Краткое описание
- Физические принципы, 733
- Допплерография артерий плода, 734
- Артерия пуповины, 734
- Средняя мозговая артерия, 735
- Маточная артерия, 736
- Допплерография вен плода, 738
- Допплерография сердца плода, 744
- Оптимизация изображения, 744
- Допплерография плода и ограничение роста плода, 745
Краткое изложение ключевых моментов
- •
Отсутствие или обратный кровоток во время диастолы в артерии пуповины представляет собой запущенную стадию поражения плаценты и связан с более чем 70% случаев облитерации артерий плаценты.
- •
При наличии гипоксемии плода происходит центральное перераспределение кровотока, что приводит к увеличению притока крови к головному мозгу, сердцу и надпочечникам и уменьшению притока крови к периферическому и плацентарному кровообращению, известному как эффект сохранения мозга.
- •
Пиковая систолическая скорость Средней мозговой артерии (СМА) увеличивается при наличии анемии плода. Большая скорость является результатом снижения вязкости крови и увеличения сердечного выброса.
- •
Импульсную допплерометрию маточной артерии следует проводить сразу после пересечения сосуда с гипогастральной артерией и до того, как она разделится на маточную и цервикальную ветви. Нарушение кровообращения в маточных артериях связано с задержкой роста плода (FGR), преэклампсией, преждевременными родами и ненадежным состоянием плода во время родов.
- •
Допплерографические исследования кровотока нижней полой вены и венозного протока плода предоставляют информацию о преднагрузке правого желудочка, податливости миокарда и конечном диастолическом давлении в правом желудочке.
- •
Допплерографические сигналы нижней полой вены имеют трехфазную форму, при этом первая фаза соответствует систоле желудочков, вторая фаза — ранней диастоле, а третья фаза — поздней диастоле или предсердному толчку. Допплеровские сигналы венозного протока имеют двухфазную форму, первая фаза соответствует систоле желудочков, вторая фаза — ранней диастоле, а надир второй фазы — поздней диастоле или толчку предсердия.
- •
Обратный кровоток в венозном протоке во время систолы предсердий может быть вызван обострением заболевания плаценты, нарушением сердечной функции, вторичным метаболическим нарушением, врожденными пороками сердца, перераспределением гепатопортального кровотока через печень или сочетанием этих факторов.
- •
Для получения точных допплеровских показателей при эхокардиографии плода объем образца помещается дистальнее соответствующих клапанов, угол инсонирования должен быть в пределах от 0 до 20 градусов от направления кровотока, допплеровские сигналы должны быть получены во время апноэ плода, и необходимо провести несколько измерений.
- •
Допплеровские сигналы на атриовентрикулярных клапанах имеют двустворчатую форму. Первый пик (зубец E) соответствует раннему наполнению желудочков в диастолу, второй пик (зубец A) соответствует систоле предсердий или предсердному толчку, при этом отношение E / A является показателем предварительной нагрузки желудочков и их податливости.
- •
Допплеровские сигналы на полулунных клапанах имеют однофазную форму. PSV и время достижения максимальной скорости (TPV) увеличиваются по мере продвижения беременности. Эти допплеровские индексы отражают сократимость желудочков, артериальное давление и постнагрузку.
- •
Допплерографическое наблюдение за артерией пуповины следует начинать, когда плод с ограниченным ростом считается жизнеспособным. Аномальные допплерографические сигналы артерии пуповины были связаны с неблагоприятным перинатальным исходом.
- •
Было показано, что регулярное проведение допплерографического обследования артерии пуповины при беременности низкого риска не улучшает исход.
Физические принципы
Эффект Доплера, впервые описанный Кристианом Допплером в 1842 году, описывает видимое изменение частоты световой или звуковой волны по мере приближения или удаления источника волны относительно наблюдателя. Традиционным примером, который приводится для описания этого физического явления, является очевидное изменение уровня звука поезда по мере приближения к станции и последующего отхода от нее. Звук кажется более высоким по тону, когда поезд приближается к станции, и кажется более низким, когда поезд отходит от станции. Фактический звук поезда постоянен, именно видимое изменение высоты звука для неподвижного наблюдателя описывает эффект Доплера. Это видимое изменение высоты звука (эффект Доплера), или то, что также называется сдвигом частоты, пропорционально скорости перемещения источника звука. В клинических приложениях, когда ультразвуковой луч с определенной частотой используется для проникновения в кровеносный сосуд, отраженная частота или частотный сдвиг прямо пропорциональны скорости, с которой перемещаются эритроциты (скорости кровотока) в этом конкретном сосуде. Этот сдвиг частоты возвращающегося сигнала отображается в графической форме в виде графика, зависящего от времени. На этом дисплее вертикальная ось представляет сдвиг частоты, а горизонтальная ось представляет временное изменение этого сдвига частоты в зависимости от событий сердечного цикла ( рис. 22-1 ). Этот сдвиг частоты наиболее высок во время систолы, когда кровоток наиболее быстрый, и наименьший во время конечной диастолы, когда кровоток в периферическом кровообращении наиболее медленный. Учитывая, что скорость кровотока в конкретном сосудистом русле обратно пропорциональна сопротивлению кровотока ниже по потоку, следовательно, сдвиг частоты позволяет получить информацию о сопротивлении кровотока ниже по потоку исследуемого сосудистого русла. Сдвиг частоты также зависит от косинуса угла, который создает ультразвуковой луч по отношению к направлению кровотока в целевом кровеносном сосуде (см. Формулу на рис. 22-1 ). Когда звуковой луч направлен параллельно интересующему кровеносному сосуду и, следовательно, движущимся эритроцитам, измеряется полный допплеровский сдвиг. Однако, когда существует угол между направлением потока и звуковым пучком, измеренная скорость меньше истинной. Степень точности измерения скорости зависит от угла падения (косинус Q). Под углом 0 градусов измеренная скорость равна истинной скорости. Когда звуковой луч направлен перпендикулярно направлению потока (90 градусов), измеренная скорость равна нулю, потому что косинус 90 градусов равен нулю. Таким образом, в идеале требуется измерять скорость под как можно меньшим углом.
РИС. 22-1
Эффект допплерографии (f d ) зависит от начальной частоты ультразвукового преобразователя (f 0 ), скорости потока (V) крови в сосуде и косинуса угла (A), который создает ультразвуковой луч по отношению к направлению кровотока. Сдвиг частоты (f d ) отображается в виде графика, зависящего от времени, в пределах сердечного цикла и обратно пропорционален постоянной (c), которая отражает постоянную, связанную со средой, в которой распространяется звук.
Учитывая, что угол иннервации трудно измерить в клинической практике, для количественной оценки допплеровских сигналов были разработаны индексы, основанные на соотношении частотных сдвигов. Благодаря соотношению частотных сдвигов, эти допплеровские индексы, таким образом, не зависят от влияния угла фокусировки ультразвукового луча. Показатели допплерографии, которые обычно используются в акушерской практике, показаны на рисунке 22-2 .
Рис. 22-2
Допплеровские индексы, обычно используемые в акушерской визуализации. c, константа, относящаяся к среде, в которой распространяется звук; D, диастола; M, среднее значение; PI, индекс пульсации; RI, индекс сопротивления; S, систола.
Допплерография артерий плода
Артерия пуповины
Кровообращение в артериях пуповины обычно характеризуется низким импедансом кровообращения, с увеличением объема конечного диастолического кровотока по мере продвижения беременности. Допплерограммы артерий пуповины отражают состояние плацентарного кровообращения, а увеличение конечного диастолического кровотока, которое наблюдается при прогрессировании беременности, является прямым результатом увеличения количества третичных стволовых ворсинок, происходящего по мере созревания плаценты ( рис. 22-3 ). Заболевания, при которых происходит облитерация мелких мышечных артерий в ворсинках третичного ствола плаценты, приводят к прогрессирующему снижению конечного диастолического кровотока в допплерограммах артерий пуповины до тех пор, пока он не исчезнет, а затем отмечается обратный кровоток во время диастолы ( рис. 22-4 ). Обратный диастолический кровоток в артериях пуповины представляет собой позднюю стадию нарушения функции плаценты и связан с более чем 70% случаев облитерации артерий плаценты. Отсутствие или обратный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины обычно ассоциируется с тяжелой ФЖР и маловодием. Только при беременностях с подозрением на FGR использование допплерографии артерий пуповины снижает количество перинатальных смертей и ненужных акушерских вмешательств.
