Скелетная система плода
Введение
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности дает явное преимущество перед ультразвуковым исследованием во втором и третьем триместрах беременности для оценки состояния костной системы плода, особенно верхних и нижних конечностей. По мере продвижения беременности скученность плода усложняет оценку состояния конечностей и позвоночника. Сонографическая оценка костной системы в первом триместре беременности включает визуализацию черепа, ребер, позвоночника и четырех конечностей. Понимание прогрессирования окостенения костей во время беременности важно для того, чтобы отличить нормальные результаты от аномальных. В этой главе мы представляем краткое описание эмбриологии костной системы, ее нормального сонографического исследования, а также распространенных аномалий костной системы, которые могут быть диагностированы в первом триместре беременности.
ЭМБРИОЛОГИЯ
Скелетная система включает аксиальный и аппендикулярный скелеты. Осевой скелет состоит из черепа, позвоночника и грудной клетки, а аппендикулярный скелет состоит из верхних и нижних конечностей, а также плечевого и тазового поясов. Костная система в основном образуется из мезодермы, которая появляется на третьей неделе эмбриогенеза. Мезодерма дает начало мезенхимальным клеткам, которые дифференцируются в фибробласты, хондробласты и остеобласты для формирования ткани опорно-двигательного аппарата. Мезодерма эмбриона разделена на три отдельные области: параксиальную мезодерму (медиально), промежуточную мезодерму (средняя часть) и мезодерму боковой пластинки (латерально). Скелетная система формируется из мезодермы параксиальной и латеральной пластинок, а также клеток нервного гребня, полученных из эктодермы. Параксиальная мезодерма образует осевой скелет, а мезодерма боковой пластинки формирует аппендикулярный скелет.
Параксиальная мезодерма разделяется на сомиты вдоль нервной трубки к третьей неделе эмбриогенеза. Сомиты дифференцируются в склеротом (вентромедиальная часть) и дермомиотом (дерматом и миотом) (дорсолатеральная часть) (Рис. 14.1). На пятой неделе эмбриогенеза зачатки верхних и нижних конечностей видны как ответвления от вентролатеральной стенки тела на уровнях C5-C8 и L3-L5 позвоночника соответственно (Рис. 14.2A). Конечные части почек конечностей на пятой неделе уплощаются, образуя пластинки кистей и стоп (Рис. 14.2Б). Между проксимальными участками и пластинками отмечены круговые сужения, представляющие будущие складки запястья и лодыжки (Рис. 14.2Б). На пятой неделе верхние конечности поворачиваются на 90 градусов в боковом направлении, в то время как нижние конечности поворачиваются на 90 градусов в медиальном направлении. Рост зачатков конечностей продолжается между пятой и восьмой неделями, пока конечности не примут свою окончательную форму (Рис. 14.2С).
Окостенение костей бывает двух типов: мембранозное и внутрихрящевое. Перепончатый тип — это процесс формирования кости непосредственно из мезенхимы и обычно наблюдается в плоских костях, таких как череп, тогда как внутрихрящевое окостенение — это процесс окостенения из хрящевых клеток и наблюдается в позвоночнике и длинных костях. К концу четвертой недели в длинных костях появляются хрящевые центры, а к концу шестой недели начинается окостенение костей. Окостенение костей продолжается постнатально во втором десятилетии жизни. Мышцы развивающихся конечностей и осевой скелет формируются из миотомов, происходящих из соматической мезодермы. Ретиноевая кислота, по-видимому, важна для инициации роста почек конечностей, и было продемонстрировано, что соответствующая дифференцировка костной системы требует последовательной экспрессии гена Hox.1,2
Аномальное развитие костной системы приводит к многочисленным врожденным аномалиям, таким как редукционные или дублирующие дефекты и дисплазия скелета. Нормальная анатомия костной системы на ультразвуковом исследовании, а также аномалии скелета, которые можно увидеть в первом триместре, будут рассмотрены в следующих разделах.
НОРМАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Первые признаки развития конечностей включают зачатки конечностей, которые впервые видны на УЗИ примерно на восьмой неделе беременности, причем зачатки верхних конечностей видны раньше зачатков нижних3 (фиг. 14.3 и 14.4). Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме очень полезно для идентификации зачатков конечностей и четырех конечностей в первом триместре (Фиг. 14.5 и 14.6). Визуализация нормальных конечностей плода при ультразвуковом исследовании первого триместра беременности включает демонстрацию четырех конечностей, каждая из которых состоит из трех сегментов, а также нормальной ориентации кистей и стоп. Этого легко достичь, получив вид плода с вентральной стороны (Рис. 14.6A и C) (см. также главу 5). Оценка единственной конечности обычно демонстрируется в продольном разрезе (фиг. 14.7 и 14.8). Сообщается, что пальцы рук и ног видны с 11-й недели беременности и далее3; однако с помощью новых датчиков высокого разрешения их можно визуализировать с 9 недель и далее (Рис. 14.3). Визуализация пальцев рук может помочь в выявлении аномальных состояний (полидактилия) и выполняется с помощью трансабдоминального или трансвагинального датчика высокого разрешения (Рис. 14.9). Вид стопы с вентральной стороны также помогает продемонстрировать конечные фаланги (Рис. 14.8D и E). Примерно к 10-й неделе беременности можно выявить очаги окостенения во всех длинных костях. Обратите внимание, что когда голени вытянуты в коленях, на ультразвуковом исследовании, полученном с вентральной стороны плода, видны все нижние конечности (Рис. 14.10А и Б). Когда ноги согнуты в коленях, видны только верхние сегменты (бедра) (Рис. 14.10В). 3D-УЗИ на сроке 12 недель или позже, полученное вентральным или боковым доступом, может четко продемонстрировать верхние и нижние конечности, включая обе руки и стопы (Рис. 14.11).
