Термическая абляция поражения печени

Термическая абляция поражения печени

Ваэль Э.А. Саад и Дэниел Б. Браун

Классификация и показания

Поражения печени, которые можно подвергнуть термической абляции, подразделяются на первичные поражения печени (гепатоцеллюлярная карцинома [ГЦК]) и вторичные поражения печени (метастазы).

Первичное злокачественное новообразование печени: гепатоцеллюлярная карцинома

Это основное показание (применение) радиочастотной абляции печени в США и во всем мире.

• Цирроз печени с супердобавленным ГЦК
• Нехирургические пациенты
• Поражения ограничены печенью (без внепеченочной диссеминации)
• Нет признаков внутрипеченочной сосудистой инвазии.

Вторичное злокачественное новообразование печени: метастазы

Это менее распространенный вариант термической абляции печени.

• Нехирургические кандидаты
• Послеоперационные кандидаты (кандидаты, не подлежащие повторной операции)
  • Чрескожная термическая абляция увеличивает возможность радикального лечения пациентов с рецидивом печени после гепатэктомии с 17 до 26% и предпочтительнее повторной операции, поскольку она менее инвазивна (меньшая процедурная болезненность).
• Менее пяти очагов поражения, при этом максимальный диаметр каждого очага составляет ≤3 см (предпочтительно)
• Сообщается, что метастазы удалены:
  • Колоректальные метастазы (наиболее частые метастазы)
    • 20–25% больных раком толстой кишки имеют резектабельные поражения печени; Методом лечения является хирургическая резекция, а не чрескожная термическая абляция.
    • Чрескожная термоабляция увеличивает возможность радикального лечения пациентов с рецидивом печени после гепатэктомии с 17 до 26% и предпочтительнее повторной операции из-за ее меньшей инвазивности (меньшая процедурная болезненность).
  • Нейроэндокринные метастазы
  • Желудочные метастазы
  • Почечные метастазы
  • Метастазы меланомы
  • Легочные (бронхогенные) метастазы
  • Метастазы в матку
  • Метастазы в яичники
  • Метастазирование молочной железы

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Некорригированная коагулопатия ( предлагаемые пороговые значения см. в Таблице 19.1 )

• Предполагаемая коагулопатия
  • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤1,4.
  • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000
  • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤65 секунд.

Относительные противопоказания

• Асцит (можно дренировать непосредственно перед процедурой биопсии)
• Гепаторенальная недостаточность
• Механическая желтуха (уровень билирубина >3 мг/дл)
• Сосудистая инвазия (опухолевый тромб воротной вены)

Некандидаты на лечение

• Заболевание, не ограничивающееся печенью (внепеченочная диссеминация)
• Гепаторенальная недостаточность, включая высокий уровень билирубина (уровень билирубина >3 мг/дл)
• Сосудистая инвазия (опухолевый тромб воротной вены)
• Диффузный/инфильтративный (неузловой ГЦК)
• Многочисленные поражения (первичные или метастатические) – определяются как более пяти поражений.
• Связанные с локализацией (неблагоприятные поражения/технически более сложные поражения):
  • Поражения вблизи ворот
    • Повышенный риск ятрогенного повреждения желчных путей.
    • Более высокая вероятность оказаться рядом с судами
  • Поражение, прилегающее к сосудам
    • Сами сосуды обычно не повреждаются, поскольку текущая кровь «охлаждает» стенку сосуда и, таким образом, защищает от термического повреждения.
    • Однако существует более высокий риск прямого (старомодного) повреждения сосудов иглой и последующего кровотечения.
    • Сосуды действуют как теплоотстойники и повышают риск неполной абляции неопластической ткани, прилегающей к сосуду.
  • Поражение рядом с желчным пузырем
    • Повышенный риск ятрогенного холецистита.
    • Ятрогенный холецистит обычно носит транзиторный характер.
  • Поражения на поверхности печени
    • Повышенный риск ятрогенного повреждения желудочно-кишечного тракта.
    • Толстая кишка более уязвима к ятрогенным термическим повреждениям по сравнению с тонкой кишкой и желудком.
    • Чрескожные методы можно использовать для смещения кишечника из поверхностных поражений печени во время процедуры абляции. Это включает в себя перемещение толстой кишки путем инъекции физиологического раствора между очагом поражения и толстой кишкой.
    • Посев опухоли (HCC)

