультразвуковым контролем является безопасной процедурой, откладывать его до получения более точных результатов ультразвукового исследования, как правило, неразумно. Объемная реанимация может быть временной мерой, но после установления диагноза тампонады выпот следует удалить как можно скорее. Пациенты с простой жидкостью являются кандидатами на проведение перикардиоцентеза под ультразвуковым контролем; пациентам с проникающей травмой или тромбом в перикарде обычно лучше выполнять экстренную торакотомию.39 Кроме того, как правило, неприемлемо использовать ориентирную (или “слепую”) технику для перикардиоцентеза при наличии ультразвукового контроля.40^–43

У нормотензивных пациентов часто можно увидеть сонографические признаки надвигающейся тампонады. Сонографически первым признаком тампонады является коллапс свободной стенки правого предсердия во время систолы (рисунок 8-3). По мере повышения давления в перикарде также будет проявляться нарушение наполнения правого желудочка, а также коллапс свободной стенки правого желудочка во время диастолы. Эти изменения может быть трудно оценить при визуализации в режиме реального времени в режиме B (2D), но они будут более заметны, если видео заморозить и медленно прокрутить назад. Растянутый МПК, который не разрушается при вдохе, также является чувствительным признаком текущей или надвигающейся тампонады.44

Рисунок 8-3. Физиология тампонады сердца.

ПЭ часто трудно диагностировать клинически, особенно если пациент не может сообщить о наличии в анамнезе одышки или боли в груди. При физикальном осмотре патогномоничных признаков нет, а отек ног клинически проявляется только примерно в 4% случаев. Диагноз клинически не ставится до 84% случаев, когда это является причиной остановки сердца.45 Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи имеет неоценимое значение для раннего выявления массивной ТЭЛА и обструктивного шока. Классическими эхокардиографическими данными массивной ТЭЛА являются тонкостенный, расширенный и гипокинетический правый желудочек с переходом перегородки в левый желудочек (рисунок 8-2). У пациентов с хронической легочной гипертензией также может быть большой, плохо функционирующий правый желудочек, но у него будет толстая свободная стенка (см. Главу 6 “Сердце”). Несколько исследований продемонстрировали, что результаты УЗИ при остром перенапряжении правых отделов сердца обладают лишь умеренной чувствительностью (41-66%), но отличной специфичностью (87-91%) для диагностики массивной ТЭЛА.46^–50 Признак Мак-Коннелла, описываемый как диффузный гипокинез свободной стенки правого желудочка с сохранением верхушки, является очень специфическим показателем ТЭЛА и может помочь отличить острую нагрузку на правые отделы сердца от хронической.50 Другим сонографическим признаком обструкции легочной артерии является растянутый МПК, который не разрушается при вдохе.

Пациенты с сонографическими признаками острого перенапряжения правых отделов сердца постоянно имеют массивную тромбообразовательную нагрузку и тяжелую обструкцию легочной артерии.51^,52 У этих пациентов высокий уровень смертности, поэтому они могут быть кандидатами на хирургическую эмболэктомию или тромболитическую терапию.47^,53^–56 Пациенты, находящиеся в состоянии шока (систолическое АД <90 мм рт. ст.) и имеющие сонографические признаки массивной ТЭЛА, определенно являются кандидатами на тромболитическую терапию.57 Несколько исследований продемонстрировали улучшение результатов лечения пациентов с тромболитики в этом сценарии.58

ОЦЕНКА ОБЪЕМНОГО СОСТОЯНИЯ И ПОТРЕБНОСТИ В ЖИДКОСТИ

Результаты физического обследования и жизненно важные показатели, как известно, неточны для оценки состояния объема и потребности в жидкости. Сонографическая оценка размера и способности к сжатию МПК широко используется в качестве индикатора состояния объема и потребности в жидкости. Небольшой МПК (<1 см), который полностью опадает при вдохе, является надежным показателем низкого центрального венозного давления и хорошим показателем гиповолемического или распределительного шока (рисунок 8-4А). Большой МПК (>2 см) без инспираторного коллапса во время принудительного вдоха или вдыхания является хорошим показателем высокого центрального венозного давления и хорошим предиктором сердечной недостаточности (рисунок 8-4Б). Это также можно увидеть при обструктивном шоке вследствие массивной ТЭЛА и при тампонаде сердца. Имейте в виду, что у пациентов с хронической легочной гипертензией будет большой фиксированный МПК независимо от состояния их гидратации. В крайних случаях, а также у интубированных или хронически больных пациентов измерения МПК часто сбивают с толку и могут быть плохими показателями потребности в жидкости. Кроме того, измерения МПК следует использовать не изолированно, а в унисон с другими клиническими и ультразвуковыми данными.

Рисунок 8-4. Чертеж НПВ при крайних значениях объема. (А) Небольшой сжимающийся НПВ. (B) Расширенные МПК и печеночная вена без дыхательного коллапса.

Ультразвуковая оценка сердца имеет решающее значение для определения состояния объема и необходимости жидкостной реанимации. Было обнаружено, что УЗИ сердца на месте оказания медицинской помощи с субъективной оценкой гипердинамической функции сердца и конечного систолического коллапса левого желудочка является лучшим показателем гиповолемии, чем центрального венозного давления, размера или способности к коллапсу IVC.59 Одно исследование продемонстрировало, что визуальная оценка гипердинамической функции левого желудочка предсказывает чувствительность к объему с чувствительностью 71-100%.60 Гипердинамическая функция левого желудочка определяется как эндокард противоположных стенок желудочка, находящихся в непосредственной близости или соприкасающихся во время систолы (рисунок 8-5). Имейте в виду, что противоположное обнаружение — большой, плохо функционирующий левый желудочек — не обязательно означает, что пациент перегружен жидкостью (рисунок 8-6). Даже пациентам с тяжелой дисфункцией левого желудочка иногда требуется жидкостная реанимация. Пациенты с хронической левожелудочковой недостаточностью (систолической или диастолической) имеют хронически повышенное давление наполнения левого желудочка, и его состояние может быстро ухудшиться, если у них возникнет гиповолемия, но они также подвержены риску перегрузки объемом. Этим пациентам трудно принимать решения о введении жидкости, и лучше всего измерять показатели, которые, как было доказано, предсказывают реакцию жидкости (см. Главу 6 “Кардиология”). Простой способ оценить состояние жидкости — провести ультразвуковое исследование легких, чтобы помочь дифференцировать пациентов с признаками отека легких от тех, кому может потребоваться жидкостная реанимация.

Рисунок 8-5. Область левого желудочка. (А) Вид сердца по короткой оси на уровне сосочковых мышц. (B) Измерение конечной диастолической площади левого желудочка (LVEDA). (C) Значительно уменьшенная конечная систолическая площадь с «целующимися сосочковыми мышцами”. (D) Систолическая облитерация полости левого желудочка. LVEDA <10 см2, сосочковые мышцы и систолическая облитерация левого желудочка — все это показатели значительного уменьшения объема. Парастернальная длинная ось, апикальный четырехкамерный и подреберный виды также полезны для определения гипердинамической функции левого желудочка.

Рисунок 8-6. Анатомические изменения, связанные с хронической дисфункцией левого желудочка A: 4-камерный обзор, B: подреберный обзор, C: парастернальная длинная ось. Левый желудочек и левое предсердие значительно расширены. Это очень распространенное явление у пациентов с хроническими заболеваниями сердца. У пациентов с такими симптомами хронически повышенное давление наполнения, и часто бывает трудно определить их потребность в жидкости.

