Роль ультразвука при портальной гипертензии

Содержание
  1. Введение
  2. Какое оборудование нам нужно и как мы проводим ультразвук для оценки наличия портальной гипертензии?
  3. Ограничения ультразвукового исследования
  4. Ультразвуковые особенности портальной гипертензии при запущенных хронических заболеваниях печени: Внутрипеченочная портальная гипертензия
  5. Ультразвук в режиме B
  6. Цветная допплерография и импульсная допплерография
  7. Предпеченочная портальная гипертензия: тромбоз воротной вены
  8. Постпеченочная портальная гипертензия
  9. Синдром Бадда-Киари
  10. Болезни сердца
  11. Другие причины некирротической портальной гипертензии
  12. Роль эластографии при портальной гипертензии
  13. Циррозная портальная гипертензия
  14. Измерение жесткости печени
  15. Временная эластография с виброконтролем
  16. Методы силового импульсного акустического излучения
  17. Измерение жесткости селезенки
  18. Портальная гипертензия неизвестной причины и неирротическая портальная гипертензия
  19. Факторы, которые могут влиять на жесткость печени и селезенки

Введение

Портальная гипертензия (ПГ) — это клинический синдром, характеризующийся увеличением градиента давления между воротной веной (ПВ) и нижней полой веной (НПВ) выше 5 мм рт.ст. и развивающийся при наличии сопротивления в портально–венозной системе, усугубляемого увеличением спланхнического и портально–коллатерального кровотока.

Существуют различные типы РН, в зависимости от места повышенной резистентности. Чаще всего резистентность возникает в печени (внутрипеченочный РН), как при циррозе печени; однако она также может быть предпеченочной, как в случае тромбоза воротной вены (PVT), или постпеченочной, как при синдроме Бадда-Киари (BCS), застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите и заболеваниях трикуспидального клапана.

Цирроз печени представляет собой наиболее распространенную причину ЛГ в западных странах, тогда как в других частях мира основной причиной остаются шистосомоз и ПВТ.

При циррозе печени в повышении сопротивления участвуют два разных компонента в виде структурных и динамических изменений, согласно закону электричества Ома, описываемому уравнением Давление (P) = Сопротивление (R) × Расход (F) . Структурные изменения вызваны нарушением микроциркуляции в печени из-за фиброза, регенеративных узлов, ангиогенеза и окклюзии сосудов. Динамические изменения происходят, когда происходит сокращение активированных звездчатых клеток печени и миофибробластов, которые окружают печеночные синусоиды и находятся в фиброзных перегородках и гладкомышечных клетках сосудов сосудистой сети печени. Динамические изменения обусловлены повышенной продукцией местных вазоконстрикторов (например, эндотелинов, ангиотензина II, норадреналина, тромбоксана А2) и сниженным высвобождением эндотелиальных вазодилататоров (например, оксида азота). Кроме того, в спланхническом кровообращении также происходят динамические изменения, поскольку высвобождаются фактор роста эндотелия сосудов, оксид азота и другие спланхнические вазодилататоры, которые вызывают спланхническую артериолярную вазодилатацию и ангиогенез; это приводит к образованию коллатералей, увеличению объема плазмы и увеличению сердечного выброса. Все эти факторы способствуют повышению портального давления за счет увеличения притока крови к печени и играют ключевую роль в развитии артериальной гипотензии, гипердинамического синдрома и асцита.

Золотым стандартом оценки PH при циррозе печени является измерение градиента печеночно-венозного давления (HVPG), которое получают путем оценки разницы между заклинивающим венозным давлением в печени (WHVP) и свободным венозным давлением в печени (FHVP) с помощью катетера с баллонным наконечником, вводимого под рентгеноскопическим контролем через правое предсердие и IVC в главную правую печеночную вену (HVV). FHVP получают, удерживая кончик катетера свободным в HV, вблизи его входа в IVC, тогда как WHVP измеряют после окклюзии HV, надувая баллон на кончике катетера. Значения HVPG ≤5 мм рт.ст. являются нормальными, тогда как HVPG от 5 до 10 мм рт. ст. определяет наличие PH при отсутствии клинических проявлений. HVPG ≥10 мм рт. ст. является показателем клинически значимого уровня ЛГ (CSPH), что имеет значение в клинической практике, поскольку связано с риском клинической декомпенсации и возникновения осложнений, таких как асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ГЭВ), печеночная энцефалопатия и гепаторенальный синдром, которые являются основной причиной смерти или трансплантации печени. HVPG ≥ 12 мм рт. ст. тесно связано с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, угрожающих жизни. После постановки диагноза цирроза и подтверждения ЦПГ клиническое ведение пациента включает эндоскопический скрининг ГЭВ, который позволяет клиницистам выявить наличие варикозных вен и описать их размер и потенциальное наличие красных отметин, которые являются индикаторами высокого риска разрыва. Однако, хотя HVPG представляет собой эталонный стандартный метод оценки наличия ЛГ, он инвазивен, дорог, сопряжен с рисками и не является широко доступным.

Ультразвуковое исследование в режиме В и допплерография (УЗИ), интегрированные в последние годы в эластографию печени и селезенки, представляют собой визуализацию первой линии в диагностике ЛГ и должны выполняться каждый раз при подозрении на это состояние, поскольку они неинвазивны, повторяемы, недороги и способны не только выявить наличие хронического заболевания печени (ХЗП), как в случае цирротической ЛГ, но и выявить другие признаки, которые раскрывают механизм, приводящий к ЛГ в случаях нецирротической ЛГ. Однако интерпретация результатов УЗИ ЛГ всегда должна быть интегрирована с клиническими и лабораторными данными.

Какое оборудование нам нужно и как мы проводим ультразвук для оценки наличия портальной гипертензии?

Каждый раз, когда мы подозреваем наличие ЛГ, необходимо надлежащим образом исследовать печень, селезенку и портально-венозную систему. УЗИ проводится с использованием конвексных датчиков (средние частоты 3,5-5 МГц). Высокочастотные преобразователи (линейные преобразователи, средние частоты 7,5–10 МГц) могут потребоваться детям или очень худым взрослым пациентам или для правильной оценки поверхности печени. Система УЗИ должна иметь режимы цветовой/ силовой допплерографии для оценки проходимости сосудов и определения гемодинамических параметров портального и спланхнического артериального и венозного кровообращения. Пациенты должны голодать не менее 6 часов перед обследованием и обследуются в положении лежа после 5-10 минут отдыха (прием пищи, поза и физические нагрузки вызывают изменения гемодинамики). Количественные допплеровские измерения следует проводить при приостановленном нормальном дыхании, поскольку глубокий вдох / выдох может вызвать изменения гемодинамики. , Возраст, лихорадка, курение, а также вазоактивные препараты или диуретики могут изменять гемодинамические параметры портального и спланхнического кровообращения, и их необходимо учитывать и надлежащим образом сообщать при проведении допплеровских измерений.

Ограничения ультразвукового исследования

Ограничения УЗИ для оценки РН такие же, как и для общего УЗИ брюшной полости. Основным ограничением является выделение газов из кишечника, поскольку это не позволяет визуализировать и исследовать органы и сосуды брюшной полости. УЗИ-визуализация также может быть нарушена из-за наличия массивного асцита. Более того, на количественные доплеровские измерения влияют различия между наблюдателями и оборудованием. По этой причине, даже несмотря на то, что было доказано, что применение стандартизированных протоколов снижает такую вариабельность, предпочтительно, чтобы обследование проводил тот же оператор и с использованием того же оборудования США у пациентов, находящихся под наблюдением.