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Ищите асцит
  • При отсутствии асцита кровотечение может остановиться за счет тампонады соседних органов и особенно грудной стенки (грудной клетки).
  • Некоторые операторы считают, что асцит повышает риск кровотечения (спорно).
  • Многие операторы дренируют асцит перед чрескожной термической абляцией поражений печени.
  • Асцит может действовать как тепловой резервуар для поражений печени на поверхности печени, прилегающей к асциту.
• Ищите соседние органы, которые могут быть случайно задеты.
  • Это помогает спланировать траекторию движения иглы (аблятивный подход).
  • Это может помочь уменьшить трансгрессию соседних органов с последующими потенциальными серьезными осложнениями.
  • К конкретным органам, которые могут быть пройдены, относятся толстая кишка, желчный пузырь, легкие (плевра), желудок и, реже, тонкая кишка.
• Ищите нормальные сегменты паренхимы печени при наличии периферически расположенных субкапсулярных поражений.
  • Это помогает спланировать траекторию биопсийной иглы таким образом, чтобы игла пересекала нормальную печеночную паренхиму до того, как она достигнет целевого поражения.
  • Проходя через нормальную паренхиму печени, можно снизить риск кровотечения.
  • Проходя через нормальную паренхиму печени, можно снизить риск обсеменения опухоли.
• Избегайте внутрипеченочных структур: к ним относятся
  • Портальные триады во избежание повреждения их содержимого (воротных вен и главных желчных протоков) в воротах.
  • Нецелевые сосудистые поражения (например, крупная гемангиома), вызывающие геморрагические осложнения.
  • Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)
  • Чреспеченочные желчные дренажи

Оцените преаблативные лабораторные показатели

• Лабораторная оценка показателей для исключения коагулопатии. Предлагаемые пороги коагулопатии:
  • МНО: ≤1,4
  • PLT: ≥50 000
  • АЧТВ: ≤65 секунд
• Оценка лабораторных показателей для исключения печеночной недостаточности или механической желтухи.
  • Билирубин: >3 мг/дл

Получить информированное согласие

• Показания
  • Для местного контроля злокачественных заболеваний печени
    • Первичное заболевание печени (ГЦК)
    • Метастатическое заболевание печени
  • Местный контроль злокачественных заболеваний печени может быть направлен на
    • Излечивать
    • Временное введение и местный контроль в ожидании трансплантации печени (только для ГЦК, а не для метастазов в печень)
    • Быть паллиативным (болезненное метастазирование, растяжение Глиссона, капсулы)
  • Сводка результатов чрескожной термической абляции ГЦК
    • Локальный контроль опухоли (технический успех): 95–100%
    • Прогрессирование заболевания после лечения в течение 2 лет: 2–18%.
    • Общая трехлетняя выживаемость составляет 74–80%, но зависит также от основного заболевания печени.
  • Сводка результатов чрескожной термической абляции колоректальных метастазов
    • Локальный контроль опухоли (технический успех): 83–90%
    • Прогрессирование заболевания после лечения: 17% (особенно при метастазах опухоли >3 см в диаметре)
    • Общая 3-летняя выживаемость: 28–68%.
    • Общая 5-летняя выживаемость: 24–44%.
    • Отдаленные метахронные метастазы встречаются у 35% больных.
    • Однако показатели выживаемости пациентов, перенесших чрескожную термическую абляцию, аналогичны показателям выживаемости пациентов, перенесших хирургическую резекцию, с тем же уровнем местного контроля метастазов и, вероятно, меньшей заболеваемостью и смертностью.
  • Сводка результатов чрескожной термической абляции метастазов молочной железы
    • Локальный контроль опухоли (технический успех): >95%
    • Прогрессирование заболевания с развитием новых метастазов наблюдается у 58% больных.
• Альтернативы
  • Не существует убедительных доказательств для установления оптимального лечения первой линии ГЦК на ранних стадиях из-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований.
  • Отказаться от чрескожной абляции или любой другой терапии.
  • Хирургическое вмешательство (резекция печени)
    • Лечение выбора для пациентов без цирроза печени с ГЦК (5% пациентов с ГЦК)
    • Смертность, связанная с процедурой: <1–3%
    • Общая 5-летняя выживаемость (при хорошем качестве ухода): >70%.
    • 5-летняя выживаемость у пациентов с портальной гипертензией: 50%
    • 5-летняя выживаемость у пациентов с портальной гипертензией и высоким билирубином: 30%
  • Трансплантация печени
    • Лучшее лечение для пациентов с одиночным поражением <5 см или ранними мультифокальными поражениями, при условии, что имеется не более трех очагов и все очаги <3 см в диаметре.
    • Единственный вариант, который обеспечивает потенциальное излечение как ГЦК, так и основного заболевания печени.
    • Локальный контроль над опухолью в ожидании трансплантации печени может быть достигнут с использованием методов чрескожной термической абляции.
  • Термическая абляция под лапароскопическим контролем
    • Применимо к поверхностным поражениям, которые можно идентифицировать и доступны лапароскопически.
    • Способность смещать/удалять кишечник от целевого поражения.
• Преимущества чрескожной термической абляции
  • Может быть выполнено у нехирургических кандидатов.
  • Может проводиться у послеоперационных пациентов.
  • Повторяемость лечения, если первоначальное лечение не завершено
  • Может использоваться с регионарной и системной химиотерапией.
  • Минимально инвазивный
    • Ограниченные осложнения
    • Обычно сохраняет функцию печени
    • Ограниченное пребывание в больнице/амбулаторное лечение
    • Ограниченные процедурные расходы
    • Может выполняться у нехирургических кандидатов или в послеоперационных случаях.
• Процессуальные риски
  • Смертность ( табл. 19.1 )
    • Это редкость (0,1–0,5%).
    • Обычно из-за
      • Перфорация толстой кишки/перитонит (0,09%)
      • Сепсис (0,04%)
      • Печеночная недостаточность (0,04%)
      • Разрыв опухоли и кровотечение (0,04%)
      • Тромбоз воротной вены (ТВВ) (0,04%)
  • Основные осложнения ( табл. 19.1 )
    • Встречаются в 0,7–3,1% случаев.
    • Обычно включают
      • Внутрибрюшинное кровотечение (25% требуют хирургического вмешательства или эмболизации)
      • Абсцесс печени (две трети требуют хирургической эвакуации или чрескожного дренирования)
      • Пневмоторакс, гемоторакс, требующий дренажа плевры
      • Печеночная декомпенсация/печеночная недостаточность
      • Синдром лизиса опухоли
      • Ожоги заземляющей площадки (ожоги второй или третьей степени)
      • Травма центрального желчного протока
  • Незначительные осложнения
    • Встречаются в 5,0–8,9% случаев.
    • Обычно включают
      • Повреждение периферических желчных протоков
      • Холецистит (обычно преходящий)
      • Пневмоторакс, не требующий плевральной дренажной трубки
      • Субкапсулярная гематома
  • Посев опухоли
    • Встречается в 0,3–0,5% случаев.
    • Рост заболеваемости с
      • Поверхностные поражения
      • Плохо дифференцированный ГЦК/метастаз