РИС . 22-3
Допплерографические сигналы артерии пуповины у нормального плода в третьем триместре беременности. Обратите внимание на повышенную конечную диастолическую скорость (D), что соответствует низкому импедансу кровообращения. С, пиковая систола.
Рис . 22-4
Аномальные формы допплерографических сигналов артерий пуповины; сниженная конечная диастолическая скорость ( A ), отсутствие конечной диастолической скорости (B ), обратная конечная диастолическая скорость (C ).
Допплерографические сигналы артерий пуповины могут быть получены из любого сегмента вдоль пуповины. Сигналы, полученные с плацентарного конца пуповины, показывают больший конечный диастолический кровоток и, следовательно, более низкие значения соотношения (индекс резистивности [RI], отношение систолы / диастолы [S / D]), чем сигналы, полученные при введении пуповины в брюшную полость. Существуют различия в допплерографических показателях артериальных сигналов, полученных из разных анатомических участков одной и той же пуповины, но они, как правило, незначительны и не имеют значения в клинической практике ( Таблицы с 22-1 по 22-3 ). В 2013 году Международное общество ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии (ISUOG) рекомендовало проводить допплерографические измерения по свободной петле пуповины для простоты и последовательности.
ТАБЛИЦА 22-1
Контрольные значения для серийных измерений систолического-диастолического соотношения артерий пуповины
Срок беременности (недели) | СООТНОШЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО И ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
2.5-й | 5-й | 10-й | 25-й | 50-й | 75-й | 90-е | 95-й | 97.5 тыс. | |
19 | 2.73 | 2.93 | 3.19 | 3.67 | 4.28 | 5.00 | 5.75 | 6.26 | 6.73 |
20 | 2.63 | 2.83 | 3.07 | 3.53 | 4.11 | 4.80 | 5.51 | 5.99 | 4.43 |
21 | 2.51 | 2.70 | 2.93 | 3.36 | 3.91 | 4.55 | 5.22 | 5.67 | 6.09 |
22 | 2.43 | 2.60 | 2.83 | 3.24 | 3.77 | 4.38 | 5.03 | 5.45 | 5.85 |
23 | 2.34 | 2.51 | 2.72 | 3.11 | 3.62 | 4.21 | 4.82 | 5.22 | 5.61 |
24 | 2.25 | 2.41 | 2.62 | 2.99 | 3.48 | 4.04 | 4.63 | 5.02 | 5.38 |
25 | 2.17 | 2.33 | 2.52 | 2.88 | 3.35 | 3.89 | 4.45 | 4.83 | 5.18 |
26 | 2.09 | 2.24 | 2.43 | 2.78 | 3.23 | 3.75 | 4.30 | 4.66 | 5.00 |
27 | 2.02 | 2.17 | 2.35 | 2.69 | 3.12 | 3.63 | 4.15 | 4.50 | 4.83 |
28 | 1.95 | 2.09 | 2.27 | 2.60 | 3.02 | 3.51 | 4.02 | 4.36 | 4.67 |
29 | 1.89 | 2.03 | 2.20 | 2.52 | 2.92 | 3.40 | 3.89 | 4.22 | 4.53 |
30 | 1.83 | 1.96 | 2.13 | 2.44 | 2.83 | 3.30 | 3.78 | 4.10 | 4.40 |
31 | 1.77 | 1.90 | 2.06 | 2.36 | 2.75 | 3.20 | 3.67 | 3.98 | 4.27 |
32 | 1.71 | 1.84 | 2.00 | 2.29 | 2.67 | 3.11 | 3.57 | 3.87 | 4.16 |
33 | 1.66 | 1.79 | 1.94 | 2.23 | 2.60 | 3.03 | 3.48 | 3.77 | 4.06 |
34 | 1.61 | 1.73 | 1.88 | 2.16 | 2.53 | 2.95 | 3.39 | 3.68 | 3.96 |
35 | 1.57 | 1.68 | 1.83 | 2.11 | 2.46 | 2.87 | 3.30 | 3.59 | 3.86 |
36 | 1.52 | 1.64 | 1.78 | 2.05 | 2.40 | 2.80 | 3.23 | 3.51 | 3.78 |
37 | 1.48 | 1.59 | 1.73 | 2.00 | 2.34 | 2.74 | 3.15 | 3.43 | 3.69 |
38 | 1.44 | 1.55 | 1.69 | 1.95 | 2.28 | 2.67 | 3.08 | 3.36 | 3.62 |
39 | 1.40 | 1.51 | 1.64 | 1.90 | 2.23 | 2.61 | 3.02 | 3.29 | 3.54 |
40 | 1.36 | 1.47 | 1.60 | 1.85 | 2.18 | 2.56 | 1.96 | 3.22 | 3.48 |
41 | 1.33 | 1.43 | 1.56 | 1.81 | 2.13 | 2.50 | 2.90 | 3.16 | 3.41 |
От Ачарьи Г., Вильсгаарда Т., Бернстена Г.К. и др.: Контрольные диапазоны для серийных измерений показателей допплерографии артерий пуповины во второй половине беременности. Am J Obstet Gynecol 192:937, 2005.
ТАБЛИЦА 22-2
Индекс резистентности артерии пуповины между 20 и 40 неделями беременности
Срок беременности (недели) | Индекс резистентности в процентилях | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 0.567 | 0.690 | 0.802 |
21 | 0.557 | 0.680 | 0.793 |
22 | 0.548 | 0.671 | 0.784 |
23 | 0.539 | 0.663 | 0.776 |
24 | 0.530 | 0.655 | 0.768 |
25 | 0.522 | 0.646 | 0.760 |
26 | 0.514 | 0.639 | 0.752 |
27 | 0.506 | 0.631 | 0.745 |
28 | 0.498 | 0.623 | 0.737 |
29 | 0.490 | 0.615 | 0.730 |
30 | 0.482 | 0.608 | 0.723 |
31 | 0.474 | 0.600 | 0.715 |
32 | 0.465 | 0.592 | 0.707 |
33 | 0.457 | 0.584 | 0.700 |
34 | 0.449 | 0.576 | 0.692 |
35 | 0.440 | 0.567 | 0.684 |
36 | 0.431 | 0.559 | 0.675 |
37 | 0.422 | 0.550 | 0.667 |
38 | 0.412 | 0.540 | 0.657 |
39 | 0.402 | 0.530 | 0.648 |
40 | 0.390 | 0.519 | 0.637 |
От Мерца Э. (ред.): Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии, том 1. Штутгарт, Тиме, 2005, стр. 469-480, 614.
ТАБЛИЦА 22-3
Индекс пульсации артерии пуповины между 20 и 40 неделями беременности
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС ПУЛЬСАЦИИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 0.940 | 1.216 | 1.505 |
21 | 0.913 | 1.189 | 1.476 |
22 | 0.890 | 1.165 | 1.450 |
23 | 0.869 | 1.142 | 1.427 |
24 | 0.849 | 1.122 | 1.405 |
25 | 0.831 | 1.102 | 1.385 |
26 | 0.813 | 1.084 | 1.365 |
27 | 0.798 | 1.065 | 1.346 |
28 | 0.780 | 1.048 | 1.327 |
29 | 0.764 | 1.031 | 1.308 |
30 | 0.748 | 1.014 | 1.290 |
31 | 0.732 | 0.997 | 1.272 |
32 | 0.716 | 0.980 | 1.254 |
33 | 0.700 | 0.963 | 1.236 |
34 | 0.684 | 0.946 | 1.218 |
35 | 0.668 | 0.928 | 1.199 |
36 | 0.651 | 0.910 | 1.180 |
37 | 0.634 | 0.891 | 1.160 |
38 | 0.615 | 0.872 | 1.139 |
39 | 0.595 | 0.851 | 1.117 |
40 | 0.573 | 0.828 | 1.093 |
От Мерца Э. (ред.): Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии, том 1. Штутгарт, Тиме, 2005, стр. 469-480, 614.