Ультразвуковые особенности портальной гипертензии при запущенных хронических заболеваниях печени: Внутрипеченочная портальная гипертензия

Ультразвук в режиме B

У пациентов с запущенным хроническим заболеванием печени (ACLD) или известным циррозом печени уже могут быть признаки CSPH, оцениваемые с помощью HVPG, даже на стадии компенсированного ACLD (cACLD).

Поэтому признаки цирроза печени следует всегда исследовать. У печени нормального вида левая доля обычно меньше правой, правильная поверхность, однородная эхот-структура, острые края и хвостатая доля нормального размера ( рис. 8.1 ).

Рис. 8.1

Печень выглядит нормально. (А) Четкие границы. (Б) Гладкая поверхность и однородная эхот-структура. (В) Гладкая поверхность, оцененная высокочастотным датчиком. (D) Хвостатая доля нормального размера.

Цирроз печени обычно характеризуется изменениями в распределении объема печени (гипотрофия правой доли, гипертрофия левой доли, гипертрофия хвостатой доли), узловатостью поверхности, округлыми краями, неоднородностью, яркостью и огрублением архитектуры печени. Несколько исследований показали общую чувствительность УЗИ в режиме B 65-95% для диагностики ACLD с положительной прогностической ценностью 98%. Наиболее точным единичным признаком цирроза печени является узловатая поверхность, которая более чувствительна на задней поверхности печени, чем на передней (86% против 53% соответственно). Более того, чувствительность повышается, когда поверхность печени оценивается с помощью высокочастотного линейного преобразователя ( рис. 8.2 ).

Рис. 8.2

Печень с ультразвуковыми признаками прогрессирующего хронического заболевания / цирроза. (А) Эхот-структура гетерогенной паренхимы. (Б) Грубая эхот-структура и задняя поверхность узелка. (C) Сильно неоднородная эхот-структура паренхимы, узловая поверхность. (D) Эхокардиограмма, передняя и задняя поверхности узлов, хвостатая гипертрофия. (E) Гетерогенная эхот-структура, гепатомегалия и хвостатая гипертрофия. (F) Сморщенная правая доля с узловатой поверхностью и перигепатический асцит. (G) Оценка поверхности узла и закругленного края с помощью высокочастотного датчика. (H) Оценка поверхности узла и перигепатического асцита с помощью высокочастотного датчика.

Гипертрофия хвостатой доли и соотношение хвостатая / правая доля (C / RL) также используются при оценке цирроза печени, при котором наблюдается гипотрофия / атрофия правой доли с гипертрофией хвостатой доли. Для расчета соотношения C / RL мы используем изображение аксиального среза непосредственно под бифуркацией основного PV. Затем мы рисуем три линии.:

  • ■ 

линия 1: парасагиттальная линия, проведенная через правую боковую границу ПВ.;

  • ■ 

линия 2: парасагиттальная линия, проведенная через левую латеральную границу хвостатой доли; и

  • ■ 

линия 3: линия, ортогональная линиям 1 и 2, на полпути между PV и IVC, проходит до правого края печени.

Правая доля измеряется по линии 3, от правого края печени до линии 1. Хвостатую долю измеряют по линии 3, между линией 1 и линией 2. Отношение C/RL <0,60 считается нормальным, тогда как значение >0,65 или >0,73 с вероятностью 96% и 99% свидетельствует о циррозе печени, соответственно.

Авайя и соавт. предложили альтернативное размещение линии 1. как более чувствительное и специфичное. Вместо линии 1, пересекающей правую боковую границу основного ЛП, они описывают проведение линии 1 через правую боковую сторону правой бифуркации ЛП.

Однако именно сочетание различных признаков повышает точность УЗИ при диагностике цирроза печени ( Таблица 8.1 ).

ТАБЛИЦА 8.1 ■

B-режим и цветовая допплерография внутрипеченочной портальной гипертензии

Ультразвук

Поиск

Нормальный

Клинически значимая портальная гипертензия (HVPG ≥ 10 мм рт. ст.) *

Поверхность печени

Регулярное

  • • 

Нерегулярные / узловые

Эхот-структура печени

Однородный

  • • 

Гетерогенный

  • • 

Грубый

Гипертрофия хвостатой доли

НЕТ

  • • 

ДА

C/RL

<0.65

  • • 

>0.65

  • • 

>0.73

Селезенка

  • Биполярная длина
  • Площадь
  • ≤12 см
  • ≤45 см 2
  • • 

>12 см

  • • 

>45 см 2

PV

Диаметр

≤13 мм

>13 мм

Скорость

  • ≥14-16 см /с (TAMV)
  • ≥20-24 см /с (TAPV)
  • ≤14-16 см / с
  • ≤20-24 см / с

Направление потока

Гепатопет

  • • 

Гепатофугальный

  • • 

Альтернативный

Индекс застойных явлений

<0.075

≥0.08

SMV

Диаметр

<11 мм

≥11 мм

Изменение диаметра дыхательных путей

≥40%

≤40%

Направление потока

Гепатопет

  • • 

Гепатофугальный

  • • 

Альтернативный

SV

Диаметр

<11 мм

≥11 мм

Изменение диаметра дыхательных путей

≥40%

≤40%

Направление потока

Гепатопет

  • • 

Гепатофугальный

  • • 

Альтернативный

Портосистемные коллатерали

Отсутствует

Реканализация параумбиликальных вен, левая желудочная вена, короткие желудочные вены, перигастральный, периспленовый, спленоренальный шунт, паравертебральный, перихолецистозный и другие

HA

  • RI
  • PI
  • ≤0.70
  • ≤1.20
  • >0.70
  • >1.20

SA

  • RI
  • PI
  • ≤0.63
  • ≤1
  • >0.63
  • >1

РА

RI

≤0.65

>0.65

SMA

  • RI
  • PI
  • ≥0.84
  • ≥2.70
  • <0.84
  • <2.70

HVs

Фазность

Трехфазный

  • Двухфазный
  • Плоский

C / RL, Хвостатая / правая доля; HA, печеночная артерия; HVs, печеночные вены; PI, индекс пульсации; PV, воротная вена; RA, почечная артерия; RI, индекс резистивности; SA, селезеночная артерия; SMA, верхняя брыжеечная артерия; SMV, верхняя брыжеечная вена; SV, селезеночная вена; TAMV, средняя скорость, усредненная по времени; TAPV, усредненная по времени скорость пикирования.

* Все результаты, представленные в этой колонке, имеют разную степень чувствительности и специфичности и могут отсутствовать даже в случаях тяжелой портальной гипертензии. HVPG, градиент венозного давления в печени.

После постановки диагноза цирроза печени УЗИ предоставляет важную информацию о наличии и тяжести ЛГ. Несмотря на то, что в большинстве исследований использовалось наличие ГЭВ вместо значений HVPG и корреляция между показателями HVPG и УЗИ лишь незначительная / умеренная, УЗИ-признаки имеют очень высокую положительную прогностическую ценность для неинвазивной диагностики ЦСПГ. Таким образом, диагноз ЦСПГ может быть с уверенностью установлен при обнаружении УЗИ-признака или комбинации УЗИ-признаков. Однако важно иметь в виду, что отсутствие УЗИ-признаков ЛГ не может определенно исключать наличие ЦСПГ.

