Торацентез

 Торацентез

Ваэль Э.А. Саад

Показания

По презентации

• Одышка
• Вопрос об инфекции (лихорадка)
• Бессимптомный выпот неизвестной этиологии (диагностический)
• Рецидивирующие выпоты, требующие плевродеза (чрескожный доступ в плевральную полость)

По этиологии/типу жидкости

• Плевральный выпот
  • Транссудат
    • Хроническая сердечная недостаточность
    • Почечная недостаточность
    • Печеночный гидроторакс
    • Гипопротеинемия
    • синдром Мейга
  • Экссудат
    • Злокачественный выпот
    • Инфекции (включая туберкулез)
• Инфекция плевральной полости
  • Эмпиема (при пневмонии, абсцессе легкого)
  • Послеоперационная инфекция
  • Посттранспеченочные процедуры (например, утечка желчи)
• Гемоторакс
  • Спонтанный
  • Злокачественный
  • Травма
  • Послеоперационный
• Хилоторакс
  • Посттравматический
  • Ятрогенный

Противопоказания

Относительное противопоказание

• Некорригированная коагулопатия (относительная)
• Небольшое количество жидкости для терапевтической процедуры (в терапевтических целях)
• Механическая вентиляция легких не является противопоказанием.

Предпроцедурная оценка

Оцените предшествующую поперечную визуализацию

• Оценивать
  • Размер и степень плеврального выпота
  • Если имеется очаговое утолщение стенки или связанные с ним образования, чтобы помочь идентифицировать или подтвердить предполагаемый диагноз.
  • Если увеличение плевры (стенки скопления) вызвано инфекцией, опухолью или подострым/хроническим гемотораксом
  • При намеках на скопление плевральной жидкости
    • Смещение жидкости от одного сканирования компьютерной томографии (КТ) к другому или от обычной пленочной рентгенограммы (Рис. 17.1 )

Рис. 17.1. Дренирование послеоперационной инфицированной плевральной полости (эмпиемы). (A) Неувеличенное изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) нижней части грудной клетки в состоянии пациента после торакальной операции продемонстрировало толстостенные локализованные скопления ( стрелки ) в плевральной полости. Одно из этих гнезд имеет толстую стенку ( звездочка в центре ). В основании грудной клетки сзади ( наконечник стрелки ) видна хирургически установленная плевральная дренажная трубка большого диаметра . (B) Ультразвуковое изображение скопления жидкости в оттенках серого на рис. 17.1A ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). В плевральную коллекцию введена игла 21 калибра ( стрелка ). Видно подлежащее легкое ( звездочка ) (LE, очаговый плевральный выпот). (C) Ультразвуковое изображение скопления жидкости в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Дренаж 10-French ( стрелка ) теперь виден в целевом плевральном скоплении (LE, локализованный плевральный выпот). Видно подлежащее легкое ( звездочка ).

• • Дольчатость плевральной жидкости в карманах внутри грудной полости ( рис. 17.1 )
  • Жидкость высокой плотности (>30 HU), которая может представлять собой инфицированную жидкость, желчь или кровь – имеет высокую вероятность образования перегородок и/или локуляций.
• Предыдущие ультразвуковые изображения/оценка плевральной полости могут выявить перегородки внутри плевральной жидкости ( рис. 17.2 ).

Рис. 17.2 . Ультразвуковое изображение септированного плеврального выпота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Видны многочисленные перегородки ( стрелки ), пересекающие плевральный выпот (Е).

• Наличие перегородок может указывать на то, что простая установка трубки/дренажа может не обеспечить адекватного дренирования всей жидкости в плевральной полости.
• Это указывает на то, что перегородки могут потребовать разрыва проволоки во время процедуры (см. Доступ к проволоке и трубке под рентгеноскопическим контролем).

Оцените лабораторные показатели перед процедурой

• Лабораторная оценка результатов в основном направлена ​​на исключение коагулопатии.
  • Рекомендуемые пороги коагулопатии для торакоцентеза:
    • Международное нормализованное соотношение (МНО): ≤1,7.
    • Тромбоциты (ПЛТ): ≥50 000–70 000
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): ≤5 секунд.

