Трансплантации: почек, печени, поджелудочной железы
СОКРАЩЕНИЯ НА УЗИ
Бл Мочевого пузыря
Диастола D
K Почек
R Обратный поток
Систола
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Острый канальцевый некроз (ATN). Острая остановка почек, обычно из-за резкого снижения артериального давления.
Анурия. Полное отсутствие выработки мочи.
Креатинин. Продукт жизнедеятельности, выводимый с мочой. Повышенные значения могут указывать на почечную недостаточность у пациента.
Циклоспорин. Препарат, назначаемый реципиентам трансплантата для предотвращения отторжения; может вызвать клиническую картину, напоминающую отторжение.
Подвздошная ямка. Области по обе стороны от нижней части живота. Обычное расположение пересаженной почки.
Иммуносупрессия. Подавление иммунологической защиты организма хозяина.
Инфаркт. Мертвые ткани из-за недостатка кровоснабжения.
Ишемия. Снижение кровоснабжения. Длительная ишемия может привести к инфаркту.
Лимфоцеле. Скопление лимфатической жидкости. Обычно послеоперационное осложнение.
Олигурия. Снижение выработки мочи.
Отторжение. Реакция иммунной системы организма на присутствие чужеродной почки.
Стероиды. Препараты, аналогичные гормонам, вырабатываемым надпочечниками. Стероиды приводят к подавлению иммунологического ответа.
Уринома. Скопление выделяющейся мочи, обычно послеоперационное или ишемическое осложнение.
СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Креатинин (сыворотка): в норме составляет менее 1,5 мг / дл. Диурез: менее 200 мл у взрослых (<15-20 мл / кг у детей) за 24 часа — аномально низкий.
Клиническая проблема
Трансплантация Renal проводится с 1950-х годов и стала обычным долгосрочным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности. За последние несколько лет результаты значительно улучшились благодаря разработке эффективных иммуносупрессивных препаратов и лучшему типированию тканей, что снижает риск отторжения. Часто у таких пациентов наблюдаются симптомы обострения почечной недостаточности. Перед началом ультразвукового исследования полезно получить как можно больше сведений о клинической истории пациента. Получение такой информации, как дата трансплантации, местоположение трансплантата, тип трансплантата и соответствующая информация о лабораторных показателях, может помочь сонографу и сонологу адаптировать ультразвуковое исследование к ответу на клинический вопрос.
Показания для ультразвукового исследования трансплантата почки включают ухудшение почечной недостаточности, снижение диуреза, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, подозрение на отторжение, лихорадку, кровоподтеки, боль в боку и вытекание жидкости из раны. Наиболее распространенным показанием для обследования почечного трансплантата является обострение почечной недостаточности. Возможные объяснения включают непроходимость, отторжение, острый канальцевый некроз (АТН) и сосудистые проблемы, такие как инфаркт или венозный тромбоз. Отторжение почечного трансплантата, обычная причина лихорадки и повышения уровня креатинина в сыворотке крови, имеет типичный, хотя и далекий от диагностического ультразвукового исследования вид. Гидронефроз и сосудистые проблемы можно диагностировать с помощью ультразвука. Компьютерная томография и ядерная медицина — это другие методы визуализации, которые могут быть использованы, но ультразвук, как правило, является наиболее полезным первым тестом для большинства пациентов.
Другой распространенной клинической проблемой у реципиента почечного трансплантата является послеоперационная лихорадка, которая может быть вызвана скоплением инфицированной жидкости. Типами скоплений являются гематомы, лимфоцеле и уриномы. Все эти скопления легко локализуются с помощью ультразвука и могут быть дренированы или аспирированы под контролем ультразвука. Поскольку у реципиентов трансплантата снижен иммунитет, серьезные инфекции могут вызывать мало предупреждающих признаков и инфекция может быстро распространяться.
Ультразвук также является полезным инструментом для проведения биопсии почки. Эта процедура обычно проводится, когда трудно определить отторжение, ATN и токсичность циклоспорина.
Место для установки трансплантированной почки определяется несколькими факторами, включая наличие предыдущего трансплантата, асимметрию периферической сосудистой сети, наличие поликистоза почек и предпочтение выполнять трансплантацию таким образом, чтобы не требовалось пересечения почечной артерии и почечной вены. Это можно сделать, пересадив почку на ту же сторону, с которой она была удалена. Однако, если для артериального анастомоза используется внутренняя подвздошная артерия, артерия и вена не пересекаются, когда расположены в контралатеральной подвздошной ямке. Почечная артерия присоединяется либо к внутренней, либо к наружной подвздошной артерии. Мочеточник вводится в мочевой пузырь над отверстием мочеточника через подслизистый туннель в стенке мочевого пузыря. Этот туннель создает клапан в дистальном конце мочеточника для предотвращения рефлюкса в почечный трансплантат. Поскольку оперативные процедуры и форма и размер реципиента различаются, пересаженная почка может иметь большую почечную лоханку или необычную ось. Поэтому иногда полезно провести базовое ультразвуковое исследование после операции, чтобы зафиксировать размер почки, лоханочный рисунок и любой сбор околопочечной жидкости. Другие варианты хирургической процедуры включают педиатрическую трансплантацию по отдельности (парные почки и аорта, пожертвованные маленьким ребенком, при этом две почки компенсируют тот факт, что почки меньше обычных) и пересадку двух несколько плохо функционирующих почек взрослого человека взрослому человеку, по одной в каждую подвздошную ямку, чтобы компенсировать снижение функции каждой почки дополнительной почкой.
