Чтобы понять методы трансплантации печени, необходимо четко понимать сегментарную анатомию печени. Классификация по номенклатуре Куино 1 , 2 в настоящее время общепринята, и определить сегменты можно как при УЗИ 3 , так и при КТ-исследовании. 3 Эта глава начинается с введения в анатомию печени, имеющую отношение к хирургической и радиологической практике, включая распространенные варианты анатомии сосудов печени. Затем описываются стандартная техника трансплантации печени и ее различные модификации.
Анатомия печени
Воображаемая плоскость, основная плоскость печени, которая проходит между нижней полой веной (НПВ) сзади и желчным пузырем спереди-нижне, разделяет правую и левую доли печени. Две доли определяются кровоснабжением: правой и левой ветвями печеночной артерии и воротной вены. 4. Сегментарную анатомию печени можно оценить, рассматривая печеночный венозный отток. Основная часть венозного оттока печени осуществляется через правую, среднюю и левую печеночные вены, которые выходят из задне-верхней части печени и впадают в НПВ, при этом средняя и левая вены часто имеют сливающиеся отверстия. 5 Задняя часть печени, соприкасающаяся с НПВ (сегмент 1, хвостатая доля), впадает через короткие хвостатые притоки непосредственно в НПВ.
Средняя печеночная вена лежит между правой и левой долями в главной плоскости. Левая печеночная вена лежит вдоль линии серповидной связки в плоскости, отделяющей левый латеральный сегмент (сегменты 2 и 3) от остальной части левой доли (сегмент 1 и сегмент 4, квадратная доля). Правая печеночная вена лежит в плоскости, разделяющей правую долю на 5-й и 8-й сегменты спереди и 6-й и 7-й сегменты сзади. Нумерация сегментов идет примерно по часовой стрелке, если рассматривать печень в анатомическом положении ( рис. 8.1 ) .
Воротная вена лежит впереди НПВ на нижней поверхности печени. 6 Воротная вена образуется в результате слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены позади поджелудочной железы и разделяется на свои основные правую и левую ветви в воротах печени.
Рис. 8. 1. Сегментарная анатомия печени по классификации Куино (сегменты 1-8). Описание основано на портальных сегментах, каждый из которых имеет собственное кровоснабжение (артериальное, портальное, печеночно-венозное), лимфатическое русло и желчный дренаж, что позволяет выполнить хирургическую резекцию каждого сегмента. (Из Куино, 1957 1 )
Артериальное кровоснабжение печени осуществляется через чревный ствол и общую печеночную артерию, которая после отдачи гастродуоденальной и правой желудочной артерий становится собственно печеночной артерией ( рис. 8. 2а ). Печеночная артерия лежит впереди левой стороны воротной вены и разделяется на правую и левую ветви в воротах.
Часто встречаются вариации анатомии печеночных артерий ( рис. 8.2 ) . 7 Может быть добавочная левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной артерии и входящая в печень через малый сальник (14% лиц, рис. 8.2б ) ; в некоторых случаях она может полностью заменить обычную левую печеночную артерию. Может быть добавочная правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии и входящая в печень, проходя позади верхней брыжеечной вены и справа от воротной вены (10 %, рис. 8.2в ) ; опять же, в некоторых случаях она может заменить обычную правую печеночную артерию. У одного и того же человека могут присутствовать как добавочные/замещенные левая, так и правая артерии (4%, рис. 8.2г ) . Желчные радикалы попадают в правый и левый печеночные протоки, которые затем образуют общий печеночный проток. 8 – 10
Он становится общим желчным протоком после входа на разном уровне пузырного протока из желчного пузыря. Общий печеночный и общий желчный протоки лежат кпереди от воротной вены и справа от печеночной артерии.
Рис. 8.2 а Традиционная анатомия системы печеночных артерий и часто встречающиеся варианты: б Добавочная левая печеночная артерия (ЛПА), отходящая от левой желудочной артерии (ЛГА). в Добавочная правая печеночная артерия (RHA), отходящая от верхней брыжеечной артерии (SMA). d Аксессуар RHA и аксессуар LHA. д Тотальная замена общей печеночной артерии из СМА. f Общая чревная ось и ствол SMA. g RHA и LHA выходят непосредственно из аорты. h RHA, возникающая из чревной оси, и LHA из аорты.
