Роль сонографии в процедурах для плода

Краткое описание

• Открытая хирургия матери и плода, 776
• Минимально инвазивная хирургия матери и плода, 776
• Внутриутробная интранатальная терапия, 777
• Условия, при которых проводится фетальная терапия, 778
  • Осложненные монохориальные близнецы, 778
  • Миеломенингоцеле, 783
  • Врожденная диафрагмальная грыжа, 785
  • Врожденный порок развития легочных дыхательных путей, 788
  • Плевральный выпот, 789
  • Вмешательства на сердце плода, 789
  • Обструкция нижних мочевыводящих путей, 790
  • Крестцово-копчиковая тератома, 791
  • Синдром околоплодных вод, 791
  • Хориоангиома, 792
• Резюме, 793

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Сонография изменила область фетальной терапии и служит широко доступным, необходимым инструментом диагностики и интраоперационного руководства.

• • 

Потенциальные преимущества открытой операции мать-плод должны быть сопоставлены с потенциальными рисками для матери и плода, которые потенциально могут осложнить индексную беременность и последующие беременности.

• • 

Минимально инвазивная хирургия плода связана со значительно более низкими рисками для матери и является предпочтительным хирургическим подходом при большинстве состояний плода, поддающихся внутриутробной терапии.

• • 

Монохориальная диамниотическая беременность двойней связана со значительными рисками заболеваемости и смертности, поэтому необходимо тщательное наблюдение с помощью серийных сонограмм.

• • 

Пренатальное лечение миеломенингоцеле (MMC) связано с улучшением неврологических исходов и повышением вероятности возможности передвигаться без использования ортопедических средств.

• • 

Роль фетальной терапии при тяжелой врожденной диафрагмальной грыже (ВДГ) остается предметом исследований.

• • 

Обнаружение водянки плода должно быть тщательно исследовано на предмет сопутствующих состояний, которые потенциально поддаются лечению внутриутробно, таких как анемия, врожденный порок развития легочных дыхательных путей (CPAM), первичный плевральный выпот, крестцово-копчиковая тератома (SCT) и хориоангиома.

• • 

Область фетальной терапии быстро развивается. С дальнейшим совершенствованием хирургического оборудования и методов пренатальной диагностики доступ к фетально-плацентарной части с помощью минимально инвазивных методов, вероятно, будет становиться все более совершенным и обеспечит канал для дополнительных новых методов лечения плода.

Внутриматочное переливание крови при тяжелой анемии плода, вторичной по отношению к резус-гемолитической болезни, было первой инвазивной пренатальной терапией, проведенной у людей. Нынешним практикующим врачам трудно представить, что первые попытки в 1960-х годах проводились в отсутствие ультразвукового контроля. Для выполнения первых трансфузий плода использовались пальпация брюшной полости и внутриматочное и внутрибрюшинное введение контрастного вещества с последующей рентгеноскопией. Сонография изменила область фетальной терапии и служит повсеместным инструментом диагностики и интраоперационного руководства.

Точный подробный анатомический диагноз имеет решающее значение для определения целесообразности хирургического вмешательства для плода. Пороки развития плода, которые не являются изолированными или связаны с анеуплоидией или синдромом, как правило, исключаются в качестве кандидатов для вмешательства. Однако за последние несколько лет, с развитием менее инвазивных терапевтических вариантов, а также с увеличением возможности выбора родителей, эта парадигма изменилась (например, плевроамниотическое шунтирование при выпотах и водянке у плода с трисомией 21). Необходимо приложить большие усилия, чтобы подтвердить как точный диагноз порока развития, так и определить, является ли он изолированным или присутствуют другие, возможно, едва заметные сопутствующие аномалии. Помимо целевой акушерской сонографии, вспомогательные методы для обеспечения полной и точной оценки включают эхокардиографию плода, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и генетические исследования, такие как кариотипирование и анализ хромосомных микрочипов. Необходимо консультировать пациенток и их семьи относительно возможности ошибок в процессе, объясняя, что аномалии, которые изначально считались изолированными, в конечном итоге могут таковыми не оказаться.

В дополнение к своей роли основного инструмента диагностики плода, сонография обычно используется во время вмешательств на плоде, как для наведения прибора, так и для наблюдения за состоянием плода. В следующих разделах будут освещены состояния плода, поддающиеся внутриутробной терапии, а также роль сонографии в диагностике и лечении различных аномалий развития плода.

Открытая хирургия матери и плода

Лапаротомия матери / гистеротомия исторически была основным подходом к терапии плода ( рис. 24-1 ). Со временем произошел переход от этого метода к минимально инвазивным вмешательствам для плода. Разработка эндоскопов малого диаметра позволила получить хирургический доступ в матку с меньшими нарушениями течения беременности. Тем не менее, материнская лапаротомия / гистеротомия остается основным хирургическим подходом для внутриутробного восстановления ММК и является одним из вариантов лечения поражений легких плода и тератом.

РИС. 24-1

Фотография оперативной лапаротомии и гистеротомии у обезьяны-резуса. Эта ранняя работа открыла путь к возможности безопасного выполнения таких процедур у матери, вынашивающей плод с различными пороками развития.

Ранний опыт открытых операций матери и плода был сопряжен со значительными непосредственными послеоперационными осложнениями, включая отек легких у матери, связанный с применением нескольких токолитиков, интраоперационную кровопотерю и рефрактерные преждевременные роды. С совершенствованием хирургической техники, анестезии и немедленного послеоперационного ухода риски открытых операций матери и плода снизились, хотя они все еще остаются высокими по сравнению с минимально инвазивными подходами. В 2011 году были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором сравнивалось пренатальное и послеродовое хирургическое лечение MMC (исследование MOMS [Management of Myelomeningocele Study]). У 78 пациенток, перенесших открытую операцию для плода, частота отека легких у матери составила 6%, переливания крови — 9% и преждевременных родов до 30 недель беременности ’ 13%. Частота маловодия после процедуры составила 21%, а частота отслойки плаценты — 6%. Что касается риска для матери, расхождение вен матки во время родов было отмечено в 10% случаев, при этом еще в 25% случаев нижний сегмент матки был описан как очень тонкий. Случаев материнской смертности или разрывов матки не было. Процедура также оказывает значительное влияние на будущую беременность с 28%-ным риском последующего расхождения или разрыва матки. Всем пациенткам, которым проводится открытая операция «мать-плод», требуется кесарево сечение до начала родов при индексной беременности и всех будущих беременностях. В заключении Комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов говорится, что “Операция матери и плода является важной процедурой для женщины и ее плода, и она имеет значительные последствия и осложнения, которые возникают остро, в послеоперационном периоде, на протяжении всей беременности и при последующих беременностях”.

Пациентки, планирующие открытую операцию мать-плод, подвергаются длительному обсуждению рисков, связанных с процедурой, с акцентом на дифференциацию рисков для матери, плода и беременности. Риски для матери аналогичны рискам при любой крупной абдоминальной операции, хотя в этом случае прямой физической пользы для нее нет. Риски общей анестезии относительно повышены из-за высоких уровней ингаляционных анестетиков, необходимых для достижения покоя матки. Кроме того, существуют риски, связанные с агрессивной токолитической терапией и постельным режимом у беременных женщин, которые находятся в состоянии гиперкоагуляции. Рисками для плода в первую очередь являются сосудистая нестабильность и гипоперфузия во время операции, приводящие к повреждению органов или смерти, а также преждевременные роды из-за послеоперационных осложнений. Риски для беременности в первую очередь связаны с преждевременными родами и преждевременным разрывом плодных оболочек (ППРОМ), приводящим к преждевременным родам. Инфекционные осложнения встречаются редко, за исключением случаев, когда ППРОМ приводит к длительному латентному периоду. Как упоминалось ранее, важным дополнительным моментом для обсуждения является то, что все последующие роды, а также индексная беременность, должны быть с помощью кесарева сечения. Данные о будущей фертильности обнадеживают, при этом не зафиксировано увеличения частоты бесплодия. Еще одним потенциальным риском при последующих беременностях является срастание плаценты; место гистеротомии, выполняемой для операции по удалению плода во втором триместре, отличается от места кесарева сечения в нижнем сегменте. Таким образом, имплантация плаценты при последующей беременности с большей вероятностью перекрывает рубец на матке, увеличивая риск срастания, и этот фактор необходимо учитывать при сонографической оценке последующей беременности.

Сонография используется для руководства перед процедурой гистеротомии при открытых родах матери и плода. После начала общей анестезии и интубации пациентки и создания стерильного поля используется сонография для оценки положения плода в матке и положения плаценты. При необходимости используются трансабдоминальные манипуляции для позиционирования плода таким образом, чтобы место операции находилось рядом с глазным дном плода. Затем выполняется лапаротомия, и датчик для сонографии, завернутый в стерильный рукав, помещается непосредственно на поверхность матки. Местоположение и край плаценты определены, потому что эта информация имеет решающее значение для определения места безопасного входа в матку. Как правило, требуется произвести разрез матки как можно дальше от края плаценты. После того, как сделан разрез и амниотическая жидкость вытекла, матка сокращается. Если край плаценты находится слишком близко к разрезу матки, существует риск кровотечения и отслойки, которые нелегко контролировать и, если они значительны, обычно требуют немедленных родов в целях безопасности матери.

Сонография также используется для внутриутробного мониторинга сердца плода во время хирургического восстановления MMC ( рис. 24-2 ). После завершения внутриутробного вмешательства плодные оболочки и миометрий закрываются несколькими слоями шва. В полости матки оставляют катетер, позволяющий вводить лактатный раствор Рингера вместе с антибиотиками. Сонография используется для определения объема закапываемой “амниотической” жидкости для достижения низкого нормального уровня с целью минимизации нагрузки на линию наложения швов.

Рис. 24-2

Отмечено отделение хориоамниотической жидкости с амниотической жидкостью, видимой по обе стороны мембраны ( стрелка ), после процедуры для плода.

Послеоперационное ведение обычно включает 24-часовой внутривенный токолиз сульфатом магния, а также поддерживающий прием индометацина перорально в общей сложности в течение 48 часов. «Профилактика” антибиотиками продолжается в течение 24 часов. Как правило, ультразвуковой мониторинг для оценки состояния плода, объема околоплодных вод, длины шейки матки и проходимости протоков проводится ежедневно. Выписка из больницы обычно происходит через 4-5 дней после операции. Если состояние пациента стабильное, без осложнений, долгосрочное наблюдение с последующими сонограммами обычно включает еженедельный осмотр.

Малоинвазивная хирургия матери и плода

Минимально инвазивная хирургия плода обычно относится ко всем инвазивным вмешательствам для плода, выполняемым без необходимости гистеротомии. В зависимости от показаний и целей процедуры, малоинвазивная терапия плода может проводиться только под контролем ультразвука, например, процедуры установки иглы или шунта, или может потребоваться комбинированный подход с использованием как сонографии, так и эндоскопии, также известной как оперативная фетоскопия ( Таблица 24-1 ).

