Сердце плода на ранних сроках беременности

Показания

Связь с пороками сердца (%)

Другие структурные аномалии [103]

21

Повышенная прозрачность затылочной области [104]

7

Трехстворчатая регургитация [47]

5.1

ИБС в анамнезе [37]

8.7

Аномальный венозный проток [105]

7.5

Монохориальные близнецы [52]

5.5 (9.3 в случаях с ТТС)

Отклоняющаяся правая подключичная артерия [75]

5.1

Вспомогательные репродуктивные методы [53]

4.3

Кровное родство [106]

4.4

Что представляет собой обычное раннее обследование сердца плода?

Демонстрация нормального положения, сердечных связей, атриовентрикулярного соединения, правосторонней и левосторонней симметрии и непрерывности перегородки и аорты являются составляющими нормального раннего кардиологического обследования [56]. Однако, чтобы сделать вывод, что сердце плода выглядит нормальным, необходимо оценить следующие параметры.

Соотношение сердца и грудной клетки

Хотя размер сердца продолжает увеличиваться с возрастом беременности [57], среднее отношение площади сердца к площади грудной клетки 0,20 + -0,04 постоянно поддерживается между 11 и 14 неделями [58].

Сердечная ось

Сложный процесс закольцовки сердца во время эмбрионального развития демонстрируется тем, что ось сердца находится примерно на средней линии на 8 неделе, а затем постепенно выравнивается к 12 неделям, после чего стабилизируется в конце первого триместра [59]. У плодов с пороками сердца может наблюдаться аномальное отклонение оси сердца в зависимости от гестационного возраста [60]. Мак-Брайен и др. [59] изучали нормальные изменения сердечной оси плода между 8 и 15 неделями беременности и сообщили, что сердечная ось ориентирована больше к средней линии грудной клетки на ранних сроках беременности, а затем поворачивается влево по мере продвижения беременности. Авторы отметили, что ось сердца изменилась с 39 ° на 11 неделе до 50 ° на 14 неделе. Синсковская и др. [60] сообщили о нормальном изменении оси сердца по сравнению с 34.от 5 ° на 11 неделе до 56,8 ° на 13 + 6 неделе беременности, и что аномалия сердечной оси на ранних сроках беременности может быть связана с коарктацией аорты, аномалией Эбштейна, транспозицией магистральных сосудов и гетеротаксией. Недавно та же группа показала, что 74,1 % плодов с подтвержденными врожденными пороками сердца имели аномальную сердечную ось при оценке между 11 и 14 + 6 неделями / днями беременности [61].

Плоскости сердца (таблица 11.2)

Таблица 11.2

Визуализация структур сердца плода во время раннего ультразвукового исследования сердца плода на сроке 11-13 + 6 недель беременности

	10 недель	11 недель	12 недель	13 недель	13 + 6 недель
4-камерный обзор	ДА	ДА	ДА	ДА	ДА
Пути оттока	НЕТ	НЕТ	ДА	ДА	ДА
Дуга аорты и протока	НЕТ	НЕТ	ДА	ДА	ДА
Верхние и нижние полые вены	НЕТ	НЕТ	ДА	ДА	ДА
Легочные вены	НЕТ	НЕТ	НЕТ	ДА	ДА

Маркес Карвалью и соавт. [62] исследовали возможность получения 4-камерного обзора и путей оттока с помощью трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности. Авторы получили три плоскости у 37 % плодов на 11 неделе беременности и у 85 % плодов на 12 неделе беременности. На 14 неделе три плоскости были получены у 100 % плодов. Необходимое время для исследования на 14 неделе не превышало 20 минут. Авторы пришли к выводу, что при длине от макушки до крестца 64 мм получение этих трех плоскостей сердца вполне осуществимо.

Карвалью и др. [56] предположили, что рутинное обследование сердца плода на сроке 11-13 + 6 недель должно включать следующее: висцеральное положение, положение сердца (ось), нормальный и симметричный 4-камерный обзор, два отдельных атриовентрикулярных клапана, нормальные пути оттока из аорты и легких, две магистральные артерии аналогичного размера и признаки дужек аорты и протоков. Авторы упомянули, что дефекты перегородки не могут быть полностью исключены и что развивающиеся поражения сердца могут быть незаметны на ранних сроках беременности. Крапп и др. [63] сообщили, что во время сканирования на сроке 11-13 + 6 недель у 96 % плодов можно было визуализировать 4-камерный обзор, у 97 % — выводной тракт левого желудочка, у 98 % — 3-сосудистый обзор и у 72 % плодов дугу аорты, тогда как легочные вены наблюдались в 23 % случаев. Ягель и др. [64] предложили следующие плоскости для исследования сердца плода: верхняя часть живота, 4-камерный вид, 5-камерный вид, бифуркация легочной артерии, 3 сосуда и трахеи и короткая ось правого желудочка. Было высказано предположение, что трансвагинальный метод исследования лучше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование для детального обследования сердца плода. Авторы сообщили, что все предложенные схемы расположения сердца были получены у 98 % плодов на 11-12 неделе и у 100 % плодов на 13-15 неделе беременности. Они сообщили о 64 %-ном уровне выявления ИБС при обследовании сердца до 15 недель беременности и дополнительных 17 %-при повторном обследовании сердца на 20-24 неделе, при этом общий уровень выявления ИБС составил 85 %. Халил и др. [65] предложили следующие этапы оценки сердца на ранних сроках беременности: оценка положения плода, ориентации сердца плода, визуализация 4-камерного обзора, оценка трехстворчатого клапана и трехстворчатой регургитации, визуализация путей оттока и идентификация дуг аорты и легких. Абу-Рустум и др. [24] сообщили о следующем показателе успешности визуализации структур сердца при раннем кардиосканере плода: 4-камерный снимок (100 %), наличие / отсутствие трехстворчатой регургитации (100 %), пересечение магистральных сосудов (90 %), бифуркация легочной артерии (81 %), 3-сосудистый снимок (55 %), дуги аорты (76 %), верхней и нижней полых вен (65 %) и венозного протока (99 %). Они также предложили операторам выполнить не менее 70 обследований сердца плода в течение 11-13 + 6 недель, чтобы получить надежный опыт получения предлагаемых анатомических плоскостей с выделением времени до 10 минут для оценки сердечной деятельности плода.

