Тесты с нарушением функции печени: Желтуха

СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ

Асцит

АО Аорта

Чревная ось CA

Общий желчный проток CBD

ИБС Общий печеночный проток

Двенадцатиперстная кишка

ГБ Желчного пузыря

HA печеночной артерии

HV Печеночная вена

IMV Нижней брыжеечной вены

IVC Нижняя полая вена

K Почек

L Печень

LHV Левой печеночной вены

Левый латеральный сегмент LLS

LMS Левый медиальный сегмент

LPV Левой воротной вены

MHV Средней печеночной вены

MPV Главной воротной вены

P Поджелудочная железа

ПВ Воротной вены

РАН в правом переднем сегменте

RPS в правом заднем сегменте

RPV Правой воротной вены

S Spine

SMA Верхней брыжеечной артерии

SMV Верхней брыжеечной вены

СА Селезеночной артерии

SV Селезеночная вена

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Фосфатаза щелочная. Фермент, катализирующий расщепление неорганического фосфата. Повышен при обструкции желчевыводящих путей.

АЛТ. Аланинаминотрансфераза. Фермент, участвующий в белковом обмене. Повышен при алкогольном гепатите, желтухе и циррозе печени. Ранее назывался сывороточной глутамино-пировиноградной трансаминазой (SGPT).

Отверстие ампулы. Точка, в которой общий желчный проток и протоки поджелудочной железы входят в двенадцатиперстную кишку.

АСТ. Аспартатаминотрансфераза. Фермент, участвующий в синтезе аминокислот. Повышен при остром гепатите и циррозе печени. Ранее называлось сывороточной глутаминовой щавелоуксусной трансаминазой (SGOT)

Атрезия желчевыводящих путей. Прогрессирующая облитерация внепеченочных и проксимальных внутрипеченочных желчных протоков, а также желчного пузыря. Обычно диагностируется в течение первых 2 недель жизни.

Билирубин. Желтоватый пигмент в желчи образуется при распаде эритроцитов. Повышается при заболеваниях печени, при которых нарушен метаболизм, таких как цирроз или гепатит. Также увеличивается при обструктивных заболеваниях, таких как камни в желчном пузыре. Уровень билирубина классифицируется как прямой или непрямой. Прямой (конъюгированный) билирубин выделяется с мочой, тогда как непрямой (неконъюгированный) — нет. Большинство лабораторий сообщают об общем и прямом билирубине. Косвенное значение рассчитывается путем вычитания прямого значения из общего.

Портальная вена в трансформации пещеристую. Внепеченочная воротная вена тромбируется и замещается многочисленными коллатеральными венами в воротах печени.

Холангиокарцинома. Злокачественное новообразование, возникающее из желчных протоков.

Киста холедоха. Врожденное расширение общего желчного протока. Обычно обнаруживается у детей, но может быть диагностировано только во взрослом возрасте.

Холедохолитиаз. Камни в желчном протоке.

Цирроз. Прогрессирующее гепатоцеллюлярное заболевание. Распространенные причины включают чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков и вирусную инфекцию, хотя существует множество других этиологий. Может привести к фиброзу, желтухе, портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Коллатерали. Также называемые варикозными варикозами. Расширенные вены, возникающие при портальной гипертензии. Выявляется в основном в области ворот печени, поджелудочной железы и рубчика селезенки.

Желчный проток Общий. Участок желчного протока, образованный слиянием общего печеночного протока и пузырного протока.

Проток печеночный общий. Участок желчного протока, образованный слиянием правого и левого печеночных протоков.

Вена коронарная. Вена, которая выходит из селезеночной вены по средней линии и проходит выше и левее. Становится расширенной при портальной гипертензии.

Желчный пузырь Курвуазье. Увеличенный, пальпируемый желчный пузырь. Результат дистальной обструкции общего желчного протока (CBD), вторичной по отношению к образованию головки поджелудочной железы.

Проток кистозный. Дренирует желчный пузырь. Присоединяется к общему печеночному протоку, образуя CBD.

Инфильтрация жировой клетчаткой. Инфильтрация гепатоцитов липидами. В конечном итоге жировые клетки окружаются волокнистым материалом. Распространенные причины включают гепатит, диабет, нарушения обмена веществ и беременность. Может быть очаговым или диффузным.

ГГТ. Гамма-глутамилтрансфераза. Уровень билиарного фермента увеличивается при механической желтухе и заболеваниях печени.

Капсула Глиссона. Фиброзная оболочка, окружающая печень, а также портальные триады в печени.

Болезнь накопления гликогена. Процесс заболевания, при котором в печени ненормально откладывается большое количество гликогена, что приводит к жировой инфильтрации и опухолям.

Анемия гемолитическая. Анемия, возникающая в результате разрушения красных кровяных телец. Врожденная или приобретенная в результате множества причин, включая различные инфекции.

Гепатит. Воспаление печени вследствие вирусной инфекции или, реже, аутоиммунного заболевания. Может быть острым или перейти в хроническую форму после острого эпизода.

Заболевание гепатоцеллюлярное. Диффузное заболевание, поражающее паренхиму печени, такое как цирроз, жировая инфильтрация или гепатит.

Гепатофугальный отек. Отток воротной вены от печени. Такую картину можно наблюдать у пациентов с тяжелой портальной гипертензией.