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Аппарат УЗИ с функцией допплера
• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн преобразователя
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• Шприц 10–20 мл 1% лидокаина

Острый доступ

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла коаксиального доступа
  • Некоторые термозонды вводятся через коаксиальные иглы.
  • Коаксиальные иглы позволяют ввести коаксиальную иглу для биопсии с последующим размещением абляционного зонда без потери доступа.
  • Коаксиальная игла может снизить риск обсеменения трактов (неофициально).
• Термоабляционные зонды

Датчики термической абляции

Ниже приводится краткое описание типов зондов. Подробности биомедицинской инженерии зондов выходят за рамки этой книги.

• Системы радиочастотной абляции (РЧА)
  • Радиочастотный генератор и пациент являются основными компонентами электрической цепи.
  • Генератор является источником переменного тока, а тело пациента — резистором.
  • Сопротивление ткани (импеданс) радиочастотному току генерирует тепло и создает эффект термической абляции.
  • Термоабляционный (радиочастотный) электрод входит в тело и переменный электрический ток проходит непосредственно в тело. Однако требуется обратное подключение к генератору. Этот возврат обеспечивается заземляющими подушечками, обычно размещаемыми на бедрах пациента.
  • Системы RFA включают в себя
    • Зонд Radionics RFA (Cool-Tip Radionics, Берлингтон, Массачусетс)
      • Это монополярный электрод-игла для РЧА.
      • Одинарная игла 17 калибра.
      • Кластерная конструкция из трех игл 17 калибра.
      • Охлаждается постоянным потоком холодной воды, которая не откладывается в организме.
    • Игольчатый электрод Левина (Boston Scientific Corp., Натик, Массачусетс) (Рис. 19.1 , 19.2 , 19.3 и 19.4 )

Рис. 19.1. Радиочастотная абляция левого латерального сегмента под ультразвуковым контролем. (А) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением на уровне отверстия аорты. Усиливающееся поражение наблюдается в левом латеральном сегменте ( стрелка ) (R — правая воротная вена; L — левая воротная вена; I — нижняя полая вена [НПВ]; A — аорта; V — позвонок; S — селезенка). (B) Ультразвуковое изображение ( вверху ) и схематический эскиз ( внизу ) левой доли печени после того, как оператор продвинул радиочастотный датчик ( стрелка ) и после развертывания зубцов ( стрелки ). (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левой доли печени во время радиочастотной абляции. Из-за кавитации вокруг зонда/зубцов повышается эхогенность ( стрелки ). Стрелка указывает на воздух в соседнем сосуде (желчный проток/воротная вена) . (D) Рентгеноскопическое изображение во время радиочастотной абляции поражения на рис. 19.1А . Зубцы видны развернутыми ( стрелки ) через вал зонда ( стрелка ). Рентгеноскопия используется для повторного размещения зонда Левина при выполнении радиочастотной абляции на нескольких станциях. (E) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) левой доли печени после радиочастотной абляции. Из-за кавитации вокруг зонда/зубцов повышается эхогенность ( наконечники стрелок ). Еще отмечен стержень зонда ( стрелка ). Чтобы снять зонд, зубцы втягиваются и зонд снимается. (F) Аксиальная КТ с контрастным усилением на уровне отверстия аорты через несколько месяцев после радиочастотной абляции. В левом латеральном сегменте ( между стрелками ) теперь видна неувеличенная область, где находилось усиливающееся поражение ( рис. 19.1А ) (P — воротная вена; I — НПВ; А — аорта; К — почка).

