Средостение

Ультразвуковое исследование средостения особенно полезно для определения аномалий средостения и магистральных сосудов, оценки массы у детей с расширением средостения, поиска лимфатических узлов и оценки неправильного положения и осложнений при введении катетеров в центральную вену. Его также можно использовать для проведения биопсии. Ультразвук быстро применяется в условиях дистанционной интенсивной терапии, при которых пациентов можно обследовать в любом заданном положении и локации, что сводит к минимуму необходимость перемещения лиц, находящихся на устройствах жизнеобеспечения.

Для сопоставления результатов всегда рекомендуется просмотреть последнюю рентгенограмму грудной клетки пациента перед ультразвуковым исследованием. Ультразвуковое исследование детского средостения облегчается из-за того, что грудина и вилочковая железа не окостенели, особенно у новорожденных и грудничковых детей.

Для анализа структур средостения используется надключичный, надрастернальный, трансстернальный, парастернальный, подреберный или субксифоидальный доступ. У новорожденных и маленьких младенцев грудина преимущественно хрящевая и допускает трансстернальный доступ. Надключичный или супрастеральный доступ лучше всего выполнять, приподняв плечи пациента рукой помощи или подложив под плечи пациента подушку или свернутое полотенце, чтобы вытянуть шею. Поворот головы пациента в противоположную сторону также обеспечивает свободный доступ к области.

Датчик размещается над грудиной или ключицей и наклоняется кзади. Такое положение обеспечивает высокую степень гибкости для документирования структур средостения в разных плоскостях.

Аксиальный и сагиттальный парастернальный виды получаются при расположении датчика рядом с грудиной, когда пациент лежит на спине.

При подреберном или субксифоидальном ультразвуковом доступе датчик располагается непосредственно под мечевидным отростком и вдоль нижней границы грудной клетки. Поперечное, коронарное и сагиттальное сканирование позволяет получить изображение внутригрудной патологии наряду с позвоночником, нижней полой веной и аортой и определить локализацию.

Датчики выбираются в соответствии с размерами пациента и положением оцениваемого поражения. Высокочастотные линейные и секторные преобразователи используются для обследования недоношенных детей, новорожденных и младенцев раннего возраста, а также для оценки сонографических характеристик образований средостения. Небольшие датчики полезны для проведения инсекции из надключичной или надрастернальной выемки. Изменение положения пациента определит зависимость поражения от положения и может помочь убрать кишечный воздух из поля зрения. Может быть полезно дать пациенту что-нибудь выпить во время обследования, чтобы очертить пищевод и наполнить желудок жидкостью, которая затем обеспечивает отличное акустическое окно.

В следующих параграфах будет описано, как надежно документировать нормальную анатомию сосудов, и проиллюстрированы наиболее распространенные патологии средостения, доступные для ультразвукового исследования.

6.1 Нормальная анатомия и варианты

6.1.1 Вилочковая железа

Вилочковая железа ( рис. 6.1а) расположена в переднем верхнем средостении и изменяется в размере, конфигурации и положении с возрастом пациента ( таблица 6.1 ). У новорожденных и младенцев в норме вилочковая железа видна трансстерналь-но, парастерналь-но и супрастерналь-но. Оно двулопастное с гладкими краями и имеет гомогенную, мелкую, зернистую эхостектуру с некоторыми регулярными линейными и точечными эхогенезами, которые, скорее всего, представляют собой соединительную ткань. При допплерографии в нем мало сосудов. Это легко деформируемый орган, который, даже будучи большим, не сдавливает и не смещает соседние сосудистые структуры. Вилочковая железа реагирует на острый физиологический стресс быстрой и тяжелой инволюцией. После прекращения стресса на ее регенерацию уходят недели или месяцы, а затем она может увеличиваться из-за «восстановительного роста”.

a–d Рис. 6.1 Нормальный вид средостения при ультразвуковом исследовании. a Нормальная вилочковая железа. Трансстернальное поперечное сканирование показывает нормальную эхографическую картину с множеством линейных эхогенных линий и очагов и границей двух долей вилочковой железы (стрелки). b Супрастеральное продольное сканирование показывает трахею с хрящами, плохо пропускающими эхо (наконечники стрел). AAo, восходящая аорта. c трансстернальное продольное сканирование демонстрирует пищевод (стрелки) с эхогенной слизистой и подслизистой оболочкой, просвечивающими мышцами и внутрипросветным воздухом. AA, дуга аорты; BV, брахиоцефальная вена. d Нормальная левая дуга аорты. (Принципиальная схема, Тереза Джели.) RS, LS, правая, левая подключичные артерии; RC, LC, правая, левая общие сонные артерии; PT, легочный ствол; RP, LP, правая, левая легочные артерии. e-j Нормальный ультразвуковой вид средостения. e Нормальная левая дуга аорты. Косое парасагиттальное надключичное сканирование демонстрирует восходящую аорту (AAo), дугу аорты с началом брахиоцефальных сосудов (IA, безымянная артерия; LC, левая сонная артерия; LS, левая подключичная артерия) и нисходящую аорту (DAo). На поперечном разрезе видна правая легочная артерия (RP). f–h трансстернальные поперечные сканирования на последующих уровнях: f На уровне манубриально-ключичного соединения в поперечном разрезе видны большая безымянная артерия (IA), левая общая сонная артерия (LC) и левая подключичная артерия (LS). M, нижняя конечность; BV, левая брахиоцефальная вена; SVC, верхняя полая вена. g На более низком уровне дуга аорты (AA) проходит кпереди к трахее (открытая стрелка) и пищеводу (arrowhead). ВПВ, верхняя полая вена. h При незначительном вращении датчика против часовой стрелки можно получить изображение бифуркации легочной артерии в целом. AAo, восходящая аорта; PT, легочный ствол; RP, LP, правая, левая легочные артерии; SVC, верхняя полая вена; TH, тимус. i Плоскость от надкостничной выемки, направленная к правому плечу, визуализирует безымянную артерию (IA) и ее разветвление на правую подключичную артерию (RS) и правую общую сонную артерию (RC). AA, дуга аорты. j Коронарное сканирование из супрастеральной выемки визуализирует брахиоцефальную вену (BV), впадающую в верхнюю полую вену (SVC), правую легочную артерию (RP), разветвляющуюся на артерии правой верхней доли (ROL) и нижней доли (RLL) в продольном разрезе, и дугу аорты (AA) в поперечном разрезе. Смотрите видео 6.1 (1-4).