Средняя мозговая артерия
MCA является наиболее доступным сосудом головного мозга для ультразвуковой визуализации у плода, и по нему проходит более 80% мозгового кровотока. Мозговое кровообращение в норме представляет собой высокоимпедансное кровообращение с непрерывным прямым кровотоком на протяжении всего сердечного цикла. При наличии гипоксемии плода происходит центральное перераспределение кровотока, что приводит к увеличению притока крови к головному мозгу ( рис. 22-5 ), сердцу и надпочечникам и уменьшению притока крови к периферическому и плацентарному кровообращению. Это перераспределение кровотока известно как эффект сохранения мозга и играет важную роль в адаптации плода к кислородному голоданию.
Рис . 22-5
Допплерографические сигналы средней мозговой артерии у нормального плода ( A ) и у плода с гипоксемией ( B ). Обратите внимание на увеличение конечной диастолической скорости у плода В в результате низкоимпедансного мозгового кровообращения как части рефлекса сохранения мозга.
Правая и левая средние мозговые артерии представляют собой основные ответвления Виллизиева круга в головном мозге плода. Круг Виллизия, который снабжается внутренней сонной и позвоночной артериями, может быть визуализирован с помощью цветной потоковой допплерографии в увеличенной аксиальной плоскости головки плода, полученной у основания черепа, на уровне таламуса и крыльев клиновидной кости ( рис. 22-6 ). В этой плоскости проксимальные и дистальные средние мозговые артерии видны по их длинной оси, при этом их направление почти параллельно ультразвуковому лучу. Таким образом, излучающий луч, который параллелен сосуду и, следовательно, имеет угол облучения 0 градусов, приведет к измеренной скорости, которая точно отражает истинную скорость крови в этом сосуде (cos 0 = 1). Допплеровские сигналы MCA, полученные из проксимальной третьей части сосуда, сразу после его выхода из круга Виллиса, показали наилучшую воспроизводимость ( Таблицы 22-4 и 22-5 и рис. 22-7 ).
Рис . 22-6
Круг Виллиса показан на цветной допплерографии. ACA — передняя мозговая артерия; MCA — средняя мозговая артерия; PCA — задняя мозговая артерия.
(Из книги «Ультразвук в акушерстве и гинекологии: практический подход». Доступно по адресу www.openultrasound.com. Используется с разрешения.)
ТАБЛИЦА 22-4
Контрольные значения индекса резистентности Средней мозговой артерии
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | Срок беременности (недели) | ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | 5-й | 50-й | 95-й | ||
18 | 0.544 | 0.687 | 0.787 | 31 | 0.652 | 0.798 | 0.907 |
19 | 0.574 | 0.708 | 0.808 | 32 | 0.645 | 0.792 | 0.902 |
20 | 0.592 | 0.727 | 0.828 | 33 | 0.636 | 0.783 | 0.894 |
21 | 0.608 | 0.744 | 0.846 | 34 | 0.625 | 0.773 | 0.885 |
22 | 0.622 | 0.758 | 0.861 | 35 | 0.612 | 0.761 | 0.873 |
23 | 0.633 | 0.771 | 0.874 | 36 | 0.597 | 0.747 | 0.86 |
24 | 0.643 | 0.782 | 0.886 | 37 | 0.579 | 0.73 | 0.844 |
25 | 0.651 | 0.79 | 0.895 | 38 | 0.56 | 0.712 | 0.826 |
26 | 0.656 | 0.796 | 0.902 | 39 | 0.539 | 0.692 | 0.807 |
27 | 0.659 | 0.801 | 0.907 | 40 | 0.515 | 0.669 | 0.785 |
28 | 0.661 | 0.803 | 0.91 | 41 | 0.489 | 0.644 | 0.761 |
29 | 0.66 | 0.803 | 0.911 | 42 | 0.462 | 0.618 | 0.735 |
30 | 0.657 | 0.801 | 0.91 |
От Bahlmann F., Reinhard I., Krummenauer F. и др.: Формы колебаний скорости кровотока в средней мозговой артерии плода в нормальной популяции: контрольные значения от 18 до 42 недель беременности. J Perinat Med 30: 490, 2002.
ТАБЛИЦА 22-5
Исходные значения индексов резистентности артерий пуповины (UA) и Средней мозговой артерии (MCA), а также их соотношения в процентилях
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ к UA | ИНДЕКС РЕЗИСТЕНТНОСТИ К MCA | СООТНОШЕНИЕ | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | 5-й | 50-й | 95-й | 5-й | 50-й | 95-й | |
24 | 0.615 | 0.717 | 0.828 | 0.778 | 0.867 | – | 0.696 | 0.809 | 0.968 |
25 | 0.605 | 0.707 | 0.819 | 0.789 | 0.881 | – | 0.676 | 0.791 | 0.955 |
26 | 0.594 | 0.697 | 0.810 | 0.795 | 0.892 | – | 0.658 | 0.775 | 0.945 |
27 | 0.583 | 0.687 | 0.802 | 0.798 | 0.898 | – | 0.642 | 0.761 | 0.937 |
28 | 0.572 | 0.678 | 0.793 | 0.797 | 0.901 | – | 0.628 | 0.750 | 0.932 |
29 | 0.562 | 0.668 | 0.785 | 0.793 | 0.900 | – | 0.616 | 0.740 | 0.929 |
30 | 0.551 | 0.658 | 0.776 | 0.786 | 0.897 | – | 0.606 | 0.732 | 0.928 |
31 | 0.540 | 0.648 | 0.767 | 0.776 | 0.891 | – | 0.597 | 0.726 | 0.929 |
32 | 0.530 | 0.638 | 0.759 | 0.764 | 0.883 | – | 0.590 | 0.722 | 0.931 |
33 | 0.519 | 0.629 | 0.750 | 0.750 | 0.872 | – | 0.585 | 0.719 | 0.936 |
34 | 0.508 | 0.619 | 0.742 | 0.734 | 0.860 | – | 0.581 | 0.717 | 0.941 |
35 | 0.498 | 0.609 | 0.733 | 0.717 | 0.846 | – | 0.578 | 0.717 | 0.949 |
36 | 0.487 | 0.599 | 0.724 | 0.698 | 0.831 | – | 0.576 | 0.718 | 0.957 |
37 | 0.476 | 0.589 | 0.716 | 0.677 | 0.814 | – | 0.575 | 0.720 | 0.967 |
38 | 0.465 | 0.580 | 0.707 | 0.655 | 0.795 | – | 0.576 | 0.724 | 0.978 |
39 | 0.455 | 0.570 | 0.699 | 0.632 | 0.776 | – | 0.577 | 0.728 | 0.991 |
40 | 0.444 | 0.560 | 0.690 | 0.607 | 0.755 | – | 0.580 | 0.734 | 1.004 |
41 | 0.433 | 0.550 | 0.681 | 0.582 | 0.734 | – | 0.583 | 0.740 | 1.018 |
42 | 0.423 | 0.540 | 0.673 | 0.556 | 0.711 | – | 0.588 | 0.747 | 1.034 |
От Kurmanavicius J., Florio I, Wisser J. и др.: Эталонные индексы резистентности пупочных, средних мозговых и маточных артерий плода на 24-42 неделе беременности. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 10: 112, 1997.
РИС . 22-7
Соотношение допплерометрии систолы/диастолы (S/D) средней мозговой артерии.
(Изменено по Woo JSK, Liang ST., Chan FY и др.: Скорость допплерографического кровотока в средней мозговой артерии. Obstet Gynecol 70: 613, 1987. Используется с разрешения Американского колледжа акушеров и гинекологов.)
