Травма

Травма

Брукс Т. Ласелль

Джон Л. Кендалл

ВВЕДЕНИЕ

Для многих «УЗИ при травмах» является синонимом «экстренного УЗИ». Использование ультразвука при обследовании пациентов с травматическими повреждениями началось в 1970-х годах, когда хирурги-травматологи в Европе и Японии впервые описали сонографию для быстрого выявления опасных для жизни кровотечений. Хотя первоначальные исследования ставили консервативные цели – определить, действительно ли ультразвук может обнаружить перитонеальную жидкость ( 1 , 2 , 3 ), вскоре они развились до такой степени, что ультразвук стал рассматриваться как замена диагностическому перитонеальному лаважу (ДПЛ) ( 4 , 5 , 6 , 7 , 8 ). Этому быстрому росту способствовали доказательства того, что ультразвук может не только точно обнаруживать свободную жидкость в полостях тела, но и делать это быстро, неинвазивно, у постели больного и не подвергая пациента радиации. Опыт врачей в США по использованию ультразвука при травмах был опубликован в начале 1990-х годов, когда в ряде статей сообщалось о результатах, аналогичных результатам, полученным в Европе и Японии ( 9 ). В результате этих исследований появилось первое описание проводимого обследования как «Фокусированная абдоминальная сонография при травмах» или FAST-обследование ( 10 ). Позже эта терминология была изменена на «Фокусированная оценка с помощью сонографии при травме» ( 11 ), за которой последовала «Расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (EFAST)» ( 12 ), но цель осталась прежней: оценка пациентов с травмами с помощи УЗИ.

Помимо чисто исторической точки зрения, ультразвуковое исследование при травмах также приравнивается к экстренному ультразвуковому исследованию из-за его широкого распространения в отделениях неотложной помощи (ED). Ультразвук оказался настолько практичным и ценным методом лечения травм, что получил одобрение Американского колледжа хирургов и был включен в стандартное преподавание в программе продвинутого курса жизнеобеспечения при травмах. Благодаря этому одобрению использование ультразвука стало новым стандартом для травматологических центров по всему миру. Фактически, во многих травматологических центрах прикроватное ультразвуковое исследование стало первоначальным методом визуализации, используемым для оценки органов брюшной полости и грудной клетки у пациентов с тупыми и проникающими травмами.туловище. Поскольку врачи скорой помощи приобрели базовые навыки ультразвуковой диагностики травм, стало вполне естественным распространить эти навыки на другие области применения. В настоящее время ультразвуковое исследование травм является одним из многих применений в развивающейся области «ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS)», которая включает ограниченное, прикроватное и экстренное ультразвуковое исследование ( 13 ). POCUS — это ресурс, который значительно расширяет возможности оценки и лечения всех пациентов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

Основной целью исследования FAST в его первоначальном описании было неинвазивное обнаружение жидкости (крови) в брюшинном и перикардиальном пространствах. Ультразвук обеспечивает метод обнаружения количества жидкости в определенных пространствах, которое либо невозможно обнаружить при физическом осмотре, либо без использования других инвазивных (DPL), дорогостоящих [компьютерная томография (КТ)] или потенциально отсроченных (клиническое наблюдение) методов. По мере накопления опыта ультразвуковое исследование травм было расширено и теперь включает оценку конкретных повреждений твердых органов и выявление плеврального выпота (гемоторакса) и пневмоторакса. Клинические сценарии, в которых эта информация становится чрезвычайно полезной, заключаются в обследовании пациентов с подозрением на аномальное скопление жидкости или воздуха в брюшной полости или грудной клетке. В этой главе будут обсуждаться клинические применения, методы и использование экзамена EFAST, а также расширенные приложения для людей с более продвинутыми навыками.

ПОЛУЧЕНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Оборудование

Большинство исследований EFAST проводятся с помощью компактных систем или систем на тележке с использованием нескольких датчиков с контролем частоты и глубины. Эти элементы управления позволяют настраивать систему для различных применений и особенностей тела для оптимизации визуализации. Например, у более крупных взрослых более низкая частота (2 МГц) может быть оптимальной для более глубокой визуализации брюшной полости, тогда как у детей и худощавых взрослых более высокая частота (5 МГц) обеспечивает улучшенную неглубокую визуализацию, но ограниченную оценку глубины ( 14 ).

РИСУНОК 3.1. Размещение датчика для просмотра исследования EFAST. А: Подксиговидное отросток; Б: околопеченочный; C: периспленический; Д: таз; E, F: расширенные грудные проекции; G: грудной вид; H: вид параколического желоба.

Для исследования EFAST достаточно одного датчика общего назначения, используемого для большинства видов сканирования брюшной полости. Хотя исследование можно провести с помощью криволинейного абдоминального датчика, меньшая площадь основания может облегчить визуализацию между ребрами и вокруг них, что упрощает оценку верхнего квадранта, сердечной и грудной областей. Некоторые врачи предпочитают датчик с фазированной решеткой для визуализации сердца и высокочастотный линейный датчик (с лучшим разрешением в ближнем поле) для обнаружения пневмоторакса и для руководства процедурой.

