Рис. 22.1
Матка короткая, тонкопросветная, Т-образной формы. В подобных случаях 3D УЗИ с физиологическим раствором может заменить радиологическую гистерографию. 2D УЗИ может быть трудно измерить и интерпретировать из-за тонкой полости просвета.
Рис. 22.2
На МРТ изображена сильно перевернутая полость матки глубиной 3 см. Квалифицированное вагинальное УЗИ может заменить МРТ и привести к значительной экономии средств.
Рис. 22.3
Вагинальное УЗИ-измерение расстояния между шейкой матки и дном матки перед ЭТ позволяет точно установить ЭТ-катетер.
Тактильная ЭТ в сравнении с ЭТ под ультразвуковым контролем
Оптимальная зона отложения эмбрионов в полости матки, вероятно, составляет 1–1,5 см от дна, что приводит к более высокому PR . Данные, основанные на фактических данных, показали, что ЭТ под контролем США приведет к облегчению ЭТ и значительно улучшит результаты АРТ . В этих РКИ и метаанализе сравнивались основные результаты клинической контактной ЭТ и ЭТ под ультразвуковым контролем: имплантация, клиническая беременность и частота живорождения. Кроме того, исследовались другие параметры: частота выкидышей, частота многоплодных и внематочных беременностей, трудные или неудачные переносы, необходимость инструментальной помощи во время переноса (например, стилета, щупальца, дилатации), признаки травмы шейки матки или эндометрия (например, наличие крови, слизи или того и другого) и процент сохранившихся эмбрионов. Хотя лишь немногие исследования не выявили значимости результатов ВРТ, большинство РКИ и метаанализ пришли к выводу, что ультразвуковой контроль повышает шансы на клиническую беременность и живорождение по сравнению с клиническим методом прикосновения. Недавний анализ показал, что кровь на катетере связана со снижением частоты имплантаций, частоты клинической наступления беременности и частоты живорождения по сравнению с отсутствием крови, чего легче достичь при выполнении ЭТ под контролем США . Кроме того, это увеличивает скорость перевода и значительно снижает вероятность затрудненного перевода , необходимости инструментальной помощи и невозможности перевода с помощью назначенного катетера. Частота обнаружения крови на кончиках катетеров после ЭТ под контролем УЗИ была значительно ниже. Добавление ультразвука не оказало существенного влияния на обнаружение слизи на кончиках катетеров, процент переноса сохранившихся эмбрионов, а также частоту многоплодных беременностей, внематочных беременностей и самопроизвольных выкидышей.
Рутинное использование УЗИ до, во время и после ЭТ в значительной степени устранило несоответствие между имитацией ЭТ и живой ЭТ . Рекомендации США позволили сократить количество нераспознанных явлений, таких как скручивание внутреннего катетера на 180° и отложение эмбрионов в шейке матки. УЗИ предотвращает случайное введение эмбриона в маточную трубу и непосредственно в стенку матки.
Трансмиометрическую ЭТ под контролем УЗИ (рис. 22.4 ) можно легко выполнить в тех редких случаях, когда доступ катетера в матку невозможен . Этот альтернативный подход под контролем США исключает незапланированную лапароскопическую внутритрубную ЭТ. Этот метод обычно выполняется под сознательной седацией с использованием коаксиальной иглы, оснащенной соответствующим ЭТ-катетером.
Рис. 22.4
Вагинальное введение трансмиометрической иглы под контролем УЗИ в частично сросшуюся двурогую матку ( верхний рисунок справа ). Пузырьковые маркеры присутствуют как в правом, так и в левом рогах матки, что указывает на правильное двустороннее размещение одного эмбриона в каждой полости матки ( нижний рисунок ).
Существует несколько механизмов, с помощью которых ЭТ под ультразвуковым контролем может улучшить результаты АРТ. Полный мочевой пузырь, необходимый для трансабдоминального УЗИ, выпрямляет угол между шейкой матки и маткой. Предотвращение вдавливания эндометрия и сокращений матки, а также подтверждение положения кончика катетера в желаемом месте для отложения эмбриона, по-видимому, являются преобладающим механизмом, с помощью которого рекомендации США улучшают результаты ВРТ.
Трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ при ЭТ
Трансабдоминальное УЗИ при ЭТ было наиболее часто встречающейся формой руководства по ЭТ в США. Обычно во время такого УЗИ у пациента должен быть полный мочевой пузырь. Полный мочевой пузырь необходим для трансабдоминальной визуализации канала эндометрия, а также выпрямляет маточно-цервикальный угол, что является одним из основных преимуществ полного мочевого пузыря. Это, в свою очередь, облегчит передачу. Однако это может вызвать у пациента дополнительные спазмы и дискомфорт во время ЭТ, что может повлиять на клиническую PR и увеличить время, поскольку врачам может потребоваться наполнение и растяжение мочевого пузыря. Трансвагинальное УЗИ не вызывает таких проблем, но имеет свои трудности. Хотя это может дать лучшую визуализацию маточно-цервикального угла и четко очертить кончик катетера, технически это сложнее выполнить. Его необходимо поместить во влагалище в дополнение к зеркалу и катетеру для ЭТ. Несколько РКИ не продемонстрировали различий в общей частоте беременности, живорождения или имплантации при сравнении трансабдоминального и трансвагинального УЗИ . Хотя продолжительность процедуры при ТВУЗИ значительно больше, она была связана с повышенным комфортом пациента из-за отсутствия растяжения мочевого пузыря .