УЗИ легких — один из лучших способов определения объема крови, особенно для выявления перегрузки жидкостью (Рисунок 8-7). Обнаружение диффузных и двусторонних В-линий чрезвычайно чувствительно для диагностики отека легких и внесосудистого оттока воды из легких (что связано с повышенным давлением заклинивания легких и систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка).61^–65 В одном исследовании была обнаружена прямая линейная корреляция между увеличением количества В-линий и увеличением внутрисосудистого объема, измеряемого инвазивными методами (давление заклинивания легочных капилляров и внесосудистая легочная вода по контуру пульса сердечного выброса).66 Другое исследование показало, что количество B-линий уменьшалось в режиме реального времени по мере уменьшения объема внутрисосудистой жидкости во время гемодиализа.67 Ультразвуковое исследование легких более чувствительно для выявления раннего отека легких, чем рентгенография грудной клетки или клинический симптом одышки.63^,66^,67

Рисунок 8-7. УЗИ легких для оценки наличия внесосудистой воды в легких. (А) Нормальное “сухое легкое” имеет четкую А-образную форму. (B) Выраженный рисунок B-линии соответствует “влажному легкому” (альвеолярно-интерстициальный синдром: отек легких или ОРДС).

Заметные В-линии также можно увидеть при ОРДС, но их распределение будет неоднородным, а не диффузным (см. Главу 7 “Легкие”).

Хотя экспресс-сонографическая оценка МПК, сердца и легких обеспечивает хорошую начальную оценку состояния объема, эта информация не обязательно предсказывает реакцию жидкости. При определении потребности в жидкости важно понимать концепцию реакции жидкости и то, чем она отличается от центрального венозного давления или давления наполнения. Исторически центральное венозное давление или давление наполнения измерялись и использовались для принятия решений о жидкостной реанимации. Однако имеются значительные данные, свидетельствующие о том, что эти параметры плохо предсказывают реакцию на жидкость.68^,69 Реакция на жидкость определяется как увеличение сердечного выброса при дефиците жидкости. Измерение параметров, которые предсказывают реакцию жидкости, в конечном счете, является наилучшим способом принятия решений о необходимости жидкостной реанимации (см. Раздел “Объемный статус и реакция жидкости” в главе 6 “Кардиология”).

ОЦЕНКА ОДЫШКИ Или РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕССА

У пациентов с респираторным дистрессом неизвестной этиологии важно начать лечение как можно быстрее. Рентгенография грудной клетки является традиционным методом первичной визуализации, но ожидание результатов часто приводит к недопустимой задержке начала лечения. Одно исследование показало высокую согласованность между УЗИ грудной клетки и рентгенографией грудной клетки у пациентов с острой одышкой.70 Кроме того, результаты УЗИ были доступны гораздо быстрее, чем результаты рентгенографии. Авторы предположили, что УЗИ грудной клетки может заменить стандартную рентгенограмму грудной клетки в этих условиях (см. Видео 7-1 и 7-2).

Пневмоторакс

Пропущенный пневмоторакс является распространенной причиной заболеваемости и смертности.71 Для пациентов, состояние которых быстро ухудшается, имеются убедительные доказательства того, что ультразвук лучше рентгенографии грудной клетки для диагностики пневмоторакса. Одно исследование показало, что чувствительность ультразвука для выявления пневмоторакса составила 98% по сравнению с 75% для рентгенографии.72 Несколько исследований показали, что отрицательная прогностическая ценность ультразвука для исключения пневмоторакса составляет 100%.72^–78 Самое главное, УЛЬТРАЗВУК выполняется намного быстрее, чем рентгенография грудной клетки. Одно исследование показало, что УЗИ грудной клетки проводилось в среднем за 2 минуты, в то время как рентгенография грудной клетки занимала 20 минут.78 Единственное сагиттальное окно, проходящее через верхние отделы легких, является надежным, но чувствительность повышается при сканировании нескольких областей вдоль передней и боковой поверхности грудной клетки. При наличии пневмоторакса врач оценит отсутствие скольжения легких и артефакта в виде кометного хвоста на границе раздела плевры. Это может быть усилено получением трассировки M-режима на этом уровне. Важно помнить, что отсутствие скольжения легких может быть вызвано рядом других клинических сценариев, включая легочные пузыри, спайки и ателектазы.79^,80 Кроме того, та же концепция, которая используется для исключения или диагностики пневмоторакса, наличие или отсутствие признака скольжения легких, может быть использована для диагностики или исключения интубации главного ствола или пищевода.81^,82

Обнаружение интубации основного ствола

При интубации критически больных пациентов важно оценить положение эндотрахеальной трубки. Аускультация звуков дыхания неточна для определения как интубации пищевода, так и интубации основного ствола.83^–85 Следовательно, волновая капнография является золотым стандартом для определения интубации пищевода, а рентгенография грудной клетки — золотым стандартом для определения глубины эндотрахеальной трубки и диагностики интубации основного ствола. Однако использование рентгенографии грудной клетки обычно приводит к задержке в постановке диагноза интубации главного ствола. Этой задержки можно избежать, если искать признаки скольжения легких непосредственно до и после интубации. Наличие двустороннего скольжения легких после интубации является точным показателем хорошего положения эндотрахеальной трубки.81^,82^,86^,87 Одностороннее отсутствие скольжения легких может указывать на интубацию основного ствола, и следует проверить глубину эндотрахеальной трубки.81^,87 Если предполагается, что отсутствие скольжения является результатом интубации основного ствола, эндотрахеальную трубку можно оттянуть назад, пока оператор наблюдает за обратным скольжением легких в режиме реального времени.

Отек легких

Отек легких — распространенная проблема у пациентов в критическом состоянии. Однако “классические” диагностические признаки, такие как хрипы, расширение яремных вен и интерстициальный отек на рентгенограмме грудной клетки, отсутствуют более чем у 50% пациентов с одышкой вследствие острой застойной сердечной недостаточности.88^,89 Отек легких очень легко распознать на УЗИ грудной клетки. Это вызывает утолщение субплевральных внутридольковых перегородок, что приводит к появлению длинных вертикальных гиперэхогенных линий (В-линий), отходящих от поверхности раздела плевры (рисунок 8-7Б).90 В-линий очень чувствительны к отеку легких.63^,67^,91 Некоторые В-линии присутствуют в основании легких у 27% пациентов без отека легких, но являются очень чувствительным индикатором отека легких, когда они заметны в верхних отделах легких.64

Множественные B-линии, визуализируемые в верхних отделах легких, очень специфичны для отека легких и очень точны для отличия отека легких от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с острой одышкой и тяжелым респираторным дистрессом.63^,92 B-линии предшествуют появлению рентгенологических признаков отека легких и хорошо коррелируют с уровнями pro-BNP.91 Кроме того, они рассасываются по мере удаления жидкости из организма во время гемодиализа.67 У пациентов с гипотензией B-линии на 94% чувствительны и на 84% специфичны для кардиальной этиологии.93

Плевральный выпот

Ультразвук чрезвычайно чувствителен (96,2%) и специфичен (100%) для диагностики жидкости в полостях, обнаруживая всего 20 мл.94^,95 Плевральный выпот может присутствовать при самых разных патологиях, включая травмы, застойную сердечную недостаточность, злокачественные новообразования, почечную недостаточность и пневмонию. При травме грудной клетки и гипотензии плевральный выпот может сигнализировать о гиповолемическом шоке вследствие гемоторакса. У пациента с плохой сердечной функцией и линиями В плевральный выпот соответствует диагнозу сердечной недостаточности. Плевральный выпот у пациента с плевритной болью в груди может усилить подозрение на ТЭЛА. Врач должен интерпретировать обнаружение плеврального выпота в контексте другой клинической и сонографической информации.

Перикардиальный выпот

Хорошо известно, что у пациентов с перикардиальным выпотом часто наблюдаются неспецифические симптомы или первичная жалоба на одышку.37^,38 В одном исследовании оценивалось использование эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи у 103 пациентов с ЭД с необъяснимой одышкой и было обнаружено, что у 14 пациентов был перикардиальный выпот. У четырех пациентов был большой выпот, потребовавший перикардиоцентеза, а у трех — выпот средней тяжести, который лечили консервативно. Было рекомендовано обследовать пациентов с ЭД с необъяснимой одышкой на предмет перикардиального выпота.96

ОЦЕНКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Ультразвуковое исследование периферической венозной системы стало методом выбора для диагностики ТГВ (см. Видео 17-1). Многочисленные исследования показали, что врачи могут точно выявлять ТГВ с помощью модифицированной техники сжатия с чувствительностью от 98% до 100% по сравнению с комплексным дуплексным обследованием, выполняемым в сосудистой лаборатории (рисунок 8-8).96^–98 При ведении тяжелобольных пациентов это обследование наиболее полезно при подозрении на острую ТЭЛА.99 В одном исследовании из 383 пациентов с известной ТЭЛА, которым было проведено компрессионное ультразвуковое исследование, ТГВ нижних конечностей был обнаружен у 289 (76%).100 Признаки или симптомы ТГВ присутствовали только у 31%.