Одним из наиболее распространенных признаков ЛГ является спленомегалия, которая определяется биполярным диаметром (краниокаудальной длиной) > 12 см (13 см у людей очень высокого роста) или площадью > 45 см 2, измеряемой левым межреберным доступом с использованием рубчика селезенки в качестве ориентира для получения воспроизводимого значения ( рис. 8.3 ).

Рис. 8.3

(А) Селезенка нормального размера. (Б) Спленомегалия (биполярная длина). (В) Спленомегалия (биполярная длина и площадь).

Спленомегалия выявляется у 60-80% пациентов с циррозом печени различной этиологии, у которых развилась ЛГ. Существует хорошая корреляция между диаметром селезенки и значениями HVPG, а размер селезенки в значительной степени связан с CSPH.

Спленомегалия часто встречается у пациентов с более тяжелым заболеванием, например, у пациентов с декомпенсированным циррозом печени и варикозно расширенными сосудами пищевода (ВП). , Более того, диаметр селезенки также коррелирует с наличием и размером ВП у пациентов с компенсированным циррозом. , Однако у 20% пациентов размер селезенки может быть нормальным, несмотря на наличие ЦСПГ, особенно при алкогольном циррозе, , а спленомегалия может присутствовать при многих других состояниях, особенно при гематологические и инфекционные заболевания. Иногда при тяжелой ЛГ по всей паренхиме селезенки могут быть обнаружены миллиметровые гиперэхогенные пятна без акустического затенения ( рис. 8.4 ). Эти сидеротические и фиброзидеротические узелки селезенки, также известные как тельца Гамна-Ганди селезенки, представляют собой небольшие очаговые отложения железа и кальция в фиброзной ткани и эластических волокнах с последующей реакцией фибробластов, и они являются результатом микрогеморрагии.

Рис. 8.4

Спленомегалия с тельцами Гамна-Ганди.

Другие сонографические данные, обычно связанные с ЛГ, включают увеличенный диаметр PV >13 мм, измеренный в месте пересечения PV печеночной артерией (HA), и отсутствие дыхательных изменений в селезеночной вене (SV; см. Таблицу 8.1 ). Несмотря на то, что расширение ПЖ имеет специфичность 95% для диагностики ЛГ и, по-видимому, постоянно ассоциируется с наличием ВВ, чувствительность этого признака довольно низкая, в опубликованных исследованиях она составляет от 50% до 70%, что означает, что ПЖ нормального размера не исключает наличия ВГ. Расширение селезеночных и брыжеечных вен более чем на 11 мм и уменьшение дыхательных вариаций их диаметра менее чем на 40% также являются весьма специфическими признаками, и их следует регулярно исследовать (см. Таблицу 8.1 ; рис. 8.5 ).

Рис. 8.5

(А) Нормальный вид воротной вены и селезеночной вены. (Б) нормальный вид верхней брыжеечной вены. (В) Расширение воротной вены при циррозе печени. (D) Расширение воротной вены и селезеночной вены при циррозе печени. (E) Расширение воротной вены при идиопатической портальной гипертензии.

Когда увеличивается сопротивление кровотоку через печень, может развиться множество альтернативных путей, называемых портосистемными коллатералями, по которым кровь из кишечника попадает в системный кровоток. УЗИ-визуализация является полезным инструментом для выявления наличия портосистемных коллатералей, таких как открытая параумбиликальная вена, расширенная левая желудочная (коронарная) вена, короткие желудочные вены, селезеночные коллатерали и спленоренальный шунт. У пациентов с известной ЛГ портосистемные брюшные коллатерали могут наблюдаться примерно в 70-80% случаев, и они в 100% случаев являются специфическими признаками ЛГ. Левая желудочная или коронарная вена — наиболее распространенный портосистемный шунт, встречающийся у 80-90% пациентов, и визуализируется в эпигастральной области кзади от левой доли печени. Реканализированная параумбиликальная вена легко распознается сонографически как трубчатая структура у серповидной связки, выходит из передней части печени и проходит под поверхностью кожи к пупку, где можно наблюдать ”головку медузы». Короткие желудочные коллатерали расположены в левом подреберье, кзади от верхнего полюса селезенки. Другие портосистемные коллатеральные сосуды включают варикозное расширение вен желудка, забрюшинного/ паравертебрального пространства и желчного пузыря. Варикозное расширение вен желудка может быть обнаружено вокруг желудка в эпигастрии кзади от левой доли печени и около селезенки. При УЗИ очень трудно визуализировать забрюшинные / паравертебральные варикозные расширения вен. При тщательном сканировании могут быть обнаружены извитые сосуды также между печенью и правой почкой. При сканировании спленоренальной области может быть обнаружен спленоренальный шунт, представляющий собой соединение селезенки с левой почечной веной (см. Таблицу 8.1 ; рис. 8.6 ).

Рис. 8.6

(А) Расширение селезеночной вены, коллатерали на рубце селезенки (ультразвук в режиме В) и тельца Гамна-Ганди в паренхиме селезенки. (Б) Расширение селезеночной вены и коллатерали на рубце селезенки (ультразвуковое исследование в режиме В и цветная допплерография). (В) Коллатерали на нижнем полюсе селезенки. (D) Эпигастральные коллатерали (коллатерали желудочной вены). (E) Реканализация параумбиликальной вены.

Субклинический асцит является точным признаком ЛГ в контексте декомпенсированного цирроза печени, и УЗИ чрезвычайно чувствительно для его выявления. Перигепатическое пространство является наиболее распространенным местом визуализации минимального асцита, а высокочастотные датчики повышают чувствительность диагностики (см. Таблицу 8.1 ).

Цветная допплерография и импульсная допплерография

ФВ обычно демонстрирует монофазный низкоскоростной доплеровский сигнал с незначительными колебаниями дыхания. В норме диапазон скорости портального кровотока велик, но обычно составляет от 20 до 40 см / с (усредненная по времени пиковая скорость). Поток непрерывный, гепатопетальный (от кишечника и селезенки к печени), и должен демонстрировать небольшую пульсацию. Кровоток в селезеночной вене (SV) и верхней брыжеечной вене (SMV) является гепатопетальным и характеризуется низкой скоростью и монофазностью. Кровоток в HA идет в том же направлении, что и в PV (гепатопет), и демонстрирует форму волны с низким сопротивлением (индекс резистивности [RI] <0,70) с непрерывным прямым потоком на протяжении всего сердечного цикла. HVS отводят кровь из печени в IVC. Нормальная доплеровская форма сигнала, полученная от HVS, трехфазна ( рис. 8.7 ).

Рис. 8.7

(А) Гепатопетулярный кровоток с нормальной скоростью кровотока в воротной вене. (Б) нормальный трехфазный кровоток в правой печеночной вене.

Нарушение портального кровотока развивается, когда внутрипеченочное сопротивление превышает сопротивление внутри портосистемных коллатералей. Это 100% специфический признак ЛГ, и его можно наблюдать в любом отделе портальной системы (SV, SMV, портальный ствол и лобарные портальные ветви) и в коллатералях (коронарная / желудочная вена, параумбиликальная вена). Гепатофугальный портальный кровоток обычно связан с более тяжелым заболеванием печени с нарушением функции печени и с наличием крупных шунтов, в основном спленоренального шунта. Медленное кровообращение, которое чередуется в направлении между антероградным и ретроградным, также является признаком ЛГ ( рис. 8.8 ).