Рисунок 14.1: Эмбриогенез скелетной системы. Обратите внимание, что на третьей неделе эмбриогенеза параксиальная мезодерма сегментируется в сомиты вдоль нервной трубки. Сомиты дифференцируются в склеротом (вентромедиально) и дермомиотом (дорсолатерально). Дермомиотом включает в себя дерматом и миотом, как показано на этом рисунке. Обратитесь к разделу эмбриологии в этой главе для получения более подробной информации по этому вопросу. |
Рисунок 14.2: Развитие почек конечностей у эмбриона между пятой и восьмой неделями эмбриогенеза. В начале пятой недели эмбриогенеза (А) зачатки верхних и нижних конечностей видны как отростки от вентролатеральной стенки тела. На шестой неделе отмечаются круговые сужения (B) между проксимальными отделами и пластинками, представляющие будущие складки запястья и лодыжки. Рост зачатков конечностей продолжается между пятой и восьмой неделей (C) до тех пор, пока конечности не примут свою окончательную форму. Обратитесь к разделу эмбриологии в этой главе для получения более подробной информации по этому вопросу. |
Рисунок 14.3: Развитие рук между 9 и 10 неделями (A-D) беременности, визуализированное на двумерном ультразвуковом исследовании. Обратите внимание на положение рук на 9 неделе беременности (A и B) в непосредственной близости от передней грудной стенки. К 10-й неделе беременности наблюдается больше движений верхних конечностей, и тогда четко обозначаются сегменты предплечий (C и D). Обратите внимание, что на 10 неделе беременности кисти рук остаются прижатыми к передней грудной стенке, и их лучше всего изображать в ракурсе «сверху-снизу». |
Рисунок 14.4: Развитие голеней и ступней между 7 и 10 неделями (A-D) беременности, визуализированное на двумерном ультразвуковом исследовании в серой шкале. Обратите внимание, что между 7-й и 8-й неделями (A и B) ножки прямые и короткие, а к 9-й и 10-й неделям ступни находятся в непосредственной близости и касаются друг друга. До 10 недель беременности наиболее оптимальным подходом к изображению нижних конечностей является вид, расположенный ниже таза (при взгляде снизу). Трехмерное ультразвуковое исследование также очень полезно на ранних сроках беременности для оценки состояния верхних и нижних конечностей. Смотрите Рисунки 14.5 и 14.6 для получения более подробной информации. |
Рисунок 14.5: Трехмерное ультразвуковое исследование поверхности эмбриона/ плода на сроке от 7 до 12 недель беременности (A-F), изображение сбоку, демонстрирующее развитие рук и ног. Подробности смотрите в тексте. |
Позвоночник плода трудно визуализировать до 11-й недели беременности из-за отсутствия окостенения костей (Рис. 14.12). На 12 неделе беременности и далее на ультразвуковом исследовании позвоночник визуализируется с такими подробностями, которые позволяют диагностировать основные деформации позвоночника (Рис. 14.13). В первом триместре позвоночник плода можно оценить в сагиттальном направлении (фиг. 14.13 и 5.22) и коронарные виды (рис. 5.23), а также, по возможности, аксиальные виды в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах (рис. 14.14). Этот подход важен при подозрении на аномалии позвоночника, такие как расщелина позвоночника. Когда это технически возможно, 3D-УЗИ в поверхностном режиме позволяет превосходно оценить целостность спины и позвоночника плода при открытой расщелине позвоночника в первом триместре (фиг. 14.15, 8.45 и 8.47). Кроме того, 3D-УЗИ в режиме скелетирования с обзором короны плода позволяет оценить состояние позвоночника и грудной полости (Рис. 14.16А). 3D-УЗИ в режиме исследования скелета также позволяет оценить состояние костей лица и черепа в первом триместре (Рис. 14.16B и C). Визуализация черепа плода обсуждалась в главе 8.
Рисунок 14.6: Трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме эмбриона на 10 неделе беременности, полученное с фронтального (A), правостороннего (B) и нижнего (C) доступа. Обратите внимание на A и C на близкое расположение кистей и стоп на данном сроке беременности. Подробности см. в тексте. |
Рисунок 14.7: Схематический рисунок (A) и соответствующие двумерные ультразвуковые изображения верхней конечности, визуализированные вблизи поперечного сечения грудной клетки у двух плодов на 13 неделе беременности (B и C). Обратите внимание на предплечье, голень и кисть (все помечено). |
Рисунок 14.8: Схематический рисунок (A) и соответствующие двумерные ультразвуковые изображения (B и C) нижней конечности, визуализированные в парасагиттальной плоскости у двух плодов на 13 неделе беременности. Обратите внимание на верхнюю часть ноги, голень и ступню (все обозначены). Плоскости D и E показывают вид стопы с вентральной стороны. Обратите внимание, что пальцы ног можно визуализировать на этом раннем сроке беременности (звездочка). |
Рисунок 14.9: Двумерное ультразвуковое исследование верхних конечностей на 13 неделе беременности, полученное под разными углами (A-C). Обратите внимание на визуализацию рук. Обратите внимание, что на этом раннем сроке беременности хорошо видны все пять пальцев (стрелки), потому что рука всегда открыта. |
Рисунок 14.10: Осевой вид (A-C) таза плода, демонстрирующий нижние конечности. Обратите внимание, что когда голени вытянуты в коленях (A и B), видны целые нижние конечности. Когда ноги согнуты в коленях (C), видны только верхние сегменты (бедра). |
Рисунок 14.11: Трехмерное ультразвуковое исследование всего плода в поверхностном режиме у трех плодов (A-C) на 12 неделе беременности. Обратите внимание, что хорошо видны верхние и нижние конечности. С помощью датчиков высокого разрешения также видны пальцы рук и ног. Обратите внимание на обычное положение рук и ног перед плодом на этом раннем сроке беременности, что облегчает визуализацию, чем на более поздних сроках беременности. |
Рисунок 14.12: Визуализация позвоночника плода между 8 и 10 неделями беременности (A-D) на двумерном трансвагинальном ультразвуковом исследовании с высоким разрешением. Обратите внимание, что позвоночник еще не окостенел до 11 недель беременности, что несколько затрудняет его оценку в средней сагиттальной плоскости. Для оценки состояния позвоночника на ранних сроках беременности иногда требуется сочетание корональной плоскости (A и B) вместе со срединной сагиттальной плоскостью (C и D). При технической возможности трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме позволяет провести отличную оценку состояния спины и позвоночника плода. |
Рисунок 14.13: Срединные сагиттальные плоскости позвоночника плода на двумерном ультразвуковом исследовании у трех плодов на 11 (А), 12 (Б) и 13 (В) неделях беременности. Обратите внимание на прогрессирующее окостенение позвоночника между 11 (A) и 13 (C) неделями беременности. Сравните оссификацию позвоночника с рис. 14.12. |
