Транслабиальное ультразвуковое исследование во время родов (ITU) для оценки прогресса родов
Рис. 9.1
Правильная пальпация головной станции на акушерском фантоме, выраженная в сантиметрах выше или ниже уровня седалищных остей, по оценке 32 ординаторов и 25 врачей-акушеров-консультантов (данные [ 11 ]).
9.2 Транслабиальное УЗИ
Для зондирования родовых путей из-под лобкового симфиза, при котором датчик помещают между лобковыми костями и задним проходом, использовались разные описательные термины: транслабиально, промежностно и трансперинеально. «Транслабиальное ультразвуковое исследование» лучше всего описывает, как на самом деле применяется датчик: датчик (изогнутая матрица), который обычно используется для трансабдоминального исследования в середине и третьем триместре, помещается на половые губы сагиттально в срединной плоскости. Вверху изображения вблизи входа показан продольный разрез лобкового симфиза и справа промежность (анатомическая область между задней спайкой и задним проходом) (рис. 9.2а, б ).
Рис. 9.2
Сравнение абдоминальных и транслабиальных ультразвуковых изображений. ( a1 ) Срединный трансабдоминальный продольный срез, краниальнее лобкового симфиза, показывающий дорсо-переднее, затылочно-переднее цефалическое расположение. ( а2 ) Методика трансабдоминальной ультразвуковой оценки показывает положение головки плода при продольном сканировании на первом этапе родов, головное предлежание плода и затылочно-поперечное положение. ( b1 ) Транслабиальное УЗИ ИТЭ во время родов (лобковый симфиз не виден). Датчик располагают посередине половых губ таким образом, чтобы лобковый симфиз разрезался по средней линии и лежал горизонтально в верхней части изображения. Головка плода легко распознается, и видно направление ее самой длинной оси относительно оси изогнутых родовых путей (так называемое направление головы). Дорсальная часть родовых путей (мягкие ткани и кости крестца) не может быть четко очерчена (изображения с разрешения [ 12 ]). ( b2 ) «Голова вниз»: ультразвуковое транслабиальное схематическое сагиттальное сканирование, отображающее направление головы плода вниз. Различают лобковую кость и очертания головки плода с выраженной опухолью с рождения.
Термин «промежностная» или «трансперинеальная» инзонация неоднозначен, поскольку в учебниках английского языка существуют разные определения «промежности», одно из которых включает также вульву. Следовательно, для ясности следует использовать термин «интранатальное транслабиальное ультразвуковое исследование» или «ИТЭ».
9.3 Получение изображений МСЭ
Для ITU используется изогнутый датчик, который обычно используется для трансабдоминального ультразвукового исследования в середине и третьем триместре, но, помещенный посередине половых губ, дает «панорамный» вид родовых путей. На этой легкодоступной плоскости невозможно увидеть костные структуры, определяющие положение головки: седалищные ости определяют самую узкую плоскость костных родовых путей и указывают положение головки ±0 см. Однако существует фиксированное анатомическое соотношение между лобковым симфизом и седалищной плоскостью: в срединном разрезе линия, перпендикулярная нижнему краю лобкового симфиза, находится на 3 см выше параллельной плоскости, проходящей через седалищные ости с обеих сторон [ 6 , 13] . ].
Используя эту систему отсчета, положение головки, определенное объективно с помощью УЗИ, можно напрямую сравнивать и соотносить с «классическими» координатами вагинальной акушерской пальпации, выражая положение предлежащей части в сантиметрах выше или ниже середины таза.
С клинической точки зрения важен динамический аспект ИТЭ, так же, как и во время пальпации, когда врач оценивает положение головы в состоянии покоя и на высоте потуг во время естественного сокращения. Эту динамику можно наблюдать также с помощью МСЭ и даже оценить количественно (рис. 9.3 ). С практической точки зрения оптимизировать изображение можно при отсутствии схваток и пока женщина отдыхает. Когда сокращение достигнет пика, следует сделать следующий снимок. Затем женщине можно приказать тужиться, и делается еще один снимок. Наконец, описанные параметры следует проанализировать для этих трех ситуаций, чтобы можно было распознать динамические изменения (рис. 9.3 ).
