Селезенка
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Расположение селезенки
Селезенка лежит заднелатерально под левой реберной дугой.
Барьеры для сканирования
Передняя часть селезенки полностью прикрыта желудком. Ребра, легкое и левый колический изгиб являются препятствиями для сканирования сзади и сбоку ( рис. 9.1 ) .
Рис. 9.1 . Расположение селезенки. Желудок (St), колический изгиб (Co) и ребра (Ri) являются препятствиями для сканирования. Sp = селезенка, K = почка.
Оптимизация условий сканирования
Учитывая трудности визуализации селезенки, испытуемого следует расположить на правом боку, вытянув левую руку над головой ( рис. 9.2 ) . В отличие от других органов верхней части брюшной полости, селезенку обычно легче сканировать во время выдоха. Иногда бывает полезно осмотреть селезенку, когда испытуемый стоит.
Рис. 9.2 . Демонстрация селезенки. Обратите внимание, что датчик расположен параллельно межреберьям, а луч направлен краниально. Это покажет, несколько нечетко, треугольный разрез селезенки. Sp = селезенка, K = почка, Pl = плевра.
Идентификация органов
Селезенка расположена между средней и задней подмышечной линией. Поместите датчик в межреберье на этом уровне и совместите его с направлением ребер ( рис. 9.3 ) . Как видно на рисунках 9.1 и 9.2 , вам необходимо найти межреберный доступ ниже легкого, а затем провести сканирование вверх под относительно крутым углом .
Рис. 9. 3. Продольный боковой снимок селезенки (Sp ).
Изображение всей селезенки
Предварительное примечание: в этой книге мы в основном используем систематическую последовательность продольных и поперечных срезов для определения сонографической анатомии. Мы должны несколько отступить от этой системы для визуализации селезенки, поскольку положение ребер затрудняет выполнение стандартных продольных сканирований. Поэтому, когда мы говорим в этой главе о продольных сечениях, мы имеем в виду, что они почти продольные ( рис. 9.4а ) .
Рис. 9. 4. Продольные боковые снимки селезенки.
Определение селезенки в продольных срезах
Изобразите селезенку в продольном разрезе и наклоните датчик, чтобы получить наилучший обзор. Теперь наклоните снимок назад и посмотрите, как уменьшается участок селезенки ( рис. 9.4б ) . Наклоните датчик назад вперед и наблюдайте, как в поле зрения появляются внутригрудные сосуды ( рис. 9.4c ). Продолжайте сканирование вперед до тех пор, пока участок селезенки снова не станет меньше ( рис. 9.4г ) и окончательно не исчезнет.
Определение селезенки на поперечных срезах
Изобразите селезенку в знакомом продольном сечении и поверните датчик под зрением для поперечного сканирования ( рис. 9.5а ) . Сканируйте вверх, наклонив датчик краниально, а затем сканируйте селезенку на всем ее протяжении в поперечных срезах ( рис. 9.5b –d ).
Рис. 9.5 . Поперечные боковые снимки селезенки.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Форма селезенки
По форме селезенка напоминает сферический сегмент, выпуклость которого связана с диафрагмой сверху, сзади и латерально. Имеет вдавления для почки (заднемедиально), желудка (переднемедиально) и толстой кишки (нижне) ( рис. 9.6 ). Прикорневые сосуды располагаются между желудком и почкой (см. рис. 9. 26 а ). Однако селезенка имеет несколько изменчивую форму; он может быть удлиненным или пухлым, иногда имеет глубокие сужения ( рис. 9.7 ) .
Рис. 9. 6. Селезенка, вид спереди. На поверхности селезенки имеются отпечатки желудка, толстой кишки и левой почки.
Рис. 9.7 . Сужения селезенки ( ↑↑ ) .
Определение размера селезенки
Для рутинных осмотров достаточно измерить селезенку в двух измерениях. Определите селезенку путем сканирования в продольном направлении с боку, как и раньше. Наклоняйте сканирование так, чтобы оно отображало ворота селезенки. Измерьте наибольший продольный диаметр на этой проекции и перпендикулярный диаметр от поверхности селезенки до ворот ( рис. 9.8 ) .
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Селезенка в норме имеет длину 11–12 см и глубину 4 см.
Рис. 9.8 . Измерение размеров селезенки при продольном боковом сканировании. Нормальные размеры – 11–12 см на 4 см.