Опыт оператора и маршрут ультразвукового исследования

Аллан [66] предположил, что опыт и технологические ресурсы являются основными факторами, связанными с различиями в частоте выявления ИБС при сравнении трансвагинального и трансабдоминального ультразвуковых исследований. Она предположила, что успех трансабдоминального исследования можно объяснить участием детского кардиолога в процессе сканирования, тогда как трансвагинальные исследования в основном выполняются акушерами с ограниченным опытом сканирования сердца. Она пришла к выводу, что недостаточно получить только плоскости сердца, но также обладать надлежащими знаниями для интерпретации изображений; и что другим важным фактором для улучшения выявления аномалий сердца является развитие технических навыков для улучшения плоскости сканирования, либо путем корректировки положения ультразвукового зонда, либо путем изменения положения матери [66]. Тегнандер и др. [67] оценили выявление аномалий сердца плода путем сравнения операторов с разным уровнем опыта. У сонографистов, ранее проводивших более 2000 обследований, частота выявления ИБС составила 52 % по сравнению с 32,5 % у операторов, ранее проводивших менее 2000 кардиологических обследований. Это различие оставалось неизменным между двумя группами УЗИ-специалистов при анализе выявления изолированной ИБС или ИБС с сопутствующими аномалиями. Авторы пришли к выводу, что необходимо овладеть навыками визуализации и интерпретации 4-камерного изображения и оттока из левого и правого желудочков, прежде чем получать другие анатомические плоскости сердца. Они предположили, что, несмотря на использование современной ультразвуковой системы и / или комбинации различных методов ультразвукового исследования, опыт оператора по-прежнему остается ключевым фактором в повышении частоты выявления ИБС.

Хорошо обученные операторы могут добиться высокого уровня выявления ИБС на ранних сроках беременности. Хартге и др. [68] изучили группу из 3521 беременной женщины, у 77 (2,1 %) плодов которой была ИБС. Ультразвуковое сканирование проводили высококвалифицированные операторы с использованием современных ультразвуковых систем с высокочастотными трансвагинальными зондами. Они сообщили о 85,7 % случаев выявления сердечных аномалий на сроке 11-13 + 6 недель беременности. Авторы отметили, что в 64,2 % случаев для ультразвукового исследования требовался только трансабдоминальный путь, а у остальных 35,8 % пациенток использовались как трансабдоминальный, так и трансвагинальный пути. Авторы сообщили, что такие состояния, как коарктация аорты, гипопластия левых отделов сердца в результате аортального стеноза и тетрада Фалло, могут не быть выявлены на ранних сроках беременности. Они пришли к выводу, что для достижения высокого уровня выявления ИБС на ранних сроках беременности необходимы хорошо обученные операторы и высокотехнологичные системы УЗИ.

Rasiah et al. [69] провели систематический обзор диагностических показателей эхокардиографии плода в первом триместре беременности. Они определили десять исследований, проведенных в специализированных центрах с хорошим контролем качества, которые соответствовали критериям включения. Они сообщили о комбинированной чувствительности 85 % (95 % ДИ, 78-90 %) и специфичности 99 % (95 % ДИ, 98-100 %), положительном отношении правдоподобия (LR) 59,6 (95 % ДИ, 26,5–133,6) и отрицательном LR 0,25 (95 % ДИ, 0,1–0,6) для идентификации врожденных пороков сердца. Авторы упомянули, что, хотя трансвагинальное ультразвуковое исследование считается лучшим методом визуализации сердца плода, подготовка и опыт операторов, а также высококачественные системы УЗИ могут привести к аналогичным показателям обнаружения при использовании трансабдоминального ультразвукового исследования.

Когда оптимальное время для проведения ранней оценки состояния сердца плода?

Карвалью и др. [56] предположили, что, помимо опыта оператора, гестационный возраст при обследовании является важным фактором, связанным с успешной оценкой сердца плода. Хаак и др. [70] сообщили, что на 11 неделе успешная оценка состояния сердца может быть достигнута примерно у 20 % плодов, тогда как на 13 неделе беременности показатель успешности оценки состояния сердца плода увеличивается до 92 %.

Смрчек и др. [71] изучали эмбрионы от 10 до 15 недель беременности для оценки следующих плоскостей сердца: 4-камерный обзор, 3-сосудистый обзор, начало и пересечение магистральных артерий, дуг аорты и протоков, верхней и нижней полых вен и, по крайней мере, двух легочных вен. Они смогли идентифицировать все структуры на 10 неделе беременности, за исключением верхней и нижней полых вен, которые были визуализированы на 11 неделе. Легочные вены наблюдались у 80 % плодов в период между 12 и 14 неделями и у 100 % плодов на 15 неделе беременности. Авторы сообщили об увеличении частоты выявления пороков сердца с 67 % на 10 неделе до 100 % на 15 неделе беременности. Они упомянули, что между 10 и 13 неделями трансвагинальный способ ультразвукового исследования был лучше, чем трансабдоминальный; что между 12 и 14 неделями беременности как трансабдоминальное, так и трансвагинальное ультразвуковое исследование имело одинаковую частоту выявления; и начиная с 15 недель беременности, трансабдоминальный способ был лучше. Авторы упомянули, что дополнительное использование цветовой направленной допплерографии и силовой допплерографии без ограничения времени сканирования может улучшить оптимальную визуализацию сердца плода.