Рис. 9.3
Опущение головки плода, как видно на внутрилобковом УЗИ во время родов. Длинные стороны желтых прямоугольников обозначают подлобковую линию (слева) и уровень седалищных остей (справа). Ось верхней короткой стороны коробки совпадает с длинным отростком лобкового симфиза. ( a ) в покое без сокращения, ( b ) на высоте сокращения, ( c ) с потугами во время сокращения и ( d ) после дальнейшего сокращения и непосредственно перед успешной вакуумной экстракцией (изменено после 12 )
9.4 Параметры транслабиального ультразвукового исследования во время родов
Все количественные параметры ИТЭ (табл. 9.1 ) основаны на точном срединном разрезе лобкового симфиза (рис. 9.4 ). Ведущим ориентиром является нижний конец симфиза или, точнее, перпендикулярная линия, идущая дорсально; эта линия легко визуализируется у всех пациентов; ее называют «подлобковой линией».
Таблица 9.1
Параметры, используемые для описания хода родов, как видно на транслабиальном ультразвуковом исследовании во время родов (ИТЭ).
ИТ-параметры | Комментарии |
|---|---|
Головная станция | Соответствует четко выраженному пальпируемому положению головы, также выражается в сантиметрах выше или ниже середины таза, определяемого седалищными остью. |
Направление головы | Новый параметр, описывающий физиологическое направление головки плода при ее спуске по родовым путям. |
«Угол спуска» (также называемый «уголом прогрессии») | Легко изучить и оценить, линейно коррелирует с головной станцией МСЭ. |
Опускание во время сокращения (±увеличение при надавливании) | Включает оценку динамики родовых «сил» |
Рис. 9.4
Возможные объективные параметры интранатального транслабиального ультразвукового исследования (ИТУ). Все количественные параметры требуют точного срединного сечения лобкового симфиза. Главным ориентиром является каудальный конец симфиза, а точнее перпендикулярная линия, идущая дорсально, так называемая подлобковая линия. Эти подлобковые линии проходят на 3 см краниальнее параллельной плоскости, пересекающей седалищные ости, которые, в свою очередь, определяют среднюю часть таза (станция ±0 см). Кроме того, привязка к длинной оси симфиза позволяет измерить угол, например, угол направления головы (направление самой длинной видимой оси головки плода в родовых путях, как видно на этом зондировании), а также установить касательную на самой глубокой костной части головки плода; вместе с длинной осью лобкового симфиза эта касательная определяет «угол спуска» или «угол прогрессии». Примечание . При нормальных родах почти всегда становится виден отек черепа (caput succedaneum) (на изображении, обозначенном «*»), который не следует путать с черепом.
Седалищные ости представляют собой анатомические структуры, уровень которых вдоль родовых путей определяет среднюю часть таза (станция ±0 см); однако их нельзя увидеть в ITU. КТ исследования показали, что подлобковые линии проходят на 3 см краниальнее параллельной плоскости, пересекающей седалищные ости [ 6 ].
Поскольку на практике существует фиксированное анатомическое соотношение между седалищными остью и лобковой костью, лобковый симфиз можно использовать для расчета уровня седалищных остей: параллельные плоскости, проходящие через подлобковую линию и седалищные ости, находятся на расстоянии 3 см друг от друга, а измерения, относящиеся к подлобковой линии, которую легко увидеть на ITU, можно преобразовать в общепринятую акушерскую систему сантиметров выше или ниже седалищных остей.
Кроме того, привязка к длинной оси симфиза позволяет измерить угол, например, угол направления головы (направление самой длинной видимой оси головки плода в родовых путях, как видно на этом зондировании), а также установить касательную на самой глубокой костной части головки плода; вместе с длинной осью лобкового симфиза эта касательная определяет «угол спуска» или «угол прогрессии».
