Сопутствующие заболевания матери и ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
1. Подтверждение наличия внутриутробной беременности
2. Оценка подозрения на внематочную беременность
3. Определение причины вагинального кровотечения
4. Оценка тазовой боли
5. Оценка гестационного (менструального) возраста
6. Диагностика или оценка многоплодия
7. Подтверждение сердечной деятельности плода
8. Визуализация в дополнение к отбору ворсинок хориона, переносу эмбрионов
9. Локализация и извлечение внутриматочной спирали
10. Оценка наличия определенных аномалий развития плода, таких как анэнцефалия, у пациенток высокого риска
11. Оценка массы органов малого таза матери и / или аномалий развития матки
12. Измерение прозрачности затылка (NT) в рамках программы скрининга анеуплоидии плода
13. Оценка предполагаемой эхинококковой родинки
Недавно несколько исследований способствовали ранней диагностике серьезных аномалий после демонстрации связи повышенной прозрачности затылка плода (NT) и структурных дефектов [2–4]. Разработка высокочастотных трансвагинальных ультразвуковых преобразователей с высоким разрешением, наряду со значительным усовершенствованием технологии, привела к более детальной визуализации анатомических структур плода на ранних сроках беременности [5—16]. Это помогает перенести пренатальную диагностику со стандартного анатомического сканирования во втором триместре на первый триместр, а также дает возможность прерывания беременности в соответствующих случаях аномалий, выявленных ранее на сроке беременности. С другой стороны, отсутствие серьезных структурных пороков развития плода в первом триместре беременности может успокоить пациенток и снизить тревожность.
Хотя существуют некоторые аномалии, которые не будут очевидны при оценке анатомии в первом триместре из-за естественного анамнеза пороков развития плода, а анатомическое обследование во втором триместре остается “золотым стандартом”, мы рассмотрим некоторых пациенток, которым может быть полезно ультразвуковое исследование анатомии в первом триместре. Диагностическая эффективность ультразвукового исследования в первом триместре беременности в выявлении основных структурных аномалий плода оценивается в 29-78,8 %, при общей частоте выявления 50 % [17—19]. Самый высокий уровень выявления (88-100 %) был зарегистрирован при акрании, голопрозэнцефалии, гипопластическом синдроме левых отделов сердца, омфалоцеле, мегацистите и водянке [18]. Сканирование в первом триместре беременности может выполняться либо трансабдоминально, либо трансвагинально. Было продемонстрировано, что трансвагинальный доступ значительно улучшает визуализацию черепа, позвоночника, желудка, почек, мочевого пузыря и конечностей. Полное изучение анатомии плода было выполнено в 64 % трансабдоминальных сканирований и в 82 % трансвагинальных сканирований на 13-14 неделе беременности [20]. При трансабдоминальном и трансвагинальном ультразвуковом исследовании некардиальная анатомия была выявлена у 75 % плодов с длиной темени от 45 до 54 мм и у 96 % с длиной темени от крестца (CRL) более 65 мм [21] (рис. 3.1, 3.2, 3.3 и 3.4).
Рис. 3.1
Четырехкамерный снимок сердца плода на 13 неделе беременности. Трансабдоминальный доступ.
Рис. 3.2
Четырехкамерный снимок сердца плода на 13 неделе беременности. Трансвагинальный доступ
Рис. 3.3
Область почек плода на 13 неделе беременности. Трансабдоминальный доступ
Рис. 3.4
Область почек плода на 13 неделе беременности. Трансвагинальный доступ
Сопутствующие заболевания матери
Аномалии развития плода могут иметь различную этиологию, такую как генетическая, экологическая или мультифакториальная. Известно, что различные состояния матери и / или их лечение связаны со структурными аномалиями или ограниченным ростом. Сонографические измерения ультразвуковых параметров плода являются основой для точного определения срока беременности и выявления аномалий роста плода. Длина макушки-крестца между 7 и 12 неделями является наиболее точным параметром для определения возраста в первом триместре. Графики роста в первом триместре и прогностические уравнения, основанные на CRL, а не на датировании менструации, более точны [22]. Оценка гестационного возраста очень важна для диагностики состояний плода, которые включают аномалии раннего роста из-за таких состояний, как гипертензия матери, аутоиммунные заболевания и преэклампсия. Клиническое применение биометрии плода при аномальном росте также важно в случаях малого и крупного для гестационного возраста плода хромосомных аберраций и дисплазий скелета.