Время и скорость

Аббревиатура «EFAST» предполагает быстрое обследование органов брюшины, грудной клетки и перикарда. Обычно обследование занимает от 3 до 5 минут и проводится одновременно с реанимационными мероприятиями или в рамках вторичного обследования стабильного пациента. Хотя исследование должно быть проведено относительно быстро, это не означает, что УЗИ следует проводить бессистемно ( 15 ). Датчик следует маневрировать так, чтобы обеспечить тщательную трехмерную оценку каждой интересующей области. Это включает в себя комбинацию скольжения, наклона и поворота датчика на 90 градусов для оценки структур в двух плоскостях.

В целях архивирования обычно репрезентативное статическое изображение региона замораживается и сохраняется в цифровом виде или распечатывается на бумаге. Однако, если возможно, предпочтительнее использовать короткий видеоклип, поскольку он дает более подробную информацию о визуализируемых структурах.

Для повышения чувствительности обнаружения жидкости были предложены серийные сонографические исследования. Хотя очень мало исследований оценивали этот подход, он может иметь ценность в эпоху минимизации воздействия ионизирующего излучения и консервативного вмешательства при повреждениях твердых органов ( 16 , 17 , 18 ).

Базовый экзамен

Экзамен EFAST включает шесть областей оценки ( рис. 3.1 ) ( 11 ):

• Околопеченочный (правый верхний квадрант)
• Перисплеленический (левый верхний квадрант)
• Тазовый (мешок Дугласа или ретровезикулярный)
• Перикардиальный (сердечный)
• Параколические желоба (двусторонние)
• Грудной (двусторонний)

Околопеченочный

Вид в правом верхнем квадранте, также известный как карман Морисона или околопеченочный вид, обычно рассматривается как классическое изображение ультразвукового исследования травмы. Это позволяет визуализировать свободную жидкость в потенциальном пространстве между печенью и правой почкой. Кроме того, можно увидеть жидкость выше и ниже диафрагмы в реберно-диафрагмальном углу или поддиафрагмальном пространстве. Датчик первоначально располагают во фронтальной ориентации по среднеподмышечной линии над межреберьем одного из нижних ребер ( рис. 3.2 ). Индикатор на датчике должен быть направлен в сторону головы пациента. После визуализации кармана Морисона ( рис. 3.3 ) датчик следует наклонять во всех направлениях, чтобы полностью визуализировать потенциальные пространства правого верхнего квадранта ( ВИДЕО 3.1А). Повороты вперед и назад позволят полностью обследовать карман Морисона. Специалисту по УЗИ придется манипулировать датчиком, чтобы свести к минимуму артефакты от ребер. Изображение в реальном времени можно оптимизировать, осторожно покачивая датчик, чтобы создать мысленное трехмерное представление пространства. Кроме того, датчик можно направить краниально для визуализации грудной (наддиафрагмальной) и поддиафрагмальной областей ( рис. 3.4 ). Перемещение датчика каудально позволяет увидеть нижний полюс почки и верхнюю часть правого околоободочного желоба ( рис. 3.5 ).

РИСУНОК 3.2. Расположение датчика в правом верхнем квадранте для исследования FAST.

РИСУНОК 3.3. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее нормальный вид кармана Морисона.

РИСУНОК 3.4. Нормальная ультразвуковая анатомия правого поддиафрагмального пространства.

РИСУНОК 3.5. Нормальный нижний полюс правой почки и параколический желоб.

Перисплеленический

Проекция левого верхнего квадранта также известна как периспленическая или, менее точно, спленоренальная проекция. Это может оказаться затруднительным, поскольку селезенка не обеспечивает такого большого сонографического окна, как печень, и исследователю часто приходится проходить через пациента, чтобы получить доступ к левому верхнему квадранту. В отличие от околопеченочной проекции, идеальное расположение датчика в левом верхнем квадранте обычно расположено более краниально и сзади. Хорошей отправной точкой является задняя подмышечная линия в 9-м и 10-м межреберьях ( рис. 3.6 ). Индикатор должен быть направлен в сторону головы пациента. Если спленоренальное пространствоне визуализируется, обычно это связано с тем, что датчик расположен недостаточно сзади или сверху, поэтому движение в одном или обоих этих направлениях улучшит изображение. Датчик следует расположить под углом, чтобы увидеть переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю части околоселезеночного пространства. Важные ориентиры для визуализации включают границу раздела селезенка-почка ( рис. 3.7 ; ВИДЕО 3.1B ), границу раздела селезенка-диафрагма ( рис. 3.8 ) и нижний полюс перехода почка-параколический желоб ( рис. 3.9 ). Кроме того, датчик следует направить краниально, чтобы лучше визуализировать грудную (супрадиафрагмальную) область.