Когда головка плода опускается по родовым путям, угол между осью симфиза и самой длинной осью головки плода, видимой на ITU, меняет направление: хотя в верхней части родовых путей он может быть «вниз» или «горизонтально», в конечном итоге он «приближается» в направлении вверх (>20°), как только голова минует середину таза. Эта относительно простая качественная оценка «признака поднятия головы», по-видимому, важна при принятии решения об оперативном вагинальном родоразрешении (см. ниже).
Примечательно, что при нормальных родах почти всегда появляется отек волосистой части головы (caput succedaneum), а на ИТЭ он становится видимым. Этот отек волосистой части головы показан на рисунке (ИТЭ), его границы отмечены знаком «*». Из-за этой головки может быть клинически трудно или невозможно правильно определить положение головы и оценить швы для правильной диагностики вращения головы (затылочно-переднего или затылочно-заднего). Однако в ITU caput succedaneum можно легко распознать и избежать путаницы с черепом.
9.5 МСЭ и пальпация головной станции
При сравнении объективно определяемых параметров ИТЭ с вагинальной пальпацией наблюдается значительная положительная корреляция между ними. Однако становится очевидной и плохая воспроизводимость результатов вагинальной пальпации, демонстрирующая широкий разброс значений вокруг объективно и количественно определяемых измерений МСЭ (рис. 9.5 ).
Рис. 9.5
Сравнение пальпируемых головных станций с измерениями ITU у одних и тех же пациентов показывает слабую корреляцию с широким разбросом пальпируемых головных станций вокруг истинных (определенных ITU) значений (данные из [ 7 ]).
Одним из величайших потенциалов МСЭ действительно может быть объективность и сопоставимость, которые он может обеспечить в уходе за роженицами.
9.6 Клиническая полезность
Клиническая ценность параметров ITU изучена [ 7 , 14 ].
В идеале новый клинический параметр должен быть сопоставим с установленными эталонами. Параметром, который, по-видимому, имеет наилучшую воспроизводимость, является «угол спуска» [ 7 , 14 ].
«Угол спуска» (между длинной осью лобкового симфиза и касательной в самой глубокой части черепа плода) линейно и узко коррелирует с направлением головы, как это определено МСЭ. Благодаря такой тесной корреляции оба значения могут быть преобразованы напрямую, т. е. каждый угол снижения может быть легко преобразован в соответствующую головную станцию (таблица 9.2 ). Важными порогами являются угол спуска 118°, соответствующий положению головы ±0 см (т.е. точно середина таза), и 137°, соответствующий положению головы +2 см.
Таблица 9.2
Преобразование головной станции согласно определению ITU с «углом снижения»
Головная станция МСЭ (в см) | Угол спуска (в градусах) |
|---|---|
−2.5 | 94 |
−2.0 | 99 |
−1.5 | 10 |
−1.0 | 108 |
−0.5 | 113 |
±0 (середина таза) | 118 |
+0.5 | 123 |
+1.0 | 127 |
+1.5 | 132 |
+2.0 | 137 |
+2.5 | 142 |
+3.0 | 146 |
+3.5 | 151 |
+4.0 | 156 |
+4.5 | 161 |
+5.0 | 166 |
Данные из [ 7 ]
Между этими двумя параметрами существует линейная корреляция n.
Шанс на то, что роды закончатся естественным путем (Таблица 9.3 ), а также время до родов (Рис. 9.6 ) также коррелируют с ITU. Чем ниже головная станция ITU и чем больше угол спуска (оба отражают прогресс, но в разных масштабах), тем выше вероятность возможных вагинальных родов. Направление головы может измениться с нижнего на горизонтальное на более высоких позициях головы, но на более низких позициях головы направление головы должно измениться на вверх от позиции головы примерно на +2 см.