Вимпелли и др. [72] оценили возможность проведения кардиохирургического исследования на разных неделях в течение первого триместра беременности. Авторы стремились получить следующие плоскости: 4-камерный продольный вид аорты и легочных стволов, пересечение магистральных артерий, дуг аорты и протоков. Авторы сообщили, что визуализация всех структур варьировала от 43% на 11 неделе до 62% на 13 + 6 неделе. 4-камерный снимок был получен в 74% случаев на 13 + 6 неделе. Маколифф и соавт. [73] оценили группу высокого риска из 160 женщин, определяемую по врожденным порокам сердца в анамнезе, повышенной прозрачности затылка или наличию некардиальной мальформации во время сканирования затылка. Авторы оценивали следующие параметры сердца: 4-камерный обзор, симметрию камер сердца, атриовентрикулярные клапаны, пути оттока, пересечение магистральных артерий и, по возможности, дуги протока и аорты. Средний срок беременности при обследовании составлял 13,5 недель, а распространенность пороков сердца составила 12,5 % (n = 20). 4-камерный снимок был обнаружен у 100 % плодов, трехстворчатый и митральный клапаны — у 96 %, выводные пути — у 95 %, дуги аорты и протоки — у 45 % и легочные вены — у 16 %. Из 20 плодов с ИБС 14 (70 %) были идентифицированы во время сканирования в первом триместре; авторы сообщили о специфичности 98 %, положительной прогностической ценности (PPV) 87,5 % и отрицательной прогностической ценности (NPV) 96 %.

Косвенные маркеры для ранней оценки сердечной деятельности плода

Боррелл и др. [43] проанализировали вклад повышенной прозрачности затылка, трехстворчатой регургитации и изменения направления волны в венозном протоке в идентификацию пороков сердца плода у хромосомно нормальных плодов. Они сообщили, что среди плодов, выявленных на сроке 11-14 недель с врожденным пороком сердца, у 40 % также была повышенная прозрачность затылка, а у 39 % была обратная волна в венозном протоке.

Клур и др. [74] сообщили, что повышенная прозрачность затылка, аномальный венозный проток и трикуспидальная регургитация были наиболее частыми внекардиальными результатами ультразвукового исследования, связанными с врожденным пороком сердца. Они показали, что у плодов с нормальными хромосомами, но с повышенной прозрачностью затылка и обращенной волной в венозном протоке, частота сердечных пороков составляла 83 %. Авторы также предположили, что анализ индекса пульсации венозного протока вместо наличия / отсутствия кровотока в предсердиях может увеличить до 70 % частоту выявления аномалий сердечной деятельности плода.

Перейра и др. [47] изучили 85 эуплоидных плодов с серьезными врожденными пороками сердца и обнаружили повышенную прозрачность затылка (>95-го процентиля) у 35,3 %, трехстворчатую регургитацию у 32,9 % и обратную волну в венозном протоке у 28,2 % плодов во время ультразвукового скрининга первого триместра. Фактически, любой из этих маркеров был выявлен у 57,6 % плодов с пороками сердца и у 8 % плодов с нормальной структурой. Они пришли к выводу, что эти три маркера улучшают эффективность скрининга врожденных пороков сердца в первом триместре.

Рембоускос и др. [75] предположили связь между аномалией правой подключичной артерии (ARSA) и пороками сердца плода. Авторы изучили 4566 плодов и выявили 89 плодов с ARSA, из которых 12 плодов имели хромосомную аномалию. Распространенность пороков сердца плода у хромосомно нормальных плодов с ARSA составила 4/77 (5,1 %), включая тетраду Фалло (n = 1), аберрантную вену пуповины (n = 1) и атрезию трехстворчатого диска (n = 2). Авторы предположили, что при наличии ARSA показана ранняя эхокардиография плода.

Синьковская и др. [60, 61] оценили эффективность измерения оси сердца на ранних сроках беременности для выявления основных пороков сердца плода. Они исследовали сердечную ось между 11 и 14 + 6 неделями у плодов с подтвержденными врожденными пороками сердца в трех специализированных центрах. Они задокументировали крайнее отклонение оси сердца влево или вправо у 74,1 % плодов с врожденными пороками сердца. В их исследовании сердечная ось показала лучшие результаты при выявлении серьезных пороков сердца плода, чем увеличенная прозрачность затылка, трикуспидальная регургитация или обратная волна в венозном протоке, отдельно или в сочетании.

Клиническое применение: Визуализация сердца плода на ранних сроках беременности, практические рекомендации

Оператору необходимо отрегулировать настройки ультразвуковой системы перед исследованием сердца плода. Несмотря на то, что это индивидуальный процесс, некоторые основные принципы могут способствовать улучшению качества изображения.

Частота и глубина

Высокочастотные преобразователи являются лучшим вариантом, если сердце плода расположено близко к ультразвуковому зонду. Трансвагинальные высокочастотные ультразвуковые зонды с частотой излучения 9-12 МГц могут быть предпочтительнее на 11-12 неделе беременности, когда плод расположен близко к зонду, в то время как зонды с частотой излучения 5-9 МГц могут быть предпочтительнее на 12-13 неделе беременности, когда плод находится вдали от датчика. Трансабдоминальное исследование может быть лучше с помощью линейного зонда с частотой 9 МГц, если плод расположен близко к брюшной стенке матери; в противном случае зонд с частотой 2-5 или 4-6 МГц может дать более качественные ультразвуковые изображения. В режиме B настройки системы должны быть оптимизированы для получения изображений с высокой частотой кадров, повышенной контрастностью и высоким разрешением наряду с использованием низкой стойкости, единой акустической фокальной зоны и относительно узкого поля изображения. По возможности следует использовать регулировку глубины и увеличение. Для улучшения качества изображения также можно использовать гармоническую визуализацию, особенно у пациенток с увеличенной толщиной брюшной стенки матери.