Таблица 6.1 Размер тимуса в возрасте от 0 до 2 лет
		Размеры тимуса, см (SD)
Возраст (месяцы)	Количество случаев	Поперечный	AP справа	АП ушел	Длина
Преждевременный	20	2.9 (0.3)	1.5 (0.4)	1.5 (0.4)	3.1 (0.4)
0–1	25	3.3 (0.3)	1.6 (0.3)	1.8 (0.3)	3.6 (0.3)
1–2	21	3.6 (0.6)	1.9 (0.3)	2.0 (0.3)	3.9 (0.4)
2–3	11	3.7 (0.5)	1.9 (0.3)	2.1 (0.3)	3.8 (0.3)
3–4	15	3.8 (0.4)	1.9 (0.5)	2.2 (0.6)	4.0 (0.4)
4–5	7	4.0 (0.6)	2.0 (0.6)	2.2 (0.4)	4.1 (0.3)
5–6	8	3.9 (0.2)	1.9 (0.4)	2.3 (0.3)	4.0 (0.2)
6–8	8	3.6 (0.5)	1.8 (0.4)	1.9 (0.5)	3.6 (0.6)
8–10	14	3.7 (0.5)	1.7 (0.5)	1.9 (0.5)	3.7 (0.4)
10–12	5	3.7 (0.5)	1.9 (0.6)	1.8 (0.5)	3.6 (0.2)
12–18	7	2.8 (0.5)	1.2 (0.5)	1.4 (0.4)	3.2 (0.9)
18–24	10	3.3 (0.4)	1.2 (0.4)	1.2 (0.3)	3.4 (0.7)
Сокращения: AP — переднезаднее; SD — стандартное отклонение. Источник: Воспроизведено с разрешения Американского института ультразвука в медицине (AIUM) от Екелера Э., Тамбага А., Туначи А. и др. Анализ тимуса у 151 здорового ребенка в возрасте от 0 до 2 лет. J Ultrasound Med 2004; 23 (10): 1321-1326; разрешение передано через Центр защиты авторских прав, Inc. Примечание: УЗИ средостения было проведено 151 ребенку (79 мальчикам и 72 девочкам). Все дети были здоровы и не имели стрессовых факторов, влияющих на размер тимуса. Оценивали максимальный поперечный диаметр, длину точки доступа правой доли и длину точки доступа левой доли. Перпендикулярно поперечной плоскости оценивалась наибольшая длина черепа.

6.1.2 Трахея

Трахея ( рис. 6.1b) проходит вместе с пищеводом по средней линии, и обе они могут быть использованы для определения средней линии средостения. В продольном разрезе стенка трахеи имеет вид ожерелья из-за гипоэхогенных хрящей.

6.1.3 Пищевод

Пищевод ( рис. 6.1c) представляет собой мышечную трубку, состоящую из эхогенной слизистой и подслизистой оболочек и гипоэхогенной мышечной стенки. Движение воздуха и жидкости в его просвете можно визуализировать с помощью ультразвукового исследования, и очертания пищевода могут быть улучшены, когда пациент глотает жидкость.

6.1.4 Сердце и Магистральные Сосуды

Дуга аорты ( рис. 6.1d) сканируется из положения надрастернального, надключичного или верхнепарастернального датчика ( рис. 6.1e). Расширенное поперечное сканирование на уровне манубриально-ключичного соединения демонстрирует ветви дуги аорты в поперечном сечении: большую безымянную артерию и меньшую левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию. Левая брахиоцефальная вена проходит непосредственно спереди ( рис. 6.1f). Смещение датчика на более низкий уровень позволяет увидеть левостороннюю дугу аорты, проходящую справа налево переднебоково к трахее и пищеводу ( рис. 6.1g). При поперечном сканировании более каудально визуализируются правая верхняя полая вена, восходящая аорта, главная легочная артерия и правая легочная артерия.

Поскольку левая легочная артерия проходит более цефально, чем правая, для получения изображения бифуркации легочной артерии в целом требуется небольшое вращение датчика против часовой стрелки ( рис. 6.1h). На коронарном снимке из надкостничной ямки левая безымянная вена, соединяющаяся с верхней полой веной, проходит над дугой аорты, которая разрезана в поперечном сечении ( рис. 6.1j). Правая легочная артерия проходит под дугой аорты и позади верхней полой вены ( рис. 6.1e, h). В сагиттальной косой плоскости восходящая аорта, дуга аорты с ее обычно тремя брахиоцефальными сосудами и проксимальная нисходящая аорта показаны на одном изображении. Правая легочная артерия видна в поперечном разрезе ниже дуги ( рис. 6.1e). Для надежного определения стороны дуги аорты трахея или пищевод должны быть идентифицированы как маркер средней линии. Кроме того, визуализация правой или левой безымянной артерии позволяет определить сторону дуги аорты. Правая безымянная артерия подразумевает левую аорту, дугу, и наоборот. Плоскость, направленная от надкостничной выемки к правому плечу, визуализирует безымянную артерию и ее разветвление на правую подключичную и сонную артерии ( рис. 6.1i). При сагиттальном парастерналь-ном сканировании справа визуализируются верхняя полая вена и загрудинная вена, впадающая в заднюю часть верхней полой вены. Подреберная поперечная и сагиттальная плоскости служат для изображения нижней полой вены, всей грудной части аорты и позвоночника. При наличии может быть показано продолжение нижней полой вены.

Советы от профессионала

• Трахея и пищевод играют важную роль в определении местоположения средней линии средостения. При продольном сканировании необходимо идентифицировать по крайней мере одну из этих двух структур, чтобы определить сторону дуги аорты. Невозможность идентифицировать трахею или пищевод может привести к неправильной интерпретации положения дуги аорты в случаях смещения средней линии на одну сторону грудной клетки (например, гипоплазия или агенезия легкого, ателектаз легочной паренхимы на стороне смещения, контралатеральная масса).

6.2 Патология

6.2.1 Вилочковая железа

Аберрантный или Внематочный тимус

Врожденные аномалии положения вилочковой железы классифицируются как аберрантные или внематочные. Нормальный путь эмбрионального опущения тимуса проходит от угла нижней челюсти к верхнему средостению.

Аберрантная вилочковая железа возникает из-за неполного или отсутствующего опущения, что приводит к тому, что остатки ткани вилочковой железы располагаются в любом месте вдоль нормального пути опущения. Чаще всего происходит случайное обнаружение образования в боковой шейке или в супрастеральной области без признаков обструкции дыхательных путей или сдавливания соседних сосудов. Как и у лиц с нормальным тимусом, обнаруживаются множественные линейные эхо-сигналы и дискретные эхогенные очаги ( рис. 6.2а, б).

а, б Рис. 6.2 Расширение шейки матки нормальной вилочковой железы у (а) мальчика 4½ лет и (б) мальчика 6½ лет. a Поперечное сканирование на уровне надключичной выемки: ткань вилочковой железы (наконечники стрел) простираются в нижнюю часть шеи между правой (RC) и левой (LC) общими сонными артериями. b Продольное сканирование чуть ниже уровня левой доли щитовидной железы. Тимус (стрелки) примыкает к щитовидной железе (стрелки). Открытые наконечники стрел, пищевод. Смотрите Видео 6.2.

Напротив, эктопический тимус может быть обнаружен в любом положении, за исключением нормального пути эмбриологического развития железы (т.е. Глотки, трахеи, задней части шеи, средостения или пищевода). Часто наблюдается непрерывность с нормально расположенным тимусом. Когда внематочная вилочковая железа расположена в заднем средостении или в пределах трахеи или глотки, ее визуализация при ультразвуковом исследовании может быть затруднена вышележащими ребрами или воздухом. Осведомленность об этом необычном образовании и знание его изменчивого вида необходимы для того, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства.

Аплазия вилочковой железы

Тимус отвечает за развитие Т-клеточного иммунитета. Аплазия или гипоплазия тимуса связана с иммунодефицитами, связанными с Т–клетками, такими как синдром делеции 22q11.2 (сердечно-сосудистые аномалии [особенно дуги аорты], аномальные черты лица, гипоплазия тимуса, расщелина неба, гипокальциемия), телеангиэктазия при атаксии и синдром тяжелого комбинированного иммунодефицита (SCID). Синдром SCID характеризуется отсутствием нормальной ткани тимуса во всех случаях. Ультразвуковое исследование средостения выявит агенезию или гипоплазию тимуса и связанные с этим аномалии сердца и дуги аорты ( рис. 6.3a–c).

