Субэпителиальные образования в желудке и пищеводе

Субэпителиальные образования в желудке и пищеводе

Мухаммад Тахир и Эндрю Дж. Бейн

Комплексный онкологический центр Розуэлл Парк, Буффало, Нью-Йорк, США

Введение

Субэпителиальные образования желудочно-кишечного тракта ‐ это поражения, которые находятся под нормально выглядящей слизистой оболочкой. Обычно они протекают бессимптомно, случайно обнаруживаются при эндоскопии верхних отделов, выполняемой по другим причинам. Субэпителиальные образования редко проявляются симптомами кровотечения или непроходимости. Частота субэпителиальных образований в желудочно-кишечном тракте увеличилась с широким использованием эзофагогастродуоденоскопии (ЭГД) по различным показаниям. Большинство субэпителиальных образований пищевода и желудка доброкачественны; однако некоторые из них потенциально злокачественны. Поэтому важно установить правильный диагноз и исключить злокачественное новообразование. Получение точного диагноза позволяет проводить соответствующее лечение пациентов с наблюдением / заверением по сравнению с хирургической или эндоскопической резекцией. Забор ткани стандартными эндоскопическими методами часто не позволяет установить диагноз из-за недостаточной глубины взятия образца. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) важно для постановки диагноза благодаря минимально инвазивной характеристике тканей с помощью ультразвука, определению исходного слоя стенки (Таблица 14.1), а также путем проведения тонкоигольной аспирации (FNA) или тонкоигольной биопсии (FNB) для патологической диагностики.

Липома

Липомы представляют собой доброкачественные образования зрелых липоцитов, которые можно увидеть в любой части желудочно-кишечного тракта. Липомы пищевода встречаются крайне редко, тогда как липомы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются чаще. Эндоскопически липомы выглядят как гладкая выпуклость с нормальной вышележащей слизистой оболочкой с заметным желтым оттенком (рисунок 14.1а). Знак подушки, при котором закрытые щипцы прижимаются к образованию, оставляя небольшое углубление, является достаточно специфичным эндоскопическим признаком липом. При ЭУС липомы представляют собой гиперэхогенные, однородные овальные образования с гладкими краями, расположенные в подслизистом слое (рисунок 14.1б). Забор образцов тканей редко бывает необходимым, учитывая превосходную диагностическую точность определения характеристик ЭУС. При проведении туннельной биопсии можно удалить поверхностную слизистую оболочку, обнажив блестящий жир, расположенный в подслизистом слое (Рисунок 14.1c). Бессимптомные липомы, как правило, не требуют дополнительного наблюдения.

Карциноидные опухоли

Карциноидные опухоли — это нейроэндокринные опухоли со злокачественным потенциалом. Чаще всего они обнаруживаются в аппендиксе и прямой кишке, но также могут быть обнаружены в желудке, пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Карциноидные опухоли возникают из слоя слизистой оболочки, но могут проникать в подслизистый слой, образуя субэпителиальную массу. Эндоскопически карциноиды выглядят как гладкие, круглые, желтоватые образования (рисунок 14.2а), которые могут проявляться центральным эритематозным углублением или изъязвлением. При ЭУС карциноиды выглядят гипоэхогенными или изоэхогенными, однородными с гладкими границами и обычно располагаются в слизистом / подслизистом слое (рисунок 14.2б). В отличие от большинства истинных подслизистых опухолей, диагноз карциноидов часто можно поставить с помощью стандартных биопсийных щипцов. В целом, эндоскопическая резекция может быть рассмотрена при карциноидных опухолях размером менее 1 см, расположенных в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя без сопутствующей лимфаденопатии. После эндоскопической резекции карциноидных опухолей следует периодически проводить как эндоскопическое обследование, так и ЭУС для оценки местного рецидива. Более крупные опухоли следует удалять хирургическим путем.

Зернистоклеточная опухоль

Гранулярноклеточные опухоли (GCTS), как правило, представляют собой доброкачественные поражения, происходящие из нервной ткани. Чаще всего они обнаруживаются в ротоглотке и подкожной клетчатке, но могут поражать любую часть желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенным местом в желудочно-кишечном тракте является пищевод, за которым следуют желудок и толстая кишка. Хотя были описаны мультифокальные ГХТ, они чаще всего проявляются в виде одиночных поражений. Эндоскопически они выглядят как субэпителиальные образования с нормальной вышележащей слизистой оболочкой, имеющей желтоватый оттенок, и ощущаются твердыми и эластичными при пальпации биопсийными щипцами (Рисунок 14.3а). При ЭУС они проявляются в виде гипоэхогенных поражений с гладкими краями, расположенных в слизистой оболочке и/ или подслизистом слое (рисунок 14.3б). Результаты эндоскопического ультразвукового исследования, которые предполагают злокачественность, включают инвазию через стенку кишечника и увеличение размеров во время наблюдения. GCTS имеют низкий, но не нулевой риск метастазирования, и поэтому следует предпринять попытки резекции. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭМИ), по–видимому, является отличным методом удаления опухолей диаметром менее 2 см (Рисунок 14.3c-f). Хирургическое вмешательство наиболее подходит при повреждениях более 2 см. Повторная ЭГД с ЭУС может быть использована для наблюдения за пациентами, не подвергающимися резекции.