Резюме:
Основная плоскость печени, которая проходит между нижней полой веной сзади и желчным пузырем спереди-нижним, разделяет правую и левую доли печени.
Часто встречаются вариации анатомии печеночных артерий.
Печень, в отличие от почки, почти всегда пересаживают в ортотопическом положении, т. е. на своем обычном анатомическом месте: больную печень удаляют и на ее место занимает пересаженный орган.11 Прочное прикрепление ретропеченочной НПВ к печени хвостатыми венами означает, что наиболее простой способ удалить печень — это взять с собой ретропеченочную НПВ, уже разделив общий желчный проток, печеночную артерию и воротную вену. Очень похожая операция ранее была выполнена на трупном доноре органов.
Таким образом, существует пять структур, которые требуют анастомоза между реципиентом и трансплантатом: надпеченочная НПВ, подпеченочная НПВ, воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток 12 ( рис. 8.3 ) . Вышеуказанные сосуды пережимают с момента удаления больной печени до момента формирования сосудистых анастомозов с трансплантатом. Пережатие подпеченочной (надпочечной) НПВ приводит к застою крови в нижней половине тела и почках. Пациенты в плохом состоянии могут не переносить возникающее в результате снижение венозного возврата к сердцу, а венозный застой в почках может также привести к почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде. 13 Аналогично, пережатие воротной вены может привести к ухудшению портальной гипертензии, застою кишечника и увеличению кровопотери во время процедуры. Чтобы свести к минимуму эти проблемы, общепринятой практикой является выполнение вено-венозного шунтирования: канюли вводятся в воротную вену и общую подвздошную вену (через бедренную вену), а кровь возвращается в сердце через обходной насос, подключенный к канюля в левую подмышечную или внутреннюю яремную вену.
Все анастомозы выполняют «конец в конец» ( рис. 8.3 ) . Модификацию анастомоза «конец в конец» часто применяют при наложении печеночно-артериального анастомоза, который зачастую имеет небольшой калибр. 14 Диаметр перерезанного конца артерии можно увеличить, если сосуд разделить в начале ветви. В результате получается «заплатка-ветвь», наиболее часто используемая заплата гастродуоденальной ветви общей печеночной артерии. Заплаты-ответвления можно использовать как на артериях-реципиентах, так и на артериях-трансплантатах, что приводит к небольшому увеличению диаметра просвета артерии в точке анастомоза. 15
Желчный пузырь удаляют из пересаженной печени после имплантации. Это делается для того, чтобы избежать потенциальных посттрансплантационных осложнений желчного пузыря из-за стаза в денервированном желчном пузыре. Общий желчный проток донорской печени обычно анастомозируют с общим желчным протоком реципиента. Это называется «анастомоз протоков к протокам». АТ-трубку можно установить поперек анастомоза, если имеется значительная разница в размерах донорского и реципиентного протоков. Поскольку различия в калибре довольно распространены, послеоперационное появление трансплантата желчного протока большего размера, чем реципиентный проток, не обязательно означает билиарную обструкцию.
Рис. 8. 3 Донор/реципиентные участки для сосудистых и желчных анастомозов
Резюме:
Печень, в отличие от почки, почти всегда пересаживают в ортотопическом положении, т. е. на своем обычном анатомическом месте: больную печень удаляют и на ее место занимает пересаженный орган.
Существует пять структур, которые требуют анастомоза между реципиентом и трансплантатом: надпеченочная НПВ, подпеченочная НПВ, воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток.
Желчный пузырь удаляют из трансплантированной печени после имплантации, чтобы избежать потенциальных посттрансплантационных осложнений желчного пузыря из-за стаза в денервированном желчном пузыре.
