Тенденции и перспективы использования ультразвука в хирургии печени
Рис. 15.1
Прогресс в проточной ультразвуковой визуализации вскоре может обеспечить эффект усиления контрастности ( справа ) без использования какого-либо инъекционного контрастного вещества; опухоль ( Т ); глиссонова ножка ( GP ); печеночная вена ( ВВ )
В краткосрочной перспективе можно ожидать дальнейшего распространения комбинации IOUS с такими новыми технологиями, как флуоресцентная визуализация, предоставляющая более важную информацию для определения стадии заболевания. Кроме того, эластография привлекла интерес многих врачей из-за ее возможности дифференцировать поражения по их жесткости (рис. 15.2 а, б).
Рис. 15.2
a Судя по цветовой шкале в правом верхнем углу изображения (мягкая — красный , твердая — синий ), гемангиома ( стрелки ), как уже было видно в главе 4, почти остается невидимой по сравнению с окружающей паренхимой ( черный кружок ) после проведения эластографии. активирован; б , наоборот, границы гепатоцеллюлярной карциномы ( желтые стрелки ) примерно соответствуют синей области на эластографии, что означает повышенную жесткость по сравнению с окружающей паренхимой; опухоль ( Т )
15.2 Хирургическая стратегия и рекомендации по резекции
Эластография может оказаться полезной не только для дифференциации поражений, но также может предоставить информацию в режиме реального времени, которая поможет определить хирургическую стратегию с точки зрения сущности удаления паренхимы. Его можно применять для оценки жесткости печени во время операции, поскольку связь между последней и функциональным резервом печени важна для прогнозирования хирургического риска [ 1 , 2 ]. Предоперационная оценка вместе с эластографией может добавить дополнительную информацию при определении хирургической стратегии, позволяя провести более консервативную операцию в случае, если жесткость была недооценена до операции.
Также следует ожидать дальнейших технических разработок и распространения навигационных систем. Однако в настоящее время они остаются дорогостоящими и имеют сложную систему «подключи и работай», что ограничивает их широкое использование и, соответственно, их клиническую значимость. Новые ультразвуковые системы, которые могут в режиме реального времени сопоставлять предоперационную визуализацию КТ и МРТ с IOUS, улучшат методы интраоперационной навигации, предоставляя более простые и недорогие решения, чем предлагаемые в настоящее время (рис. 15.3 а, б). Они облегчают интерпретацию ультразвуковых изображений и, таким образом, планирование хирургической стратегии. Навигация с согласованной предоперационной визуализацией поможет улучшить обнаружение поражений, которые в противном случае не были бы хорошо видны с помощью IOUS, например, изоэхогенных поражений (рис. 15.4 ). Аналогичным образом, навигация по сопоставленным изображениям, выполненным до лечения, вероятно, поможет удалить те CLM, которые исчезли после химиотерапии.
Рис. 15.3
ультразвуковая навигация с использованием специальных датчиков ( S ) для считывания движения зонда; b сочетание ультразвукового изображения с изображениями компьютерной томографии ( КТ ) или магнитного резонанса ( МРТ ), которые разработаны для точного воспроизведения ультразвукового сканирования: это может облегчить считывание изображения IOUS при исследовании печени; портальная ветвь в сегмент 8 ( P8 ); правая печеночная вена ( ПВП ); опухоль ( Т )
Рис. 15.4
Ультразвуковая навигация может быть полезна для выявления поражений, которые плохо видны с помощью IOUS, например, тех, которые исчезают после химиотерапии (сочетание изображений, выполненных до химиотерапии) или которые являются изоэхогенными при интраоперационном исследовании (?), но хорошо видны на предоперационной визуализации ( T1, Т2 ), для которого раскрытие границ полезно для определения хирургической стратегии; правая печеночная вена ( ПВВ )
Такое потенциальное продвижение может улучшить роль IOUS-наведения во время резекции печени. Как описано в этой монографии, цель состоит в том, чтобы гарантировать, где это возможно, как анатомическую, так и ограниченную резекцию с радикальной целью: это важно как для эффективности хирургического лечения, так и для его безопасности. Без руководства IOUS операции могут привести к бесполезным обширным резекциям или, наоборот, привести к неполному удалению опухоли. Методы резекции печени, основанные на ультразвуковом наведении, подробно описанные здесь, показывают, что для отдельных пациентов можно приблизиться к опухолевой нагрузке без увеличения риска неполного удаления или местного рецидива [ 3 ]. Поэтому вводятся новые онкологические концепции. При ГЦК обнажение опухоли на поверхности разреза не противоречит полной анатомической резекции с точки зрения онкологических требований, предъявляемых к этому виду опухоли [ 4 ] , и это подтверждено несколькими случаями [ 5–7 ] . Для CLM приближение к опухолевой нагрузке под руководством IOUS, даже ее обнажение, не противоречит концепции радикальной хирургии, по крайней мере, в тех случаях, когда другие подходы не поддаются лечению. Действительно , не наблюдается увеличения риска местного рецидива и наблюдаются аналогичные показатели выживаемости [ 8-12 ] .