а–в Рис. 6.3 Гипоплазия тимуса при синдроме иммунологического дефицита у 4-месячной девочки. a Обратите внимание на узкое верхнее средостение (наконечники стрел) и ретикулонодулярные инфильтраты из-за легочной инфекции. Аксиальное (b) и продольное (c) сканирование верхнего средостения. Вилочковая железа (наконечники стрел) очень маленькая, со слегка повышенной эхогенностью. LBC, левая брахиоцефальная вена; IA, безымянная артерия; LC, левая общая сонная артерия; AAo, восходящая аорта.

Советы от профессионала

• Отсутствие вилочковой железы может быть важным признаком у младенца, страдающего рецидивирующими или тяжелыми инфекциями в течение первых месяцев жизни. Рентгенолог может быть первым, кто поставит диагноз синдрома иммунодефицита ( рис. 6.3а).

6.2.2 Трахея

Подязычная гемангиома

Детская гемангиома — наиболее распространенная сосудистая опухоль младенческого возраста. Это доброкачественное новообразование характеризуется быстрой стадией эндотелиальной пролиферации, за которой следует более медленная стадия инволюции. Поражения могут быть изолированными или множественными в любом месте тела, чаще всего в коже и подкожной клетчатке.

Локализация в эпителиальной оболочке трахеи встречается редко, но может привести к стенозу трахеи, проявляющемуся двухфазным стридором. Симптомы часто развиваются в возрасте до 6 месяцев. Прогрессирующая обструкция дыхательных путей во время пролиферативной фазы потенциально может быть опасной для жизни. При больших размерах гемангиома инфильтрирует мягкие ткани вокруг трахеи или щитовидной железы. Известна связь между наличием кожной гемангиомы в области бороды и поражением дыхательных путей вследствие происхождения из одних и тех же эмбриологических структур.

Ультразвуковое исследование документирует характерные признаки гемангиомы. Имеется хорошо очерченная твердая масса с переменной эхогенностью ( рис. 6.4a, b). Могут быть идентифицированы сливные и питающие сосуды. Кровоток, регистрируемый с помощью цветной допплерографии, варьируется от обильного до едва различимого ( рис. 6.4c).

а–в Рис. 6.4 Подглотковая гемангиома у 2-месячной девочки со стридором. при подъязычном поперечном сканировании в возрасте 2 месяцев выявлено сужение просвета трахеи полиповидным передним интратрахеальным образованием (стрелки). Была выполнена трахеостомия. b Через шесть месяцев размер гемангиомы резко увеличился, и она сдавливает просвет трахеи до небольшого промежутка (наконечники стрел). c Цветная допплерография показывает интенсивную сосудистость и вовлечение прилегающих мягких тканей (например, щитовидной железы). Смотрите также Видео 6.4.

Трахеобронхиальная Кальцификация

Кальцификация хрящевых колец трахеи и бронхов ( рис. 6.5a, b) является частью естественного процесса старения. У детей это встречается редко и часто связано с кальцификацией гортани. Это было описано у пациентов с точечной хондродисплазией, синдромом Кейтеля, варфариновой эмбриопатией, адреногенитальным синдромом или диастрофической дисплазией и (как у нашего пациента) после длительной терапии варфарином.

а, б Рис. 6.5 Кальцификация трахеобронхиальной ткани после протезирования митрального клапана и терапии варфарином натрия у девочки 9,5 лет с синдромом асплении. Рентгенограмма грудной клетки показала слабо заметный трахеобронхиальный кальциноз. Поперечное сканирование перстневидного хряща (a) и продольное сканирование трахеи (b) показывают центральную кальцификацию перстневидного хряща (стрелки) и колец трахеи (наконечники стрел).

6.2.3 Пищевод

Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ

Атрезия пищевода ( рис. 6.6a–d) и трахеопищеводный свищ являются наиболее распространенными врожденными пороками развития пищевода. На прогноз влияют часто встречающиеся сопутствующие аномалии, такие как врожденный порок сердца, аномалии желудочно-кишечного тракта и комплекс VA (C) TER (L) (дефекты позвонков, атрезия заднего прохода, трахеопищеводный свищ, радиальная аплазия, дисплазия почек, аномалии сердца и конечностей). У большинства пациентов атрезия находится между проксимальной и средней третями пищевода и связана с дистальной фистулой (Vogt тип IIIb). Поскольку пациенты могут глотать, изолированный трахеопищеводный свищ может быть обнаружен не на ранней стадии.

a–d Рис. 6.6 Атрезия пищевода. a–c Мальчик в возрасте 1 дня от роду с атрезией пищевода III типа b. a При супрастеральном продольном сканировании виден нерастянутый проксимальный мешочек (стрелки), заканчивающийся на уровне дуги аорты (AA). b, c После заполнения его физиологическим раствором при супрастеральном продольном (b) и поперечном (c) сканировании отчетливо виден растянутый пищеводный мешочек (стрелки). d Девочка в возрасте 1 дня, у которой атрезия пищевода III типа с двумя проксимальными свищами и без дистального трахеопищеводного свища. Супрастеральное поперечное сканирование показывает движущиеся пузырьки воздуха (открытые стрелки) между трахеей (открытые стрелки) и пищеводом (стрелки), что указывает на проксимальный трахеопищеводный свищ. Смотрите также рис. 6.7b и видео 6.6 (1-2).

Ультразвуковой метод позволяет четко зафиксировать длину и состояние стенки проксимального кармана и ее соотношение с окружающими структурами (например, дугой аорты; Рис. 6.6а). Визуализацию можно улучшить путем закапывания в мешочек физиологического раствора (рис. 6.6 b, c). Изолированный трахеопищеводный свищ, а также один или редко множественные свищи из проксимального отдела при атрезии пищевода можно распознать по наличию крошечных пузырьков воздуха, которые перемещаются в мягких тканях между трахеей и пищеводом ( рис. 6.6d, рис. 6.7a–c).

a–c Рис. 6.7 Трахеопищеводный свищ Н-типа у 3-недельной девочки. а вид сверху в поперечном направлении. Трахея (открытый наконечник стрелы) и проксимальный отдел пищевода (наконечник стрелы) лежат бок о бок. b Вид сверху в поперечном направлении. Движущиеся пузырьки воздуха (открытые стрелки) между трахеей (открытый наконечник стрелки) и пищеводом (наконечники стрелок) указывают на трахеопищеводный свищ. Стенка свища (стрелки) также хорошо видна. c На фотографии, сделанной во время операции, видны фистула (F), пищевод (O) и трахея (T). (Изображения любезно предоставлены доктором Муратом Саналом, Инсбрук, Австрия.) Смотрите также Видео 6.7.

Советы от профессионала

• Определение стороны дуги аорты с помощью ультразвука важно перед операцией, так как торакотомия будет проводиться на противоположной стороне дуги аорты.

Ахалазия пищевода

Это нарушение моторики пищевода характеризуется неспособностью нижнего пищеводного сфинктера нормально расслабляться вследствие отсутствия или разрушения ганглиозных клеток желудочно-кишечного сплетения. Отсутствие первичной перистальтики и нескоординированные сокращения связаны с прогрессирующим расширением пищевода. Частая аспирация может привести к пневмонии и бронхоэктазам. В запущенных случаях рентгенограммы грудной клетки в вертикальном положении показывают расширение пищевода с уровнем воздуха и жидкости и отсутствие газов в желудке. Ультразвуковое исследование демонстрирует характерное расширение пищевода и неспособность расслабления нижнего пищеводного сфинктера ( рис. 6.8a, b). При контрастных исследованиях можно увидеть классическую заостренную, клювообразную деформацию нижнего конца пищевода ( рис. 6.8с).