Вариации стандартной техники
Анастомоз нижней полой вены: техника «Piggy-Back»
Стандартная техника имплантации печени, описанная в предыдущем абзаце, называется «кавальной заменой». 16 , 17 Распространенной разновидностью этого метода является техника «контейнеров». У реципиента трансплантата вместо удаления позадипеченочной НПВ вместе с печенью печень «вырезается» из НПВ путем разделения всех коротких хвостатых притоков. Затем три печеночные вены пережимают и печень удаляют, не прерывая кровоток в НПВ. Когда зажим находится на одном уровне с передней поверхностью НПВ, три отверстия печеночных вен соединяются вместе, образуя одно большое отверстие.
Затем надпеченочную НПВ трансплантата анастомозируют с местом слияния печеночных вен реципиента и перевязывают подпеченочную НПВ трансплантата ( рис. 8.4 ) . Таким образом, новая печень лежит в положении контрейлерной связи с НПВ реципиента, при этом трансплантат и НПВ реципиента лежат параллельно. Преимущество контрейлерной техники перед кавалальной заменой заключается в том, что кровоток в НПВ не прерывается и поэтому вено-венозное шунтирование не требуется. Недостаток заключается в том, что отделение печени от НПВ может быть трудным и трудоемким.
В некоторых случаях правое печеночное венозное отверстие реципиента может быть значительно отделено от среднего и левого отверстий, и формирование общего отверстия для анастомоза с надпеченочной НПВ трансплантата может быть невозможным. В этой ситуации правое печеночное венозное отверстие обычно закрывается, а надпеченочная НПВ трансплантата анастомозируется только до места слияния средней и левой печеночных вен реципиента. Таким образом, этот метод сопряжен с несколько более высоким риском обструкции венозного оттока трансплантата.
Рис. 8. 4. Имплантация «Piggy-back» при трансплантации печени (сагиттальный разрез)
Резюме:
Преимущество «контейнерной» трансплантации печени перед «полой заменой» заключается в том, что кровоток в НПВ не прерывается и, следовательно, не требуется вено-венозное шунтирование.
Печеночно-артериальный анастомоз
Общая печеночная артерия трансплантата обычно анастомозируется с артерией реципиента. Однако существуют обстоятельства, при которых это не обеспечивает оптимальный артериальный кровоток. В этом случае артериальный кондуит сооружают между передней стенкой аорты ниже уровня отхождения почечных артерий и трансплантатом общей печеночной артерии или чревного ствола. В качестве проводника используется подвздошная артерия, взятая у донора во время извлечения органов. Ход кондуита обычно проходит через поперечно-ободочную кишку между поджелудочной железой и желудком.11 , 18 Для восстановления всего притока артерий к трансплантату используются различные методы, которые, следовательно, могут иметь более одного основного артериального ствола. Дополнительную или замененную правую печеночную артерию обычно реконструируют спереди, а не сзади от воротной вены.
Билиарный анастомоз
Существуют некоторые обстоятельства, при которых может быть невозможно или нежелательно дренировать желчную систему трансплантата в желчный проток реципиента. В этом случае трансплантат общего печеночного протока анастомозируют непосредственно с тонкой кишкой. Это достигается путем разделения проксимального отдела тощей кишки и формирования петли Ру тощей кишки. Затем накладывают гепатикоеюностому между общим печеночным протоком трансплантата и слепым концом петли Ру. Это обычная практика, когда показанием к трансплантации является первичный склерозирующий холангит, поскольку общий желчный проток реципиента может быть поражен и непригоден для анастомоза «конец в конец». 11 Альтернативным методом дренирования желчи является анастомоз трансплантата желчного пузыря с общим желчным протоком реципиента. Этот метод введения желчного пузыря использовался в первые годы трансплантации печени, но был подвержен застою желчи в желчном пузыре с последующим образованием камней и холангитом. Поэтому от кондуита желчного пузыря отказались, но у некоторых пациентов, находящихся под долгосрочным наблюдением, наблюдается такой тип реконструкции желчных путей.
Резюме:
Гепатикоеюностомию накладывают между общим печеночным протоком трансплантата и слепым концом петли Ру, когда показанием к трансплантации является первичный склерозирующий холангит, поскольку общий желчный проток реципиента может быть поражен и непригоден для анастомоза «конец в конец».