Рис. 19.2. Радиочастотная абляция нормальной печени свиньи под ультразвуковым контролем с использованием высокочастотного ультразвукового датчика. (A) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой доли печени после того, как оператор продвинул 2-сантиметровый радиочастотный датчик ( стрелка на кончике датчика ). (B) Ультразвуковые изображения в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой доли печени после того, как оператор развернул зубцы 2-сантиметрового радиочастотного датчика ( стрелки на кончике датчика ). (C) Ультразвуковое изображение в оттенках серого ( вверху ) и схематический рисунок ( внизу ) правой доли печени после радиочастотной абляции. Из-за кавитации в аблированной зоне повышается эхогенность ( стрелки ) с затенением.

Рис. 19.3 (А, Б, В) Радиочастотная абляция поражения печени под контролем КТ. Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) печени, демонстрирующая два поражения (стрелка: поражение левой доли и наконечник стрелки: поражение правой доли) . На рисунке 19.3А представлены три изображения: вверху = неконтрастная КТ (увеличенное изображение — рис. 19.3Б ); В середине = ПЭТ-изображение (увеличенное изображение — рис. 19.3C ); Внизу = объединенные ПЭТ и КТ (S — желудок; Sp — селезенка). (D,E,F) Неулучшенные КТ изображений пациента на рис. 19.3A–19.3C сразу после применения зонда для радиочастотной абляции в области поражения правой доли печени ( наконечники стрелок ). Зубцы ( стрелки ) развернуты. Абляция еще не началась (А — аорта; V — позвонок; К — почка). (G,H,I) Неулучшенные КТ изображений пациента на рис. 19.3A-19.3F сразу после выполнения радиочастотной абляции поражения правой доли печени. Сфера низкого затухания ( стрелки ). Зубцы все еще развернуты. Воздух виден в соседних сосудах (воротная вена/желчные протоки) ( стрелки ) (A — аорта; V — позвонок; K — почка). (J) Неулучшенные КТ изображений пациента на рис. 19.3A–19.3I ( вверху в окнах мягких тканей и внизу в окне легких ) сразу после удаления радиочастотного датчика. Опять же, видна сфера низкого затухания ( стрелки ) (A — аорта; V — позвонок; K — почка; S — желудок; Sp — селезенка; L — легкое [правое легкое]).

Рис. 19.4. Радиочастотная абляция поражения печени под контролем КТ после селективной химиоэмболизации. (A) Неувеличенные КТ-изображения пациента с поражением печени ( вверху в окнах мягких тканей и внизу в окне легких ) сразу после размещения радиочастотного датчика ( стрелка ). Зона высокой плотности — от липиодола после селективной химиоэмболизации ( стрелки ) (S — желудок; Sp — селезенка; I — НПВ; А — аорта; V — позвонок; L — печень). (B) Неувеличенные КТ-изображения пациента с поражением печени ( вверху в окнах мягких тканей и внизу в окне легких) сразу после радиочастотной абляции. Радиочастотный датчик все еще находится на месте в очаге с высоким затуханием ( стрелки ) (S — желудок; Sp — селезенка; I — НПВ; A — аорта; V — позвонок; L — печень). (C) Контрольное исследование аксиальной КТ с контрастированием, полученное через несколько месяцев после комбинированной химиоэмболизации и радиочастотной абляции. Теперь видна неувеличенная область поражения ( между стрелками ). Поражение уменьшилось. Центр усиления обусловлен теперь агрегированным липиодолом, который агрегировался с течением времени из-за сокращения опухоли (I, НПВ; А, аорта; Sp, селезенка).

• • Это массив монополярных электродов RFA.
  • Это одна игла с 10 зубцами, которые расширяются радиально и выгибаются назад, образуя «пальму».
  • Диаметры массивов (2,0, 3,0, 3,5, 4,0 и 5,0 см) можно выбрать в соответствии с размером опухоли.
  • Уникальной особенностью этой системы является механизм обратной связи по импедансу. Данное устройство не измеряет температуру.