Дополнительная точка зрения в хирургической практике, представленная IOUS, заключается в новой концепции ведения носителей опухолей, находящихся в группе риска нарушения оттока из печени. CFIOUS позволяет выявить анатомические особенности, которые иначе не распознавались бы, например, коммуникантные вены [ 13 ], и открыло новые технические решения, позволяющие внедрить новые операционные процедуры [ 14 – 16 ]. Это позволяет более консервативно подходить к состояниям, которые ранее требовали обширных резекций, сложных и рискованных сосудистых реконструкций или даже были непригодны для хирургического вмешательства. Дальнейшее совершенствование технологии CFIOUS и сочетание IOUS с такими новыми инструментами, как флуоресцентная визуализация, могут повысить уровень информации. Кроме того, связь между степенью застоя и функцией печени, основанная на флуоресцентной визуализации во время трансплантации печени, может позволить реализовать новые сценарии, имея дополнительные критерии для установления того, являются ли интраоперационно обнаруженные сообщающиеся вены достаточно функциональными, чтобы решить, следует ли викариировать печеночную вену, подлежащую резекции, или нет. .
Это означает, что под руководством ИОУЗ можно выполнить консервативную, но радикальную гепатэктомию, а затем расширить хирургические показания. При таком подходе частота крупных гепатэктомий была ограничена до 8% у пациентов с опухолями, затрагивающими одну или несколько печеночных вен вблизи их полого слияния, без выполнения какой-либо соответствующей сосудистой реконструкции [ 17 ] и до 4% у пациентов с множественным билобарным ХЛМ. с удалением до 49 образований одновременно [ 9 ]. Ограничение большой гепатэктомии также применялось при поздней стадии ГЦК с смертностью менее 1% и улучшением долгосрочных результатов [ 5 ]. Поскольку этот подход снижает частоту крупных гепатэктомий, необходимость в таких вмешательствах, как предоперационное ИЭК, принятое для предотвращения печеночной недостаточности после обширного удаления паренхимы печени, может быть радикально снижена [ 18 ].
Таким образом, несмотря на необходимость обширного обнажения органа, хирургию печени под контролем IOUS следует рассматривать как минимально инвазивную процедуру, основной целью которой является сохранение паренхимы печени, а ее абсолютная безопасность является парадигмой того, что только что было подтверждено. : минимальная инвазия, нацеленная на орган. Главным образом по этой причине хирургическое вмешательство по-прежнему считается методом выбора для большинства опухолей печени, несмотря на развитие и прогресс других местных методов лечения, таких как абляция и внутрисосудистые процедуры. Более того, использование IOUS для расширения показаний к удалению опухолей, как это ни парадоксально, находится в противоположной тенденции с внедрением самого ультразвука для руководства интраоперационной аблацией опухолей. Фактически, подчеркивая использование IOUS для руководства, можно расширить хирургические показания при ГЦК и ХЛМ, ни в коем случае не возвращаясь к абляционному лечению [ 5 , 9 ]; последнее, безусловно, менее радикально, чем удаление опухоли [ 19 , 20 ].
15.2.1 Лапароскопический подход
Резекции печени, обсуждавшиеся в предыдущих главах, позволяют сочетать широкие показания с высоким уровнем безопасности, но при этом требуют больших разрезов с обширной мобилизацией и сложными планами диссекции. Эти требования противоположны фону, мотивирующему передний доступ с подвешиванием или без него [ 21 , 22 ], пропагандируемому для уменьшения необходимости мобилизации, и даже лапароскопической хирургии печени, введенной для уменьшения длины брюшных разрезов. С другой стороны, описанные здесь сложные маневры под контролем IOUS и показанные здесь сложные планы диссекции, по-видимому, трудно перенести, по крайней мере, на самом высоком уровне точности и безопасности, лапароскопически. Однако, возможно, для менее сложных случаев радикальная, но консервативная философия, лежащая в основе расширенного использования IOUS в открытой хирургии печени, может найти в ближайшем будущем дальнейшее признание в хирургии с минимальным доступом. В этом смысле наш первоначальный опыт радикального, но консервативного подхода под контролем ЛУЗ показал некоторый потенциал в уменьшении жертвы паренхимы в условиях контакта опухоли с сосудом, что в противном случае потребовало бы, особенно при минимальном доступе, более обширной ткани. удаление (рис. 15.5 а–ж). Как намекается в этой монографии, внедрение этого подхода в лапароскопическую или роботизированную хирургию печени с минимальным доступом станет непростой задачей для хирургов-печеночников, как только они научатся ценить преимущества использования IOUS в хирургии печени.