Оценка MCA часто используется для оценки самочувствия плода с подозрением на ограничение роста (см. Ниже), а также плодов с гемолитической болезнью из-за резус-изоиммунизации или парвовирусной инфекции B19 (см. Главы 6 и 17 ) ( рис. 22-8 ). В случаях изоиммунизации PSVS MCA повышаются в связи со снижением гемоглобина плода, снижением вязкости крови и увеличением сердечного выброса ( Таблица 22-6 ). Следует позаботиться об оптимизации параметров допплерографии для надежной оценки кровотока в сосуде и точного измерения PSV в MCA ( рис. 22-9 ). В случае FGR гемоглобин обычно не изменяется, и предполагается, что увеличение кровотока в МКА с последующим увеличением диастолических сигналов на допплерометрии является результатом повышенного кровяного давления плода. Сообщалось, что PSV выше 1,50, кратного медиане (МоМ), у плодов из группы риска имеет чувствительность 100% в случаях изоиммунизации эритроцитов и других причин анемии плода.
Рис . 22-8
Допплерография и измерение максимальной систолической скорости в средней мозговой артерии плода.
ТАБЛИЦА 22-6
Порог максимальной скорости систолического кровотока в Средней мозговой артерии, выше которого возникает легкая, умеренная и тяжелая анемия
Срок беременности (недели) | ПОРОГ МАКСИМАЛЬНОЙ СКОРОСТИ (см /сек) | ||
|---|---|---|---|
Легкая анемия | Умеренная анемия | Тяжелая анемия | |
18 | 29.9 | 34.8 | 36.0 |
20 | 32.8 | 38.2 | 39.5 |
22 | 36.0 | 41.9 | 43.3 |
24 | 39.5 | 46.0 | 47.5 |
26 | 43.3 | 50.4 | 52.1 |
28 | 47.6 | 55.4 | 57.2 |
30 | 52.2 | 60.7 | 62.8 |
32 | 57.3 | 66.6 | 68.9 |
34 | 62.9 | 73.1 | 75.6 |
36 | 69.0 | 80.2 | 82.9 |
38 | 75.7 | 88.0 | 91.0 |
40 | 83.0 | 96.6 | 99.8 |
От Mari G., Deter R. L., Carpenter R. L. и др.: Неинвазивная диагностика с помощью допплерографии анемии плода вследствие аллоиммунизации эритроцитов матери. Совместная группа по допплерометрии скорости кровотока у плодов с анемией. N English J Med 342: 9, 2000.
Рис . 22-9
Цветная и спектральная допплерография средней мозговой артерии плода (MCA) с измерением максимальной систолической скорости (PSV). A, PSV измерялась 39 см / сек. Из-за неоптимальной методики с высоким коэффициентом усиления и низкой настройкой шкалы, а также неправильного расположения элемента выборки пиковая скорость была ошибочно занижена. B, Благодаря усовершенствованной технике, включающей регулировку усиления, масштаба, угла интонации и расположения пробоотборных вентилей, была получена истинная пиковая скорость в MCA, которая составила 46,5 см / сек.
Маточная артерия
Беременность связана с физиологическими изменениями на уровне сосудистой сети матки, что приводит к прогрессирующему снижению импеданса по мере продвижения беременности. Считается, что такая адаптация матери к беременности является результатом трофобластической инвазии спиральных артериол матери в первой половине беременности. Пораженные материнские спиральные артериолы максимально расширены и минимально реагируют на симпатическую и парасимпатическую системы. Эта адаптация предназначена для обеспечения устойчивого увеличения притока крови к матке во время беременности.
Кровообращение в матке можно оценить с помощью допплерометрии маточных артерий. Каждый сосуд матки можно продемонстрировать с помощью цветной допплерографии, поскольку он пересекает гипогастральную артерию и вену непосредственно перед входом в матку на стыке матки и шейки матки ( рис. 22-10 ). Импульсную допплерометрию маточной артерии следует проводить сразу после пересечения сосуда с гипогастральной артерией и до того, как она разделится на маточную и цервикальную ветви. Наличие надреза в форме волны и увеличение индекса импеданса после 22 недель беременности характеризуют нарушение маточного кровообращения ( рис. 22-11 и таблицы 22-7 и 22-8 ). Значительный риск осложнений отмечается при беременностях с нарушением маточного кровообращения в конце второго и третьего триместров. Осложнения беременности включают FGR, преэклампсию, преждевременные роды и ненадежное состояние плода во время родов.
Рис. 22-10
Цветная допплерография латерального нижнего сегмента матки, показывающая главную маточную артерию, пересекающую сосуды подвздошного отдела перед входом в матку, а затем разделяющуюся на маточную ветвь и цервикальную ветвь.
Рис. 22-11
Допплерограммы маточной артерии, полученные в конце второго триместра беременности, показывают нормальное маточное кровообращение ( A ) с повышенной конечной диастолической скоростью, что подразумевает низкоимпедансное кровообращение и аномальное маточное артериальное кровообращение ( B ) с надрезом формы волны (верхняя стрелка ) и низкой конечной диастолической скоростью (высокий импеданс) (нижняя стрелка ).
ТАБЛИЦА 22-7
Индекс резистентности маточной артерии
Срок беременности (недели) | Индекс резистентности в процентилях | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
18 | 0.222 | 0.447 | 0.659 |
19 | 0.204 | 0.429 | 0.641 |
20 | 0.194 | 0.419 | 0.630 |
21 | 0.186 | 0.411 | 0.622 |
22 | 0.180 | 0.405 | 0.615 |
23 | 0.175 | 0.400 | 0.610 |
24 | 0.171 | 0.395 | 0.605 |
25 | 0.167 | 0.391 | 0.601 |
26 | 0.163 | 0.387 | 0.597 |
27 | 0.160 | 0.384 | 0.593 |
28 | 0.157 | 0.380 | 0.590 |
29 | 0.154 | 0.378 | 0.587 |
30 | 0.152 | 0.375 | 0.584 |
31 | 0.150 | 0.372 | 0.581 |
32 | 0.147 | 0.370 | 0.578 |
33 | 0.145 | 0.368 | 0.576 |
34 | 0.144 | 0.366 | 0.574 |
35 | 0.142 | 0.364 | 0.571 |
36 | 0.140 | 0.362 | 0.569 |
37 | 0.139 | 0.360 | 0.567 |
38 | 0.137 | 0.358 | 0.566 |
39 | 0.136 | 0.357 | 0.564 |
40 | 0.135 | 0.355 | 0.562 |
От Мерца Э. (ред.): Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии, том 1. Штутгарт, Тиме, 2005, стр. 469-480, 614.
ТАБЛИЦА 22-8
Индекс пульсации маточной артерии
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС ПУЛЬСАЦИИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
18 | 0.509 | 0.888 | 1.407 |
19 | 0.460 | 0.838 | 1.356 |
20 | 0.436 | 0.812 | 1.328 |
21 | 0.420 | 0.795 | 1.309 |
22 | 0.407 | 0.781 | 1.293 |
23 | 0.397 | 0.769 | 1.280 |
24 | 0.388 | 0.759 | 1.268 |
25 | 0.381 | 0.751 | 1.258 |
26 | 0.374 | 0.743 | 1.248 |
27 | 0.369 | 0.736 | 1.239 |
28 | 0.363 | 0.729 | 1.230 |
29 | 0.358 | 0.722 | 1.222 |
30 | 0.354 | 0.716 | 1.214 |
31 | 0.349 | 0.711 | 1.207 |
32 | 0.345 | 0.705 | 1.199 |
33 | 0.341 | 0.700 | 1.192 |
34 | 0.337 | 0.695 | 1.185 |
35 | 0.333 | 0.690 | 1.178 |
36 | 0.330 | 0.684 | 1.171 |
37 | 0.326 | 0.679 | 1.164 |
38 | 0.322 | 0.674 | 1.157 |
39 | 0.318 | 0.669 | 1.150 |
40 | 0.313 | 0.663 | 1.143 |
От Мерца Э. (ред.): Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии, том 1. Штутгарт, Тиме, 2005, стр. 469-480, 614.