Рисунок 8-8. Простой компрессионный тест на ТГВ. Подавляющее большинство ТГВ локализуется либо в проксимальном отделе бедренной вены, либо в подколенной вене. Определение местоположения и сжатие вен в этих местах — точный способ быстрой оценки наличия ТГВ. Это пример нормального полного сжатия бедренной вены, которое исключает наличие ТГВ в этом месте.

УЗИ на месте оказания медицинской помощи может быть полезно в отделении интенсивной терапии при обследовании на предмет развития внутрибольничного ТГВ, поскольку истинная распространенность острого ТГВ в отделении интенсивной терапии неизвестна и может достигать 60% в зависимости от популяции пациентов, методов выявления и применения программ наблюдения.101^—103 Сонография верхних конечностей важна для пациентов с удлиненными внутренними яремными, подключичными, базилярными или плечевыми катетерами.

ОЦЕНКА АБДОМИНАЛЬНЫХ ИСТОЧНИКОВ ШОКА Или СЕПСИСА

Врачи-реаниматологи часто пренебрегают ультразвуковым исследованием брюшной полости, но оно очень полезно для выявления нескольких конкретных опасных для жизни причин шока и сепсиса.

Разрыв Аневризмы брюшной Аорты

Пациентам с разрывом аневризмы брюшной аорты (ААА) изначально ставят неверный диагноз в 30-60% случаев.104^,105 Этой проблемы можно избежать, поскольку ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи позволяет с точностью почти на 100% диагностировать аневризму аорты (см. Видео 9-1).106^,107 Кроме того, разрыв ААА является относительно частой причиной остановки сердца.108 Хотя некоторые врачи утверждают, что остановка сердца в результате разрыва ААА представляет незначительную вероятность выживание и оперативное вмешательство — пустая трата ресурсов, это недостаточно подтверждено в литературе. Одно исследование продемонстрировало 28% (11 из 39) выживаемости пациентов с разрывом ААА, проявившимся остановкой сердца.108

Внутрибрюшная свободная жидкость

Полезность ЭКСПРЕСС-обследования хорошо описана и признана в литературе по травматологии, в первую очередь из-за простоты обнаружения внутрибрюшинной жидкости. Он высокочувствителен к внутрибрюшному кровотечению у пациентов с гипотензивной травмой (см. Видео 5-1 — 5-6).109 В нескольких исследованиях сообщается о способности ЭКСПРЕСС–обследования обнаруживать скопления внутрибрюшинной жидкости объемом от 250 до 620 мл с общей чувствительностью 79% и специфичностью 99%.109^—112 Для большинства врачей использование того же обследования при других нетравматических абдоминальных катастрофах, сопровождающихся сбором внутрибрюшной жидкости. У нестабильных беременных положительный ЭКСПРЕСС-анализ в сочетании с отсутствием внутриутробной беременности чрезвычайно чувствителен к внематочной беременности и требует немедленного оперативного вмешательства. По оценкам, свободная жидкость в брюшной полости присутствует у 26% пациентов с ишемией кишечника вследствие окклюзии верхней брыжеечной артерии.113

Холецистит

Пожилым пациентам с сепсисом и артериальной гипотензией, но без явного источника инфекции, рекомендуется ультразвуковое исследование желчного пузыря (см. Видео 10-1 и 10-2). В случаях абдоминального сепсиса у пожилых примерно в 25% случаев причиной является острый холецистит и холангит.114 Диагностика задерживается у целых 33% этих пациентов из-за отсутствия результатов физического обследования.115^,116 Ультразвуковое исследование желчного пузыря на месте оказания медицинской помощи может прояснить этиологию недифференцированного септического шока, особенно у пожилых пациентов, которые не могут предоставить анамнез. Острый бескаменный холецистит, хотя и не является частой общей причиной холецистита, чаще наблюдается в отделении интенсивной терапии после операции или как следствие сепсиса, травмы или серьезных ожогов. Сонографическая оценка бескаменного холецистита включает те же результаты, что и при калькулезном холецистите: утолщение стенки желчного пузыря с перихолецистной жидкостью. Увеличенный желчный пузырь, превышающий 9 см в продольном направлении и 5 см в поперечном, является еще одним типичным признаком. Хотя камни в желчном пузыре отсутствуют, в просвете желчного пузыря должен присутствовать осадок. Признак Мерфи может быть ненадежным или отсутствовать, вероятно, из-за седации в отделении интенсивной терапии и обезболивания.

В одном исследовании оценивалось рутинное использование ультразвукового исследования желчного пузыря у 53 интубированных пациентов отделения интенсивной терапии и было выявлено трех пациентов с сепсисом и бескаменным холециститом, которым было выполнено хирургическое вмешательство, которое было признано спасительным.117

Перфорация полых органов

Внутрибрюшинный забор воздуха может быть настолько большим, что нижележащие структуры затемняются грязными тенями. Меньшее количество жидкости может быть обнаружено в виде яркого артефакта реверберации, исходящего от внутренней стенки брюшины. Эти артефакты реверберации, вызванные воздухом, прилегающим к стенке брюшины, будут смещены при легком надавливании.118 Обычно эти результаты лучше всего выявляются в правом подреберье между передней брюшной стенкой и печенью, где отсутствует промежуточный кишечник.119 С помощью этих методов было продемонстрировано, что ультразвуковое исследование на 86% чувствительно и на 99% специфично для обнаружения пневмоперитонеума. Напротив, сообщается, что прозрачные пленки для брюшной полости на 50-60% чувствительны к внутрибрюшинному свободному воздуху.120^–123

Уросепсис

Осложнения пиелонефрита, включая образование абсцесса и эмфизематозный пиелонефрит, обычно упускаются из виду при возникновении сепсиса, особенно у пожилых людей. На момент поступления были диагностированы только 15-25% околопочечных или внутрипочечных абсцессов.124^–126 Врач должен строго проводить ультразвуковое исследование почек у постели больного с сепсисом с предполагаемым источником пиелонефрита (см. Видео 12-1 и 12-2). Пациенты с сахарным диабетом, камнями в почках, иммуносупрессией и почечной недостаточностью подвергаются особому риску.

Контроль источника является важной частью ранней целенаправленной терапии и, как известно, снижает смертность у пациентов с сепсисом.127 Раннее выявление абсцесса или эмфизематозного пиелонефрита может ускорить хирургическое вмешательство путем либо чрескожного дренирования, либо открытой нефрэктомии. Было показано, что ультразвук является эффективным начальным инструментом для выявления забрюшинного абсцесса.128 Абсцесс почки обычно представляет собой одиночное округлое гипоэхогенное образование с усилением звука сзади, обычно содержащее внутренние перегородки или подвижные обломки. Эмфизематозный пиелонефрит — редкая, но смертельно опасная инфекция, чаще встречающаяся у больных сахарным диабетом или с ослабленным иммунитетом. Газообразование бактерий в почках вызывает грязные тени на ультразвуковом исследовании. Это открытие должно побудить к проведению компьютерной томографии; ранняя экстренная хирургическая консультация и вмешательство могут спасти жизнь этим пациентам.

Острая почечная недостаточность

Этиологии острой почечной недостаточности часто подразделяются на предренальные, внутренние и постренальные причины. Большинство причин внутренней почечной недостаточности не вызывают каких-либо сонографических отклонений, хотя иногда врач может обнаружить отсутствие почки или небольшие, атрофичные, гиперэхогенные почки. Это указывает на более хронический характер почечной недостаточности.