Обучение переносу эмбрионов
Было показано, что показатели наступления беременности различаются у разных врачей, выполняющих ЭТ, даже в одной и той же практике . Внутриматочная инсеминация (ВМИ) под руководством США использовалась для обучения стипендиатов репродуктивной медицине, прежде чем им разрешили выполнить живую инопланетную инсеминацию. Руководство по УЗИ в режиме реального времени сводит к минимуму потенциальные осложнения, связанные с сокращениями миометрия. Пузыри-маркеры после ЭТ, визуализированные на УЗИ, подтверждают размещение эмбриона в средней полости (рис. 22.5 ). Врач, пациент и супруг, наблюдая за пузырьками маркера, мгновенно убеждаются в правильности размещения эмбриона. Степень миграции эмбрионов после ЭТ в матку до сих пор неясна . Шах и др. недавно продемонстрировали, что наиболее важным фактором в достижении высоких показателей успеха ЭТ было фактическое выполнение живых инопланетян, а не практика ВМИ под руководством США. Таким образом, вопрос о том, как следует проводить обучение переносу эмбрионов, остается спорным .
Рис. 22.5
УЗИ брюшной полости с полным мочевым пузырем: два пузырька-маркера визуализируются в середине полости матки и подтверждают идеальное расположение эмбрионов.
Коаксиальный катетер. ЭТ под контролем США предполагает первоначальное размещение наружного катетера во внутреннем зеве матки (рис. 22.6 ). Внешний катетер защищает внутренний катетер от воздействия слизи и исключает необходимость повторного прохождения искривленного или разветвленного цервикального канала. В этом случае время не является ограничивающим фактором, поскольку эмбрионы загружаются во внутренний катетер, когда внешний катетер уже установлен. В этом случае УЗИ позволит сделать время ЕТ менее 30 с (рис. 22.7 ). Рекомендации США чрезвычайно поучительны для учебных заведений, поскольку они могут обеспечить обратную связь и уверенность врачам, проходящим обучение. Коаксиальная живая ЭТ под контролем США позволяет проводить обучение ЭТ без снижения PR центра.
Рис. 22.6
На УЗИ брюшной полости изображен внешний коаксиальный катетер, вклинившийся в эндометрий в перевернутой матке ( нижний рисунок ). Скольжение репетиционного внутреннего катетера позволяет правильно расположить его в нижнем сегменте матки ( верхний рисунок ).
Рис. 22.7
УЗИ брюшной полости показывает, что внешний коаксиальный катетер извлекается, оставляя внутренний мягкий катетер с эмбрионом на расстоянии одного см от дна матки ( нижний рисунок ). Под живым ультразвуковым наблюдением эмбриону вводят инъекцию, и в средней полости наблюдают пузырь-маркер ( верхний рисунок ).
Недостатки ЭТ под ультразвуковым контролем
При использовании США для инопланетян значительно увеличивается необходимое время и пространство. Очевидно, что необходимы американское оборудование и обученный американский персонал. Перекрёстное обучение существующего персонала ЭКО для предоставления рекомендаций в США устраняет необходимость в дополнительном американском технике. Клинический опыт врача УЗИ, участвовавшего в ЭТ под контролем УЗИ, не оказал влияния на клинический исход . Поскольку для трансабдоминального УЗИ требуется полный мочевой пузырь, пациенты могут страдать от дискомфорта и спазмов. Опорожнение мочевого пузыря после ЭТ может вызвать опасения по поводу потери эмбрионов в это время. Этот психологический стресс можно снять, убедившись, что эмбрион не «выскочит» при мочеиспускании.
Некоторые врачи предпочитают тактильную ЭТ, чтобы свести к минимуму необходимость одновременного наблюдения за шейкой матки и УЗИ и избежать необходимости в дополнительном персонале. Они также заявляют, что использование метода США может замедлить инопланетянин и потребовать дополнительных шагов. Для повторной оценки состояния шейки матки и матки можно провести вагинальное УЗИ перед ЭТ (рис. 22.3 ). Предварительное УЗИ позволяет измерить слизистую оболочку эндометрия, обнаружить наличие жидкости в полости эндометрия и отследить на экране измерение желаемой глубины для достижения идеальной ЭТ. Однако недавнее РКИ с участием одного врача-оператора подтвердило, что рекомендации США значительно увеличили частоту клинических беременностей и живорождения по сравнению с методом клинического прикосновения .
Заключение
Руководства, основанные на фактических данных, поощряют ЭТ под руководством США. Такой подход приведет к упрощению ET и улучшению PR. Следует избегать трудных, длительных и кровавых ET. Рекомендации, основанные на мнениях экспертов, включают выполнение имитации ЭТ для выявления сложной ЭТ, тщательное удаление цервикальной слизи, размещение эмбрионов в середине полости матки, медленный вывод катетера, чтобы избежать перемещения эмбриона к шейке матки, и короткую загрузку эмбрионов для разгрузки .
УЗИ стало незаменимым инструментом, используемым для подготовки пациентки к предстоящей ЭТ, а также для мониторинга, направления и проверки правильного отложения эмбрионов в матке. Важно отметить, что пациентам очень удобно иметь возможность визуализировать последний этап сложного процесса. Использование рекомендаций УЗИ является неотъемлемой частью идеальной ЭТ, и оно только расширяется и совершенствуется и может включать в себя 3D и 4D ультразвуковое исследование.