Женщины с аномальными результатами скрининга сывороточных анализируемых веществ, такими как повышенный уровень альфа-фетопротеина, ингибина, хорионического гонадотропина человека или сниженный уровень свободного эстриола, являются потенциальными кандидатами для допплерометрии маточных артерий. Сочетание аномального анализируемого вещества с аномальной допплерографией маточных артерий было связано со значительно повышенным риском преэклампсии, FGR, отслойки плаценты и гибели плода.
Хотя в целом допплерография маточных артерий лучше предсказывает раннюю преэклампсию, чем терминальную преэклампсию, использование только этого параметра имеет низкую прогностическую ценность в отношении развития преэклампсии. На данный момент недостаточно доказательств, подтверждающих полезность допплерографии маточных артерий в качестве инструмента скрининга преэклампсии, поскольку рандомизированные клинические испытания не выявили какого-либо улучшения исходов для матери или плода.
Допплерография вен плода
Допплерографические сигналы, полученные из системы центрального венозного кровообращения плода, отражают физиологическое состояние правого желудочка. Конкретная информация о преднагрузке правого желудочка, податливости миокарда и конечном диастолическом давлении в правом желудочке может быть получена из допплеровских исследований кровотока нижней полой вены и венозного протока плода.
После 15 недель беременности вена пуповины обычно имеет непрерывный монофазный кровоток, но становится пульсирующей при дыхании плода или в патологических случаях, таких как тяжелая ЛГР или водянка плода. В целом, венозный кровоток в пуповине качественно оценивается либо как непрерывный (монофазный), либо как пульсирующий ( рис. 22-12 ).
Рис. 22-12
Аномальный кровоток с фазностью в вене пуповины (V), взятой в пробе около места введения пуповины (CI) в передней брюшной стенке плода. Обратите внимание на отсутствие диастолического кровотока в артерии пуповины (А) у этого плода с задержкой роста плода.
Допплерографические сигналы нижней полой вены могут быть получены с венечной плоскости грудной клетки и брюшной полости. На этом снимке можно визуализировать нижнюю полую вену, входящую в правое предсердие, к которой присоединяются венозный проток и левая печеночная вена ( рис. 22-13 ). Нижнюю полую вену можно исследовать в двух местах: на входе в правое предсердие или в сегменте между входом в печеночную вену и венозным протоком. Между этими двумя точками измерения существует хороший коэффициент корреляции, и следует выбирать место, обеспечивающее наименьший угол инсонификации с вектором кровотока. Допплеровские сигналы нижней полой вены имеют трехфазную форму, первая фаза соответствует систоле желудочков, вторая фаза — ранней диастоле, а третья фаза — поздней диастоле или толчку предсердия ( рис. 22-14 ).
Рис. 22-13
А, трехмерное изображение кровотока у 17-недельного плода, иллюстрирующее взаимосвязь венозной системы, сердца и аорты. B, Цветная допплерография в венечной плоскости живота и грудной клетки плода, на которой видна нижняя полая вена (IVC), к которой присоединяются венозный проток (DV) и левая печеночная вена (LHV) при впадении в правое предсердие (RA).
(A от DeVore GR: Импульсное допплеровское исследование сердца плода. Голдберг Б.Б., Макгахан Дж.П. [ред.]: Венозный проток плода в атласе ультразвуковых измерений, 2-е изд. Филадельфия, Mosby / Elsevier, 2006.)
Рис. 22-14
Допплерографические сигналы нижней полой вены у нормального плода в третьем триместре беременности. Обратите внимание на наличие обратного кровотока ( стрелки ) во время фазы сокращения предсердий в диастолу.
Допплерографические сигналы венозного протока могут быть получены при поперечном осмотре брюшной полости плода в той же анатомической плоскости, что и окружность брюшной полости ( рис. 22-15 ). Наложив цветное допплеровское изображение потока на изображение в серой гамме, можно идентифицировать венозный проток, поскольку он ответвляется от воротной вены. Высокоскоростной турбулентный поток со сглаживанием цвета обычно наблюдается в венозном протоке из-за его узкого просвета. Наличие сглаживания на цветном допплеровском изображении кровотока помогает идентифицировать венозный проток на ранних сроках беременности. Регулировка усиления и шкалы позволяет оптимально визуализировать венозный проток ( рис. 22-16 ). Допплеровские сигналы венозного протока имеют двухфазную форму, при этом первая фаза соответствует систоле желудочков, вторая фаза — ранней диастоле, а надир второй фазы — поздней диастоле или толчку предсердия ( рис. 22-17 и таблицы с 22-9 по 22-12 ).
Рис. 22-15
Цветная допплерография поперечной плоскости брюшной полости плода, показывающая пупочную вену (UV) и венозный проток (DV). Обратите внимание на наличие турбулентности (со сглаживанием) на цветной допплерографии в венозном протоке.
Рис. 22-16
Высокие настройки масштаба лучше всего показывают высокоскоростное кровообращение с наложением сглаживания в венозном протоке (стрелка ) на этом трансаксиальном цветном ультразвуковом допплерографическом изображении верхней части живота плода.
Рис. 22-17
Допплеровские сигналы венозного протока у нормального плода в третьем триместре беременности. Обратите внимание на наличие прямого кровотока в венозном протоке на протяжении всего сердечного цикла.
ТАБЛИЦА 22-9
Индекс предварительной нагрузки на венозный проток: a / S
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 0.342 | 0.508 | 0.674 |
21 | 0.341 | 0.507 | 0.673 |
22 | 0.341 | 0.507 | 0.673 |
23 | 0.340 | 0.506 | 0.672 |
24 | 0.339 | 0.505 | 0.671 |
25 | 0.339 | 0.505 | 0.671 |
26 | 0.338 | 0.504 | 0.670 |
27 | 0.338 | 0.504 | 0.670 |
28 | 0.337 | 0.503 | 0.669 |
29 | 0.336 | 0.502 | 0.668 |
30 | 0.336 | 0.502 | 0.668 |
31 | 0.335 | 0.501 | 0.667 |
32 | 0.335 | 0.501 | 0.667 |
33 | 0.334 | 0.500 | 0.666 |
34 | 0.333 | 0.499 | 0.665 |
35 | 0.333 | 0.499 | 0.665 |
36 | 0.332 | 0.498 | 0.664 |
37 | 0.332 | 0.498 | 0.664 |
38 | 0.331 | 0.497 | 0.663 |
39 | 0.330 | 0.496 | 0.662 |
40 | 0.330 | 0.496 | 0.662 |
a — пиковая систолическая скорость кровотока в предсердиях; S — пиковая систолическая скорость кровотока.
От Башата А.А.: Взаимосвязь между сопротивлением плацентарного кровотока и показателями допплерографии прекордиальных вен. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 22: 561, 2003.
ТАБЛИЦА 22-10
Индекс максимальной скорости венозного протока: (S − a) / D
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС МАКСИМАЛЬНОЙ СКОРОСТИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 0.381 | 0.580 | 0.779 |
21 | 0.380 | 0.579 | 0.779 |
22 | 0.380 | 0.579 | 0.778 |
23 | 0.379 | 0.578 | 0.777 |
24 | 0.678 | 0.578 | 0.777 |
25 | 0.378 | 0.577 | 0.776 |
26 | 0.377 | 0.576 | 0.776 |
27 | 0.377 | 0.576 | 0.775 |
28 | 0.376 | 0.575 | 0.774 |
29 | 0.375 | 0.575 | 0.774 |
30 | 0.375 | 0.574 | 0.773 |
31 | 0.374 | 0.573 | 0.773 |
32 | 0.374 | 0.573 | 0.772 |
33 | 0.373 | 0.572 | 0.771 |
34 | 0.372 | 0.572 | 0.771 |
35 | 0.372 | 0.571 | 0.770 |
36 | 0.371 | 0.570 | 0.770 |
37 | 0.371 | 0.570 | 0.769 |
38 | 0.370 | 0.569 | 0.768 |
39 | 0.369 | 0.569 | 0.768 |
40 | 0.369 | 0.568 | 0.767 |
a — пиковая систолическая скорость кровотока в предсердиях; D — пиковая диастолическая скорость кровотока; S — пиковая систолическая скорость кровотока.
