Технические приемы, которые помогут начать исследование печени с помощью ультразвукa

Технические приемы, которые помогут начать исследование печени с помощью ультразвукa

Рис. 2.1

Расположение ультразвуковой системы в операционной: оператор смотрит на экран, которым может управлять второй или третий ассистент.

Рис. 2.2

Ультразвуковая система со стерильной накладкой, закрывающей клавиатуру, что позволяет хирургической бригаде управлять ею напрямую.

После входа в брюшную полость и предшествующей УЗ-исследованием печень следует мобилизовать, разделив круглую и серповидную связки (рис.  2.3 а), а возможные спайки рассечь, чтобы освободить передне-верхнюю и нижнюю поверхности печени (рис.  2.3 б). Разумеется, не следует разрывать спайки с другими органами и структурами из-за возможной опухолевой инфильтрации. В этом случае IOUS может помочь исключить или подтвердить инвазию опухоли и соответствующим образом изменить хирургическую стратегию. Пальпации органа необходимо предшествовать исследованию с помощью ИУЗ; действительно, как недавно было продемонстрировано [ 1 ], осмотр и пальпация печени по-прежнему имеют первостепенное значение.

Рис. 2.3

а Печень подвергается первоначальному исследованию после того, как серповидная связка ( FL ) была разрезана, а полое слияние еще не обнаружено, чтобы избежать артефактов при IOUS; б печень, обнаженная после удаления обширных спаек; круглая связка ( RL )

Натянув круглую связку, поверхность печени широко обнажается и, следуя за воротными ветвями и печеночными венами, печень можно полностью изучить (рис.  2.4 ). На зонд следует накладывать давление, достаточное для обеспечения хорошего контакта с поверхностью печени, но не для сдавливания внутрипеченочных сосудистых структур и, в частности, печеночных вен. Как правило, в начале не следует широко перемещать датчик по поверхности печени, а следует определить сосудистый ориентир, который обычно представляет собой бифуркацию главной портальной системы. Тогда, после идентификации (см . главу 3 ), всего лишь минимальное смещение зонда на поверхности печени позволит проследить за всеми портальными ножками и исследовать все сегменты печени с помощью IOUS (рис.  2.5 а, б).

Рис. 2.4

Хирург держит зонд и первоначально осматривает печень; круглая связка ( RL )

Рис. 2.5

Перемещение зонда при исследовании печени. Заключается в минимальном наклоне вверх и вниз ( а ) или вращении ( б ) зонда, не допуская его обширного смещения по поверхности печени.

Твердая и неровная поверхность цирротической печени (рис.  2.6 ), рубцы от предыдущей резекции или сильные спайки у повторно оперированных больных (рис.  2.3 б) или просто неоднородная картина УЗИ несколько затрудняют обнаружение мелких узлов как при пальпации, так и при IOUS разведка. В таких обстоятельствах поиск окна сканирования напротив места неподходящего исследования для обеспечения более глубокого доступа, чем первоначальный поверхностный, был бы необходим для увеличения шансов обнаружения этих поражений с помощью IOUS (рис.  2.7 а, б). Этот маневр можно дополнительно улучшить, если держать кончик пальца на поверхности печени напротив того, который контактирует с датчиком, обращая внимание на то, чтобы плоскость кончика пальца совпадала с плоскостью окна сканирования (рис.  2.7 в, г).

Рис. 2.6

Цирротическая печень после первоначального воздействия

Рис. 2.7

Процедура сканирования поверхностных поражений без использования водонаполненных перчаток (см. также главы 1 и 4 ). Повреждение, видимое при осмотре ( FL ), обозначенное щипцами, исследуется для ультразвукового подтверждения, сканируя датчик на противоположной стороне ( a ). В этом случае поражение не могло быть подтверждено с уверенностью из-за неоднородного расширения желчных протоков печени ( BD ) и наличия желчного сладжа ( BDS ) ( b ). По этой причине одновременная пальцевая пальпация поражения ( в ) одновременно с IOUS позволяет точно сопоставить предполагаемые поражения при IOUS кончиком пальца хирурга ( F ), а затем подтвердить его наличие и внешний вид на УЗИ ( d ), что в данном случае случай совместим с передним участком рака перихилярного желчного протока; зеркальный эффект ( МЭ ) (см. гл. 4 ); желтые стрелки указывают границу между поверхностью печени и прилегающими структурами.

