Традиционные результаты ультразвукового исследования при хронических заболеваниях печени

Введение

Хронические заболевания печени (ХБП) являются серьезной проблемой во всем мире. Любое заболевание, провоцирующее воспаление печени, может привести к фиброзу печени, который затем может прогрессировать до цирроза.

Стадия фиброза печени важна для определения прогноза, наблюдения, прогрессирования или регресса заболевания. Процесс фиброза динамичен, и при лечении основных состояний возможен регресс фиброза вплоть до стадии раннего цирроза. Поэтому важно выявить наличие заболевания до развития декомпенсированного цирроза. Во всем мире наблюдается значительный рост жировой дистрофии печени, которая может привести к циррозу, и необходимы неинвазивные методы для выявления стеатоза и мониторинга прогресса или регресса заболевания.

По мере усиления фиброза печень становится более жесткой и, в конечном итоге, развивается портальная гипертензия. Ранее единственным методом количественной оценки степени фиброза была случайная биопсия печени, которая является несовершенным эталоном. Хотя традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) ограничено в выявлении стадий фиброза в меньшей степени, чем цирроза, это широко используемое скрининговое обследование. Традиционное УЗИ используется в качестве инструмента скрининга для оценки стеатоза, поскольку оно неинвазивно, не требует облучения и широко доступно. Другие методы, такие как эластография поперечной волной, более точны при оценке стадии фиброза, и становятся доступными новые методы УЗИ для количественного определения жира, которые обсуждаются в других главах этой книги.

Для количественного определения жесткости печени и жировой ткани необходимы высококачественные изображения в режиме B для точных измерений. В этой главе рассматриваются традиционные методы УЗИ и способы оптимизации как В-режима, так и допплеровских изображений, устранения артефактов и использования этих функций при CLD.

Использование визуализации в режиме В для измерения жесткости печени обсуждается в главе 4 , портальная гипертензия — в главе 8 , а количественное определение жира — в главе 11 . Подробности о допплерографических исследованиях для оценки портальной гипертензии приведены в главе 8 . Выявление и характеристика очаговых поражений печени при ХЗП представлены в главе 13 . Обзор нормальной анатомии печени можно найти в другом месте. ^,

Визуализация в режиме B

Оптимизация изображений в режиме B

При обследовании пациентов с подозрением на CLD следует выполнять полное ультразвуковое исследование печени. Следует оценить всю печень в двух плоскостях, чтобы восстановить ее трехмерность. У взрослых исследование следует проводить с помощью изогнутого датчика, оптимизированного для визуализации брюшной полости, обычно в диапазоне от 2 до 6 МГц. Частоту датчика следует регулировать в соответствии с особенностями организма пациента. Большинство современных преобразователей являются широкополосными и имеют возможность регулировать центральную частоту для оптимизации изображения. Большинство систем имеют настройку RES (разрешение), использующую более высокие частоты для пациентов с легким сканированием, настройку GEN (общее), использующую средние частоты, и настройку PEN (проникновение), использующую более низкие частоты для пациентов с трудным сканированием. Пространственное комбинирование и гармоническая визуализация также улучшают качество изображения за счет уменьшения артефактов и помех. Правильное использование этих настроек улучшит качество изображения. Как правило, левую долю печени лучше всего визуализировать в положении лежа с использованием подреберного доступа, тогда как правую долю лучше всего визуализировать в положении пролежня на левой стороне с использованием как подреберного доступа, так и через межреберное окно. Для визуализации купола печени пациенту может потребоваться глубокий вдох. Небольшой секторный зонд также может быть полезен в анатомически труднодоступных местах и у педиатрических пациентов. Сосудистые ориентиры должны быть включены в изображения, чтобы можно было идентифицировать сегмент в соответствии с классификацией Куино. Для оценки проходимости сосудов и динамики кровотока используются методы цветовой допплерографии, энергетической допплерографии или микрососудистого кровотока. Следует выполнить оптимизацию допплеровских изображений, включая выбор соответствующей частоты сканирования и фильтров. Билиарную систему, включая желчный пузырь и внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, также следует обследовать на наличие образований, стриктур или зон расширения. Обследование на ХЗП должно включать оценку эхоструктуры печени, оценку капсулы печени на предмет узловатости с помощью высокочастотного линейного зонда и оценку размера правой доли печени, хвостатой доли и диаметра воротной вены. Допплерография со спектральным анализом воротной вены и печеночных вен необходима для оценки наличия портальной гипертензии или обструкции печеночного венозного оттока (см. Главу 8 ). Следует включать выявление и характеристику очаговых поражений печени, поскольку существует риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с тяжелым фиброзом / циррозом печени, который обсуждается в главе 13 . Следует оценить размер селезенки и возможное наличие варикозно расширенных вен, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями печени на поздней стадии (ACLD), поскольку это признаки клинически значимой портальной гипертензии. Втаблице 2.1 перечислены стандартные протоколы УЗИ при CLD.