От Башата А.А.: Взаимосвязь между сопротивлением плацентарного кровотока и показателями допплерографии прекордиальных вен. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 22: 561, 2003.
ТАБЛИЦА 22-11
Индекс пульсации венозного протока: (S − a) / TAMX
Срок беременности (недели) | ИНДЕКС ПУЛЬСАЦИИ В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 0.410 | 0.643 | 0.875 |
21 | 0.409 | 0.642 | 0.874 |
22 | 0.408 | 0.641 | 0.873 |
23 | 0.407 | 0.640 | 0.872 |
24 | 0.406 | 0.639 | 0.871 |
25 | 0.405 | 0.638 | 0.870 |
26 | 0.404 | 0.637 | 0.869 |
27 | 0.403 | 0.636 | 0.868 |
28 | 0.402 | 0.635 | 0.867 |
29 | 0.401 | 0.634 | 0.866 |
30 | 0.400 | 0.633 | 0.865 |
31 | 0.399 | 0.632 | 0.864 |
32 | 0.398 | 0.631 | 0.863 |
33 | 0.397 | 0.630 | 0.862 |
34 | 0.396 | 0.629 | 0.861 |
35 | 0.395 | 0.628 | 0.860 |
36 | 0.394 | 0.627 | 0.859 |
37 | 0.393 | 0.626 | 0.858 |
38 | 0.392 | 0.625 | 0.857 |
39 | 0.391 | 0.624 | 0.856 |
40 | 0.390 | 0.623 | 0.855 |
a — пиковая систолическая скорость кровотока в предсердиях; S — пиковая систолическая скорость кровотока; TAMX — усредненная по времени максимальная скорость.
От Башата А.А.: Взаимосвязь между сопротивлением плацентарного кровотока и показателями допплерографии прекордиальных вен. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 22: 561, 2003.
ТАБЛИЦА 22-12
Соотношение S / a венозного протока
Срок беременности (недели) | СООТНОШЕНИЕ S / a, В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||
|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | |
20 | 1.331 | 2.161 | 2.991 |
21 | 1.329 | 2.159 | 2.989 |
22 | 1.327 | 2.157 | 2.987 |
23 | 1.324 | 2.154 | 2.984 |
24 | 1.322 | 2.152 | 2.982 |
25 | 1.320 | 2.150 | 2.980 |
26 | 1.318 | 2.148 | 2.978 |
27 | 1.315 | 2.145 | 2.975 |
28 | 1.313 | 2.143 | 2.973 |
29 | 1.311 | 2.141 | 2.971 |
30 | 1.308 | 2.138 | 2.968 |
31 | 1.306 | 2.136 | 2.966 |
32 | 1.304 | 2.134 | 2.964 |
33 | 1.301 | 2.131 | 2.961 |
34 | 1.299 | 2.129 | 2.959 |
35 | 1.297 | 2.127 | 2.957 |
36 | 1.295 | 2.125 | 2.955 |
37 | 1.292 | 2.122 | 2.952 |
38 | 1.290 | 2.120 | 2.950 |
39 | 1.288 | 2.118 | 2.948 |
40 | 1.285 | 2.115 | 2.945 |
a — пиковая систолическая скорость кровотока в предсердиях; S — пиковая систолическая скорость кровотока.
От Башата А.А.: Взаимосвязь между сопротивлением плацентарного кровотока и показателями допплерографии прекордиальных вен. Ультразвуковое исследование акушерства и гинекологии 22: 561, 2003.
Кровоток по вене пуповины, несущей насыщенную кислородом кровь к плоду, можно оценить либо в брюшной полости плода, либо в околоплодных водах ( Таблица 22-13 ).
ТАБЛИЦА 22-13
Средняя скорость кровотока в пупочной вене
Срок беременности (недели) | СРЕДНЯЯ СКОРОСТЬ (см /сек), В ПРОЦЕНТИЛЯХ | Срок беременности (недели) | СРЕДНЯЯ СКОРОСТЬ (см /сек), В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
5-й | 50-й | 95-й | 5-й | 50-й | 95-й | ||
20 | 5.70 | 7.90 | 10.70 | 31 | 7.04 | 9.67 | 13.02 |
21 | 5.82 | 8.06 | 10.91 | 32 | 7.17 | 9.83 | 13.23 |
22 | 5.94 | 8.22 | 11.12 | 33 | 7.29 | 9.99 | 13.44 |
23 | 6.07 | 8.38 | 11.33 | 34 | 7.41 | 10.16 | 13.66 |
24 | 6.19 | 8.54 | 11.54 | 35 | 7.53 | 10.32 | 13.87 |
25 | 6.31 | 8.71 | 11.76 | 36 | 7.65 | 10.48 | 14.08 |
26 | 6.43 | 8.87 | 11.97 | 37 | 7.78 | 10.64 | 14.29 |
27 | 6.56 | 9.03 | 12.18 | 38 | 7.90 | 10.80 | 14.50 |
28 | 6.68 | 9.19 | 12.39 | 39 | 8.02 | 10.96 | 14.71 |
29 | 6.80 | 9.35 | 12.60 | 40 | 8.14 | 11.12 | 14.92 |
30 | 6.92 | 9.51 | 12.81 |
От Барбера А., Галан Х.Л., Феррацци Э. и др.: Взаимосвязь кровотока в пупочной вене с параметрами роста плода человека. Am J Obstet Gynecol 181: 174, 1999.
Обратный кровоток в венозном протоке возникает в результате снижения и последующего изменения скорости прямого кровотока во время систолы предсердий. Это может быть связано с обострением заболевания плаценты, нарушением сердечной функции, вторичным по отношению к нарушению обмена веществ, врожденными пороками сердца, перераспределением гепатопортального кровотока через печень или сочетанием этих факторов ( рис. 22-18 ).
Рис. 22-18
Аномальная спектральная допплерографическая форма волны венозного протока (DV) с обратным волновым потоком, возникающая в результате снижения и последующего изменения прямого кровотока во время систолы предсердий у этого плода с серьезным ограничением роста плода.
Допплерография сердца плода
Оптимизация изображения
Адекватная визуализация сердца плода необходима для точных допплеровских измерений. Несколько шагов могут улучшить ультразвуковую визуализацию при неоптимальных условиях сканирования. Используйте настройки эхокардиографии на ультразвуковом оборудовании в качестве первого шага в оптимизации изображения. Настройки эхокардиографии позволяют повысить контрастность изображения, характеристики тканей и увеличить частоту кадров, что улучшает визуализацию сердца. Другие шаги включают в себя минимизацию глубины изображения на дисплее монитора, зондирование сердца под углом, позволяющим избежать затенения ребрами и грудиной плода, настройку фокальных зон в соответствии с интересующей областью и, что наиболее важно, увеличение интересующей области (zoom), что позволяет визуализировать детали внутри сердца. Эти простые шаги приводят к адекватной визуализации сердца плода в большинстве случаев. При добавлении цветной допплерографии к изображению в серой шкале выберите высокоскоростные шкалы, учитывая, что скорость сердечного кровотока выше, чем скорость периферического кровообращения плода. За счет настройки фильтров на высокую настройку и направления угла инсонации ультразвукового луча параллельно направлению кровотока оптимизируется цветное допплеровское изображение и значительно уменьшается артефакт движения стенки.
Допплеровские индексы при эхокардиографии плода являются количественными параметрами и в большинстве случаев зависят от угла наклона. Для получения точных допплеровских индексов при эхокардиографии плода объем образца помещается дистальнее соответствующих клапанов, угол инсонирования должен быть в пределах от 0 до 20 градусов от направления кровотока, формы допплеровских сигналов должны быть получены во время апноэ плода, и должны быть получены множественные измерения. Цветная допплерография используется для определения объема пробы; размещение объема пробы в самых ярких цветах сегмента кровотока обеспечит наилучшие результаты измерений. На рисунке 22-19 показаны допплеровские индексы, обычно используемые при эхокардиографии плода.
Рис. 22-19
Допплеровские индексы, которые обычно используются при эхокардиографии плода: пиковая систолическая скорость ( A ), интеграл скорости во времени ( B ) и скорость от времени до пика ( C ).