Техника

Внутривенный доступ

• Требуется для умеренного седативного действия или для введения миорелаксантов и общего наркоза.
  • Умеренная седация по сравнению с общей анестезией зависит от оператора/учреждения.
  • При выборе общей анестезии в сравнении с умеренной седацией
    • Общая анестезия может чаще использоваться в
      • Необщительные, нервные пациенты
      • Поверхностные поражения вблизи капсулы печени (болезненные)
      • Большие поражения (более длительная процедура)
      • Множественные опухоли (более длительная процедура)
    • Умеренная седация
      • Может чаще использоваться при небольших (<2 см) поражениях.
      • Может чаще использоваться при глубоких, но легко доступных поражениях.
      • Имеет повышенную сопутствующую патологию, высокий риск общей анестезии.
• Внутривенный (ВВ) доступ необходим в случае каких-либо осложнений (в том числе связанных с болью) или при возникновении необходимости применения седативных препаратов.

Преабляционное ультразвуковое исследование

• Оцените, изменилась ли визуализация/прогрессирование заболевания по сравнению с предыдущей визуализацией, которая потребовала процедуры чрескожной абляции. Пациент больше не может быть кандидатом на чрескожную абляцию по мере прогрессирования заболевания (размера и количества опухоли).
• Определите простейшую видимость поражения в случаях биопсии целевого поражения.
• Определить доступ (межреберный, подреберный, подмечевидный)
• Ищите асцит
• Ищите соседние органы, которые можно пересечь.
• Ищите нормальные сегменты паренхимы печени, расположенные периферически (субкапсулярные поражения), чтобы пересечь этот сегмент, чтобы уменьшить кровотечение и осложнения, связанные с распространением опухоли.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), выполняют инфильтрацию 1% лидокаина. Инфильтрация не должна ограничиваться кожей и подкожной клетчаткой, а должна включать инфильтрацию очень чувствительной печеночной капсулы (капсулы Глиссона).

Острый доступ

• Разрез выполняется с помощью скальпеля с 11 лезвиями, обычно путем укола 11-лезвием на глубину 3 мм.
• Иглу коаксиального доступа можно вводить под ультразвуковым контролем в реальном времени.
• При использовании среднеподмышечного межреберного доступа коаксиальную иглу (или саму абляционную иглу) следует проводить над ребрами (цефально) во избежание повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка (межреберных сосудов и нервов).
• Игла коаксиального доступа
  • Позволяет получать/отбирать биопсию с последующей абляцией без повторного доступа.
  • Может уменьшить обсеменение опухоли в тракте
  • Используется при эмболизации путей у пациентов с коагулопатией.

Сбор образцов патологии (преаблационная биопсия)

• Автоматическая подпружиненная игла для основной биопсии вводится в конец коаксиальной иглы, «срабатывает» (автоматически раскрывается) и выводится.
• Обычно выполняется от одного до пяти проходов/развертываний биопсийной иглы (калибр 18 или больше).

Термическая абляция

• Зонд термоабляции подключается к своему термогенератору (см. подраздел «Датчики термоабляции» выше в разделе «Оборудование»).
• Зонд термической абляции усовершенствован под ультразвуком в реальном времени. Расположение зонда зависит от
  • Тип зонда
    • Криозонд требует, чтобы его кончик зонда был помещен за центр целевого поражения (на глубокий конец поражения), поскольку ледяной шар формируется на кончике и обычно располагается продольно вдоль оси/стержня зонда.
    • Зонд RFA LeVeen требует, чтобы его кончик зонда был расположен в центре целевого поражения или недалеко от него, поскольку вторичные зонды (зубцы) открываются на уровне кончика зонда или немного вперед.
    • Зонд RFA RITA требует размещения кончика зонда на поверхностной стороне целевого поражения, поскольку вторичные зонды (зубцы) открываются вперед (глубже к кончику зонда/иглы).
  • Количество зондов (при изготовлении кластерами)
  • Размер зоны абляции
  • Форма зоны абляции
  • Форма и размер поражения и способы адаптации размера и формы предполагаемой области абляции зонда.
  • Детали настолько разнообразны, особенно типы зондов, что они выходят за рамки этой книги.

В качестве примера подробности системы RFA, в которой используется игольчатый электрод Левина, приведены в разделе ниже.

• Зонд RFA LeVeen продвигается к целевому поражению. Размещение зонда
  • В центре небольших поражений с использованием зондов меньшего размера (≤3 см).
  • Недалеко от центра целевого поражения (размер зонда >3 см)
• Если поражение имеет яйцеобразную форму и оператор проводит зонд РЧА вдоль длинной оси поражения (диаметр абляции больше, чем диаметр поражения по короткой оси, но меньше, чем диаметр длинного доступа к поражению):
  • Требуется многостанционная абляция.
  • Зонд устанавливается на глубокий конец поражения, а затем отводится назад с перекрытием очага поражения.
  • Вытягивание зонда назад требует ретракции зубцов, извлечения зонда с перекрытием очага поражения и повторного размещения зубцов.
  • Отведение назад для более поверхностной перекрывающейся станции в том же очаге поражения может быть выполнено (включая ретракцию и перераспределение зубцов) под рентгеноскопией в реальном времени, дополняющей первоначальное размещение ультразвукового датчика в реальном времени. Ультразвук трудно использовать для визуализации перемещения зонда РЧА после абляции из-за затенения после РЧА.
  • Использование компьютерной томографии (КТ) с самого начала не требует изменения модальности.
• Протокол RFA с использованием зонда Левина изображен на рисунке.Рис. 19,5 и 19,6 .