ТАБЛИЦА 2.1 ■

Типичный протокол сканирования для пациентов с хроническими заболеваниями печени

Режим		Анатомическое расположение	Основные результаты
B-режим Использование пространственного компаундирования и гармонической визуализации	Изогнутый линейный зонд	Вся печень Желчные протоки / желчный пузырь Селезенка	Эхокардиограмма Узловатость капсулы Размер печени (правая и хвостатая доли) Очаговые поражения печени Размер селезенки
	Линейный зонд		Капсула печени — гладкая или узловатая
Цветная допплерография со спектральным анализом		Воротная вена Печеночная вена Печеночная артерия Селезеночная вена Нижняя полая вена Аорта	Диаметр воротной вены и схема кровотока Схема кровотока в печеночных венах (RI 0,55–0,7) Варикозное расширение вен присутствует или нет
Эластография		Жесткость печени ? Ригидность селезенки	Жесткость печени ? Ригидность селезенки у пациентов с запущенными хроническими заболеваниями печени

RI , индекс резистентности.

Жировая дистрофия печени

Диффузная жировая инфильтрация приводит к повышению эхогенности печени, таким образом, передача звука постепенно и более заметно снижается от проксимальных отделов печени к дистальным. Это приводит к плохой визуализации диафрагмы, внутрипеченочных сосудов и задней части правой доли печени. Важно помнить, что различные системы УЗИ могут иметь более зернистый или менее зернистый вид печени, и важно изучить внешний вид эхот-структуры печени на используемой системе.

Основными характеристиками, которые следует принимать во внимание для качественной оценки содержания жира в печени, являются контрастирование печени и почек, определение диафрагмы и размытие сосудов.

Контрастирование печени и почек

Эхогенность печени и почек почти одинакова у нормальных людей. Однако печень кажется гиперэхогенной, поскольку отложение жира в печени вызывает повышенную эхогенность. Таким образом, контраст между печенью и паренхимой правой почки увеличивается при стеатозе печени ( рис. 2.1 ). Из-за повышенного ослабления ультразвуковых волн при стеатозе печени диафрагма, внутрипеченочные сосуды и задняя часть правой доли визуализируются плохо или вообще не визуализируются. Поскольку повышенная эхогенность печени приводит к снижению акустического сопротивления между паренхимой печени и другими эхогенными структурами, такими как стенки воротной вены, капсула печени и стенки желчного пузыря, эти структуры изображаются с трудом ( рис. 2.2 ). В редких случаях у пациентов со стеатозом печени может наблюдаться парадоксальное отсутствие заднего ослабления на УЗИ-изображениях из-за рассеяния при ослаблении УЗИ-луча, наблюдаемого при ожирении печени ( рис. 2.3 ).

Рис. 2.1

Три случая сравнения эхогенности почек и печени.

Увеличение отложения жира по сравнению с (А) нормальным, (Б) умеренной жировой инфильтрацией печени и (В) выраженной жировой инфильтрацией печени. Обратите внимание на разницу в эхогенности между печенью и почками в этих случаях.

Рис. 2.2

В этом случае выраженной жировой инфильтрации печени снижение акустического импеданса между паренхимой печени и другими эхогенными структурами, такими как стенки воротной вены, капсула печени и стенки желчного пузыря, приводит к тому, что эти структуры трудно идентифицировать.

Рис. 2.3

У этого пациента с выраженным ожирением печени (коэффициент ослабления 1,0 дБ / см / МГц) все еще сохраняется хорошая визуализация глубоких структур. Это один из редких случаев, когда ослабление сигнала существенно не влияет на визуализацию.

Используя комбинацию некоторых из вышеупомянутых параметров, степень стеатоза может быть качественно оценена, как описано ниже. ^, ,

Определение диафрагмы

Визуализация диафрагмы является важным показателем для диагностики стеатоза печени. В норме ее можно визуализировать при стеатозе печени легкой степени тяжести. Эхогенность диафрагмы прерывиста при умеренном стеатозе печени и не визуализируется у пациентов с тяжелым стеатозом печени.