Рис. 8.8

(А) Гепатофугальный кровоток в селезеночной вене. (Б) Гепатофугальный кровоток в правой внутрипеченочной портальной ветви.

(Любезно предоставлено доктором Умберто Ареной.)

Выраженная пульсация ПЖ также является ненормальной и может указывать на ЛГ, а также на другие состояния, такие как правожелудочковая недостаточность, трикуспидальная регургитация и свищ HV / PV.

Скорость кровотока PV может быть оценена с хорошей воспроизводимостью при тщательном соблюдении некоторых технических правил, направленных на снижение внутри- и межнаблюдательной вариабельности. Ориентиром, где следует измерять скорость портального кровотока, является точка пересечения PV с HA. Скорость PV кровотока уменьшается по мере увеличения сопротивления, а затем и PH. Усредненная по времени пиковая скорость <16 см/ с однозначно указывает на ЦСПГ, тогда как значение <24 см/с указывает на цирроз печени. , В некоторых случаях кровоток внутри ПЖ может замедлиться настолько, что становится застойным, увеличивая риск развития ПЖТ (см. Таблицу 8.1 ; рис. 8.9 ).

Рис. 8.9

Замедление портального кровотока в гепатопетали.

(Любезно предоставлено доктором Умберто Ареной.)

Среди других допплерографических параметров УЗИ индекс застоя, представляющий собой отношение площади поперечного сечения ФВ, полученной из его диаметра, и скорости кровотока ФВ, ≥0,075, по-видимому, хорошо связан с ЦСПГ и наличием ЭВ (см. Таблицу 8.1 ).

Сглаживание физиологической фазности доплеровской картины кровотока в HVS представляет собой еще один признак, который, по-видимому, коррелирует с PH, хотя данные противоречивы и требуются дальнейшие подтверждения. В основном это связано с отложением коллагена и регенерацией узлов, которые сужают и сдавливают HVS. Это приводит к тому, что HVS теряют свою трехфазную структуру, которая постепенно становится двухфазной, а затем сглаживается (см. Таблицу 8.1 ; рис. 8.10 ). ,

Рис. 8.10

Монофазный кровоток в правой печеночной вене.

Вследствие снижения кровотока PV происходит васкуляризация артерий, что приводит к артериализации паренхимы печени. По этой причине обычно наблюдается увеличение размера ГА (гипертрофия ГА), за которым следует увеличение максимальной систолической скорости артерии (PSV; > 60 см / с) и снижение конечной диастолической скорости ГА (EDV), что приводит к увеличению RI ГА (RI > 0,70) и индекса пульсации ([PI] > 1,20), если только не сформирован шунт между ГА и HV (артериально-венозный шунт) или между ГА и PV (артериально–портальный шунт), с падением в периферическом сопротивлении артериального кровотока и форме волны HA изменяется от высокого сопротивления к низкому (см. Таблицу 8.1 ).

Гиперемия селезенки из-за PH вызывает гипертрофию и гиперплазию некоторых тканевых элементов селезенки, что вызывает увеличение артериального кровотока через селезеночную артерию (SA), что свидетельствует как о высоком PSV, так и об EDV и приводит к увеличению RI (>0,63) и PI (>1); в некоторых исследованиях эти результаты показали высочайшую точность диагностики CSPH (см. Таблица 8.1 ). ,

Вследствие гипердинамического кровообращения может возникать вторичная спланхническая вазодилатация, а во время голодания часто обнаруживается уменьшение RI верхней брыжеечной артерии (<0,84) и PI (<2,70) (см. Таблицу 8.1 ). ,

Системная вазодилатация приводит к снижению почечной перфузии, а это приводит к внутрипочечной вазоконстрикции и увеличению внутрипочечного RI (>0,70), что является заключительной стадией нарушения системной гемодинамики, возникающего у пациентов с циррозом печени и ЛГ. Увеличение RI интрапаренхимальной почечной артерии более 0,70, по-видимому, связано с тяжелым уровнем PH (HVPG ≥16 мм рт. ст.), и, с клинической точки зрения, этот признак был связан с наличием опасного для жизни состояния, гепаторенального синдрома (см. Таблицу 8.1 ).

Хотя было показано, что все эти допплеровские параметры коррелируют с ЛГ и широко использовались в прошлом, они представляют собой дополнительные данные и должны использоваться как интеграция, а не как независимые факторы для диагностики ЛГ.

Предпеченочная портальная гипертензия: тромбоз воротной вены

ПВТ может быть следствием застоя кровотока из–за тяжелой РН, связанной с циррозом печени, или может быть вторичным по отношению к другим состояниям и в этом случае представляет собой наиболее распространенную причину неирротической РН. Первичные или вторичные состояния с гиперкоагуляцией, а также миелопролиферативные заболевания могут приводить к тромбозу ПЖ прямо или косвенно через тромбоз в ПЖ или SMV. Панкреатит и другие воспалительные процессы чаще всего вызывают тромбоз, который начинается в SV или SMV и распространяется на PV. Сдавление ПВТ лимфаденопатией или опухолевым образованием или инфильтрация опухоли, обычно инфильтрирующей гепатоцеллюлярной карциномой или метастазами, также может привести к тромбозу (последний называется неопластическим ПВТ).

Эхогенный материал, частично или полностью занимающий просвет сосуда, можно увидеть с помощью УЗИ В режиме B. Обычно недавний тромбоз проявляется гипоэхогенностью, тогда как гиперэкогенность, кальцификация стенок сосудов и расширение сосудов являются признаками давнего тромбоза. Более того, стенка сосуда не повреждена и хорошо видна, и цветовые допплеровские сигналы не обнаруживаются, если только тромбоз не является частичным. Когда тромб возникает в результате инвазии опухоли, стенка сосуда разрушается или иногда даже не распознается из-за инфильтрации опухолью. Более того, цветовое допплеровское УЗИ иногда может помочь в дифференциации доброкачественного тромбоза от опухолевой инфильтрации, демонстрируя крошечные сосуды с артериальными сигналами низкого сопротивления в заполненной опухолью вене так же эффективно, как УЗИ с контрастированием, хотя допплерография менее чувствительна ( рис. 8.11 ).

Рис. 8.11

(А) Необструктивный доброкачественный тромбоз воротной вены при ультразвуковом исследовании В режиме B. (Б) Необструктивный доброкачественный тромбоз воротной вены при цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, при котором не видны сосудистые сигналы внутри тромба. (C) Неопластический тромбоз левой внутрипеченочной портальной ветви при ультразвуковом исследовании В режиме B. (D) Неопластический тромбоз правой внутрипеченочной портальной ветви при цветном допплеровском ультразвуковом исследовании, которое показывает сигналы артериальных сосудов с низким сопротивлением внутри тромба. (E-F) Ультразвуковое исследование опухолевого тромбоза левой внутрипеченочной портальной ветви с контрастированием: гиперускорение тромба во время артериальной фазы динамического исследования (E) и вымывание тромба по сравнению с паренхимой печени во время портальной и поздней фазы динамического исследования (F).

(A и B, любезно предоставлены доктором Умберто Ареной.)