Таблица 9.3
Процент вагинальных родов в зависимости от пороговых значений параметров МСЭ
ИТ-параметры | Ценить | Вероятность вагинальных родов |
|---|---|---|
головная станция МСЭ | ≥+1,5 см | 92% (12/13) |
Направление головы | >20° | 92% (12/13) |
Угол спуска | >120° | 93% (25/27) |
Изменено из [ 7 ]
Рис. 9.6
Время доставки в зависимости от направления головы. Чем выше направление головы (чем больше вверх, по изогнутым родовым путям), тем короче интервал до родов (данные [ 7 ]).
Степень внутренней ротации головы плода, еще одного маркера прогресса рождения большей части головы плода до самой узкой части костного таза или за ее пределами, можно увидеть с помощью ITU. Для этого датчик размещают ниже симфиза, но в поперечной ориентации или с помощью 3D-зонда соответствующие плоскости можно выделить с помощью объемного ультразвука (см. рис. 9.7 ) [ 5 , 9 ].
Рис. 9.7
ИТЭ для диагностики внутренней ротации и визуализации сагиттального шва и родничков. В этих примерах голова находится чуть ниже середины таза, но внутренняя ротация завершена. ( а ) Томографические изображения, корональные срезы. На нижнем левом изображении этой панели видно отклонение головы, поскольку виден большой родничок. ( б ) 3D-рендеринг «поверхности» показывает голову после полного внутреннего вращения. Виден стреловидный шов и задний родничок. Обратите внимание на выраженную конфигурацию костей черепа (Из [ 5 ])
Роды с задним затылком (ОП) демонстрируют другой ход опускания головы, как это видно МСЭ. Роды в затылочно-заднем положении, роды с отклонением головы и роды в тазовом предлежании в настоящее время ожидают официальных исследований МСЭ.
9.7 МСЭ перед инструментальными вагинальными родами
В конце этапа 2, особенно когда планируются оперативные вагинальные роды, МСЭ может предоставить полезную информацию [ 6 ].
В этой ситуации применяются те же критерии и параметры. Несмотря на то, что в этих случаях может быть нехватка времени, обязательным условием является уверенная оценка положения головы и вращения по сагиттальному шву; однако после вагинального течения родов часто отек волосистой части головы препятствует уверенной оценке. Однако ITU может легко отличить caput succedaneum от черепа (рис. 9.8 ).
Рис. 9.8
Патологические изображения ITU, сделанные непосредственно перед клинически показанными (попытками) оперативными вагинальными родами (из [ 6 ]). ( a ) МСЭ непосредственно перед «трудным вакуумом». Обратите внимание на высокую реальную станцию головы, скрытую большой затылочной головкой (наибольший диаметр головы ( пунктирная линия ) намного выше подлобковой линии ( сплошная линия )). ( b ) ITU непосредственно перед неудачным вакуумированием. Обратите внимание на недостаточное положение головы, выраженную затылочную головку и нефизиологичное направление головы, направленное дорсально.
В таких ситуациях исходные данные свидетельствуют о том, что направление головы кажется особенно важным: если направление головы горизонтальное или даже вниз, вероятность неудачной подачи вакуума, вероятно, будет выше.
9.8 Заключение
Ультразвуковая диагностика сегодня занимает свое место в любом современном родильном отделении. Это особенно полезно для состояний, которые не могут быть диагностированы с достаточной уверенностью с помощью других методов [ 2 ]. Интранатальное транслабиальное ультразвуковое исследование (ИТУ) — простой, воспроизводимый и минимально инвазивный метод объективной и динамической оценки хода родов. Параметры положения головы, направления головы и угла опускания, а также их динамические изменения во время схватки и потуг можно легко и быстро получить как во время нормальных, так и патологических родов, а также перед клинически показанными оперативными вагинальными родами. Параметры ITU, по-видимому, имеют прогностическую ценность для дальнейшего хода родов с точки зрения успеха вагинального пути, а также времени до родов. ITU легко освоить и легко применить. Это помогает распознать нормальные роды и правильно диагностировать затрудненные роды. МСЭ позволяет объективно оценить ход родов и провести научный анализ механики родов.