Получить информированное согласие

• Показания
  • См. показания выше.
  • Технический успех установки дренажа в желчный пузырь высок (98–100%).
  • Технический успех торакоцентеза под ультразвуковым контролем после неудачного «слепого» или клинического/пальпационного торакоцентеза составляет 88%.
• Альтернативы
  • Отказаться от процедуры
  • Прикроватный торакоцентез без визуализации
  • Хирургически установленная плевральная дренажная трубка большого диаметра
  • Видеоассистированное дренирование торакотомии (НДС)
  • Хирургическая декортикация локализованной и хронически инфицированной плевральной полости
• Процессуальные риски
  • Серьезные осложнения возникают у 1–5% пациентов.
  • Общие симптомы послеоперационных осложнений (часть спектра осложнений) перечислены вТаблица 17.1 .

• Инфекционное заболевание (Таблица 17.2 )

• • Это осложнение не упоминается (редко) в исследованиях торакоцентеза; однако теоретически возможно, хотя и трудно доказать, что инфекция может быть занесена в стерильный плевральный выпот.

Оборудование

Ультразвуковое руководство

• Многочиповый ультразвуковой датчик 4–5 МГц
• Направляющий кронштейн датчика (обычно не требуется)
• Стерильная крышка датчика

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Жидкость для подготовки/очищения кожи с хлоргексидином
• Окончатая драпировка

Местное инфильтративное обезболивание

• Инфильтрационная игла 21 калибра
• 10–20 мл 1% лидокаинового шприца

Устройства доступа Sharp

• Скальпель для разреза с 11 лезвиями
• Игла 18 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,035 или 0,038 дюйма.
• Игла 21 калибра, позволяющая использовать проволоку длиной 0,018 дюйма.

Трубчатые устройства доступа

• Телескопическая система постепенной дилатации (переходной дилататор из набора для микропунктуры) для увеличения размера проволоки диаметром 0,018 дюйма до проволоки диаметром 0,035 дюйма.
• Можно использовать фасциальный расширитель 8-French, который можно провести по проводнику длиной 0,035 дюйма (см. Доступ к проволоке и трубке под рентгеноскопическим контролем).
• Самоудерживающийся (запирающийся на веревке) дренажный катетер с 8 сегментами French, представляющий собой окончательную холецистостомическую трубку/дренаж, который устанавливается последним (конечный продукт процедуры).
• Универсальный острый и трубчатый доступ. Это трубка, коаксиально надетая на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую тефлоновую трубку пропускают через иглу в плевральную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.

Устройства всасывания/водяного затвора

• Грудную трубку в плевральной полости можно дренировать с помощью запечатанных аспирационных бутылей (вакуумных бутылей объемом 1 л).
• Грудной дренаж/плевральная дренажная трубка может быть герметично закрыта или находиться на контролируемом отсасывании (обычный уровень составляет -20 см водяной стенки) с использованием плевровакальной системы; например, многофункциональная модель дренажа грудной клетки Oasis (Atrium Medical Corp., Гудзон, Нью-Хэмпшир).

Техника

Существуют различия в процедуре из-за различий в методах и оборудовании, а также в зависимости от предполагаемых конечных точек (целей) процедуры. Доступно универсальное острое и трубчатое устройство доступа. Это трубка, коаксиально надетая на иглу для подкожных инъекций, идущую с подпружиненным тупым кончиком. Как только индикатор показывает, что на кончике иглы имеется жидкость, внешнюю пластиковую трубку пропускают через иглу в плевральную полость. Для целей этой главы будет описан метод Сельдингера.

Есть три конечных точки процедуры:

• Только диагностический торакоцентез
• Терапевтический торакоцентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется, и внутри пациента не остается ни одного катетера)
• Терапевтический торакоцентез с оставленным постоянным катетером для удаления последующего повторного скопления плевральной жидкости.

Внутривенный доступ и лекарства

• Требуется для умеренной седации и восполнения жидкости (для этой процедуры умеренная седация не требуется, хотя некоторым пациентам она может потребоваться)
• Требуется для инфузионной терапии и быстрого введения лекарств при наличии осложнений.

Предварительное ультразвуковое исследование

• Определить, есть ли жидкость в плевральной полости
• Определите межреберное окно (межреберный уровень), через которое иглу можно ввести в плевральную коллекцию.
• Оцените безопасность: чем меньше объем жидкости, тем выше риск. Жидкость на одно пространство выше и ниже предполагаемого межреберья обычно указывает на достаточное количество жидкости.
• Попытка охарактеризовать плевральную жидкость.
  • Жидкость локализована? Это коррелирует с тем, насколько трудным и полным будет дренаж.
  • Септации, сложность жидкости и эхогенность являются признаками возможной инфекции плевральной полости (эмпиемы) (рис. 17.2 ).
    • В 73% случаев эмпиемы наблюдаются сложные станции.
    • В 13% случаев эмпиема гомогенно эхогенна.
• Важно различать плевральный выпот и поражения, которые могут быть гипоэхогенными и имитировать выпот. Ультразвуковая допплерография может помочь отличить эти поражения (сосудистые) от плевральной жидкости (аваскулярные). Эти поражения включают
  • Плевральные образования/метастазы
  • Консолидированное легкое
• В левом гемитораксе определите глубину жизненно важных структур, таких как задняя стенка левого предсердия и/или нисходящая грудная аорта.