Из-за буферной реакции печеночных артерий увеличение кровотока через ГК при снижении сопротивления связано с ПВТ. ГК может казаться увеличенной с отчетливыми цветовыми доплеровскими сигналами. Напротив, частичный тромбоз не связан с изменениями кровотока ГК.

Было показано, что кавернозная трансформация ПЖ происходит в течение 6-20 дней после острого тромбоза. Это легко распознать с помощью цветового допплерографического исследования как множественные извилистые крошечные сосуды у ворот печени с отсутствием нормального PV. Кровоток бывает гепатопетальный и венозный ( рис. 8.12 ). Иногда это может быть связано с расширением желчевыводящих путей из-за внешнего сдавливания / обструкции общего желчного протока в области ворот печени коллатералями (портальная билиопатия).

Рис. 8.12

Трансформация каверномы.

При ЛГ, связанной с ПВТ, селезенка всегда сильно увеличена, и могут наблюдаться брюшные коллатерали, как при циррозной ЛГ. Если ПВТ не является осложнением цирроза, печень обычно выглядит нормально или может иметь некоторые незначительные признаки хронического заболевания в случае длительной ПВТ без цирротических проявлений.

Постпеченочная портальная гипертензия

Синдром Бадда-Киари

Поскольку УЗИ позволяет проводить оценку МПК и HVS, это позволяет клиницистам диагностировать постпеченочные причины ЛГ, такие как тромбоз HVS, как в случаях BCS. Наиболее распространенными результатами УЗИ при остром БК являются отсутствие цветового допплеровского сигнала в одном или нескольких HVS, тромб, заполняющий вену, стеноз вены или обструкция вены из-за опухоли, сдавливающей или проникающей в сосуд. БКС также может быть вызван тромбозом НПВ непосредственно над устьем ВГ, но это представляет собой довольно редкое заболевание. Печень имеет нормальный внешний вид, и никаких других признаков РН не обнаруживается.

Наиболее распространенными результатами УЗИ при подостром и хроническом БК являются наличие фиброзного канала, замещающего закупоренный ПЖ, а также наличие внутрипеченочных коллатералей и гипертрофии хвостатой доли из-за наличия в этой доле коротких вен (вен хвостатой доли), которые впадают непосредственно в ПЖК, не соединяясь с ПЖК. При хроническом БК хвостатая доля может быть увеличена настолько, что вызывает сдавление забрюшинного отдела печени. , Печень обычно увеличена из-за сосудистого застоя, а эхот-структура обычно неоднородна. Кроме того, можно обнаружить все другие признаки ЛГ, такие как коллатерали, расширенная ФВ, увеличенная селезенка и медленный/ инвертированный поток ФВ ( рис. 8.13 ).

Рис. 8.13

Хронический синдром Бадда-Киари. (А) Фиброзный тракт, замещающий закупоренную печеночную вену. (Б) Тяжелая хвостатая гипертрофия. (В) Внутрипеченочные коллатерали.

(Любезно предоставлено доктором Умберто Ареной.)

Болезни сердца

Правожелудочковая недостаточность, заболевания трехстворчатого клапана и констриктивный перикардит также могут индуцировать ЛГ из-за повышенного давления наполнения в правых отделах сердца, и наиболее распространенными признаками УЗИ являются последствия высоких значений центрального венозного давления, такие как расширение HVS (> 10 мм) и IVC (> 21 мм), а также типичные изменения формы волны HV, обнаруживаемые с помощью цветового допплеровского УЗИ. Более того, можно обнаружить все другие признаки ЛГ, такие как коллатерали, расширенная ЛП, увеличенная селезенка и медленный / инвертированный (или чаще фазный / колеблющийся) поток ЛП. Печень обычно увеличена из-за гиперемии. В случае длительного застоя в печени могут быть видны признаки цирроза, такие как неоднородная эхот-структура и неровная / узловатая поверхность или даже признаки декомпенсации, такие как асцит (цирроз сердца) ( рис. 8.14 ).

Рис. 8.14

(А) Печеночные вены нормального размера. (Б) Увеличенные печеночные вены. (В) увеличенная нижняя полая вена. (D) Четырехфазный кровоток в правой печеночной вене. (E) четырехфазный кровоток в воротной вене.

Другие причины некирротической портальной гипертензии

Внутрипеченочные и внепеченочные артериопортальные свищи и SA–SV-фистулы, обусловленные врожденным пороком развития (при идиопатической ЛГ), свищи, вторичные по отношению к травме или инвазивным процедурам, и (лишь в редких случаях) свищи, связанные с циррозом печени, вызывают заметное увеличение притока портальной вены и могут быть причинами ЛГ. При УЗИ В-режима свищи могут выглядеть как безэхогенные округлые структуры, соединяющие ветвь ГК с портальной ветвью. Используя цветовую допплерографию, их можно рассматривать как сеть сосудистых каналов с феноменом сглаживания при низких значениях частоты следования импульсов из-за высокой скорости потока, а затем турбулентности потока в месте артериовенозного соединения. Портальный отток может приобретать пульсирующий спектр, и в случае большого свища гепатофугальный отток может наблюдаться в одной или обеих внутрипеченочных портальных ветвях или даже в портальном стволе. Разница ≥25% в показателях резистивной допплерографии между правой и левой ветвями ГК предполагает наличие внутрипеченочного свища на стороне, где показатели ниже. Те же результаты можно наблюдать в случае артериовенозной фистулы селезенки. Отсутствие узловатости поверхности печени должно вызывать подозрение на другие причины артериовенозной фистулы, а затем и на неирротический РН ( рис. 8.15 ).

Рис. 8.15

Внутрипеченочный артериопортальный свищ.

(Любезно предоставлено доктором Умберто Ареной.)

Хронический шистосомоз печени представляет собой распространенную причину пресинусоидальной внутрипеченочной ЛГ в Африке и Латинской Америке, и характеризуется обнаружением в США утолщения стенки ЛГ и ее ветвей, что связано с повышенной эхогенностью из-за увеличенного количества фиброзной ткани (признак «яблочко»).

При ПГ из-за подозрения на наследственную геморрагическую телеангиэктазию наблюдается увеличение диаметра общей геморрагической артерии (>7 мм), повышенная скорость кровотока в геморрагической артерии и наличие внутрипеченочной гиперваскуляризации и субкапсулярных сосудистых пятен с высокоскоростным артериальным кровотоком и низким RI, представленных очень маленькими артериовенозными мальформациями печени ( рис. 8.16 ).

Рис. 8.16

Внутрипеченочные артериовенозные мальформации у пациента с наследственной геморрагической телеангиэктазией.

В случае синдрома синусоидальной обструкции результаты УЗИ неспецифичны, и подозрение возникает при наличии гепатомегалии, асцита, утолщения стенок желчного пузыря и сниженного или реверсивного портального венозного кровотока у пациентов с недавней трансплантацией костного мозга или подвергшихся системной химиотерапии по поводу солидной неоплазии. Более подробная информация о синдроме синусоидальной обструкции приведена в главе 9 .