Идентификация плоскостей сканирования

Трансвагинальное ультразвуковое исследование может дать адекватные изображения, если проводится между 11 и 12 неделями беременности и когда плод находится в оптимальном положении. В некоторых случаях требуемые плоскости могут быть получены не сразу, поскольку возможности изменения положения матки и плода и манипулирования ультразвуковым зондом ограничены. Длительное трансвагинальное исследование может быть неудобным. Пациенткам с повышенным индексом массы тела или перенесшим ранее кесарево сечение или абдоминальную операцию следует отдавать предпочтение трансвагинальному способу исследования сердца плода. Трансабдоминальное исследование, начиная с 13 недель, дает возможность свободно манипулировать ультразвуковым зондом и изменять положение пациентки и сканирующего ложа для получения плоскостей сердца плода. Время сканирования также может быть увеличено.

Плоскость поперечного сечения грудной клетки плода с сердцем в апикальной проекции и позвоночником плода в нижней части ультразвукового экрана является оптимальным изображением для исследования сердца. 4-камерный вид, 5-камерный вид, пересечение крупных артерий и 3-сосудистый вид могут быть получены из этой проекции путем выполнения медленного сканирования в направлении головки плода и сохранения изображений поперечного сечения исследуемых плоскостей (рис. 11.1). Два выводных тракта можно визуализировать, вращая ультразвуковой зонд по часовой стрелке или против часовой стрелки с 4-камерного обзора (рис. 11.2). Поворачивая зонд на 90° от 4-камерного обзора, получают сагиттальную плоскость грудной клетки, а мягко перемещая ультразвуковой зонд из стороны в сторону, можно наблюдать дуги аорты и протоков, а также нижнюю и верхнюю полые вены (рис. 11.3). Цветовая направленная допплерография может быть полезна для оценки целостности межжелудочковой перегородки, визуализации пересечения магистральных артерий и документирования направления кровотока в дуге аорты (рис. 11.4). Спектральная допплерография, вероятно, не нужна на данном этапе, если только не требуется оценка сердечной функции плода.

Рис. 11.1

Изображение сердца плода в поперечном сечении на уровне 4-камерного снимка на сроке беременности 13 + 5 недель / дней. (a) 4-камерный снимок. (b) Выделены анатомические структуры: LA левое предсердие, LV левый желудочек, RA правое предсердие, RV правый желудочек. Обратите внимание на легочные вены, достигающие левого предсердия. (c) Соотношение сердца и грудной клетки. (d) Ось сердца.

Рис. 11.2

Пути оттока и 3 сосуда. (a) Левый выводной тракт и аорта (LA левое предсердие, RV правый желудочек). (b) Правый выводной тракт и легочный клапан, полученные по короткой оси. (c) вид с 3 сосудами. (d) Слегка наклонная плоскость при осмотре трех сосудов для получения легочного клапана

Рис. 11.3

Снимки в сагиттальной плоскости. (a) Дуга аорты и нисходящая аорта. (b) Легочная артерия и дуга протока (RV правый желудочек). (c) Дуга протока и нисходящая аорта. (d) Нижняя и верхняя полые вены.

Рис. 11.4

Цветная направленная допплерография высокой четкости. (a) Поперечный разрез сердца плода и межжелудочковой перегородки (LA левое предсердие, LV левый желудочек, RA правое предсердие, RV правый желудочек). (b) Соединение аорты и легочной артерии с кровотоком, движущимся в одном направлении. (c) Дуга протока и нисходящая аорта. (d) Нижняя и верхняя полые вены

Клиническое применение: выявление аномалий сердца

Частота выявления врожденных пороков сердца сильно различается из-за немодифицируемых факторов, таких как: распространенность заболевания, наличие ультразвуковых маркеров высокого риска, тип ИБС и некоторые модифицируемые факторы, такие как: обследованная популяция, выбранный при сканировании гестационный возраст, опыт оператора, ультразвуковая система и используемые методы (таблица 11.3).

Таблица 11.3

Исследования диагностических возможностей раннего ультразвукового исследования для выявления врожденных пороков сердца