ТАБЛИЦА 24-1

Список состояний плода, поддающихся малоинвазивному лечению плода

Состояние	Процедура
Игла и шунты
Аллоиммунизация	Переливание крови
Бронхолегочная секвестрация	Интерстициальная абляция питающего сосуда
Врожденный порок развития легочных дыхательных путей	Торакоамниотическое шунтирование или склеротерапия
Критический стеноз аорты	Баллонная вальвулопластика
Ятрогенный преждевременный разрыв плодных оболочек	Амниопатч
Обструкция нижних мочевыводящих путей	Пузырно-амниотический шунт
Плевральный выпот	Торакоамниотический шунт
Тератома перикарда с выпотом	Перикардиоамниотический шунт
Симптоматическое многоводие	Амниоредукция
Оперативная фетоскопия
Синдром амниотической полосы	Лизис сужающих полос
Хориоангиома	Абляция питающих сосудов
Врожденная диафрагмальная грыжа	Окклюзия трахеи
Миеломенингоцеле	Фетоскопический пластырь или ушивание
Последовательность двойной обратной артериальной перфузии	Окклюзия пуповины
Синдром переливания крови близнецам-двойняшкам	Лазерная фотокоагуляция сообщающихся сосудов
Сосудистое предлежание (тип II)	Лазерная окклюзия сосудистого предлежания
Крестцово-копчиковая тератома	Прерывание кровоснабжения

Вмешательства с использованием иглы под ультразвуковым контролем включают внутриматочное переливание крови (ВМУ) и амниоредукцию. Шунты используются по показаниям для хронического дренирования аномальных, заполненных жидкостью полостей, органов и кист плода. Широкий спектр состояний плода лечился хирургическим путем с помощью оперативной фетоскопии. Этот метод, при котором используется эндоскоп диаметром 3,3 мм или меньше, связан со значительно более низким риском преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и матери по сравнению с открытой хирургией плода. Частота преждевременных родов и ПРМ ниже. Продолжительность госпитализации и время до возвращения матери к нормальной жизнедеятельности также короче. Кроме того, пациенткам, прошедшим минимально инвазивную терапию для плода, не требуется кесарево сечение при индексной беременности или при будущих беременностях.

Малоинвазивные процедуры выполняются под местной или регионарной анестезией. В зависимости от срока беременности и протоколов медицинского центра процедура может проводиться в хирургической операционной, родильном отделении или кабинете ультразвукового исследования. Оперативная фетоскопия требует одновременного использования ультразвука и фетоскопической визуализации. Доступ к амниотической полости достигается с помощью тонкостенных полугибких пластиковых канюль и либо пластикового обтуратора с тупым концом по методике Селдингера, либо острых троакаров. Особенности были рассмотрены в нескольких текстах. Ультразвуковое исследование используется для определения подходящей точки входа, а затем для направления инструмента в амниотическую полость, избегая плаценты, плода и органов матери, таких как кишечник и мочевой пузырь. Обтуратор / троакар заменен фетоскопом. Сонография по-прежнему используется для наведения прицела внутри матки, поскольку ее поле и глубина обзора могут быть относительно ограниченными. По завершении процедуры оболочка удаляется. Поскольку размер прокола составляет всего 1-3 мм, стенка матки самопроизвольно закрывается с минимальным риском утечки амниотической жидкости из места введения. Во многих случаях требуется мало токолитических препаратов или их вообще не требуется, и пациенты обычно выписываются из больницы в течение 24 часов после процедуры.

Внематочная интранатальная терапия

Процедура внематочной интранатальной терапии (EXIT) — это специализированная хирургическая процедура, выполняемая во время родов. Впервые она была разработана в начале 1990-х годов, чтобы обеспечить возможность контролируемого устранения окклюзии трахеи, выполняемой внутриутробно для лечения тяжелой ХДГ ( рис. 24-3 ). Эта процедура используется в случаях, когда результаты пренатального ультразвукового исследования предсказывают значительное нарушение проходимости дыхательных путей у новорожденных в результате таких поражений, как большие образования в полости рта или на шее, или врожденный синдром высокой обструкции дыхательных путей (ХАОС). Для поддержания покоя матки матери применяется общая эндотрахеальная анестезия с высоким содержанием ингаляционного агента. Головку и шейку плода извлекают через низкий поперечный разрез матки, защищая пуповину и поддерживая маточно-плацентарный кровоток в течение длительного периода времени. Это позволяет выполнить хирургическую процедуру или вмешательство, спасающее жизнь, в то время как плод продолжает насыщаться кислородом и вентилироваться благодаря поддержке плаценты. Процедура EXIT использовалась для проведения бронхоскопии плода, ларингоскопии, трахеостомии, канюлирования для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и даже резекции опухоли легкого или лобэктомии.

РИС. 24-3

Процедура EXIT (внематочная интранатальная терапия). Фотография, полученная после устранения окклюзии трахеи плода по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, демонстрирует интубацию новорожденного при сохранении плацентарно-пупочного кровообращения.

После того, как матка обнажена, требуется интраоперационное ультразвуковое исследование для подтверждения расположения плаценты и положения плода. Гистеротомия выполняется, избегая краев плаценты вдоль нижнего сегмента матки. Предотвращение полной декомпрессии матки важно для снижения вероятности отделения плаценты. Этого можно достичь, удерживая нижнюю часть тела плода внутри матки и выполняя непрерывную амниоинфузию с помощью катетера. Процедура ВЫХОДА плода не является простой разновидностью кесарева сечения и должна проводиться в специализированных центрах. Для проведения соответствующей предоперационной оценки, включая обсуждение диагноза плода, консультирование и планирование процедуры ВЫХОДА из операции, требуется присутствие полной мультидисциплинарной команды. Интраоперационная бригада включает анестезиолога, специалиста по медицине матери и плода, детского хирурга (ов) и медсестер операционной. Неонатологи и вторая оперативная бригада в полном составе должны быть готовы принять новорожденного в случае, если корректирующие меры, предпринятые еще при пуповинном кровообращении, окажутся безуспешными.

Условия, при которых возможна фетальная терапия

Осложненные монохориальные близнецы

Беременность монохориальными близнецами связана с высоким риском значительной перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с дихориальными близнецами и одиночными близнецами. Этот повышенный риск частично объясняется уникальными сосудистыми связями плаценты, присутствующими при монохориальных сроках беременности близнецами. Поскольку системы кровообращения взаимодействуют, смерть одного монохориального близнеца может привести к острой гипотензии у выжившего; такая гемодинамическая нестабильность может привести к последующей смерти или травме второго близнеца. Систематический обзор 28 первичных исследований, включая более 4500 беременностей двойней с внутриутробной гибелью одного близнеца, показал, что частота монохориальной и дихориальной смерти двойняшек составила 12% по сравнению с 4%, а частота неврологических отклонений у выживших двойняшек — 18% по сравнению с 1% соответственно. Считается, что сосудистые коммуникации плаценты также являются важными факторами в развитии синдрома переливания крови близнецам (TTTS), последовательности анемия-полицитемия близнецов (TAPS) и последовательности обратной артериальной перфузии близнецов (TRAP).

Доля плаценты является дополнительным фактором, оказывающим значительное влияние на перинатальные исходы у монохориальных близнецов. Выраженное неравномерное распределение массы плаценты может клинически проявляться избирательным ограничением роста плода (sFGR). Наконец, у монохориальных близнецов повышается риск структурных аномалий, включая, в частности, те, которые затрагивают центральную нервную систему, а также аномалии сердца и желудочно-кишечного тракта. Более 80% таких аномалий являются диссонирующими (поражен только один близнец). Некоторые из этих аномалий связаны с высоким риском гибели плода при выжидательном лечении. Даже без ранее описанных осложнений монохориальные близнецы подвергаются повышенному риску нарушений развития нервной системы. В одном исследовании Ортибус и его коллеги проспективно проследили 136 монохориальных беременностей двойней с первого триместра до младенчества. После исключения беременностей, осложненных ТТТ, дисгармоничным ростом, внутриутробной гибелью плода (IUFD) и недоношенностью (рождение до 32 недель беременности), авторы обнаружили, что у 160 оставшихся младенцев риск нарушений развития нервной системы составлял 7%, а риск развития церебрального паралича — 0,6%.

Осложнения поражают примерно 20% монохориальных близнецов, и, таким образом, рекомендуется точная диагностика и тщательное наблюдение за этими беременностями. Хорионичность следует устанавливать как можно раньше во время беременности. Было показано, что ультразвуковое исследование в первом и начале второго триместра беременности с высокой точностью определяет хорионичность и должно проводиться для надлежащей сортировки и ведения беременности. Тщательное наблюдение за монохориальными близнецами должно включать частые сонограммы, обычно выполняемые каждые 2 недели, для контроля объема амниотической жидкости и плодных пузырей. При необходимости следует провести оценку длины шейки матки и допплерографию. При подозрении на ТТТ, отводы, TRAP, sFGR или диссонирующие структурные аномалии пациентку следует направить в опытный центр.

Синдром переливания крови близнецам-двойняшкам

ТТТС встречается примерно у 10% монохориальных близнецов. Большинство экспертов считают, что ТТТС развивается у пар монохориальных близнецов в результате несбалансированного чистого кровотока по сосудистым коммуникациям в общей плаценте. Серия патофизиологических изменений возникает в результате переливания крови от одного близнеца (донора) к другому близнецу (реципиенту), что приводит к гиповолемии и олигурии у одного и перегрузке объемом и полиурии у другого ( рис. 24-4А ). Эти гемодинамические нарушения приводят к каскаду физиологических изменений, приводящих к маловодию близнецов-доноров, многоводию близнецов-реципиентов, а также к характерным анатомическим изменениям и изменениям артериовенозного кровотока, которые можно выявить с помощью сонографии с допплерографией. Без вмешательства ранняя тяжелая ТТТ приводит к очень высокому уровню перинатальных травм или смерти.

Рис . 24-4

A, Монохориальная двойная плацента, демонстрирующая артериовенозно-сосудистую (A → V) связь. B, Диаграмма, иллюстрирующая сонографические рекомендации по лазерной абляции при синдроме переливания крови близнецов. Допплерометрия используется для выявления артериальных и венозных соединений, а лазерная энергия подается на место анастомоза.

Диагноз TTTS основан на следующих критериях внутриутробного ультразвукового исследования: (1) монохорионность и (2) единственный максимальный вертикальный карман (MVP) амниотической жидкости менее 2,0 см с одной стороны разделительной мембраны и MVP более 8,0 см с другой стороны. После установления диагноза синдром может быть диагностирован в соответствии с системой постановки диагноза Кинтеро ( таблица 24-2 ). Установление диагностических критериев и классификация TTT от Quintero и associates. позволили исследователям сравнивать данные об исходах после различных терапевтических вмешательств и прогнозировать перинатальную выживаемость после лечения.

ТАБЛИЦА 24-2

Стадирование синдрома переливания крови близнецам-двойняшкам

Этап	Многоводие / Маловодородие *	Постоянно пустой мочевой пузырь у донора	Аномальная допплерография †	Водянка	Кончина
Я	X
II	X	X
III	X	X	X
IV				X
V					X

Изменено Кинтеро Р.А., Моралесом В.Дж., Алленом М.Х. и др.: Стадирование синдрома переливания крови близнецам. Дж. Перинатол 19: 550, 1999; и Тейлор М.Дж., Джолли М., Ви Л. и др.: Валидация системы стадирования Кинтеро при синдроме переливания крови близнецов. Акушер-гинеколог 100: 1257, 2002.

* Многоводие определяется как самый глубокий вертикальный карман 8 см или более; маловодие определяется как самый глубокий вертикальный карман 2 см или менее.

† По крайней мере, одно из следующих: (1) отсутствие артерии пуповины / сохраненный конечный диастолический кровоток, (2) отсутствие / обратный конечный диастолический кровоток в венозном протоке, (3) пульсирующий венозный кровоток в пуповине.

Сообщалось, что уровень перинатальной смертности при ТТТ с выжидательным лечением достигает 95%. Из различных подходов к лечению, которые рассматривались при ТТТ, наилучшими результатами являются серийное амниоцентезирование и селективная лазерная фотокоагуляция сообщающихся сосудов (SLPCV) с помощью оперативной фетоскопии ( рис. 24-4B ). Серийный амниоцентез (или амниоредукция) включает в себя дренирование околоплодных вод из многоводного реципиентного мешка с помощью вакуумных устройств, прикрепленных к спинномозговой игле 18-20 калибра. Объем амниотической жидкости, который должен быть взят, не стандартизирован, хотя обычно MVP амниотической жидкости в реципиентном мешке снижается примерно до 8 см или менее. Серийное амниоцентезирование позволяет значительно уменьшить количество околоплодных вод в реципиентном мешке, тем самым уменьшая общее растяжение матки.