а–в Рис. 6.8 Пятилетний мальчик с синдромом тройного А (ахалазия, нечувствительность к АКТГ, алакрима). Ультразвуковое исследование пищевода. Поперечное сканирование на уровне шейки матки (a) и продольное сканирование на дистальном конце (b) показывают растянутый пищевод (открытые наконечники стрел). Наконечник стрелы, трахея. с Эзофаграмма показывает умеренное расширение пищевода с клювообразной деформацией самого дистального его конца. Желудок сокращается без пузырьков газа. Смотрите также Видео 6.8.

Советы от профессионала

• Ахалазия очень редко встречается у детей младше 4 лет, и в случаях раннего проявления ахалазии следует иметь в виду врожденный стеноз пищевода.

Инородное тело в пищеводе

Из-за своей склонности разглядывать предметы младенцы и дети кладут в рот многие виды инородных тел и случайно проглатывают их. Монеты — это предметы, которые чаще всего проглатывают дети младше 5 лет. Инородные тела, которые не проходят через пищевод, обычно поражаются в местах физиологического сужения: во входном отверстии грудной клетки ниже уровня перстно-глоточной мышцы, на уровне дуги и киля аорты или непосредственно проксимальнее пищеводно-желудочного перехода. Инородное тело, находящееся в любом другом месте, должно указывать на лежащую в основе аномалию пищевода (перепонки, стриктуры, внешние образования).

Визуализирующий подход к обнаружению рентгеноконтрастных инородных тел заключается в простом снимке грудной клетки и брюшной полости (от рта до заднего прохода) с дополнительным боковым обзором шеи. Инородные тела, которые являются радиопрозрачными или имеют низкую радиоплотность, могут быть обнаружены при контрастных исследованиях, в то время как небольшие радиопрозрачные или минимально непрозрачные инородные тела могут оставаться не обнаруженными. С помощью ультразвука также могут быть обнаружены как рентгеноконтрастные, так и просвечивающие инородные тела, локализованные на уровне перстнеглоточной мышцы или входного отверстия в грудной клетке или непосредственно проксимальнее гастроэзофагеального сфинктера ( рис. 6.9a, b).

а, б Рис. 6.9 Инородное тело пищевода. на рентгенограмме грудной клетки видна монета, застрявшая в пищеводе на уровне входного отверстия грудной клетки. Монета, как и другие плоские предметы, обычно лежит в плоскости короны. b На аксиальной сонограмме видна монета (открытые наконечники стрел) в пищеводе слева от трахеи (T). C, левая сонная артерия.

Советы от профессионала

• Ориентация монеты или другого плоского предмета дает представление о его положении. Если он расположен в пищеводе, то лежит в венечной плоскости. Если ориентировать в сагиттальной плоскости, то он расположен в трахее.

Коррозийный Эзофагит

К этому состоянию может привести попадание в организм бытовых чистящих средств (щелочей, кислот, отбеливателей) или ожоги (детское питание, подогретое в микроволновой печи). Кислотные соединения вызывают коагуляционный некроз, который обычно ограничивается слизистой оболочкой, тогда как щелочи вызывают глубокий разжижающий некроз, который затрагивает все слои пищевода. Чаще всего поражаются средняя и нижняя части пищевода. За острой некротической фазой следует фаза язвенной грануляции и, наконец, фаза рубцевания и формирования стриктур. Эти патологические изменения соответствуют развитию неровностей слизистой оболочки, нарушения моторики пищевода, изъязвления, стенотической ригидной трубки и, наконец, стриктуры пищевода при контрастной эзофагографии. Преимущество эндоскопии заключается в оценке степени и тяжести повреждения пищевода. Однако риск перфорации пищевода требует очень осторожного подхода, и следует иметь в виду, что рентгенологические исследования также могут предоставить ценную информацию как на острой, так и на хронической стадиях заболевания. В острой фазе ультразвуковое исследование может продемонстрировать увеличение толщины стенки глотки, проксимального отдела пищевода и кардии ( рис. 6.10a, b).

а, б Рис. 6.10 Коррозийный эзофагит, вторичный по отношению к приему гидроксида натрия 3-летней девочкой. Ультразвуковое исследование проводилось через 24 часа после приема внутрь. Поперечное (a) и продольное (b) сканирование на уровне шейки матки. Слизистая оболочка пищевода заметно отечна (звездочки) и плотно окружает назогастральный зонд (наконечники стрел). Стрелки — пищевод; Т — трахея.

Советы от профессионала

• Отсутствие повреждений полости рта из-за короткого времени контакта не исключает повреждения пищевода.

6.2.4 Врожденные сосудистые аномалии

Сосудистые кольца (полное окружение трахеи и пищевода) и слинги (неполное окружение) могут проявляться в виде дыхательной недостаточности у новорожденного или в виде стридора и / или дисфагии у ребенка старшего возраста. Однако некоторые сосудистые аномалии могут оставаться клинически незаметными и обнаруживаться лишь случайно. Может встречаться большое разнообразие сосудистых колец и слингов, но две группы, имеющие наибольшее клиническое значение, — это те, которые затрагивают дугу аорты и легочную артерию.

Рентгенография грудной клетки как метод визуализации первой линии позволяет выявить положение дуги аорты и любые аномалии дыхательных путей и вторичную обструкцию дыхательных путей, которые могут присутствовать. Визуализация пищевода строго спереди и сбоку, когда он заполнен контрастным веществом, демонстрирует характерные отпечатки. Наличие или отсутствие сосудистого кольца или перевязи, которые часто ассоциируются со стридором, также может быть показано с помощью ультразвука. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МР) с необходимостью седации пациента должны использоваться только для дальнейшего определения существующей аномалии.

Аномалии дуги Аорты

Большинство пороков развития дуги аорты можно объяснить гипотетической двойной дугой аорты, постулированной Эдвардсом ( рис. 6.11 ). Эта двойная дуга аорты окружает пищевод и трахею и имеет артериальный проток с каждой стороны. Аорта опускается по средней линии. Каждая дуга аорты дает начало своим собственным общим сонным и подключичным артериям. Нормальная левосторонняя дуга аорты возникает в результате регрессии правой дуги аорты дистальнее начала правой подключичной артерии. Аномалии дуги аорты возникают в результате неудачи этой регрессии или регрессии в аномальном участке.

Рис. 6.11 Гипотетическая двойная дуга аорты, постулируемая Дж. Эдвардсом. (Схематическое изображение, Г. Швейгманн в честь Р. М. Свободы.) Эта двойная дуга аорты окружает пищевод и трахею артериальным протоком (DA) с каждой стороны. Аорта опускается по средней линии. AAO, восходящая аорта; RDA, правая нисходящая аорта; LDA, левая нисходящая аорта. Каждая дуга аорты дает начало своим собственным общим сонным (RC, LC) и подключичным (RS, LS) артериям. Нормальная левосторонняя дуга аорты возникает в результате регрессии правой дуги аорты дистальнее начала правой подключичной артерии (1). Аномалии дуги аорты возникают в результате неудачи этой регрессии (двойная дуга аорты) или регрессии в аномальном месте. 2, Левая дуга аорты с отклоняющейся правой подключичной артерией; 3, правая дуга аорты с отклоняющейся левой подключичной артерией; 4, правая дуга аорты с зеркальным ответвлением.