Анатомия
Паренхима почек состоит из двух основных компонентов: коркового вещества, в котором находятся артерии, вены, извитые канальцы и капсулы клубочков; и мозгового вещества, в котором находятся пирамиды почек. Это конические образования с сосочками, выступающими в чашеобразные полости в почечной лоханке. Главная почечная артерия расположена в области рубца, сегментарная артерия прилегает к продолговатому мозгу, междольковая артерия проходит вдоль пирамид, а дугообразные артерии находятся на вершине пирамид. Междольковые (или кортикальные) артерии переносят кровь от вершины пирамиды к коре головного мозга. Вены параллельны артериям. Перед проведением допплеровского исследования почек необходимо изучить анатомию артерий, поскольку это очень важная часть ультразвукового исследования почечного трансплантата (рис. 22-1). У реципиентов почечного трансплантата почку часто помещают в правую подвздошную ямку. В случаях, когда также пересаживается поджелудочная железа или если это вторая пересадка почки пациенту, почечный трансплантат может располагаться в левой подвздошной ямке.
Подробная информация о почечном артериальном потоке
Методика
Начните с выбора датчика с самой высокой частотой, обеспечивающего достаточную глубину проникновения. Большинство трансплантатов почек можно визуализировать с помощью датчика с частотой 5 МГц. Изогнутый линейный датчик обеспечивает большое поле зрения в ближней зоне, так что можно производить точные измерения длины без отсечения части почки на обоих концах изображения. Новые разработки, такие как технология расширенного поля зрения или расширение сектора по ширине, еще больше упрощают точное измерение размеров крупных почек. После выбора датчика начинайте сканирование вдоль длинной оси рубца. Шрам служит ориентиром для начала поиска трансплантируемой почки. Продольная ось почки обычно ориентирована вдоль продольной оси рубца, и поперечные изображения почек будут располагаться под прямым углом к рубцу (рис. 22-2). Изображение пересаженной почки следует делать от латеральной к медиальной в продольной плоскости, уделяя пристальное внимание любым скоплениям жидкости. После завершения продольного обследования почки следует сделать снимок почки в поперечной плоскости и осмотреть ее от верхнего к нижнему полюсу, снова оценив наличие любых признаков скопления жидкости в режиме обследования. Скопления жидкости могут представлять собой гематомы, абсцессы или лимфоцеле. Почку следует измерять как в продольной, так и в поперечной плоскостях (длина, высота и ширина), поскольку увеличение размера является потенциальным признаком отторжения (хотя в клинической практике это обычно не слишком полезно). Кроме того, при визуализации почки узиграфист / сонолог должен оценивать эхогенность почки (корковое, мозговое вещество, синусовые пазухи), форму почки и любые признаки обструкции мочевыводящих путей (например, расширенная почечная лоханка).
A
Ультразвуковое изображение пересаженной почки, показывающее основные анатомические структуры
Необходимо просканировать мочевой пузырь; если он наполнен мочой и есть признаки непроходимости почек, сканирование следует повторить с пустым мочевым пузырем. Гидронефроз, при наличии полного мочевого пузыря, может исчезнуть при мочеиспускании. Доплеровские сигналы получены в главной почечной вене и в магистральных, сегментарных, междольковых и дугообразных артериях (фиг. С 22-1 по 22-4). Берут образцы дугообразных артерий в верхнем полюсе, межполярном и нижнем полюсах почки. Цветной допплер помогает определить наилучшее положение и угол установки допплеровского затвора. Многие аппараты предлагают предустановку для состояний ”низкого расхода». Эта настройка полезна для оптимизации цветной доплеровской визуализации почки. После получения спектрального доплеровского сигнала можно измерить индекс резистивности. Индекс резистивности должен быть измерен в дугообразных артериях и рассчитывается по сигналу следующим образом:
Схема допплеровского кровотока в почечной артерии
Если выполняется базовое сканирование, разрез будет свежим, и следует использовать стерильную технику. См. Главу 55, в которой обсуждается, как сканировать с помощью кожного барьера из гелевой пленки или как закрывать датчик.
МОЩНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Эта технология особенно полезна при оценке трансплантации почек и поджелудочной железы. Она в меньшей степени зависит от угла пучка и не допускает сглаживания. Перфузию трансплантата можно оценить, чтобы можно было увидеть инфаркты без кровотока. Можно увидеть замедление кровотока, что позволяет исследовать венозные структуры.
Патология
1. Острое отторжение. Острое отторжение может произойти через часы или дни после трансплантации и имеет типичный сонографический вид. Почка опухла, пирамиды более выпуклые и прозрачные, чем обычно; центральный синусовый эхо-комплекс показывает уменьшение как размера, так и эхогенности (обозначается как потеря кортикально-медуллярного соединения) (рис. 22-5). Объемные изменения размера почки можно отслеживать, используя следующую формулу: длина × ширина × высота × 0,52 (формула для вытянутого эллипса).
Если индекс допплерорезистентности превышает 0,75, наблюдается повышенное сосудистое сопротивление из-за отека паренхимы. Обычно это означает отторжение, но также может наблюдаться при других процессах, которые могут вызвать отек тканей, таких как АТН и токсичность циклоспорина, а также при напряженном скоплении околопочечной жидкости, гидронефрозе или чрезмерном давлении датчика на почку.
2. Хроническое отторжение. Хроническое отторжение развивается через месяцы или годы после трансплантации как следствие повторяющихся эпизодов острого отторжения. Это заболевание приводит к поражению сосудов трансплантата и снижению функции почек. При хроническом отторжении почечная паренхима становится эхогенной и почка уменьшается в размерах. Индекс сосудистого сопротивления увеличивается. В конечном итоге почка отказывает.
3. Острый канальцевый некроз (АТН). АТН является наиболее частым осложнением в первые 48 часов после трансплантации. Факторы риска АТН включают трупный трансплантат, артериальную гипотензию у донора перед трансплантацией или длительные периоды ишемии в тепле (> 30 минут) или холоде (> 24 часов). Клинически ATN трудно диагностировать, поскольку он имитирует отторжение. На УЗИ почка может казаться нормальной или увеличенной (увеличение наблюдается при тяжелом заболевании). При наличии отека кора головного мозга может казаться гипоэхогенной с потерей нормального взаимодействия коры с мозгом. Если заболевание тяжелое, почечный синус может казаться маленьким из-за сдавливания опухшей корой головного мозга. При тяжелой АТН индекс допплерорезистентности может превышать 0,75; однако клинически значимый АТН также может быть связан с нормальным индексом резистентности.