Прегестационный диабет
Прегестационный диабет матери является хорошо известным фактором риска врожденных аномалий. Типы врожденных аномалий при беременности с сахарным диабетом отличаются от таковых при беременности без диабета.
Сообщалось, что общая частота врожденных пороков развития при беременности с сахарным диабетом составляет 6-13 %, что в два–четыре раза выше, чем в общей популяции [23—25]. Сообщается о более высокой доле аномалий центральной нервной системы (ЦНС) (анэнцефалия, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, расщелина позвоночника и голопрозэнцефалия); сердечных аномалиях (транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки [VSD], одиночный желудочек и гипопластический левый желудочек); и аномалиях почек [26–31]. Сообщалось, что частота выявления аномалий ЦНС в первом триместре достигает 100 % в случаях анэнцефалии и энцефалоцеле и только 18 % в случаях расщелины позвоночника [18, 32], поскольку типичные признаки “лимонного знака” и “бананового знака” не появляются до конца первого триместра [33, 34].
Ожирение является хорошо известным фактором риска развития сахарного диабета и сопутствующей патологией. Более того, в нескольких исследованиях сообщалось, что у женщин с прегестационным диабетом и ИМТ выше 28 кг / мес2 риск врожденных аномалий увеличивается в три раза, и этот риск в дальнейшем увеличивается пропорционально ИМТ [35–37]. Потенциальная роль ультразвукового исследования анатомии в первом триместре беременности при тяжелом ожирении обсуждается подробнее ниже.
Частота пороков развития плода, по-видимому, одинакова при сахарном диабете 1 и 2 типа [38]. Хорошо известно, что чем хуже гликемический контроль на периконцептивном этапе или на ранних сроках беременности, тем выше риск врожденных аномалий [39, 40]. Отсутствие надлежащего контроля гликемии во время беременности связано с глубокими аномалиями развития плода. Гипергликемия матери во время оплодотворения (определяется как уровень гликозилированного гемоглобина [HbA1c] > 7,5 %) была связана с девятикратным увеличением врожденных аномалий развития плода и четырехкратным увеличением числа самопроизвольных абортов [41, 42].
Женщинам с прегестационным сахарным диабетом рекомендуется планировать беременность и оптимизировать гликемический контроль до беременности. Канадская диабетическая ассоциация (CDA) и Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендуют, чтобы уровень HbA1c при беременности составлял ≤ 7 % до попытки зачатия, чтобы снизить риск врожденных пороков развития [43, 44]. Они также рекомендуют женщинам принимать 4-5 мг фолиевой кислоты ежедневно, хотя имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фолиевая кислота в большей степени защищает от расщелины позвоночника, чем от анэнцефалии и энцефалоцеле [45]. Однако незапланированная беременность наступает в 50 % всех беременностей, и большинство женщин не обращаются за дородовой помощью до завершения эмбриогенеза (4-8 недель беременности). Таким образом, нам следует рассмотреть возможность оценки анатомии с помощью ультразвукового исследования в первом триместре беременности, осложненной прегестационным диабетом. Хотя определенные аномалии центральной нервной системы могут не выявляться между 11 и 14 неделями после менструации, имеются сообщения о случаях, демонстрирующих выявление врожденных и серьезных аномалий центральной нервной системы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в первом триместре [46].