Ультразвук чрезвычайно полезен в диагностике постструктивной почечной недостаточности. Хотя на обструктивную почечную недостаточность приходится всего 5% всех причин почечной недостаточности, обструктивная почечная недостаточность является наиболее быстро обратимой и наиболее поддается ультразвуковому исследованию. При наличии двустороннего гидронефроза врач должен оценить наличие обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Обычно это включает ультразвуковое исследование мочевого пузыря на наличие образований, сгустков (возможно, вокруг мочевого катетера) или гипертрофии предстательной железы. Двусторонний гидронефроз у пациентов с острой почечной недостаточностью требует экстренной декомпрессии почек.

КРИТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Под КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

Ультразвуковое сопровождение процедур позволяет клиницистам повысить эффективность процедур, которые не выполняются в обычном режиме, таких как перикардиоцентез и трансвенозная установка кардиостимулятора. Кроме того, ультразвуковое сопровождение позволяет повысить скорость и точность, а также снизить количество осложнений при выполнении рутинных процедур, таких как установка центральной линии, парацентез и торакоцентез (см. Главу 21 “Сосудистый доступ” и главу 22 “Дополнительные процедуры под контролем ультразвука”).129

Устранение неполадок и обеспечение правильного размещения центральных венозных катетеров

Ультразвуковое исследование заменило традиционную методику установки центральных венозных катетеров в качестве стандарта медицинской помощи, что привело к сокращению неудачных попыток и осложнений (см. Главу 21 “Сосудистый доступ”).129 Однако риск пункции сонной артерии или канюлирования присутствует даже при соблюдении надлежащей техники.130 Кроме того, неправильное расположение катетера в неправильном месте, за пределами центрального кровообращения, встречается в 2-50% процедур в зависимости от места венозной пункции.131 В дополнение к ультразвуковому контролю пункции иглой и непосредственному наблюдению за катетером внутри вены в месте пункции, существуют два других ультразвуковых метода, которые могут быть использованы для обеспечения того, чтобы кончик катетера находился в правильном венозном расположении.

Тест Сердечных Пузырьков

Выполнение теста на наличие пузырьков в сердце является эффективным методом для обеспечения установки венозного катетера и исключения установки артериального катетера.132 Этот тест включает наблюдение за сердцем во время промывания катетера 10 мл обычного физиологического раствора. Достаточно любого снимка сердца, который показывает правое предсердие или правый желудочек.

Визуализация проводника в IVC

Еще одним методом обеспечения правильной установки центрального венозного катетера является визуализация проводника внутри НПВ во время процедуры. Визуализация проводника в IVC доказывает, что проводник находится в вене (не артерии), а также гарантирует, что катетер попадет в систему центрального венозного кровообращения, поскольку он установлен поверх проводника. Этот метод позволяет подтвердить венозное размещение провода до введения расширителя, поэтому он гарантирует, что прокол артерии не будет расширен и канюлирован. Некоторые медицинские работники утверждают, что чрезмерное введение направляющего провода опасно и может вызвать длительные нарушения сердечного ритма, но эта практика была изучена и признана безопасной.133 Направляющие провода легко визуализировать, потому что их неровная поверхность отражает ультразвук, и будет достаточно любого вида IVC, хотя продольный вид обычно более приятен для зрения.

Перикардиоцентез под ультразвуковым контролем

Ультразвуковое исследование при перикардиоцентезе является предпочтительным методом, поскольку оно безопаснее и эффективнее традиционного метода.42 Традиционный метод, по сути, “слепой” и характеризуется высоким уровнем процедурных неудач и серьезных осложнений.40 Сообщалось, что перикардиоцентез под ультразвуковым контролем имеет успех 97% и частоту серьезных осложнений 1,2%.41 Расположение иглы через грудную стенку должно обеспечивать кратчайшее расстояние между поверхностью кожи и сердечным выпотом.41^—43 Направляйте иглу в самую большую и доступную часть выпота, при этом траектория движения иглы должна быть такой, чтобы риск пункции сердца был сведен к минимуму.

Установка трансвенозного кардиостимулятора под контролем ультразвука

Установка трансвенозного кардиостимулирующего катетера под ультразвуковым контролем обеспечивает более точную установку, чем традиционный подход наблюдения за электрическими сигналами. По сравнению с рентгеноскопией ультразвуковое исследование позволяет сократить время проведения электрокардиостимуляции с меньшей частотой осложнений и сбоев в работе кардиостимулятора во время электрокардиостимуляции.134

Подтверждение внутривенного положения центрального венозного катетера может быть достигнуто быстрой инстилляцией 10 мл взбалтываемого физиологического раствора при наблюдении за сердцем на предмет пузырьков, проходящих через правый желудочек.132 Подтверждение как внутривенного положения, так и правильного расположения в направлении центрального кровообращения может быть достигнуто визуализацией проводника в НПВ во время процедуры.

Крикотиреоидотомия или трахеостомия под ультразвуковым контролем

Экстренная крикотиреоидотомия — относительно редкая процедура. Недавние исследования сообщают о частоте крикотиреоидотомий всего 0,4–1,2%.121^,122 Частота осложнений высока и составляет от 9% до 40%, причем наиболее частой является неправильное прохождение трахеальной трубки через щитовидную оболочку.135^,136 Чрескожная трахеостомия обычно выполняется в условиях интенсивной терапии; ранние осложнения возникают примерно у 11% пациентов.137 Поздние осложнения, включая стеноз трахеи из-за неподходящего высокого расположения и эрозии попадание в сосуды средостения из-за неподходящего низкого расположения встречается примерно у 17% пациентов.138

Как методы крикотиреоидотомии, так и методы чрескожной трахеостомии основаны на пальпации шеи для определения анатомических ориентиров. Однако анатомию передней части шеи часто бывает трудно прощупать. Была описана сонографическая оценка соответствующей анатомии и рекомендации по проведению чрескожной пункции иглой.139^–142 Щитовидная железа и перстневидный хрящ, перстнечелюстная оболочка и кольца трахеи идентифицируются на сагиттальном ультразвуковом окне. Точку входа иглы можно быстро обозначить для статического ультразвукового контроля перед процедурой. Сообщалось, что среднее время визуализации перстневидно-щитовидной железы составляет 24 секунды и существенно не различается в зависимости от особенностей тела пациента.141 Ультразвуковое исследование повышает успешность постановки трахеостомы.140^,142

 Приступая к работе

В идеале все врачи, осуществляющие уход за тяжелобольными пациентами, должны иметь значительный опыт проведения УЗИ сердца, легких, брюшной полости и сосудов на месте оказания медицинской помощи. Клиницисты, которые являются относительными новичками в ультразвуковом исследовании, должны сосредоточиться на нескольких приложениях, чтобы начать работу. Обследование легких для выявления пневмоторакса, базовое обследование сердца для оценки общей функции и перикардиального выпота, а также периферический и центральный венозный доступ под ультразвуковым контролем являются идеальными отправными точками.

При использовании ультразвука в критических ситуациях важно не мешать другим, более важным диагностическим тестам или ведению пациента. Как и целенаправленный физикальный осмотр, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи должно быть кратким и проводиться одновременно с другими диагностическими тестами и текущим лечением.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ У ПАЦИЕНТОВ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

В этом разделе демонстрируются фактические результаты использования ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи тяжелобольным пациентам. Читателю рекомендуется ознакомиться с другими главами этой книги для получения более конкретной информации об интерпретации аномальных результатов ультразвукового исследования.