Размытие сосудов

Внутрипеченочные сосуды в нормальной печени четко разграничены. Размытость сосудов является показателем умеренного стеатоза печени и основана на нарушении визуализации границ внутрипеченочных сосудов и сужении их просвета. Существуют две основные причины размытия сосудов при жировой дистрофии печени: ослабление акустической волны и внутрипеченочное ремоделирование сосудов. Эти две причины могут существовать отдельно или одновременно. Внутрипеченочное сосудистое ремоделирование способствует повышению резистентности и сужению синусоидальных сосудов, вплоть до развития внутрипеченочных сосудистых шунтов. Среди различных критериев, используемых для диагностики стеатоза печени, сосудистое ослабление, которое включает размытие как воротной, так и печеночной вены, имеет более низкую чувствительность и специфичность по сравнению с гепаторенальным эхоконтрастом и яркой печенью.

Оценка стеатоза печени на УЗИ субъективна, что приводит к вариабельности внутри- и межприемных данных. Признаки размытости крупных печеночных вен, контрастирование печени и почек и общее впечатление наиболее хорошо согласуются с данными внутри- и межтрансдукторного анализа. Размытие крупных печеночных вен обеспечивает высочайшую точность для классификации степени дихотомического стеатоза печени. Размытость крупных печеночных вен (коэффициент внутриклассовой корреляции [ICC]: 0,76), контраст печени и почек (ICC: 0,78) и общее впечатление (ICC: 0,75) имеют наибольшее среднее соответствие внутрипросветному чтению, тогда как текстура эхо-сигнала печени (ICC: 0,43) имеет наименьшее среднее соответствие внутрипросветному чтению, также в зависимости от частоты датчика. Среди индивидуальных особенностей визуализации размытие крупных печеночных вен обладает наивысшей диагностической точностью (71%) для классификации дихотомического стеатоза печени (чувствительность 80%, специфичность 63%) с использованием гистологической оценки в качестве эталона. Размытие крупных печеночных вен обеспечивало номинально ту же точность, что и общее впечатление, для классификации дихотомированного стеатоза печени с более высокой специфичностью, но более низкими точками чувствительности.

Оценка стеатоза печени

Точная оценка содержания жира в печени является важнейшим компонентом диагностического обследования пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), поскольку стеатоз печени связан с метаболическим синдромом, а степень жировой дистрофии прямо пропорциональна сердечно-сосудистому риску.

Основываясь на особенностях, рассмотренных ранее, УЗИ позволяет субъективно оценить степень жировой инфильтрации в печени. Оценка стеатоза печени может быть произведена с использованием качественной системы оценки отсутствия, легкой, умеренной или тяжелой степени. Отсутствие (0 степень) — это когда эхот-структура печени нормальная. Степень 1 (легкая) представлена умеренным диффузным повышением эхогенности печени при нормальной визуализации диафрагмы и границ внутрипеченочных сосудов (в основном воротной вены). Степень 2 (умеренная) представлена умеренным диффузным повышением эхогенности печени с незначительным нарушением визуализации воротной вены и диафрагмы. 3-я степень (отмечена) представлена заметным повышением эхогенности печени при плохой визуализации границ внутрипеченочных сосудов, диафрагмы и задней части правой доли печени ( рис. 2.4 ). ^, , При умеренном стеатозе печени размер печени нормальный, а края относительно острые. При тяжелом стеатозе печени печень увеличена, а края притуплены. Размер печени при умеренном стеатозе находится посередине. Многочисленные другие исследования касались полуколичественной классификации жировой дистрофии печени, основанной на США.

Рис. 2.4

С увеличением стеатоза (отложения жира) повышается эхогенность печени и изменяется визуализация сосудистых структур и диафрагмы. (А) В норме. (B) Степень 1. (C) степень 2. (D) степень 3. Обратите внимание на разницу в визуализации сосудов и диафрагмы при различных степенях стеатоза печени.

Балл Хамагучи и показатели ультразвукового ожирения печени объединяют несколько результатов УЗИ, присваивая каждому из них номер, таким образом, получается полуколичественная оценка содержания жира в печени. Они подробно представлены в главе 11 . Традиционное УЗИ особенно точно, когда нет других сопутствующих заболеваний печени. Чувствительность и специфичность сонографии для выявления стеатоза средней и тяжелой степени с использованием гистологии в качестве эталона составляют 80-89% и 87-97% соответственно. Если учитывать все степени стеатоза, чувствительность и специфичность снижаются до 65% и 81% соответственно. Метаанализ, основанный на 49 исследованиях, показал высокую точность УЗИ при диагностике стеатоза средней и тяжелой степени. Однако точность УЗИ в значительной степени зависит от оператора, и его чувствительность снижается, когда инфильтрация стеатозом ниже 30% или у пациентов с патологическим ожирением. Кроме того, количественная оценка стеатоза печени субъективна и может зависеть от неоднородности, наблюдаемой у некоторых пациентов с НАЖБП. Из-за значительной вариабельности между и внутри наблюдений и сниженной чувствительности при оценке легкой степени стеатоза четырехбалльная визуальная шкала оценки имеет четкие ограничения. ^, ,