Таблица 14.1 Эндоскопические ультразвуковые характеристики субэпителиальных образований желудка и пищевода.

Поражение	Стеночный слой	Особенности ЭУС
Липома	Подслизистая	Гиперэхогенные, гомогенные, овальной формы
Карциноидная опухоль	Слизистая / подслизистая	Гипоэхогенные / изоэхогенные, гомогенные
Зернистоклеточная опухоль	Подслизистая	Гипоэхогенный
Дублирующая киста	Подслизистая	Безэховые, округлые, с усилением звука
Отдых поджелудочной железы	Подслизистая / mucosa	Гипоэхогенная, гетерогенная структура протоков
Варикозное расширение вен	Подслизистая	Безэховый, канальцевый, доплеровский кровоток
GIST и лейомиома	Мышечная ткань	Гипоэхогенный
Гломусная опухоль	Мышечная ткань	Гиперэхогенные / гипоэхогенные с сильным доплеровским сигналом
Глубокий кистозный гастрит	Подслизистая	Гетерогенные кистозные пространства
Внешняя компрессия	Внешние слои стенки	Зависит от поражения

СУТЬ, стромально-клеточная опухоль желудочно-кишечного тракта.

Рисунок 14.1 Липома. (а) Эндоскопический вид липомы с гладкой вышележащей слизистой оболочкой. (б) ЭУС показывает большие гиперэхогенные образования в желудке в подслизистом слое антрального отдела желудка. (в) Туннельная биопсия показывает подслизистую жировую ткань желтого цвета.

Рисунок 14.2 Карциноидная опухоль. (а) Эндоскопический вид карциноидной опухоли. (б) Эндосонографический снимок карциноидной опухоли, которая выглядит как овальная однородная гипоэхогенная масса, расположенная в подслизистой оболочке.

Рисунок 14.3 Зернистоклеточная опухоль. (а) Эндоскопический вид зернистоклеточной опухоли пищевода. (б) ЭУС показывает четко очерченную гипоэхогенную массу размером 6 × 3 мм, расположенную в подслизистом слое стенки пищевода. (c) ЭМИ при перевязке гранулоцитов с наложением повязки на место. (d) ЭМИ при перевязке гранулоцитов с образованием ловушки под повязкой. (e) Дефект ЭМИ при гранулоцитовом поражении. (f) Образец ЭМИ гранулярноклеточной опухоли.

Дублирующая киста

Дублирующие кисты возникают во время эмбрионального развития, по оценкам, встречаются у 1 из 8000 живорождений. Эти кисты могут располагаться в любом месте внутри просвета желудочно-кишечного тракта или рядом с ним, и большинство из них не сообщаются с просветом. Они сферические или трубчатые, содержат муцин, обладают гладкомышечным слоем и выстланы той же слизистой оболочкой, что и прилегающая кишка. Нередко дублирующие кисты пищевода бывают мультифокальными (Рисунок 14.4а). Дублирующие кисты обычно протекают бессимптомно, но могут вызывать симптомы из-за эффекта массы, кровотечения или перфорации. Сообщалось, что дублирующие кисты редко подвергаются злокачественной трансформации. Эндоскопическое ультразвуковое исследование дублирующих кист обычно выявляет круглое безэховое поражение в подслизистой оболочке, которое обладает акустическим усилением (усиливается за счет прохождения ультразвукового сигнала, который придает яркий вид на стороне, дистальной от ультразвукового преобразователя, подобно эффекту фонарика) (Рисунок 14.4б). При эндосонографии могут быть обнаружены эхогенные остатки, которые могут быть муцинозным материалом. Диагноз может быть подтвержден с помощью ФНО жидкости, хотя в этом обычно нет необходимости и может излишне подвергать пациента риску инфицирования кисты. Оптимальное лечение бессимптомных кист неизвестно. Может быть целесообразным периодическое наблюдение за ЭУС с целью выявления увеличения. Лечение симптоматических или увеличивающихся дублирующих кист традиционно заключалось в хирургической резекции.