Кровообращение плода во многих аспектах отличается от кровообращения взрослого человека. Кровообращение плода происходит параллельно, а не последовательно, и сердечный выброс правого желудочка больше сердечного выброса левого желудочка. Прогрессивное развитие органов во время беременности влияет на распределение крови и сосудистое сопротивление. По мере продвижения беременности повышается податливость желудочков, снижается общее периферическое сопротивление, увеличивается преднагрузка и общий сердечный выброс. Податливость левой стороны сердца плода увеличивается быстрее, чем податливость правой стороны сердца плода по мере продвижения беременности. Сопротивление легочных сосудов у плода высокое, а давление в легочной артерии почти системное. Кровоток в легочном сосудистом русле поддерживается на низком уровне с заметным увеличением к концу беременности. На сердечный выброс плода в основном влияют предварительная нагрузка и податливость желудочков. Шунтирование справа налево на уровне овального отверстия и артериального протока оказывает значительное влияние на характер сердечного кровотока и влияет на распределение крови и кислорода к различным органам. Поток крови через овальное отверстие способствует поступлению большей части крови в левый желудочек, и более двух третей выброса правого желудочка направляется в артериальный проток. Этот шунтирующий механизм обеспечивает доставку крови с высоким содержанием кислорода в систему коронарного и мозгового кровообращения.
Допплеровские сигналы на атриовентрикулярных клапанах имеют двустворчатую форму ( рис. 22-20 ). Первый пик (зубец Е) соответствует раннему наполнению желудочков в диастолу, а второй пик (зубец А) соответствует систоле предсердий или предсердному толчку. В отличие от послеродовой жизни, скорость зубца А у плода выше, чем у зубца Е. Это подчеркивает важность роли, которую систола предсердий играет в наполнении сердца плода. Соотношение E / A увеличивается по мере продвижения беременности и отражает диастолическую функцию желудочков. Пики скоростей E и A выше в правом желудочке, и это доминирование правого желудочка отмечается с первого триместра. Переход к доминированию левого желудочка начинается внутриутробно, ближе к концу беременности. Соотношение E/A является показателем предварительной нагрузки на желудочек и его податливости ( Таблица 22-14 ).
Рис. 22-20
Доплеровские сигналы, полученные на митральном и трехстворчатом клапанах. Из-за близости митрального и аортального клапанов во время систолы отмечается часть оттока из аорты ( стрелка , аорта). A, волна A; E, волна E.
ТАБЛИЦА 22-14
Соотношение E /A митрального и трехстворчатого клапанов
Срок беременности (недели) | СООТНОШЕНИЕ E/A МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ПРОЦЕНТИЛЯХ | СООТНОШЕНИЕ E/A ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
2.5-й | 50-й | 97.5 тыс. | 2.5-й | 50-й | 97.5 тыс. | |
20 | 0.40 | 0.59 | 0.77 | 0.47 | 0.65 | 0.83 |
21 | 0.42 | 0.60 | 0.79 | 0.49 | 0.66 | 0.84 |
22 | 0.43 | 0.62 | 0.80 | 0.50 | 0.68 | 0.85 |
23 | 0.45 | 0.63 | 0.82 | 0.52 | 0.69 | 0.86 |
24 | 0.46 | 0.65 | 0.83 | 0.53 | 0.70 | 0.87 |
25 | 0.48 | 0.66 | 0.84 | 0.54 | 0.71 | 0.88 |
26 | 0.49 | 0.68 | 0.86 | 0.55 | 0.72 | 0.89 |
27 | 0.50 | 0.69 | 0.87 | 0.56 | 0.73 | 0.90 |
28 | 0.52 | 0.70 | 0.88 | 0.57 | 0.74 | 0.90 |
29 | 0.53 | 0.71 | 0.89 | 0.58 | 0.74 | 0.91 |
30 | 0.54 | 0.73 | 0.90 | 0.58 | 0.75 | 0.91 |
31 | 0.55 | 0.74 | 0.91 | 0.59 | 0.75 | 0.92 |
32 | 0.56 | 0.75 | 0.92 | 0.59 | 0.76 | 0.92 |
33 | 0.57 | 0.76 | 0.93 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
34 | 0.58 | 0.76 | 0.93 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
35 | 0.59 | 0.77 | 0.94 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
36 | 0.59 | 0.78 | 0.95 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
37 | 0.60 | 0.79 | 0.95 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
38 | 0.61 | 0.79 | 0.96 | 0.60 | 0.76 | 0.92 |
A, скорость волны A; E, скорость волны E.
От DeVore GR: Импульсное допплеровское исследование сердца плода. В Goldberg B.B., McGahan JP (ред.): Атлас ультразвуковых измерений, 2-е изд. Филадельфия, Mosby Inc/Elsevier, 2006.
Допплеровские сигналы на полулунных клапанах имеют однофазную форму ( рис. 22-21 ). Показатели, наиболее часто используемые для полулунных допплеровских сигналов, включают PSV и TPV. PSV и TPV увеличиваются по мере продвижения беременности через полулунные клапаны. Уровень PSV в аорте выше, чем в легочной артерии, из-за снижения постнагрузки и меньшего диаметра аорты. Эти допплеровские индексы отражают сократимость желудочков, артериальное давление и постнагрузку ( таблица 22-15 ).
Рис. 22-21
Допплеровские сигналы, полученные на аортальном клапане. АО — аорта; ЛЖ — левый желудочек.
ТАБЛИЦА 22-15
Пиковая или максимальная скорость аорты и главной легочной артерии
Срок беременности (недели) | МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ АОРТЫ (см /сек), В ПРОЦЕНТИЛЯХ | МАКСИМАЛЬНАЯ СКОРОСТЬ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (см /сек), В ПРОЦЕНТИЛЯХ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
2.5-й | 50-й | 97.5 тыс. | 2.5-й | 50-й | 97.5 тыс. | |
20 | 29 | 62 | 95 | 23 | 53 | 80 |
21 | 30 | 63 | 96 | 24 | 54 | 81 |
22 | 32 | 65 | 98 | 25 | 56 | 82 |
23 | 33 | 66 | 99 | 27 | 57 | 84 |
24 | 34 | 67 | 100 | 28 | 58 | 85 |
25 | 36 | 68 | 101 | 29 | 59 | 86 |
26 | 37 | 70 | 103 | 30 | 61 | 87 |
27 | 38 | 71 | 104 | 31 | 62 | 89 |
28 | 40 | 72 | 105 | 32 | 63 | 90 |
29 | 41 | 74 | 107 | 34 | 64 | 91 |
30 | 42 | 75 | 108 | 35 | 65 | 92 |
31 | 44 | 76 | 109 | 36 | 67 | 93 |
32 | 45 | 77 | 110 | 37 | 68 | 95 |
33 | 46 | 79 | 112 | 38 | 69 | 96 |
34 | 48 | 80 | 113 | 39 | 70 | 97 |
35 | 49 | 81 | 114 | 41 | 72 | 98 |
36 | 50 | 82 | 115 | 42 | 73 | 100 |
37 | 52 | 84 | 117 | 43 | 74 | 101 |
38 | 53 | 85 | 118 | 44 | 78 | 102 |
От DeVore GR: Импульсное допплеровское исследование сердца плода. В Goldberg B.B., McGahan JP (ред.): Атлас ультразвуковых измерений, 2-е изд. Филадельфия, Mosby Inc/Elsevier, 2006.
Допплерография плода и ограничение роста плода
Артериальные допплерографические аномалии на уровне артерий пуповины и среднего мозга (рефлекс сохранения мозга) подтверждают наличие гипоксемии у плода с ограниченным ростом и являются ранними предупреждающими признаками (см. Таблицу 22-5 ). Однако, как только происходит централизация артерий, в период наблюдения не отмечается четкой тенденции, и, таким образом, перераспределение артерий может не повлиять на сроки родов. С другой стороны, наличие обратного конечно-диастолического кровотока в артериях пуповины является признаком прогрессирующего нарушения развития плода, и следует внимательно отнестись к родоразрешению, за исключением крайней недоношенности. В данном случае предпочтение следует отдать кесареву сечению, поскольку роды могут привести к дальнейшему ухудшению состояния плода.