SLPCV выполняется с помощью оперативной фетоскопии, что позволяет напрямую визуализировать сосуды на поверхности плаценты. После того, как выполнено картирование сосудистых коммуникаций, эти сосуды закупориваются с помощью лазерной энергии ( фиг. 24-5 и 24-6 ). Основной принцип SLPCV заключается в том, что устраняются причинные сосудистые связи между близнецами, что позволяет устранить основную патогенетическую причину этого синдрома. С помощью лазерной хирургии кровообращение в общей плаценте разделяется, что функционально приводит к дихориальной беременности двойней с улучшенными перинатальными исходами.

Рис . 24-5

Лазер при синдроме трансфузии близнецов. Фетоскоп можно увидеть рядом с близнецом А в многоводном мешке. Плацента расположена сзади.

Рис . 24-6

Фетоскопическое изображение поверхности плода монохориальной двойной плаценты в области сосудистого экватора. Две плацентарные артерии (а) близнеца-донора сообщаются с плацентарными венами (v) близнеца-реципиента, показаны до (A ) и после (B ) лазерной фотокоагуляции.

После внедрения лазерной абляции в качестве варианта лечения TTTS группа Eurofetus провела рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали серийный амниоцентез с SLPCV. Анализ мощности до суда показал, что в общей сложности потребуется 172 пациента, чтобы продемонстрировать значительную разницу в результатах между двумя группами лечения. Однако после включения 142 пациенток промежуточный анализ показал, что перинатальная выживаемость по крайней мере одного близнеца составила 51% (36/70) в группе амниоредукции по сравнению с 76% (55/72) в группе лазерной терапии. На основании этой статистически значимой разницы исследование было прекращено. Кроме того, в группе, получавшей лазер, продолжительность беременности была примерно на 4 недели больше (33 недели против 29 недель, Р = 0,003). В группе амниоредукции частота неврологических осложнений была значительно выше (14% против 6%, Р = 0,02), и эта разница сохранялась при наблюдении в течение 6 месяцев.

Большинство последующих исследований подтвердили, что SLPCV является оптимальным методом лечения TTTS. Вмешательство с использованием лазерной хирургии привело к тому, что выживаемость по крайней мере одного близнеца составила от 65% до 93%, а двойная выживаемость — от 18% до 62%. Хотя на перинатальные исходы у пациенток с ТТТС, получавших лазерное лечение, могут влиять несколько факторов, важным фактором является тяжесть заболевания. Знание перинатальных исходов беременностей с ТТТС, пролеченных лазером, стратифицированных по стадии Кинтеро, может облегчить отбор пациенток и консультирование. В серии из 682 последовательных случаев ТТТ, пролеченных с помощью SLPCV, перинатальная выживаемость по крайней мере одного близнеца составила 91%, а обоих близнецов — 67%. Следует отметить, что перинатальная выживаемость по крайней мере одного плода, как сообщалось, не зависит от стадии Кинтеро, тогда как выживаемость двойни, по-видимому, различается в зависимости от стадии. Это связано главным образом с тем, что беременность на III стадии ассоциируется со снижением выживаемости донорских близнецов ( Таблица 24-3 ), особенно у тех, у кого донор ограничен в росте. Вероятность внутриутробной гибели донора при таких беременностях почти в два раза выше, чем при беременностях без ограничения роста. Средний срок беременности при родоразрешении после лазерной операции составляет примерно 33 недели, при этом в 10% случаев родоразрешение происходит между 24 и 28 неделями беременности. Техника лазерной хирургии претерпела недавние модификации, которые могут еще больше улучшить перинатальные исходы.

ТАБЛИЦА 24-3

Перинатальная выживаемость по этапам после лазерной операции по поводу синдрома переливания крови близнецов-двойняшек

	Стадия I ( n = 114)	Стадия II ( n = 177)	Стадия III ( n = 328)	Стадия IV ( n = 63)
По крайней мере, 1 выживший	92%	93%	88%	92%
Двойная выживаемость	79%	76%	59% *	68%

Изменено по материалам Chmait R.h, Kontopoulos EV, Korst L. M. и др.: Результаты 682 последовательных случаев синдрома переливания крови близнецов, пролеченных лазерной хирургией: опыт USFET. Am J Obstet Gynecol 204(5):393.e106, 2011.

* Снижение выживаемости двойных близнецов у пациенток с III стадией Кинтеро преимущественно из-за снижения выживаемости донорских близнецов в случаях, осложненных серьезным ограничением роста.

Хирургическая цель SLPCV — полностью перекрыть все сосудистые соединения плаценты между парой близнецов. Пропущенный сосуд или недостаточно обработанный лазером сосуд, называемый остаточным анастомозом (РА), может быть связан с неблагоприятными перинатальными исходами, такими как стойкие или обратные ТТТ или ТЭПЫ. Патологическое подтверждение полной абляции сосудистых коммуникаций может быть установлено с помощью исследований плацентарных инъекций ex vivo в случаях без мацерации плаценты, связанной с ВМС. Сообщалось, что частота РА после SLPCV составляет всего 4-5%, хотя в некоторых исследованиях сообщалось о частоте РА в диапазоне от 32% до 75% случаев. В исследовании 2014 года, посвященном лазерной коагуляции всего сосудистого экватора, частота РА по-прежнему составляла 19%. Широкий диапазон показателей РА в этих исследованиях объясняется используемой лазерной техникой и методом оценки состояния плаценты.

Несмотря на доказательства того, что SLPCV улучшает выживаемость новорожденных и снижает заболеваемость, повреждение головного мозга не предотвращается полностью. Перивентрикулярный инфаркт, геморрагическое повреждение и ишемическое повреждение белого вещества были обнаружены внутриутробно у плодов, которым проводилась лазерная хирургия по поводу ТТТ. Частота поражения головного мозга может быть недооценена, поскольку нарушения развития нервной системы и умственная отсталость могут проявиться только через несколько месяцев или лет после рождения. Таким образом, серьезной проблемой для врачей и родителей является частота неврологических нарушений у выживших. Систематический обзор показал, что риск нарушений развития нервной системы после лазерной терапии TTTS составляет около 11%. Церебральный паралич был наиболее частым диагнозом, на его долю приходилось около 40% патологических неврологических исходов. В когорте из 100 выживших после ТТТ, получивших внутриутробную лазерную хирургию, формальное тестирование на развитие нервной системы, проведенное в возрасте 2 лет, выявило нормальные средние показатели по шкале развития Battelle, 2-е издание (BDI-2), составляющие 101,3 балла (стандартное отклонение [SD] = 12,2) для всей когорты. Общая частота нарушений развития нервной системы, определяемых как слепота, глухота, церебральный паралич или балл BDI-2 менее 70, составила 4%.

Селективное ограничение роста плода

Сообщается, что sFGR, определяемый как один близнец с расчетной массой плода (EFW) ниже 10-го процентиля гестационного возраста, встречается по крайней мере у 10% пар монохориальных близнецов. Важно отметить, что значительное несоответствие роста с несоответствием околоплодных вод или без него не требуется для диагностики sFGR. sFGR, по-видимому, отличается от TTTS, хотя эти состояния могут значительно совпадать. Считается, что sFGR развивается из-за неравной доли плаценты, при этом sFGR плод перфузирует меньшую часть единственной общей плаценты.

Хотя диспропорция в территориях плаценты, выделенных для пар монохориальных близнецов, по-видимому, является основной причиной sFGR, наличие сосудистых коммуникаций играет важную роль в перинатальном исходе. Повышается вероятность спонтанной внутриутробной гибели плода с sFGR, что может привести к сопутствующей смерти или тяжелым неврологическим нарушениям у второго близнеца. После смерти близнеца sFGR внезапное перераспределение кровотока через сосудистые соединения плаценты может привести к острой гипотензии у выжившего второго близнеца. Таким образом, более крупный (соответствующий гестационному возрасту, AGA) близнец может столкнуться с повышенным риском нарушений развития нервной системы, связанных с гибелью близнецов или недоношенностью. В одном обсервационном исследовании наблюдались 84 пары последовательных монохориальных близнецов с диссонирующей амниотической жидкостью, которые не соответствовали критериям TTTS, и показали 60% (23/38 плодов) общей выживаемости в подгруппе, которая соответствовала критериям sFGR. В другом исследовании 17 беременностей с sFGR, которые велись выжидательно, выживаемость близнецов sFGR составила 59%. Частота краткосрочных внутричерепных повреждений (включая перивентрикулярную лейкомаляцию, внутрижелудочковое кровоизлияние и вентрикуломегалию) в этой группе пациентов составила 14%. В отдельном обзоре было установлено, что общая частота тяжелых повреждений головного мозга у выживших после беременностей, осложненных sFGR, составляет примерно 8%. Факторы, связанные с плохими неврологическими исходами, включали аномальные формы допплерометрии артерии пуповины, внутриутробную гибель двойни и более ранний гестационный возраст при рождении.

Понимание патофизиологических изменений при СФГР значительно продвинулось за последние годы. Система определения стадии, основанная на результатах допплерографии артерии пуповины, была предложена Гратакосом и его коллегами в 2007 году и в настоящее время используется некоторыми центрами. Авторы классифицировали монохориальные беременности близнецами, осложненные sFGR, на три категории на основе допплерограмм артерий пуповины близнецов sFGR следующим образом: тип I с постоянным прямым диастолическим кровотоком; тип II с постоянным отсутствием или обратным конечным диастолическим кровотоком (AREDF); и тип III с периодическим отсутствием или обратным конечным диастолическим кровотоком (iAREDF). Эти три группы связаны с различными схемами плацентарных анастомозов и с различным клиническим течением, что может влиять на пренатальный мониторинг и ведение.

При sFGR типа I средний возраст на момент постановки диагноза составляет примерно 20 недель беременности. Внутриутробное ухудшение в этой группе встречается нечасто. После постановки этого диагноза результаты допплерографии артерии пуповины у близнецов sFGR обычно остаются нормальными до родов. Разумно поддерживать тщательное наблюдение с помощью еженедельных сонограмм с допплерографией и при необходимости расширять последующее наблюдение. По-видимому, пользы от вмешательства для плода в этой группе нет, и разумно планировать родоразрешение на сроке от 34 до 35 недель беременности при отсутствии акушерских показаний для более ранних родов.