4. Токсичность циклоспорина. Нефротоксичность циклоспорина возникает при повышении уровня циклоспорина, что ставит под угрозу функцию почек. Сонограмма обычно не показывает изменений размера почек или показателей резистентности, хотя показатели резистентности могут быть повышены.
5. Гидронефроз. Непроходимость может возникнуть в любое время, но обычно возникает в первые несколько недель после операции. Симптомы похожи на отторжение. Сонографические характеристики гидронефроза (рис. 22-6) обсуждаются в главе 18. Непроходимость может быть вызвана забором жидкости или некачественным мочеточниковым анастомозом. Важно исходное сравнительное исследование, поскольку послеоперационное расширение таза может быть некоторым. Сканирование мочевого пузыря может показать расширение мочеточника из-за перегиба. Если мочевой пузырь полон, опорожните его, поскольку очевидный гидронефроз может быть вызван чрезмерно растянутым мочевым пузырем, вызывающим перегиб мочеточника или рефлюкс.
Увеличенная эхогенная почка, связанная с острым отторжением
Трансплантация почки с безэховыми чашечками, заполненными жидкостью, как при гидронефрозе
Сигнал Tardus parvus в дугообразной артерии дистальнее стеноза
6. Сосудистые проблемы.
a. Стеноз почечной артерии (РАС). РАС является наиболее распространенным сосудистым осложнением и влияет на функцию почек. РАС обычно происходит в пределах 1 см от места наложения анастомоза; поэтому важно попытаться увидеть место наложения анастомоза. Для этого определяют местонахождение подвздошной артерии и ее сообщение с главной почечной артерией. Подвздошная артерия будет демонстрировать высокорезистентный доплеровский сигнал (рис. 22-4D). После определения места анастомоза тщательно просканируйте главную почечную артерию с помощью дуплексной и цветной допплерографии. Если почечная артерия стенозирована, доплеровский сигнал покажет увеличение скорости в месте стеноза (Цветная таблица 22.1) и медленное увеличение систолы с замедленным ускорением до максимальной скорости дистальнее места стеноза (рис. 22-7). Эта форма сигнала называется сигналом тардуса парвуса (см. Стеноз почечной артерии в главе 18). Цветная допплерография может демонстрировать сглаживание в месте сужения, что указывает на повышенную скорость. После опроса главной почечной артерии возьмите образец дугообразных артерий. Получите образец в верхнем полюсе, средней части почки и нижнем полюсе. Опять же, обратите внимание на любые признаки зубчатой волны тардус парвус, возможно, указывающие на проксимальный стеноз.
б. Тромбоз почечной артерии. Тромбоз почечной артерии — необычное осложнение, которое иногда возникает в раннем послеоперационном периоде. У пациентов часто наблюдаются анурия и артериальная гипертензия. Дуплексная и силовая допплерография показывают отсутствие артериального и венозного кровотока в почке или ее части (инфаркт). Для подтверждения диагноза может быть использована ангиография.
c. Тромбоз почечных вен (РВВ). РВВ — редкое осложнение, которое обычно возникает в первую неделю после операции. РВТ обычно возникает из-за внешнего сдавливания или перегиба почечной вены из-за подвижности трансплантата. У таких пациентов обычно наблюдается олигурия или анурия и повышенный уровень креатинина в раннем послеоперационном периоде. Будет увеличенная гипоэхогенная почка. Как дуплексная, так и цветная допплерография показывают отсутствие венозного кровотока в почке и в главной почечной вене и артериальный кровоток с высоким сопротивлением с обратным диастолическим кровотоком (индекс резистивности >1,00) (рис. 22-8). Если тромб находится только в периферических венах, его не будет видно при ультразвуковом исследовании. Иногда эхо-сигналы в почечных синусах более отчетливы, чем обычно, из-за кровоизлияния.
d. Стеноз почечных вен. Стеноз почечных вен можно обнаружить с помощью ультразвука, если он возникает в основной почечной вене. В большинстве случаев почка увеличена, а эхо-сигналы в почечном синусе более отчетливы, чем обычно. Допплерографический анализ выявляет повышенную скорость — в три-четыре раза больше, чем в престенотической вене. Цветная допплерография показывает сглаживание в месте стеноза.
например, Внутрипочечные артериовенозные (AV) фистулы. В результате биопсии возникают как внутрипочечные AV-фистулы, так и псевдоаневризматические осложнения. Они, как правило, доброкачественные и обычно рассасываются спонтанно. AV-фистулы легко обнаруживаются с помощью дуплексной и цветной допплерографии. Цветная допплерография показывает локализованную область неорганизованного цвета, которая выходит за пределы нормальных почечных сосудов (Цветная таблица 22.2). Допплерография показывает высокоскоростную турбулентную массу с низким сопротивлением артериальному и пульсирующему венозному кровотоку внутри.
Классический обратный диастолический поток во внутрипочечном артериальном сигнале у пациента с тромбозом почечных вен
f. Псевдоаневризма. Псевдоаневризма в оттенках серого выглядит как сложная или простая киста; однако цветовое исследование структуры демонстрирует артериальный поток внутри кисты. Спектральная допплерография покажет кровоток в шейке матки и нарушение кровотока в псевдоаневризме.
г. Инфаркты почек. Обычно они очаговые, но могут поражать всю почку. Свежие инфаркты проявляются в виде гипоэхогенных клиновидных участков внутри почки. Силовая допплерография показывает отсутствие кровотока в пораженных инфарктом областях. Иногда может быть очаговая эхогенная область, которая связана с кровоизлиянием в инфаркт. Со временем инфаркты уменьшаются в размерах, и на месте инфаркта образуется рубец.
7. Лихорадка или локальная болезненность почечного трансплантата. Лихорадка в посттрансплантационный период может быть вызвана абсцессом, гематомой или, как правило, отторжением. Поскольку таких пациентов лечат стероидами, у них подавлен иммунитет, и местная болезненность при пересадке может быть относительно незначительной. При обнаружении гидронефроза следует искать причину пересадки.