Увеличенная селезенка
Увеличение селезенки является признаком многих заболеваний и легко выявляется при УЗИ ( рис. 9, 9 , 9, 10 ). Наиболее частыми причинами являются портальная гипертензия, гематологические заболевания, инфекционные заболевания, амилоидоз, правосторонняя сердечная недостаточность и тромбоз селезеночной вены.
Рис. 9. 9 Незначительное увеличение селезенки при инфекционном мононуклеозе.
Рис. 9. 10 Выраженная спленомегалия при сфероцитозе. Селезенка (↑) выходит за нижний полюс почки (К).
Добавочная селезенка
Добавочная селезенка является частой находкой. Большинство из них расположены вблизи ворот ( рис. 9.11 ) , а некоторые — у нижнего полюса ( рис. 9.12 ) . Обычно они сферические и имеют такую же эхогенность, как и селезенка.
Рис. 9.11 Добавочная селезенка ( ↑ ) вблизи ворот.
Рис. 9. 12 Добавочная селезенка ( ↑ ) у нижнего полюса.
Эхо-паттерн
Нормальная селезенка имеет однородную текстуру и немного менее светоотражающую, чем печень. Сосуды можно определить только в непосредственной близости от ворот.
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Нормальная селезенка несколько менее эхогенна, чем печень.
Диффузные изменения селезенки
Лимфома может вызывать диффузную, мелко- или крупноузловую неоднородность эхо-картины селезенки ( рис. 9, 13 – 9, 15 ). У пациентов со спленомегалией вследствие портальной гипертензии часто наблюдается гомогенное повышение эхогенности. В табл. 9.1 приведены диагнозы, которые следует учитывать при обнаружении диффузных изменений селезенки.
Таблица 9.1 Дифференциальная диагностика диффузных изменений селезенки
Инфекционные заболевания Заболевания соединительной ткани Гематологические заболевания Портальная гипертензия |
Рис. 9. 13 Болезнь Ходжкина с инфильтрацией селезенки. Неоднородная эхо-картина.
Рис. 9. 14 Неходжкинская лимфома с инфильтрацией селезенки. Селезенка имеет крупноузловой, неоднородный эхо-паттерн.
Рис. 9. 15 Неходжкинская лимфома при ВИЧ-инфекции. В селезенке видны многочисленные мелкие округлые гипоэхогенные инфильтраты (↑↑).
Очаговые изменения селезенки
Ограниченные изменения селезенки встречаются очень редко. Зачастую их невозможно диагностировать только на основании результатов сонографии. Поражения, вызывающие очаговые изменения, перечислены в Таблице 9.2 .
Таблица 9.2 Ограниченные изменения селезенки
Кальцификация Гемангиома Метастазы Лимфома Инфаркт Киста Абсцесс Разрыв/гематома |
Кальцификации. Кальцификации в селезенке выглядят как твердые, резко очерченные эхо, отбрасывающие акустическую тень ( рис. 9, 16 , 9, 17 ). Они могут возникать как последствия инфекций (туберкулеза), гематом, метастазов или гемангиом.
Рис. 9. 16 Кальцификация селезенки. Небольшая, твердая, сферическая плотность с акустической тенью ( ←).
Рис. 9. 17 Кальцификация селезенки. Множественные пунктирные очаги кальцинированной плотности (↑↑↑) у пациента с туберкулезом в анамнезе.
Эхогенные поражения. Эхогенные, не затеняющие поражения селезенки могут представлять собой гемангиомы ( рис. 9.18 ) или метастазы в селезенке ( рис. 9.19 ) .
Рис. 9.18 . Небольшая гемангиома ( ↑ ) .
Рис. 9.19 Метастазирование ( ↓ ) . Тяжелый гидронефроз (К) отмечают как случайную находку.
Гипоэхогенные поражения. Гипоэхогенные образования однородной или неоднородной консистенции наблюдаются при метастазах ( рис. 9, 20 , 9, 21 ), инфильтрации селезенки лимфомой, инфаркте селезенки ( рис. 9, 22 ).
Рис. 9.20 Метастазы в селезенку ( ↓ ) рака толстой кишки.
Рис. 9.21 Метастазы в селезенке ( ↓↓ ) злокачественной меланомы.
Рис. 9.22 Инфаркт селезенки ( ↑ ) .