В настоящее время не ясна оптимальная стратегия лечения монохориальной беременности двойней, осложненной sFGR II типа, с персистирующим AREDF в артерии пуповины. Выжидательное ведение требует тщательного наблюдения за беременностью с помощью сонографии или мониторинга сердечного ритма плода, часто в условиях стационара, с 24 недель беременности до родов, с целью продления беременности, но с намерением родить близнецов до гибели плода с ограниченным ростом. Результаты допплерографии артерии пуповины не могут быть использованы для прогнозирования неминуемой гибели плода. Допплеровское исследование венозного протока (ДВ), по-видимому, является лучшим дополнением к наблюдению за плодом, как это делается при одноплодной беременности, осложненной ЛГР. Наблюдение отсутствия или обратного течения зубца a на осциллограммах DV должно побудить врача рассмотреть возможность родоразрешения или вмешательства внутриутробно, в зависимости от срока беременности. Если форма сигнала DV остается нормальной, пациентку можно наблюдать один или два раза в неделю. Выжидательное ведение связано с очень высоким (почти 100%) уровнем недоношенности и риском неврологического повреждения близнеца AGA. Вмешательство может быть рассмотрено в случаях СФГР II типа, особенно когда диагноз ставится до установления жизнеспособности. Одним из терапевтических вариантов является выполнение оперативной фетоскопической абляции всех сосудистых связей между близнецами, создавая тем самым “функционально” дихорионическую беременность близнецов. Хирургическое вмешательство аналогично лазерной технике, используемой для лечения ТТТ, хотя процедура может быть технически более сложной. Кинтеро и его коллеги провели технико-экономическое обоснование, которое показало тенденцию к снижению частоты неврологических нарушений у близнецов AGA (14% случаев неврологических повреждений в группе с выжидательным лечением по сравнению с 0% в группе с SLPCV). Чалухи и его коллеги обнаружили, что SLPCV приводит к выживаемости 52% у близнецов sFGR и 74% у близнецов AGA. В качестве альтернативы фетоскопической SLPCV были предложены окклюзия пуповины (UCO) или радиочастотная абляция (RFA) близнеца sFGR. Эти методы направлены на защиту близнеца AGA от потенциальной травмы или смерти в результате самопроизвольной внутриутробной гибели второго близнеца sFGR. Эти подходы, по определению, приводят к гибели плода sFGR. Выборочное сокращение в этих обстоятельствах привело к выживаемости двойняшек AGA на уровне 74%.

sFGR III типа характеризуется iAREDF в артерии пуповины близнеца sFGR. Допплерография артерии пуповины отображает циклические изменения во время диастолы, так что наблюдается чередующийся положительный AREDF. Эта уникальная доплеровская форма сигнала предполагает наличие большого артериоартериального (АА) анастомоза внутри общей плаценты, проходящего между местами введения пуповины близнецов. Исходы беременностей с признаками sFGR III типа может быть трудно предсказать. О неожиданном IUFD сообщалось примерно в 15% случаев, при этом внезапная смерть была задокументирована через несколько часов после обычного ультразвукового допплеровского исследования. В другом исследовании сообщалось, что у близнецов AGA повышен риск послеродовых поражений белого вещества, даже если близнец меньшего размера рождается живым. Таким образом, ведение этих беременностей является сложной задачей. В этой популяции была предпринята попытка фетоскопической лазерной абляции сосудистых соединений, но результаты не были благоприятными по сравнению с выжидательным лечением. SLPCV не удалось выполнить более чем в 10% случаев из-за технических трудностей, а общая перинатальная выживаемость составила 64% в группе лазерной терапии по сравнению с 86% у тех, кто лечился выжидательно. Однако следует отметить, что распространенность лейкомаляции у более крупных младенцев составила 1/17 (5,9%) в группе лазерной терапии по сравнению с 4/28 (14,3%) в группе с выжидательным лечением.

Поздняя СФГР, относящаяся к развитию задержки роста у одного близнеца после 26 недель беременности, является еще одной ранее описанной подгруппой осложненных монохориальных вынашиваний близнецов. По данным Леви и его коллег, распространенность поздней СФГР среди пар монохориальных близнецов составляет 6,3% в когорте из 208 беременностей. Средний срок беременности при родоразрешении составлял 35 недель, и 38% младенцев соответствовали постнатальным диагностическим критериям для ТКП. Была зафиксирована одна внутриутробная смерть.

Последовательность анемии близнецов-полицитемии

TAPS — это атипичная форма TTTS, которая также, по-видимому, вызвана чистым переливанием крови от одного монохориального близнеца к другому. TAPS характеризуется большими различиями в уровне гемоглобина между близнецами при отсутствии маловодия и многоводия. Это состояние может развиться спонтанно (2-6% монохориальных близнецов) или в результате остаточных сосудистых связей после лазерной операции (2-13% монохориальных близнецов, перенесших лазер). В отличие от TTTS, которая, вероятно, вызвана более острым гемодинамическим дисбалансом, патогенез TAPS был приписан хроническому нетто-переливанию крови от одного близнеца к другому, предположительно, с достаточно низкой скоростью, чтобы обеспечить гемодинамическое равновесие. Ультразвуковое исследование может привести к тяжелой анемии у одного близнеца и полицитемии у другого ( рис. 24-7 ). Исследования патологии плаценты показали, что при беременности, осложненной пункциями, артериовенозные сообщения небольшого калибра (<1 мм) относительно редки по сравнению с более крупными артериовенозными сообщениями, наблюдаемыми в плацентах при беременности, перенесшей классическую ТТТ.

Рис . 24-7

Фетоскопическое изображение, демонстрирующее поразительное несоответствие окраски у монохориальных плодов-близнецов с TAP (синдром полицитемии с анемией близнецов). Красная ножка принадлежит близнецу с полицитемией (p), а бледно-белая ножка принадлежит близнецу с анемией (a).

Хотя в литературе нет единого мнения, антенатальное определение ТКП обычно требует, чтобы пиковая систолическая скорость (PSV) средней мозговой артерии (MCA) превышала 1,5, кратную медиане (МоМ) у близнецов с анемией и менее 1,0 МоМ у близнецов с полицитемией, и чтобы маловодие или полигидрамниоз не влияли на течение беременности. Была предложена система дородового определения стадии беременности, и хотя она не была подтверждена клинически, она полезна для облегчения общения между практикующими врачами. Стадия 1 определяется как измерение MCA PSV, превышающее 1,5 МоМ у одного близнеца и менее 1,0 МоМ у другого, без признаков нарушения функции плода. Стадия 2 определяется как MCA PSV, превышающая 1,7 МоМ у одного близнеца и менее 0,8 МоМ у другого, также без признаков нарушения развития плода. Стадия 3 требует выполнения критериев стадии 1 или 2 с дополнительным выявлением критически аномальных доплеровских сигналов (определяемых как AREDF в артерии пуповины, пульсирующий поток в вене пуповины или обратный поток a-волны в DV) у анемичного близнеца. Стадия 4 включает гидропические изменения у анемичного близнеца, тогда как стадия 5 определяется как гибель одного или обоих близнецов, которой предшествуют пункции. Для постнатальных диагностических критериев и классификации, описанных теми же исследователями, требуется разница в уровне гемоглобина между близнецами более 8 г / дл и, по крайней мере, одно из следующих условий: коэффициент количества ретикулоцитов более 1,7 и патологические признаки плаценты, только небольшие (<1 мм в диаметре) сосудистые сообщения между близнецами.

Учитывая относительно низкую распространенность и недостаточную клиническую осведомленность об этом заболевании, естественная история ТКП неясна, а принятие решений относительно дородового лечения противоречиво. В ряде случаев сообщалось о выжидательном ведении с использованием своевременных родов, внутриутробного переливания крови плоду и фетоскопического лазерного лечения. Были описаны благоприятные исходы при беременности с неосложненными ТКП при выжидательном ведении или других консервативных мерах, особенно у тех, у кого диагноз был поставлен в третьем триместре. Также сообщалось о спонтанном разрешении ТКП. Однако сонография может прогрессировать и привести к перинатальной смерти или неврологической травме. Полицитемия может привести к закупорке сосудов, что может привести к тромбозу мозговых вен, приводящему к внутрижелудочковому кровоизлиянию и инфаркту паренхимы, а анемия плода может повлиять на оксигенацию мозга, что приводит к гипоксически-ишемическому повреждению мозга. С другой стороны, своевременные роды необходимо оценивать с учетом риска преждевременных родов. Хотя выживаемость при выжидательном ведении может достигать 75%, было высказано предположение, что лечение с помощью ВМС или лазерной хирургии может увеличить выживаемость более чем до 90%. Недавнее исследование 2014 года показало, что нарушения развития нервной системы и задержка когнитивных функций были обнаружены почти у 20% детей, выживших после лечения TAPS, при этом самые низкие когнитивные показатели были обнаружены в подгруппе выживших после TAPS, получавших ВМС. Неизвестно, подвергаются ли выжившие после спонтанно разрешившихся ТКП аналогичному риску нарушения развития нервной системы или задержки когнитивных функций.

ВРТ было предложено в качестве временного симптоматического лечения анемии близнецов в паре, пострадавшей от ТКП. Однако есть опасения, что перелитая кровь может ухудшить симптомы у близнеца-реципиента (полицитемического), у которого затем могут развиться ятрогенные осложнения, связанные с повышенной вязкостью, такие как некроз конечностей. В двух случаях были выявлены спонтанные тромбозы сосудов плаценты, возможно, из-за повышенной вязкости полицитемического близнеца. Таким образом, ВМУ (без окончательной лазерной хирургии) может увеличить риск сосудистых тромбозов и других осложнений. Использование внутриматочного частичного обменного переливания может помочь снизить риск тяжелых осложнений полицитемии. С другой стороны, частичное обменное переливание крови новорожденному связано с неоптимальной коагуляцией с последующим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, поэтому эта процедура не лишена риска.

Фетоскопическая лазерная хирургия является единственным окончательным методом лечения ТКП. Лазерная хирургия может быть полезна при беременности, осложненной ТКП, особенно в случаях высокого риска, когда дополнительные данные УЗИ указывают на угрозу для плода. Однако лазерная хирургия может быть технически более сложной при TAPS, чем при TTTS, учитывая отсутствие многоводия, отсутствие “застрявшего” близнеца, провисшую межполушарную мембрану и трудности с визуализацией очень мелких сообщающихся сосудов. Тем не менее, сообщения о фетоскопическом лазерном лечении ТКП указывают на то, что это вмешательство может быть эффективным. Необходимы дальнейшие исследования для установления критериев отбора для внутриутробного лечения ТКП, возможно, основанных на наличии сопутствующего дисгармонии амниотической жидкости; аномалиях доплеровской формы сигнала в артерии пуповины, пупочной вене или ДВ; sFGR; водянке плода; недостаточности шейки матки; или гестационном возрасте начала беременности.

Последовательность двойной обратной артериальной перфузии

Последовательность TRAP поражает примерно 1% монохориальных близнецов, или примерно 1 из 35 000 беременностей. Наличие прямых плацентарных анастомозов артерия к артерии и вена к вене позволяет одному плоду (насосной двойне) осуществлять перфузию другого аномального плода, обычно называемого акардиальным плодом (перфузированной двойней). Термин «акардиальный плод» иногда является неправильным, поскольку у перфузированного близнеца редко бывает рудиментарное сердце. Перфузированный близнец снабжается кровью, текущей в обратном направлении (артерия пуповины доставляет кровь к перфузированному близнецу, а пупочная вена отводит кровь к плаценте). Благодаря прямому анастомозу артерия-артерия, деоксигенированная кровь из близнеца-помпы поступает к перфузируемому близнецу через артерию или артерии пуповины этого близнеца. У перфузированного близнеца, как правило, без функционально бьющегося сердца, наблюдаются серьезные нарушения развития структур головного мозга, грудной клетки и верхних конечностей, что несовместимо с послеродовой выживаемостью.

Ультразвуковая диагностика последовательности TRAP может быть проведена в первом и начале второго триместров, особенно с помощью методов цветовой и спектральной допплерографии. Обратите внимание, что отсутствие бьющегося сердца у перфузированного близнеца может быть неверно истолковано как гибель близнецов. В некоторых случаях наличие рудиментарного сердца может сбивать с толку. В этих условиях важно исследовать место введения пуповины в переднюю брюшную стенку аномального плода, чтобы оценить изменение направления кровотока в артерии пуповины ( рис. 24-8 ).

Рис . 24-8

Последовательность обращенной артериальной перфузии близнецов (TRAP). Трансаксиальное ультразвуковое изображение акардиального близнеца на уровне введения в пуповину. Цветовая и спектральная допплерография демонстрирует обратный пульсирующий артериальный поток (выделен синим цветом), направленный от датчика к сердцу плода. Этот допплерографический результат является патогномоничным для последовательности TRAP.