Гепатопет. Нормальный кровоток в воротной вене по направлению к печени.

(Желтуха) Желтуха. Желтая пигментация кожи из-за избыточного накопления билирубина. Обычно вторичны по отношению к заболеванию печени или желчевыводящих путей.

Опухоль Клацкина. Тип холангиокарциномы, аденокарцинома бифуркации общего печеночного протока.

ЛДГ. Лактодегидрогеназа. Фермент, который катализирует образование и выведение лактата. Повышен при заболевании печени.

Гепатит Порта. Поперечная трещина на внутренней поверхности печени, в которой CBD, собственная печеночная артерия и главная воротная вена (MPV) проходят рядом друг с другом, выходя из печени или входя в нее.

Гипертензия портальная. Повышенное давление в воротной вене обычно вторично по отношению к заболеванию печени (чаще всего циррозу); приводит к расширению воротной вены с увеличением селезенки и верхней брыжеечной вены, спленомегалии и образованию коллатералей. Также может быть вызвано тромбозом воротной или селезеночной вены.

Триада портальная. Воротная вена, печеночная артерия, желчный проток.

Цирроз желчевыводящих первичный. Аутоиммунное заболевание, приводящее к необратимому разрушению печени и желчных протоков.

Узелок регенерирующий. Регенерирующие участки гепатоцитов, окруженные фиброзными перегородками.

Одди сфинктера. Кольцевидная оболочка мышцы, сокращающаяся вокруг ампулы Фатера.

Варикозное расширение вен. Расширенные вены.

СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ*

* Референтные диапазоны для отдельных лабораторий могут незначительно отличаться.

Изображения

ПОВЫШЕННАЯ РАЗНИЦА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Изображения

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Существует три основных механизма возникновения желтухи: разрушение эритроцитов, гепатоцеллюлярное заболевание или закупорка внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков.

РАЗРУШЕНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ

Разрушение эритроцитов при гемолитической анемии приводит к желтухе. В этих условиях эритроциты разрушаются так быстро, что возникает повышенный уровень билирубина. Гемолитические анемии вызываются инфекцией, определенными лекарствами, аутоиммунными нарушениями и наследственными состояниями. Селезенка и печень, основные места удаления красных кровяных телец, могут увеличиваться.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Гепатоцеллюлярное заболевание вызывает нарушение функции клеток печени и их гибель, что приводит к накоплению билирубина и повышению уровня сывороточных ферментов AST, ALT и GGT. Алкогольная болезнь печени — наиболее распространенная форма; она прогрессирует от алкогольного гепатита до жировой инфильтрации печени и цирроза. Другие распространенные причины гепатоцеллюлярного заболевания включают гепатит, нарушения обмена веществ и малярию.

ОБСТРУКЦИЯ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ Или ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Желчные протоки расширяются проксимальнее места обструкции. В отличие от гемолитической анемии или гепатоцеллюлярной болезни, обструкция желчевыводящей системы лечится хирургическим путем.

При блокировании желчеотделения повышается уровень билирубина в моче и сыворотке крови, сывороточного холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Тяжелое необструктивное заболевание печени также может повышать уровень этих ферментов.

Распространенные причины обструкции желчных протоков включают камни в желчном пузыре и холедохолитиаз, опухоли поджелудочной железы или опухоли в желчных протоках, такие как опухоли Клацкина. Первичный склерозирующий холангит и стриктуры желчевыводящих путей также приводят к обструкции. У младенцев и маленьких детей возникают два других важных обструктивных процесса. Атрезия желчевыводящих путей — наиболее распространенный тип обструктивного заболевания желчевыводящих путей в этой возрастной группе. Это прогрессирующая облитерация внепеченочных желчных протоков и часто желчного пузыря. Также могут быть затронуты проксимальные отделы внутрипеченочных желчных протоков. Симптомы обычно проявляются между 2 и 6 неделями после рождения. Лечение включает хирургический дренаж желчи в кишечник, если непроходимость внепеченочная. При внутрипеченочной непроходимости единственным вариантом лечения является пересадка печени.

Киста холедоха представляет собой сегментарное расширение внутри- или внепеченочных желчных протоков. Это врожденная аномалия, которая может привести к расширению желчевыводящих путей проксимальнее образования кисты. Обычно это заболевание диагностируется в детском возрасте, но может обнаруживаться и позже в жизни, и лечится хирургическим путем.

Ультразвуковое исследование часто позволяет установить причину желтухи, позволяя врачу определить подходящий метод лечения.

Анатомия

Dдиагностика обструкции желчевыводящих путей требует досконального знания нормальной анатомии печени и желчевыводящей системы, а также сосудистых структур в печени (рис. 10-1).

АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Анатомия печени может быть описана анатомически, на основе внешних отметин, или сегментарно, на основе внутренних долевых отделов. С анатомической точки зрения печень можно разделить на правую, левую и хвостатую доли. Правая доля отделена от левой основной долевой щелью. Правая доля разделена на передний и задний сегменты правой межсегментарной трещиной. Левая доля разделена на медиальный и латеральный сегменты левой межсегментарной трещиной. Хвостатая доля ограничена сзади нижней полой веной (НПВ), спереди и выше — левой медиальной долей печени, а ниже — MPV.