8. Fluid collections (Fig. 22-9).
a. Гематомы обычно возникают у послеоперационных пациентов и обычно локализуются либо в подкожных тканях, либо вокруг трансплантата. Сонографические характеристики меняются с возрастом; острые (рис. 22-10А) или хронические гематомы эхогенны и обычно их трудно отличить от соседних структур, тогда как промежуточные (рис. 22-10Б) являются сложными. Границы обычно четко очерчены. Часто они проходят вдоль почечной капсулы. Некоторые гематомы заполнены жидкостью и напоминают уриному (рис. 22-10С).
Коллекции
б. Абсцессы подозреваются, когда у пациента повышается температура и увеличивается количество лейкоцитов в крови. Они могут быть обнаружены в любой локализации и могут варьироваться сонографически от отсутствия эха до сложной эхограммы. Их трудно отличить от гематом по внешнему виду при ультразвуковом исследовании.
A
Два четко очерченных кистозных образования
c. Лимфоцеле (рис. 22-11) может возникнуть после операции, особенно при закупорке или повреждении лимфатических каналов. При ультразвуковом исследовании они обычно представляют собой четко очерченные, безэховые кистозные участки; у большинства из них, как правило, имеются перегородки. Такие скопления обычно располагаются между мочевым пузырем и почкой. Может развиться гидронефроз из-за обструкции лимфоцеле.
д. Уринома является серьезным осложнением, и чаще всего она вызывается ишемической или хирургической проблемой в области лоханочно-мочеточникового, уретероуретерального или мочеточниково-пузырного анастомоза. Пациенты обычно жалуются на снижение диуреза, боль и припухлость вокруг трансплантата. Этот тип сбора обычно не сопровождается эхосигналом. Его локализация различна, хотя чаще наблюдается вокруг нижнего полюса. Как всегда при наличии сбора жидкости, чрескожная аспирация может определить причину сбора. Однако уриномы могут быть диагностированы с помощью исследования ядерной медицины неинвазивным способом.
Подводные камни
1. Псевдогидронефроз.
a. Чрезмерное растяжение мочевого пузыря. При переполненном мочевом пузыре может быть поставлен ошибочный диагноз гидронефроза. При наличии гидронефроза убедитесь, что получен постневидный снимок. Иногда видимый гидронефроз исчезает, когда мочевой пузырь опорожнен.
б. Исходное расширение синусовых пазух. Может быть поставлен неверный диагноз гидронефроза, если исходное исследование не проводилось, поскольку у многих пересаженных почек наблюдается некоторая видимая полнота почечных лоханок. При длительных трансплантациях почек часто наблюдается незначительное расширение собирательной системы.
2. Проблемы компенсации с увеличением времени. Неправильная настройка компенсации увеличения времени может создать впечатление скопления перед почкой или даже переднего инфаркта, если компенсация увеличения времени слишком высока (рис. 22-12).
Неудовлетворительная компенсация выигрыша во времени
3. Эхогенные исследования. Гематомы и абсцессы могут быть пропущены, если не учитывать их случайную высокую эхогенность. При наличии кишечника обратите внимание на перистальтику, чтобы отличить кишечник, заполненный жидкостью, от абсцесса или гематомы.
4. Сбор жидкости из мочевого пузыря в сравнении с другими жидкостями. Убедитесь, что видимый сбор жидкости ниже почки — это не мочевой пузырь; попросите пациента опорожнить или наполнить мочевой пузырь. И наоборот, не следует ошибочно приписывать аномальное скопление жидкости мочевому пузырю. В этой ситуации полезно опорожнить мочевой пузырь или установить катетер Фолея.
5. Подвздошная артерия. Не путайте подвздошную артерию с основной почечной артерией. Подвздошная артерия будет находиться за пределами трансплантируемой почки и будет демонстрировать схему кровотока с высоким сопротивлением (рис. 22-4D).
6. Угол входа для взятия пробы. Убедитесь, что вход для взятия пробы установлен под углом менее 60 градусов к сосуду. Признаки, указывающие на отторжение, могут быть видны, если отверстие для взятия образца расположено под неправильным углом (т. е. > 60 градусов).
7. Из-за хирургической техники и особенностей организма трансплантат может располагаться в вертикальном положении, что влияет на импульсный и цветной доплеровский сигнал. Возможно, этот тип трансплантата невозможно исследовать с помощью ультразвука.
Если у пациента наблюдается лихорадка неизвестного происхождения и вокруг пересаженной почки не обнаружено наслоений, осмотрите родные почки или другие области, где могут развиться абсцессы (см. Главу 11). Могут возникать внутрипеченочные или перигепатические абсцессы. Иногда у реципиентов трансплантата развивается панкреатит из-за чрезмерного приема стероидов.
ИЗБРАННОЕ ЧТЕНИЕ
Бруно С., Феррари СК, Ремуцци Г. и др. Ультразвуковая допплерография при стенозе почечной артерии после трансплантации: надежный инструмент для оценки эффективности реваскуляризации? Трансплантация 2003;76(1):147-153.
Жак Б.К.. Хирургия трансплантации почек. В: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при трансплантации. Сидху П.С., Бакстер Г.М., ред. Нью-Йорк: Тиме; 2002: 23-26.
ФП Литтла, Додд Г.Д. III. Послеоперационная сонографическая оценка пациента с трансплантацией печени и почки. Ультразвуковое исследование Q 1995; 13: 111-119.
Позинак М.А. Ультразвуковая допплерография для оценки трансплантации почек. В: Клиническая ультразвуковая допплерография. Лондон: Черчилль Ливингстон; 2000: 191-201.
Патель У., Хоу К.К., Хьюз НК. Ультразвуковая допплерография для выявления стеноза артерии почечного трансплантата — пороговая пиковая систолическая скорость должна быть выше в группе наблюдения с низким риском. Клинический радиол 2003;58(10):772-777.