Рисунок 14.14: Шейная (А), грудная (Б) и пояснично-крестцовая (В) осевые плоскости позвоночника у плода на 12 неделе беременности. Обратите внимание на нормальный позвоночник и покрывающую его кожу (стрелка). Наряду с сагиттальным и корональным обзором позвоночника, эти плоскости позволяют провести всестороннюю оценку состояния позвоночника плода в первом триместре беременности. |
Рисунок 14.15: Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме, демонстрирующее спину у трех плодов на 10 (A), 11 (B) и 13 (C) неделях беременности. Обратите внимание на отсутствие дефекта в спине, подтверждающего отсутствие открытой расщелины позвоночника. Когда это технически возможно, 3D-УЗИ в поверхностном режиме позволяет провести отличную оценку состояния спины и позвоночника плода при открытой расщелине позвоночника. |
Рисунок 14.16: Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в максимальном режиме у плода на 13 неделе беременности, демонстрирующее окостеневшие позвоночник, ребра и лопатки (A), лицевые (B) и черепные (C) кости. |
АНОМАЛИИ СКЕЛЕТНОЙ СИСТЕМЫ
По сравнению со вторым и третьим триместрами беременности в первом триместре можно диагностировать меньше аномалий костной системы, главным образом из-за замедленного окостенения костей. Как правило, чем серьезнее аномалия скелета, тем более очевидной она является при ультразвуковом исследовании в первом триместре. Кроме того, подтвердить точный тип аномалии скелета в первом триместре может быть непросто. Существует два основных типа аномалий скелета: генерализованные и локализованные. Генерализованные аномалии скелета относятся к дисплазии (-ям) скелета, а локализованные аномалии относятся к более очаговым порокам развития позвоночника и конечностей.
Дисплазии скелета
Определение
Скелетные дисплазии представляют собой большую смешанную группу аномалий костей и хрящей, приводящих к аномальному росту, форме и / или плотности скелета. Распространенность дисплазий скелета при рождении колеблется от 2 до 7 на 10 000 родов.4 Диагностика дисплазии скелета (танатофорной карликовости) в первом триместре была первоначально проведена в 1988 году5, и с тех пор с помощью ультразвука было диагностировано несколько случаев в первом триместре6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 (Таблица 14.1). При технической возможности диагностика дисплазии скелета в первом триместре полезна, поскольку позволяет провести кариотипирование плода и молекулярно-генетическое тестирование. Молекулярно-генетическое тестирование требует времени, и, таким образом, его проведение в первом триместре позволяет получить результаты во втором триместре для соответствующего консультирования пациента. Мутация в гене FGFR3 отвечает за спектр дисплазий скелета, которые включают танатофорную дисплазию с одной стороны и ахондроплазию и гипохондроплазию с другой.15 При подозрении на летальную дисплазию скелета в первом триместре рекомендуется повторное ультразвуковое исследование примерно на 15-17 неделе беременности, поскольку к этому времени обычно выявляются подробные сонографические признаки порока развития. Однако важно отметить, что типичные сонографические признаки многих значительных дисплазий скелета проявляются примерно к 14-й неделе беременности, и, таким образом, заподозрить их наличие возможно в большинстве случаев. Подозрение на дисплазию скелета и / или ее обнаружение в первом триместре было зарегистрировано в 80% случаев в некоторых сериях,16 из которых с летальным исходом аномалии выявляются с наибольшей частотой. Точная диагностика конкретного подтипа дисплазии скелета часто затруднена из-за отсутствия соответствующего семейного анамнеза.14 Увеличенная прозрачность затылка (NT) и / или водянка обычно наблюдаются у плодов с дисплазиями скелета в первом триместре.14,16,17 Существует значительное фенотипическое совпадение между различными типами дисплазии скелета, и конкретный диагноз может быть трудно поставить в первом триместре.
Таблица 14.1 • Дисплазии скелета, которые могут быть диагностированы к 14 неделям беременности | ||||||||||||||||||||||||
| Ахондрогенез I и II | Синдром Эллиса-ван Кревельда | Несовершенный остеогенез II | Танатофорная дисплазия | Кампомелическая дисплазия | Диастрофическая дисплазия | Врожденная гипофосфатазия | Дисплазия грудной клетки при удушении у женщины | Синдромы полидактилии с короткими ребрами | Синдром Робертса | Клидокраниальная дисплазия | Адаптировано по материалам Халила А., Пайкрита Е., Читти Л.С. Ранняя пренатальная диагностика аномалий скелета. Пренатальная диагностика. 2011; 31:115-124; авторское право John Wiley & Sons, Ltd., с разрешения. | ||||||||||||
Ахондрогенез I и II | ||||||||||||||||||||||||
Синдром Эллиса-ван Кревельда | ||||||||||||||||||||||||
Несовершенный остеогенез II | ||||||||||||||||||||||||
Танатофорная дисплазия | ||||||||||||||||||||||||
Кампомелическая дисплазия | ||||||||||||||||||||||||
Диастрофическая дисплазия | ||||||||||||||||||||||||
Врожденная гипофосфатазия | ||||||||||||||||||||||||
Дисплазия грудной клетки при удушении у женщины | ||||||||||||||||||||||||
Синдромы полидактилии с короткими ребрами | ||||||||||||||||||||||||
Синдром Робертса | ||||||||||||||||||||||||
Клидокраниальная дисплазия | ||||||||||||||||||||||||
Адаптировано по материалам Халила А., Пайкрита Е., Читти Л.С. Ранняя пренатальная диагностика аномалий скелета. Пренатальная диагностика. 2011; 31:115-124; авторское право John Wiley & Sons, Ltd., с разрешения. | ||||||||||||||||||||||||
Рисунок 14.17: Продольный вид бедренной кости плода на двумерном ультразвуковом исследовании у четырех плодов (A-D) между 11 и 13 неделями беременности. Ответ: Нормальная бедренная кость на 12 неделе беременности. Обратите внимание, что форма и окостенение бедренной кости на 12 неделе беременности аналогичны тем, которые наблюдаются на более поздних сроках беременности. B: Перелом короткой бедренной кости на 13 неделе беременности у плода с несовершенным остеогенезом (см. Также Рис.14.19). C: Короткая бедренная кость на 13 неделе беременности у плода с диастрофической дисплазией (см. Также Рис.14.20). D: Короткая бедренная кость на деформированной ноге на 12 неделе беременности у плода с агенезией крестца. |
Результаты ультразвукового исследования