Сегментарно средняя печеночная вена делит печень на левую и правую доли. Левая печеночная вена делит левую долю на медиальный и латеральный сегменты, а правая печеночная вена делит правую долю на передний и задний сегменты.

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЕ ПРОТОК

В норме при ультразвуковом исследовании в печени виден только небольшой сегмент желчного дерева — общий печеночный проток, который образован слиянием левого и правого печеночных протоков. Поскольку проток пересекает воротную вену и выходит из печени, он по-прежнему считается общим печеночным протоком, пока не сольется с пузырным протоком. На этом этапе он становится CBD. Однако точное расположение пузырного протока часто трудно визуализировать с помощью ультразвука. Сонографически общий печеночный проток находится в пределах ворот печени, перед правой печеночной артерией (RHA) и неразделенной правой воротной веной (рис. 10-2). После присоединения пузырного протока CBD обычно опускается кпереди и латерально к MPV. Соответствующая печеночная артерия видна спереди и медиальнее MPV (рис. 10-3).

Изображения

Диаграмма взаимосвязи между билиарной системой и сосудистой системой в печени  Изображения   Рисунок 10-1..

Нормальный диаметр общего печеночного протока и CBD варьируется в литературе. Кроме того, в недавних сообщениях выражается обеспокоенность тем, что увеличение размера желчных протоков, связанное с увеличением возраста, и увеличение размера желчных протоков после холецистэктомии, которые исторически считались нормальными показателями, могут таковыми не быть. Хотя желчные протоки могут незначительно увеличиваться с возрастом или в зависимости от состояния после холецистэктомии, любое измерение выше 6-7 мм у молодых пациентов и 8,5 мм у пожилых должно рассматриваться как ненормальное и соблюдаться соответствующим образом.

Изображения

Продольное изображение печени  Изображения   Рисунок 10-2.показывающий связь общего печеночного протока с правой печеночной артерией и неразделенной правой воротной веной.

Изображения

Продольное изображение печени, показывающее связь общего желчного протока с главной воротной веной и собственной печеночной артерией  Изображения   Рисунок 10-3..

ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ

Воротные вены, печеночные артерии и желчные протоки имеют триады, которые окружены капсулой Глиссона. Эта волокнистая структура приводит к тому, что стенки воротных вен кажутся гиперэхогенными при ультразвуковом исследовании (рис. 10-4). MPV возникает в результате слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Попадая в печень, он разветвляется на неразделенные правую и левую воротные вены. Затем правая ветвь раздваивается в правой доле печени на передний и задний сегменты. Левая воротная вена проходит влево в пределах левой доли. Иногда могут визуализироваться более мелкие ветви. Воротные вены проходят центрально, в пределах сегментов печени. Нормальный кровоток в воротной вене — гепатопетальный.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ

Печеночные вены (рис. 10-5) легко отличить от воротных вен, потому что они не окружены эхогенной стенкой. Печеночные вены проходят между долями и сегментами печени и впадают в НПВ (рис. 10-6).

ПЕЧЕНОЧНЫЕ АРТЕРИИ

Общая печеночная артерия отходит от чревной оси и проходит по переднему, верхнему краю поджелудочной железы. Это приводит к поражению гастродуоденальной артерии, супрадуоденальной артерии и правой желудочной артерии. На данном этапе она называется собственной печеночной артерией и впадает в ворота печени. Она проходит перед MPV и слева от CBD. Как только соответствующая печеночная артерия входит в печень, она разветвляется на левую и правую ветви. RHA пересекает общий печеночный проток и правую воротную вену. Он может раздваиваться (рис. 10-7). Печеночные артерии могут быть источником путаницы в области ворот печени, потому что их можно принять за желчный проток. Цветная или импульсная допплерография позволяет легко отличить кровоток, показывая, является ли сосуд печеночной артерией. Кровоток в печеночной артерии гепатопетальный.

Изображения

Поперечное изображение печени, показывающее эхогенные стенки, окружающие нормальные воротные вены  Изображения   Рисунок 10-4..

Изображения

Поперечное изображение печени, показывающее правую  Изображения   фигуру 10-5.среднююи левую печеночные вены, разделяющие сегменты печени и впадающие в нижнюю полую венуВ отличие от воротных венстенки печеночных вен не эхогенны.

Изображения

Диаграмма, показывающая взаимосвязь воротной и печеночной вен  Изображения   Рисунок 10-6..

Изображения

Вариант ситуации, при котором печеночная артерия изгибается вправо, а затем снова поворачивает влево  Изображения   Рисунок 10-7.(Перепечатано с разрешения Берланда Л.Фоули Д.УЗИ Порта гепатитотделение желчных протоков от артерии с помощью импульсного допплеровского анатомического центра. AJR 1982;138:833.)

Методика

АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ

Печень всегда следует оценивать как в поперечной, так и в сагиттальной плоскостях. Сагиттальные изображения печени должны быть задокументированы, начиная с самой боковой части правой или левой доли и непрерывно продвигаясь через всю печень к противоположной боковой части. Длину печени следует измерять на уровне правой почки, от диафрагмы до самой нижней части печени.

Поперечные изображения лучше всего получить, поместив датчик в субксифоидное положение и повернув головную кость под углом. Также может потребоваться перемещение подреберья или между ребрами, чтобы визуализировать всю протяженность правой доли.

ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК И ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК

Поскольку общий печеночный проток проходит в плоскости, несколько перпендикулярной правому краю ребра, требуется парасагиттальная плоскость с датчиком, расположенным под углом от правого плеча к левому бедру, для визуализации более чем небольшого его сегмента. Поворот пациента на левый бок (в левостороннее наклонное положение) помогает использовать печень для обеспечения лучшего акустического окна (рис. 10-8). Стандартизированный уровень для измерения общего печеночного протока находится в точке, где он пересекает переднюю правую воротную вену и RHA (см. Рис. 10-17). Тот же угол наклона датчика должен позволять визуализировать проксимальный отдел CBD перед MPV. Если проток по-прежнему плохо визуализируется, пациента можно полностью перевернуть на бок в левостороннее положение при пролежне.

Изображения

Положение пациента в левом заднем наклонном положении для использования печени в качестве акустического окна и направление датчика от правого плеча пациента к левому бедру часто помогает визуализировать общий желчный проток  Изображения   Рисунок 10-8..

ДИСТАЛЬНЫЙ отдел CBD

Ось CBD изменяется с косой на сагиттальную у верхнего края поджелудочной железы. Дистальный отдел ЦБР лучше всего оценивать в сагиттальной плоскости, при необходимости наклоняясь под двенадцатиперстную кишку, чтобы увидеть проксимальный интрапанкреатический участок (рис. 10-9). На этом этапе проток изгибается вбок и в конечном итоге исчезает в сфинктере Одди (рис. 10-10).

Изображения

Сагиттальное изображение дистального общего желчного протока при впадении в головку поджелудочной железы  Изображения   Рисунок 10-9..

Изображения

Сагиттальное изображение дистального отдела общего желчного протока при впадении в двенадцатиперстную кишку у сфинктера Одди  Изображения   Рисунок 10-10..

Поперечная плоскость часто полезна при попытке определить точное местоположение непроходимости, особенно когда она возникает в самом дистальном отделе ЦБР (рис. 10-11).

Газ в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке может затенять дистальный отдел ЦБД. Положение пациента в вертикальном положении справа кзади под наклоном способствует вытеснению воздуха. Если газообразование в кишечнике все еще сохраняется, попросите пациента выпить 16 унций дегазированной воды и полежать в положении лежа на правом боку 2-3 минуты. Затем повторное сканирование в выпрямленном правом заднем наклонном положении, поперечно.

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ

Хотя внутрипеченочные протоки часто видны только в том случае, если они расширены, по мере увеличения разрешения нового оборудования визуализировать недилатированные внутрипеченочные протоки становится все легче. При расширении внутрипеченочные протоки часто кажутся извилистыми и вызывают усиление звука сзади (рис. 10-12). Кровеносные сосуды в печени не вызывают усиления звука сзади, потому что кровь ослабляет звук больше, чем желчь. Следовательно, при обнаружении трубчатой структуры с усилением звука сзади следует заподозрить внутрипеченочное расширение желчевыводящих путей. Еще одним сонографическим признаком внутрипеченочного расширения желчевыводящих путей является “двойная бочка” (рис. 10-13). Этот признак также обозначается как “слишком много трубок” или “параллельный канал». В этом случае можно увидеть расширенный проток, идущий впереди сопутствующей воротной вены. Важно исследовать всю паренхиму печени, поскольку может возникнуть изолированная обструкция желчных протоков.

Изображения

Поперечное изображение общего желчного протока в головке поджелудочной железы  Изображения   Рисунок 10-11..

ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ

Импульсное допплеровское исследование сосудов печени может предоставить разнообразную информацию, включая нормальную скорость и направление кровотока, измененную скорость, вторичную по отношению к стенозу или тромбозу, или реверсирование кровотока, которое происходит при портальной гипертензии. Отсутствие кровотока может указывать на окклюзию. Для получения адекватной доплеровской информации часто необходимы низкочастотные датчики, особенно при гепатоцеллюлярном заболевании. Цветовая допплерография также полезна при оценке сосудов в печени, как для определения их местоположения, так и для определения направления кровотока. Она также позволяет одновременно брать пробы на большой площади сосудов.

Сосуды в печени часто расположены перпендикулярно углу инсонирования, что затрудняет поддержание доплеровского угла менее 60 градусов. Часто требуется творческое позиционирование. Может оказаться полезным поворот пациента в левостороннее наклонное или левобоковое положение при пролежне и сканирование с правой стороны.

Изображения

Продольное изображение печени, показывающее расширение внутрипеченочных желчных протоков с увеличенным расширением КЗАДИ  Изображения   Рисунок 10-12..

Изображения

Продольное изображение печени, показывающее расширенные внутрипеченочные желчные протоки, идущие параллельно воротным венам  Изображения   Рисунок 10-13..

MPV можно визуализировать сагиттально, когда он входит в портальный гепатит. При попадании в печень можно исследовать неразделенную правую, а затем переднюю и заднюю правую сегментарные воротные вены. Левую воротную вену лучше всего оценить, следуя за ее началом от MPV в левую долю печени. Нормальный кровоток в воротной вене непрерывный и монофазный с небольшой пульсацией (Цветная таблица 10.1). Как указывалось ранее, нормальное направление кровотока в воротной вене — гепатопетальное. Если кровоток в воротной вене обратный, следует рассматривать портальную гипертензию. Следует попытаться установить угол допплерометрии, насколько это возможно, близкий к 0 градусам.