Левая дуга аорты с отклоняющейся Правой подключичной артерией (Arteria Lusoria)

Эта распространенная аномалия дуги аорты является результатом регрессии правой дуги аорты между правой общей сонной артерией и правой подключичной артерией. Отклоняющаяся от нормы правая подключичная артерия всегда проходит как последняя ветвь дуги аорты позади пищевода к правой руке ( рис. 6.12а). Поскольку он представляет собой неполное сосудистое кольцо, он редко вызывает симптомы.

a–e a Рис. 6.12 Случайная находка левой дуги аорты с отклонением от нормы правой подключичной артерии (RS) у 5-недельной девочки. LS, левая подключичная артерия. (Принципиальная схема, Тереза Джели.) b трансстернальное поперечное сканирование. Первая ветвь дуги аорты (RC) небольшая и демонстрирует отсутствие нормального разветвления (см. также Рис. 6.1f, i). Открытый наконечник стрелы — трахея; наконечник стрелы — пищевод. c-e c поперечное сканирование грудины. Первая ветвь дуги аорты (RC) небольшая и демонстрирует отсутствие нормального разветвления (см. также Рис. 6.1f, i). Открытый наконечник стрелы — трахея; наконечник стрелы — пищевод. d трансстернальный косой снимок, слегка наклоненный к правому плечу. Отклоняющаяся от нормы правая подключичная артерия (наконечник стрелы) берет начало в дистальном отделе дуги аорты (AA). e Продольное сканирование. Отклоняющаяся правая подключичная артерия (открытый наконечник стрелы) видна на поперечном разрезе позади пищевода. AAo, восходящая аорта; RC, LC, правая, левая общие сонные артерии; LS, левая подключичная артерия; RS, отклоняющаяся от нормы правая подключичная артерия; RP, правая легочная артерия; BV, брахиоцефальная вена. Смотрите также Видео 6.12 (1-3).

Контрастная визуализация пищевода демонстрирует косое углубление пищевода от нижнего левого края до верхнего правого при виде спереди и небольшое заднее углубление при виде сбоку. Первая ветвь дуги аорты небольшая, без разветвления ( рис. 6.12b, c). Отклоняющаяся подключичная артерия отходит от нисходящей аорты и может быть видна на поперечном разрезе позади пищевода ( рис. 6.12d, e).

Правая Дуга аорты с Отклоняющейся Левой Подключичной артерией

Эту аномалию можно объяснить прерыванием левой дуги аорты между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией. Как следствие, правая дуга аорты присутствует вместе с правой нисходящей аортой. Отклоняющаяся от нормы левая подключичная артерия возникает как последнее ответвление от обычно большого коммереллового дивертикула в нисходящей аорте. Левосторонний артериальный проток простирается от этого дивертикула к левой легочной артерии, образуя полное сосудистое кольцо, которое может вызвать компрессию трахеопищевода ( рис. 6.13а). Эта аномалия дуги аорты обычно не связана с врожденным пороком сердца, в отличие от правой дуги аорты с зеркальным ответвлением.

На рентгенограмме грудной клетки видны правая дуга аорты и правая нисходящая аорта. Трахея вдавлена с правой стороны и отклонена влево. При контрастном изображении видно углубление пищевода с правой стороны, а также большое заднее углубление из-за коммереллового дивертикула. УЗИ показывает правую дугу аорты, отсутствие разветвления первого сосуда, отходящего от аорты (левой общей сонной артерии), и большой коммерелловый дивертикул позади пищевода, дающий начало отклоняющейся левой подключичной артерии ( рис. 6.13б–е).

а, б Рис. 6.13 Правая дуга аорты с отклонением от нормы левой подключичной артерии (ALSA) у пятидневной девочки. схематическое изображение (Тереза Джели). Трансстернальное аксиальное сканирование на уровне легочной артерии (b) и аксиальное сканирование на уровне дуги аорты. c-e Правая дуга аорты с отклонением от нормы левой подключичной артерии (ALSA) у пятидневной девочки. (c) показаны правая дуга аорты и правая нисходящая аорта (DAo) и большой дивертикул Коммерелла (D). d Слегка наклонный трансстернальный разрез демонстрирует отклоняющуюся левую подключичную артерию (ALSA), выходящую из дивертикула (D) и проходящую позади трахеи и пищевода (наконечник стрелы). e Супрастеральное парасагиттальное сканирование показывает дивертикул (D) в поперечном сечении с задним углублением пищевода (стрелки). Вершина дуги аорты находится в надключичной ямке над верхней челюстью (M). Это представляет собой дугу шейного отдела аорты. AAo, восходящая аорта; LC, RC, левая, правая общие сонные артерии; RS, правая подключичная артерия; PT, ствол легкого; LDL, левая протоковая связка; RP, правая легочная артерия. Смотрите также Видео 6.13 (1-2).

Двойная дуга Аорты

Двойная дуга аорты возникает в результате сохранения обеих дуг. Это полное сосудистое кольцо плотно окружает трахею и пищевод. Каждая дуга дает начало только двум основным сосудам: ипсилатеральной общей сонной артерии и подключичной артерии ( рис. 6.14а). Правая дуга аорты обычно немного больше в диаметре и немного выше по положению, чем левая. Иногда часть левой дуги бывает атретичной. Две дуги сливаются в единую нисходящую аорту, которая опускается слева или, реже, остается справа.

a–f Рис. 6.14 Двойная дуга аорты у 6-месячной девочки. a Принципиальная схема (Тереза Гели). b Супрастеральное правое парасагиттальное сканирование, демонстрирующее правую (b) дугу аорты, общую сонную и подключичную артерии. c Супрастеральное парасагиттальное сканирование слева, демонстрирующее левую (c) дугу аорты, общую сонную и подключичную артерии. Аорта опускается с правой стороны. DA, нисходящая аорта. d трансстернальное аксиальное сканирование. Правая и левая общие сонные и подключичные артерии расположены симметрично. e трансстернальное аксиальное сканирование. Показано полное сосудистое кольцо, окружающее сильно суженные трахею и пищевод (наконечник стрелы). f Супрастеральная корональная плоскость. Обе арки показаны в поперечном сечении. LDL, левая протоковая связка; PA, легочная артерия; RA, LA, правая, левая дуги аорты; RC, LC, правая, левая общие сонные артерии; RS, LS, правая, левая подключичные артерии; RP, правая легочная артерия; SVC, верхняя полая вена; BV, левая брахиоцефальная вена. Смотрите также Видео 6.14 (1-6).

На рентгенограмме грудной клетки в переднезадней проекции трахея зафиксирована по средней линии между обеими дугами и плохо очерчена из-за компрессии. Контрастное изображение пищевода в переднезадней проекции показывает двустороннее углубление, причем углубление справа немного выше, чем слева. Пищевод также имеет большое заднее углубление, поскольку правая дуга пересекает пищевод кзади, соединяясь с левой дугой.