Распространенные ультразвуковые признаки дисплазии скелета в первом триместре включают короткое бедро, аномальную форму черепа и минерализацию, а также аномальный профиль плода или грудной клетки.14 По нашему опыту, наличие на УЗИ в первом триместре укороченных, деформированных или переломанных длинных костей, как правило, является первым признаком наличия дисплазии скелета у плода (Рис. 14.17). Небольшая грудная клетка с укороченными ребрами, обнаруженная на 14 неделе беременности, также должна вызывать подозрение на дисплазию скелета (Рис. 14.18). Биометрические измерения плода, особенно если они выполняются на сроке от 14 до 15 недель, могут дать ключ к пониманию наличия дисплазии скелета. Например, сочетание размеров длинных костей менее 5-го процентиля с окружностью головы, превышающей 75-й процентиль, вызывает серьезные подозрения на наличие дисплазии скелета.18 При подозрении на костные аномалии в первом триместре беременности для оценки скелетной системы плода в целом полезно провести детальное обследование с помощью ультразвуковых датчиков высокого разрешения (по возможности трансвагинально). Следует провести оценку черепа, позвоночника, ребер, длинных костей и пальцев. Наряду с генетическим и молекулярным тестированием рекомендуется повторное ультразвуковое исследование на 15-16 неделе беременности, чтобы оценить тяжесть аномалий скелета и установить конкретный подтип дисплазии скелета. На рисунках 14.19, 14.20, 14.21, 14.22 и 14.23 показаны типичные сонографические признаки некоторых основных дисплазий скелета в первом триместре. Втаблице 14.2 перечислены результаты ультразвукового исследования, которые полезны при оценке предполагаемой дисплазии скелета на ранних сроках беременности.
Рисунок 14.18: Осевая плоскость грудной клетки плода на двумерном ультразвуковом исследовании на 13 неделе беременности у двух плодов (А) и (Б) с дисплазией скелета и аномалиями ребер. Обратите внимание на A наличие сломанных ребер (стрелка) у плода с несовершенным остеогенезом, а на B — короткие ребра (стрелки) у плода с синдромом полидактилии коротких ребер. Сравните с рис. 14.22 и обратите внимание, что короткие ребра могут появиться не ранее, чем на 14 неделе беременности. |
Рисунок 14.19: Двумерные ультразвуковые изображения конечностей и головы плода с несовершенным остеогенезом 2-го типа, диагностированные на 13 неделе беременности и подтвержденные молекулярно-генетическим тестированием. Обратите внимание на A-C наличие аномально укороченных и изогнутых длинных костей разной длины и формы с левой и правой стороны. Ребра плода также выглядели ненормальными и сломанными и показаны на рисунке 14.18A. Обратите внимание на наличие гипоминерализованного черепа в D и E, что также наводит на мысль о диагнозе. Сравните с плодом на рисунке 14.21 с танатофорной дисплазией, с укороченными длинными костями, но с повышенной минерализацией черепа. |
Рисунок 14.20: Двумерные и трехмерные ультразвуковые изображения верхних и нижних конечностей плода с диастрофической дисплазией, диагностированной на 13 неделе беременности и подтвержденной молекулярно-генетическим тестированием. Обратите внимание на наличие коротких длинных костей (A) наряду с аномальной формой длинных костей и общими короткими конечностями (B и C). Наличие отведенного большого пальца, известного как “автостопный” большой палец, в D и E, наводило на мысль о диагнозе диастрофической дисплазии. |
Рисунок 14.21: Двумерные ультразвуковые изображения плода с подозрением на танатофорную дисплазию (тип 1) на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие изогнутых и укороченных длинных костей у A и B. Осевой вид головки плода на С показывает повышенное окостенение черепа и аномальную форму черепа. Вид головы плода со средне-сагиттальной точки на D показывает большую голову и начало фронтального выпячивания. Гипоплазия грудной клетки еще не очевидна на этом раннем сроке беременности (D). |
Рисунок 14.22: A-D: Двумерные и трехмерные ультразвуковые изображения конечностей и грудной клетки плода при монохориальной беременности двойней на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие коротких бедренных костей у A и B, нормально выглядящих ребер у C и полидактилии у D. Последующее ультразвуковое исследование через 15 недель (E) показывает новое обнаружение коротких ребер, что позволяет заподозрить диагноз синдрома полидактилии коротких ребер. Молекулярно-генетическая диагностика подтвердила наличие синдрома Эллиса-ван Кревельда, относящегося к группе синдромов полидактилии с короткими ребрами. |
Постановка диагноза определенного типа дисплазии скелета в первом триместре является сложной задачей. Однако наличие типичных признаков некоторых скелетных дисплазий может быть полезным в этом отношении (Таблицы 14.1 и 14.2). В целом, основным ведущим признаком наличия аномалий скелета в первом триместре беременности являются короткие конечности или короткие бедренные кости (Рис. 14.17). Отсутствие или значительное уменьшение окостенения черепа типично для несовершенного остеогенеза 2-го типа (Рис. 14.19), тогда как повышенное окостенение черепа является важным признаком танатофорной дисплазии (Рис. 14.21). Тщательный осмотр кистей рук имеет решающее значение, поскольку наличие больших пальцев рук автостопщика, в дополнение к коротким и изогнутым бедрам, предполагает диагноз диастрофической дисплазии (Рис. 14.20). Наличие полидактилии с короткими бедрами не только может указывать на хромосомную анеуплоидию, но также является очень важным ранним признаком наличия полидактилии коротких ребер или синдрома Эллиса-ван Кревельда (Рис. 14.22). Последнее обычно связано с пороками сердца, но их отсутствие не исключает этот диагноз. По нашему опыту, короткие ребра впервые проявляются примерно на 14 неделе беременности(Рис. 14.18), как показано в случае, представленном на рисунке 14.22, с нормально выглядящими ребрами плода на 13 неделе и короткими ребрами, отмеченными при последующем ультразвуковом исследовании на 15 неделе. Короткая и изогнутая бедренная кость с косолапостью и плечевой костью нормального вида предполагает диагноз кампомелической дисплазии (Рис. 14.23). При подозрении на кампомелическую дисплазию следует обратить внимание на наличие смены пола у мужчин, где обнаруживаются женские гениталии и гипопластические лопатки (Рис. 14.23). У плода со значительно утолщенным NT, короткой бедренной костью и микрогнатией следует заподозрить ахондрогенез, особенно когда в позвоночнике практически отсутствует окостенение. Несмотря на все эти анатомические признаки, при подозрении на дисплазию скелета в первом триместре показано детальное ультразвуковое исследование в начале второго триместра вместе с эхокардиограммой плода, поскольку дополнительные анатомические данные могут становиться более очевидными по мере роста плода.