Хотя младенцы матерей, страдающих сахарным диабетом, подвержены риску развития широкого спектра пороков развития, один синдром тесно связан с диабетом. Синдром каудальной регрессии (рис. 3.5 и 3.6) — состояние, связанное с гипопластией нижних конечностей, хвостовых позвонков, крестца, нервной трубки и мочеполовых органов [27, 30, 42]. Сиреномелия (синдром Русалки) была описана как тяжелая и летальная форма каудальной регрессии, характеризующаяся единственной нижней конечностью, отсутствием крестца, урогенитальными аномалиями и неперфорированным задним проходом. Распространенность сиреномелии, по имеющимся данным, составляет 1-3 на 100 000. Эти пороки развития возникают до девятой недели беременности, что имеет важное значение для профилактики пороков развития у беременных с сахарным диабетом. Обнаружение сиреномелии было описано уже на 9 неделе беременности [47].
Рис. 3.5
Агенезия крестца у пациентки с прегестационным сахарным диабетом
Рис. 3.6
Агенезия крестца у пациентки с прегестационным сахарным диабетом
У женщин с прегестационным диабетом может быть проведено анатомическое ультразвуковое исследование в первом триместре беременности с целью выявления дефектов нервной трубки, таких как анэнцефалия и энцефалоцеле, определенных аномалий сердца и определенных дефектов конечностей [11, 19].
Ожирение
Ожирение во время беременности, определяемое как индекс массы тела (ИМТ) матери до беременности, равный 30 кг / м2, и крайнее ожирение с ИМТ > 40 кг / м2, в настоящее время признано основным синдромом в западном мире [48–50]. В США более 35,8 % женщин соответствуют критериям ожирения, и его распространенность неуклонно растет среди женщин старше 20 лет, принимая масштабы эпидемии [51]. Это также связано с повышенным риском врожденных аномалий, таких как волчья пасть, дефект нервной трубки и пороки развития сердца, гидроцефалия, атрезия заднего прохода, гипоспадия, кистозная болезнь почек, эквоновариальная язва, омфалоцеле и диафрагмальная грыжа [52–55]. Таким образом, способность адекватно визуализировать эти структуры при дородовом ультразвуковом исследовании в середине триместра беременности имеет важные клинические последствия. Антенатальное сонографическое выявление врожденных аномалий у пациенток с ожирением затруднено. Индекс массы тела пациентки существенно влияет на способность сонографиста провести полное анатомическое обследование. По мере увеличения ИМТ матери снижается частота выполнения анатомических исследований и увеличивается количество необходимых сканирований [56]. Частота выявления аномальных плодов при стандартном или целенаправленном ультразвуковом исследовании снизилась по крайней мере на 20 % у женщин с ожирением по сравнению с женщинами с нормальным ИМТ [57].
Тимор-Трич и др. предположили, что ультразвуковое исследование с использованием современного оборудования и в руках специалистов может визуализировать столько структур на 13-14 неделе, сколько оно могло визуализировать на 16 неделе 5-10 лет назад и на 20-22 неделе 15-20 лет ранее [16]. Хендлер и др. обнаружено, что ожирение увеличивает частоту неоптимальной ультразвуковой визуализации кардиальных и краниоспинальных структур плода, и признано, что в этих случаях может потребоваться визуализация этих структур через 18-22 недели с использованием трансабдоминального доступа [58]. Гупта и др. недавно было предложено проводить анатомическое обследование плода в первом триместре в дополнение к обычному анатомическому сканированию во втором триместре, чтобы улучшить частоту выявления врожденных аномалий у пациенток с ожирением [59]. Трансвагинальная сонография позволяет обойти жировую ткань брюшной полости матери, и трансвагинальное сканирование в конце первого триместра беременности может быть единственной возможностью адекватно визуализировать анатомию плода у беременной пациентки с ожирением [60].
Состояния матери, связанные с врожденными пороками сердца
Различные тератогенные агенты и состояния матери были вовлечены в качестве этиологических факторов врожденных пороков сердца [ИБС] (см. Также главу 4). Риск развития ИБС у матери при гестационном диабете в 2-5 раз выше. Аномалии, такие как транспозиция магистральных артерий, артериальный ствол, висцеральная гетеротаксия и единственный желудочек, чаще встречаются у потомства матерей, страдающих сахарным диабетом, по сравнению с женщинами без диабета [28, 61–64]. Дефект межжелудочковой перегородки и транспозиция магистральных артерий являются наиболее распространенными пороками сердца у плодов матерей, страдающих сахарным диабетом [61]. Установление контроля гликемии до и на ранних сроках беременности улучшает исходы для матери и плода, включая снижение ИБС [65–67].