ОСТАНОВКА СЕРДЦА И СОСТОЯНИЯ, БЛИЗКИЕ К ОСТАНОВКЕ

Визуализация сердца может быть сложной задачей у пациентов в критическом состоянии. Для обеспечения адекватных окон часто требуется, чтобы пациент находился в левостороннем положении при пролежне с поднятой левой рукой, но в таких сценариях этого трудно добиться. В этих случаях врач может выбрать другие окна или довольствоваться неоптимальными или нестандартными изображениями. У пациентов с давним обструктивным заболеванием легких часто затруднена визуализация сердца из-за гиперинфляции легких, и только подреберное окно позволяет получить достоверные изображения сердца. Сонография во время остановки сердца сложна, поскольку требует умения быстро получать и интерпретировать технически адекватные изображения; это возможно и чрезвычайно полезно в клинической практике.143^,144 В этой ситуации ультразвуковое исследование сердца следует проводить быстро и одновременно с 5-секундной паузой для проверки пульса и ритма. Подреберный четырехкамерный обзор обычно используется при остановке сердца, а парастернальное положение по длинной оси является отличной альтернативой, когда подреберный обзор недостаточен.

Цель состоит в быстром выявлении любых потенциально поддающихся лечению причин остановки сердца и / или глубокого шока (см. Таблицы 8-1 и 8-2). Общие выводы изложены в следующих примерах случаев (рисунки 8-9 — 8-13).

Рисунок 8-9. Остановка сердца при массивной ТЭЛА, парастернальный вид по длинной оси. Правый желудочек (вверху) сильно расширен и сдавливает левый желудочек.

Рисунок 8-10. Гипердинамическое сердце с недостаточным заполнением, вид по парастернальной короткой оси. (А) Камера левого желудочка очень мала в конце диастолы (стрелка), а камера правого желудочка едва видна (стрелка). (B) Левый и правый желудочки полностью облитерированы во время систолы, что является точным показателем серьезного сокращения объема. Этот пациент поступил в ПЭА из-за разрыва аневризмы брюшной аорты.

Рисунок 8-11. Гипердинамическое сердце с недостаточным заполнением, парастернальный вид по длинной оси. Передняя створка митрального клапана (стрелка) касается внутрижелудочковой перегородки во время диастолы (А), а перегородка и задняя стенка левого желудочка соприкасаются во время систолы (Б). Правый желудочек очень мал во время диастолы и систолы. Путь оттока из левого желудочка и аорта (АО) — единственные заполненные жидкостью области, видимые во время систолы. Этот пациент поступил в ПЭА с тяжелым септическим шоком и отреагировал на агрессивную объемную реанимацию.

Рисунок 8-12. (А, Б) Остановка сердца, подреберный четырехкамерный обзор. У этих пациентов были первичные сердечные события, и они были представлены в ПЭА с крайне плохой функцией левого желудочка. Все четыре камеры заполнены и хорошо визуализируются, но сократительная способность минимальна.

Рисунок 8-13. Остановка сердца в результате тампонады, апикальный четырехкамерный снимок. Этому пациенту делали компрессию грудной клетки до тех пор, пока не был выявлен массивный эхогенный перикардиальный выпот. Обратите внимание на коллапс правого предсердия (стрелка). Перикардиоцентез был быстро выполнен путем введения иглы 18-го калибра рядом с ультразвуковым датчиком.

ОДНОНАПРАВЛЕННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Оценка наполнения и функции левого желудочка является первым шагом к обследованию пациентов с недифференцированным шоком. Наиболее простым методом является визуальная оценка размера левого желудочка и систолической функции (рисунки 8-14–8-18). Визуальная оценка размера и динамики МПК, а также ультразвуковое исследование легких для диагностики или исключения отека легких предоставляют дополнительную информацию.

Рисунок 8-14. Септический шок. (А) Вид подреберного четырехкамерного сердца с указанием положения межжелудочковой перегородки (стрелка). Диаметр камер левого и правого желудочков не превышает 2 см. (Б) Вид МПК по продольной оси. Данные о небольшом гипердинамическом сердце и полном коллапсе МПК соответствуют гиповолемическому или распределительному шоку. Врачу следует рассмотреть возможность выявления аневризмы брюшной аорты, абдоминальных источников кровотечения или сепсиса. У этого пациента были уросепсис и острая почечная недостаточность. Также виден значительный выпот в левой плевральной полости над диафрагмой (B).

Рисунок 8-15. Сердечная недостаточность в острой декомпенсированной форме и кардиогенный шок, апикальный четырехкамерный (А) и парастернальный продольный (Б) виды. Очевидные изменения, связанные с хроническими заболеваниями сердца, включая биатриальное и бивентрикулярное увеличение. Эти данные свидетельствуют о том, что шок может иметь кардиогенную этиологию. Подтверждающие данные могут быть получены путем оценки состояния легких и других областей тела в поисках других возможных причин шока. У этого пациента при ультразвуковом исследовании легких были обнаружены нормальная брюшная аорта и диффузные двусторонние В-линии, что соответствовало отеку легких вследствие сердечной недостаточности. Статическое изображение легких (C) демонстрирует множественные диффузные B-линии, исходящие от всей поверхности плевры (более заметные при осмотре в режиме реального времени). Используя изогнутый преобразователь или фазированную антенную решетку, можно увидеть, что эти линии расходятся на всю глубину изображения. (Изображение C любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Рисунок 8-16. Кардиогенный шок. (А) Четырехкамерный снимок подреберья под углом к средней линии. Отмечается увеличение ЛЖ и расширение печеночных вен, при этом спонтанное эхо-контрастирование отмечается при обследовании в режиме реального времени. Все это признаки плохого кровотока и кардиогенного шока. (B) Высокочастотное линейное матричное изображение плевры. Обнаружение диффузного двустороннего рисунка В-линии на УЗИ легких является диагностическим признаком отека легких. Обозначено происхождение B-линий (стрелки), которые были очевидны при обследовании в режиме реального времени. LA = левое предсердие, LV = левый желудочек.

Рисунок 8-17. Тампонада сердца. Классическим ультразвуковым признаком тампонады является ранний диастолический коллапс правого желудочка. (А). Четырехкамерный снимок подреберья: видно правое предсердие, но камера правого желудочка полностью разрушена (стрелка). Сердце окружено перикардиальным выпотом от умеренного до большого размера. Расширенная фиксированная МПК (B) является подтверждающим доказательством гемодинамической значимости перикардиального выпота. RA = правое предсердие.

Рисунок 8-18. Массивная ТЭЛА. У этого пациента наблюдались артериальная гипотензия и сильная одышка. (А) Вид ПЖ и РА сверху. LA не виден на этом повернутом виде. Расширенный и плохо функционирующий правый желудочек отмечен на снимках в режиме реального времени. (B) Смещение неповрежденного легкого и А-образная картина на ультразвуковом исследовании легких (преобразователь с фазированной антенной решеткой) исключают пневмоторакс и отек легких. (C) Правая подколенная вена несжимаема и содержит эхогенный сгусток (стрелка). RV = правый желудочек, RA = правое предсердие, LV = левый желудочек.