Рисунок 14.23: Двумерные ультразвуковые изображения плода с кампомелической дисплазией на 14 неделе беременности. Диагноз был заподозрен из-за наличия утолщенной полупрозрачности затылка с короткими изогнутыми бедрами (стрелка) (A и B) и косолапости. Верхние конечности выглядят нормально (С) с прямой плечевой костью. Визуализация гипопластических лопаток (стрелки), как показано на рисунке D, в дополнение к полушариям (желтая стрелка) подтвердила диагноз кампомелической дисплазии. У этого плода мужского пола были мужские гениталии. Забор ворсинок хориона подтвердил диагноз с помощью мутации в гене SOX-9. E: Лопатка у нормального плода на 13 неделе беременности для сравнения. | ||||||||||||||||||
Таблица 14.2 • Результаты ультразвукового исследования при дисплазиях скелета в первом триместре беременности | ||||||||||||||||||
| Утолщенная полупрозрачность затылка | Нарушение кровотока в венозном протоке | Бедренная кость: короткая, изогнутая, сломанная, отсутствует | Руки и ноги: короткие, неправильной формы, асимметричные | Грудная клетка: маленькие, узкие, короткие ребра, сломанные ребра | Окостенение черепа: уменьшенное или увеличенное | Аномалии кистей рук: полидактилия, олигодактилия, большой палец автостопщика, аплазия лучевой кости, косолапость, расщелина кисти, отсутствие кисти | Аномалии стоп: косолапость, полидактилия, олигодактилия, отсутствие стопы, расщелина стопы | Позвоночник: уменьшенное окостенение, аномальная форма, выпуклый угол | |||||||||
Утолщенная полупрозрачность затылка | ||||||||||||||||||
Нарушение кровотока в венозном протоке | ||||||||||||||||||
Бедренная кость: короткая, изогнутая, сломанная, отсутствует | ||||||||||||||||||
Руки и ноги: короткие, неправильной формы, асимметричные | ||||||||||||||||||
Грудная клетка: маленькие, узкие, короткие ребра, сломанные ребра | ||||||||||||||||||
Окостенение черепа: уменьшенное или увеличенное | ||||||||||||||||||
Аномалии кистей рук: полидактилия, олигодактилия, большой палец автостопщика, аплазия лучевой кости, косолапость, расщелина кисти, отсутствие кисти | ||||||||||||||||||
Аномалии стоп: косолапость, полидактилия, олигодактилия, отсутствие стопы, расщелина стопы | ||||||||||||||||||
Позвоночник: уменьшенное окостенение, аномальная форма, выпуклый угол |
Сопутствующие пороки развития
Увеличение NT и аномальная допплерография венозного протока являются распространенными сопутствующими находками.14,16,17 Сопутствующие пороки развития плода распространены и обычно связаны с определенным типом дисплазии скелета.
Аномалии конечностей плода
Определение
Врожденные аномалии конечностей плода включают дефекты редукции конечностей, такие как полное отсутствие конечности, отсутствие кисти или стопы или аномалии лучевых лучей, деформации конечностей, такие как косолапость, аномалии пальцев, такие как полидактилия и синдактилия, и сращение нижних конечностей, как при сиреномелии, среди прочего. Аномалии конечностей могут быть изолированными или чаще наблюдаться в связи со структурными и хромосомными пороками развития и синдромными состояниями. Общая частота аномалий конечностей плода составила 0,38% в большой ретроспективной когорте беременностей, перенесших НТ плода и подробное анатомическое обследование плода в первом триместре.19 В этом исследовании в общей сложности в когорте было выявлено 36 аномалий конечностей плода, причем 23 (63,9%) были диагностированы в первом триместре с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования.19 Аномалии конечностей чаще выявляются в первом триместре беременности, когда они связаны с другими аномалиями развития плода.19,20 Увеличение NT является редкой находкой при изолированных аномалиях развития конечностей плода.19 Подробная классификация аномалий конечностей выходит за рамки этой главы. Подробное обсуждение аномалий предплечья представлено в обзоре Pajkrt et al.21
Рисунок 14.24: Двухмерное (левое изображение) и трехмерное (правое изображение) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме плода с дистальным поперечным сокращением конечности при отсутствии кисти (стрелка) на 13 неделе беременности. У этого плода также было утолщение затылочной области (не показано), а генетическое тестирование выявило трисомию 21. |
Рисунок 14.25: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование (A и B) и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме (C) у плода на 13 неделе беременности с комплексом бедренно-малоберцовой кости и односторонней аномалией (левого) предплечья, показанной на B на 2D и на C на 3D ультразвуковом исследовании (стрелки). Правая верхняя конечность выглядит нормально, как показано на A и C (звездочка). Важно сделать снимок как верхних, так и нижних конечностей, чтобы обнаружить такие аномалии. |
Результаты ультразвукового исследования
Комбинированное трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование повышает выявляемость аномалий конечностей в первом триместре.22, 23, 24 Авторы рекомендуют использовать высокочастотные преобразователи и увеличивать ультразвуковые изображения, чтобы обеспечить детальную оценку конечностей плода на ранних сроках беременности. Дефекты редукции конечностей, по-видимому, являются наиболее распространенными аномалиями, выявляемыми в первом триместре19,20, и включают отсутствие кисти (рис. 14.24) или стопы (поперечная редукция конечностей), односторонние лучевые аномалии (рис. 14.24). 14.25 и 14.26), двусторонние аномалии лучевой системы (фиг. 14.27, 12.28 и 14.29) и другие. Дефект поперечного вправления конечностей может быть изолированной находкой, признаком нарушения кровообращения или наблюдаться в сочетании с амниотическими полосами.