В качестве диагностического инструмента для выявления жировой дистрофии печени УЗИ показало чувствительность и специфичность 85% и 94% соответственно в результате большого метаанализа 49 исследований с участием 4720 пациентов, в которых гистология служила золотым стандартом. Компьютерная томография имеет низкую диагностическую ценность (низкая чувствительность в легких случаях и межмашинная вариабельность) и подвергает пациента облучению, что ограничивает возможности ее скрининга. Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) позволяет количественно определить содержание жира в печени. Фракция жира протонной плотности, полученная с помощью магнитно–резонансной томографии (MRI-PDFF), является количественным неинвазивным биомаркером, который объективно оценивает содержание жира в печени и был принят в качестве альтернативы гистологической оценке стеатоза печени у пациентов с НАЖБП. ^,

Гепаторенальный индекс

Полуколичественным методом оценки стеатоза печени является сонографический гепаторенальный индекс (HRI) ^, ( рис. 2.5 ). Это основано на сравнении эхогенности печени с нормальной почкой. Эффективность выявления стеатоза может быть повышена путем количественной оценки яркости печени по сравнению с яркостью почек. На УЗИ-изображении, показывающем VI сегмент печени и правую почку (обычно верхний полюс), следует выбрать две области, представляющие интерес: одну в паренхиме печени, вдали от сосудов и желчных протоков, а другую в корковом веществе почек (между пирамидами) на той же глубине поля зрения. Средняя яркость каждой исследуемой области определяется с использованием числовых значений, присвоенных пикселям в шкале серого. HRI — это средняя яркость печени, деленная на среднюю яркость коры почек. Анализ гистограммы эхогенности может быть выполнен непосредственно в некоторых системах США или может быть экспортирован в бесплатное программное обеспечение, доступное онлайн в формате JPEG. Результаты кажутся лучше, если гистограмма выполняется на изображениях DICOM, загруженных из PACS.

Рис. 2.5

Примеры расчета гепаторенального индекса (HRI) с помощью двух различных ультразвуковых систем. В обоих случаях исследуемая область располагалась в корковом веществе почек, а другая — в паренхиме печени на одинаковой глубине. Затем система рассчитала соотношение интенсивности сигнала между двумя тканями, используя исходные данные. При использовании изображений с последующей обработкой для расчета усиление и другие факторы могут влиять на интенсивность сигнала тканей, делая расчет менее точным.

В нескольких исследованиях была обнаружена значительная корреляция между гистологическим стеатозом и HRI. Точность HRI для диагностики стеатоза легкой степени тяжести (≥5%) была превосходной (0,99 AUROC) при 100% чувствительности и 91% специфичности при пороговом значении 1,49. Дальнейшие исследования подтвердили, что HRI обладает превосходной точностью для выявления стеатоза (отрицательная прогностическая ценность = 94-100% с пороговыми значениями от 1,24 до 1,34). Кроме того, для прогнозирования степени стеатоза ниже средней или тяжелой, HRI превосходит качественную оценку.

Несколько исследований показали, что этот метод имеет значительную корреляцию с гистологическим стеатозом. Недавнее исследование с использованием магнитно-резонансной томографии 3 Тесла в качестве золотого стандарта показало, что значения порога 1,21, 1,28 и 2,15 имеют 100% чувствительность для диагностики более 5%, 25% и 50% соответственно при специфичности более 70%. Важно отметить, что у каждого поставщика есть свой собственный метод оценки HRI, и значения порогового значения у разных поставщиков могут различаться.

В некоторых исследованиях проводился гистограммный анализ соотношения эхогенности коркового вещества печени и почек. ^, Анализ гистограмм на основе программного обеспечения значительно повысил диагностическую точность сонографии при содержании жира ≥5% (AUROC > 0,90). В другом исследовании были достигнуты чувствительность 100% и специфичность 54% для определения степени жировости ≥5% при HRI ≥1,28. В более недавнем исследовании, проведенном той же рабочей группой, удалось достичь чувствительности 92% и специфичности 85% для выявления жировой дистрофии низкой степени (≥5%) с использованием нового программного обеспечения для расчета HRI и порогового значения ≥1,34. Как и другие ранее упомянутые показатели, HRI еще недостаточно валидирован для рутинных клинических исследований.