СОСТОЯНИЕ ОБЪЕМА И ПОТРЕБНОСТИ В ЖИДКОСТИ

Небольшой IVC является надежным показателем низкого центрального венозного давления и уменьшения объема. У нормальных пациентов МПК может полностью разрушаться при вдохе или обнюхивании, но МПК, который остается небольшим (<1 см) на протяжении дыхательного цикла, является признаком значительной потери объема (Рисунки 8-19 и 8-20). Расширен (> 2 см) и зафиксирован (без изменений при дыхании) МПК и расширенные печеночные вены соответствуют повышенному центральному венозному давлению; однако эти данные не обязательно означают, что пациент испытывает острую объемную перегрузку, поскольку у пациентов с уже существующими заболеваниями сердца или легочной гипертензией эти данные будут обнаружены исходно (Рисунки 8-21). Таким образом, следует понимать, что размер и способность к сжатию ПЖК дают некоторую базовую информацию о состоянии объема, особенно в крайних случаях, но они не являются хорошими показателями потребности в жидкости у большинства пациентов. Использование комбинации результатов IVC, кардиологических и легочных исследований намного точнее. Маленький гипердинамический левый желудочек является надежным показателем уменьшения объема. Измерение конечной диастолической площади левого желудочка (LVEDA) путем простого отслеживания эндокардиальной границы в короткоосевом режиме на уровне средней сосочковой мышцы дает некоторые объективные доказательства, позволяющие распознать недостаточное наполнение левого желудочка (рисунок 8-22А). Гипердинамический желудочек — это такой, в котором противоположные поверхности эндокарда соприкасаются или находятся в непосредственной близости во время систолы (рисунок 8-22B и C). УЗИ легких можно использовать для дифференциации “сухих легких” от “влажных легких» (см. Следующий раздел), что дает ценную дополнительную информацию. Ультразвук очень чувствителен для выявления раннего отека легких или ОРДС, поэтому пациенты с “сухостью легких” вряд ли пострадают от недостатка жидкости. Таким образом, у нестабильных пациентов, у которых часто наблюдается крайняя степень гиповолемии или перегрузки жидкостью, комбинация показателей IVC, наполнения и функции сердца и результатов УЗИ легких обеспечивает хорошую оценку состояния жидкости. Когда эти результаты неясны или неопределенны, лучше всего измерить конкретные показатели, которые, как известно, предсказывают реакцию жидкости (см. Раздел “Объемный статус и реакция жидкости” в главе 6 “Кардиология”).

Рисунок 8-19. НПВ малого объема. Продольный вид НПВ во время выдоха (А) и вдоха (Б). Обратите внимание на небольшой начальный диаметр (< 1 см) и полное обморожение при вдохе.

Рисунок 8-20. ИВК большого объема. Продольный вид ИВК (А) показывает большой диаметр (≥2 см) и спонтанный контраст. На снимках в режиме реального времени не было изменений с дыханием. Также обратите внимание на расширенные печеночные вены, разветвляющиеся кпереди. Соответствующий поперечный снимок МПК (B).

Рисунок 8-21. Ультразвуковое исследование НПВ в М-режиме. Расширенная фиксированная МПК (А) соответствует повышенному центральному венозному давлению и имеет вид прямого столбика диаметром > 2 см. Небольшой спадающий IVC (B) соответствует низкому центральному венозному давлению и имеет вид ленты, диаметр которой изменяется от <1 см во время выдоха до 0 см во время вдоха.

Рисунок 8-22. Маленькое гипердинамическое сердце, вид с парастернальной короткой оси. Небольшая конечнодиастолическая площадь левого желудочка (<10 см2) соответствует значительному уменьшению объема (А). Полная систолическая облитерация левого желудочка (B) и «целующиеся сосочковые мышцы” (стрелки) (C) также являются специфическими признаками серьезного уменьшения объема.

ОДЫШКА И РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС

УЗИ легких позволяет точно оценить “влажные легкие” по сравнению с “сухими легкими” (Рисунок 8-7). Рисунок В-линии на УЗИ легких указывает на альвеолярно-интерстициальный синдром (“влажное легкое”). Отек легких и ОРДС являются наиболее частыми причинами рисунка В-линии. Если рисунок линии В распространен по обоим легким, то диагностируется отек легких (рисунок 8-23). ОРДС вызывает неоднородные В-линии с участками сохранения, которые имеют нормальный вид А-линии (см. Главу 7 “Легкие”). Тяжесть отека легких можно определить по количеству B-линий на каждом изображении (рисунок 8-23). B-линии очень чувствительны для выявления раннего отека легких, поэтому диффузный рисунок A-линии по существу исключает отек легких (рисунок 8-24). Простая дифференциация влажных легких от сухих у пациентов с одышкой, шоком или неясным объемом легких имеет большое клиническое значение. Кроме того, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может использоваться для точного выявления других причин одышки, таких как пневмоторакс, плевральный выпот, уплотнение легких или перикардиальный выпот (рисунки 8-25-8-27).

Рисунок 8-23. УЗИ легких, демонстрирующее рисунок В-линии, соответствующий альвеолярно-интерстициальному синдрому (“влажное легкое”). (А) Три отчетливых В-линии у пациента с ранним отеком легких. (Б) девять отчетливых В-линий у пациента с умеренным отеком легких. (C) Рисунок сливающейся линии B с “белым пятном” и небольшим плевральным выпотом (стрелка) у пациента с тяжелым отеком легких.

Рисунок 8-24. УЗИ легких демонстрирует А-образный рисунок, соответствующий нормальному легкому (“сухое легкое”). Это внешний вид нормального легкого. Яркие горизонтальные линии реверберации (A-линии) повторяются с интервалами, равными расстоянию от кожи до плевры. Это открытие по существу исключает диагноз отека легких, но оно также может наблюдаться у пациентов с пневмотораксом (см. Ниже), ХОБЛ или ТЭЛА. (A) Сагиттальный обзор с помощью датчика с изогнутой матрицей включает множество теней ребер, которые помогают определить расположение поверхности плевры. (B) Межреберный обзор с помощью линейного матричного датчика без теней ребер позволяет лучше визуализировать А-образный рисунок.

Рисунок 8-25. Перикардиальный выпот у пациента с одышкой. Одышка является распространенным симптомом у пациентов с перикардиальным выпотом и тампонадой сердца. Ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка (А) является классическим ультразвуковым признаком тампонады. УЗИ легких в виде линии А (B) исключает отек легких как причину одышки и подтверждает диагноз ранней тампонады.

Рисунок 8-26. Ультразвуковое исследование легких в М-режиме. Обычный “знак берега” (A) подтверждает скольжение легкого и исключает пневмоторакс в этом месте на грудной стенке. «Признак стратосферы” (B) виден, когда нет скольжения легких, что соответствует пневмотораксу или отсутствию вентиляции легких. Отсутствие скольжения легкого с левой стороны после эндотрахеальной интубации может быть вторичным по отношению к интубации правого главного ствола.

Рисунок 8-27. Плевральный выпот и уплотнение легкого, вид с косой стороны правого межреберья. Большой плевральный выпот (А) может быть основной причиной одышки. Небольшой выпот (B) вряд ли вызовет одышку, но может быть ключом к диагностике отека легких, ТЭЛА или пневмонии. Пневмония (C) часто вызывает локализованную гепатизацию легкого (стрелка), что позволяет хорошо визуализировать легочную паренхиму с помощью ультразвука.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

Скрининг всех критически больных пациентов на наличие ТГВ не является необоснованным. Многочисленные исследования показывают, что частота ТГВ у критически больных пациентов очень высока, особенно у пациентов с клиническими признаками ТЭЛА и у пациентов с центральными венозными катетерами.100^–103 Двухточечное простое компрессионное ультразвуковое исследование бедренной и подколенной областей (см. Главу 17 “Тромбоз глубоких вен”) оказалось чрезвычайно точным по сравнению с более комплексными исследованиями ТГВ, а визуализация сгустка вокруг внутривенных катетеров относительно проста (рисунок 8-28).97^,98 ^,145

Рисунок 8-28. Тромбоз глубоких вен у трех разных пациентов, у всех которых наблюдалась сильная одышка, и в конечном итоге была диагностирована ТЭЛА. (А) Левая общая бедренная вена (стрелка) не сдавливается, и внутри сосуда виден эхогенный сгусток. (Б) Сгусток в подколенной вене. Вена находится слева от артерии; она не сдавливается при сильном давлении и содержит видимый эхогенный сгусток. (C) Сгусток в базилярной вене, окружающей линию PICC. Сосуд слева — это плечевая вена, а сосуд справа — базилярная вена. Стенка катетера (стрелка) создает два небольших ярких артефакта в центре основной вены, и вена должна сжиматься вниз вокруг катетера при сжатии. Это изображение со сжатием, сосуд не сдавливается и содержит эхогенный материал вокруг PICC-катетера.

АБДОМИНАЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ ШОКА И СЕПСИСА

Концепция оценки брюшной полости как источника шока и сепсиса хорошо описана, однако у критически больных пациентов эту часть тела часто упускают из виду, поскольку клиницисты концентрируются на обследованиях сердца и легких, которые считаются более важными. Как и при физикальном осмотре, при неполной оценке могут быть упущены важные результаты, которые могут существенно повлиять на уход за пациентом и исход (Рисунки 8-29–8-33). Неудивительно, что врачи-реаниматологи, имеющие наибольший опыт работы с ультразвуковым исследованием на месте оказания медицинской помощи, поддерживают концепцию “ультразвукового исследования всего тела в критических отделениях”.2

Рисунок 8-29. Аневризма брюшной аорты, вид поперек. У этого пациента был шок и измененное психическое состояние. У него была отмечена гиповолемия с гипердинамическим сердцем и небольшим МПК. Эта аневризма (размером 10 см в диаметре) разорвалась. Спонтанный эхоконтраст, вызванный замедлением кровотока, создает видимость пламени, мерцающего в просвете. Обратите внимание на крупный тромб, расположенный спереди. Стрелками показаны внешние стенки аневризмы.

Рисунок 8-30. Перфорация внутренних органов с выходом воздуха из брюшной полости. В центре / справа от изображения есть точка перехода (стрелка), где паренхима печени резко сменяется А-образным рисунком (стрелки), начинающимся на уровне задней брюшной стенки. При сильном надавливании визуализировалась печень, а без сильного надавливания А-образный рисунок полностью скрывал печень.

Рисунок 8-31. Внутрибрюшинная жидкость. На обоих изображениях видно большое количество свободной внутрибрюшинной жидкости. (А) Безэховая жидкость в сумке Морисона. Кровоизлияние и асцит часто имеют схожий вид. (B) Сложная внутрибрюшинная жидкость, окружающая эхогенную стенку кишечника у пациента с бактериальным перитонитом. Рассмотрите возможность проведения диагностической аспирации иглой под ультразвуковым контролем для определения характеристик жидкости или получения посева.

Рисунок 8-32. Уросепсис и непроходимость. У этого пациента развились уросепсис, шок и острая почечная недостаточность. У него был хронический постоянный катетер Фолея, который был заблокирован, что привело к уросепсису, гидронефрозу (А) и острой задержке мочи (Б). Замена катетера Фолея позволила откачать литр гнойной мочи из мочевого пузыря. Впоследствии гидронефроз прошел.

Рисунок 8-33. Холецистит. Продольный вид желчного пузыря. Этот желчный пузырь большой и содержит множественные эхогенные камни в желчном пузыре. Также наблюдается утолщение стенки и перихолецистная жидкость, которые являются специфическими ультразвуковыми показателями, связанными с холециститом. У пациентов с шоком и измененным психическим состоянием сонографический признак Мерфи может отсутствовать.

КРИТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Под КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

Многие процедуры, которые ранее выполнялись с использованием точечных (слепых) методик, имеют более высокий процент успеха и более безопасны при выполнении под контролем ультразвука (рисунки 8-34–8-37). Кроме того, ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может использоваться для диагностики серьезных осложнений, вызванных инвазивными процедурами, включая пневмоторакс, интубацию основного ствола и перикардиальный выпот.

Рисунок 8-34. Установка экстренного трансвенозного кардиостимулирующего катетера под ультразвуковым контролем -подреберный четырехкамерный обзор. Катетер (стрелка) визуализируется в режиме реального времени, когда он проходит через трехстворчатый клапан в правый желудочек.

Рисунок 8-35. Тест сердечных пузырьков для подтверждения внутривенного расположения центральных венозных катетеров —подреберный четырехкамерный снимок. В катетер быстро вводится десять мл стерильного физиологического раствора. В правом желудочке немедленно начинают появляться пузырьки (А), а затем правая сторона сердца полностью затемняется (Б).

Рисунок 8-36. Визуализация проводника в НПВ для прогнозирования правильного размещения центральных венозных катетеров — продольный вид НПВ в верхней части живота. Этот метод помогает гарантировать, что проводник находится в вене и что кончик катетера в конечном итоге окажется в зоне центрального венозного кровообращения. (А) Проводник четко визуализируется (стрелки) внутри НПВ после введения из правой внутренней яремной вены (B). В отдельном случае J-образный наконечник направляющей проволоки четко визуализируется внутри НПВ после введения из левой бедренной вены.

Рисунок 8-37. Значительное количество жидкости в перикарде. Апикальный (А) и подреберный четырехкамерные снимки (Б): перикардиоцентез (А) у пациента с большим перикардиальным выпотом и тампонадой. Кончик иглы входит в выпот примерно в положении «2 часа» (стрелка). Катетер был установлен по методике Селдингера после того, как пузырьковый тест подтвердил расположение кончика иглы внутри выпота. Всего было удалено 500 мл жидкости соломенного цвета. (B) Тампонада из-за тромба в перикарде, вторичная по отношению к острому инфаркту миокарда и разрыву свободной стенки желудочка. Это неподходящий кандидат для перикардиоцентеза и требует торакотомии.

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Изображения низкого качества или нестандартные виды. Это распространенная проблема, поскольку при проведении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи тяжелобольным пациентам существует множество неконтролируемых факторов. Позиционирование пациента и взаимодействие с ним почти никогда не бывает оптимальным. Временные ограничения значительны, и изображения, возможно, потребуется получить всего за несколько секунд. Наконец, важные эргономические факторы, такие как размещение ультразвуковых аппаратов и комфорт оператора, которые тщательно продумываются в более контролируемых условиях, обычно не учитываются в условиях реанимации. Операторы должны стараться оптимизировать условия и изображения, но также научиться справляться с изображениями низкого качества и избегать принятия важных диагностических решений, если невозможно получить правильные изображения.

2. Неопытность оператора. Поскольку ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи является относительно новой технологией во многих учреждениях интенсивной терапии, отсутствие у оператора опыта является существенным фактором. Неопытным операторам лучше всего понимать, каким ультразвуковым исследованиям можно научиться быстро, а какие требуют интенсивной практики и опыта. Например, ультразвуковое исследование легких для визуализации признака скольжения легких можно быстро освоить и практически сразу же использовать на практике, в то время как ультразвуковое исследование сердца более сложное и требует дополнительной практической подготовки. Неопытным операторам следует избегать принятия важных клинических решений на основе результатов ультразвукового исследования, пока они не наберутся базового опыта.

3. Длительное ультразвуковое исследование. Начинающие операторы, как правило, тратят слишком много времени на ультразвуковое исследование сердца во время проверки пульса. Для поддержания перфузии мозга и тканей крайне важно, чтобы перерывы в компрессиях грудной клетки были сведены к минимуму. Может оказаться полезной запись короткого видеоклипа, который можно просмотреть после возобновления компрессий грудной клетки. Если врач не может получить адекватный обзор сердца во время проверки пульса, компрессию следует немедленно возобновить. Может быть полезно попробовать парастернальное окно по длинной оси во время следующей проверки пульса.

4. Ранее существовавшая сердечная недостаточность. Пациенты с уже существующей сердечной недостаточностью или принимающие бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов могут быть не в состоянии обеспечить надлежащий компенсаторный инотропный или хронотропный ответ при распределительном или гиповолемическом шоке. Это приведет к путанице при сонографической оценке артериальной гипотензии, поэтому врач должен быть осведомлен об этих элементах истории болезни.

5. Ранее существовавшая легочная гипертензия. У пациентов с длительной легочной гипертензией, вызванной легочным фиброзом, апноэ во сне или другими хроническими заболеваниями, приводящими к хроническому легочному сердцу, может наблюдаться длительная дилатация правого желудочка. Хотя свободная стенка правого желудочка обычно имеет компенсаторную гипертрофию, будьте осторожны с этими элементами истории болезни, чтобы избежать ошибочного диагноза ТЭЛА.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

72-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи из дома престарелых по поводу изменения психического состояния и артериальной гипотензии. В анамнезе у него были деменция и гипертония, но значимого кардиального анамнеза не было. Дальнейший анамнез был недоступен. Он был в сознании, но говорил бессвязно и с потоотделением. При физикальном осмотре его кровяное давление составляло 80/40 мм рт. ст., пульс 160 ударов в минуту, частота дыхания 20 вдохов в минуту, а температура 37,5 ° C. У него были плоские шейные вены, чистые легкие и нерегулярное сердцебиение.