Стандартная хирургическая подготовка и наложение повязок

• Подготовка/очистка кожи в области, которая была выбрана в качестве портала ультразвуковой визуализации и входа иглы для доступа к игле.
• Поместите окончатую драпировку на выбранный и подготовленный участок кожи.

Местное инфильтративное обезболивание

• Используя инфильтрационную иглу калибра 21 (длиной не менее 3,7 см), проводят инфильтрацию 1% лидокаина, проникая до чувствительной печеночной капсулы.

Острый доступ под ультразвуковым контролем

• Для первоначального доступа к плевральной полости используйте свободный ультразвуковой контроль и иглу для подкожных инъекций 21 калибра.
• Свободное ультразвуковое руководство обеспечивает гибкость в выборе доступа, особенно если на пути имеются ребра. В идеале оператор должен провести иглу над ребром, чтобы не задеть межреберное нервно-сосудистое сплетение и тем самым избежать боли и/или кровотечения.
  • Как только игла проходит через кожу в подкожную клетчатку, применяется отсасывание (оператор аспирирует с помощью шприца) по мере дальнейшего продвижения иглы.
  • Попадание кончика иглы (видимое при помощи УЗИ в реальном времени) в плевральную полость должно коррелировать с возвратом жидкости в шприц (Рис. 17.1 , 17.3 и 17.4 ).

Рис. 17.3. Торацентез. (A) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) без контрастного изображения нижней части грудной клетки и верхней части живота у пациента с левосторонним плевральным выпотом (*) (Sp, селезенка; L, печень). (B) Ультразвуковое изображение плеврального выпота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Снова виден плевральный выпот (Е). Левая нижняя доля легкого спаяна ( стрелки ) над селезенкой (Sp). (C) Ультразвуковое изображение пациента с плевральным выпотом в оттенках серого на рис. 17.3A и 17.3B ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Снова виден плевральный выпот (Е). Левая нижняя доля легкого коллапсирует (L) над селезенкой (Sp). Диафрагма расположена над селезенкой ( между стрелками ). (D) Ультразвуковое изображение плеврального выпота в оттенках серого на рис. 17.3А, 17.3Б и 17.3С ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Игла 21 калибра введена в плевральный скопление ( наконечник ). Видно подлежащее легкое (L), лежащее над селезенкой (Sp). Диафрагма расположена над селезенкой ( между стрелками ). (E) Ультразвуковое изображение плеврального выпота в оттенках серого на рис. 17.3D ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Проволоку диаметром 0,018 дюйма ( стрелки ) провели через иглу № 21 в плевральный выпот (Е). Снова видно подлежащее легкое (L), лежащее над селезенкой (Sp). (F) Ультразвуковое изображение скопления жидкости в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Дренаж 8-French ( стрелка ) теперь виден в целевом плевральном выпоте (E). Снова видно подлежащее легкое (L), лежащее над селезенкой (Sp).

Рис. 17.4. Торацентез. (A) Изображение аксиальной компьютерной томографии (КТ) без контрастного изображения нижней части грудной клетки и верхней части живота у пациента с правосторонним плевральным выпотом (*), видимым с обеих сторон спавшейся правой нижней доли легкого ( стрелка ) (Sp, селезенка; Л, печень). (B) Ультразвуковое изображение плеврального выпота в оттенках серого ( вверху ) и его схематический рисунок ( внизу ). Снова виден плевральный выпот (Е). Правая нижняя доля легкого коллапсирована (Лу). Видна диафрагма ( между стрелками ), покрывающая купол печени (L). (C) Ультразвуковое изображение пациента с плевральным выпотом в оттенках серого на рис. 17.4А и 17.4Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Снова виден плевральный выпот (Е). Игла 21 калибра введена в плевральный скопление ( наконечник ). Правая нижняя доля легкого коллапсирована (Лу). Видна диафрагма ( между стрелками ), покрывающая купол печени (L). (D) Ультразвуковое изображение пациента с плевральным выпотом на рис. 17.4А и 17.4Б ( вверху ) и их схематическое изображение ( внизу ). Проволока диаметром 0,018 дюйма ( стрелки ) введена через иглу 21 калибра в плевральный выпот (E) и прижимается к правой нижней доле легкого, которая спалась (Lu; L, печень). (E) Ультразвуковое изображение скопления жидкости в оттенках серого ( вверху ) и его схематический эскиз ( внизу ). Дренаж 8-French ( стрелка и наконечники стрел ) теперь виден в целевом плевральном выпоте (E). Сливной вал ( стрелка ) хорошо виден со стороны конца сливного жгута ( стрелки ).