Очаговая жировая инфильтрация

Стеатоз печени может проявляться различными формами отложения и сохранности. В литературе описаны шесть типов стеатоза печени: диффузный, географический, фокальный, субкапсулярный, мультифокальный и периваскулярный. Диффузное жировое отложение печени является наиболее распространенной формой жировой болезни печени. Географическая жировая болезнь печени встречается часто и может быть обусловлена конкретными причинами (сосудистыми или воспалительными) ( рис. 2.6 ). Очаговое отложение жира и фокальное жировосохранение встречаются реже и преимущественно в определенных областях (т.е. периваскулярных и субкапсулярных областях, примыкающих к рубчику печени или серповидной связке) и могут имитировать опухоль ( рис. 2.7 ).

Рис. 2.6

Здесь представлены два случая географического распределения жира. Области географического отложения жира эхогенны по сравнению с нормальной эхогенностью печени. Обратите внимание, что кровеносные сосуды не смещены. (А) получено от 63-летнего пациента, направленного на ультразвуковое исследование в связи с повышением функциональных показателей печени. (Б) получено от 26-летнего пациента, направленного на плановое обследование в связи с операцией Фонтана.

Рис. 2.7

Случай очаговой жировой инфильтрации, прилегающей к желчному пузырю (стрелка) . Область очаговой жировой инфильтрации четко очерчена и имеет повышенную эхогенность по сравнению с нормальной паренхимой печени. Это обычное место как для очагового отложения жира, так и для очагового жировосохранения.

Сохранение очаговой жировой ткани

Очаговое жировосохранение проявляется в виде очаговых гипоэхогенных зон в печени ( рис. 2.8 ). Было высказано предположение, что наблюдается меньший кровоток по портальной вене и / или региональное разжижение крови из портальной вены, вторичное по отношению к анатомическим изменениям кровоснабжающих сосудов, следовательно, региональные гепатоциты снабжаются меньшим количеством жировых субстратов, чем остальная паренхима. В областях печени с уменьшенным очаговым накоплением жира может происходить ремоделирование фиброзной ткани, которое, по-видимому, вызвано иным кровоснабжением по сравнению с остальной частью печени. ^, Однако точная причина неизвестна. Сообщалось, что распространенность этих псевдовывихов составляет всего 5,3% -19,8% и может достигать почти 100% у пациентов со значительным стеатозом. На УЗИ эти области гипоэхогенны по сравнению с остальной частью печени и встречаются в основном в IV и V сегментах печени, прилегающих к ямке желчного пузыря и серповидной связке или вентральнее воротной вены. ^, Очаговое жировосохранение не оказывает массового эффекта. Идентификация поражений в типичных местах и отсутствие эффекта массы могут помочь в постановке диагноза. Если очаги с сохранением жира расположены в нетипичных местах, их может быть трудно отличить от солидных опухолей печени. В этих случаях УЗИ с контрастированием может помочь подтвердить диагноз.

Рис. 2.8

Очаговое жировосохранение можно определить как четко очерченную область с пониженной эхогенностью по сравнению с остальной частью печени. В остальной части печени повышено содержание жира, что делает ее более эхогенной. Очаговое жировое отложение может проявляться как массовое поражение, но может быть идентифицировано, поскольку нормальная сосудистая сеть печени не смещена. Если есть подозрение на массовое поражение, ультразвуковое исследование с контрастированием может подтвердить, что это нормальная ткань печени, поскольку она будет иметь одинаковое усиление во всех сосудистых фазах.

Очаговая жировая инфильтрация

Области очаговой жировой инфильтрации гиперэхогенны по сравнению с остальной частью печени. Гистологически в этих зонах наблюдается большее количество заполненных жиром вакуолей. ^, , Они отличаются от объемных поражений своим типичным расположением и отсутствием эффекта массы. Причина четко не изучена, но предполагалась гипоксия артериальной ткани с компенсаторным усилением кровоснабжения воротной вены. Области очаговой жировой инфильтрации часто располагаются вокруг ложа желчного пузыря, медиальной части серповидной связки или в перипортальной, перивенулярной и субкапсулярной областях. Они могут быть мультифокальными узловыми, круглыми или овальными и могут имитировать метастазы в печени при УЗИ В-режима. Отсутствие эффекта массы и типичная локализация помогают поставить диагноз. Если все еще есть подозрение на массовое поражение, УЗИ с контрастированием может поставить диагноз, поскольку очаговая жировая инфильтрация или очаговое жировосохранение будут иметь характер увеличения нормальной печени. Очаговая зона жировой инфильтрации встречается значительно реже, чем очаговая зона жиросбережения. Они появляются у 40% пациентов, принимающих кортикостероиды ( рис. 2.7 ).