Рис. 15.5
Радикальный, но консервативный подход может подойти и во время лапароскопической хирургии (по крайней мере, при менее сложных состояниях), введя прием, который считается полезным для этой цели: затем изоэхогенная опухоль ( Т ) в контакте с ножничной веной ( V4 ) на уровне край между сегментами 2–3 и сегментом 4 и над пупочной частью ( UP ) выборочно удаляется. a Край области резекции отмечается под контролем LUS; б это достигается за счет подъема печени ( зеленые стрелки ) за счет сохраненной серповидной связки ( FL ); в-г схематически серповидная связка натягивается пневмоперитонеумом и поднимает печень, слегка изменяя ее профиль и фактически выпрямляя виртуальную плоскость рассечения ( пунктирная желтая стрелка ); д , поэтому диссекция ( желтые стрелки ) легко проходит под контролем ЛУЗ, просто проходя между очагом поражения и печеночной веной; f резекцию затем проводят консервативно; брюшная стенка ( AW ); электрокоагуляция ( ЭК ); портальная ветвь в сегмент 3 ( P3 ); круглая связка ( RL )
15.3 Образовательный
Образование и подготовка имеют первостепенное значение для улучшения результатов хирургических операций. Введены последипломные курсы по IOUS и технологиям интерпретации ультразвуковой семиологии, и ожидается их дальнейшее внедрение. Образовательное внедрение навигационной технологии, соответствующей предоперационной визуализации и IOUS, мы надеемся, поможет улучшить кривую обучения хирургов интерпретации ультразвуковых изображений за счет возможности сравнения в реальном времени со снимками КТ и МРТ (рис. 15.6 а, б): в точке где система сможет распознавать процессы сопоставления как изменения, вызванные оперирующим хирургом в органе во время манипуляций, что в настоящее время все еще является слабым местом (рис. 15.6, в), эта модальность прочно утвердится в клинической практике.
Рис. 15.6
a Соответствие IOUS и предоперационной визуализации является точным и может быть подтверждено перекрытием изображений, полученных обоими инструментами ( слева ), и подтверждением структуры, визуализируемой одновременно как ветвь правой печеночной вены в показанном здесь примере ( стрелки ); b более того, сканы, невозможные при обычной визуализации, могут соответствовать сканам, предоставленным IOUS; c будущей задачей систем будет считывание изменений формы органа, вызванных хирургом, оперирующим печень, что в настоящее время не учитывается: стрелки справа указывают на пропущенное изменение положения МРТ-изображения печени; электрокоагуляция ( ЭК ); кончик пальца ( F ); нижняя полая вена ( НПВ ); средняя печеночная вена ( МСВ ); портальная бифуркация ( ПБ ); опухоль ( Т )
Конечно, сложные трехмерные ультразвуковые изображения трудно интерпретировать (рис. 15.7 а, б) даже опытным хирургам, что еще больше усложняет задачу для обучающихся. С другой стороны, как неоднократно упоминалось, большая часть навыков переноса результатов ультразвукового исследования в хирургические манипуляции связана со способностью хирурга собрать в уме трехмерную картину того, что показывают изображения IOUS и что чувствуют его руки. Таким образом, некоторые эксперты считают 3D IOUS не особо нужным.
Рис. 15.7
3D-УЗИ с раскрытием всех плоскостей ( а ) и его реконструкция ( б ); изображения трудно интерпретировать и, следовательно, их полезность ограничена, хотя на самом деле они должны способствовать пониманию анатомических особенностей.
Будущей задачей должно стать адекватное обучение и подготовка молодых хирургов в области ультразвуковой диагностики, особенно в печеночной практике. Принятию можно способствовать, предоставляя новые ультразвуковые системы, которые имеют небольшие размеры и подключаются к датчикам по Wi-Fi для более удобного использования, предоставляя возможности обучения в реальном времени, такие как прямая передача через Интернет, а также путем объединения различных методов визуализации и обработки изображений в более удобочитаемой форме. формат. На данный момент мы надеемся, что нам, по крайней мере, удалось убедить читателя в полезности этих методов и побудить хирургов стать более уверенными в их использовании в клинической практике.