Риск гибели двух молокоотсосов достигает 50-75% из-за гемодинамической нагрузки и объемной перегрузки. Факторы риска неблагоприятного перинатального исхода включают многоводие у близнецов-молокоотсосов, критически аномальные доплеровские сигналы, водянку или аномальный вес близнецов с большой перфузией, составляющий более 50% от расчетного веса близнецов-молокоотсосов. Если по крайней мере один из этих факторов присутствует между 16 и 26 неделями беременности, пациентке следует предложить вариант вмешательства для достижения UCO перфузированного близнеца. В одном исследовании из 74 случаев, осложненных TRAP-последовательностью, факторами высокого риска были определены по крайней мере одно из следующих результатов ультразвукового исследования: (1) окружность живота у перфузированных близнецов, равная или превышающая окружность живота у близнецов с помпой, (2) многоводие (максимальный вертикальный карман > 8 см), (3) аномальная доплеровская форма волны у близнецов с помпой, (4) водянка у близнецов с помпой или (5) моноамниотические близнецы. Перинатальная выживаемость при помпировании близнецов высокого риска у тех пациенток, которые не выбрали проведение УКО, составила 43%. По текущим данным, перинатальная выживаемость близнецов-помпоносителей высокого риска, перенесших УКО, составляет примерно от 80% до 90%.

Для достижения UCO акардиального близнеца использовались различные методы. Фетоскопическая УЗИ является одним из распространенных подходов и может выполняться с использованием различных хирургических методик, таких как лазерная фотокоагуляция пуповины, лазерное исследование сосудистых коммуникаций плаценты и перевязка швов. Аналогичные результаты могут быть достигнуты с помощью биполярной электрокоагуляции и внутриутробной РЧА ( рис. 24-9 ). Каждый подход особенно подходит для конкретных клинических обстоятельств, и выбор метода УЗИ обычно диктуется техническими соображениями, доступностью инструментария и предпочтениями хирурга.

Рис . 24-9

Радиочастотная абляция желудочка плода. A, Устройство вводится в брюшную полость плода на уровне введения пуповины (стрелка ). B, Яркое отражение от пузырьков газа, образующихся во время процедуры радиочастотной абляции. C, цветная допплерография подтверждает отсутствие кровотока в акардии плода после процедуры.

Близнецы с диссонирующими структурными аномалиями

Монохориальные близнецы могут страдать от диссонирующих структурных аномалий. Пациенткам с монохорионическими близнецами, дискордантными по поводу тяжелой врожденной аномалии, особенно тем, которые подвергаются значительному риску внутриутробной гибели, следует предложить возможность выборочного лечения с помощью УКО. Лечение с помощью внутрисосудистых инъекций хлорида калия (KCl) является основным методом селективного сокращения дихорионических близнецов, но противопоказано при монохориальных сроках беременности близнецами по двум причинам. Во-первых, сосудистые коммуникации внутри монохориальной плаценты могут служить каналом для прохождения введенного вещества к двойняшке. Во-вторых, после сокращения острое обескровливание или гипотония близнеца-двойняшки через соединения в общей плаценте может привести к неврологической травме или смерти. Таким образом, в этих случаях УЗИ может быть выполнено аналогично тому, что описано для последовательности TRAP. Поскольку существуют потенциальные осложнения, включая травму второй двойни, те монохориальные беременности двойней с диссонирующими аномалиями, при которых рассматривается УКО, требуют тщательной оценки и консультирования относительно рисков и преимуществ, специфичных для каждого случая.

Миеломенингоцеле

Расщелина позвоночника — один из наиболее распространенных врожденных дефектов в Соединенных Штатах, встречающийся примерно у 1 из 1500 живорожденных младенцев ежегодно. Расщелина позвоночника возникает, когда эмбриональная нервная пластинка не завершает свое развитие и не закрывается полностью по всей длине. Неспособность закрыть заднюю нейропору может привести к менингоцеле (только мозговые оболочки выступают через дефект позвоночника) или ММК (выступают как нервные, так и менингеальные элементы). Оба поражения обозначаются общим термином spina bifida, при этом MMC является более распространенным типом. Младенцы, рожденные с MMC, нуждаются в нейрохирургическом вмешательстве в течение первых дней жизни и сталкиваются с пожизненной инвалидизацией, включая различные степени сенсомоторного паралича ниже уровня поражения, а также недержание мочевого пузыря и кишечника, деформации опорно-двигательного аппарата и ущемление спинного мозга в месте хирургического вмешательства. Для большинства людей с ММК вероятны пожизненная поддержка, реабилитация и медицинские вмешательства.

Сочетание скрининга альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери (MSAFP) и рутинного использования акушерского ультразвукового исследования во втором триместре привело к примерно 90%-ному уровню выявления MMC. Сонография обычно выявляет дисрафию позвоночника с растопыренными дугами позвонков. Расщелина позвоночника может казаться плоской без вышележащего мешка или иметь тонкостенный мешок, заполненный спинномозговой жидкостью, покрывающий плакоду. В мешочке могут содержаться нервные элементы, которые можно увидеть на сонографии ( см. Главу 9 , рис. 9-7 ). Поиск соответствующих результатов внутричерепного ультразвукового исследования имеет решающее значение для максимального внутриутробного сонографического выявления расщелины позвоночника. Большая цистерна может казаться облитерированной, а мозжечок -банановидным из-за нисходящей грыжи этой структуры в верхний шейный позвоночный канал (мальформация Киари II). Можно увидеть характерную лимонную чашечку с загибом лобных костей внутрь. Расширение боковых желудочков головного мозга — еще одна распространенная находка. Наконец, эквоноварусная деформация (косолапость) одной или обеих нижних конечностей может быть обнаружена у плодов с расщелиной позвоночника.

MMC приводит к повреждению и потере ткани спинного мозга на уровне поражения и ниже него. Аномальное развитие спинного мозга может объяснить некоторые неврологические нарушения, связанные с MMC. Однако появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что внутриутробная травма и токсическое воздействие амниотической жидкости могут способствовать развитию неврологических нарушений у новорожденного. «Гипотеза о двух поражениях” спинного мозга при MMC была продемонстрирована на различных моделях животных, включая овцу, макаку-резус, свинью, кролика, крысу, мышь, цыпленка и утку. В большинстве этих экспериментов использовались созданные хирургическим путем MMC, в которых многоуровневая ламинэктомия и вскрытие твердой мозговой оболочки выполняются в середине беременности. На более поздних сроках беременности у одной группы животных выполняется устранение повреждения, в то время как у других животных повреждение остается незаживающим. Затем контрольную группу сравнивают с группой исследования. Теоретическое преимущество восстановления MMCS у плода заключается в том, что нервная трубка покрывается и защищается за много месяцев до предполагаемой даты родов. Основой для прогнозирования улучшения неврологической функции является то, что покрытие и восстановление диспластической нервной оболочки внутри позвоночного канала изолирует ее от амниотической жидкости и предотвращает продолжающееся повреждение.

На животных моделях пренатальная коррекция ятрогенного MMC привела к рождению потомства с сохраненной двигательной функцией и контролем сфинктера. Устранение мозжечковой грыжи также было отмечено у овец, перенесших внутриматочные операции. Муэли и его коллеги хирургическим путем создали повреждение спинного мозга у плода овцы на 75-й день беременности, которое имитировало поражение MMC. После родов патологическая оценка обнаженного спинного мозга в контрольной группе напоминала поражение расщелины позвоночника у человека. Эти животные страдали недержанием мочи и имели потерю чувствительности и двигательных функций ниже уровня поражения. Другим животным с повреждениями расщелины позвоночника, созданными хирургическим путем, лечили с использованием кожно-мышечного лоскута на 100-й день беременности. Впоследствии у этих животных были почти нормальные двигательные функции и контроль работы кишечника и мочевого пузыря. В другом эксперименте на животных грыжа заднего мозга, имитирующая порок развития Киари II, была создана хирургическим путем внутриутробно путем установления утечки спинномозговой жидкости на уровне дистального отдела спинного мозга. Восстановление плода впоследствии обратило вспять эту грыжу заднего мозга.

Воодушевленные результатами на животных моделях, исследователи начали восстанавливать MMC у плодов человека. Из-за технологических ограничений применялся открытый хирургический подход при внутриутробной пластике ( рис. 24-10 и 24-11 ). Эта процедура требует общей анестезии матери для поддержания покоя матки, лапаротомии матери, гистеротомии и нейрохирургического закрытия ММК плода. В 1999 году Tulipan и коллеги сообщили о результатах 26 из первых 28 случаев внутриутробного восстановления MMC у людей, сравнив их с контрольными пациентами, которым проводилось послеродовое хирургическое восстановление MMC. Внутриутробная пластика MMC была связана со снижением частоты грыжи заднего мозга средней и тяжелой степени (4% против 50%) и уменьшением частоты шунтозависимой гидроцефалии (58% против 92%). Однако средний уровень функции нижних конечностей близко соответствовал среднему анатомическому уровню поражения MMC в обеих группах. Аналогичные результаты были отмечены другими исследователями. В 2003 году Национальные институты здравоохранения (NIH) профинансировали многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование открытой внутриутробной хирургической пластики ММК плода по сравнению со стандартной неонатальной пластикой. Результаты этого исследования MOMS были опубликованы в 2011 году. Критериями включения были одноплодная беременность с верхним уровнем поражения MMC между T1 и S1, признаки грыжи заднего мозга, срок беременности на момент операции от 19,0 до 25,9 недель, нормальный кариотип, отсутствие аномалий, не связанных с MMC, отсутствие тяжелого кифоза и индекс массы тела матери менее 35. Пренатальное восстановление привело к снижению потребности в вентрикулоперитонеальном шунтировании в возрасте 12 месяцев, снижению частоты образования грыжи заднего мозга к 12 месяцам, удвоению способности передвигаться без помощи ортопедических средств и повышению уровня сенсомоторной функции на два или более уровней выше, чем ожидалось, исходя из анатомического уровня дефекта. Однако открытая внутриутробная пластика была связана со значительными рисками, включая более высокую частоту преждевременных родов, интраоперационную брадикардию плода, маловодие, отслойку плаценты, отек легких у матери и переливание крови матери, а также 35%-ный риск истончения или расхождения матки.

Рис. 24-10

Фотография плода с поясничным миеломенингоцеле до ( A ) и после (B ) внутриутробного восстановления.

Рис. 24-11

Открытое лечение миеломенингоцеле плода. A, Интраоперационный мониторинг сердечной деятельности плода. B, Интраоперационная оценка состояния позвоночника плода после внутриутробной пластики.

О фетоскопическом подходе для внутриутробной коррекции открытой расщелины позвоночника впервые сообщили Брунер и его коллеги в 1997 году. К 2011 году Вербик и его коллеги предприняли в общей сложности 19 операций с полным внутриутробным лечением MMC. Имея растущий опыт, Коль и его команда продемонстрировали, что фетоскопическое лечение MMC может привести к перинатальным исходам, аналогичным тем, о которых сообщалось в исследовании MOMS, в котором использовался открытый хирургический доступ к плоду. Педрейра и соавторы сообщили о четырех случаях фетоскопического лечения с использованием упрощенной хирургической техники для достижения водонепроницаемого закрытия, используя преимущества уникальных характеристик заживления плода ( рис. 24-12 ). Из-за снижения риска для матери при проведении оперативной фетоскопии по сравнению с открытой хирургией плода, весьма вероятно, что, если результаты MMC с точки зрения развития нервной системы окажутся сопоставимыми, этот хирургический подход заменит открытую операцию мать-плод при этом заболевании.

Рис. 24-12

Изображения фетоскопической пластики миеломенингоцеле плода. Операция по удалению плода проводится под общим наркозом матери с использованием минимально инвазивной техники с тремя троакарами и частичной инсуффляцией углекислого газа. A, Пояснично-крестцовое миеломенингоцеле плода видно через фетоскоп. B, После рассечения нервной оболочки окружающая кожа закрывается целлюлозным пластырем с использованием одного непрерывного шва.

(Любезно предоставлено доктором Дениз Педрейра.)