Ограничения ультразвукового исследования в режиме В при оценке стеатоза печени

УЗИ В режиме B имеет несколько ограничений при оценке стеатоза печени.

• 1. 

Эффективность УЗИ в режиме B для выявления легкого стеатоза (содержание жира от 5% до 20%) довольно различна (чувствительность 55-90%), и в большинстве исследований сообщалось о низкой чувствительности (60,9%-65%). Было обнаружено, что УЗИ обладает приемлемой диагностической точностью для выявления умеренного или тяжелого стеатоза печени (> 20-30% стеатоза) у взрослых, при этом общая чувствительность составляет от 86% до 99%, а общая специфичность — от 85% до 92%.

• 2. 

Фиброз печени также может повышать эхогенность печени, таким образом, наличие сопутствующего CLD может снижать точность традиционного УЗИ в диагностике стеатоза печени. ^,

• 3. 

У пациентов с ожирением с индексом массы тела > 46 кг / м2 УЗИ является ненадежным инструментом для скрининга стеатоза с чувствительностью 40-65%. Артефакты УЗИ из-за толстых слоев подкожного жира объясняют эти низкие показатели. ^, ,

• 4. 

Традиционное УЗИ в значительной степени зависит от опыта оператора со значительной вариабельностью внутри- и межнаблюдательных данных.

Фиброз

Фиброз является распространенным источником многочисленных причин воспаления печени, приводящего к циррозу. Причиной воспаления печени могут быть инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, токсины, аутоиммунные заболевания или другие причины. Фиброз — это аномальное увеличение коллагеновых волокон и других компонентов внеклеточного матрикса в ответ на хроническое повреждение. Цирроз печени — это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и превращением нормальной структуры печени в структурно аномальные узлы.

Структура спеклов печени изменяется как при стеатозе, так и при фиброзе. Количественная оценка акустической структуры (ASQ), приложение конкретного производителя, может быть использовано для оценки структуры спеклов. ASQ не так эффективен, как методы эластографии сдвиговой волной, при определении стадии фиброза, но может быть использован для количественной оценки стеатоза.

Традиционные УЗИ-характеристики, которые использовались для определения стадии фиброза печени, включают эхоструктуру паренхимы печени, поверхность печени, края печени, размер печени, диаметр воротной вены, размер селезенки и флоуметрию воротной вены методом допплера. Эхот-структура паренхимы печени становится грубой по мере развития фиброза. Однако это определение субъективно, зависит от оператора, функции оборудования и осложняется при наличии жировой инфильтрации печени. Следовательно, этот признак не является ни чувствительным, ни специфичным.

По мере прогрессирования фиброза в цирроз печень приобретает узловатую форму. Сообщалось, что узловатость поверхности печени является наиболее специфичным признаком для диагностики цирроза. В исследовании, включавшем 300 последовательных бессимптомных пациентов с повышенным уровнем трансаминаз, подвергшихся биопсии печени, были исследованы точность определения узловатости поверхности печени, гипертрофии хвостатой доли и характер венозного кровотока в печени. Исследование показало, что узловатость поверхности печени обладает высочайшей диагностической точностью со специфичностью 95%. Следует отметить, что из 107 пациентов с тяжелым фиброзом или определенным циррозом печени у 28 (26%) были отрицательные результаты в отношении узловатости поверхности печени и гипертрофии хвостатой доли и у них был нормальный печеночный венозный отток. Следовательно, чувствительность этого признака невысока.

Результаты В-режима и допплерографии при циррозе печени и портальной гипертензии подробно обсуждаются в главе 8 .