РИСУНОК 3.6. Расположение датчика в левом верхнем квадранте для исследования FAST.

Тазовый

Таз является важной и потенциально недооцененной областью обнаружения свободной перитонеальной жидкости. Поскольку это один из наиболее зависимых и легко визуализируемых участков брюшной полости, скопления жидкости здесь можно увидеть до того, как они будут обнаружены в других областях ( рис. 3.10 ). Кроме того, он находится вдали от грудной клетки и верхней части живота, поэтому изображения можно получать одновременно с оценкой и реанимацией пациента с травмой. Ключом к успеху является сканирование умеренно наполненного мочевого пузыря для облегчения визуализации подлежащих и прилегающих структур, поэтому визуализацию следует проводить до установки катетера Фолея или спонтанного мочеиспускания. Датчик первоначально располагают чуть выше лобкового симфиза в поперечной ориентации индикатором вправо от пациента ( рис. 3.11А, Б ). Отсюда датчик можно наклонять краниально, каудально и из стороны в сторону, чтобы полностью визуализировать перивезикулярную область. Также важно визуализировать мочевой пузырь в сагиттальной ориентации. Для получения такого изображения датчик следует вращать по часовой стрелке, направляя индикатор в сторону головы пациента ( рис. 3.11Б ). Затем датчик можно наклонять из стороны в сторону, вверх и вниз, чтобы получить полное представление о перивезикулярной области ( рис. 3.11C, D ; ВИДЕО 3.2 ).

РИСУНОК 3.7. Нормальное ультразвуковое изображение селезенки и левой почки.

РИСУНОК 3.8. Нормальная сонографическая анатомия, визуализируемая в левом поддиафрагмальном пространстве.

РИСУНОК 3.9. Нормальный внешний вид нижнего полюса левой почки и параколического желоба.

РИСУНОК 3.10. Расположение зависимых участков брюшной полости.

Перикардиальный

Подмечевидный отросток и парастернальная проекция в перспективе являются наиболее часто используемыми и удобными способами визуализации области перикарда. Четырехкамерную подмечевидную проекцию выполняют с ориентацией датчика поперечно в подреберной области и индикатором вправо от пациента. Датчик следует держать почти параллельно коже передней части туловища, поскольку он направлен в точку слева от грудины по направлению к голове пациента ( рис. 3.12А ). Газ в желудке часто закрывает обзор сердца, но это можно свести к минимуму, используя левую долю печени в качестве акустического окна. Это достигается путем перемещения датчика дальше вправо от пациента. В поле зрения должна появиться печень, а также граница между печенью и правой половиной сердца ( рис. 3.12Б ; ВИДЕО 3.3А ). Альтернативно, парастернальная проекция по длинной оси выполняется путем размещения датчика слева от грудины, в четвертом, пятом или шестом межреберье ( рис. 3.12C ). Датчик слегка поворачивают так, чтобы индикатор был направлен в сторону правого плеча пациента, обеспечивая получение изображения по длинной оси.  вид сердца ( рис. 3.12D ; ВИДЕО 3.3Б ). Датчик можно перемещать краниально или каудально для улучшения визуализации сердца. Альтернативные взгляды могут помочь в оценке состояния сердца, когда при использовании этих подходов возникают трудности. Более подробное обсуждение получения альтернативных изображений сердца можно найти в главе, посвященной эхокардиографии ( глава 4 ).

РИСУНОК 3.11. Поперечное (А) и сагиттальное (В) расположение тазового датчика для исследования FAST. C: Нормальная поперечная трансабдоминальная анатомия мужского мочевого пузыря. D: Нормальная сагиттальная трансабдоминальная анатомия мужского мочевого пузыря.

Параколические желоба

Оценка параколических желобов может повысить чувствительность стандартного исследования FAST для обнаружения перитонеальной жидкости. Для этого датчик помещают в верхний квадрант во фронтальной плоскости, а затем сдвигают его каудально от нижнего полюса почки ( рис. 3.13А, Б ; ВИДЕО 3.4А, Б ). Альтернативно, датчик можно расположить в поперечном направлении медиальнее гребней подвздошных костей. Его можно наклонить вниз и вверх, чтобы оценить наличие петель кишечника, очерченных перитонеальной жидкостью.

грудной отдел

Кострофенальный угол или основание плевры.

Сонографическая оценка плевральной поверхности на наличие жидкости является важной адаптацией проекций правого и левого верхних квадрантов, описанных в стандартном исследовании FAST. Датчик первоначально размещается в положении для получения изображения правого или левого верхнего квадранта. Затем его наклоняют или перемещают вверх, чтобы визуализировать диафрагму и наддиафрагмальное пространство грудной клетки ( рис. 3.14А, Б ; ВИДЕО 3.5 ). Для обнаружения жидкости необходимо визуализировать область непосредственно над диафрагмой. У здорового пациента воздух из легочной ткани будет рассеивать сигнал и создавать затенение и артефакты. При наличии плевральной жидкости ее можно визуализировать над диафрагмой. Визуализация может быть улучшена, если печень или селезенка используются в качестве акустического окна в плевральную полость ( рис. 3.15 ), но даже при оптимальном размещении датчика у пациентов без патологии обычно доступна только небольшая часть плевральной полости.