Врожденная диафрагмальная грыжа

CDH — это спорадический врожденный дефект, который встречается у 1 из 2500-3000 беременностей. Примерно 80% CDH являются левосторонними, 15% — правосторонними и 5% — двусторонними. Примерно от 50% до 60% — это изолированные аномалии, а остальные случаи связаны с генетическими синдромами и другими аномалиями. При CDH дефект диафрагмы приводит к грыже органов брюшной полости в грудную полость, вызывая смещение и компрессию легких плода. Аномальное внутриутробное развитие легких клинически проявляется после рождения дыхательной недостаточностью новорожденных и легочной гипертензией. Естественная история изолированного СДГ зависит от степени поражения легких при рождении. В целом риск перинатальной смертности остается высоким, несмотря на достижения в области интенсивной терапии новорожденных. Среди случаев живорождения с пренатально диагностированной СДГ гипоплазия легких приводит к летальному исходу в 30-40% случаев. Таким образом, цель пренатальной оценки CDH двоякая: (1) определить, изолирована ли CDH и (2) оценить степень массового воздействия на развивающиеся легкие.

Для более точного определения прогноза у плодов с CDH использовались различные косвенные методы измерения. В дополнение к выявлению грыжи печени в грудную клетку, в качестве прогностического показателя оценивалась площадь контралатерального легкого и ее отношение к окружности головы (отношение легких к голове, LHR). LHR был впервые предложен Меткусом и его коллегами в 1996 году в качестве сонографического параметра для прогнозирования неонатального исхода у плодов с CDH. LHR рассчитывается путем деления произведения наибольших перпендикулярных диаметров контралатерального легкого на трансаксиальном изображении на уровне четырехкамерного изображения сердца (площадь легкого, в мм ² ) на окружность головы (в мм) ( рис. 24-13 ). Края контралатерального легкого также можно проследить вручную, чтобы обеспечить более точное определение площади легкого. Было предложено разделить расчетную площадь легких на окружность головы, используемую в качестве внутреннего контроля, для определения тяжести СДГ независимо от гестационного возраста. Однако использование LHR в качестве предиктора неонатальных исходов и в качестве сонографического критерия хирургического вмешательства при CDH оказалось под вопросом. Перальта и соавторы в исследовании 650 нормальных плодов с гестационным возрастом от 12 до 32 недель продемонстрировали, что LHR увеличивается по мере продвижения беременности, что указывает на то, что этот параметр не зависит от гестационного возраста. Джани и коллеги предложили использовать соотношение наблюдаемого и ожидаемого (o / e) LHR для коррекции влияния гестационного возраста. Однако o / e LHR смогла выявить только 46% плодов с CDH, которые не выжили, с сопутствующим 10% ложноположительным результатом. Другие предположили, что неоптимальная эффективность LHR может быть связана с вариабельностью техники ультразвукового исследования и методологии, используемой для расчета этого коэффициента.

Рис. 24-13

Иллюстрация метода измерения соотношения легких к голове (LHR) у плода с левой врожденной диафрагмальной грыжей (CDH). При измерении правого легкого (у плода с типичным левым CDH) используется поперечная осевая плоскость сечения, проходящая через грудную клетку плода на уровне четырехкамерного изображения сердца плода. Ультразвуковое исследование должно быть симметричным, чтобы с каждой стороны было видно по одному ребру. Измеряется самая длинная ось правого легкого (в миллиметрах) и умножается на измерение самого длинного перпендикуляра (в миллиметрах). Затем этот результат (² мм) делится на измерение окружности головы (в миллиметрах), полученное на уровне стандартного бипариетального диаметра, для получения LHR.

Еще одна причина, по которой LHR является проблематичным показателем, связана с его математической формулой. Площадь легких (числитель) измеряется в мм ² (площадь), тогда как окружность головы (знаменатель) измеряется в мм (длина). В результате получается полиномиальное уравнение первой степени, которое в случае LHR имеет постоянный положительный наклон. LHR увеличивается по мере продвижения беременности. То же самое справедливо для o / e LHR. С помощью математического моделирования Кинтеро и его коллеги разработали не зависящий от гестационного возраста сонографический показатель размера легких — количественный индекс легких (QLI). Этот расчет включает деление двух многочленов второй степени:

QLI = LA / ( HC / 10 ) 2

где LA — это прослеживаемая площадь легкого (в ² мм) контралатерального легкого на уровне четырехкамерного изображения сердца, а HC — окружность головы (в мм). 50-й процентиль QLI составляет приблизительно 1,0 с 16 по 32 неделю беременности, тогда как небольшое легкое (<1-го процентиля) определяется как QLI менее 0,6 ( рис. 24-14 ).

Рис. 24-14

Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) для прогнозирования неонатальной смерти с использованием количественного индекса легких (QLI), наблюдаемой по сравнению с ожидаемой площадью контралатерального легкого (O / eLA), отношения легких к голове (LHR), наблюдаемого по сравнению с ожидаемым отношением легких к голове (o / eLHR) и наблюдаемого по сравнению с ожидаемым общим объемом легких (o / e-TotFLV).

Другие методы оценки размера легких включают измерение общего объема легких с помощью МРТ или трехмерной (3D) сонографии. Хотя эти методы обеспечивают улучшенную визуализацию полей легких, не было показано, что они обеспечивают более точный прогноз по сравнению со стандартной 2D сонографией. Грыжа печени неизменно ассоциируется с более высоким уровнем послеродовой смертности; таким образом, количественная оценка степени грыжи печени является еще одним методом, который использовался для прогнозирования исхода.

Используя ранее описанные методы пренатальной оценки, было предложено вмешательство плода при тяжелых формах изолированной CDH, определяемых как LHR менее 1,0, o / e LHR менее 25% или QLI менее 0,6. CDH легкой и умеренной степени тяжести в настоящее время не считается показанием для внутриутробной хирургии из-за относительно высоких показателей выживаемости при послеродовом уходе. В прошлом пренатальное хирургическое вмешательство имитировало послеродовую хирургию по поводу CDH, предполагавшую анатомическое восстановление диафрагмы. Было показано, что процедура выполнима у плода, за исключением случаев, когда у него грыжа печени. Острое вправление печени обратно в брюшную полость плода привело к перекручиванию ДВ и затруднению кровотока из вены пуповины. Таким образом, плоды с ”поврежденной печенью», то есть те, которые больше всего выиграли бы от внутриутробного восстановления, не были кандидатами на внутриутробную хирургию. На основе наблюдений, сделанных относительно роста легких у плодов с врожденной высокой обструкцией дыхательных путей, была предложена и тщательно исследована концепция ятрогенной обратимой окклюзии трахеи плода (для стимулирования развития легких). В 2003 году в рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, сравнивалась окклюзия трахеи с помощью открытой операции для плода и выжидательная тактика. Критерии отбора для исследования включали LHR 1,4 или менее. Исследование не показало преимуществ внутриутробной хирургии по сравнению со стандартным послеродовым уходом. Однако последующий анализ данных показал, что более строгий LHR менее 1,0, возможно, был более подходящим, поскольку выживаемость в этой подгруппе плодов с CDH составила всего 33% по сравнению с почти 100% у плодов с LHR более 1 как в группах хирургического лечения, так и в группах выжидательного. С тех пор подход к внутриутробному ведению CDH претерпел смену парадигмы, с отказом от всех методов открытой хирургии плода (будь то исправление дефекта или выполнение наружной окклюзии трахеи ) в пользу фетоскопических процедур окклюзии трахеи под контролем ультразвука.

Окклюзия трахеи была предложена в качестве дородового вмешательства при тяжелой ХДГ в надежде улучшить перинатальную выживаемость. Исследования на животных и людях показали, что легкие плодов с CDH имеют морфологические аномалии, проявляющиеся меньшим количеством альвеол с увеличенной интерстициальной тканью и уменьшенным количеством, но чрезмерно мускулизированных внутрилегочных артерий, а также нарушением механики легких. Концепция пренатальной окклюзии трахеи основана на экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что после этого вмешательства происходит ускоренный рост легких из-за механических растягивающих сил, вызванных повышенным гидростатическим давлением жидкости в легких. Однако, несмотря на значительное увеличение массы легких, длительная окклюзия трахеи плода приводит к гистологическим аномалиям в легких, включая развитие олигомакроальвеоляров и снижение количества альвеолярных клеток II типа. Таким образом, была предложена прерывистая окклюзия трахеи, чтобы лучше имитировать нормальный рост и созревание легких плода, которые, по-видимому, связаны как с тоническими растягивающими усилиями из-за внутриутробной секреции легочной жидкости, так и с циклическими растягивающими силами из-за прерывистой дыхательной активности плода.

Текущая клиническая стратегия заключается в выполнении окклюзии трахеи между 26 и 28 неделями с последующим удалением окклюзии на 34 неделе беременности, хотя существуют некоторые разногласия относительно оптимальных сроков и продолжительности окклюзии. Установка трахеального окклюзионного устройства выполняется под комбинированным ультразвуковым и фетоскопическим контролем. Эндоскоп вводится в амниотическую полость и продвигается в рот плода, а затем через глотку, гортань, мимо надгортанника и в трахею плода. Как только киль идентифицирован, устройство используется ( рис. 24-15 ). Использовались два устройства для окклюзии трахеи: съемный баллон и модифицированный 8-мм Z-образный стент. Удаление окклюзирующего устройства трахеи выполняется примерно на 34 неделе беременности с помощью фетоскопического извлечения или во время родов с помощью процедуры ВЫХОДА. Исследования плодов с тяжелой изолированной ХДГ продемонстрировали значительное улучшение показателей выживаемости у тех, кто перенес фетоскопическую окклюзию трахеи, по сравнению с контрольными пациентами. Дополнительные испытания, в том числе одно, проводимое рабочей группой фетальной эндоскопической окклюзии трахеи (FETO) в Европе, продолжаются. Интерпретация и применимость результатов этих исследований должны учитывать критерии включения, местные ресурсы и послеродовой уход, предоставляемый этим младенцам.

Рис. 24-15

Баллонная окклюзия трахеи при врожденной диафрагмальной грыже. ИдентифицированA, рот плода. В, устройство видно рядом со ртом плода (стрелка ). В трахее плода видно, как С, устройство развертывает баллон (стрелка ). D, баллон виден в трахее плода ( стрелка ).

Врожденный порок развития легочных дыхательных путей

CPAM, ранее называвшийся врожденной кистозно-аденоматоидной мальформацией, представляет собой аномалию развития легких, характеризующуюся гамартоматозным разрастанием терминальных бронхиол с последующим подавлением и отсутствием дифференцировки нормальных альвеол. CPAM подразделяются на три основных типа. CPAM типа I определяется как отчетливая тонкостенная киста диаметром более 2 см, выстланная мерцательным псевдостратифицированным столбчатым эпителием. Напротив, поражения II и III типов состоят из множества микроцист, выстланных кубовидным эпителием (каждая киста имеет размер <2 см в диаметре при II типе и <0,5 см в диаметре при III типе), и могут содержать крупные твердые компоненты. Тип CPAM можно определить с помощью ультразвуковой визуализации, поскольку поражения типа I состоят из крупных эхопрозрачных кист, а поражения типов II и III имеют смешанную эхогенность с участками повышенной эхогенности, соответствующими микроцистам ( рис. 24-16 ).

Рис. 24-16

Ультразвуковые изображения трех типов врожденных пороков развития легочных дыхательных путей (CPAM). A, CPAM типа I (макрокистозный) с несколькими кистами размером более 2 см в диаметре. B, CPAM II типа (смешанные макроцисты и микроцисты) с несколькими отчетливыми небольшими кистами размером менее 2 см в диаметре (кронциркули ), окруженными гиперэхогенной, твердой на вид тканью, представляющей микрокистозный компонент. C, CPAM III типа (микроцистоз), гиперэхогенное, кажущееся твердым образование (суппорты ) без отчетливо различимых кист, поддающихся ультразвуковому исследованию. H, сердце.