Отдых поджелудочной железы

Остальная часть поджелудочной железы (также известная как аберрантная поджелудочная железа, эктопическая поджелудочная железа и гетеротопическая поджелудочная железа) — это подслизистые опухоли, состоящие из расширенных экзокринных клеток. Большинство из них имеют диаметр 10 мм и расположены в 1-4 см от привратника в положении эндоскопа «6 часов» в антральном отделе желудка (Видео 14.1). Эндоскопически они выглядят как подслизистые образования с гладкой вышележащей слизистой оболочкой и могут иметь характерную центральную пуповину, через которую стекают выделения (рисунок 14.5а). При ЭУС остатки поджелудочной железы представляют собой гипоэхогенные и/ или гетерогенные поражения, расположенные в слизистом/ подслизистом слое (рисунок 14.5б). Иногда при ЭУС можно визуализировать протоковую структуру, поднимающуюся к поверхности слизистой оболочки. Бессимптомные остатки поджелудочной железы не требуют дальнейшего обследования или лечения; однако те, которые являются симптоматическими, увеличивающимися или при которых диагноз ставится под сомнение, должны быть удалены эндоскопически или хирургически. Хирургическая резекция предпочтительнее при поражении собственной мышцы.

Рисунок 14.4 Дублирующие кисты пищевода. (а) Эндоскопический вид нескольких дублирующих кист пищевода. (б) ЭУС, показывающий безэхогенное поражение размером 13 × 6 мм в подслизистом слое дистальной стенки пищевода.

Варикозное расширение вен

Варикозные расширения вен пищевода могут возникать в подслизистом слое (варикозные расширения вен пищевода или желудка) или вне стенки в виде коллатеральных сосудов (параэзофагеальные или парагастральные варикозные расширения вен) (Рисунок 14.6а). Внешний вид ЭУС представляет собой трубчатые безэховые структуры, которые можно отследить с помощью ультразвукового зонда (рисунок 14.6б). Ультразвуковая допплерография позволяет легко визуализировать варикозное расширение вен (14,6 ° c). Для выявления варикозно расширенных вен пищевода эндоскопия более чувствительна, чем ЭУЗ, но при варикозно расширенных вен желудка ЭУЗ более чувствительна, чем эндоскопия.

Стромально-клеточные опухоли желудочно-кишечного тракта и лейомиомы

Веретеноклеточные новообразования являются наиболее распространенными мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. К ним относятся доброкачественные лейомиомы, а также стромально-клеточные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST), которые обладают некоторым злокачественным потенциалом. Считается, что GIST происходят из интерстициальных клеток Кахаля. Большинство (90%) GIST являются положительными по c-kit, что обеспечивает улучшение функции, приводящее к пролиферации клеток и выживанию. Примерно две трети всех GIST происходят в желудке. Эндоскопия выявляет подслизистые образования, которые часто имеют форму гантели и могут иметь изъязвления слизистой оболочки (Рисунок 14.7а). Клинически они могут быть источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или случайной находкой. По внешнему виду GIST обычно представляют собой гипоэхогенные образования, происходящие из собственной мышечной ткани (Рисунок 14.7b), хотя иногда они могут возникать из мышечной слизистой оболочки. Признаки EUS, связанные с риском метастазирования при GIST, включают размер опухоли более 4 см, неправильную экстрапросветную границу, эхогенные очаги (> 3 мм) и кистозные пространства (>4 мм). Эндоскопическая и эндосонографическая визуализация не позволяет отличить доброкачественные лейомиомы (Рисунок 14.8) от потенциально злокачественных GIST. Таким образом, EUS-FNA или FNB обычно выполняются для получения ткани для иммуногистохимического окрашивания для c‐kit. Большинство GIST являются положительными по c-kit, тогда как лейомиомы ‐ отрицательными по c-kit. Тонкоигольная биопсия под контролем EUS с использованием новых стержневых игл часто дает достаточный материал для оценки количества митозов в поле высокой мощности, что является маркером метастатического потенциала. По этой причине EUS‐FNB может быть предпочтительнее традиционной FNA. Хирургическая резекция является методом выбора при симптоматических или обширных ГИСТ, хотя при опухолях размером менее 3 см без признаков злокачественности ЭУС может проводиться последовательно с ЭУС. Метастазирующее заболевание лечат иматинибом, селективным ингибитором некоторых тирозинкиназ, включая c‐kit.

Рисунок 14.5 Состояние покоя поджелудочной железы. (а) Эндоскопический снимок состояния покоя поджелудочной железы в антральном отделе желудка. (б) При ЭУЗ была выявлена гипоэхогенная неоднородная масса размером 9 × 4 мм, расположенная в подслизистой оболочке антрального отдела желудка.