Приведенный выше пример показывает, что обоснование исследования печени с помощью IOUS должно следовать каждому этапу хирургической процедуры и повторяться с использованием разных датчиков (рис.  2.8 а). Если изначально перед мобилизацией печени для исследования глубоких структур использовался средне-низкочастотный датчик (3,5–5 МГц) (рис.  2.8 а, б), то более детальное исследование тех участков органа, которые изначально не подвергались воздействию, могло бы помочь. в дальнейшем можно достичь с помощью высокочастотного зонда (5–10 МГц). Это делается путем непосредственного нанесения зонда на поверхность печени после ее обнажения после мобилизации (рис.  2.8 а, в, г). В случае шероховатой поверхности (цирроз печени, рубцы от предыдущей операции или сильные спайки), при которых исследование необходимо проводить на противоположной стороне, предпочтительна средне-низкая частота (рис.  2.9 а–г). Структуры, такие как кавальное слияние, которые первоначально следует исследовать до полного обнажения (рис.  2.10 а), лучше всего исследовать снова после полного обнажения органа, несмотря на артефакты, возникающие при хирургическом рассечении. Здесь следует использовать небольшие зонды, способные детализировать отдельные анатомические аспекты (рис.  2.10 б), что может быть полезно для дальнейшего уточнения хирургической стратегии. Это особенно полезно в случае поражений в области слияния полых вен, которые могут создавать артефакты, которые могут маскировать картину слияния печеночных вен при первоначальном исследовании.

Рис. 2.8

Для исследования можно использовать различные зонды ( а ), используя соответствующие им рабочие частоты, иногда с улучшенной панорамой или большей детализацией. Действительно, конвексный датчик для чрескожного исследования можно с успехом использовать даже во время операции ( слева ) для улучшения панорамности ( справа ) сканирования ( б ). Микроконвексный зонд ( слева ), обеспечивающий широкое окно сканирования при работе на средних частотах, также может обеспечить достаточную панораму ( справа ) ( в ). И наоборот, Т-образная линейная решетка ( слева ), обычно работающая на более высоких частотах и ​​имеющая высокую плотность кристаллов, лучше подходит для обеспечения детального сканирования (справа), хотя и с меньшей панорамностью ( г ); диафрагма ( Д ); палец ( Ф ); глиссонова ножка ( GP ); печеночная вена ( ВВ ); воротная ножка к сегменту 2 ( P 2); воротная ножка к сегменту 3 ( P 3); воротная ножка к сегменту 4 ( P 4); правая печеночная вена ( ПВП ); опухоль ( Т ); пупочная часть ( ВВЕРХ )

Рис. 2.9

Сканирование поверхностных поражений без использования водонаполненных перчаток, как на рис.  2.7 (см. также гл. 1 и 4 ). Образование не видимое, но поверхностное и пальпируемое, просматривается зондом, сканирующим на противоположной стороне ( а ), хорошо визуализируется при пальпации ( Т ), без ( б ) или с помощью пальцевой пальпации ( в , г ); кончик пальца хирурга ( F )

Рис. 2.10

a Полое слияние до начала диссекции; b при воздействии артефакты из-за пузырьков воздуха ( желтые стрелки ) могут повлиять на исследование во время IOUS, хотя это, как правило, не ставит под угрозу раскрытие таких особенностей, как толстая вена, дренирующая сегмент 8 ( V8 ) и впадающая в среднюю печеночную вену ( MHV) . ) вблизи места впадения или наличия левой печеночной вены ( ЛПВ ), которая впадает в нижнюю полую вену ( НПВ ) очень латерально; правая печеночная вена ( ПВВ )