• После получения образца плевральной жидкости шприц удаляют.
  • Жидкость может входить и выходить из иглы в ее ступице при дыхании. Это лучшее доказательство того, что кончик иглы находится в плевральной полости.
  • Пневмоторакс из-за того, что втулка иглы остается незапечатанной, в то время как оператор наблюдает, как жидкость вытекает из нее или движется внутрь и наружу при дыхании, маловероятен при использовании иглы калибра 21–22.

Доступ к проводам и трубкам под рентгеноскопическим контролем

• Доступ с помощью проволоки и трубки под рентгеноскопическим контролем используется, когда имеется осажденная жидкость, предположительно инфицированная, и особенно, когда существует терапевтическая цель разрушить створки/перегородки и оставить дренаж в плевральной полости.
• В случаях простого торакоцентеза при простом скоплении плевральной жидкости рентгеноскопия не требуется.
• Как только игла будет на месте (если будет использоваться рентгеноскопия), вводится рентгенологический контраст для дальнейшего подтверждения размещения иглы.
• Проволоку диаметром 0,018 дюйма пропускают через иглу калибра 21–22 или проволоку диаметром 0,035 дюйма пропускают через иглу калибра 19–18 под рентгеноскопией. Проволока наматывается в просвет желчного пузыря.
• Для проволоки диаметром 0,018 дюйма необходимо увеличить ее размер до проволоки диаметром 0,035 или 0,038 дюйма с использованием системы AccuStick (Boston Scientific, Натик, Массачусетс) (телескопический и усиленный расширитель, см. выше) или переходного расширителя из набора для микропунктуры.
• Как только в целевой плевральной полости появится спица диаметром 0,035 дюйма, вводят фасциальный расширитель 8-French для расширения тракта.
• Расширитель удаляется и быстро заменяется самоудерживающимся катетером с фиксатором нити (8-10-French для простого плеврального выпота). Косичка помещается и закрепляется («Копед») в плевральной полости (Рис. 17.3 и 17.4 ).
• См. раздел «Конечные точки» ниже, чтобы узнать подходящие размеры плевральной дренажной трубки/дренажа в зависимости от этиологии/типа дренируемой жидкости.
• Дренаж плевральной дренажной трубки затем прикрепляют к коже с помощью швов и оставляют на расстоянии до -20 см водяной стенки через систему водяного затвора, такую ​​как плевровакальная система; например, дренажная многофункциональная модель Oasis (Atrium Medical Corp.).

Постторацентезная визуализация

• Непосредственная визуализация после введения дренажной трубки предназначена для подтверждения того, что кончик дренажа находится в плевральной полости/скоплении жидкости.
• Визуализация после торакоцентеза также включает рентгеновские снимки для оценки пневмоторакса.
  • Это спорно. Некоторые учреждения ограничивают постпроцедурную рентгенографию пациентами с симптомами. Другие учреждения выполняют две рентгенограммы: одну сразу после торакоцентеза, а другую через 1 час после начала торакоцентеза.
  • Увеличение размера пневмоторакса по сравнению с исходной рентгенограммой является основанием для госпитализации с установкой плевральной дренажной трубки или без нее по поводу пневмоторакса (рис. 17.5 ).

Рис. 17.5. Схема ведения постпроцедурного пневмоторакса (биопсия легкого или средостения или постторацентез).