Печеночные вены лучше всего исследовать с помощью поперечного подреберного доступа. Нормальная форма сигнала в печеночной вене является пульсирующей, вторичной по отношению к пульсациям, передаваемым от сердца (Цветная таблица 10.2). Будут видны два пика, которые соответствуют движению трехстворчатого клапана. Также будет видно временное изменение кровотока, и это соответствует сокращению предсердий. При тяжелом заболевании печени кровоток в печеночных венах может стать монофазным. Это состояние называется “портализованным” кровотоком, потому что форма волны принимает характеристики воротной вены, и считается, что оно возникает вторично по отношению к сдавливанию печеночной вены окружающей паренхимой печени.

Кровоток в печеночных артериях обычно имеет низкое сопротивление, пульсирующий. Как показатели резистивности, так и время ускорения могут быть измерены с помощью импульсной допплерографии при оценке печеночных артерий на предмет заболевания печени (Цветная таблица 10.3).

Патология

ДИФФУЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕЧЕНИ

Диффузное паренхиматозное заболевание печени имеет ряд сонографических признаков, однако большинство из них неспецифичны. Сонографический вид некоторых состояний, таких как жировая инфильтрация печени или алкогольная болезнь печени, может быстро улучшиться при устранении основной причины. Ниже приведены наиболее типичные картины.

Жировая инфильтрация

Печень увеличивается с жировой инфильтрацией. Повышается эхогенность. Визуализация правой гемидиафрагмы и кровеносных сосудов в печени, даже с помощью низкочастотного датчика, затруднена из-за повышенного акустического ослабления (рис. 10-14). Сравнение эхогенности печени с таковой паренхимы правой почки помогает оценить степень жировой инфильтрации. В норме паренхима печени лишь немного более эхогенна, чем почка. Поскольку селезенка обычно немного более эхогенная, чем нормальная печень, диагноз жировой инфильтрации печени может быть поставлен, когда разница в эхогенности между печенью и правой почкой больше, чем между селезенкой и левой почкой. При выраженной жировой инфильтрации акустический импеданс может быть настолько большим, что трудно проникнуть более чем на несколько сантиметров в печень, полностью скрывая любые задние структуры.

Раннее алкогольное заболевание печени

Незначительные изменения формы печени могут указывать на наличие алкогольного заболевания печени. Край правой доли становится округлым. Также может быть видна большая левая доля или выступающая хвостатая доля. Алкогольная болезнь печени также вызывает повышенную эхогенность. Со временем развивается цирроз, в результате чего печень становится очень маленькой и плотной.

Острый гепатит

При остром гепатите портальные триады более выражены, чем обычно. Эта характеристика вторична по отношению к снижению эхогенности печени, вызванному диффузным отеком, и часто называется появлением “звездного неба”. Печень и селезенка могут увеличиваться, а стенка желчного пузыря может стать заметно утолщенной. Однако имейте в виду, что во многих случаях острого гепатита печень при ультразвуковом исследовании будет выглядеть нормальной.

Хронический гепатит

Печень при хроническом гепатите также во многих случаях сонографически нормальна. После развития цирроза печень может стать маленькой, а эхостекстура грубеет, что является вторичным по отношению к фиброзу.

Изображения

Продольное изображение печени с жировой инфильтрацией  Изображения   Рисунок 10-14.Печень увеличена и имеет аномально грубую текстуруПаренхима печени гораздо более эхогенна, чем правая почка.

Цирроз печени

При циррозе печень становится гиперэхогенной, уменьшается в размерах и начинает обрастать узловатой каймой. При длительном циррозе печени на терминальной стадии печень становится атрофированной и очень эхогенной (рис. 10-15). Могут присутствовать спленомегалия и асцит. В запущенных случаях развивается портальная гипертензия. Также может произойти реканализация параумбиликальной вены. Это состояние диагностируется путем визуализации расширенной вены, идущей от левой воротной вены обратно к пупку. Другие коллатеральные сосуды могут быть видны в воротах печени и рубчатой части селезенки (рис. 10-16).

Если причина цирроза устранена до того, как печень подверглась слишком серьезному воздействию, со временем могут начаться участки паренхимы, которые восстанавливаются. Если происходит регенерация, внутри печени могут визуализироваться очаговые гипоэхогенные области.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Повышенное давление в воротной вене является следствием фиброза печени или обструкции воротной вены вследствие образования тромба или опухоли. Наиболее частой причиной внутрипеченочной портальной гипертензии является цирроз печени. Признаки портальной гипертензии включают:

1. Диаметр воротной вены больше 1,3 см. Размер воротной вены может вернуться к норме при развитии коллатерального кровообращения.

2. Реканализация параумбиликальной вены в пределах верхней связки. Верхняя связка является остатком вены пуповины у плода и содержит мелкие сосуды, которые расширяются при повышении внутрипеченочного давления. Верхняя связка проходит от восходящей левой воротной вены к передней поверхности печени. Ее лучше всего визуализировать в сагиттальной плоскости.

3. Коллатеральные сосуды (варикозное расширение вен). Они видны как небольшие извитые сосуды в воротах печени, вокруг дна желудка, в ложе поджелудочной железы и в рубчатой области селезенки. Импульсная и цветная допплерография помогут подтвердить, что это сосуды. Воротная вена может быть тромбирована и заменена многочисленными мелкими коллатералями. Это явление известно как кавернозная трансформация воротной вены (Цветная таблица 10.4).