Исследование	Всего (n)	Маршрут сканирования	GA (недели)	Распространенность ИБС (n [%])	Раннее выявление (n [%])
Хернади и Торочик [107]	3991	TA, TV	11–14	1 (0.02)	–
Д’Оттавио и др. [108]	4078	ТВ	13–14	12 (0.29)	3 (25.0)
Bilardo et al. [109]	1690	TA	10–14	4 (0.23)	–
Хафнер и др. [110]	4233	TA	10–14	14 (0.33)	1 (7.1)
Хайетт и др. [41]	29,154	TA	10–14	43 (0.15)	1 (2.3)
Schwarzler et al. [111]	4523	TA	10–14	9 (0.20)	–
Мавридес и др. [112]	7339	TA	10–14	24 (0.33)	4 (16.7)
Михайлидис и Экономидес [113]	6650	TA, TV	10–14	9 (0.14)	2 (22.2)
Орвос и др. [114]	4309	ТВ	10–13	32 (0.74)	–
Тайпале и др. [115]	4789	ТВ	10–16	18 (0.38)	1 (5.6)
Чен и др. [116]	1609	TA, TV	12–14	7 (0.44)	4 (57.1)
Бахадо Сингх и др. [42]	8167	TA	10–14	6 (0.07)	–
Брунс и др. [117]	3664	?	11–14	9 (0.25)	–
Беккер и Вегнер [29]	3094	TA, TV	11–14	11 (0.36)	6 (54.5)a
Седергрен и Селбинг [118]	2708	TA	11–14	3 (0.11)	–
Дейн и др. [119]	1290	TA	11–14	1 (0.08)	–
Вестин и др. [81]	16,260	TA	12–14	29 (0.18)	–
Мюллер и др. [120]	4144	TA	10–14	13 (0.31)	–
Чен и др. [121]	7642	TA	10–14	19 (0.25)	7 (36.8)
Oztekin et al. [122]	1805	TA	11–14	2 (0.11)	–
Хильдебранд и др. [79]	21,189	?	11–14	62 (0.29)	0
Сингелаки и др. [80]	44,859	TA, TV	11–13	106 (0.24)	36 (34)
Volpe et al. [76]	4445	TA, TV	11–14	28 (0.63)	23 (82.1)
Гранде и др. [123]	13,723	TA, TV	11-14	44 (0.32)	25 (56.8)
Хартге и др. [68]	3521	TA, TV	11–13 + 6	77 (2.1)	66 (85.7)
Iliescu et al. [77]	5472	TA, TV	12–13 + 6	30 (0.54)	27 (90)
Persico et al. [83]	886	TA	11–13	100 (11.2)	96 (96)
Eleftheriades et al. [82]	3774	TA	11–13 + 6	29 (0.77)	13 (44.8)
Volpe et al. [100]	870	TA	11–14	62 (0.17)	56 (90.3)
Росси и др. [78] (систематический обзор)	78,002	TA, TV	11–14	418 (0.53)	118/224b (53)

GA гестационный возраст, TA трансабдоминально, TV трансвагинально

^aВключены только серьезные пороки сердца

^bЭхокардиография плода выполнена у 224

Группа низкого риска

Вольпе 2011 и соавт. [76] изучили 4445 плодов низкого риска с распространенностью пороков сердца 0,9 % (n = 42), 28 серьезных и 14 незначительных. В общей сложности 39 случаев были выявлены внутриутробно, 29 (69 %) — во время сканирования в первом триместре и 10 (23,8 %) — на более поздних сроках беременности. Авторы упомянули, что повышенная прозрачность затылка, трикуспидальная регургитация и обратная волна в венозном протоке были связаны с более высокой распространенностью пороков сердца плода. Наличие этих ультразвуковых маркеров следует рассматривать как показание для целенаправленного обследования сердца плода. Авторы сообщили, что при неправильном 4-камерном исследовании в 50% случаев выявляются серьезные пороки сердца (рис. 11.5 и 11.6).

Рис. 11.5

Аномальный 4-камерный обзор; дилатация правого предсердия из-за трехстворчатой недостаточности

Рис. 11.6

Аномальный 4-камерный снимок; канал атриовентрикулярной перегородки (ультразвуковая допплерография)

Илиеску и др. [77] обследовали 5472 невыбранных пациентки и сообщили о распространенности пороков сердца в 0,54 % (n = 30). Раннее обследование сердца плода выявило 40,6 % врожденных пороков сердца, 75 % из которых серьезные. Авторы отметили, что 89% незначительных пороков сердца были обнаружены на поздних сроках беременности. Авторы подтвердили, что повышенная прозрачность затылка тесно связана с пороками сердца плода; у 8,68 % плодов с повышенной прозрачностью затылка были серьезные аномалии сердца, и 96 % из них были обнаружены во время сканирования сердца в первом триместре. Эхокардиография первого триместра позволила аналогичным образом выявить основные СДГ у плодов с повышенной или нормальной прозрачностью затылка. Авторы сообщили, что время, необходимое для обследования в первом триместре, составляло от 18 до 52 минут (медиана 34 минуты).

Росси и Префумо [78] провели систематический обзор оценки состояния сердца плода в первом триместре беременности в популяции с низким риском. Общая эффективность диагностики врожденных пороков сердца на сроке 11-14 недель составила 48 % (210/418). Авторы отметили, что добавление ультразвуковой допплерографии не улучшило выявление ИБС. Они также упомянули, что прицельная эхокардиография при беременности с высоким риском позволила выявить 53 % сердечных аномалий и что внешне нормальное обследование сердца плода на сроке 11-14 недель не исключает порока сердца.

Хильдебранд и др. [79] оценили большую группу из 21 189 невыбранных беременных женщин на юге Швеции, где ультразвуковое сканирование проводили обученные акушерки. При ультразвуковом исследовании в первом триместре не было обнаружено врожденных пороков сердца, и только 5,3 % врожденных пороков сердца были выявлены при ультразвуковом исследовании во втором триместре. Авторы предположили, что отсутствие опыта у операторов и нереализованные системы УЗИ в значительной степени способствовали снижению частоты выявления, выявленной в этом исследовании.

Сингелаки и др. [80] изучили почти 45 000 пациенток на сроках 11 и 13 + 6 недель беременности и сообщили, что общая частота выявления аномалий сердца составила 34 %; в частности, они обнаружили 50 %-ную частоту выявления гипоплазии левых отделов сердца (рис. 11.7), транспозиции магистральных артерий и двойного выходного правого желудочка; 33 %-ную частоту выявления коарктации аорты, тетрады Фалло и дефектов атриовентрикулярной перегородки; и отсутствие приемлемых частота выявления дефектов межжелудочковой перегородки, аномалии Эбштейна, стеноза аорты и легких, атрезии трехстворчатого клапана и опухолей сердца.