Рис. 19.5. Блок-схема, демонстрирующая общую тему абляционной системы на основе импеданса; в частности, зонд радиочастотной абляции (РЧА) Левина.

Рис. 19.6. Блок-схема, демонстрирующая протокол абляции с помощью радиочастотного абляционного зонда LeVeen.

Эмболизация чреспеченочных путей

• Это не выполняется регулярно.
• Его можно проводить у пациентов со значительной коагулопатией и/или при непреднамеренном активном кровотечении.
• Для чреспеченочной эмболизации игольчатого тракта требуется игла коаксиального доступа (см. Главу 1, Биопсия печени ).
• Тампоны Gelfoam (Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, Нью-Йорк), суспензия Gelfoam или металлические спирали можно вводить вслепую через коаксиальную иглу по мере ее медленного выведения по чреспеченочному тракту.
• Если доступна рентгеноскопия, катушки можно использовать под рентгеноскопией. Для установки тампонов Gelfoam под контролем рентгеноскопии необходимо, чтобы тампоны Gelfoam были пропитаны контрастом, чтобы их можно было визуализировать.

Ультразвуковая визуализация для немедленной постабляции

• Ультразвуковая визуализация сразу после аблации обычно не дает диагностических результатов в отношении поражения из-за артефакта затенения (если только поражение не было пропущено) (Рис. 19.1 и 19.2 ).
• Однако его можно использовать для документирования и получения исходного изображения капсульной или субкапсулярной гематомы.
• Визуализация капсульной гематомы печени не влияет на послеоперационный уход или ведение.

Конечные точки

Конечная точка целевой биопсии печени

• Биопсия печени непосредственно перед РЧА печени обычно не проводится.
• Обычно для получения адекватного образца патологии требуется от одного до трех проходов иглой 18 калибра.
• Иглы меньшего калибра (иглы для основной биопсии 20) и иглы большего калибра (иглы для основной биопсии 16) могут потребовать большего или меньшего количества проходов иглы соответственно.
• Тщательная оценка образца керна невооруженным глазом оператора. Решение оператора используется для определения того, когда следует прекратить проведение иглы для толстой биопсии (после первого, второго или третьего прохода иглы). Это утверждение носит анекдотический характер и не основано на научно обоснованных исследованиях.

Конечная точка абляции

• Ключевое значение имеет правильное позиционирование зонда во время процедуры. Непосредственные конечные точки, основанные на изображениях, трудно определить с помощью ультразвука (теневой артефакт, препятствующий визуализации) (Рис. 19.1 и 19.2 ).
• Непосредственная компьютерная томография продемонстрирует
  • Область низкого затухания над очагом поражения с возможными пузырьками воздуха в паренхиме вследствие кавитации ( рис. 19.3 ).
  • Воздух в прилежащих желчных сегментах ( рис. 19.3 )
  • Возможно, находятся в соседних сосудах, таких как ветви воротной вены.
• Могут наблюдаться субкапсулярные гематомы. Лечите пациента от боли и обеспечьте гемодинамическую стабильность.
• Истинная конечная точка – отсроченная визуализация.
  • КТ через 24–48 часов покажет полный коагуляционный некроз поражения и границу безопасности ( рис. 19.3 ).
  • КТ проводится через 24–48 часов для оценки технического успеха и поиска осложнений.
  • Процедура считается успешной, если наблюдается отсутствие усиления, соответствующее отсутствию рецидива/остаточной опухоли (см. ниже).
• Следовать за
  • КТ через 24–48 часов покажет полный коагуляционный некроз поражения и границу безопасности ( рис. 19.3 ).
  • Для того чтобы считать процедуру успешной, необходима последующая поперечная визуализация с целью выявления отсутствия контраста, соответствующего отсутствию рецидива/остаточной опухоли ( рис. 19.1 ).
  • Поперечная визуализация каждые 3–4 месяца включает
    • Общепринятый
      • КТ с контрастированием
      • Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (МРТ)
    • Нетрадиционный
      • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) КТ
      • Диффузионно-взвешенная визуализация (ДВИ)
      • Ультразвуковой контраст (Европа)
      • Ультразвуковая эластография (экспериментальная)
  • Наблюдение за сывороточным карциноэмбриональным антигеном (СЕА) в случаях абляции колоректальных метастазов в печени

Постпроцедурная оценка и управление

Период начального постпроцедурного наблюдения и госпитализация

• Послепроцедурное пребывание варьируется от одной практики к другой.
• Пациенты после РЧА печени находятся под пристальным наблюдением в течение 3–4 часов после абляционной процедуры.
• Почти во всех клиниках пациент принимается минимум на 24 часа/ночь.