4. Расширение селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и иногда коронарной вены

5. Асцит

6. Изменение кровотока в воротных венах по данным импульсной или цветной допплерографии. Кровоток в воротной вене и печеночной артерии обычно направлен в одном направлении, к печени (гепатопетали). При тяжелой портальной гипертензии кровоток в воротных венах становится обратным, в сторону от печени (гепатофугальный) (Цветная таблица 10.5).

7. Спленомегалия (см. рис. 10-16)

ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ И СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ВЕН

Тромбоз воротной вены может спровоцировать внезапное ухудшение состояния пациента с портальной гипертензией. Причины тромбоза воротной или селезеночной вены включают:

1. Портальная гипертензия

2. Сдавление или вовлечение опухоли

3. Панкреатит, вызывающий сдавление селезеночной вены

4. Травма

5. Сепсис

Сонографические признаки могут включать следующее:

1. Невизуализация сосуда

2. Сгусток крови в просвете (Цветная таблица 10.6)

3. Отсутствие кровотока при импульсной или цветной допплерографии

4. Коллатерали, которые будут развиваться в воротных воротах (кавернозная трансформация воротной вены)

5. Выраженная спленомегалия

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

При большинстве типов гемолитической анемии единственными сонографическими характеристиками являются увеличение печени и селезенки. Могут присутствовать камни в желчном пузыре. Если гемолитическая анемия является результатом лимфомы, также может наблюдаться увеличение узла.

Изображения

Продольное изображение печени у пациента с циррозом  Изображения   Рисунок 10-15.Печень маленькая и эхогеннаяс узловатой поверхностьюВокруг печени наблюдается асцит.

Изображения

Поперечное изображение увеличенной селезенки у пациента с циррозом печени  Изображения   Рисунок 10-16.В рубчатой области селезенки присутствуют многочисленные коллатеральные сосуды.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Большинство инфильтративных заболеваний, таких как болезнь накопления гликогена, вызывают диффузное повышение эхогенности по всей печени, а также гепатомегалию и спленомегалию. Это увеличение похоже на появление диффузной жировой инфильтрации при ультразвуковом исследовании. Болезнь накопления гликогена проявляется в неонатальном периоде. Пациенты могут дожить до детского или раннего взрослого возраста. В этой популяции могут возникать очаговые аденомы или гепатоцеллюлярная карцинома.

ОБСТРУКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Измерения желчных протоков

При оценке наличия обструкции желчевыводящих путей следует измерять как общий печеночный, так и CBD.

Диаметр общего печеночного протока измеряется внутрипеченочно, на уровне неразделенной правой воротной вены (рис. 10-17). Уровень CBD можно измерить в точке его наибольшего измерения (рис. 10-18). Если причина обструкции желчевыводящих путей механическая (например, камень или опухоль), проксимальнее уровня обструкции будут видны расширенные протоки.

Расширенные внутрипеченочные протоки

Внутрипеченочные протоки проходят перед воротной веной. Когда они расширены, можно увидеть две параллельные структуры, представляющие ветвь воротной вены и расширенный желчный проток (рис. 10-13).

Изображения

Продольное изображение печени, показывающее соответствующий уровень для измерения общего печеночного протока  Изображения   Рисунок 10-17..

В отличие от воротных вен, желчные протоки разветвляются многократно, извилисты и демонстрируют усиление звука. Подозрительные трубчатые структуры следует проследить до их происхождения, если это возможно, чтобы убедиться, что они являются частью желчевыводящей системы, а не печеночных артерий. Цветная или импульсная допплерография также полезна для определения того, является ли структура сосудом или протоком.

Расширенные периферические протоки часто расходятся от центральной точки, придавая им звездообразный вид.

В отличие от крови, которая ослабляет звук, желчь передает его; поэтому следует оценить усиление звука кзади от расширенных желчных протоков (рис. 10-12). В отличие от печеночных вен, закупоренные желчные протоки не будут расширяться при маневре Вальсальвы; они останутся прежними. Нормальные протоки обычно уменьшаются в размерах.

ПРИЧИНЫ РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Камни в желчных протоках

Большинство камней можно увидеть при тщательном обследовании дистального отдела ЦБД. Область акустического затенения с эхогенным источником представляет камень (Цветная табличка 10.7). Большинство камней в желчных протоках находятся в самой дистальной части желчного протока. Как показано на рисунке 10-11, поперечная плоскость может быть полезна для выявления расширения желчных протоков на уровне головки поджелудочной железы, а также для отслеживания дистального хода протока в двенадцатиперстную кишку для определения наличия камня.

Синдром Мирицци

Это необычное состояние, при котором камень, закупоривающий пузырный проток, находится в пузырном протоке. Такая ситуация приводит к сдавливанию общего печеночного протока. Результаты сонографии включают внутрипеченочное расширение желчевыводящих путей, крупный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, и CBD нормального калибра. В некоторых случаях камень может проникнуть в общий печеночный проток или кишечник, вызывая холецистобилиарный или холецисто-кишечный свищ.

Изображения

Продольное изображение печени, показывающее соответствующий уровень CBD  Изображения   Рисунок 10-18..