Рисунок 14.6 Варикозное расширение вен пищевода. (а) Эндоскопический снимок варикозного расширения вен пищевода 3 степени. (б) Варикозное расширение вен пищевода на ЭУС без допплера. (в) Варикозное расширение вен пищевода на ЭУС с допплером.

Гломусная опухоль

Гломусные опухоли — чрезвычайно редкие мезенхимальные опухоли, состоящие из модифицированных гладкомышечных клеток, представляющих собой неопластический аналог периваскулярных гломусных телец. Чаще всего они обнаруживаются в коже, но могут быть обнаружены и в желудочно-кишечном тракте, причем наиболее распространенным местом их локализации является антральный отдел желудка. Эндоскопически они выглядят как субэпителиальные образования с гладкой вышележащей слизистой оболочкой (рисунок 14.9а). При ЭУС они обычно происходят из собственной мышечной ткани (рисунок 14.9б). Гломусные опухоли могут казаться гиперэхогенными или гипоэхогенными и, как правило, имеют внутренние гиперэхогенные очаги. Они также демонстрируют сильный доплеровский сигнал, соответствующий сосудистой природе этих опухолей. Иммуноокрашивание EUS‐FNA помогает дифференцировать гломусные опухоли от GIST и карциноидных опухолей. Лечение обычно заключается в хирургическом удалении.

Глубокий кистозный гастрит

Глубокий кистозный гастрит (GCP) — доброкачественная опухоль, которая обычно состоит из желез желудка. Патогенез неясен, хотя ишемия и хроническое воспаление считаются наиболее важными факторами. Наиболее распространенная локализация — в теле и антральном отделе. Эндоскопический вид варьируется от выступающих желудочных складок до выступающих субэпителиальных образований (рисунок 14.10а). При ЭУС GCP обычно проявляется как гетерогенно увеличивающееся поражение с кистозными пространствами в подслизистом слое (рисунок 14.10б).

Рисунок 14.7 Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта (GIST). (а) Эндоскопический вид тела желудка GIST. (б) Рентгенологический снимок GIST, представляющий собой гипоэхогенную четко очерченную массу размером 16 × 11 мм, происходящую из собственной мышечной ткани тела желудка.

Figure 14.8 Leiomyoma. (a) Endoscopic view of an esophageal leiomyoma. (b) EUS shows hypoechoic well‐defined mass originating from the esophageal muscularis propria.

Рисунок 14.9 Гломусная опухоль. (а) Эндоскопический вид гломусной опухоли антрального отдела желудка. (б) ЭУС, показывающий хорошо очерченную изоэхогенную массу размером 20 × 18 мм, которая, по-видимому, происходит из собственной мышечной ткани желудка.

Рисунок 14.10 Глубокий кистозный гастрит (GCP). (а) Эндоскопический снимок, показывающий GCP на глазном дне. (б) ЭУС, показывающий неоднородную подслизистую массу с кистозными пространствами.

Внешние компрессионные поражения

Нормальные органы брюшной полости могут вызывать углубления в желудочно-кишечном тракте, которые могут имитировать подслизистую массу (рисунок 14.11). Внешнюю компрессию можно увидеть в пищеводе дугой аорты, левым предсердием и позвоночником, а в желудке — желчным пузырем (рисунок 14.11а), левой долей печени (рисунок 14.11б) и сосудами селезенки (рисунок 14.11в). Патологическая компрессия может возникать из-за злокачественных лимфатических узлов или образований либо в желудке, либо в пищеводе. EUS может выявлять поражения за пределами желудочно-кишечного тракта, оказывающие массовое воздействие на просвет кишечника. Втаблице 14.2 приведены различные поражения с соответствующей внутрипросветной локализацией.

Рисунок 14.11 Внешняя компрессия. (а) Эндоскопический и ЭУС-вид внешней компрессии со стороны желчного пузыря. (b) Эндоскопический и ЭУС-допплерографический снимок внешнего сдавливания левой доли печени. (c) Эндоскопический и ЭУС-допплерографический снимок внешнего сдавливания сосудов селезенки.

Таблица 14.2 Внешняя компрессия пищевода и желудка.

Тип экстрамурального поражения	Наиболее распространенное расположение внутрипросветного слепка
Дуга аорты, расширенное левое предсердие	Пищевод
Лимфатические узлы средостения и опухоли	Пищевод
Желчный пузырь	Антральный отдел желудка
Левая доля печени	Проксимальный отдел тела желудка
Сосуды селезенки	Проксимальный отдел тела желудка, задняя стенка
Поражения поджелудочной железы	Тело желудка или антральный отдел, задняя стенка