Передняя часть грудной клетки (пневмоторакс)

Опрос передней части плевры на наличие пневмоторакса можно провести с помощью ряда датчиков. Не существует единого мнения относительно точного размещения датчика или минимального количества межреберных промежутков для исследования, но недавнее научно обоснованное консенсусное заявление рекомендовало «исследовать наименее гравитационно-зависимые области, продвигающиеся более латерально» ( 19 ). Разумный подход у пациентов с травмой на спине — начать с размещения датчика, ориентированного в сагиттальной плоскости, по среднеключичной линии над третьим или четвертым межреберьем ( рис. 3.16А ). Правильное сагиттальное изображение должно отображать как минимум два ребра и плевральную линию, расположенную непосредственно на глубине задней поверхности ребер. При правильном выполнении созданное изображение называется знаком «крыло летучей мыши», при этом тело летучей мыши представлено плевральной линией, а крылья — ребрами ( рис. 3.16Б ; ВИДЕО 3.6 ). В большинстве случаев передняя оценка грудной клетки исключает большой пневмоторакс, но для исключения небольшого или локализованного пневмоторакса требуется более тщательная оценка.

РИСУНОК 3.12. A: Положение подксифоидного датчика для исследования FAST. B: Нормальная ультразвуковая анатомия, визуализируемая с позиции подксифоидного датчика. ПЖ, правый желудочек; РА, правое предсердие; ЛЖ, левый желудочек. C: Положение парастернального датчика по длинной оси для исследования FAST. D: Нормальная ультразвуковая анатомия, визуализируемая из парастернального положения датчика длинной оси.

РИСУНОК 3.13. A: Положение датчика правого околоободочного желоба для исследования FAST. B: Типичная ультразвуковая картина параколического желоба.

РИСУНОК 3.14. A: Положение базового датчика плевры для исследования FAST. B: Сонографическая картина нижней части нормальной плевральной полости.

Заказ

Хотя в настоящее время не существует стандарта порядка получения результатов экзамена EFAST, были высказаны аргументы в пользу начала с определенных окон. Например, проекция правого верхнего квадранта является общепринятой отправной точкой, поскольку это одно из наиболее чувствительных и специфичных мест для обнаружения гемоперитонеума, и многие врачи обычно сканируют его с правой стороны ( 20 , 21 , 22 ). Альтернативно, вид таза может быть первым полученным видом, поскольку это одна из наиболее зависимых частей брюшной полости, поэтому меньшие скопления жидкости могут быть обнаружены здесь раньше, чем в других местах ( 20 ). Кроме того, установка мочевого катетера для декомпрессии мочевого пузыря по существу исключает сонографическое окно в таз, поэтому приоритетом является получение этого окна до установки Фолея. Можно утверждать, что левый верхний квадрант является разумной отправной точкой в ​​случаях тупой травмы живота, поскольку селезенка является наиболее часто поражаемым органом, а левый верхний квадрант является наиболее вероятным положительным местом при травме селезенки ( 23 ). Наконец, особенно при проникающей травме, имеет смысл сначала оценить область с наиболее тревожным или очевидным повреждением. Например, если у пациента проникающая травма грудной клетки, обследование может начаться с оценки выпота в перикарде и гемопневмоторакса. В целом, не существует стандартного порядка проведения исследования EFAST, и во многих случаях порядок будет диктоваться клинической картиной пациента и предпочтениями учреждения.

РИСУНОК 3.15. Ультразвуковое изображение печени как акустическое окно в реберно-диафрагмальный угол. Обратите внимание, что плоскость сканирования использует как можно большую часть ткани печени для просмотра основания плевры.

РИСУНОК 3.16. A: Размещение датчика в передней части грудной клетки для оценки пневмоторакса. B: Сонографический вид нормальной передней грудной стенки, ребер и плеврального интерфейса в сагиттальной плоскости, демонстрирующий признак «крыла летучей мыши».

НОРМАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ

Брюшное пространство

Базовое обследование FAST требует, чтобы сонографист был знаком с сонографической картиной основных твердых органов брюшной полости (печень, селезенка, матка), имел способность распознавать скопления жидкости в потенциальных пространствах и имел техническую возможность получить стандартное FAST-обследование. осмотровые осмотры. Важнейшим навыком УЗИ при травмах живота является умение обнаружить свободную жидкость в потенциальных углублениях внутри брюшинной полости ( рис. 3.17 ). К ним относятся околопеченочное пространство, околоселезеночное пространство, параколические желоба и таз.