Курс управления

Пациента подключили к кардиомонитору, установили внутривенный доступ и начали болюсное введение жидкости. Была выполнена ЭКГ, которая выявила учащенную фибрилляцию предсердий. Врач скорой медицинской помощи провел сонографическое обследование, которое выявило коллапс МПК (рисунок 8-38А) и гипердинамию сердца с плохим наполнением левого желудочка (рисунок 8-38Б). УЗИ легких выявило диффузную А-образную картину (рисунок 8-38С), что практически исключает отек легких. Была проведена быстрая жидкостная реанимация, и последовательные ультразвуковые исследования показали улучшение наполнения левого желудочка. Пациент спонтанно перешел на нормальный синусовый ритм через 30 минут после прибытия, и его кровяное давление улучшилось до 112/70 мм рт. ст. УЗИ брюшной полости не выявило внутрибрюшинной жидкости и нормальной аорты; оно также выявило выраженную патологию желчного пузыря с множественными желчными камнями, отек стенок желчного пузыря и перихолецистозную жидкость (рисунок 8-38D). Была получена консультация хирурга по поводу острого холецистита, и пациенту были назначены антибиотики широкого спектра действия при подозрении на билиарный сепсис.

Рисунок 8-38. Небольшое разрушение НПВ соответствует истощению объема. (А). Гипердинамическое сердце, которое почти полностью разрушается во время систолы (вид с парастернальной стороны по длинной оси) (B). А-образный рисунок при исследовании легких (C) по существу исключает отек легких. УЗИ брюшной полости с классическими признаками холецистита: (D) утолщение стенки желчного пузыря и перихолецистная жидкость.

Комментарий

Этот случай представляет собой обычный клинический сценарий пациента с впервые возникшей фибрилляцией предсердий и гипотензией. С помощью ультразвука врач смог быстро определить, что у пациента гиповолемия, а не избыток жидкости. Жидкостная реанимация и выявление первичной этиологии гиповолемии (холецистит и ранний сепсис) были ключевыми факторами ведения этого пациента.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

43-летняя женщина с ожирением обратилась в отделение неотложной помощи с болью в груди и близостью к обмороку. Симптомы проявились, когда она была в ванной, и была вызвана скорая помощь с жалобой на “слабость”. Она сообщила парамедикам, что ее недавно выписали из больницы после обследования на предмет боли в груди, и ей сказали, что у нее, возможно, “проблемы с сердцем”. При физикальном осмотре пациент был в сознании, насторожен и возбужден. Ее кровяное давление было трудно измерить из-за патологического ожирения, пульс 120 ударов в минуту, частота дыхания 24 вдоха в минуту, температура 37,0 ° C и насыщение кислородом 90% на 2 л кислорода, вводимого через носовую канюлю. Она была бледной и слегка потливой. У нее были четкие звуки дыхания с обеих сторон; тоны сердца было трудно выслушать; а живот был толстым, мягким и нетяжелым. Не было никаких признаков отека или болезненности ног.

Курс управления

Сразу после прибытия в отделение неотложной помощи в ходе первичного обследования было проведено ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи. Подреберный четырехкамерный обзор сердца выявил гипердинамическую функцию левого желудочка и увеличенный, тонкостенный, гиподинамичный правый желудочек без перикардиального выпота (рисунок 8-39А). УЗИ легких выявило диффузную А-образную форму, соответствующую “сухости легких”. Была установлена линия лучевой артерии и выявлено кровяное давление 80/50 мм рт. ст. Во время наложения артериальной линии было выполнено УЗИ вен нижних конечностей, которое выявило ТГВ в правой подколенной области (рисунок 8-39Б). Пациенту было введено 150 мг TPA внутривенно примерно через 15 минут после прибытия и до поступления в отделение интенсивной терапии.

Рисунок 8-39. Массивная ТЭЛА и ТГВ. Вид подреберья показывает большой тонкостенный правый желудочек и маленький недостаточно заполненный левый желудочек (А). При поперечном осмотре подколенной области обнаруживается расширенная подколенная вена, которая не сдавливается при сильном давлении (B). Внутри вены также виден эхогенный сгусток.

Комментарий

Этот случай представляет собой хороший пример массивной ТЭЛА, вызвавшей острое перенапряжение правых отделов сердца и шок. Дифференциальный диагноз боли в груди и слабости был широким. Врач скорой помощи определил этот случай как недифференцированную гипотензию. Определение гипердинамического состояния левого желудочка исключало кардиогенную этиологию и указывало на попытку компенсировать системную гипоперфузию. Триада увеличенного, тонкостенного, гипокинетического правого желудочка убедительно указывала на острую обструкцию оттока из правого желудочка (легочное сердце). В случае ожирения с недавней госпитализацией это было истолковано как косвенное свидетельство массивной ТЭЛА. Врач быстро собрал достаточную клиническую информацию, чтобы начать терапию очень рано после прибытия. Традиционно перед началом надлежащей терапии этот пациент был бы подвергнут диагностическим исследованиям, таким как ЭКГ, рентгенография грудной клетки и компьютерная томография легких.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

19-летний мужчина получил единственное ножевое ранение в эпигастральную область во время бытовой ссоры. Пациент был в состоянии алкогольного опьянения и вел себя агрессивно на месте происшествия. По дороге в больницу он потерял сознание, пульс не прощупывался, и ему потребовалась искусственная вентиляция легких под давлением. Кардиомонитор на догоспитальном этапе выявил узкую комплексную тахикардию.

Курс управления

В ожидании прибытия пациента были проведены приготовления к двусторонним игольчатым торакостомиям и торакотомии с ЭД. По прибытии пациент не реагировал, ему проводили вентиляцию в маске и компрессию грудной клетки. Компрессия грудной клетки была прервана для проверки пульса. Хотя пульса не было обнаружено, ультразвуковое исследование сердца выявило небольшое гипердинамическое сердце без перикардиального выпота (рисунок 8-40А и Б). УЗИ легких выявило нормальный признак скольжения легких с обеих сторон, а УЗИ брюшной полости выявило большое количество жидкости в сумке Морисона (рисунок 8-40С). Компрессия грудной клетки была отменена, в то время как интенсивная объемная реанимация проводилась через три периферические капельницы с большим отверстием. В течение 2 минут объемный статус пациента заметно улучшился, о чем свидетельствуют последовательные ультразвуковые исследования, которые показали лучшее заполнение камер сердца и IVC. Частота сердечных сокращений пациента, которая первоначально составляла 160 ударов в минуту, снизилась до 120 ударов в минуту, прежде чем удалось прощупать пульс на сонной артерии. Пациенту была проведена быстрая последовательная интубация, и он был экстренно доставлен в операционную для лапаротомии без дальнейшей диагностической визуализации.

Рисунок 8-40. Гипердинамическое сердце (вид подреберья) и большое количество внутрибрюшинной жидкости без примесей. Обратите внимание на недостаточное наполнение правого желудочка во время диастолы (А) и полное опорожнение левого желудочка во время систолы (Б). В сумке Морисона имеется обширная гемоперитонеум с толстой безэховой полосой (С).

Комментарий

Этот случай представляет собой пример пациента, у которого развилась ПЭА, вызванная уменьшением объема. Это иллюстрирует, как ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для быстрой оценки функции сердца, исключения пневмоторакса и определения местоположения источника кровотечения. Выполнение слепой игольчатой торакостомии или ЭД-торакотомии не принесло бы пользы этому пациенту. Отказ от компрессии грудной клетки пациенту без пульса является спорным, но компрессия недостаточно заполненного гипердинамического сердца не имеет смысла, и компрессия может помешать размещению линий, интенсивной объемной реанимации, управлению дыхательными путями и экстренной транспортировке в операционную.