Роль эластографии при портальной гипертензии

Циррозная портальная гипертензия

В случаях ЦСПГ, связанной с циррозом печени, пациенты подвергаются высокому риску развития осложнений, таких как декомпенсация, спонтанный бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром и ГЭВ, которые могут разорваться и вызвать опасное для жизни кровотечение. По этой причине гастроскопия обычно используется для выявления варикозного расширения вен после подтверждения диагноза цирроза печени. В случаях обнаружения варикозного расширения вен гастроскопия предлагает различные терапевтические возможности. , Хотя гастроскопия является важной процедурой для ее диагностического и терапевтического применения, HVPG по-прежнему является золотым стандартом диагностики PH. Оно дает информацию не только о локализации основного повышенного сопротивления, но и о прогнозе в случае связанного с циррозом РН; значение РН выше 10 мм рт. ст. независимо ассоциируется с высоким риском осложнений и смерти. Тем не менее, HVPG является инвазивной и дорогостоящей процедурой, выполняемой в операционной, требующей общей анестезии и доступной не во всех клинических условиях. Потребность в неинвазивных методах диагностики CSPH привела к успешным исследованиям. Все эластографические методы повторяемы, в значительной степени доступны и предоставляют информацию о наличии PH с измерением жесткости печени (LSM), которая связана с выраженностью фиброза печени. Таким образом, эластография печени предоставляет информацию о РН путем определения статической составляющей портального давления и показывает отличную корреляцию в пределах определенных значений HVPG. Однако необходимо иметь в виду, что другие сопутствующие факторы могут способствовать увеличению жесткости печени независимо от стадии фиброза, такие как холестаз, гепатит, застойные явления из-за сердечной недостаточности и т.д. Когда ЛГ становится более тяжелой, динамические компоненты, такие как внутрипеченочная вазоконстрикция и спланхническая вазодилатация, вносят свой вклад в величину портального давления, и корреляция между HVPG и LSM частично теряется. Печень получает кровь по PV непосредственно из селезенки через SV, которая продолжается в портальный ствол. Это приводит к тому, что повышенное портальное давление передается селезенке и создает повышенное внутрипленочное давление. Таким образом, измерение жесткости селезенки (SSM), которое все еще является предметом исследований и в настоящее время не внедрено в рутинную клиническую практику, может представлять собой более надежный маркер в случае более тяжелой ЛГ. Другой областью неинвазивной оценки исследуемого показателя РН является оценка субгармонического давления с использованием УЗИ с контрастированием, метода, получившего название субгармоническая оценка давления (SHAPE) . Субгармоническая визуализация передает информацию с частотой, вдвое превышающей резонансную частоту микропузырьков, и принимает ее с половиной этой частоты. Нелинейный отклик микропузырьков сильно зависит от уровня акустического давления и проходит три стадии: возникновение, рост и насыщение. На стадии роста субгармонические сигналы микропузырьков обладают наибольшей чувствительностью к изменениям давления и имеют обратную линейную зависимость от гипостатического давления окружающей среды. Ранние исследования показывают, что SHAPE позволяет выявлять пациентов с ЛГ и лиц с повышенным риском варикозных кровотечений среди групп риска.

Во всех исследованиях, направленных на валидацию эластографии печени для диагностики ЛГ, в качестве эталона использовались эндоскопия верхних отделов и HVPG. В настоящее время эластография печени настолько широко используется в клинической практике, что были выпущены рекомендации по правильному выполнению метода и его клиническому применению (см. Главу 10 ).

Измерение жесткости печени

Временная эластография с виброконтролем

Вибрационная транзиторная эластография (VCTE) была первым методом, внедренным для оценки фиброза печени. С тех пор было опубликовано множество исследований, касающихся корреляции между значениями жесткости, измеренными с помощью VCTE, и HVPG, и 12 из них (8 проспективных и 4 ретроспективных) были включены в метаанализ. Общий объем выборки составил 1491 пациента. Десять исследований предоставили информацию как о корреляции между VCTE и HVPG, так и о точности VCTE для выявления CSPH. Суммарный коэффициент корреляции составил 0,78, что свидетельствует о довольно хорошей корреляции. Однако эти два метода, по-видимому, не так хорошо коррелируют в случае тяжелой ЛГ, вероятно, из-за большего вклада динамических компонентов в портальное давление. VCTE продемонстрировала хорошую диагностическую эффективность в выявлении CSPH с суммарной чувствительностью и специфичностью 87% и 85% соответственно. Обнадеживающие результаты были также получены в результате другого метаанализа, опубликованного в том же году, который включал восемь исследований с общим объемом выборки 1356 пациентов. Однако значения порогового значения LSM были широкими в обоих метаанализах, варьируя от 8,74 до 25 кПа, что может быть связано с включением пациентов без CSPH и пациентов с заболеваниями печени различной этиологии, такими как алкогольная болезнь печени (ALD) и неалкогольная жировая болезнь печени, при которых хорошо известно, что воспаление приводит к завышению значения LSM. Фундаментальное исследование, проведенное в 2014 году, показало, что LSM ≥25 кПа обладает превосходной точностью для определения ЦСПЖ, тогда как пороговое значение ≥13,6 кПа позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском развития ЦСПЖ с хорошими диагностическими показателями только при наличии низкого количества тромбоцитов (<150 000 / мм 3 ) и УЗИ-признаков цирроза печени. Эти результаты были дополнительно подтверждены 2 года спустя в исследовании ”Предвидеть», в котором простые параметры, такие как LSM, количество тромбоцитов и продольный размер селезенки, объединенные в балл, называемый LSPS (показатель жесткости печени -отношение размера селезенки к тромбоцитам), позволили идентифицировать до 80% пациентов с ХСН.

Опубликовано много исследований, касающихся точности LSM, измеренной с помощью VCTE, в прогнозировании наличия ЭВ и ЭВ с высоким риском кровотечения. Пятнадцать из этих исследований с общим объемом выборки 2697 пациентов были включены в метаанализ, опубликованный в 2017 году. Суммарная чувствительность, специфичность и площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUROC) составили 84%, 62% и 0,82 и 78%, 76% и 0,82 для обнаружения ЭВ и больших ЭВ соответственно. Пороговое значение составляло от 12 до 29,7 кПа и от 19 до 48 кПа для ЭВ и больших ЭВ соответственно. Также в этом случае широкий диапазон отсечек может быть объяснен различными этиологиями заболеваний печени, включенных в исследования, причем отсечки ниже для вирусной этиологии и выше для ALD.

Несколько важных исследований , , показали, что LSM, измеренный с помощью VCTE, обладает превосходной точностью для выявления ЭВ с высоким риском кровотечения в сочетании с такими параметрами, как количество тромбоцитов и продольный диаметр селезенки, в очень простых оценках с использованием LSPS.

На основе этих результатов консенсус Baveno VI предложил комбинировать LSM по VCTE и количеству тромбоцитов для неинвазивного подхода, позволяющего исключить пациентов с cACLD и циррозом печени по методу Чайлд-Пью A, которые могут безопасно избежать скрининговой эндоскопии. В частности, пациенты с LSM <20 кПа и количеством тромбоцитов >150 000 / мм 3 имеют очень низкий риск развития варикозно расширенных вен, требующих лечения (ВНТ), и могут безопасно избежать скрининговой эндоскопии. У этих пациентов может проводиться ежегодное повторение VCTE и подсчета тромбоцитов. Если LSM увеличивается или количество тромбоцитов снижается, таким пациентам следует пройти скрининговую эндоскопию. Многочисленные исследования, проведенные с 2015 года, подтвердили, что при применении этих критериев ВНТ пропущены менее чем у 5% пациентов. Тем не менее, количество сэкономленных эндоскопий по-прежнему было низким (20%), при этом было выполнено в общей сложности 38% ненужных гастроскопий. По этой причине критерии Baveno VI были дополнены новыми критериями (expanded Baveno VI) в исследовании “Предвидеть” с исходной когортой и двумя дополнительными подтверждающими когортами из Лондона (309 пациентов) и Барселоны (117 пациентов). Согласно этим новым критериям, пациенты с количеством тромбоцитов >110 000/ мм 3 и LSM <25 кПа характеризуются низким риском развития ВНТ. При применении расширенных критериев Baveno VI количество пропущенных ВНТ по-прежнему было достаточно низким (1,6%), но количество сэкономленных эндоскопий было намного выше по сравнению с Baveno VI (40% против 20%). Важно иметь в виду, что эти новые критерии хорошо зарекомендовали себя у пациентов с cACLD, обусловленным хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита С, ALD и неалкогольным стеатогепатитом.