Конечные точки

Как упоминалось выше, есть три возможных конечных точки:

• Только диагностический торакоцентез
• Терапевтический торакоцентез без оставления постоянного катетера (вся жидкость удаляется и внутри пациента не остается катетера)
• Терапевтический торакоцентез с постоянным катетером слева (установка плевральной дренажной трубки малого диаметра/катетера «косичка») для удаления последующего повторного скопления плевральной жидкости
• Конечная точка получения доступа к плевральной полости с катетером «косичка» или без него, вставленным в плевральную полость, имеет следующие технические показатели успеха:
  • Технический успех достигается в 98–100% торакоцентеза под ультразвуковым контролем.
  • Технический успех торакоцентеза под ультразвуковым контролем составляет 88% после неудачного «слепого» торакоцентеза.
  • Технические сбои встречаются чаще, когда
    • Имеется небольшое количество плевральной жидкости.
    • Плевральной жидкости слишком мало и она очень густая (вязкая жидкость).
• Лабораторные показатели, которые следует проверить при получении образца плевральной жидкости:
  • Глюкоза
  • Белок
  • ЛДГ: l-лактатдегидрогеназа
  • рН
  • Амилаза/липаза
  • Окраска по Граму, посев и чувствительность
  • Цитологический анализ для выявления злокачественных клеток
  • Критерии диагностики экссудативного выпота (критерии Лайта) – для постановки диагноза достаточно одного из этих трех критериев:
    • Белок плевральной жидкости: соотношение белков сыворотки >0,5
    • Лактатдегидрогеназа плевральной жидкости (ЛДГ): сывороточная ЛДГ >0,6.
    • Концентрация ЛДГ в плевральной жидкости >2/3 от верхнего предела нормы для ЛДГ в сыворотке
  • Дополнительные критерии, указывающие на экссудативный выпот
    • Плевральная жидкость ЛДГ > 1000 Ед/л
    • Плевральная жидкость pH >7,2
    • Глюкоза плевральной жидкости <40 мг/дл
• Конечные точки размера трубки
  • Пневмоторакс: от 6 до 8 по Французскому
  • Простой неинфицированный плевральный выпот: от 8 до 10 по шкале Френч.
  • Гемоторакс: > 12-Френч (до 24-Френч)
  • Эмпиема: > 18-Френч ± тромболитики, несколько пробирок
  • Намерение на плевродез: ≥16-Французский

Постпроцедурная оценка и управление

Торакоцентез может проводиться как стационарным, так и амбулаторным пациентам. В случаях эмпиемы или послеоперационной инфекции, когда постоянные катетеры «косички» остаются, пациентов госпитализируют или госпитализируют сразу после установки торакоцентеза/катетера «косички».

Период наблюдения после торакоцентеза (установки плевральной дренажной трубки)

• В случае стационарного лечения пациент возвращается в свое отделение (обычное отделение или отделение интенсивной терапии [ОИТ]).
• Пациентов с сепсисом на исходном уровне или пациентов, у которых септический синдром после установки дренажа становится хуже (становится хуже), следует перевести в отделение интенсивной терапии для реанимации и даже сердечно-легочной поддержки.
• Осматривайте пациента и следите за жизненно важными показателями.
• Наблюдайте за выходом плевральной дренажной трубки (плеврального катетера с косичкой), включая выходной объем и характер
• Торакоцентез может быть выполнен амбулаторно. Пациентов обычно держат не менее 2 часов. В течение этого периода делают рентгенограмму сразу после процедуры и рентгенограмму через 1 час для оценки постторацентезного пневмоторакса (рис. 17.5 ).

Внутривенная жидкость и диета

• Жидкость следует вводить внутривенно до тех пор, пока пероральный прием не станет достаточным. Пероральный прием может быть невозможен в этой конкретной группе населения, поскольку многие из них могут быть септическими и/или находиться в отделении интенсивной терапии. Как только у этих пациентов произойдет снижение температуры, можно рассмотреть возможность перорального приема.

Активность

• Постельный режим. Многие стационарные пациенты обычно не в состоянии передвигаться.
• Пациенты, прошедшие амбулаторный торакоцентез, могут передвигаться через час после процедуры.
• Постоянная плевральная дренажная трубка/катетер «косичка» должна иметь водяную стенку толщиной -20 см или, по крайней мере, гидроизоляцию.
• Во время ходьбы катетер «косичка» должен находиться под гидрозатвором.
• При амбулаторном лечении пациентов следует проинструктировать, как обращаться с плевральной дренажной трубкой/катетером «косичка» малого диаметра, а также напомнить, что они привязаны к гидрозатвору/аспирационному устройству (плевровачная система; например, многофункциональная модель дренажа плевральной полости Oasis [ Ариум Медикал Корп.]).

Контроль над болью

• Обычно безрецептурных анальгетиков достаточно для амбулаторных пациентов или амбулаторных стационарных пациентов, перенесших простую пункцию плевральной жидкости.
• Наркотики могут потребоваться пациентам с постоянной плевральной дренажной трубкой, особенно когда они трутся о межреберный сосудисто-нервный пучок.