В целом, ИБС является наиболее распространенной врожденной аномалией, встречающейся в 6-8 % всех живорождений, на долю которой приходится 30-45 % всех врожденных дефектов [68–70]. Пренатальная диагностика ИБС может использоваться для оптимизации ухода и потенциально может спасти жизнь [71–73]. Эхокардиограмма плода на 18-20 неделе беременности является хорошо зарекомендовавшим себя методом оценки структуры и функции сердца плода. Благодаря усовершенствованным технологиям стало возможным получать изображения сердца плода уже на 11 неделе беременности [14, 74]. Более того, появляется все больше доказательств того, что повышенный NT связан с серьезными пороками сердца у плода и, следовательно, является показанием для специализированной эхокардиографии плода [75–77]. Недавний метаанализ показал, что использование 99-го центиля (т. е. 3,5 мм) позволяет выявить около 30 % плодов с ИБС, подтверждая мнение о том, что NT является наиболее сильным предиктором ИБС в первом триместре [75]. Аномальная форма волны скорости кровотока в венозном протоке (ДВ) (отсутствие или обратная А-волна) в первом триместре беременности также была связана с повышенным риском неблагоприятного перинатального исхода, в частности хромосомных аномалий и ИБС [78, 79] (Рис. 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 и 3.7). Аномальная форма волны ДВС-скорости кровотока в первом триместре является независимым предиктором ИБС и должна служить показанием к ранней эхокардиографии. Сообщалось, что использование оценки скорости кровотока DV позволило повысить раннее выявление ИБС на 11 % по сравнению с использованием только измерения NT [80]. Объединенные данные восьми исследований эуплоидных плодов с повышенным NT (выше 95-го центиля) продемонстрировали аномальную форму волны DV скорости кровотока у 87 % плодов с пороками сердца по сравнению с 19 % без пороков сердца [81]. Таким образом, многие группы предложили использовать DV в качестве вторичного маркера для выборочной оценки у плодов с повышенным NT [82–84].
Рис. 3.7
Аномальная форма волны скорости кровотока в венозном протоке (ДВ) на 12 неделе беременности
Несколько исследований показали, что частота полной оценки состояния сердца увеличилась с 45 % на 11 неделе до 90 % между 12 и 14 неделями и 100 % на 15 неделе [12, 13, 85]. Сообщалось о четырехкамерной визуализации и пересечении легочной артерии и аорты в 44 % случаев на 10 неделе до 100% на 13-17 неделе [12]. Сообщается, что трансвагинальная эхокардиография превосходит трансабдоминальный доступ между 10 и 13 неделями беременности, оба метода аналогичны на 14 неделе беременности, а трансабдоминальная эхокардиография более точна, чем трансвагинальная на 15 неделе беременности [85]. Выявление аномалий сердца в первом триместре беременности зависит от локализации поражения, как отмечено в таблицах 3.2 и 3.3.