Эффективность Baveno VI и расширенного метода Baveno VI в прогнозировании отсутствия ВНТ оценивалась в многоцентровом ретроспективном исследовании, включавшем 227 пациентов с холестатическим заболеванием печени (первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный холангит соответственно). Был сделан вывод, что критерии Бавено VI могут применяться у пациентов с cACLD из-за холестатического заболевания печени, что приведет к экономии 30-40% эндоскопий при приемлемом проценте пропущенных ЭВС высокого риска. Однако расширенные критерии при первичном билиарном холангите приведут к ложноотрицательным результатам >5%, и это может быть связано с пресинусоидальным компонентом ЛГ в этой когорте пациентов.

Методы силового импульсного акустического излучения

Хотя опубликовано меньше исследований по сравнению с VCTE, методы силового импульсного акустического излучения (ARFI) в настоящее время широко используются для оценки PH.

Поскольку технология ARFI внедрена в системы УЗИ, одним из основных преимуществ по сравнению с VCTE является возможность обнаружения признаков CLD и PH с использованием B-режима и цветового доплеровского режима УЗИ. Более того, поскольку ткани внутри печени смещаются непосредственно в определенной области, а не в результате сдавливания кожи, метод менее чувствителен к наличию асцита и ожирения, которые представляют технические ограничения при использовании VCTE. Однако, в то время как эластография на основе VCTE является простым методом, который может быть выполнен любым человеком после короткого периода обучения, методы ARFI критически зависят от опыта оператора в США, хотя точность может быть повышена при соблюдении критериев качества (подробнее см. Главы 6 и 7).

Хотя по сравнению с VCTE имеется меньше данных о полезности точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE), результаты обнадеживают, поскольку исследования показывают хорошую диагностическую точность определения CSPH с AUROCs в диапазоне от 0,82 до 0,97 и значениями порога отсечения от 2,17 до 3,29 м / с. Данные относительно выявления ЭВ менее обнадеживающие, поскольку AUROC варьируются от 0,58 до 0,96 и от 0,58 до 0,95 со значениями порога от 2,55 до 3,41 м /с и от 3,30 до 3,51 м / с для прогнозирования любого ЭВ и ВНТ соответственно. ,

Для двумерной эластографии сдвиговой волной (2D-SWE) доступно мало данных. Однако были установлены правила о том, как правильно его выполнять, критерии качества для повышения точности диагностики, интерпретации результатов и клинического применения. Хотя имеются убедительные доказательства ценности LSM на основе 2D-SWE для оценки фиброза, исследования ценности LSM на основе 2D-SWE для оценки CSPH и для скрининга EVS ограничены. Несколько опубликованных исследований показали хорошую диагностическую эффективность 2D-SWE для выявления CSPH, при этом показатель AUROC варьирует от 0,79 до 0,95, а специфичность и чувствительность составляет около 85%. Однако пороговые значения варьировались от 15,2 до 24,6 кПа. Что касается точности любого прогноза EVs или ВНТ, значения AUROC варьируются от 0,58 до 0,89, а пороговые значения — от 13,9 до 19,7 кПа.

Более того, LSM, измеренный с помощью методов ARFI, по-видимому, имеет лучшую диагностическую эффективность для CSPH при использовании отдельно, чем в сочетании с размером селезенки и количеством тромбоцитов. ,

Это может быть связано с нелинейной зависимостью между размером селезенки и РН, поскольку спленомегалия обусловлена не только развитием пассивного гиперемирования, но также лимфоидной гиперплазией, ангиогенезом и фиброгенезом и не является последовательной находкой у пациентов с РН. По этим причинам его клиническая применимость противоречива, и баллы, объединяющие параметры селезенки, неинвазивно оцениваемые как размер и площадь селезенки, не получили широкого распространения.

Диапазон ограничений методов ARFI широк, и это может зависеть не только от различной этиологии и степени тяжести основного заболевания печени, включенного в исследования, но и от различных используемых систем УЗИ. Однако, согласно консенсусу Общества радиологов в области ультразвука, у пациентов, пораженных вирусом гепатита С и cACLD, связанным с неалкогольным стеатогепатитом, LSM более 17 кПа (2,4 м / с), в значительной степени указывает на CSPH, хотя могут потребоваться дополнительные тесты. В отношении других причин заболеваний печени, таких как ОЛП, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона, аутоиммунный гепатит и лекарственно-индуцированные заболевания печени, данных все еще недостаточно, и заключение сделать невозможно.

Измерение жесткости селезенки

Как уже обсуждалось, корреляция между жесткостью печени и значениями HVPG становится недостаточной при высоких значениях HVPG. Это связано с большей ролью динамических внепеченочных факторов над фиброзом печени при тяжелой ЛГ. Все эти изменения приводят к гиперемии селезенки, гиперплазии и фиброзу. В этом сценарии SSM, по-видимому, эффективнее по сравнению с LSM в оценке риска развития CSPH, а также в выявлении наличия EVs. К сожалению, по состоянию на начало 2022 года данных по этому вопросу все еще недостаточно. Методика сбора данных такая же, как и для печени, за исключением того, что измерения проводятся между левыми ребрами, когда пациент находится в положении лежа на спине или слегка на боку, а левая рука вытянута к голове. Измерения следует проводить на расстоянии 15 мм от поверхности селезенки, при этом исследуемая область должна располагаться перпендикулярно капсуле селезенки ( рис. 8.17 ). При использовании методов pSWE для получения надежного результата необходимо среднее значение 10 достоверных измерений с межквартильным интервалом / медианой (IQR / M) ≤30% (для значений в кПа). Для 2D-SWE достаточно пяти достоверных измерений, если применяется IQR / M ≤30% (для значений в кПа). У здоровых людей селезенка более жесткая, чем печень. SSM следует измерять только у пациентов с cACLD (METAVIR F ≥3 и F = 4; жесткость печени VCTE ≥15 кПа; жесткость печени ARFI ≥13 кПа), поскольку значительного повышения портального давления не ожидается у пациентов с более низкими стадиями фиброза печени, если только нет идиопатического PH.

Рис. 8.17

Измерение жесткости селезенки методом точечной эластографии сдвиговой волной.