Как подробно описано в следующей главе, печень следует исследовать, используя в качестве ориентиров глиссоновы ножки (приток) или печеночные вены (отток). Чтобы избежать двусмысленности, ниже мы используем терминологию Брисбена для анатомии печени [ 2 ]. Обязательным условием изучения анатомии печени методом ИУЗ ( гл. 3 ) является приобретение полных знаний ультразвуковой семиологии для различения глисонеевых ножек от печеночных вен. Капсула Глиссона приводит к тому, что портальные ножки, идущие вместе с артериями и желчными протоками, имеют более толстые стенки сосудов, чем печеночные вены, и по этой причине в ИОУЗИ они появляются в виде безэховых зон, окруженных более толстым гиперэхогенным слоем (рис. 2.11  а ) . , б). Кроме того, видны другие параллельные, более тонкие сосудистые структуры, представляющие собой артерию и желчный проток глиссоновой триады (рис.  2.11 в). Новые чувствительные модальности цветового потока позволяют дифференцировать артериальные, портальные и желчные элементы даже внутри тонких глисонеевых пластинок (рис.  2.12 ). Печеночные вены представляют собой безэховые зоны внутри паренхимы печени, при этом стенка сосуда представляет собой тонкую гиперэхогенную линию (рис.  2.11 а–в): стенка печеночной вены может быть толще при циррозе печени, а ее просвет тоньше из-за жесткости органа. (рис.  2.13 а, б). Однако в принципе различие между печеночными венами и воротными ветвями должно основываться не только на их внешнем виде, но главным образом на их анатомии.

Рис. 2.11

а Крошечные ветви печеночной вены ( ВВ ) и глисонеевые ножки ( ГП ): несмотря на малые диаметры, их можно различить по разной толщине гиперэхогенного слоя, окружающего анэхогенный участок просвета сосуда; б аналогично предыдущему, здесь также отчетливо видна различная толщина гиперэхогенного слоя, окружающего просвет сосуда, при ГП и ГВ; триада в , составляющая ГП, показана синими стрелками для воротной ветви, красной для артерии и желтой для желчного протока: при внимательном рассмотрении обнаруживается узор Микки-Мауса в ВП.

Рис. 2.12

Тройной состав глиссоновой ножки ( GP ) раскрыт в цветном потоке IOUS, цветными стрелками, обозначающими различные элементы. Цвет , заполняющий просвет сосуда, указывает на направление потока, а не на тип сосуда; воротные вены ( синие стрелки ), артерии ( красные стрелки ), желчные протоки ( желтые стрелки ); печеночная вена ( ВВ )

Рис. 2.13

Иногда, особенно при фиброзе печени, например, при циррозе, толщина стенки сосуда может вводить в заблуждение ( а , б ), и даже триада может привести к неправильной интерпретации. Действительно, иногда печеночная вена ( HV ), когда сканирование обнаруживает слияние нескольких ветвей, может имитировать глисонову ножку ( GP ), даже имитируя рисунок Микки-Мауса (слева от желтых стрелок на рисунке a ).

Внешний вид желчных протоков при ИОУЗ отличается: в норме они представлены тонкими безэховыми зонами в глиссоновой триаде (рис.  2.11в , 2.12 , 2.14 ); однако после расширения они выглядят как более очевидные безэховые зоны с извилистым путем (рис.  2.15 ).

Рис. 2.14

Нормальный желчный проток ( BD ), идущий прямо и параллельно остальным элементам глисонеевой ножки, несмотря на прилегание к опухоли ( Т ) — воротная вена ( PV ); печеночная артерия ( ГА ); нижняя полая вена ( НПВ )

Рис. 2.15

Слегка расширенные желчные протоки ( BD ) из-за наличия опухоли ( T ), в конечном итоге сжимающие или инфильтрирующие их место слияния: протоки становятся более заметными при IOUS и принимают извилистую траекторию.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р