Ультразвук демонстрирует обе дуги и их общие сонные и подключичные артерии на супрастеральном, почти сагиттальном снимке. При легком вращении датчика по часовой стрелке визуализируется левая дуга на левой стороне пищевода. Поворот датчика в другом направлении позволит выявить правую дугу на правой стороне пищевода. Ключом к постановке диагноза является то, что каждая дуга дает начало только двум основным сосудам ( рис. 6.14b, c). При поперечном сканировании можно заметить, что сонная и подключичная артерии расположены симметрично ( рис. 6.14d). Полное сосудистое кольцо показано на трансстернальном аксиальном снимке ( рис. 6.14e). В супрастеральной венечной плоскости изображены в поперечном сечении обе дуги. ( Рис. 6.14f).

Аномалии развития легочных артерий: Перевязка легочной артерии

При перевязке легочной артерии или аберрантной левой легочной артерии левая легочная артерия возникает из правой легочной артерии. Чтобы добраться до левого легкого, она огибает карину и проходит позади трахеи и перед пищеводом ( рис. 6.15а). Эта аномалия часто связана с трахеобронхиальными пороками развития (длинный сегментарный стеноз трахеи и левого главного бронха с отсутствием перепончатой части и полных хрящевых колец). Контрастное изображение пищевода при боковом взгляде показывает переднее пульсирующее углубление пищевода.

a–e Рис. 6.15 Перевязка легочной артерии у 6-месячного мальчика. схематическое изображение (Тереза Джели). b трансстернальное аксиальное сканирование. Аномальная левая легочная артерия (наконечники стрел) возникает из проксимальной правой легочной артерии (звездочка) и проходит между трахеей (открытый наконечник стрелы) и пищеводом (стрелка) к левому легкому. Проксимальная правая легочная артерия и восходящая аорта имеют почти равные диаметры. с Сканирование в плоскости дуги аорты документирует дугу аорты и обе легочные артерии в поперечном сечении под дугой аорты. Правая легочная артерия больше левой. d Схематическое представление плоскости сканирования в c (Тереза Джели). e Принципиальная схема ультразвукового сканирования: нормальная анатомия (a, b) в сравнении с результатами исследования перевязки легочной артерии (a ¹, b ¹). AAo, восходящая аорта; DAo, нисходящая аорта; PT, легочный ствол; RP, правая легочная артерия; LP, аномальная левая легочная артерия; TR, трахея; OE, пищевод. Смотрите также Видео 6.15 (1-2).

Парастернальное поперечное ультразвуковое сканирование выявляет отсутствие нормального начала левой легочной артерии и отображает начало левой легочной артерии с дорсальной стороны правой легочной артерии ( рис. 6.15b, e). Супрастеральное сканирование в плоскости дуги аорты показывает как правую, так и отклоняющуюся от нормы левую легочную артерию в поперечном сечении под дугой аорты. Правая легочная артерия немного большего размера находится вентральнее меньшей левой легочной артерии ( рис. 6.15c–e). МРТ-томография и компьютерная томография показывают сосудистую аномалию вместе с сопутствующими трахеобронхиальными аномалиями.

Советы от профессионала

Следующие три факта должны быть доказаны, чтобы подтвердить нормальную анатомию сосудов средостения и исключить сосудистые кольца или сосудистую повязку:

• Левосторонняя дуга аорты (т.е. слева от трахеи и пищевода), которая дает начало трем основным сосудам, исключает правую дугу аорты и двойную дугу аорты. ( Рис. 6.1e).
• Нормальная бифуркация легочной артерии исключает перевязку легочной артерии и аномалии проксимальных отделов легочных артерий ( рис. 6.1h).
• Нормальное разветвление правой безымянной артерии или трех основных сосудов, отходящих от дуги аорты, при этом первый является самым крупным, исключает отклоняющуюся подключичную артерию ( рис. 6.1f, i).

Легочная перевязка — единственная сосудистая аномалия, которая вызывает переднее вдавливание пищевода.

Аномалии легочных вен: Общий Аномальный легочный венозный возврат

Из-за аномального развития общей легочной вены при полном аномальном легочном венозном возврате легочные вены соединяются кзади от сердца и образуют единый сосуд, который впадает в правостороннее кровообращение. В соответствии с дренажом описаны четыре типа поражения: тип I (надсердечное соединение), при котором общая легочная вена присоединяется к постоянной левой верхней полой вене слева или передней полой вене справа; тип II (сердечное соединение), при котором общая легочная вена впадает в правое предсердие; тип III (инфрасердечное соединение), при котором общая легочная вена впадает в системную брюшную вену, чаще всего в воротную вену; и тип IV, который представляет собой смесь первых трех типов.

Типы I и III имеют характерные рентгенологические особенности, которые помогают детскому рентгенологу проводить последующие ультразвуковые анализы. При I типе ряд венозных соединений (общая вена, постоянная левая верхняя полая вена, безымянная вена, верхняя полая вена) образует перевернутый U-образный сосуд, который можно продемонстрировать на УЗИ. Также можно увидеть необычное расширение левой брахиоцефальной вены, впадающей в правостороннюю верхнюю полую вену ( рис. 6.16a-c). Тип III часто ассоциируется с опасными для жизни клиническими симптомами, связанными с интерстициальным отеком легких, вызванным обструкцией легочных вен. УЗИ брюшной полости покажет крупное инфрадиафрагмальное соединение общей легочной вены с системой воротной вены ( рис. 6.17a–d).

a-c Рис. 6.16 Полное аномальное легочное венозное соединение с левой безымянной веной через левую вертикальную вену у 3-месячного мальчика. при взгляде спереди заметно увеличено сердце и расширена сосудистая сеть легочной артерии. Расширение левой вертикальной вены (открытые наконечники стрел) и правой верхней полой вены (наконечники стрел) приводит к типичному виду в виде восьмерки (“сердце снеговика”). b, c Супрастеральные виды короны (c цветная допплерография). Все легочные вены (стрелки) впадают в общую легочную вену (CPV). Вертикальная вена (V) входит в расширенную левую брахиоцефальную вену (BV), которая, в свою очередь, присоединяется к правосторонней верхней полой вене (VC). Эти соединения образуют перевернутый U-образный сосуд (открытые наконечники стрел). В пределах окружающих венозных структур в поперечном разрезе видны дуга аорты (Ао) и главная легочная артерия (ПА). РП, правая легочная артерия. a–d Рис. 6.17 Тотальная аномалия подсоединения легочных вен к воротной вене в инфракардиальном (инфрадиафрагмальном) отделе у девочки 4-часового возраста. на рентгенограмме переднезадней части грудной клетки видны небольшие размеры сердца. В обоих легочных полях наблюдается диффузная ретикулярная васкуляризация, характерная для пассивного нагрубания сосудов. Помутнение зрения возникает в результате сопутствующего легочного интерстициального отека. Обратите внимание на жидкость в небольшой трещине (наконечник стрелы). Продольное (b) и аксиальное (c) сканирование верхней части брюшной полости показывает большую общую легочную вену (стрелки), пересекающую диафрагму и впадающую непосредственно в воротную вену (открытые стрелки). Общая легочная вена сужается из-за внешнего сжатия там, где она проходит через диафрагму (открытый наконечник стрелы), и она закупоривается из-за внутреннего стеноза там, где она соединяется с воротной веной (наконечник стрелы). Ао, аорта. d При сагиттальном косом сканировании верхней части живота обнаружен дренаж через большой венозный проток (открытые наконечники стрел) в левую печеночную вену (наконечники стрел) и нижнюю полую вену (IVC). Стрелки- пупочная вена; UR — пупочное углубление; RA — правое предсердие.