Внутривенная жидкость и диета

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки.
• Учреждения, практикующие умеренную седацию, начинают с чистой жидкой диеты и продвигают ее по мере переносимости. Это помогает компенсировать тошноту и рвоту пациентов.
• Другие учреждения/работники начинают переход на жидкую диету после периода воздержания от перорального приема. Например, этот период может составлять один час.
• Давайте внутривенно жидкость до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным.

Активность

• Постельный режим на период пристального наблюдения за пациентом (1–4 часа после аблации)
• В этом случае активность соответствует переносимости пациента.

Контроль над болью

• Пациент может испытывать легкую или умеренную боль в течение 2–5 дней после процедуры.
• Наркотики обычно не требуются во время постабляционного пребывания пациента перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Боль, иррадиирующая в левое плечо, может еще больше способствовать химическому/раздражающему перитониту. Однако в сочетании с одышкой и десатурацией (без шинирования) следует заподозрить значительный пневмоторакс; обязателен рентген грудной клетки.
• При выписке пациенты обычно хорошо переносят процедуру и не требуют применения более сильных анальгетиков, чем лекарства, отпускаемые без рецепта.

Лекарства

• Лекарства для снятия боли описаны выше.
• Противорвотные средства назначаются, если у пациентов наблюдаются симптомы, и ожидается, что их будут принимать в течение 24 часов.
• В некоторых учреждениях антибиотики (флагил [метронидазол]; Pfizer Pharmaceuticals, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) назначаются в течение 5–7 дней.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• Учреждения/операторы, практикующие осознанную седацию, могут регистрировать более мягкое кровяное давление, чем исходное кровяное давление пациента после абляции печени. Скорее всего, это связано с седацией с обезвоживанием или без него. Пациент обычно вовремя реагирует гидратацией, особенно по мере того, как действие седативных средств прекращается.
• Продолжающаяся гипотония и, что более важно, увеличение частоты сердечных сокращений вызывают гиповолемию (кровотечение). При появлении признаков гиповолемии вводят внутривенное болюсное введение и проводят КТ без контрастирования для подтверждения клинического подозрения на кровотечение.

Лабораторная оценка

• Большинство учреждений обычно проводят ряд лабораторных исследований в течение 24 часов (непосредственно перед выпиской).
• К ним относятся
  • Функциональные тесты печени (LFT)
  • Общий анализ крови (ОАК)
  • Коагулопатические тесты (протромбиновое время, МНО)

Осложнения и их лечение

В Таблице 19.1 представлен список типов осложнений и их частота после абляции печени. Следует отметить, что большинство осложнений, особенно опасных для жизни, клинически выявляются в течение 3 часов при биопсии печени.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• Пациенты могут испытывать легкую или умеренную боль в течение 2–5 дней после процедуры.
• Наркотики обычно не требуются во время пребывания пациента после абляции печени перед выпиской. Иногда некоторым пациентам требуются пероральные наркотические анальгетики, такие как комбинированные препараты ацетаминофена и гидрокодона. Редко пациенту требуется внутривенное введение наркотиков, таких как фентанил.
• Продолжающаяся боль требует дальнейшей клинической и, возможно, визуализационной оценки. Признаки перитонита могут обозначать химический перитонит вследствие внутрибрюшинного кровотечения или истечения желчи. Степень боли не коррелирует со степенью кровотечения. Однако изменения жизненно важных показателей действительно указывают на значительное кровотечение.
• Иногда операторы реагируют на продолжающуюся боль, выполняя диагностическое визуализирующее исследование.
  • Ограниченное ультразвуковое исследование на месте для выявления капсулярной гематомы.
  • Более глобальное обследование, такое как КТ брюшной полости без контрастирования. Помните, что в конечном итоге решающим фактором для определения значительного кровотечения является стабильность пациента (жизненно важные показатели), а не то, что вы видите на изображениях.