Радермахер Дж., Менгель М., Эллис С. и др. Индекс резистентности почечных артерий и выживаемость почечного аллотрансплантата. На английском языке J Med 2003;349(2):115-124.
Трансплантации печени
СОКРАЩЕНИЯ НА УЗИ
Общий желчный проток CBD
Ha Печеночной артерии
IVC Нижняя полая вена
Pv Воротная вена
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Аллотрансплантат. Недавно пересаженная печень.
Бактериемия. Инфекция кровотока.
Ишемия. Нарушение кровоснабжения.
Серома. Набор жидкости, состоящий из препаратов крови.
Клиническая проблема
Iза последнее десятилетие трансплантация печени стала успешным методом лечения многих пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Улучшения в сохранении органов, хирургической технике и иммуносупрессивной терапии привели к увеличению выживаемости. Актуарная выживаемость в 1, 10 и 18 лет составила 79%, 57% и 48% соответственно в серии из 4000 реципиентов в период с 1981 по 1998 год. Наиболее частыми причинами смерти среди всех реципиентов были инфекции (28%) и рецидивирующий или новый рак (12%).
Общие показания к трансплантации печени включают билиарный цирроз, хронический гепатит (вирусный или аутоиммунный), склерозирующий холангит, молниеносную печеночную недостаточность, гепатоцеллюлярную карциному и метаболические нарушения у взрослых; и внепеченочную атрезию желчевыводящих путей и метаболические нарушения у детей.
Ультразвук используется как при подготовке к трансплантации, так и для выявления осложнений после проведенной трансплантации. Предоперационное обследование должно включать оценку естественной анатомии сосудов, проходимости сосудов, выявление сосудистых коллатералей, вторичных по отношению к портальной гипертензии, и оценку состояния печени на предмет наличия внутрипеченочной злокачественности; и оценку анатомии окружающей ткани для выявления внепеченочной злокачественности. Послеоперационное обследование должно включать оценку органа на предмет отторжения, сосудистого стеноза или тромбоза, обструкции желчевыводящих путей или утечки жидкости и злокачественного заболевания. Послеоперационные осложнения при пересадке печени часто связаны с проблемами сосудистой сети печени и желчного дерева. Типичными показаниями для проведения УЗИ являются лихорадка, боль, желтуха, нарушения функциональных тестов печени и сосудистые осложнения. Возможная патология, наблюдаемая при ультразвуковом исследовании, включает обструкцию желчевыводящих путей, аномалии паренхимы печени, злокачественные новообразования, утечку желчи, гематомы, абсцессы, а также тромбоз или стеноз печеночной артерии, воротной вены или нижней полой вены. Наиболее распространенной сосудистой проблемой является стеноз или тромбоз печеночной артерии.
Анатомия
Трансплантат печени заменяет нативную печень. Имеется сквозной анастомоз воротной вены и, как правило, “обратное” соединение с нижней полой веной. Печеночные артерии сшиваются вместе. Выполняется либо сквозной анастомоз желчных протоков, либо желчный проток соединяется с тощей кишкой (рис. 22-13). Однако важно отметить, что возможны вариации ранее описанных хирургических методов. Донорство живой разделенной печени становится все более распространенным явлением по мере совершенствования хирургических процедур и усугубления нехватки органов. Другие варианты включают сегментарную трансплантацию или трансплантацию с уменьшенным размером, особенно у детей. Кроме того, при аномальной анатомии сосудов могут присутствовать вариации артериальных и венозных анастомозов. Всегда просматривайте карту пациента, чтобы увидеть, что было сделано хирургическим путем.
Обычный способ соединения воротной вены и желчных протоков после трансплантации печени
Методика
При использовании ультразвука для скрининга перед трансплантацией следует с осторожностью исследовать внепеченочную воротную вену. Если она сильно сужена или тромбирована, трансплантация может оказаться невозможной.
Как до, так и после трансплантации печень исследуется теми же методами, что описаны в главе 8, с использованием датчика 3,5 МГц (более высокие частоты обычно полезны для худощавых пациентов). Особое внимание после трансплантации следует уделить следующему:
1. Определение структуры желчных путей и портала с помощью импульсной и цветной допплерографии.
2. Тщательно исследуйте анастомоз, ищите любые участки сужения или неровности (цветные пластины 22-3 и 22-4). Допплерография обычно показывает легкую или умеренную турбулентность и повышенную скорость кровотока в месте анастомоза. Нормальная воротная вена должна демонстрировать кровоток в направлении печени (гепатопетали), демонстрируя незначительные изменения при дыхании (Цветная табличка 22.5). Кровоток происходит в том же направлении, что и во внутрипеченочной артерии. В нормальной нижней полой вене кровоток изменяется в зависимости от сердечного и дыхательного циклов. Кровоток в печеночных венах также меняется в зависимости от сердечной пульсации и должен демонстрировать отток от печени (Цветная таблица 22.6).
Патология
ОТТОРЖЕНИЕ
Отторжение происходит примерно в 50-70% случаев трансплантации печени. При остром отторжении ультразвуковые данные неспецифичны и часто нормальны. Может наблюдаться неоднородная эхо-структура паренхимы печени и общее снижение эхогенности печени. Края печеночных вен могут стать плохо очерченными. Преобразование допплеровского сигнала печеночной вены из трехфазного в монофазный предполагает отторжение, хотя это далеко не точно. Биопсия по-прежнему остается лучшим способом выявления острого отторжения трансплантата. При хроническом отторжении может наблюдаться повышение перипортальной эхогенности.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Большинство осложнений со стороны желчевыводящих путей возникает в течение 3 месяцев после трансплантации. При утечке желчи пациенты обычно жалуются на лихорадку, боль и повышение показателей функции печени. Утечки чаще всего происходят в желчном анастомозе. Внутрипеченочные желчные протоки также могут протекать вследствие артериальных инфарктов или биопсии печени. Обычно жидкость скапливается в области ворот печени.