Советы от профессионала

• При наличии отека легких на рентгенограмме грудной клетки новорожденных следует выполнить УЗИ брюшной полости, чтобы исключить тотальную аномалию легочного венозного возврата III типа.

6.2.5 Образования в средостении

Обычно образования в средостении первоначально обнаруживаются при рентгенографии грудной клетки. Компьютерная и магнитно-резонансная томография проводится для оценки локализации и степени поражения, а также его внутренней структуры и сосудистости. Ультразвуковое исследование играет скрининговую роль в оценке образований средостения. Супра- и парастернальный подход позволяет оценить внутреннюю структуру, локализовать возможное место для биопсии, а также подходит для последующего терапевтического наблюдения. Компартментализация средостения полезна для постановки вероятного дифференциального диагноза. В таблице 6.2 приведены наиболее распространенные образования в средостении у детей в зависимости от отделения, в котором они обычно возникают. Доброкачественное увеличение вилочковой железы, злокачественная лимфома, тератомы, кисты передней кишки и нейрогенные опухоли составляют 80% масс средостения у детей.

Таблица 6.2 Распространенные образования в средостении у детей
Переднее средостение	Злокачественная лимфома Тимус (доброкачественное увеличение) Тимома Тератома Дермоид Кистозная гигрома
Среднее средостение	Лимфаденопатия (воспалительная, опухолевая) Пороки развития бронхолегочной системы передней кишки (бронхогенная киста, дублирующая киста пищевода, невральная киста)
Заднее средостение	Опухоли из ганглиозных клеток (нейробластома, ганглионеврома, ганглионейробластома) Опухоли периферических нервов (нейрофиброма, шваннома)

Лимфаденопатия и воспаление

Лимфаденопатия является наиболее распространенной опухолью среднего средостения у детей. Воспалительная лимфаденопатия встречается чаще, чем опухолевое заболевание. Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия обычно вызывается вирусной инфекцией нижних дыхательных путей. Другими распространенными причинами являются грибковые, микоплазменные или туберкулезные инфекции. Неинфекционная двусторонняя лимфаденопатия возникает при саркоидозе, гистиоцитозе клеток Лангерганса, гранулематозе Вегенера или метастатическом заболевании. Односторонняя лимфаденопатия обычно ассоциируется с первичным туберкулезом и часто обнаруживается при микоплазменных или грибковых инфекциях. Иногда он появляется при бактериальной пневмонии и редко связан с вирусными инфекциями.

Некротические участки в лимфатических узлах часто встречаются у пациентов с туберкулезом, грибковыми инфекциями и новообразованиями, такими как карцинома яичников, семинома и рабдомиосаркома. Их также можно наблюдать у пациентов с лимфомой до или после лечения.

Кальцификация лимфатических узлов в средостении или рубце отражает предшествующие гранулематозные инфекции, такие как туберкулез и гистоплазмоз, а также встречается при саркоидозе, амилоидозе и инфекции Pneumocystis carinii. Кальцинированные лимфатические узлы также можно увидеть при некоторых злокачественных новообразованиях, таких как остеосаркома, муцинозная карцинома яичников и папиллярная карцинома щитовидной железы. У пациентов с лимфомой Ходжкина они обычно наблюдаются после лучевой терапии, а также редко при отсутствии лечения.

Рентгенография грудной клетки — это метод визуализации первой линии, а компьютерная томография грудной клетки — золотой стандарт выявления лимфаденопатии. Сонография средостения также оказалась ценным инструментом для демонстрации увеличения лимфатических узлов средостения у детей. Могут быть обнаружены одиночные или множественные увеличенные лимфатические узлы или твердая масса, представляющая собой слияние нескольких узлов. ( Рис. 6.18а, б и рис. 6.19а, в).

а, б Рис. 6.18 Туберкулез у 5-месячного мальчика. на рентгенограмме грудной клетки видно плотное уплотнение левой верхней доли и внешнюю компрессию левого бронха (наконечник стрелы). b Парастернальное поперечное сканирование демонстрирует консолидированное легкое (черные стрелки), а также крупные внутригрудные лимфатические узлы (наконечники стрелок), прилегающие к левой легочной артерии (LP), левому главному бронху (звездочки) и нисходящей аорте (DA). а, б Рис. 6.19 Саркоидоз у девочки 4½ лет. при супрастеральном косом парасагиттальном сканировании выявляются увеличенные лимфатические узлы в аортопульмональном окне (стрелки), AA — дуга аорты; RPA — правая легочная артерия. b правостороннее аксиальное сканирование показывает увеличение лимфатических узлов в правой паратрахеальной области (стрелки) и в аортопульмональном окне (стрелки). AAo, восходящая аорта; SVC, верхняя полая вена.

Советы от профессионала

• Лимфатические узлы средостения лучше всего выявляются с помощью небольших датчиков из надключичного или супрастерального доступа.

Лимфома

У детей и подростков лимфома является наиболее распространенной злокачественной опухолью средостения. Лимфома Ходжкина чаще встречается у детей старше 5 лет и редко у детей младшего возраста. Часто первоначальным проявлением является бессимптомная шейная или подмышечная лимфаденопатия. Распространение заболевания сопровождается аденопатией шеи. Поражение узлов средостения наблюдается в 85% случаев, а внутригрудная аденопатия — в 25%. Возникают дискретные узловые образования или сливающиеся гомогенные или гетерогенные массы опухоли. Участки некроза встречаются довольно часто. Кальцификация до начала терапии встречается редко. Плевральный и перикардиальный выпот встречается нечасто.

Неходжкинская лимфома чаще встречается у детей младше 5 лет. Образования в средостении обнаруживаются более чем в трети случаев ( рис. 6.20а). Часто показано вовлечение подвздошных, субкаринарных, задних средостенных и паракардиальных узлов. Часто появляются респираторные симптомы, обструкция дыхательных путей и синдром верхней полой вены. Видны большие плевральные выпоты. Распространено гематогенное распространение и поражение несмежных опухолей брюшной полости (почек, печени, селезенки) или костного мозга.

a–c Рис. 6.20 В-клеточная лимфома средостения у 14-летнего мальчика. на рентгенограмме грудной клетки видно большое образование средостения (наконечники стрел), вызывающее отклонение трахеи (открытый наконечник стрелы) влево. b правостороннее поперечное ультразвуковое исследование показывает дольчатую массу переднего средостения, смещающую восходящую аорту (AAo) и легочную артерию (PA). c Компьютерная томография с контрастированием выявляет полное распространение лимфомы (стрелки). AAo, восходящая аорта; PA, легочная артерия.

Эти два типа лимфомы имеют сходство по внешнему виду при визуализации. При ультразвуковом исследовании могут быть видны отдельные узлы, конгломератные образования с увеличением лимфатических узлов или диффузная инфильтрация тимуса. Пораженные лимфатические узлы, как правило, гипоэхогенные и относительно бессосудистые по сравнению с теми, которые поражены воспалительными процессами и другими новообразованиями. Инфильтрированный тимус выглядит неоднородным, с выпуклыми или дольчатыми границами, и он смещает и деформирует соседние структуры ( рис. 6.20b, c).

Советы от профессионала

• Пациентам с лимфомой Ходжкина или неходжкинской лимфомой или увеличенными шейными лимфатическими узлами (особенно с одной стороны) рекомендуется расширить ультразвуковое исследование на средостение и брюшную полость (для выявления поражения селезенки, брюшных лимфатических узлов, печени и почек).

