Трансплантация печени от живых доноров
Рис. 11.1
Диаметр правой печеночной вены ( ПВВ ) измеряется ( пунктирная линия ) у ее корня. НПВ, нижняя полая вена
Рис. 11.2
Трехмерное изображение, построенное с помощью компьютерного программного обеспечения с использованием данных компьютерной томографии. правая печеночная вена RHV, средняя правая печеночная вена MRHV; Печеночная вена V5 из 5-го сегмента
Предварительно измеряют диаметр основной ветви, впадающей обратно в правую печень, и расстояние от места ветвления до корня средней печеночной вены (где она впадает в нижнюю полую вену), особенно при реконструкции ветвей средней печеночной вены. ветви печеночной вены в трансплантате печени (рис. 11.3 а, б). На основании этих данных в конечном итоге выбирается венозный трансплантат, используемый для реконструкции. Мы часто используем размороженные криоконсервированные аллогенные вены, но можно использовать и большую подкожную вену донора или реципиента.
Рис. 11.3
Диаметр печеночной вены из 5-го сегмента ( V5 ) измеряют у ее корня ( а ), а также измеряют длину между корнем V5 и НПВ (нижней полой веной) ( б ; пунктирная линия ).
11.3 Подвешивание и интраоперационное УЗИ
Затем мобилизуют правую печень и на начальном этапе проводят ленту между задней частью печени и передней поверхностью нижней полой вены для подготовки к подвешиванию [ 3 ]. Сначала с краниальной стороны остро изогнутыми щипцами осторожно рассекают пространство между средней печеночной веной и корнем правой печеночной вены. Если при этом возникает даже небольшое сопротивление, рассечение прекращают [ 4 ]. При УЗИ с оставленными в этом положении щипцами в линию рассечения попадает воздух, и она визуализируется как гиперэхогенная (рис. 11.4 а, б). Тогда можно проверить направление диссекции и не повредить короткие печеночные вены. На каудальной стороне, после рассечения хвостатой доли и нижней полой вены и обработки коротких печеночных вен, которые становятся видимыми, насколько это возможно, щипцы осторожно вводят по средней линии и используют для рассечения краниады. Здесь также диссекцию продвигают так, чтобы она соединилась с линией диссекции с краниальной стороны (визуализируется как гиперэхогенная), при этом проверяют, нет ли на пути движения щипцов коротких печеночных вен (рис. 11.5 а, б). ).
Рис. 11.4
Кончик зажима четко визуализируется при подвешивании ( поперечная проекция, б сагиттальная проекция) как сильно гиперэхогенная структура с артефактом реверберации ( стрелка ). Средняя печеночная вена MHV, правая печеночная вена RHV, нижняя полая вена IVC (воспроизведено из [ 4 ] с разрешения)
Рис. 11.5
Визуализируется собственная печеночная вена хвостатой доли ( PrCV ) ( а ). При маневре висения можно проверить взаимосвязь между ходом рассечения ( стрелка ) и PrCV ( б ) (воспроизведено из [ 4 ] с разрешения)
11.4 Управление хиларом и интраоперационное УЗИ
Выполняют холецистэктомию, в воротах печени определяют правую печеночную артерию и правую ветвь воротной вены. При этом печеночно-двенадцатиперстную связку исследуют с помощью УЗИ, и если ее ход подтверждается в реальном времени, можно избежать случайного повреждения.
11.5 Плоскость транссекции и УЗИ
Если выявленные правая печеночная артерия и правая ветвь воротной вены пережаты, так как окраска правой поверхности печени темнеет и появляется демаркационная линия (рис. 11.6 ), ее можно использовать в качестве линии разреза. Если УЗИ выполняется вдоль этой запланированной линии разреза, обычно можно определить лучшее место для манипуляции (перевязки и разделения или фиксации для реконструкции) ветвей средней печеночной вены. В отличие от анатомической резекции, диссекция печени с конечной целью трансплантации печени не требует обнажения поверхности средней печеночной вены. Более тонкое прикрепление паренхимы печени со стороны трансплантата позволяет уменьшить кровотечение, однако, поскольку объем трансплантата будет потерян, а диаметр ветви средней печеночной вены, которую следует использовать для реконструкции, будет слишком мал, если ее проводить слишком далеко от трансплантата. средней печеночной вены, ее следует избегать. Ультрасонография очень полезна для проверки того, подходит ли плоскость разреза или нет. При этом, если ультразвуковой датчик приложить к оставшейся стороне печени (S4), линия разреза будет отображаться как гиперэхогенная линия и ее будет легко идентифицировать (рис. 11.7 ). Если подойти к ветвям, предназначенным для реконструкции, их аккуратно разделяют, что позволяет избежать травм. Расстояние точки разделения от основного ствола можно проверить с помощью УЗИ, чтобы не допустить стеноза основного ствола средней печеночной вены.
Рис. 11.6
На поверхности печени отчетливо видна демаркационная линия ( а ), которая аналогична линии, полученной при предоперационном моделировании ( б ).
Рис. 11.7
Плоскость разреза демонстрируется как гиперэхогенная линия при интраоперационном УЗИ.
11.6 Оценка застойной зоны и УЗИ
Если ветви средней печеночной вены будут разделены, каналы оттока участков, которые они дренируют, будут прерваны, и в зависимости от случая: (i) ток крови в воротной вене меняется на обратный, и она играет роль канала оттока ( рис. 11.8 ), или (ii) становятся заметными сообщения, ведущие к правой печеночной вене (рис. 11.9 ) или правой нижней печеночной вене и т. д., и может наблюдаться уменьшение [ 5 ]. Если используется режим цветного допплера, во время операции можно наблюдать изображения (i) и (ii). Если после разделения ветвей перекрыть правую печеночную артерию, поверхность печени в зоне поражения (i) почернеет (рис. 11.10 ). В случаях (ii) изменения цвета не происходит.
Рис. 11.8
Регургитация портального потока в переднем сегменте демонстрируется с помощью цветной допплерографии, идущей в заднюю воротную вену (воспроизведено из [ 5 ] с разрешения).
Рис. 11.9
Сообщение между средней и правой печеночными венами визуализируется с помощью цветной допплерографии (воспроизведено из [ 5 ] с разрешения).
Рис. 11.10
Передний сегмент, в котором затруднен отток, представлен обесцвеченным участком.
11.7 Управление желчными протоками
Работа с правым желчным протоком является одним из важных аспектов процедуры забора трансплантата. Мы резецируем желчный пузырь и проводим интраоперационную холангиографию через пузырный проток, а затем на основании рентгенологических данных решаем, где его разделить. Здесь мы не используем интраоперационное УЗИ.
11.8 После завершения перерезки и извлечения трансплантата
На этом этапе правая печень соединена только правой печеночной артерией, правой ветвью воротной вены и правой печеночной веной (или, если она предназначена для реконструкции, правой нижней печеночной веной). Сроки разделения этих сосудов согласовывают с ходом процедуры у реципиента и трансплантат печени удаляют. Линию разделения правой ветви воротной вены выбирают так, чтобы точка ветвления не располагалась слишком близко и не вызывала стеноза левой ветви. В зависимости от обстоятельств сначала может быть выполнено пробное пережатие, чтобы подтвердить отсутствие изменений в портальном кровотоке в оставшейся печени (левой печени). После забора трансплантата поверхность среза оставшейся печени показана на рис. 11.11 .
Рис. 11.11
Показана режущая поверхность после забора трансплантата правой половины печени.
11.9 Заключение
Интраоперационное УЗИ необходимо для достижения оптимального хирургического вмешательства, которое одновременно отвечает потребностям как реципиента, так и донора.