Многие препятствия связаны со стриктурой анастомоза, но стриктуры желчных протоков также могут возникать, когда стеноз печеночной артерии или тромбоз приводят к ишемии. Желчный осадок или камни могут закупоривать систему протоков, но встречаются редко. Может наблюдаться расширение желчных протоков до уровня анастомоза.
СОСУДИСТЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Тромбоз или стеноз обычно возникает в течение 3 месяцев после трансплантации. Пациенты могут протекать бессимптомно или иметь печеночную недостаточность.
Тромбоз печеночной артерии
Это наиболее распространенное сосудистое осложнение. У пациентов наблюдается инфекция желчного дерева или утечка желчи. Типичными признаками обоих являются аномальный уровень билирубина, боль и лихорадка. С помощью цветной или импульсной допплерографии артериальные сигналы в воротах печени не будут обнаружены. Поскольку этот диагноз основан на отсутствии кровотока, следует соблюдать особую осторожность, чтобы убедиться, что параметры допплерографии оптимизированы и не установлены слишком высоко для постановки ложноположительного диагноза. Хотя печеночная артерия может тромбироваться, важно помнить, что при этом осложнении могут образоваться коллатерали. Этих коллатералей часто недостаточно для поддержания печени, но они могут обеспечивать определяемый артериальный кровоток внутри печени. Поэтому важна оценка формы артериального сигнала (tardus parvus).
Аномальные допплеровские сигналы с отсутствием диастолического кровотока (но с соответствующим быстрым ранним увеличением систолического давления) обычно наблюдаются в первые несколько дней после операции и не указывают на тромбоз или стеноз. Считается, что этот спектральный допплерографический паттерн с высокой устойчивостью возникает из-за кислородного голодания и травматического повреждения, происходящего во время сбора урожая, обработки и хирургического вмешательства.
Очаговые, точечные, печеночно-гипоэхогенные поражения печени возникают при артериальном тромбозе, если артериальные коллатерали не развиваются. Обычно такие инфаркты возникают по краю печени. В конечном итоге пораженная инфарктом область разжижается и становится кистозной.
Стеноз печеночной артерии
Обычно это происходит в месте анастомоза. Тромб может быть вторичной находкой. Дуплексная допплерография показывает высокоскоростное кровообращение, превышающее или равное 2 м/с в области анастомоза, и турбулентность дистально (спектральное расширение формы волны). Также отмечается, что дистальнее места стеноза находится сигнал от парвусовой артерии (рис. 22-14). Сигнал tardus parvus представляет собой артериальный доплеровский сигнал, который описывается как артериальный сигнал с округлым, поздним пиком и низким индексом резистивности. Если сонограф обнаруживает подобный сигнал в печени, он или она должен выполнить поиск в обратном направлении и отобразить артериальный сигнал от проксимального к месту анастомоза участка до дистального к месту анастомоза. При наличии тяжелого стеноза паренхима может быть диффузно неоднородной, что указывает на ишемию. Иногда область стеноза и ворот печени не видны из-за скопления газов в вышележащем кишечнике, и в этом случае полезен паттерн тардуса-парвуса с уменьшенной амплитудой артериального потока и паттерном низкого ускорения в артериальных сосудах печени дистальнее стеноза (см. Главу 18). Если в правой и левой печеночных артериях обнаруживаются нормальные формы сигналов, этого достаточно для определения того, что соответствующая печеночная артерия свободна.
Доплеровский сигнал Тардуса парвуса в соответствующей печеночной артерии реципиента трансплантата печени
Тромбоз воротной вены или IVC (редко)
После операции на воротной вене и нижней полой вене обычно не должно быть эха. Нормальная воротная вена имеет диаметр просвета от 8 до 12 мм и впадает в печень в том же направлении, что и печеночная артерия. Если стенки толстые, просвет небольшой (<4 мм) и имеются внутренние эхо-сигналы, обычно проводится ангиография. При тромбозе обычно возникает эхогенный материал в просвете сосуда (рис. 22-15 и цветная таблица 22.7). Однако тромб может быть изоэхогенным по отношению к крови. Силовая допплерография помогает определить, течет ли кровь по вене. Чтобы убедиться, что вена действительно закупорена, сонографист должен убедиться, что настройки доплера оптимизированы для медленного кровотока, и повторно оценить сосуд с помощью настроек медленного кровотока. Если с помощью цветной допплерографии кровотока по-прежнему нет, можно использовать силовую допплерографию, чтобы снова проверить сосуд на замедление кровотока. После возникновения тромбоза воротной вены могут образоваться коллатерали. Венозные коллатерали выглядят как небольшие трубчатые пульсирующие структуры в воротах гепатита. Некоторые описывают это как появление “мешка с червями”.
Стеноз воротной вены или МПК
Очаговое сужение сосудов обычно наблюдается в месте анастомоза. При истинном стенозе допплерография покажет высокоскоростное кровообращение и дистальную турбулентность. В нижней полой вене будет наблюдаться потеря нормальной пульсации. Из-за образования тромба могут быть видны внутренние эхо-сигналы.
Псевдоаневризма
Эта проблема возникает при наложении артериального анастомоза и чаще всего является результатом реконструкции сосудов или осложнением после биопсии. Будет видно скопление гипоэхогенной жидкости в месте анастомоза с артериальным кровотоком внутри псевдоаневризмы.
СБОР ЖИДКОСТИ
Для различения различных типов забора жидкости часто требуется диагностическая пункция, которая проводится под контролем ультразвука (см. Главу 54). Важно не путать более распространенные скопления жидкости с твердыми образованиями, такими как посттрансплантационная лимфома (рис. 22-16).
Гематомы
Гематомы обычно обнаруживаются вокруг печени, особенно в субфренозной локализации, но они могут быть видны и в брюшной полости. Очень часто сразу после трансплантации эти образцы имеют разную степень эхогенности в зависимости от степени разжижения.