Детская трансплантация печени
Если печень становится доступной от педиатрического донора органов и имплантируется реципиенту аналогичного размера, технические принципы операции по трансплантации очень похожи на принципы операции для взрослых. Однако большинство желчных анастомозов у детей представляют собой гепатикоеюностомии, а не анастомозы протоков, поскольку реципиентный проток обычно либо отсутствует (при внепеченочной атрезии желчных путей), либо очень мал. 18 Детские доноры органов встречаются гораздо реже, чем взрослые доноры. Неизбежным следствием этого является то, что детям приходится дольше ждать, пока появится подходящая печень для трансплантации. Были разработаны различные методы для получения подходящих органов для педиатрических реципиентов; это уменьшенная, разделенная трансплантация печени и трансплантация печени от живого донора. 19 Эти методы потенциально позволяют преодолеть разницу между весом донора и реципиента в соотношении до 10:1.
Уменьшенная трансплантация печени
Печень можно уменьшить, чтобы получить одну из множества имплантируемых частей, в зависимости от размера реципиента. Это делается в стерильных условиях на заднем столе в операционной, где печень окружена льдом, чтобы предотвратить ее повторное нагревание.20 Термин «уменьшение печени» используется, когда печень разрезают до размера, необходимого реципиенту, а оставшиеся сегменты выбрасывают. 21 Левую долю (сегменты 1–4) можно удалить, оставив правую долю (сегменты 5–8) для трансплантации, или можно удалить правую долю и пересадить левую долю. В обоих этих случаях НПВ сохраняется вместе с трансплантированной долей, поэтому можно использовать либо кавальную замену, либо метод «контейнерной связи» ( на рис. 8.5 показан трансплантат левой доли с кавальной заменой).
Печень также можно уменьшить до левого латерального сегмента (сегменты 2 и 3) путем удаления расширенной правой доли (сегменты 1 и 4-8); это позволяет использовать взрослую печень для маленького педиатрического реципиента. 22 В этом случае НПВ донорской печени не удается сохранить с левым латеральным сегментом и приходится использовать технику «контейнерной связи», анастомозируя левую печеночную вену донорской печени к месту слияния печеночных вен на передняя стенка НПВ реципиента ( рис. 8.6 ) . Уменьшение левого латерального сегмента в наши дни выполняется редко, поскольку правая доля может быть использована для другого реципиента, что приводит к так называемому разделенному трансплантату печени (см. ниже), при котором один орган используется для двух реципиентов. 23
Уменьшенная правая доля используется, когда соотношение массы донора и реципиента составляет примерно 3:2, левая доля — когда соотношение составляет 3:1, а левый латеральный сегмент — когда это соотношение составляет 10:1. После трансплантации основное различие между редуцированным трансплантатом и целым органом состоит в том, что имеется относительно плоская поверхность среза (представляющая плоскость задней пластинки паренхиматозного деления печени), которая потенциально может кровоточить или вытекать желчи ( рис. 8.5 , 8. 6 ).
Резюме:
Термин «уменьшение печени» используется, когда печень разрезают до размера, необходимого реципиенту, а оставшиеся сегменты выбрасывают.
Сплит-трансплантация печени
Техника расщепления печени является продолжением редукции печени и позволяет использовать донорскую печень для трансплантации двум реципиентам, а не только одному. 24 Печень обычно разделяется на расширенную правую долю и левый латеральный сегмент. Сегмент 4 иногда вырезают из правой доли и выбрасывают. НПВ сохраняется с правой долей. К той или иной стороне расщепления (не обязательно одной и той же стороны) отходят главный портальный ствол и печеночная артерия. Это неизбежно приводит к образованию анастомозов ближе к воротам, чем обычно, на трансплантатах с короткой воротной веной или печеночной артерией. Исключением является ситуация, когда имеется замененная правая или левая печеночная артерия, и в этом случае обе стороны расщепленного трансплантата печени могут иметь артерии хорошей длины. 25
Рис. 8.5 . Трансплантация левой доли печени.