Кистозные Лимфатические пороки развития

Лимфангиомы — это врожденные гамартоматозные пороки развития лимфатической системы. Чаще всего они возникают в области головы и шеи. Появление в верхнем переднем средостении почти всегда является продолжением гигромы шейки матки. Первичная лимфангиома средостения встречается крайне редко. Лимфангиомы также могут быть обнаружены в подмышечной впадине, брыжейке, забрюшинном пространстве и нижних конечностях. Они классифицируются как доброкачественные, но могут вести себя очень агрессивно. Наблюдается уплотнение структур средостения и инфильтрация прилегающих мягких тканей. Происходит смещение трахеи и пищевода и сдавливание прилегающих структур. Внезапное увеличение в размерах из-за кровоизлияния или инфекции может привести к массовому эффекту, который может быть опасным для жизни. Однако может произойти самопроизвольная усадка.

Кистозные лимфатические мальформации подразделяются на макрокистозные, микрокистозные и смешанные типы. На УЗИ макрокистозные лимфангиомы представляют собой многослойные или перегородчатые образования, которые иногда содержат большое количество жидкости ( рис. 6.21а). Ультразвуковая допплерография выявляет кровоток только внутри перегородок. После кровоизлияния очаги поражения выглядят как однородные эхогенные образования или множественные кисты, содержащие эхогенный мусор. Микроцистозные лимфангиомы кажутся гиперэхогенными без какого-либо очага поражения при допплерографии. МРТ-визуализация наиболее точна для оценки степени поражения ( рис. 6.21б).

а, б Рис. 6.21 Кистозная лимфангиома шеи с большим распространением в средостение у мальчика 2/4 лет. a поперечное сканирование левой парастернальной области показывает мультикистозный характер поражения средостения. b Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография в корональной плоскости демонстрирует распространение лимфангиомы в средостение и обе подмышечные впадины.

Комплекс нейробластома–Ганглионейробластома-Ганглионеврома

Нейробластома, ганглионейробластома и ганглионеврома — это опухоли симпатической нервной системы. Среди них нейробластома является наименее дифференцированной и наиболее злокачественной, поражая преимущественно маленьких детей. Ганглионейробластома более хорошо дифференцирована и имеет промежуточную злокачественность. Ганглионеврома состоит из зрелых ганглиозных клеток и является доброкачественным поражением, которое обычно встречается у детей старшего возраста. От десяти до 15% нейробластом локализуются в заднем средостении.

Нейробластомы часто видны на простых рентгенограммах ( рис. 6.22а). Ультразвуковое исследование может показать веретенообразное параспинальное образование от входного отверстия грудной клетки до диафрагмы. Она является изоэхогенной или гиперэхогенной по отношению к тимусу или мышце. Безэховые участки внутри опухоли соответствуют кровоизлиянию или некрозу. Кальцификации являются обычным явлением и проявляются в виде очаговых эхогенных участков или очень мелких кальцинатов с диффузно повышенной эхогенностью ( рис. 6.22a, b). Ультразвуковое исследование может помочь выявить распространение опухоли через нейрофорамину (поражение “гантелью”) и последующую компрессию дурального канатика. МРТ-визуализация является методом выбора для оценки полной протяженности новообразования, особенно экстрадурального интраспинального поражения ( рис. 6.22c).

а–в Рис. 6.22 Нейробластома в заднем средостении у 3-недельного мальчика. рентгенограмма грудной клетки. В дополнение к двустороннему расширению средостения вилочковой железой (стрелки), образование образования в заднем средостении (стрелка) смещает трахею (вентиляционную трубку) и пищевод (питающую трубку) влево (открытая стрелка). b Супрастеральное поперечное сканирование демонстрирует образование (стрелки), которое непосредственно прилегает к позвоночнику (SP). Центральная эхогенная область и точечные эхогенные очаги (открытые наконечники стрел) представляют собой кальцификации. c Магнитно-резонансная томография (последовательность TIRM [turbo inversion recovery measurement]) в корональной плоскости показывает большую опухоль в заднем средостении (стрелки), вызывающую отклонение трахеи (открытый наконечник стрелки).

Советы от профессионала

• Интраспинальное расширение должно быть обнаружено до операции. Подумайте об УЗИ спинного мозга у новорожденных с нейробластомой!

6.3 Ультразвуковое исследование средостения в интенсивной терапии: осложнения, связанные с центральным венозным доступом

Введение венозного катетера связано как с непосредственными, так и с отдаленными осложнениями. Непосредственные осложнения включают неправильное положение катетера, экстрапросветную установку с экстравазацией инфузата, пневмоторакс и гемоторакс, обычно вторичные по отношению к процедуре введения. Поздними осложнениями являются окклюзия, тромбоз, сепсис и миграция кончика катетера. Миграция кончика катетера может привести к перикардиальному выпоту, тампонаде сердца или гидротораксу ( рис. 6.23d, e).

a–e Рис. 6.23 Осложнения, связанные с центральным венозным доступом. девочке было пять недель от роду. Трансстернальное аксиальное сканирование показывает тромб (наконечники стрел) в левой брахиоцефальной вене (LBV) вокруг центрального венозного катетера. b трехлетний мальчик. Субксифоидальное сагиттальное сканирование показывает тромб (стрелки) вокруг центрального венозного катетера в верхней полой вене (стрелки) и правом предсердии (RA). c Десятилетний мальчик. Правостороннее продольное сканирование показывает оставшуюся фибриновую оболочку (стрелки) катетера в верхней полой вене (стрелки) после удаления центральной венозной магистрали. Открытые наконечники стрел, загрудинная вена, впадающая в верхнюю полую вену; TH, вилочковая железа. d, e Трехдневной девочке. Трансстернальное высокое (d) и низкое (e) аксиальное сканирование показывает значительное количество свободного от эха перикардиального выпота (звездочки), связанного с миграцией кончика катетера в правое предсердие с последующей утечкой жидкости. AAo, восходящая аорта; MPA, главная легочная артерия; SVC, верхняя полая вена; LV, левый желудочек; RV, правый желудочек; RA, правое предсердие. Смотрите также Видео 6.23 (1-3).

Неисправность центральной линии может быть вызвана неправильным положением катетера, образованием сгустка вокруг катетера или тромбозом центральной вены. Тромбоз верхней полой вены может привести к закупорке лимфатических протоков и последующему хилотораксу.

При ультразвуковом исследовании можно визуализировать кончик катетера слишком близко к стенке сосуда, эхогенный сгусток на конце катетера или эхогенный сгусток внутри вены и отсутствие нормальной реакции вены на дыхательные движения ( рис. 6.23а, б). Часто наблюдается слой фибрина вокруг катетера, но это не обязательно приводит к неисправности катетера. Ультразвуковое исследование после удаления катетера может показать оставшуюся фибриновую оболочку, имитирующую фрагмент катетера ( рис. 6.23c). Ультразвуковая допплерография может быть использована для демонстрации отсутствия струйного потока в закупоренном катетере и отсутствия кровотока в закупоренном сосуде.

Советы от профессионала

• Любой рентгеновский снимок грудной клетки, который выявляет необычное положение катетера, должен быть дополнительно проанализирован с помощью ультразвука, чтобы исключить миграцию катетера или неправильное введение венозного катетера в артерию. Кроме того, к любому катетеру следует относиться с подозрением, если острое скопление в плевральной полости наблюдается с той же стороны, что и катетер.