Особенности допплерографии

Оптимизация допплеровской визуализации

Выбор подходящей тканеспецифичной настройки важен для настройки доплеровских параметров для соответствующего применения. Выбор настройки должен основываться на характеристиках кровотока в оцениваемых сосудах. Поскольку и портальная система, и печеночные вены имеют медленный кровоток, важно установить параметры оптимизации кровотока таким образом, чтобы максимально обеспечить медленный кровоток, и использовать фильтры с низкой стенкой. Увеличение проницаемости этих сосудов может обеспечить более плавное изображение с меньшим количеством шумов. Большинство систем позволяют выбирать среднюю доплеровскую частоту датчика и более низкую доплеровскую частоту, если сосуд глубокий, для улучшения визуализации. Большинство систем также позволяют выбрать настройку оптимизации потока с настройкой скорости (более высокая частота кадров в ущерб качеству изображения) или общую настройку (компромисс между скоростью и качеством) и настройку разрешения (низкая частота кадров при более высоком разрешении). Обратите внимание, что это отличается от выбора частоты. Поскольку исследуемые сосуды в основном представляют собой венозные сосуды с медленным кровотоком, уместно выбрать общую настройку или настройку оптимизации кровотока с разрешением. Силовая допплерография более чувствительна, чем цветовая, и может улучшить оценку состояния сосудов за счет потери информации о направлении. Некоторые системы США оснащены направленной силовой допплерометрией, которая предоставляет информацию о направлении. Микрососудистый кровоток теперь доступен во многих системах УЗИ и может обеспечить визуализацию мелких сосудов со значительным уменьшением их выпуклости. Для ограничения артефактов при импульсно-волновой допплерографии важно установить затвор примерно на половину диаметра сосуда и расположить его в центре сосуда. Многие системы УЗИ могут добавлять цветовую окраску к сигналам для улучшения визуализации. Все системы позволяют измерять скорость потока, индекс резистивности (RI) и другие параметры.

Допплерометрия при хронических заболеваниях печени

Печеночные вены

Нормальный профиль кровотока в трех печеночных венах трехфазный ( рис. 2.9 ). Кровоток в печеночных венах может изменяться при сопутствующих кардиологических и респираторных заболеваниях. На это также влияют гистологические изменения в ткани печени и изменения в зависимости от тяжести фиброза печени. ^, Некоторые исследования показали, что монофазный профиль кровотока печеночных вен часто связан с жировой дистрофией печени и в гораздо меньшей степени с циррозом печени ^, , и может наблюдаться также у абсолютно нормальных пациентов. Типичный профиль кровотока при циррозе печени двухфазный из-за артериализации сосудистой сети печени. У пациентов с хроническим гепатитом С с циррозом печени и без него было обнаружено, что монофазный профиль кровотока в правой печеночной вене в меньшей степени связан со степенью фиброза и воспаления, чем со степенью (гистологической) жировой дистрофии печени. В этом исследовании содержание жира в гепатоцитах было единственной независимой переменной, которая влияла на характер кровотока в печеночных венах: у 90% пациентов с содержанием жира в печени более 50% кровоток был монофазным, но только у 5% пациентов с содержанием жира менее 25%. В другом исследовании наблюдалась значительная обратная корреляция между сонографической степенью стеатоза печени (отсутствует, легкая, умеренная, тяжелая) и фазностью профиля кровотока в печеночных венах. Этиология заболевания печени, по-видимому, напрямую не влияет на профиль венозного кровотока в печени. ^, Механизм возникновения этого признака до сих пор неясен. Это может быть связано с потерей эластичности печеночных вен, вызванной фиброзом и жировой инфильтрацией: ригидность окружающей ткани печени приводит к уплощению профиля кровотока. ^, Другие авторы предполагают, что сдавление печеночных вен вызвано (воспалительной) гипертрофией клеток печени или накоплением жира. ^, , ,,,

Рис. 2.9

Нормальные формы сигналов печеночных вен трехфазны. Это происходит из-за отсутствия клапана между правым предсердием и печеночными венами. Следовательно, изменения давления, вызванные сокращением и расслаблением правого предсердия, передаются в печеночные вены. Большая часть кровотока направляется к сердцу. Здесь представлены два примера (А и Б).

Печеночная артерия

Печеночная артерия в норме имеет низкое сопротивление (RI от 0,55 до 0,70) и кровоток в гепатопетали ( рис. 2.10 ). Измерение индекса резистивности печеночных артерий (HARI) изучалось в контексте жирового ожирения печени и прогрессирования фиброза. ^, Было показано, что HARI обратно коррелировал с тяжестью стеатоза и положительно коррелировал со степенью фиброза, измеряемой по шкале NAFLD Fibrosis Score (NFS) при НАЖБП. У пациентов с NFS >0,67 индекс HARI был значительно выше, чем в контрольной группе (среднее значение HARI = 0,98 ± 0,02 у пациентов с НАЖБП по сравнению с 0,88 ± 0,03 в контрольной группе, Р < 0,05). Это указывает на то, что скопление волокнистой и жировой ткани в различном количестве может приводить к ригидности стенок артериальных сосудов и, следовательно, к увеличению сопротивления кровотоку. Однако доступно лишь несколько исследований, и необходимы дальнейшие проспективные исследования для изучения дополнительной ценности HARI в контексте оценки ожирения печени.

Рис. 2.10

В этом примере импульсной допплерографии нормальной печеночной артерии наблюдается картина артериального потока с низким сопротивлением (RI = 0,63), при этом поток направлен к печени. RI, индекс резистентности.