Рис. 11.7

Аномальный 4-камерный обзор; асимметричный размер желудочков раннее проявление гипоплазии левого желудочка

Вестин и др. [81] в крупном многоцентровом исследовании, также из Швеции, сравнили частоту выявления сердечных аномалий во время рутинных обследований плода, выполняемых между 12 и 18 неделями беременности. Авторы сообщили о 11 %-ном уровне обнаружения на 12 неделе и 15 %-ном уровне обнаружения на 18 неделе. Авторы упомянули, что, используя 3,5 мм в качестве фиксированного порогового значения для определения повышенной прозрачности затылка, можно значительно снизить частоту выявления пороков сердца. Они также упомянули, что различия в квалификации операторов могут быть причиной низкой частоты обнаружения, обнаруженной в этом исследовании.

Элефтериадес и др. [82] изучили 3774 плода с распространенностью врожденных пороков сердца 0,77 % (n = 29) и сообщили, что оценка сердца плода в первом триместре беременности позволила диагностировать почти 45 % от общего числа пороков сердца; 48 % были диагностированы во время ультразвукового сканирования на 20-24 неделе, а остальные 7 % — позже во время беременности. Авторы также показали значительную связь между основными пороками сердца и повышенной прозрачностью затылочной области и предположили, что оценку 4-камерного обзора следует рассматривать как часть рутинного обследования плода на сроке 11-13 + 6 недель беременности.

Группа высокого риска

Персико и др. [83] оценили сердце плода у 855 беременных женщин, у которых был взят образец ворсинок хориона, из-за наличия ультразвуковых маркеров или измененных материнских биохимических маркеров хромосомных аномалий плода. Они сообщили о 100 случаях, в которых подозревался порок сердца (54 % серьезных и 46 % незначительных). Авторы сообщили о 93,1 % частоте выявления аномалий сердца с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования и высокой связи между врожденными пороками сердца и повышенной прозрачностью затылка и трикуспидальной регургитацией.

Карвалью и соавт. [84] сообщили о диагностических результатах целевого обследования сердца в конце первого и начале второго триместров беременности у 230 женщин высокого риска. Показаниями к обследованию сердца плода были: повышенный NT, врожденные пороки сердца в семейном анамнезе и аномалии, выявленные при обычном УЗИ. Они считали обычное УЗИ, когда визуализировались следующие структуры: висцеральная локализация, нормальное положение сердца, нормальный 4-камерный обзор, два отдельных атриовентрикулярных клапана, нормальные пути оттока из аорты и легких, две магистральные артерии аналогичного размера и визуализация дуг аорты и протоков. Ультразвуковое сканирование в основном выполнялось трансабдоминально. Авторы сообщили о 199 нормальных и 21 патологических оценках сердечной деятельности; адекватно визуализировать сердце у десяти плодов не удалось. Из 199 обычных сканирований перинатальные результаты были доступны в 188 случаях, и у четырех из них был порок сердца (три дефекта межжелудочковой перегородки и один стеноз легкого) (рис. 11.8). Из 21 сканирования с аномалиями у 12 плодов был серьезный и у 2 плодов незначительный порок сердца. Авторы сообщили о 96 %-ной диагностической точности ранней эхокардиографии плода при беременностях высокого риска и высокой связи между повышенной прозрачностью затылка, хромосомными аномалиями и пороками сердца.

Рис. 11.8

Аномальный 4-камерный обзор; сильно уменьшенный правый желудочек и увеличенная толщина стенок левого желудочка

Беккер и др. [29] оценили 3094 плода, отнесли их к вторичным из-за аномалий при УЗИ или повышенной прозрачности затылка и сообщили о распространенности ИБС в 2,8 % случаев (n = 86), 84,2 % из них были обнаружены при обследовании сердца плода в первом триместре. Обследование сердца включало визуализацию 4-камерного обзора, путей оттока, легочного и аортального клапанов. Они сообщили, что у плодов с повышенной прозрачностью затылка (>2,5 мм) частота пороков сердца составляла 9,8 %, тогда как у плодов с нормальной прозрачностью затылка (<2,5 мм) частота пороков сердца составляла 0,3 %.

Смрчек и др. [85] изучили 2165 плодов из групп низкого и высокого риска, используя комбинацию двумерного ультразвукового изображения и цветной направленной допплерографии. Они сообщили о частоте выявления врожденных пороков сердца в 63,0 % (29/46); еще девять плодов (19,5 %) были диагностированы во время ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. У плодов с патологическим исследованием сердца распространенность хромосомных аномалий составила 65,8 %; распространенность аномального венозного протока — 51,2 %; и распространенность повышенной прозрачности затылка — 32,2 %. Авторы упомянули, что пороки сердца, которые имеют тенденцию к прогрессированию, такие как гипертрофия миокарда, гипоплазия желудочков, фиброэластоз и коарктация аорты, могут не быть выявлены на 11-14 неделе.

Улучшенная диагностика за счет добавления других результатов ультразвукового исследования

Axt-Fliedner и соавт. [54] сообщили о случае нормального 4-камерного обзора на 11 + 3 неделе беременности с цветной допплерографией, указывающей на увеличение скоростей прохождения через аортальный клапан. Допплерографическое исследование атриовентрикулярных клапанов и оттока из легких было нормальным. Последующее ультразвуковое исследование на сроке 16 + 6 недель / дней показало гипопластию левых отделов сердца с отсутствием цветного кровотока на митральном и аортальном клапанах.