Лечение осложнений кровотечения

• Внутривенный доступ следует сохранять до момента выписки, если потребуется инфузионная терапия.
• Кровотечение может принимать различные формы и иметь разные источники.
  • Кожное кровотечение (наружное)
  • Межреберное кровотечение (гемоторакс, наружное кожное кровотечение или гемоперитонеум)
  • Печеночная паренхима/капсула (гемоперитонеум, если нет, капсульная гематома, если есть).
  • Гемобилия (желудочно-кишечное кровотечение)
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
    • В 75% случаев больших кровотечений требуется только переливание крови.
    • 25% крупных кровотечений требуют дополнительной операции или эмболизации печеночной артерии.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
• Предложения по интервенционной радиологии
  • Печеночная артериография с суперселективной артериальной эмболизацией при обнаружении кровотечения или псевдоаневризмы.
  • Печеночная артериография с глобальной артериальной эмболизацией гелем для уменьшения артериальной перфузии в печени, если кровотечение или псевдоаневризма не наблюдаются. Следует с осторожностью относиться к глобальной эмболизации печеночной артерии у пациента, перенесшего абляцию печени. Существует большая вероятность того, что у пациента может быть цирроз печени. Пациенты с циррозом печени могут иметь более высокую частоту инфаркта печени после глобальной артериальной эмболизации.
• В случаях тяжелого неконтролируемого кровотечения на консультации хирурга могут быть предложены открытая операция, ревизия и местный гемостаз поверхностного кровотечения.

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Необходимо уметь клинически различать:
  • Отраженная боль в плече при раздражающем перитоните или плеврите при гемо- и/или пневмотораксе
  • Снижение насыщения кислородом из-за плохого усилия на вдохе вследствие боли, связанного с наложением респираторной шины, по сравнению со снижением оксигенации из-за гемо- и/или пневмоторакса.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо сделать рентген грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс. Это особенно справедливо в отношении абляции печени с использованием межреберного доступа.
• Правосторонний плевральный выпот может возникнуть в 1,4–2,0% случаев. Если нет симптомов, в дальнейшем лечении нет необходимости.
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки, усиленной оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/контроля кровотечения в первом случае (см. выше раздел «Лечение осложнений, связанных с кровотечением»).

Лечение пункции соседних органов

• При визуальном наведении это редкое осложнение.
• Даже когда происходит трансгрессия соседних органов, результат клинически несущественен. Проблема носит второстепенный характер и не поднимается до уровня незначительного клинического осложнения, не говоря уже о большом осложнении.
• Истечение желчи в результате непреднамеренной пункции желчного пузыря (редко) потребует чрескожного дренирования образовавшейся биломы и, возможно, холецистэктомии.

Перфорация кишечника

• Встречается в 0,3–0,5% случаев.
• Это скорее отсроченная перфорация вследствие термической травмы, чем прямая механическая пункция (трансгрессия иглы).
• Толстая кишка более восприимчива к термическому повреждению, чем тонкая кишка или желудок.
• Необходимо обратиться за хирургической консультацией
  • Если живот «нехирургический»
    • Поддерживающая терапия
    • Антибиотики (против энтерококков и анаэробов)
    • Повторная визуализация (КТ), диагностическая колоноскопия для оценки травмы
  • Если живот «хирургический» (перитонеальные признаки)
    • гемиколэктомия

Образование абсцесса

• Встречается в 0,3–2,0% случаев.
• Необходимо дифференцировать некроз опухоли от истинного абсцесса.
  • Абсцесс больше исходной опухоли.
  • Абсцесс сопровождается стойкой высокой температурой.
• Следует назначать антибиотики (против энтерококков и анаэробов), а затем в зависимости от культуры и чувствительности.
• Две трети (67%) абсцессов требуют хирургической эвакуации или чрескожного дренирования. Чрескожное дренирование является терапией первой линии.
• Печеночный/околопеченочный абсцесс может возникать из
  • Некроз опухоли при сверхприсоединённой инфекции
  • Истечение желчи, образование биломы (может потребоваться дополнительный дренирование желчи: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧТХ) и чрескожное дренирование желчи)
  • Инфаркт кишечника с отсроченной непроходимостью кишечника (может потребоваться гемиколэктомия)
  • Чаще всего встречается у пациентов после
    • Манипуляции с желчевыводящими путями, такие как
      • ЭРХПГ со стентированием
      • Билиарный дренаж
    • Процедура Уиппла
    • Сфинктеротомия

Печеночная недостаточность/печеночная декомпенсация

• Встречается в 0,04–0,3% случаев.
• Может быть временным и хорошо справляется с поддерживающей терапией.
• В 0,04% случаев может развиться фульминантная печеночная недостаточность и смерть.
• Получить консультацию по гепатологии и трансплантации печени
• Проводится поддерживающая терапия и продолжается пребывание в больнице.
• Рассмотрите возможность трансплантации печени, если пациент является кандидатом (оценка терминальной стадии заболевания печени по Мейо [MELD])

Игольчатый посев опухоли

• Встречается в 0,3–0,5% случаев абляции печени.
• Можно управлять
  • Абляция путей
  • Хирургическая резекция
  • Паллиативная терапия при наличии отдаленных метастазов
• Сообщите в службу трансплантации печени – пациент больше не может быть кандидатом на трансплантацию.

Холецистит

• Встречается в 0,04% случаев абляции печени.
• Обычно преходящее, лечится антибиотиками.
• Можно управлять
  • Антибиотики ± холецистостомия
  • Холецистэктомия