Рис. 8. 6. Трансплантация левого латерального сегмента печени.
Резюме:
Техника «расщепления печени» является продолжением метода «уменьшения печени» и позволяет использовать донорскую печень для трансплантации двум реципиентам, а не только одному, при этом печень обычно разделяется на расширенную правую долю и левый латеральный сегмент.
Рис. 8.7 . Ультразвуковое изображение левого вспомогательного трансплантата при синдроме Криглера-Найяра, демонстрирующее окклюзированную нативную воротную вену (короткие стрелки) с окружающей кавернозной трансформацией (стрелки), сохраняющую портальный венозный кровоток в нативную печень, хотя и уменьшенную. б Результаты УЗИ подтверждены в фазе воротной вены на селективной верхней брыжеечной артериограмме, где демонстрируется короткая сегментарная окклюзия нативной воротной вены (стрелка). (Воспроизведено из журнала European Radiology ,28 с разрешения редакции)
Трансплантация печени, связанная с жизнью
В большинстве стран, особенно в тех, где нет хорошо развитых и скоординированных программ трансплантации и донорства органов, наблюдается относительное превышение спроса на органы над предложением. Донорство органов при жизни обеспечивает возможность трансплантации пациентам, которым в противном случае не удалось бы найти подходящий трупный орган. 26 Трансплантация печени от взрослого к ребенку (LRLT) обычно включает резекцию левого латерального сегмента от здорового живого донора и его имплантацию педиатрическому реципиенту. В последнее время ЛРТ от взрослого к взрослому стала более популярной и предполагает использование правой доли для трансплантации взрослому пациенту. Это гораздо более сложная процедура для донора с более высоким риском заболеваемости донора. При LRLT сосуды, идущие к трансплантату, короткие, что делает операцию технически сложной и повышает риск технических осложнений у реципиента.
Резюме:
Трансплантация печени, связанная с жизнью от взрослого к ребенку, обычно включает резекцию левого латерального сегмента от здорового живого донора и его имплантацию педиатрическому реципиенту.
Вспомогательная трансплантация печени
Последний тип трансплантации печени, который следует рассмотреть, — это вспомогательная трансплантация печени. 18 В этой ситуации вместо удаления всей больной печени резецируют только ее часть. Уменьшенная или разделенная доля донора используется для замены резецированной доли. Эту форму трансплантации можно использовать в двух случаях: (1) когда печеночная недостаточность острая (например, острый вирусный гепатит или лекарственная токсичность) и существует вероятность восстановления нативной печени, что позволяет удалить вспомогательную печень и отменить ее. иммуносупрессивного лечения в какой-то момент в будущем; (2) когда показанием к трансплантации является дефект одного метаболического фермента (например, синдром Криглера-Найяра) в нормальной печени, когда метаболический дефект можно вылечить с помощью небольшого сегментарного трансплантата. 27 Таким образом, в этой ситуации, помимо сосудистых и желчных соединений трансплантата, нативный остаток печени остается интактным.
Любая дисфункция трансплантированной печени, такая как отторжение, холестаз или ишемия, приводит к повышению резистентности трансплантата к притоку из воротной вены. Это может быть полезно при вспомогательной трансплантации печени, выполняемой при острой печеночной недостаточности, поскольку портальный приток к нативной печени будет относительно увеличен, что способствует регенерации. Однако при вспомогательной трансплантации по поводу единичных ферментных дефектов гемодинамика нативной печени совершенно нормальна, и поэтому трансплантат относительно лишен притока из воротной вены, что вредно для функции трансплантата. Таким образом, в последней ситуации нативная воротная вена сужается перевязкой во время трансплантации, чтобы обеспечить преимущественный поток воротной вены к трансплантату. Это, очевидно, имеет значение для интерпретации результатов УЗИ после трансплантации ( рис. 8.7 ) . 28
Резюме:
При вспомогательной трансплантации печени вместо удаления всей больной печени резецируют только ее часть, а для замены резецированной доли используют донорскую уменьшенную или расщепленную долю.