Таблица 3.2
Поражения сердца, которые могут быть обнаружены в первом триместре беременности [117]
1. Атрезия трехстворчатого диска |
2. Атрезия легких (с дефектом межжелудочковой перегородки [ВСД] или без него) |
3. Митральная атрезия |
4. Атрезия аорты |
5. Синдром гипоплазии левых отделов сердца (атрезия аорты и митрального клапана или тяжелый стеноз) |
6. Полная транспозиция |
7. Скорректированная транспозиция |
8. Двойной входной желудочек |
9. Дефект атриовентрикулярной перегородки (большие дефекты межжелудочковой перегородки) |
10. Артериальный ствол |
11. Тетралогия Фалло |
12. Дефекты межжелудочковой перегородки больших размеров |
13. Сложные поражения на фоне латеральных дефектов |
Таблица 3.3
Поражения сердца, которые могут быть не замечены в первом триместре беременности [117]
Нарушения развития |
1. Стеноз аорты / легких легкой степени тяжести |
2. Легкие аномалии митрального / трехстворчатого клапана |
3. Коарктация аорты |
4. Опухоли сердца |
5. Кардиомиопатии |
Дефекты перегородки |
1. Дефекты межжелудочковой перегородки |
2. Первичные дефекты межпредсердной перегородки |
3. Дефекты атриовентрикулярной перегородки |
Прочее |
1. Тетрада Фалло с легочными артериями нормального размера |
2. Нарушения легочного венозного возврата |
Фенилкетонурия (ФКУ) — еще одно нарушение обмена веществ, связанное с ИБС. Женщины с ФКУ, у которых повышен уровень фенилаланина, подвергаются повышенному риску развития ИБС у потомства. ВСД и коарктация аорты наиболее распространены в этой популяции [86]. Уровни, превышающие 15 мг / мл, связаны с 10-15-кратным увеличением ИБС [87]. Этиология ИБС связана не только с повышенным уровнем фенилаланина в крови, но и с недостаточным потреблением белка и витаминов в течение первого триместра [88]. Контроль диеты до зачатия и во время беременности показал снижение риска ИБС [89, 90].
Противосудорожные препараты, класс препаратов, включающий фенитоин, карбамазепин и вальпроат натрия, обычно используются при лечении эпилепсии. Частота врожденных дефектов составляет 4-10 %, что примерно в два–четыре раза выше по сравнению с общей популяцией [91—97]. Политерапия противоэпилептическими препаратами (АЭП) связана с более высокой частотой пороков развития, чем монотерапия [98]. Использование определенных ПЭП во время беременности увеличивает риск специфических врожденных пороков развития, таких как дефекты нервной трубки, заячья губа и небо, а также пороки развития сердечно–сосудистой системы [99—102]. Монотерапия вальпроевой кислотой среди различных схем имеет самый высокий риск врожденных аномалий у потомства [94]. Применение вальпроатов и карбамазепина тесно связано с НТД, особенно с расщелиной позвоночника. Распространенность расщелины позвоночника составляет примерно 1-2 % при воздействии вальпроатов и 0,5 % при приеме карбамазепина [103].
Воздействие карбамазепина связано с тетрад Фалло, атрезией пищевода, аномалиями позвоночника и множественными терминальными поперечными дефектами конечностей [97]. Наиболее распространенными аномалиями сердца, о которых сообщается среди потомства, получавшего карбамазепин, являются ВСД, тетрада Фалло, открытый артериальный проток (PDA) и дефект межпредсердной перегородки (ASD) [97, 100, 104, 105]. В свете этих результатов нам следует рассмотреть ультразвуковое исследование анатомии плода в первом триместре беременности и эхокардиограмму плода у женщин с эпилепсией на фоне AEDS.
Злоупотребление алкоголем во время беременности связано с проблемами со здоровьем как у матери, так и у плода.
Из четырех миллионов беременностей в США ежегодно 3-5 % женщин сильно пьют на протяжении всей беременности [106]. Фетальный алкогольный синдром (ФАС) считается наиболее тяжелым проявлением неблагоприятного воздействия алкоголя на плод. Для постановки диагноза ФАС требуется наличие внутриутробного употребления алкоголя и следующих характеристик: задержка роста плода, задержка нейрокогнитивных функций и / или умственная отсталость, а также, по крайней мере, две дисморфические черты лица (короткие глазные щели, тонкая красная кайма или гладкий желобок) [107]. ФАС встречается у 4-10 % детей, рожденных матерями-алкоголичками. ИБС регистрируется у 25-50 % младенцев с ФАС; РАС и ВСД являются наиболее распространенными [108–110]. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутриутробное воздействие алкоголя как потенциальная этиология ИБС также может рассматриваться как показание для проведения эхокардиограммы плода в первом триместре беременности.
Сосудистые заболевания матери
Женщины с артериальной гипертензией, заболеваниями почек и сосудов имеют признанный повышенный риск преэклампсии, задержки роста плода и других неблагоприятных исходов беременности. Хотя большинство этих женщин будут кандидатами на терапию низкими дозами аспирина, выявление подгруппы особенно высокого риска может позволить провести более интенсивное наблюдение и целенаправленные вмешательства. Аномальное развитие сосудов плаценты является основой распространенных акушерских заболеваний, таких как задержка роста плода и преэклампсия. Допплерография маточных артерий была исследована как прогностический и диагностический инструмент.