Рисунок 14.26: Плод с трисомией 18 на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие у A нормальной прозрачности затылочной области (звездочка) и гипопластической носовой кости (стрелка). B: Левая верхняя конечность в норме, а C показывает аномальную правую верхнюю конечность с радиальной аплазией (стрелка). В дополнение к этим выводам, также присутствовали раннее ограничение роста и порок сердца. |
В литературе имеются противоречивые данные относительно возможности постановки диагноза косолапости в первом триместре, и это может быть связано с отсутствием окостенения лодыжки на ранних сроках беременности. В некоторых исследованиях в каждом случае в первом триместре была диагностирована20,22,23 косолапость, тогда как в других большинство, если не все случаи были пропущены.25 По нашему опыту, для постановки диагноза косолапости в первом триместре беременности требуется пристальное внимание к положению стопы (Рис. 14.30). Добавление 3D-ультразвука в поверхностном режиме полезно для подтверждения диагноза при подозрении на двумерное ультразвуковое исследование (Рис. 14.30). Однако важно отметить, что нормальное анатомическое положение стопы в первом триместре не исключает наличия косолапости на более поздних сроках беременности.22 Другие серьезные аномалии нижних конечностей, такие как сиреномелия (рис. 14.31) и бедренно-малоберцово-локтевой комплекс (рис. 14.32), также могут быть диагностированы в первом триместре. При наличии в семейном анамнезе генетической аномалии, включающей деформации конечностей, тщательное обследование конечностей в первом триместре беременности может помочь в ранней диагностике рецидива во время беременности (Рис. 14.33).
Рисунок 14.27: Трехмерное ультразвуковое исследование плода с трисомией 18 в поверхностном режиме на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие двусторонних аномалий лучевой кости (вертикальная стрелка) в верхних конечностях и омфалоцеле (горизонтальная стрелка). Также обратите внимание на неправильный профиль лица и утолщенную область шеи (звездочка). |
Рисунок 14.28: Двумерное (2D) (A и C) и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование (B и D) у плода на 13 неделе беременности с двусторонними аномалиями лучевой системы. Обратите внимание на корреляцию между 2D-изображениями на A и B и 3D-изображениями на C и D. |
Рисунок 14.29: Двухмерное и трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме плода на 12 неделе беременности с множественными пороками развития. Отмечаются двусторонние аномалии лучевой системы с радиальной аплазией в одной верхней конечности, показанной на A и C, и дисплазией лучевой кости в другой верхней конечности, показанной на B. Плод также имел низкий рост из-за аномалий позвоночника (см. Рис. 14-41). Авторы подозревали синдром Робертса, который не удалось подтвердить молекулярно-генетическим тестированием. |
Рисунок 14.30: Двумерное ультразвуковое исследование нижних конечностей у двух плодов (A и B) на 13 неделе беременности с косолапостью (F). Для диагностики косолапости необходимо тщательное обследование нижних конечностей в первом триместре. Для подтверждения этого вывода требуется повторное ультразвуковое исследование во втором триместре. Трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме спины и нижних конечностей плода (C) на 13 неделе беременности с двусторонней косолапостью (F). |
Рисунок 14.31: Двумерное (A и B) и трехмерное ультразвуковое исследование (C и D) у плода на 13 неделе беременности с сиреномелией. Обе ноги срослись в одну нижнюю конечность (стрелки), ступней нет. Видна одна бедренная кость (F) вместе со сросшимися костями в нижнем сегменте (звездочка). У некоторых плодов с сиреномелией имеется только одна бедренная кость, тогда как у других может быть две бедренных кости. Агенезия почек является частью заболевания. |
Аномалии пальцев рук и ног, диагностированные в первом триместре, включают полидактилию (Рис. 14.34), синдактилию, перекрывающиеся пальцы, раздвоение кисти, как при эктродактилии (рис. 14.35), адактилию и аномалии большого пальца (рис. 14.20).22 Полидактилия — одно из наиболее распространенных заболеваний скелета в первом триместре.25 Полидактилия может присутствовать на обеих руках и стопах или только на кистях или стопах (Рис. 14.36), двусторонняя и односторонняя. Наличие семейного анамнеза является распространенным ключом к диагностике полидактилии в первом триместре. Сочетание полидактилии с множественными аномалиями, в основном сердца, лица и почек, может быть типичным для анеуплоидии, такой как трисомия 13 или 18 (Рис. 14.37).21 С другой стороны, если полидактилия обнаруживается вместе с другими признаками дисплазии скелета, такими как короткая бедренная кость, следует рассматривать синдром полидактилии с короткими ребрами (рис. 14.22), даже если ребра появляются нормальное течение в первом триместре беременности. Полидактилия обычно наблюдается в первом триместре беременности в сочетании с другими пороками развития.22 Аномалии предплечья встречаются чаще, чем аномалии нижних конечностей, и их дифференциальный диагноз включает хромосомные аномалии и генетические синдромы, особенно если они присутствуют двусторонне или в сочетании с другими аномалиями.21
Рисунок 14.32: Двумерное (2D) (A) и трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме (B и C) у плода на 12 неделе беременности с комплексом бедренно-малоберцовой кости и локтевой кости. Обратите внимание, что левая нога и ступня деформированы, как показано на 2D (A) и 3D УЗИ (B и C) (стрелки). |
Рисунок 14.33: Двумерное (2D) (A) и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме (B) у плода на 10 неделе беременности с поганкой дисплазией. Дисплазия поганок имеет аутосомно-рецессивное наследование в результате мутации гена GDF-5. Эта беременность была повторным случаем поганки с дисплазией у предыдущего ребенка с серьезными пороками развития голеней. Пациентка обратилась на 10 неделе беременности для взятия образцов ворсин хориона, а на 2D и 3D ультразвуковых исследованиях изображения были явно похожи на конечности предыдущего ребенка. Обратите внимание, что после 10 недель беременности нормальные стопы должны касаться друг друга, как показано на рисунке 14.4. |
Рисунок 14.34: Двумерное ультразвуковое исследование на 13 неделе (А) и трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме на 12 неделе (Б) верхних конечностей у двух плодов с постаксиальной полидактилией (стрелки). Обратите внимание, что при ультразвуковом исследовании высокого разрешения полидактилию можно увидеть уже на 12 неделе беременности. |
Рисунок 14.35: Эктродактилия (раздвоение кисти) у плода на 11 неделе беременности (стрелка). Эктродактилию можно диагностировать в первом триместре беременности с помощью ультразвуковых датчиков высокого разрешения и, при возможности, трансвагинального доступа. |
Сопутствующие пороки развития
Важно отметить, что большинство аномалий конечностей, описанных в литературе в первом триместре, были описаны в связи с другими пороками развития плода. Распространенные сопутствующие аномалии включают водянку, единственную артерию пуповины, аномалии сердца и мегацистис.19,20 Как указывалось, наличие увеличенного NT является частой находкой при аномалиях конечностей, особенно когда оно связано с другими находками. Двустороннее возникновение аномалий конечностей вызывает опасения в связи с наличием генетической или хромосомной этиологии, и рекомендуется подробное ультразвуковое исследование в первом триместре беременности с последующим наблюдением во втором триместре.21 Поиск на наличие аномалий конечностей плода следует проводить, когда в первом триместре диагностируются другие пороки развития плода. Втаблице 14.3 перечислены типичные состояния, связанные с аномалиями предплечья.