Абсцессы
Абсцессы имеют различную степень эхогенности, аналогичную гематомам. Пациент может быть болезненным или лихорадочным, а может и не быть, поскольку у пациента снижен иммунитет. Некоторые абсцессы содержат газ (см. Главу 11). Они могут возникать во внутрипеченочной или внепеченочной локализации.
Билома
Прозрачные скопления желчи, которые видны рядом с желчным деревом, биломы являются результатом утечки желчи. Эти протечки обычно возникают в области анастомоза, но их можно увидеть и в других местах, поскольку они могут быть вызваны тромбозом печеночной артерии и последующим инфарктом (рис. 22-17 и цветные таблицы 22-8 и 22-9).
Тромбоз воротной вены у пациента -состояние после трансплантации печени
Большое твердое образование в печени, представляющее посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
Классическая билома
Асцит
Безэховая жидкость может быть обнаружена в любом месте брюшной полости или малого таза и является обычным явлением в раннем послеоперационном периоде после трансплантации.
Серомы
В виде звукопрозрачных скоплений, прилегающих к печени, серомы часто встречаются в раннем послеоперационном периоде.
Подводные камни
1. Небольшое сужение или неровность воротной вены или НПВ в месте анастомоза является нормальной находкой для пересаженной печени.
2. Воздух или илистый осадок желчных протоков могут затемнять просвет желчных протоков, затрудняя определение расширения желчевыводящих путей; попробуйте сканировать коронарно, когда пациент лежит на спине или поворачивает пациента.
3. Дыхание. У таких больных допплерография может быть затруднена из-за дыхательных движений. Попросите пациента по возможности приостановить дыхание.
4. Газы в кишечнике. Вышележащий кишечник может нарушать анатомию. Может оказаться полезным перекатывание пациента в наклонное или пролежневое положение.
5. В раннем послеоперационном периоде почти всегда присутствует выпот в правой плевральной полости. Сканирование над диафрагмой для поиска гипоэхогенной жидкости в грудной клетке.
6. Правый надпочечник. Реципиенты трансплантата печени подвержены риску кровоизлияния в правый надпочечник. В правом надпочечнике будет видно образование надпочечника с различной эхогенностью, в зависимости от возраста кровоизлияния.
ИЗБРАННОЕ ЧТЕНИЕ
Нгием Х.В., Тран К., Винтер Т.К. III и др. Визуализация осложнений при трансплантации печени. Рентгенография 1996; 16:825-840.
Позняк М.П. Ультразвуковая допплерография печени. В: Клиническая ультразвуковая допплерография. Аллан П.Л., Дуббинс П.А., Позняк М.А., Макдикен В.Н., ред. Черчилль Ливингстон: Лондон; 2000.
Сидху П.С., Бакстер Г.М. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при трансплантации. Тиме: Нью-Йорк; 2002.
Шоу А.С., Райан С.М., Биз Р.К. и др. Ультразвуковое исследование несосудистых осложнений у пациента после трансплантации печени. Клинический радиол 2003;58(9):672-680.
Вит А, Де Кандиа А, Комо Г и др. Допплерографическая оценка артериальных осложнений ортотопической трансплантации печени взрослым. УЗИ J Clin 2003;31(7):339-345.
Трансплантации поджелудочной железы
СОКРАЩЕНИЯ НА УЗИ
АО Аорта
Бл Мочевого пузыря
IVC Нижняя полая вена
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Гомеостаз глюкозы. Контроль уровня глюкозы в крови.
Клиническая проблема
Трансплантация поджелудочной железы используется для лечения тяжелого сахарного диабета (I типа). Этот метод используется при полиорганной недостаточности — как это происходит у многих пациентов с длительным инсулинозависимым сахарным диабетом — как средство достижения гомеостаза глюкозы. Поджелудочная железа может быть пересажена одновременно с почкой (одновременная пересадка поджелудочной железы и почки), после пересадки почки (поджелудочная железа после почки) или отдельно (только пересадка поджелудочной железы) (у пациентов без терминальной стадии почечной недостаточности).
Многие осложнения после трансплантации поджелудочной железы можно увидеть с помощью ультразвука:
1. Недостаточность поджелудочной железы, обычно из-за отторжения. К сожалению, ультразвуковые данные об отторжении обычно минимальны или неспецифичны. Ультразвук используется для проведения биопсии для постановки окончательного диагноза отторжения.
2. Забор перипанкреатической жидкости
3. Сосудистые проблемы
4. Артериовенозные свищи
5. Панкреатит и псевдокисты
Анатомия
Хирургические методы трансплантации поджелудочной железы различны. Целая поджелудочная железа может быть пересажена от трупа или живого родственного донора. Чаще всего у донора удаляют целую трупную поджелудочную железу вместе с двенадцатиперстной кишкой, которую затем анастомозируют с мочевым пузырем или петлей тонкой кишки реципиента (рис. 22-18). Это позволяет напрямую выводить панкреатический секрет в мочу или кишечник пациента. При наличии анастомоза мочевого пузыря может быть проведена ранняя диагностика отторжения путем мониторинга уровня амилазы в моче. Артериальное снабжение трансплантата поджелудочной железы осуществляется от донорской верхней брыжеечной артерии и чревной / селезеночной артерии, которые затем анастомозируются с подвздошной артерией или иногда с аортой. Венозный дренаж осуществляется путем наложения анастомоза воротной вены на наружную подвздошную вену или верхнюю брыжеечную вену. Поджелудочную железу помещают в подвздошную ямку или верхнюю часть живота. Пациентам с комбинированной трансплантацией почек и поджелудочной железы почку помещают на противоположную сторону.
Методика
СТАНДАРТНОЕ СКАНИРОВАНИЕ
1. Знайте, что было сделано хирургическим путем! Хирургические методы широко различаются. Если поджелудочная железа пересажена наиболее распространенным способом, можно начать сканирование с поиска подвздошных сосудов в подвздошной ямке. Этого можно добиться просто с помощью color flow. Аллотрансплантат для трансплантации располагается поверхностно, чуть медиальнее подвздошных сосудов.