Для достижения наилучших результатов следует начинать допплерографическое обследование артерии пуповины, когда считается, что плод с ограниченным ростом жизнеспособен. Отсутствие или обратный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины — единственная сосудистая аномалия, которая определенно связана с неблагоприятным перинатальным исходом. Допплерографические исследования венозного протока, MCA и других сосудов имеют определенную прогностическую ценность для FGR, но они недостаточно оценены в рандомизированных исследованиях, чтобы рекомендовать рутинное использование в клинической практике.
Современная литература предполагает, что венозные допплеровские аномалии в нижней полой вене и венозном протоке и аномальный мониторинг сердечного ритма плода, даже в его компьютеризированной версии, следуют за артериальными допплеровскими аномалиями и, таким образом, связаны с более поздней стадией нарушения развития плода.
Более того, у большинства плодов с серьезными ограничениями роста последовательное ухудшение показателей артериальной и венозной допплерографии предшествует ухудшению показателей биофизического профиля. По меньшей мере у трети плодов проявляются ранние признаки нарушения кровообращения за 1 неделю до ухудшения биофизического профиля, и в большинстве случаев допплерографическое ухудшение предшествует ухудшению биофизического профиля на 1 день.
Возникновение таких аномальных изменений сосудистой адаптации на поздней стадии у плода с ограниченным ростом, по-видимому, является лучшим предиктором перинатальной смерти независимо от гестационного возраста и веса. В ходе лонгитюдного исследования использования допплерографии у плодов с задержкой роста выяснилось, что все случаи внутриутробной и неонатальной смерти, за исключением одного случая, имели поздние допплерографические изменения во время родов, тогда как только у нескольких выживших плодов такие изменения были обнаружены. Эти выводы были подтверждены крупным проспективным многоцентровым исследованием, которое продемонстрировало, что до 27 недель беременности гестационный возраст является наиболее важным фактором, определяющим неонатальный исход у новорожденных с задержкой роста, родившихся до 33 недель беременности. Однако через 27 недель аномалия венозного протока становится очень важным сердечно-сосудистым предиктором неонатальных осложнений. Несмотря на эти результаты, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование допплерографии венозного протока в качестве рутинного инструмента скрининга у плодов с ограниченными возможностями роста.
Это последовательное ухудшение состояния гипоксического плода с ограниченным ростом редко наблюдается при сроке беременности более 34 недель. Действительно, нормальные результаты допплерографии артерий пуповины часто встречаются у плодов с задержкой роста на поздних сроках беременности, а цереброплацентарные показатели также плохо коррелируют с исходом у плодов с задержкой роста на сроке более 34 недель беременности. Поэтому следует соблюдать осторожность при использовании допплерографии в клиническом лечении плодов с FGR после 34 недель беременности.
Крупнейшее на сегодняшний день проспективное обсервационное исследование (исследование PORTO) недавно продемонстрировало наличие не одной, а нескольких потенциальных моделей ухудшения допплерографии при беременности с FGR. Ни один из паттернов не был особенно преобладающим ни у всей когорты плодов с задержкой роста, ни у тех, которым потребовалось родоразрешение до 34 недель. Эти результаты не были подтверждены интервенционным исследованием.
Патофизиология ЛГР полностью не описана, поскольку недавние исследования выявили наличие значительных различий в адаптации плода к гипоксемии. Картина постепенного ухудшения артериальных допплерографических аномалий, за которыми следуют венозные допплерографические аномалии, а затем аномальные показатели сердца плода и аномалии биофизического профиля, не наблюдается примерно у 20% недоношенных плодов. Кроме того, только у 70% плодов с FGR наблюдается значительное ухудшение состояния всех сосудистых русел к моменту родов, и около 10% не обнаруживают значительных изменений кровообращения к моменту родов. В проспективном обсервационном исследовании более 50% плодов с FGR родились из-за аномалий сердечного ритма плода, которые не имели венозных допплеровских аномалий. С учетом этих результатов повсеместное внедрение венозной допплерографии в клиническое ведение плода с задержкой роста следует дождаться результатов рандомизированных исследований по этому вопросу. Субанализ исследования TRUFFLE (Рандомизированное исследование состояния пуповины и плода в Европе) (проспективное многоцентровое рандомизированное исследование) предполагает, что, когда аномалия венозного протока используется в качестве одного из основных критериев для рождения плода с задержкой роста, неонатальная заболеваемость и временной интервал от постановки диагноза до родов связаны с наличием и тяжестью гипертензивных состояний матери.
FGR связана с несколькими изменениями на уровне сердца плода, включающими преднагрузку, постнагрузку, податливость желудочков и сократимость миокарда. Увеличение постнагрузки наблюдается на уровне правого желудочка вследствие увеличения импеданса плаценты. Отмечается снижение постнагрузки на уровне левого желудочка вследствие снижения мозгового импеданса, связанного с рефлексом сохранения мозга. Эти изменения постнагрузки приводят к перераспределению сердечного выброса из правого желудочка в левый. Предварительная нагрузка снижается на обоих атриовентрикулярных клапанах из-за гиповолемии и снижения наполнения, связанного с FGR. Это снижение предварительной нагрузки отражается в снижении отношения E / A, уменьшении предсердного пика и уменьшении интегральной скорости во времени на митральном и трехстворчатом клапанах.
Также сообщалось о снижении сократительной способности миокарда при наличии тяжелой ФК. Сила выброса желудочков, показатель систолической функции желудочков, который не зависит от преднагрузки и постнагрузки, снижается на уровне правого и левого желудочков при FGR. У плодов с ограниченным ростом и сниженной силой выброса желудочков сокращается время до родов, чаще регистрируется ненадежный сердечный ритм плода и более низкий уровень pH при рождении по сравнению с контрольными пациентами. Значительная корреляция между тяжестью ацидоза плода при кордоцентезе и значениями силы выброса желудочков подтверждает связь этого показателя с тяжестью поражения плода. Повреждение клеток миокарда, проявляющееся повышенным уровнем сердечного тропонина Т, наблюдается у некоторых плодов с серьезными ограничениями роста. Эта поздняя стадия нарушения развития плода связана с признаками повышения системного венозного давления, изменением распределения сердечного выброса, увеличением постнагрузки на правый желудочек и высокой частотой трикуспидальной регургитации. Эти данные свидетельствуют о том, что допплерографические нарушения в проксимальной венозной системе плода с ограниченным ростом являются результатом повреждения клеток миокарда плода и повышения системного венозного давления.
Сердце плода играет центральную роль в адаптивных механизмах при гипоксемии и плацентарной недостаточности. Как обсуждалось в этой главе, продольные данные о гемодинамической последовательности естественной истории FGR показывают, что артерия пупка и MCA являются первыми переменными, которые становятся аномальными. За этими артериальными допплерографическими аномалиями следуют аномалии диастолических индексов правых отделов сердца, затем систолических индексов правых отделов сердца и, наконец, как диастолических, так и систолических сердечных индексов слева. Сохранение систолической функции левого желудочка как последней переменной, которая становится ненормальной, обеспечивает адекватный выброс левого желудочка, который обеспечивает мозговое и коронарное кровообращение.
Некоторые из допплерографических изменений, наблюдаемых в связи с FGR в периферическом кровообращении, напрямую связаны с адаптацией сердца плода. Текущее лечение FGR включает использование допплерографии на периферических артериях кровообращения (средние мозговые артерии и артерии пуповины), на центральных венозных сосудах (венозный проток и нижняя полая вена) и с кардиотокографией. Добавление кардиальной допплерографии может улучшить ведение плода с FGR, но отсутствуют исследования по проспективной клинической оценке FGR с помощью кардиальной допплерографии. Однако становится все более очевидным, что эти изменения в центральном венозном кровообращении отражают продвинутую стадию нарушения внутриутробного развития плода, обычно связанную с дисфункцией и повреждением миокарда.