Печень и желчный пузырь

Нормальная печень имеет однородную эхогенность среднего уровня ( рис. 3.18 ). Капсула Глиссена очерчивает печень четкой эхогенной границей. Паренхима печени пронизана множеством сосудистых и желчных сосудов, которые выглядят как анэхогенные линейные структуры. Детальное знание архитектуры печени полезно, но не обязательно, поскольку исследование FAST основано только на распознавании нормальной гомогенной архитектуры печени на фоне нарушенной или неоднородной структуры травмированной печени.

Желчный пузырь представляет собой круглую или овальную кистозную структуру внутри печени. Он расположен на медиальной нижней поверхности печени и обычно виден при сканировании околопеченочной области, если датчик расположен под углом кпереди от кармана Морисона ( рис. 3.19 ). Во время исследования FAST нет необходимости идентифицировать желчный пузырь, хотя можно увидеть, что желчный пузырь плавает в свободной жидкости и его сонографически усиливается за счет окружающей жидкости. Поскольку желчный пузырь сам по себе заполнен жидкостью, важно понимать разницу между жидкостью в желчном пузыре и свободной внутрибрюшинной жидкостью.

РИСУНОК 3.17. Типичные положения датчиков, используемые для оценки потенциальных пространств в брюшной полости.

РИСУНОК 3.18. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее внешний вид нормальной ткани печени.

Селезенка

Селезенка — солидный орган с однородной корой, эхогенной капсулой и воротами ( рис. 3.20 ). Он имеет среднесерую эхотекстуру, похожую на эхотекстуру печени, но меньше по размеру. Сосуды внутри паренхимы менее выражены, чем в печени. Поскольку селезенка занимает задне-латеральное расположение, может быть сложно оценить всю паренхиму с помощью одного датчика, и для визуализации всего органа может потребоваться несколько плоскостей.

Кишечник

Кишечник может иметь различные сонографические проявления в зависимости от его содержимого. Воздух в просветекишечника создает серые тени, искажающие вид на окружающие структуры. Это искажение часто затрудняет достижение высокого разрешения изображения. Когда кишечник наполнен жидкостью или твердым веществом, он может выглядеть кистозным или твердым. Однако при кратком наблюдении в кишечнике обычно выявляются видимые перистальтические волны. При наличии свободной жидкости безэховые пространства могут разделять петли кишки и брыжейку, создавая запутанную картину для неопытного глаза. Петли кишечника могут раскачиваться при перкуссии живота или движении ультразвукового датчика.

РИСУНОК 3.19. Сонографическая картина желчного пузыря при сканировании в околопеченочной области.

РИСУНОК 3.20. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее внешний вид нормальной паренхимы селезенки.

Почки

Почки — парные забрюшинные органы, имеющие отчетливую сонографическую картину. Они визуализируются сразу ниже печени и селезенки. Наружная поверхность (фасция Героты) представляет собой эхогенное покрытие, окружающее корковое вещество почки. Сама кора имеет средне-серую эхотекстуру, слегка гипоэхогенную по сравнению с паренхимой печени и селезенки ( рис. 3.21 ). Центральный почечный синус обычно эхогенен, за исключением случаев гидронефроза, который в зависимости от степени обструкции будет анэхогенным ( рис. 3.22 ).

РИСУНОК 3.21. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее внешний вид нормальной почечной паренхимы.

РИСУНОК 3.22. Ультразвуковое исследование пациента с умеренным гидронефрозом.

матка

Матка является основным идентифицируемым органом женского таза. При осмотре по длинной оси (в сагиттальной ориентации) он имеет грушевидную форму и располагается выше и кзади от мочевого пузыря. Кзади от нижнего сегмента матки и шейки матки находится тупиковый мешок, который представляет собой наиболее зависимое пространство брюшины, где вероятно скопление свободной жидкости ( рис. 3.23 ).

мочевой пузырь

Мочевой пузырь — частично забрюшинный орган, который является наиболее видимой при сонографии частью нижних мочевых путей. Он занимает среднюю линию нижней части таза, обычно на уровне лобкового симфиза или ниже него. Когда мочевой пузырь пуст, визуализация затруднена, но ее можно улучшить, направив датчик ниже и кзади от ветви лобковой кости. Наполненный мочевой пузырь обеспечивает превосходное акустическое окно для структур таза ( рис. 3.24 ). Важно различать жидкость в мочевом пузыре и свободную внутрибрюшинную жидкость.

грудная клетка

Перикард

Перикард обычно рассматривается как эхогенная оболочка, окружающая сердце. При отсутствии перикардиальной жидкости париетальный перикард и висцеральный перикард обычно неразличимы и рассматриваются как единая эхогенная структура. Иногда пространство между париетальным перикардом и висцеральным перикардом может содержать небольшое количество эпикардиального жира или жидкость ( рис. 3.25 ).

РИСУНОК 3.23. Трансабдомональное ультразвуковое изображение, демонстрирующее шейку матки и тазовый тупик.