Несколько исследований с использованием VCTE показали превосходство SSM по сравнению с LSM для оценки риска CSPH и наличия EVS. Тем не менее, диапазон пороговых значений широк: от 47,6 до 56,3 кПа для CSPH и от 40,8 до 65 кПа для обнаружения любых EVs. Для крупных варикозных вен границы невелики и составляют от 54 до 54,5 кПа, но опубликовано лишь несколько исследований. Эффективность диагностики достаточно высока; специфичность и чувствительность превышают 70% в большинстве случаев. Широкий диапазон предельных значений в основном обусловлен различной этиологией и степенью тяжести основного заболевания печени, включенного в исследования. Частота неудачных измерений значительно высока, в основном у пациентов с нормальным или низким размером селезенки, поскольку измерение проводится вслепую, если не доступна обычная система УЗИ. Более того, во всех этих исследованиях использовалась система VCTE — стандартный фиброскан с частотой 50 Гц, используемый для оценки жесткости печени, с порогом максимальной жесткости 75 кПа. Однако новая настройка на частоте 100 Гц, установленная в системе США, обеспечила лучшую корреляцию с HVPG и более высокую точность определения EV и ВНТ, чем стандартные 50 Гц. Кроме того, комбинация критериев Baveno VI и порогового значения SSM в 38,3 кПа, измеренного с помощью системы 100 Гц, значительно увеличила частоту щадящей эндоскопии по сравнению с отдельными критериями Baveno VI или в сочетании с SSM, измеренным с помощью стандартных 50 Гц. Хотя эти данные кажутся интересными, уровень доказательности все еще слишком низок, чтобы рекомендовать проведение SSM вместе с VCTE при обследовании пациентов с циррозом печени.

Что касается методов ARFI, общая частота успешных измерений колеблется от 66% до 80%, а предикторами неудачи являются высокий индекс массы тела и меньший размер селезенки. Нормальные значения SSM при использовании методов, основанных на ARFI, варьируются от 20,5 до 24,4 кПа (от 2,6 до 2,85 м /с).

Исследование с использованием метода pSWE показало высокую частоту кровотечений из EVS, когда SSM составлял ≥39 кПа (3,64 м / с). Исследование, проведенное с использованием метода 2D-SWE, показало, что SSM 26,6 кПа позволяет исключить CSPH.

В многоцентровом исследовании LSM и SSM были объединены для создания алгоритма исключения ЦСПГ у пациентов, перенесших HVPG. Согласно результатам этого исследования, LSM ≤16 кПа (2,3 м / с) вместе с SSM ≥21,7 кПа (2,7 м / с) способны исключить CSPH со специфичностью >92%. С другой стороны, можно с уверенностью определить CSPH (специфичность>92%) в случае LSM 29,5 кПа (3,2 м / с) или более и SSM более 35,6 кПа (3,5 м / с). Если учитывается более высокий LSM (> 38 кПа [3,6 м / с]), значения SSM 27,9 кПа (3,2 м / с) или более достаточно для определения CSPH с чувствительностью и специфичностью 89% и 91% соответственно. Однако эти результаты не были дополнительно подтверждены и валидизированы в более широкой когорте пациентов, поскольку частота ложноположительных результатов была слишком высокой (специфичность 52%).

Несмотря на то, что литературные данные кажутся многообещающими, по состоянию на начало 2022 года уровень доказательности все еще слишком низок, чтобы рекомендовать проведение SSM с использованием методов ARFI при обследовании пациентов с циррозом печени.

Портальная гипертензия неизвестной причины и неирротическая портальная гипертензия

Хотя биопсия печени остается решающей в обследовании пациентов с ЛГ без очевидной причины и признаков cACLD, оценка печени и селезенки с помощью эластографии может помочь клиницисту в первоначальной оценке ЛГ. В случае идиопатической ЛГ LSM обычно повышен лишь умеренно; однако в этой популяции SSM повышен, достигая значений, аналогичных или даже превышающих значения при циррозной ЛГ. Поскольку цирротический PH и идиопатический PH могут демонстрировать одинаковые характеристики при визуализации, соотношение между LSM и SSM может улучшить способность врачей подозревать идиопатический PH.

При внепеченочной ПВТ LSM обычно в норме или лишь незначительно повышен, тогда как SSM повышен в основном у пациентов, у которых уже был эпизод кровотечения. В этом случае соотношение между LSM и SSM может помочь провести дифференциальный диагноз и стратифицировать тяжесть ЛГ у пациентов, у которых HVPG не помогает по определению (предпеченочный ЛГ). Данные о БКС отсутствуют.

Факторы, которые могут влиять на жесткость печени и селезенки

Питание, физические упражнения и другие лекарства, такие как вазоактивные препараты и диуретики, могут вызывать изменения гемодинамики, которые могут влиять на значения LSM и SSM, и по этой причине они должны быть четко указаны в окончательном отчете.

Опубликовано несколько работ о влиянии неселективного лечения бета-блокаторами на LSM и SSM. Исследование показало, что корреляция HVPG с LSM у пациентов с исходным HVPG > 12 мм рт. ст. улучшилась после начала лечения за счет восстановления линейной корреляции между HVPG и LSM. Эти результаты были подтверждены в другой когорте, состоящей из пациентов, получавших неселективные бета-адреноблокаторы; диагностические показатели LSM и SSM, оцененные с помощью VCTE, в прогнозировании варикозного расширения вен были лучше, чем у пациентов, не получавших лечения.

Опубликовано несколько исследований о влиянии установки трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) на LSM и SSM, измеренные методами ARFI. В одном исследовании, по-видимому, после введения TIPS изменился только SSM, и авторы пришли к выводу, что его можно использовать в качестве маркера при мониторинге функции TIPS. В другом исследовании введение TIPS значительно изменило как LSM, так и SSM, хотя SSM снижался значительно сильнее, чем LSM, и поэтому, по-видимому, лучше выявляло снижение портального давления, вызванное TIPS. Хотя данные, касающиеся точности определения жесткости селезенки при мониторинге функции TIPS, кажутся многообещающими, они все еще противоречивы, и жесткость селезенки не может быть предложена в качестве неинвазивного инструмента для этой цели в клинической практике.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

  • 1. 

Хотя измерение HVPG является золотым стандартом для оценки ЛГ, доступны более новые неинвазивные методы УЗИ, которые могут помочь в клиническом обследовании пациентов.

  • 2. 

Важно распознать причину ЛГ, поскольку методы лечения различаются в зависимости от этиологии.

  • 3. 

HVPG ≥10 мм рт.ст. характерно для CSPH и связано с риском клинической декомпенсации и возникновения осложнений, которые являются основной причиной смерти или трансплантации печени.

  • 4. 

HVPG ≥ 12 мм рт. ст. тесно связано с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, угрожающих жизни.

  • 5. 

У пациентов с известной ЛГ наличие портосистемных брюшных коллатералей является 100% специфическим признаком ЛГ.

  • 6. 

Отсутствие УЗИ В режиме В не может однозначно исключать наличие ЦСПГ.

  • 7. 

Было показано, что допплеровские параметры коррелируют с ЛГ и широко использовались в прошлом; однако они представляют собой дополнительные данные и должны использоваться в комплексе, а не независимо для диагностики ЛГ.

  • 8. 

Использование эластографии для оценки жесткости печени и селезенки у пациентов с компенсированным циррозом печени использовалось для оценки портального давления; однако с начала 2022 года использование жесткости селезенки не рекомендуется до тех пор, пока дальнейшие исследования не подтвердят предельные значения.

  • 9. 

Поскольку технология ARFI внедрена в системы УЗИ, одним из основных преимуществ по сравнению с VCTE является возможность обнаружения признаков CLD и PH с использованием B-режима и цветового доплеровского режима УЗИ.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р