Воротная вена

В норме максимальная систолическая скорость в воротной вене колеблется от 15 до 40 см / с. Скорость кровотока <15 см / с вместе с увеличением диаметра главной воротной вены указывают на повышенное портальное давление. Монофазная деформация является неспецифическим признаком стеатоза, но не коррелирует с количеством внутрипеченочного отложения жира ( рис. 2.11 ). Выраженная волнистость в воротной вене была связана с воспалением портальной вены, но не с другими параметрами индекса гистологической активности или отложением внутрипеченочного жира. Скорость и направление кровотока важны при оценке портальной гипертензии и подробно обсуждаются в главе 8 .

Рис. 2.11

Допплеровская оценка кровотока в портальной вене дает информацию о степени портальной гипертензии и является важной частью любого ультразвукового исследования, выполняемого при хронических заболеваниях печени. Поток крови обычно имеет умеренные дыхательные колебания со скоростью от 15 до 40 см / с, как показано на этом рисунке. Артериальный сигнал, наложенный на венозный сигнал, исходит от печеночной артерии. Включение печеночной артерии в доплеровский анализ может помочь подтвердить направление кровотока воротной вены, поскольку кровоток в печеночной артерии всегда гепатопетальный.

Острый гепатит и синдром Бадда-Киари

Помимо ХЛЗ, существует несколько острых диффузных заболеваний печени, которые могут иметь схожие результаты. К ним относятся острый вирусный гепатит и острый синдром Бадда-Киари. При остром гепатите любой причины могут наблюдаться гепатомегалия, гипоэхогенная паренхима и усиление перипортального эхо-сигнала. Результаты цветовой и спектральной допплерографии обычно остаются в пределах нормы. Следует отметить, что при вирусных причинах только хронические инфекции прогрессируют до фиброза. В то время как 5-15% острых инфекций гепатита В у взрослых становятся хроническими, 75-85% острых инфекций гепатита С становятся хроническими.

Острый синдром Бадда-Киари характеризуется гепатомегалией и неоднородностью печени из-за гиперемии ( рис. 2.12 ). Окклюзия печеночной вены (вен) определяется при допплерографии с цветовым и спектральным анализом. Возможно развитие небольших внутрипеченочных венозных коллатералей с обратным кровотоком. При хроническом синдроме Бадда-Киари обычно наблюдается периферическая атрофия печени с центральной гипертрофией и регенерирующими узлами. Хвостатая доля может быть заметно увеличена, поскольку венозный дренаж независим от остальной части печени. Смотрите также главу 8 для получения более подробной информации.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• 1. 

Традиционное УЗИ — это широко доступный, безрадиационный и неинвазивный метод.

• 2. 

Традиционное УЗИ может использоваться в качестве метода скрининга для выявления жировой инфильтрации печени, однако оно ограничено в выявлении умеренных уровней стеатоза, а новые методы, описанные в главе 11 , значительно улучшают оценку содержания жира в печени.

• 3. 

С помощью обычного УЗИ трудно выявить фиброз легкой и умеренной степени, а эластографические методы, описанные в главе 7 , более точны при оценке стадии фиброза. Более того, даже при прогрессирующем фиброзе печень может казаться вполне нормальной при визуализации в режиме B.

• 4. 

Изменения ACLD, которые можно обнаружить с помощью обычного УЗИ, обсуждаются в этой главе. Осложнения в виде декомпенсированного цирроза, асцита, реканализации пупочной вены, тромбоза воротной вены и т.д. Легко визуализируются на обычном УЗИ. Изменения диаметра и характера кровотока воротной вены могут помочь определить, присутствует ли значительная портальная гипертензия (см. Главу 8 ).

• 5. 

УЗИ в режиме B также является предпочтительным методом скрининга очаговых поражений печени у пациентов с CLD. Характеристика очаговых поражений печени может быть произведена с высокой точностью с помощью УЗИ с контрастированием (см. Главу 13 ).

• 6. 

Комбинация нескольких методов УЗИ (например, многопараметрического УЗИ), обсуждаемых в этой книге, является очень эффективным методом оценки ХЗП.

Рис. 2.12

(А) В этом случае синдрома Бадда-Киари правая и средняя печеночные вены закупорены находящимся в них эхогенным материалом. (Б) Хронический синдром Бадда-Киари у 45-летней женщины с раком молочной железы и диагнозом цирроз печени неизвестного происхождения. При В1 отмечается обратное изменение венозного кровотока в печени. На B2 белая линейная линия указывает на окклюзию правой печеночной вены. На B3 присутствует увеличенная хвостатая доля с увеличенной хвостатой веной.