Карцинома желчных протоков

В редких случаях опухоль может быть обнаружена в желчном протоке (холангиокарцинома). Большинство холангиокарцином возникают в КБР или общем печеночном протоке (рис. 10-19). Примерно в 25% случаев холангиокарцинома возникает на стыке правого и левого внутрипеченочных протоков, называемая опухолью Клацкина. При холангиокарциноме желчные протоки будут расширены проксимальнее опухоли. Определенная масса может не визуализироваться, но изолированное внутрипеченочное расширение желчевыводящих путей должно повышать вероятность холангиокарциномы.

Паразиты желчевыводящих путей

Паразиты желчевыводящих путей встречаются редко. Наиболее распространенным паразитом является Ascaris lumbricoides. При ультразвуковом исследовании у пациентов может быть обнаружен червь или глисты, визуализируемые во внепеченочном желчном протоке. Clonorchis sinensis, печеночная двуустка, поражающая популяции на Дальнем Востоке, также может быть обнаружена сонографически. Характерные сонографические данные включают расширение внутрипеченочных протоков с эхогенным утолщением стенок желчных протоков. Наконец, печеночная фасциола — это печеночная двуустка, которая, как сообщалось, встречается у людей, инфицированных при употреблении в пищу загрязненной воды или растений. Эти паразиты обычно проявляются сонографически в виде эхогенных очагов в желчном пузыре или расширенных внепеченочных протоках. Во всех случаях с паразитами могут наблюдаться движения червя или двуустки, что может подтвердить диагноз.

Изображения

Продольное изображение общего желчного протока, инфильтрированного холангиокарциномой  Изображения   Рисунок 10-19. (стрелки), вызывающее расширение протока.

СПИД-холангит

Изменения внутрипеченочных желчных протоков часто наблюдаются у пациентов со СПИД-холангитом. Протоки могут не казаться расширенными, но может наблюдаться неравномерное утолщение стенок (рис. 10-20). Этот вид идентичен первичному склерозирующему холангиту.

Болезнь Кароли

Болезнь Кароли — это врожденная аномалия, которая приводит к образованию мешковидных областей внутри внутрипеченочных желчных протоков. Выявление связи между мешковидными структурами и желчными протоками может отличить это заболевание от поликистоза печени. Также могут присутствовать внутрипеченочное расширение желчевыводящих путей, камни или абсцесс.

Существует также детская форма болезни Кароли, при которой внутрипеченочное расширение желчевыводящих путей может быть не столь распространенным, но может присутствовать фиброз печени. В конечном итоге развиваются портальная гипертензия и печеночная недостаточность. Эта форма болезни Кароли была связана с кистой холедоха и детским поликистозом почек.

Киста холедоха

Тодани разделил кисты холедоха на пять типов. Наиболее распространенной формой является веретенообразное расширение КБД (рис. 10-21). Реже может быть замечен дивертикул, выступающий из стенки ЦБД, или грыжа ЦБД в двенадцатиперстную кишку. При ультразвуковом исследовании будет видна внепеченочная кистозная структура, часто с попаданием в нее CBD. Расширение желчных протоков может присутствовать, а может и не присутствовать в других местах.

Изображения

Продольное изображение печени у пациента со СПИД-холангитом  Изображения   Рисунок 10-20.. Стрелками показаны утолщенные стенки внутрипеченочных желчных протоковВ общем желчном протоке виден стент.

Желчный пузырь Курвуазье

У пациентов с желтухой и пальпируемым образованием в правом подреберье следует рассмотреть возможность выявления желчного пузыря Курвуазье. При этом заболевании желчный пузырь и дистальный отдел ЦБР заметно увеличены вторично по отношению к массе головки поджелудочной железы.

Камни в печеночных протоках

В желчном пузыре могут образовываться камни, которые затем забрасываются в желчное дерево, вызывая очаговое расширение сегмента желчного дерева. У этих пациентов наблюдается скорее боль, чем желтуха. Тесты с функцией печени могут быть нормальными, поскольку основная часть желчевыводящих путей не затронута.

Атрезия желчевыводящих путей

Атрезия желчевыводящих путей — редкое заболевание новорожденных, обычно диагностируемое в возрасте 2-3 недель. Это прогрессирующий склероз внепеченочных и проксимальных внутрипеченочных желчных протоков. Вследствие снижения или отсутствия оттока желчи желчный пузырь в большинстве случаев очень мал или вообще отсутствует. У новорожденных обычно наблюдается желтуха. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь и внепеченочные протоки не визуализируются. Внутрипеченочные протоки могут быть расширены. Кроме того, в печени могут присутствовать кистозные образования.

Метастатическая опухоль

Очаговые метастазы в печени могут блокировать периферические внутрипеченочные желчные протоки, вызывая расширение желчных протоков. В зависимости от локализации метастатических поражений расширение желчевыводящих путей может оцениваться, а может и не оцениваться.

Подводные камни

1. Псевдообструкция желчных протоков

а. Печеночная артерия. Соответствующая печеночная артерия проходит перед MPV в непосредственной близости от CBD. Иногда артерия достигает размера более 6 мм и может быть ошибочно принята за расширенную КБР. При сомнениях следует использовать цветную или импульсную допплерографию для подтверждения отсутствия кровотока. Кроме того, печеночная артерия может проходить перед общим протоком, как нормальный вариант. Это состояние также может вызывать путаницу. Наконец, у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией могут быть аномально большие внутрипеченочные артерии, которые выглядят как расширенные внутрипеченочные протоки; кровоток в них легко показать с помощью цветной или импульсной допплерографии.