Мониторинг жизненно важных показателей

• Мониторинг жизненно важных функций включает артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Иногда мониторинг насыщения кислородом необходим в случаях одышки и/или боли в груди.
• В случаях одышки необходимо уметь отличать шинирование вследствие боли от плевральных осложнений (пневмоторакса или гемоторакса). Клинический осмотр и рентгенография помогут различить эти два заболевания.
• Гипотония может быть следствием сепсиса. Требуется тщательная постпроцедурная клиническая оценка для дифференциации сепсиса от гиповолемии.

Осложнения и их лечение

Пожалуйста, посмотриВ таблице 17.2 приведен список наиболее частых осложнений и их частота после торакоцентеза.

Управление болью и заболеваемостью, связанной с болью

• См. «Управление болью» в разделе «Постпроцедурная оценка и ведение» выше.
• Если боль от постоянной плевральной дренажной трубки не поддается лечению наркотиками или требует неоправданно большого количества наркотиков, то есть два основных варианта:
  • Удалите плевральную дренажную трубку ± поместите ее в другое место.
  • Консультация по лечению боли ± терапия нервных блокад

Лечение осложнений кровотечения

• Установка дренажной трубки после кровотечения может принимать несколько форм:
  • Гемоторакс
  • Кровотечение вокруг плевральной дренажной трубки или гематома
  • Кровохарканье
• Значительное кровотечение, влияющее на жизненно важные функции и стабильность пациента, следует лечить с помощью
  • Инфузионная терапия, начиная с болюсного введения кристаллоидной жидкости
  • Тип и крест
  • Повторите гематокрит для сравнения с исходным уровнем.
  • Переливание крови для поддержания гематокрита на уровне 30% или выше.
  • Консультация хирургического/интервенционного радиолога
  • Интервенционная радиология может обеспечить межреберную ангиографию с суперселективной эмболизацией.
• Источником нового постпроцедурного гемоторакса и/или кровотечения в месте кровотечения обычно является межреберная артерия.
• Кровотечение из межреберной артерии после установки плевральной дренажной трубки обычно прекращается самостоятельно, если нет коагулопатии.
• Однако существуют критерии, определяющие порог, при котором следует проводить хирургическую консультацию/интервенционную ангиографию и эмболизацию. Эти критерии включают в себя
  • Выход плевральной дренажной трубки составляет >1000 мл свежей крови при установке.
  • Выход плевральной дренажной трубки составляет >200 мл свежей крови в час в течение нескольких часов.
  • Выход плевральной дренажной трубки составляет >1500 мл свежей крови за 24 часа.
  • Нестабильный пациент

Лечение плевральных/торакальных осложнений

• Это наиболее распространенное серьезное осложнение, встречающееся в 2–7% случаев торакоцентеза.
• Если возникает боль в груди со снижением сатурации кислорода или без него, необходимо выполнить рентгенологическое исследование, чтобы исключить пневмоторакс или гемоторакс (см. выше раздел «Лечение кровотечений и осложнений»).рис. 17.5 ).
• Клинически значимый гемо- и/или пневмоторакс требует установки плевральной дренажной трубки (см. выше), увеличения оксигенации носовой канюли и проведения инфузионной терапии/остановки кровотечения в первом случае (см. выше раздел «Лечение осложнений с кровотечением») ( рис. 17.5 ).

Лечение пункции соседних органов

• Это не является обычным явлением.
• Если трансгрессия печени происходит через дренаж:
  • Пациента следует госпитализировать минимум на 24 часа.
  • Дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел; это позволяет удалить дренаж обычно без дополнительных инвазивных процедур.
• Если трансгрессия селезенки происходит по дренажу:
  • Пациента следует госпитализировать минимум на 24 часа.
  • Необходимо получить хирургическую консультацию. Пациента следует лечить как при посттравматическом переломе/рваной ране селезенки.
  • Если состояние пациента стабильно (стабильный пациент с разрывом селезенки), следует продолжать наблюдение. Дренаж следует оставить на месте, чтобы тракт созрел; это позволяет удалить дренаж обычно без дополнительных инвазивных процедур.
  • Если пациент нестабильен (нестабильный пациент с разрывом/переломом селезенки), реанимацию следует проводить с эмболизацией селезеночной артерии или диагностической лапаротомией со спленэктомией или без нее.