Рисунок 14.36: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование стоп плода у двух плодов (A,B) на 13 неделе беременности с полидактилией. Обратите внимание, что для получения изображения пальцев ног на ранних сроках беременности требуются датчики высокого разрешения и увеличение стопы. |
Рисунок 14.37: Трехмерное ультразвуковое исследование плода с трисомией 18 в поверхностном режиме на 12 неделе беременности. Обратите внимание на наличие плоского профиля лица (стрелки) и постаксиальной полидактилии (6 цифр). |
Аномалии позвоночника
Определение
Наиболее распространенной аномалией позвоночника у плода является расщелина позвоночника, частота которой, по сообщениям, составляет 1/1 000 живорождений. Аномалия ножки тела также является пороком развития, который связан со значительной деформацией позвоночника и обычно диагностируется в первом триместре. Расщелина позвоночника наряду с аномалией ножки тела подробно обсуждалась в главах 8 и 12 соответственно. Другие аномалии позвоночника включают изолированные или множественные полупозвоночные, иниэнцефалию, прерывистый перелом нижней части позвоночника при сегментарной дисплазии позвоночника, каудальную регрессию и тяжелую агенезию крестца. Хотя крестцово-копчиковая тератома не является дефектом позвоночника, мы включим ее в этот раздел для полноты картины.
Таблица 14.3 • Выбранные этиологии аномалий предплечья плода Перечислены в алфавитном порядке | ||||||||||||||||||||||||||||
| Амниотическая повязка | Синдром Корнелии де Ланге | Комплекс Бедренно-малоберцовая кость-локтевая кость (FFU) | Синдром Галопа | Холт-Орам | Изолированный двусторонний | Изолированный односторонний | Синдром Робертса | Тромбоцитопения без лучевой кости (TAR) | Трисомия 13 | Трисомия 18 | VACTERL (позвоночный, анальный, сердечный, трахео-пищеводный, почечный, конечности) | Сосудистый инцидент | Адаптировано Pajkrt E, Cicero S, Griffin DR. Аномалии предплечья плода: пренатальная диагностика, ассоциации и стратегия ведения. Пренатальная диагностика. 2012; 32:1084-1093; Авторское право John Wiley & Sons, Ltd., с разрешения. | ||||||||||||||
Амниотическая повязка | ||||||||||||||||||||||||||||
Синдром Корнелии де Ланге | ||||||||||||||||||||||||||||
Комплекс Бедренно-малоберцовая кость-локтевая кость (FFU) | ||||||||||||||||||||||||||||
Синдром Галопа | ||||||||||||||||||||||||||||
Холт-Орам | ||||||||||||||||||||||||||||
Изолированный двусторонний | ||||||||||||||||||||||||||||
Изолированный односторонний | ||||||||||||||||||||||||||||
Синдром Робертса | ||||||||||||||||||||||||||||
Тромбоцитопения без лучевой кости (TAR) | ||||||||||||||||||||||||||||
Трисомия 13 | ||||||||||||||||||||||||||||
Трисомия 18 | ||||||||||||||||||||||||||||
VACTERL (позвоночный, анальный, сердечный, трахео-пищеводный, почечный, конечности) | ||||||||||||||||||||||||||||
Сосудистый инцидент | ||||||||||||||||||||||||||||
Адаптировано Pajkrt E, Cicero S, Griffin DR. Аномалии предплечья плода: пренатальная диагностика, ассоциации и стратегия ведения. Пренатальная диагностика. 2012; 32:1084-1093; Авторское право John Wiley & Sons, Ltd., с разрешения. |
Результаты ультразвукового исследования
Сообщалось об оценке биометрии позвоночника плода на ультразвуковом исследовании между 11 и 14 неделями беременности.26 За исключением большой расщелины позвоночника, аномалии ножки тела или тяжелой деформации позвоночника, пренатальная диагностика других аномалий позвоночника довольно редка в первом триместре из-за отсутствия окостенения позвоночника.27 В целом, аномалии позвоночника, выявленные в первом триместре беременности, вероятно, представляют собой серьезные деформации позвоночника, связанные с другими анатомическими особенностями плода (фиг. 14.38 и 14.39) и хромосомные аномалии. Неоптимальная визуализация позвоночника плода в первом триместре отмечена примерно в 15% случаев из-за неблагоприятного положения плода, уменьшения окостенения и габитуса тела матери.28 Небольшие и изолированные дефекты позвоночника обычно не выявляются в первом триместре беременности, если нет высокого индекса подозрительности и оптимальных условий визуализации. В обзоре сонографических характеристик аномалий позвоночника у плодов первого триместра беременности, представленных для скрининга на хромосомные аномалии, в общей сложности был диагностирован 21 плод, в том числе у 8 была аномалия ножки тела, у 7 — расщелина позвоночника, у 2 — ассоциация позвонков, анального отверстия, сердца, трахеи, пищевода, почек и конечностей (VACTERL), и по 1 случаю изолированного кифосколиоза, перевязки пуповины, иниэнцефалии и крестцово-копчиковой кости. тератома.29 Агенезия крестца в первом триместре связана с неправильными пропорциями головы к телу, короткой длиной темени и крестца, искривлением позвоночника в поясничной области и множественными аномалиями нижних конечностей30 (фиг. 14.40, 14.41 и 14.42). Наличие полупозвонков в первую очередь можно заподозрить по наличию деформаций позвоночника, таких как кифосколиоз31 (Рис. 14.43). 3D-УЗИ в максимальном режиме или режиме скелета полезно для оценки состояния позвоночника при подозрении на наличие полупозвонков (Рис. 14.43В и D). Иниэнцефалия — очень редкая аномалия развития плода, которая обычно относится к категории дефектов нервной трубки. Как правило, это связано с чрезмерным ретрофлексией головы в сочетании с затылочным энцефалоцеле (Рис. 14.44) или рахищизис шейного или грудного отдела позвоночника. Крестцово-копчиковая тератома диагностируется в первом триместре беременности, когда при сагиттальном осмотре видно образование, выступающее ниже позвоночника (Рис. 14.45). Цветная допплерография может помочь оценить сосудистость крестцово-копчиковой тератомы и определить питающий сосуд (сосуды) (Рис. 14.45).