Подавляющее большинство CPAM клинически доброкачественны, как пренатально, так и постнатально. Их обычно удаляют из-за риска инфекции и отдаленного риска злокачественной трансформации. После постановки диагноза лечение состоит из внутриутробного наблюдения с помощью ультразвука, соответствующего консультирования и обеспечения участия соответствующих специалистов в послеродовой оценке и лечении.

Хотя большинство сонографических исследований остаются бессимптомными в течение жизни плода и дают хороший прогноз, большие сонографические исследования могут привести к ряду осложнений у развивающегося плода, включая водянку и смерть. Водянка может возникнуть в результате массового воздействия большого CPAM с обструкцией полой вены и компрессией сердца, что приводит к снижению венозного возврата к сердцу. Наличие водянки плода в сочетании с CPAM является наиболее важным прогностическим фактором. Сообщается, что при отсутствии водянки коэффициент живорождения превышает 95%. Однако наличие водянки чревато серьезным прогнозом, при этом риск перинатальной смертности близок к 100% без вмешательства со стороны плода. Таким образом, фетальная терапия показана при развитии водянки во втором или начале третьего триместра. В попытке предсказать, какие плоды с CPAM подвержены риску развития водянки, был предложен расчет соотношения объема поражения (в кубических сантиметрах), деленного на окружность головы (в сантиметрах) (коэффициент объема CPAM [CVR]). Когда рассчитанный CVR превышает 1,6, существует примерно 80%-ный риск последующего развития водянки плода.

Если водянка плода развивается до 32-34 недель беременности, вмешательство плода может спасти жизнь. Лечение плода при крупных ЦПАМ I типа включает чрескожную аспирацию и дренирование с помощью торакоамниотического шунта. В целом прогноз благоприятный. CPAM II и III типов состоят из множественных микроцист с твердыми компонентами и не поддаются аспирации или торакоамниотическому шунтированию. Исторически эти поражения лечились с помощью открытых операций мать-плод, торакотомии плода и резекции опухоли, что приводило к разрешению водянки и выживаемости плода примерно на 50%. Однако были изысканы менее инвазивные альтернативы. Было продемонстрировано, что прием стероидов матерью (по тому же протоколу, что используется для стимулирования зрелости легких плода, или 12 мг бетаметазона × 2 каждые 24 часа) очень эффективен в предотвращении или устранении водянки, вторичной по отношению к большим объемам легких, и в настоящее время широко предлагается. Чрескожная лазерная абляция, спиральная эмболизация и РЧА — все они использовались в попытках уменьшить размер опухоли. Из этих методов чрескожная лазерная абляция может быть связана с наименьшим риском, связанным с процедурой. Также была успешно проведена чрескожная склеротерапия полутвердых CPAM с последующим уменьшением размера опухоли и рассасыванием водянки. Однако с момента признания эффективности материнских кортикостероидов такие хирургические вмешательства требуются гораздо реже.

Плевральный выпот

Изолированный плевральный выпот плода (также называемый гидротораксом) встречается редко, и, по сообщениям, частота составляет от 1/10 000 до 1/15 000 беременностей. Пренатальная сонографическая диагностика проводится путем выявления безэховой жидкости, прилегающей к легкому и частично окружающей его. Когда плевральный выпот большой и односторонний, он может оказывать массовое воздействие со значительным смещением средостения, что может вторично привести к водянке, независимому фактору риска перинатальной смерти. Прогноз во многом зависит от основной причины гидроторакса плода. Существует значительная связь между плевральным выпотом плода и анеуплоидией, а также другими структурными аномалиями. Таким образом, необходимо предложить подробное анатомическое обследование и генетическое тестирование плода. Односторонний гидроторакс плода, по-видимому, чаще возникает спорадически и связан с более благоприятным прогнозом, чем двусторонние излияния. Односторонний гидроторакс может быть вызван врожденным пороком развития грудного протока или легочной лимфатической системы. Гидроторакс, возникающий в результате пороков развития лимфатической системы, может быть подтвержден обнаружением повышенного количества лимфоцитов (> 80%) в аспирированной плевральной жидкости (хилоторакс плода). Большой односторонний гидроторакс с сопутствующим массовым эффектом может прогрессировать до двустороннего плеврального выпота и последующего водянения плода, тем самым усложняя клиническую картину. Определение того, есть ли у плеврального плеврита первичный выпот или плевральная жидкость из-за генерализованной водянки, может быть сложной задачей. В случаях водянки плода с большим асимметричным плевральным выпотом и признаками связанного с этим массового эффекта со смещением средостения и выворотом гемидиафрагмы многие авторы предполагают, что основной причиной является больший плевральный выпот.

Вмешательство плода при гидротораксе обычно применяется в случаях, когда развивается вторичная водянка, и было показано, что оно улучшает выживаемость в этой группе. Перинатальная выживаемость плодов с гидропатией с преобладающим плевральным выпотом, получавших торакоамниотическое шунтирование, составляет примерно 50%. Некоторые авторы предлагают лечение плода в случаях, которые считаются высокорискованными по развитию водянки, таких как быстро увеличивающийся выпот, многоводие, значительный сдвиг средостения или признаки нарушения сердечной деятельности, подтвержденные эхокардиографией плода, документирующей аномальное наполнение желудочков. Описано несколько различных терапевтических методов лечения гидроторакса плода, включая повторные торацентезы, торакоамниотическое шунтирование, введение материнской крови в плевральную полость плода и плевродез. Из них наиболее часто используемым методом является торакоамниотическое шунтирование.

Вмешательства на сердце плода

Развивающейся областью фетальной терапии является лечение врожденных пороков сердца. Некоторые пороки сердца структурно просты, но из-за динамики роста и кровообращения плода могут возникнуть прогрессирующие аномалии развития магистральных сосудов, путей оттока и желудочков, что приводит к плохо функционирующему сердцу после рождения. Примером этого является критический стеноз аорты, который может прогрессировать до синдрома гипоплазии левых отделов сердца (HLHS). Было высказано предположение, что внутриутробное устранение стеноза аортального клапана может предотвратить прогрессирование гипоплазии желудочков. В настоящее время стандартным послеродовым лечением сердца с одним желудочком, таким как HLHS, является поэтапная паллиативная операция (операция Норвуда с последующей процедурой Фонтана). Целью кардиохирургического вмешательства у плода при критическом стенозе аорты с развивающейся ГЛПС является изменение физиологии левостороннего сердца и стимулирование роста желудочков внутриутробно, чтобы обеспечить послеродовое выживание при здоровом бивентрикулярном кровообращении.

Растет опыт проведения катетеризации сердца плода под ультразвуковым контролем и клапанной баллонной дилатации. В большинстве случаев эта процедура может быть выполнена с использованием чрескожного доступа. Игла 18-19-го калибра вводится в левый желудочек сердца плода под контролем ультразвука в режиме реального времени ( рис. 24-17 иВидео 24-1 ). Катетер для баллонной ангиопластики вводится по проволоке, которая проходит через стенозированный клапан. Как только определяется, что баллон для ангиопластики находится в соответствующем положении на уровне кольца аортального клапана, его надувают под контролем ультразвука. После надувания баллона спицу и баллон удаляют, и за плодом внимательно наблюдают на предмет брадикардии или перикардиального выпота. Многопрофильная команда Бостонской детской / Бригамской и женской больницы сообщила об успешной дилатации клапанов примерно в 80% случаев. Из технически успешных случаев более чем в 30% после рождения наблюдается бивентрикулярное кровообращение, а еще в 8% бивентрикулярное кровообращение восстанавливается после первоначальной одножелудочковой паллиативной терапии.

РИС. 24-17

Аортальная вальвулопластика. Игольчатое устройство вводится в левый желудочек с наконечником на аортальном клапане.

Опыт лечения плодов с ГЛГС с рестриктивной или интактной межпредсердной перегородкой более ограничен, как и опыт вмешательства по поводу атрезии легких или стеноза с интактной межжелудочковой перегородкой. Однако дальнейшие исследования определят оптимальный отбор пациентов, сроки и технику вмешательства при различных типах потенциально исправимых пороков сердца плода. Как отмечалось ранее, эти процедуры выполняются чрескожно, и, следовательно, профиль риска для матери и беременности относительно низок. Это преимущество может позволить снизить порог для инновационного вмешательства и расширить показания, даже если вероятность успеха непостоянна.

Обструкция нижних мочевыводящих путей

Аномалии уретры плода, приводящие к обструкции нижних мочевыводящих путей (ЛУТО), связаны со значительными рисками заболеваемости и смертности. ЛУТО встречается примерно у 1/5000-1/8000 плодов мужского пола. Наиболее частой причиной ЛУТО является задние клапаны уретры у мужчин и атрезия уретры у женщин. Полная непроходимость приводит к прогрессирующему маловодию, а затем и ангидрамниозу. В зависимости от срока беременности, когда это происходит, часто развивается гипоплазия легких. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и повышенное обратное давление, влияющие на почечную паренхиму, могут вызывать кистозную дисплазию и почечную недостаточность. При отсутствии лечения ЛУТОГРАФИЯ приводит к гидронефрозу, дисплазии почек и перинатальной смерти до 90% пациенток. Смерть объясняется гипоплазией легких и дисплазией почек.

Пациентам с ЛУТО- и вторичным маловодием в течение нескольких лет предлагается установка пузырно-амниотического шунта в расширенный плодный пузырь с целью восстановления объема амниотической жидкости и декомпрессии мочевыделительной системы высокого давления. Накопленный опыт позволил признать, что выбор случая имеет решающее значение. У некоторых плодов с необратимым поражением почек рост легких можно было спасти, но стала очевидной распространенность неонатальной почечной недостаточности, требующей длительного диализа и, в конечном итоге, трансплантации почки. Это привело к попыткам лучше прогнозировать функцию почек плода и, следовательно, новорожденных и выявлять тех, у кого шунтирование может улучшить легочный, а также почечный исход. Была выдвинута гипотеза, что наилучшим методом оценки функции почек будет забор мочи плода с анализом электролитов в моче и других анализируемых веществ. Оценка электролитов в моче, по-видимому, наиболее прогностична при выполнении двух или трех последовательных пузырных центезий с интервалом в несколько дней у плодов, у которых сонография показывает наполнение мочевого пузыря и нормальную почечную паренхиму ( таблица 24-4 ). Николини и Спелзини предложили модифицировать алгоритм обследования пациенток с ЛУТО путем выполнения однократного кордоцентеза. Это может позволить определить кариотип плода и оценить функцию мочеиспускания плода на основе уровня β ₂ -микроглобулина в сыворотке крови с помощью одной диагностической процедуры.

ТАБЛИЦА 24-4

Прогностические пороги анализа мочи плода *

	Хороший прогноз	Плохой прогноз
Натрий	<90 ммоль / л	>100 ммоль / л
Хлорид	<90 ммоль / л	>100 ммоль / л
Осмоляльность	<180 мОсм / л	> 200 мОсм / л
Общий белок	<20 мг / дЛ	> 40 мг / дл
β 2 -Микроглобулин	<6 мг / л	> 10 мг / л

* Пороговые значения основаны на моче, полученной между 18 и 24 неделями предполагаемого срока беременности. Значения, которые находятся между хорошим и плохим прогнозом, считаются “серой зоной” с ожиданием умеренной или большей послеродовой почечной недостаточности, но потенциальной выживаемости легких после родов.