Сообщалось, что у беременностей с повышенным риском развития гипертензивных расстройств и связанных с ними осложнений наблюдается аномально повышенный ИМТ на ранних сроках беременности [111]. Период от 11 до 14 недель характеризуется повышенным уровнем ИМТ и двусторонними рубцами. По мере прогрессирования беременности УТП снижается, а двусторонние рубцы встречаются реже [112, 113]. Метаанализ с участием 55 974 женщин показал, что допплерография маточных артерий в первом триместре является полезным инструментом для прогнозирования ранней преэклампсии, а также других неблагоприятных исходов беременности [114]. Лечение аспирином, начатое до 16 недель беременности, может снизить частоту преэклампсии и ее последствий у женщин с ультразвуковыми признаками аномальной плацентации, диагностированными при допплерометрии маточных артерий в первом триместре [115].
Краткие сведения
Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности уже является обычной частью нашего акушерского арсенала. По мере того, как меняются наши пациенты, их сопутствующие заболевания и сложность ультразвукового исследования, мы также можем изменить наш подход к пренатальной диагностике. Хотя представленная здесь информация не отражает текущий стандарт медицинской помощи, мы ожидаем дальнейшего совершенствования рекомендаций, основанных на состоянии и воздействии, включая анатомические исследования в первом триместре беременности и эхокардиографию в отдельных группах населения.
Обучающие моменты
- Ультразвуковое исследование, проведенное в первом триместре, подтверждает внутриутробную беременность, устанавливает точные сроки, несостоявшуюся беременность и внематочную беременность.
- Оно также используется для оценки риска развития анеуплоидии путем измерения прозрачности затылочной области и определения наличия или отсутствия носовой кости.
- Полное изучение анатомии плода может быть выполнено в 64 % случаев трансабдоминального сканирования и в 82 % случаев трансвагинального сканирования на 13-14 неделе беременности. Это помогает перенести пренатальную диагностику со стандартного анатомического сканирования во втором триместре беременности на первый триместр.
- Известно, что различные состояния матери и / или их лечение связаны со структурными аномалиями или ограниченным ростом. Прегестационный диабет матери является хорошо известным фактором риска врожденных аномалий. Общая частота врожденных пороков развития при беременности с сахарным диабетом составляет 6-13 %, что в два-четыре раза выше, чем в общей популяции.
- Ожирение является хорошо известным фактором риска развития сахарного диабета и сопутствующей патологией. У женщин с прегестационным диабетом и ИМТ выше 28 кг / мес2 риск врожденных аномалий увеличивается в три раза, и этот риск увеличивается пропорционально ИМТ.
- Врожденный порок сердца (ВПС) — наиболее распространенная врожденная аномалия, встречающаяся в 6-8 % всех живорождений, на долю которой приходится 30-45 % всех врожденных дефектов. Повышенная прозрачность затылка (NT) и / или аномальная форма волны скорости кровотока в венозном протоке (DV) связаны с серьезными пороками сердца у плода. Частота полной оценки состояния сердца увеличилась с 45 % на 11 неделе до 90 % между 12 и 14 неделями и 100 % на 15 неделе.
- Метаболические заболевания матери, такие как ФКУ и сахарный диабет, а также воздействие определенных лекарств, таких как противосудорожные препараты, связаны с ИБС. Эти состояния могут рассматриваться как показания для проведения эхокардиограммы плода в первом триместре беременности.
- Допплерография маточных артерий в первом триместре беременности является полезным инструментом для прогнозирования ранней преэклампсии, а также других неблагоприятных исходов беременности. Лечение аспирином, начатое до 16 недель беременности, может снизить частоту преэклампсии и ее последствий у женщин с ультразвуковыми признаками аномальной плацентации, диагностированными с помощью допплерографии маточных артерий в первом триместре.
Список литературы