Две наиболее распространенные хирургические процедуры, используемые для пересадки поджелудочной железы
2. Изучите структуру и анатомию поджелудочной железы. Железа обычно довольно четко очерчена, с однородной эхо-структурой, подобной нативной поджелудочной железе в нормальном месте расположения (рис. 22-19). Безэховой или гипоэхогенный трансплантат часто обнаруживается сразу после операции и может быть признаком отторжения, панкреатита или нормально функционирующей железы. Проток поджелудочной железы должен быть менее 2-3 мм в диаметре, а переднезадний диаметр поджелудочной железы должен составлять от 1,5 до 2 см.
3. Сосудистое соединение с поджелудочной железой можно обнаружить, сначала сканируя в продольном направлении подвздошные сосуды, затем поворачивая датчик, чтобы визуализировать анастомоз чревной оси и верхней брыжеечной артерии с подвздошной артерией и отхождение воротной вены от ее истока в наружной подвздошной вене. Селезеночная артерия и вена проходят вдоль задней части трансплантата.
ЦВЕТНОЙ ПОТОК / ДУПЛЕКСНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ
Допплерография помогает определить анатомию и сосудистость в трансплантате поджелудочной железы (Цветная таблица 22.10). Цветная проточная допплерография используется для определения проходимости сосудов и определения того, является ли сосуд артерией или веной. Цветной поток помогает определить, является ли перипанкреатическая структура сосудистой или представляет собой скопление жидкости, и увидеть, имеется ли достаточный кровоток в сосудах.
Патология
ОТТОРЖЕНИЕ
1. Острое отторжение. При остром отторжении может быть видна неоднородная паренхима. Однако этот результат неспецифичен.
2. Хроническое отторжение. Сонографические признаки могут включать следующее:
a. Повышение эхогенности паренхимы поджелудочной железы
б. Уменьшение размеров железы
c. Кальцификации — эхогенные очаги с затенением заднего слухового прохода
ПАНКРЕАТИТ
Результаты аналогичны панкреатиту в нативной железе. К ним относятся отек с увеличением, неоднородная текстура эхо-сигнала и расширение протока поджелудочной железы.
СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Тромбоз трансплантата
Клиническая картина. Пациенты могут жаловаться на боли в спине, боку или животе; повышение уровня глюкозы в сыворотке крови; и снижение уровня амилазы в моче. Тромбоз трансплантата является наиболее распространенным послеоперационным сосудистым осложнением и обычно возникает в течение первых нескольких дней или недель после операции. Ультразвуковое исследование показывает неоднородную текстуру эха или увеличение железы. Документация кровотока внутри самой поджелудочной железы, а также внутри сосудистой ножки (в месте анастомоза) подтверждает проходимость сосудистой сети трансплантата. Отсутствие кровотока будет наблюдаться при тромбозе трансплантата. Знание сосудистой структуры трансплантата поджелудочной железы имеет решающее значение при выполнении этой части обследования. Еще одним полезным методом оценки перфузии поджелудочной железы является использование силовой допплерографии и оптимизация настроек для состояний с низким кровотоком.
Венозный тромбоз
Повышенный индекс резистентности, часто превышающий 1,0, виден в спектральном доплеровском сигнале артерий железы (Цветная табличка 22.11).
Псевдоаневризмы
Псевдоаневризмы развиваются из-за нарушения артериальной непрерывности. Происходит экстравазация крови, что приводит к образованию фиброзной капсулы, которая увеличивается из-за артериального давления. Допплерографическое исследование покажет артериальный кровоток в скоплении перианастомотической жидкости.
Стриктуры анастомозов
Турбулентный цветной поток указывает на стеноз в месте наложения анастомоза.
СБОР ЖИДКОСТИ
Гематомы
Гематомы обычно видны сразу после операции в непосредственной близости от трансплантата поджелудочной железы. Вид на ультразвуковом исследовании может варьироваться от безэхового до сложного.
Абсцессы
Пациент может быть болезненным или лихорадочным, а может и не быть. Сонографически абсцессы будут выглядеть как гематомы и могут потребовать аспирации для дифференцировки. Абсцесс может содержать газ.
Ультразвуковое изображение пересаженной поджелудочной железы
Уриномы
Эти скопления обычно обнаруживаются в медиальной части поджелудочной железы. Уриномы возникают из-за утечки анастомоза в месте соединения двенадцатиперстной кишки и мочевого пузыря. Они кажутся безэховыми, если только не содержат просочившихся ферментов поджелудочной железы, и в этом случае они будут сложными.
Псевдокисты
Иногда связанные с панкреатитом, эти анэхогенные или сложные скопления обнаруживаются внутри поджелудочной железы или рядом с ней.
Асцит
Безэховая жидкость может быть обнаружена в любом месте малого таза. Всегда ищите свободную жидкость в других частях брюшной полости пациента, чтобы подтвердить диагноз асцита. Наличие свободной жидкости может быть связано с предыдущим диализом.
Подводные камни
1. Ожирение. Кровоток в пересаженной поджелудочной железе пациента с ожирением может быть трудно обнаружить с помощью цветного кровотока и дуплексной допплерографии.
2. Нечеткие границы. Поджелудочная железа может сливаться с окружающей кишкой, что затрудняет идентификацию.
3. Двенадцатиперстная кишка. Не принимайте пересаженную двенадцатиперстную кишку за сложный забор жидкости. Следите за перистальтикой и используйте цветную допплерографию, чтобы исключить васкуляризацию.
4. Мочевой пузырь в сравнении с коллектором. То же, что и при трансплантации почек.
5. Проблемы с компенсацией затрат времени. То же, что и при трансплантации почек.
6. Эхогенные исследования. То же, что и при трансплантации почки.
Что еще следует учитывать
1. Если у пациента лихорадка, осмотрите абсцессы в других частях брюшной полости (см. Главу 11).
2. Просканируйте нативную поджелудочную железу, если есть клинический панкреатит и трансплантат выглядит нормально.