РИСУНОК 3.24. Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза у мужчин с полным мочевым пузырем в поперечной ориентации.

Сердечные камеры

Камеры сердца имеют очень разное расположение и внешний вид. Основание сердца, включающее предсердия и основные клапаны, лежит немного вправо и назад, а вершина сердца направлена ​​влево, вперед и вниз. Правые камеры имеют тонкие стенки, которые могут разрушаться при повышении давления в перикардиальном пространстве, как в случае перикардиального выпота. Левый желудочек имеет более толстую стенку и обычно крупнее своего аналога справа ( рис. 3.26 ). Хотя можно использовать несколько положений датчика, исследование EFAST обычно выполняется либо парастернальным, либо подмечевидным доступом.

Плевральная полость

Сонографическая оценка нормальной анатомии основания плевры неясна и нечеткая, поскольку рассеяние и отражение воздуха внутри легких препятствуют значительному проникновению звука. Когда датчик наклоняется или перемещается краниально для визуализации реберно-диафрагмального угла, изображения печени, селезенки и диафрагмы уступают место рассеянным артефактам, которые выглядят так, будто экран загрязнился: так выглядит нормальное легкое. Кроме того, чрезвычайно полезно выяснение нормальной сонографической анатомии передней части грудной клетки. Наиболее заметной и поверхностной находкой является акустическое затенение от ребер ( рис. 3.27 ). Плевральная полость находится на уровне задней поверхности ребер. Ее можно распознать как эхогенную линию, имеющую вид скольжения вперед-назад ( рис. 3.28 ). Это называется скольжением легких и означает отсутствие пневмоторакса, поскольку висцеральная и париетальная плевра соприкасаются, скользя друг мимо друга ( рис. 3.16Б ; ВИДЕО 3.6 ). Еще одним открытием, подтверждающим отсутствие пневмоторакса, являются «хвосты комет» или «B-линии». Эти линейные артефакты возникают из-за движущегося плеврального интерфейса и распространяются к краю экрана ( 24 ). B-линии могут присутствовать или отсутствовать в нормальных легких и, как полагают, коррелируют с интерстициальной жидкостью. Улучшения чувствительности к скольжению легких также можно достичь с помощью энергетической допплерографии ( 25 , 26 ). При использовании техники «Power Slide» нормальную аппроксимацию плевры легко определить по наличию усиления цветового сигнала в плевре, указывающего на движение.

РИСУНОК 3.25. Субксифоидальная ориентация сердца, демонстрирующая разделение слоев перикарда небольшим количеством перикардиальной жидкости. ВП — висцеральный перикард; ПП, париетальный перикард.

РИСУНОК 3.26. Камеры сердца, визуализируемые с позиции парастернального датчика по длинной оси. Обратите внимание, что в этом представлении используется ориентация на неотложную медицинскую помощь; см. главу 4 . ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек; МК — митральный клапан; АВ, аортальный клапан.

РИСУНОК 3.27. Положение датчика в передней части грудной клетки, демонстрирующее появление тени ребер.

РИСУНОК 3.28. Ультразвуковая анатомия, визуализируемая во время сканирования для оценки наличия «скользящего знака».

ПАТОЛОГИЯ

Свободная перитонеальная жидкость

Жидкость (кровь) у травматолога обычно обнаруживается в придаточных отделах брюшной полости, включая гепаторенальное пространство (карман Морисона), околоселезеночное пространство, таз и околокишечные желоба. В целом свободная жидкость выглядит безэховой (черной) и определяется границами потенциальных пространств, которые она занимает ( рис. 3.29 ). Например, свободная жидкость в кармане Морисона будет ограничена капсулой Глиссона или печенью в переднелатеральной части и фасцией Героты или почкой в ​​заднемедиальной части. Существует ряд переменных, которые влияют на внешний вид и расположение жидкости в брюшной полости. К ним относятся место возникновения кровотечения, скорость накопления, время с момента травмы и движение жидкости в брюшной полости.