Бхат и др. [86] сравнили диагноз фетальной тетрады Фалло, поставленный до (группа 1) и после (группа 2) 17 недель беременности. Основными находками, усиливающими подозрение на тетраду Фалло при раннем обследовании сердца плода, были более левовращенный 4-камерный обзор, наличие дефекта межжелудочковой перегородки, перекрывающей аорту, и несоответствие в размере магистральных артерий. Авторы смогли получить большинство этих изображений на ранних сроках беременности. В группе 1 было семь из десяти плодов со стенозом легких и антеградным кровотоком в артериальном протоке. Другие аномалии сердца, такие как прерывание нижней полой вены, двусторонняя верхняя полая вена, дефект атриовентрикулярной перегородки и бигеминияпредсердий, также были задокументированы во время раннего ультразвукового сканирования. Ультразвуковая цветная допплерография способствовала выявлению путей оттока. Трансабдоминальное сканирование было признано адекватным примерно в 50 % ранних ультразвуковых исследований.

Башат и др. [87] оценили четырех плодов, которые были направлены на предмет повышенной прозрачности затылка и брадикардии. Блокада сердца плода была диагностирована с помощью ультразвукового исследования в М-режиме, и врожденный порок сердца присутствовал у всех четырех плодов; у трех из четырех плодов при вскрытии была подтверждена гетеротаксия. Sciarrone et al. [88] выявили сложные врожденные пороки сердца у двух эуплоидных плодов с повышенной прозрачностью затылка и брадикардией плода во время раннего ультразвукового исследования.

Лафуж и соавт. [89] сообщили о наличии правой дуги аорты и артериального протока в первом триместре, которые были идентифицированы по наличию зеркального отражения основных сосудов при виде трахеи с тремя сосудами.

Префумо и др. [90] сообщили о двух случаях дивертикула сердца с большим перикардиальным выпотом. Цветной поток и допплерография продемонстрировали двунаправленный поток в мешковидное расширение на верхушке желудочка, заполняющее пространство перикарда в обоих случаях.

Дополнительные методы ультразвукового исследования

Фундаментальная 2D-визуализация является краеугольным камнем оценки сердечной деятельности плода; цветная допплерография и ультразвуковое исследование в М-режиме могут улучшить диагностику дефектов перегородки и нарушений сердечного ритма [87, 91]. Четырехмерное (4D) ультразвуковое исследование и STIC (рис. 11.9) могут применяться для автономной оценки сердца плода одним и тем же или разными экспертами для подтверждения / исключения врожденных пороков сердца [92].

Рис. 11.9

Корреляция пространственно-временных изображений (STIC) на 14 неделе беременности. В сагиттальной плоскости, где можно визуализировать дугу протока и нисходящую аорту, с помощью томографического ультразвукового исследования (TUI) формируются семь плоскостей поперечного сечения

Рис. 11.10

Аномальные пути оттока: артериальный ствол

Корреляция пространственно-временных изображений

Беннасар и др. [93] оценили воспроизводимость оценки объемов STIC на 11-15 неделе беременности для выявления врожденных пороков сердца. Авторы использовали трансвагинальное ультразвуковое исследование, сочетающее цветную направленную допплерографию и изображения в серой гамме. Структуры, оцениваемые в объеме STIC, представляли собой 4-камерный обзор, пересечение магистральных сосудов, левый и правый сердечные оттоки и 3-сосудистый обзор. Они сообщили об отличном совпадении в визуализации 4-камерного обзора и путей оттока. Те же авторы также сообщили, что объемы STIC на ранних сроках беременности позволили правильно идентифицировать 95 % плодов с предполагаемыми аномалиями сердца [94].

Эспиноза и др. [34] получили объемы STIC у 16 нормальных плодов и 71 плода с врожденными пороками сердца. Объемы STIC оценивались операторами, не знающими клинического диагноза. Результаты показали 79% чувствительность и 90% специфичность для идентификации пороков сердца плода. Авторы пришли к выводу, что измерение объемов сердечной деятельности и оценка сердца плода экспертом могут быть использованы для подтверждения / исключения наличия порока сердца.

Лима и др. [95] исследовали комбинированную ценность цветной допплерографии и объемного анализа STIC в определении основных плоскостей для исследования сердца плода в первом триместре беременности. Авторы сообщили, что эта комбинация позволила идентифицировать большинство плоскостей сердца плода у 90,6 % женщин в объемах STIC, полученных либо трансабдоминально, либо трансвагинально. Tudorache и соавт. [91] также сообщили о превосходной воспроизводимости результатов получения объемов STIC для идентификации структур сердца плода на ранних сроках беременности.

Туран и др. [96] изучили объемы STIC для оценки сердца плода в первом триместре беременности. Авторы предположили, что на объемах хорошего качества должен быть четко виден позвоночник плода и наблюдаться минимальное движение или его отсутствие при сагиттальном просмотре многоплоскостного изображения сердца плода. Они смогли визуализировать следующие структуры: 4-камерный обзор, нисходящую аорту, размер сердца, сердечную ось, два предсердия и желудочка одинакового размера, два открывающихся атриовентрикулярных клапана, две магистральные артерии, пересечение и адекватный размер двух магистральных артерий, а также наличие дуг аорты и протоков с прямым кровотоком в обеих. Они сообщили, что 4-камерный снимок был получен во всех случаях, а остальные параметры — у 85 % плодов. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование было успешным у 92 % плодов с получением объемов STIC хорошего качества.

Виньялс и др. [92] сообщили о получении объемов STIC в первом триместре беременности и интерпретации опытным оператором, находящимся удаленно от места сбора данных. Они показали, что 71 % (35/49) объемов STIC были получены в течение 20-минутного периода, и было достигнуто хорошее согласие между операторами в идентификации сердечных структур плода.