Безэховые поражения. Обычно киста селезенки легко идентифицируется как округлая, безэховая структура с четко выраженными краями ( рис. 9.23 ) . С другой стороны, абсцессы выглядят как неоднородные образования неправильной формы, содержащие некоторые внутренние эхо ( рис. 9, 24 ).
Рис. 9. 23 Киста селезенки (↑ ).
Рис. 9.24 Абсцесс селезенки ( ↑ ) .
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
Находя селезенку, вы уже ознакомились с соседними газосодержащими органами ( рис. 9.25 ) . Эти структуры во многом ответственны за трудности сканирования селезенки. Левое реберно-диафрагмальное углубление выходит за верхний полюс селезенки сверху, латерально и кзади. Колический изгиб ограничивает нижний полюс селезенки снизу и медиально, а желудок прикрывает селезенку спереди и медиально. Левая почка расположена заднениже селезенки. Хвост поджелудочной железы доходит до ворот селезенки или, точнее, до точки впереди и ниже ворот. Это позволяет использовать селезенку в качестве акустического окна для сканирования хвоста поджелудочной железы (см. стр. 150 ).
КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ
Газосодержащие органы, окружающие селезенку, затрудняют сканирование этого органа.
Рис. 9.25 Взаимоотношения селезенки.
Связь селезенки с поджелудочной железой, почками, колическим изгибом и желудком.
Связь селезенки с поджелудочной железой была описана ранее в главе о поджелудочной железе ( с. 150 ). Его связь с почкой, желудком и изгибом левой колики показана на рисунке 9.26 .
Рис. 9.26 Отношение селезенки к почке, левому колическому изгибу и желудку
Определение взаимоотношений селезенки с почкой, колическим изгибом и желудком в продольных срезах.
Начните с визуализации селезенки и левой почки при продольном сканировании бока. Представьте себе расположение плоскости сканирования. Он находится сравнительно далеко назад, позади внутригрудных сосудов ( рис. 9. 27а ). Наклоните датчик немного вперед, чтобы увидеть внутригрудные сосуды. Найдите хаотичный рисунок коликового изгиба на правой (каудальной) стороне изображения ( рис. 9. 27б ). При сканировании дальше вперед, в плоскости кпереди от прикорневых сосудов, виднеется хаотичный рисунок желудка ( рис. 9.27в ) .
Рис. 9.27 . Определение связей селезенки с почками, толстой кишкой и желудком.
Связь селезенки с плеврой
Реберно-диафрагмальное углубление простирается над нижней заднелатеральной поверхностью селезенки. На выдохе оно представляет собой капиллярное пространство, а на вдохе расширяется за счет наполненного воздухом легкого ( рис. 9. 28а ). По этой причине зачастую легче продемонстрировать селезенку на выдохе.
КОНЧИК
Поскольку реберно-диафрагмальное углубление расширяется во время вдоха, селезенку часто лучше определить при сканировании на выдохе.
Определение взаимоотношения селезенки с плеврой
Расположите датчик для продольного сканирования бока и продемонстрируйте селезенку и почку в одном сечении ( рис. 9.28b ). Попросите пациента сделать глубокий вдох и выдох. Обратите внимание, как расширенное легкое затрудняет обзор селезенки во время вдоха ( рис. 9, 28 в ).
Рис. 9.28 Определение соотношения селезенки и плевры
Аномалии, связанные с селезенкой
Асцит и плевральный выпот. Асцит проявляется в виде слоя жидкости вблизи ворот селезенки ( рис. 9.29 ) . При плевральном выпоте при продольном боковом сканировании обнаруживается скопление жидкости над диафрагмой ( рис. 9.30 ) . Для этого необходимо дифференцировать от асцита между селезенкой и плеврой ( рис. 9.31 ) .
Рис. 9. 29 Асцит. Слой жидкости виден вдоль висцеральной поверхности селезенки при циррозе печени (↑ ←).
Рис. 9. 30 Плевральный выпот ( ←↓ ) . Над диафрагмой видно скопление жидкости.
Рис. 9. 31 Асцит. Жидкость также видна между селезенкой и диафрагмой (↑). Рак поджелудочной железы.
Портальная гипертензия ( рис . 9.32 , 9.33 ) . У пациентов с портальной гипертензией часто можно увидеть коллатеральные сосуды в воротах селезенки.
Рис. 9.32 Портальная гипертензия. Извитые коллатеральные сосуды ворот селезенки (↓↓).
Рис. 9.33 Портальная гипертензия. Короткая желудочная вена сильно расширена (↑).