Минимальное количество жидкости

Способность обнаруживать свободную внутрибрюшинную жидкость с помощью ультразвука была впервые проиллюстрирована в исследовании трупов в 1970 году, которое продемонстрировало, что всего лишь 100 мл закапанной перитонеальной жидкости можно обнаружить с помощью ультразвука, когда тело помещается в положение «руки-колени» и сканируется со стороны брюшной полости. ( 1 ). С тех пор были проведены дополнительные исследования, в том числе одно, показавшее, что в мешочке Дугласа можно последовательно визуализировать всего лишь 10 мл жидкости ( 27 ). Минимальное количество жидкости, обнаруживаемое с помощью ультразвука, зависит от ряда факторов, в первую очередь от местоположения жидкости и положения пациента. Большинство исследований, оценивавших способность ультразвука обнаруживать минимальные объемы перитонеальной жидкости, были сосредоточены на кармане Морисона с использованием модели инфузии физиологического раствора ( 27 , 28 , 29 , 30 ). В одном исследовании с использованием ДПЛ в качестве модели внутрибрюшинной жидкости средний объем, обнаруженный в кармане Морисона, составил 619 мл (стандартное отклонение 173 мл). Только 10% специалистов по УЗИ могли обнаружить объем жидкости 400 мл или меньше, хотя большинство специалистов по УЗИ были новичками, и им разрешалось только визуализировать карман Морисона ( 28 ). Используя аналогичную модель DPL, другое исследование оценило минимальный объем, обнаруженный с помощью обзора таза ( 31 ). Они определили, что средний минимальный обнаруживаемый объем составлял 157 мл у одного участника и 129 мл у независимого рецензента, что позволяет предположить, что обзор таза может быть более чувствительным, чем мешочек Морисона, к небольшим объемам брюшной жидкости.

РИСУНОК 3.29. Перитонеальная жидкость визуализируется в околопеченочной области.

Положение пациента также изучалось как фактор обнаружения перитонеальной жидкости. Например, одно исследование показало, что оптимальными позициями для обнаружения минимальных объемов жидкости в трупной модели были лежа на правом боку или лицом вниз с опорой на руки и колени ( 1 ). Поскольку ни одно из этих положений не является практичным для сканирования пациента с травмой, были исследованы другие положения. Например, было показано, что небольшой угол (5 градусов) положения Тренделенбурга увеличивает чувствительность обнаружения перитонеальной жидкости в правом верхнем квадранте ( 32 ).

Наконец, были предприняты попытки соотнести измерения жидкости с помощью ультразвуковых и подсчетных систем с объемами внутрибрюшинной жидкости. В модели DPL средняя ширина полоски в мешке Морисона составила 1,1 см после закапывания 1 л физиологического раствора ( 29 ). Другие исследования предсказывали большие объемы перитонеальной жидкости на основании полосок жидкости (шириной >2 мм), жидкости в нескольких местах и ​​показателя жидкости в три или более баллов, что указывает на необходимость терапевтической лапаротомии ( 33 , 34 ).

Модели потока жидкости

Жидкость в брюшной полости может собираться и распространяться предсказуемым образом, что может помочь в ее обнаружении. Одно исследование показало, что в положении лежа на спине таз является наиболее зависимой частью брюшной полости, а правый околоободочный желоб является основным сообщением между верхним и нижним отделами брюшной полости ( рис. 3.30 ) ( 35 ). Измеренные схемы потока показали, что жидкость движется вверх поправый околоободочный желоб преимущественно собирается в кармане Морисона, прежде чем перейти в правое поддиафрагмальное пространство. Интересно, что диафрагмально-ободочная связка ограничивает аналогичный поток между левым околоободочным желобом и левым верхним квадрантом, поэтому жидкость в супрамезоободочном пространстве фактически распространяется через срединную линию в правый верхний квадрант. Клинические исследования подтверждают эти результаты, поскольку большинство скоплений перитонеальной жидкости обнаруживается в околопеченочной области ( 20 , 36 ).

РИСУНОК 3.30. Потенциальные места внутри туловища, где может собираться жидкость.

Околопеченочная жидкость

Жидкость может накапливаться и находиться в различных околопеченочных местах. Чаще всего его обнаруживают в гепаторенальном пространстве или кармане Морисона. Хотя эхогенность может варьировать (в зависимости от возраста и состава), свободная внутрибрюшинная жидкость обычно имеет четко выраженные края, окаймленные капсулой Глиссона печени и фасцией Герота правой почки ( рис. 3.31 ). Жидкость также может собираться в поддиафрагмальном пространстве и выглядеть как анэхогенное скопление в форме полумесяца, ограниченное сверху диафрагмой и снизу печенью ( рис. 3.32 ; ерис. 3.1 ). Другими, менее распространенными областями, где может быть обнаружена жидкость, являются верхний полюс почки в кармане Морисона ( рис. 3.33 ; ерис. 3.2 ) или нижний край печени ( рис. 3.34 ; ерис. 3.3 ; ВИДЕО 3.7А ). .

Периселёночная жидкость

Свободная жидкость в левом верхнем квадранте собирается иначе, чем в околопеченочной области, главным образом потому, что диафрагмально-ободочная связка препятствует заполнению жидкостью спленоренального интерфейса. Следовательно, жидкость чаще всего обнаруживается в поддиафрагмальном пространстве и выглядит как скопление жидкости серповидной формы, ограниченное сверху диафрагмой и снизу селезенкой ( рис. 3.35 ; ВИДЕО 3.7Б ).

РИСУНОК 3.31. Ультразвуковое исследование свободной жидкости в кармане Морисона.

РИСУНОК 3.32. Изображение жидкости, визуализируемое в правом поддиафрагмальном пространстве. СДФ, поддиафрагмальный.