Рисунок 14.38: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование на A и B и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в максимальном режиме на C плода с множественными аномалиями на 12 неделе беременности (тот же плод, что и на рис. 14.29). Обратите внимание на наличие аномальных пропорций (двуглавые стрелки) головы к груди и животу при осмотре в средне-сагиттальной области на A. Обратите внимание также на наличие сильно деформированного позвоночника с множественными полупозвонками и сколиозом, показанных на B и C (стрелки). У этого плода также были значительные отклонения в верхних и нижних конечностях, как показано на рисунке 14.29. |
Рисунок 14.39: Двумерное ультразвуковое исследование двух плодов (на 11 неделе у A и на 12 неделе у B) с искривлением позвоночника (стрелка), дефектом брюшной стенки и отсутствием мочевого пузыря и почек, что представляет собой комплекс OEIS. Комплекс OEIS включает омфалоцеле, экстрофию мочевого пузыря, неперфорированный задний проход и дефекты позвоночника. |
Рисунок 14.40: Двумерное ультразвуковое исследование в A и B и трехмерное ультразвуковое исследование в поверхностном режиме в C и D плода на 12 неделе беременности с агенезией крестца. Обратите внимание на ненормальные пропорции (двуглавые стрелки) головы к груди и животу на снимках со средней сагиттальной области на A и B. Эта диспропорция наряду с укороченной длиной темени и крестца должна указывать на наличие агенезии крестца. При агенезе крестца нижние конечности находятся в типичном положении: колени широко разведены, ступни соприкасаются (C и D) (разомкнутый круг), положение, известное как “поза Будды”. |
Сопутствующие пороки развития
Врожденные дефекты позвонков могут быть характерной чертой нескольких синдромов, включая VACTERL и другие, такие как комплекс OEIS в сочетании с омфалоцеле, экстрофией мочевого пузыря, неперфорированным задним проходом и аномалиями позвоночника (Рис. 14.39) (Главы 12 и 13). Повышенный NT был обнаружен примерно в трети аномалий позвоночника, диагностированных в первом триместре.29
Рисунок 14.41: Двумерное ультразвуковое исследование в A и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в максимальном режиме в B и C у плода на 14 неделе беременности с агенезией крестца. Эта беременность осложнилась диабетом матери. Обратите внимание, что позвоночник прерывается на уровне поясничной области, как показано на A-C (стрелки). Небольшая длина темени и крестца для гестационного возраста наряду с диспропорцией тела, как показано на A, предполагают наличие аномалии позвоночника. 3D-УЗИ на B и C четко показывает уровень перелома позвоночника (стрелки). |
Рисунок 14.42: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование в A и B и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в поверхностном режиме в C плода на 12 неделе беременности с агенезией крестца. Обратите внимание на A, что позвоночник прерывается в поясничной области (стрелка). На снимках B и C отмечаются аномальные кости таза наряду с сильно деформированной нижней конечностью (маленькие стрелки), которая также, по-видимому, возникает из боковой части нижней части живота. Смерть плода произошла через 1 неделю после этого ультразвукового исследования. |
Рисунок 14.43: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование на A и B и трехмерное (3D) ультразвуковое исследование в максимальном режиме на C и D четырех плодов на сроке беременности от 12 до 14 недель с деформациями позвоночника из-за полудетекулярных изменений (стрелки). Обратите внимание на наличие сколиоза в C и D. 3D-УЗИ в максимальном режиме или режиме скелета полезно при оценке состояния позвоночника на ранних сроках беременности, когда на 2D-УЗИ подозреваются аномалии позвоночника. |
Рисунок 14.44: Двумерное (А) и соответствующее трехмерное ультразвуковое исследование плода с иниэнцефалией и энцефалоцеле на 13 неделе беременности. Обратите внимание на наличие значительного дорсального сгибания головы и позвоночника (стрелка) и наличие большого энцефалоцеле (звездочки). |
Рисунок 14.45: Двумерное (2D) ультразвуковое исследование в серой шкале (A) и цветная допплерография (B) сагиттального вида плода на 13 неделе беременности с крестцово-копчиковой тератомой (маленькие стрелки). Обратите внимание в A и B, что крестцово-копчиковая тератома представляет собой образование, расположенное сзади и ниже таза. B: Цветная допплерография питающей артерии (длинная стрелка), отходящей от подвздошной артерии (IA). UA, артерия пуповины. |