Оценка сердечной функции на ранних сроках беременности

Оценка сердечной функции плода на ранних сроках беременности может быть дополнительным методом для улучшения выявления врожденных пороков сердца. Клур и др. [74] изучали изменения сердечной функции на протяжении беременности у плодов с повышенной прозрачностью затылка. Они оценили пиковые скорости E и A доплеровского сигнала о наполнении желудочков, соотношение E/A, скорости оттока, ударный объем и сердечный выброс. Авторы сообщили о различиях в параметрах сердечной функции между двумя желудочками сердца с преобладающей функцией правого желудочка. Нинно и др. [97] сообщили об оценке состояния трехстворчатого клапана во время сканирования на сроке 11-13 + 6 недель и показали увеличение скорости E и соотношения E /A, а также незначительные изменения скорости A по мере прогрессирования беременности.

Розмус-Вархолинска и др. [58] сообщили о нормальных значениях параметров сердечной функции плода между 11 и 13 + 6 неделями беременности. Авторы показали незначительную разницу в индексе Tei (MPI, или индексе работоспособности миокарда) между левым и правым желудочками и стабильные значения индекса Tei в течение этого периода. Наблюдалось увеличение соотношения E/A и скорости E, но скорость A не изменялась в течение того же периода беременности.

Туран и др. [98] сообщили о высокой связи между аномальными параметрами сердечной функции плода на ранних сроках беременности и гипергликемией матери у женщин с прегестационным диабетом. Авторы показали снижение соотношения левого E/A, увеличение времени изолюметрической релаксации в обоих желудочках, уменьшение времени изолюметрической контракции в левом желудочке и увеличение MPI в двух желудочках.

Обязательно ли обследовать всех пациенток на сроке 11-13 + 6 недель?

Гардинер [99] предложила соблюдать осторожность при проведении расширенного кардиологического обследования в первом триместре беременности из-за риска ложноположительных случаев, в которых родители могут решить прервать беременность у структурно нормального плода. Автор упомянул, что на основании морфологической информации, предоставленной эпископической микроскопией высокого разрешения (HREM), рост атриовентрикулярной перегородки происходит позже, в первом триместре беременности, и смещение митрального и трехстворчатого клапанов может быть визуализировано не ранее 14 недель беременности у структурно нормального плода. Автор пришел к выводу, что существует высокий риск неправильной диагностики дефектов атриовентрикулярной перегородки на ранних сроках беременности. Вольпе и др. [100] оценили вклад эхокардиографии в первом и втором триместрах в диагностику ИБС и сообщили, что у значительной части случаев, которые при обследовании в первом триместре считались нормальными, могут развиться пороки сердца на более поздних стадиях беременности (таблица 11.4). Аналогичным образом, они сообщили, что значительный процент плодов с патологическим исследованием сердца на самом деле может иметь структурно нормальное сердце.

Таблица 11.4

Врожденные пороки сердца, которые могут быть выявлены при раннем ультразвуковом исследовании сердца плода на сроке 11-13 + 6 недель беременности

Пороки сердца, которые могут быть обнаружены	Транспозиция магистральных артерий; двойной выходной правый желудочек; гипопластические левые отделы сердца
Пороки сердца, которые могут быть обнаружены	Коарктация аорты Тетралогия Фалло Дефекты AV-канала или атриовентрикулярной перегородки Артериальный ствол (рис. 11.10)
Маловероятно, что будут обнаружены пороки сердца	Дефекты межжелудочковой перегородки Аномалия Эбштейна Умеренный стеноз аорты и легких Опухоли сердца Гипертрофия миокарда Фиброэластоз Аномальный легочный венозный возврат

Безопасность

Рекомендации Международного общества ультразвукового исследования в акушерстве и гинекологии (ISUOG, 2011) рекомендуют поддерживать тепловой индекс (TI) < 1,0 во время допплерометрии на сроке 11-13 + 6 недель. Они предполагают, что основной причиной поддержки принципа ALARA (как можно более низкого уровня) в первом триместре беременности является неизвестный эффект ультразвуковой допплерографии во время эмбриогенеза [101]. Немеску и др. [102] оценили безопасность эхокардиографии плода в первом триместре беременности путем измерения TI и механического индекса (MI), полученных в ходе 399 обследований. Хотя наблюдалось увеличение значений TI при переходе от режима B к доплеровским исследованиям с цветовым потоком и мощностью, эти значения всегда были ниже 0,5. При этих настройках были получены удовлетворительные доплеровские изображения.

Обучающие моменты

• Ранняя оценка сердца плода в качестве скрининговой или показанной процедуры должна рассматриваться исходя из наличия технологических ресурсов и опыта операторов.
• Опыт и профессиональная подготовка являются наиболее важными факторами для раннего выявления пороков сердца плода; высококвалифицированные операторы добиваются более высокой частоты выявления.
• Повышенная прозрачность затылка, трехстворчатая регургитация, обратная волна в венозном протоке, отклоняющаяся правая подключичная артерия, аномалия оси сердца, водянка, монохориальная двойня, беременность с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и любой другой структурный дефект плода являются показаниями для ранней ультразвуковой оценки сердца плода.
• До 12 недель беременности трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет получить адекватные изображения для исследования сердца; начиная с 13 недель, трансабдоминальное ультразвуковое исследование также обеспечивает надежные изображения сердца.
• 4-камерный снимок и изображения выводных путей являются наиболее важными ультразвуковыми изображениями для точного выявления врожденных пороков сердца.
• 4-камерный обзор и выводные пути можно определить с 12 недели беременности почти у всех плодов. Большинство кардиологических плоскостей базовой и расширенной кардиологических оценок плода можно получить начиная с 13 недель беременности.
• Дополнительные методы УЗИ, такие как цветовая направленная допплерография и STIC (пространственно-временная корреляция изображений), могут способствовать повышению частоты выявления врожденных пороков сердца на ранних сроках беременности.