Чрескожная установка пузырно-амниотического шунта под ультразвуковым контролем у плодов с ЛУТО- и вторичным маловодием предлагается тем, у кого нормальный кариотип, нет сонографических или биохимических признаков кистозной дисплазии почек и дополнительных серьезных структурных аномалий ( рис. 24-18 ). Данные, касающиеся краткосрочных и долгосрочных результатов после вмешательства у плода, демонстрируют улучшенную выживаемость, но относительно высокие показатели заболеваемости почек и легких. В обзоре Кларка и его коллег по 16 исследованиям, включающим 342 плода, сообщается о 73% выживаемости без изменений при увеличении общей перинатальной выживаемости после дренирования мочевого пузыря с помощью везикоцентеза или пузырно-амниотического шунтирования по сравнению с отсутствием вмешательства. Многонациональное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее лечение и выжидательную тактику, не удалось завершить из-за трудностей с набором персонала. Серия случаев из 20 беременностей, осложненных ЛУТО, с хорошо документированными внутриутробными находками и последующее 5-летнее наблюдение показали, что у детей, получавших пузырно-амниотическое шунтирование, было нормальное развитие нервной системы. Однако из 18 выживших у 6 была приемлемая функция почек, у 4 — легкая почечная недостаточность, а 6 потребовался диализ и, в конечном итоге, трансплантация. Кроме того, многие отставали в росте и имели постоянные проблемы с легкими. О подобном опыте сообщают другие центры, где хроническая почечная недостаточность наблюдалась у половины-двух третей выживших, несмотря на благоприятный профиль мочи плода в качестве предпосылки для внутриутробного вмешательства.

Рис. 24-18

Размещение и развертывание шунта для фетального мочевого пузыря. Катетер с двойным косичкой снимается с иглы таким образом, что один конец находится внутри плодного пузыря, а другой — в околоплодных водах.

(От Адзика Н.С., Флейка А.В., Харрисона М.Р.: Последние достижения в пренатальной диагностике и лечении. Pediatr Clin North Am 32: 1103, 1985.)

Осложнения, связанные с шунтированием, возникают примерно в 40% случаев. Шунт может уйти в брюшную полость плода, что приведет к ятрогенному асциту мочевыводящих путей, или выйти из плодного пузыря или из плода полностью. Замена шунта связана с дополнительным риском гибели плода, хориоамнионита, PPROM, выкидыша или преждевременных родов, что приводит к общему уровню перинатальных потерь примерно в 4% случаев за процедуру. Эффективное и надежное лечение, вероятно, изменит течение заболевания внутриутробно и, возможно, обеспечит более благоприятный прогноз для таких беременностей. Таким образом, было предложено несколько альтернативных подходов к лечению обструктивной уропатии. Одним из усовершенствований, направленных на снижение риска смещения катетера, является разработка нового двухдискового / двухконтурного катетерного шунта. Другим подходом к лечению является цистоскопия плода с эндоскопической фульгурацией задних клапанов уретры. С помощью цистоскопии может оказаться возможным устранить обструкцию выходного отверстия и обеспечить нормальную работу мочевого пузыря до конца беременности. Этот подход выгодно отличается от пузырно-амниотического шунтирования, но по-прежнему существует обеспокоенность по поводу потенциального дополнительного повреждения плода и возможного последующего образования фистулы.

Крестцово-копчиковая тератома

SCT представляют собой кистозные и солидные опухоли, возникающие в области копчика. SCT, имеющие отношение к этому обсуждению терапии плода, большие, преимущественно солидные и с высокой васкуляризацией. Большие УЗИ с выраженным кровотоком могут привести к перегрузке сердца с высоким выбросом, водянке и смерти. Оценка размера опухоли, скорости роста и сердечной функции плода позволяет идентифицировать те плоды, которые подвержены риску декомпенсации. Плоды с большими ЗКТ и вторичной сердечной недостаточностью с водянкой до жизнеспособности имеют мрачный прогноз, с почти 100% смертностью, и считаются кандидатами на внутриутробное вмешательство.

Предпринимались попытки выполнить либо окончательную резекцию, либо деваскуляризацию опухоли в надежде на восстановление сердечной деятельности. Резекция опухоли с помощью открытой операции мать-плод была связана с неоптимальными исходами и присущими ей серьезными рисками для плода и матери. Были опробованы различные минимально инвазивные подходы к лечению, направленные на прекращение кровоснабжения ПКТ, включая намотку, эмболизацию, склеротерапию, монополярное прижигание, лазерную абляцию и РЧА. В обзоре 2014 года было выявлено 34 случая ТГСК плода, пролеченных с помощью минимально инвазивного подхода; общая выживаемость составила 44%, при этом выживаемость составила 30% в случаях с и 67% в случаях без признаков вторичной сердечной декомпенсации. Еще в 12 случаях было проведено открытое хирургическое вмешательство между матерью и плодом, и выживаемость составила 50%. Подробные сведения о долгосрочных результатах не сообщались.

Синдром околоплодных вод

Синдром околоплодных вод (АБС) — это спорадическая врожденная аномалия, которая, как считается, возникает в результате разрыва амниона с последующим прикреплением волокнистых нитей амниотических вод к плоду. Прилипание плода к остаткам амниотических вод или его обвитие ими может привести к деформации, пороку развития или нарушению развития плода. Оценки частоты АБС варьируются от 1 на 1200 до 1 на 15 000 живорождений.

В зависимости как от степени прилегания амниотической повязки, так и от ее расположения вдоль тела плода, результаты могут сильно различаться. АБС может привести к незначительным аномалиям одного пальца, дистальным ампутациям конечностей и черепно-лицевым или торакоабдоминальным деструктивным эвисцерациям. Сужение конечностей является наиболее распространенной формой абсцесса и вызывает отек дистальнее места сужения, ампутацию и другие деформации ( рис. 24-19 ). Ампутации происходят в результате прогрессирующего прилипания и ущемления конечности по мере роста и развития плода. Исследования на животных показали, что внутриутробное снятие бандажа может восстановить нормальное кровообращение и функцию конечности.

Рис. 24-19

Синдром околоплодных вод, поражающий плод на сроке 22 недели 4 дня. Ультразвуковое изображение с трехмерной визуализацией поверхности демонстрирует эффекты тугой стягивающей амниотической повязки вокруг предплечья плода с выраженным дистальным отеком запястья и кисти.

(Модифицировано Ассафом Р., Льянесом А., Чмаитом Р.: Внутриутробное высвобождение сужающихся амниотических полос путем тупого рассечения. Патология плода у детей 31(1):25-29, 2012.)

Подобно моделям на животных, устранение сужения амниотической оболочки у плодов человека приводит к уменьшению отека дистальных отделов конечностей, восстановлению структуры и функции конечностей и предотвращению ампутации. Кинтеро и его коллеги выполнили первые два случая минимально инвазивной операции по снятию стягивающих полос внутриутробно, используя ножницы под эндоскопическим контролем в одном случае и лазерное волокно YAG (иттриево-алюминиево-гранатовый) в другом. Хюслер и коллеги сообщили о семи случаях с использованием одних и тех же инструментов для рассечения. В нескольких дополнительных сериях случаев были описаны аналогичные результаты с улучшением структуры и функции после освобождения фетоскопической амниотической повязки. Важно отметить, что сужения могут развиваться в течение беременности по мере роста плода. В одном из клинических случаев описан плод с тугой стягивающей повязкой на правой нижней конечности со вторичным дистальным отеком, в то время как вокруг левой нижней конечности нормального контура была отмечена свободная, не стягивающая повязка. Фетоскопическое снятие повязки с правой нижней конечности было выполнено на 29 неделе беременности. Правая нога, на которой повязка была снята внутриутробно, нормально функционировала в возрасте 2 лет. Однако противоположная (левая) ножка, которая была минимально задействована на 29 неделе беременности, впоследствии сильно сжалась по мере роста плода, и остаточный дефицит в этой конечности был задокументирован в возрасте 2 лет. Таким образом, рекомендуется проводить последовательное сонографическое наблюдение для мониторинга развития сужающих полос на протяжении всей беременности.

Гибель плода может произойти, если амниотическая повязка охватывает сегмент пуповины, что приводит к сдавливанию пуповины. Таким образом, еще одним показанием для снятия амниотического бандажа являются случаи, когда бандажи затрагивают пуповину, в надежде предотвратить гибель плода в результате ущемления пуповиной.

Важно отметить, что АБС редко затрагивает только одну часть плода. Часто имеет место мультифокальное поражение, которое может быть обнаружено, а может и не быть обнаружено с помощью методов пренатальной визуализации или фетоскопии, и пациентка должна быть соответствующим образом проконсультирована.

Хориоангиома

Плацентарные хориоангиомы представляют собой аномальные разрастания ткани хориона и присутствуют до 1% плацент. Большинство плацентарных хориоангиом невелики и не связаны с риском для плода. Большие хориоангиомы, размеры которых превышают 4 см в диаметре, могут иметь серьезные последствия для плода, включая многоводие, микроангиопатическую гемолитическую анемию плода, сердечную недостаточность с высокой отдачей, приводящую к неиммунному водянке, и ограничение роста плода. Большие хориоангиомы связаны с 40% риском внутриутробной гибели. К счастью, большие хориоангиомы встречаются редко, и их частота составляет от 1: 3500 до 1: 9000 беременностей.

При ультразвуковом исследовании плацентарная хориоангиома выглядит как хорошо очерченная, васкуляризованная, твердая масса, выпирающая вдоль плодной поверхности плаценты. Цветная потоковая допплерография является полезным инструментом для оценки васкулярности опухоли ( рис. 24-20А ). Большее количество сосудистых и гипоэхогенных опухолей связано с большим риском осложнений беременности, тогда как несосудистые и гиперэхогенные поражения, как правило, имеют более благоприятные исходы.

Рис. 24-20

Плацентарная хориоангиома. A, Цветная допплерография на сроке 25 недель беременности выявляет большое, с заметными сосудами, хорошо очерченное образование, выступающее с поверхности плаценты плода. B, Сонограмма, выполняемая на 29 неделе беременности после лазерной фотокоагуляции питающих сосудов. Хориоангиома уменьшилась в размерах, выглядит преимущественно кистозной, при цветном допплерографическом исследовании не видно явного внутреннего кровотока.

Поскольку большие хориоангиомы связаны с неблагоприятными перинатальными исходами, фетальная терапия была предложена в случаях с признаками нарушения сердечного ритма с высокой производительностью или водянкой. У этих пациенток нередки случаи анемии плода. Таким образом, рекомендуется мониторинг MCA PSV и других ультразвуковых маркеров анемии плода. Внутривенное введение может улучшить результаты в случаях со значительной анемией. Развитие тяжелого многоводия также не редкость. Амниоредукция может помочь облегчить симптомы у матери и снизить риск преждевременных родов. Однако падение внутриматочного давления в результате декомпрессии амниотической жидкости может привести к увеличению перфузии опухоли, тем самым способствуя ухудшению состояния плода. Было предпринято окончательное лечение, направленное на прекращение кровоснабжения хориоангиомы, с использованием различных подходов ( рис. 24-20B ). Варианты чрескожного лечения под контролем ультразвука включают инъекцию алкоголя, эмболизацию и интерстициальную лазерную терапию. Эндоскопические методы включают перевязку швов и лазерную фотокоагуляцию питающих сосудов. Эндоскопическая окклюзия питающих хориоангиому сосудов была связана с 80% выживаемостью в одной небольшой серии.

Краткие сведения

Сонография позволила развиваться области фетальной терапии и предоставляет диагностическую информацию, а также интраоперационные рекомендации. Хотя открытая хирургия матери и плода была основным методом доступа к плоду при первоначальных попытках хирургического вмешательства внутри плода, этот подход связан со значительными рисками для матери и плода. Минимально инвазивная хирургия плода связана со значительно более низкими рисками для матери и в настоящее время является предпочтительным хирургическим подходом при большинстве состояний плода, поддающихся внутриутробной терапии. Такие вмешательства обычно выполняются под контролем ультразвука. С дальнейшим совершенствованием хирургического оборудования и методов пренатальной диагностики доступ к фетально-плацентарной части с помощью минимально инвазивных методов, вероятно, будет становиться все более совершенным и обеспечит канал для дополнительных новых методов лечения плода.

мммм