б. Шейка желчного пузыря (мешочек Гартмана). Шейка желчного пузыря иногда располагается впереди желчного пузыря и может складываться таким образом, что на некоторых снимках может казаться, что она отделена от тела. Это может быть ошибочно принято за расширенный общий печеночный или проксимальный КБД, если не прослеживается в теле желчного пузыря.

2. Газы в желчевыводящих путях в сравнении с камнями. Если происходит сообщение между желчным протоком и желудочно-кишечным трактом (например, после сфинктеротомии), газ может забираться обратно в желчный проток и вызывать очаги акустического затенения. Это затемнение не следует принимать за камни в желчных путях. Обычно наблюдается артефакт в виде заднего хвоста кометы, который содержит эхо-сигналы, в отличие от чистого затенения без эха, возникающего в результате камня (рис. 10-22). Кроме того, газ обычно поднимается в самое переднее место. Поэтому, когда пациент находится в положении лежа на спине, в желчных протоках в левой доле печени должен быть виден воздух. В желчном пузыре воздух поднимается к самой передней стенке (рис. 10-23). Расположение воздуха должно меняться по мере изменения положения пациента.

Изображения

Схема наиболее распространенного расположения кисты холедоха  Изображения   Рисунок 10-21.Видно, что в кисту входит расширенный протока желчный пузырь рассматривается как отдельная структура.

Изображения

Артефакт в виде хвоста кометы виден позади внутрипеченочного желчного протока, содержащего воздух  Изображения   Рисунок 10-22..

3. Псевдодиффузионное заболевание печени. Высокочастотный преобразователь, используемый с максимальными настройками усиления для проникновения в печень, может вызывать появление грубых эхо-сигналов в паренхиме, имитируя диффузное заболевание печени. При таком сценарии было бы более уместно использовать низкочастотный преобразователь с настройками усиления в средних диапазонах. Сравнение печени и почек должно показать, что нормальная паренхима печени немного более эхогенна, чем паренхима почек. Кроме того, из-за недостаточного проникновения при использовании слишком высокочастотного преобразователя диафрагма может быть плохо видна, создавая впечатление жировой инфильтрации.

4. Спленомегалия по причинам, отличным от портальной гипертензии, может привести к расширению воротной венозной системы. Однако в этом случае коллатерали видны не будут.

5. Псевдоотсутствие кровотока в воротной вене (ложноположительный тромб воротной вены). Если кровоток в воротной вене не обнаруживается, особенно при отсутствии других соответствующих клинических признаков тромбоза воротной вены, причиной может быть неправильная техника. Угол импульсной допплерографии более 60 градусов или слишком высокий пристенный фильтр могут привести к тому, что замедление кровотока не будет обнаружено. Если кровоток не обнаруживается, следует проверить все доплеровские параметры и скорректировать шкалу скоростей для обеспечения максимальной чувствительности.

Где еще посмотреть

1. Закупорка желчных протоков. При выявлении закупорки желчных протоков важно отследить проток до места обструкции. Часто обструкция находится в области поджелудочной железы. Часто причиной являются массовые поражения, такие как карцинома поджелудочной железы, псевдокиста или фокальный панкреатит. Если в закупоренном желчном протоке обнаружен камень, следует также обследовать желчный пузырь на наличие сопутствующих камней. В редких случаях закупорка протоков возникает из-за внешнего давления со стороны узлов в области ворот печени, поэтому эту область также следует обследовать.

2. Гепатоцеллюлярное заболевание. Диффузные изменения структуры печени обычно вызываются алкогольным заболеванием печени. При обнаружении этих изменений следует искать другие последствия заболевания печени: псевдокиста поджелудочной железы, кальцификация или панкреатит; портальная гипертензия со спленомегалией, увеличением верхней брыжеечной и селезеночной вен, видимыми коллатералями и асцитом.

3. Гемолитическая желтуха. Если желтуха, по-видимому, является результатом гемолитической анемии с увеличением печени и селезенки, обратите внимание на увеличенные периаортальные лимфатические узлы, поскольку в основе может лежать лейкоз или лимфома.

ВЫБРАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ

Бакар Г.Н., Коэн М., Беленький А. и др. Влияние старения на внепеченочный желчный проток взрослого человека: сонографическое исследование. J Ультразвуковое исследование 2003;22(9):879-882.

Бресслер Э.Л., Рубин Дж.М., Маккракен С. Сонографический признак параллельного канала: переоценка. Радиология 1987; 164: 343-346.

Фельдштейн В.А., Лаберж Дж.М. Изменение кровотока в печеночных венах при дуплексной сонографии: признак дисфункции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. AJR AM J Рентген 1994; 162:839-841.

Джилл КА. Желчный пузырь и желчевыводящие пути. В: Джилл КА, ред. УЗИ брюшной полостируководство для практикующего врача. Филадельфия: ВБ Сондерс; 2001: 123-147.

Изображения

Рисунок 10-23Изображения  Изображение желчного пузыря, содержащего воздух (белая стрелка). Камень (черный наконечник стрелы) также отмечается в желчном пузыре.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р