РИСУНОК 3.33. Примеры появления скопления перитонеальной жидкости у верхнего полюса правой почки.

РИСУНОК 3.34. Примеры визуализации перитонеальной жидкости на кончике печени.

РИСУНОК 3.35. В левом поддиафрагмальном пространстве обнаружена перитонеальная жидкость.

Альтернативно, жидкость может быть видна у нижнего края селезенки ( рис. 3.36 ; ерис. 3.4 ). В редких случаях при наличии большого количества жидкости жидкость можно обнаружить между селезенкой и почкой ( рис. 3.37 ).

Тазовая жидкость

Свободная жидкость в малом тазу имеет различный вид в зависимости от пола пациента и ориентации датчика. В поперечной плоскости жидкость в мужском тазу можно увидеть в ретровезикулярном пространстве, очерчивающем заднюю стенку мочевого пузыря, но она также может появляться латеральнее мочевого пузыря ( рис. 3.38 ; ерис. 3.5 ). При поперечной ориентации женского таза жидкость будет собираться позади матки ( рис. 3.39 ) или, если жидкости достаточно, между телом матки и мочевым пузырем. При осмотре таза в сагиттальной ориентации жидкость будет собираться в тех же местах, что и в поперечной ориентации, но выглядеть она будет иначе. Например, в мужском тазу жидкость будет собираться сзади и сверху мочевого пузыря между куполом мочевого пузыря и стенкой кишки ( рис. 3.40 ; ерис. 3.6 ). Он имеет аналогичный вид у пациенток, за исключением того, что он собирается в пространстве между маткой и кишкой и в значительных объемах может даже распространяться кпереди от матки ( рис. 3.41 ; ерис. 3.7 ). Как и во всех случаях сканирования, как поперечная, так и сагиттальная плоскости имеют решающее значение для полной оценки таза на наличие жидкости, поскольку существует множество артефактов изображения и запутанных структур, которые могут затруднить исследование.

РИСУНОК 3.36. Изображение околоселезеночной области с жидкостью, визуализируемой на кончике селезенки.

РИСУНОК 3.37. Ультразвуковое изображение левого верхнего квадранта, демонстрирующее жидкость на границе между селезенкой и почкой.

РИСУНОК 3.38. Сонографическая картина скопления жидкости позади мочевого пузыря у пациентов мужского пола с датчиком в поперечной ориентации.

РИСУНОК 3.39. Ультразвуковое изображение свободной жидкости, расположенной кзади и латеральнее мочевого пузыря и кзади от матки, с датчиком в аксиальной ориентации.

Параколическая желчная жидкость

Жидкость в околоободочном желобе имеет специфический вид, поскольку она образует острую границу вокруг петель кишки в этой области ( рис. 3.42 ; ерис. 3.8 ). Жидкостные карманы будут различаться по размеру, а пространство между петлями кишечника будет меняться в зависимости от перистальтики. Может показаться, что кишечник плавает в свободной жидкости ( ВИДЕО 3.8 ).

Эхогенное кровоизлияние и тромб

Большинство свежих перитонеальных кровотечений будут анэхогенными; однако по мере формирования и организации тромба он становится более эхогенным. Свернувшаяся кровь может быть эхогенной или иметь эхо-паттерн среднего уровня, который имеет некоторое сонографическое сходство с тканями, такими как селезенка или паренхима печени ( рис. 3.43 ). Скопления свернувшейся крови могут быть обнаружены у пациентов с длительным временем транспортировки или большими объемами перитонеального кровотечения. Возможность отличить свернувшуюся перитонеальную кровь от нормальной паренхимы иногда может быть затруднена, но в большинстве случаев тщательный осмотр рассматриваемой области покажет, что безэховая полоса, представляющая собой свободную перитонеальную жидкость, граничит со свернувшейся кровью (рис. 3.44 ) .

Перикардиальный выпот

Кровоизлияние может быстро накапливаться в потенциальном пространстве между висцеральным и париетальным перикардом и вызывать гипотонию за счет каскадного повышения внутриперикардиального давления, что приводит к ухудшению наполнения правых отделов сердца, а затем и левого сердца, с последующим уменьшением ударного объема левого желудочка. Жидкость в перикардиальном пространстве может выглядеть в виде анэхогенной полосы, соответствующей очертаниям сердечных структур. Во многих случаях жидкость будет иметь тот же безэховый характер, что и кровь в камерах сердца. При ориентации под мечевидным отростком сначала будет видна жидкость между правой стороной сердца и печенью, которая является наиболее зависимой визуализируемой областью ( рис. 3.45 ). При парастернальной ориентации жидкость первоначально видна сзади, поскольку она очерчивает свободную стенку левого предсердия и желудочка, но также может быть видна и впереди правого желудочка, особенно в случаях циркулярного выпота ( рис. 3.46 ). Нисходящая аорта является важным ориентиром для дифференциации перикардиального и плеврального выпота. Перикардиальная жидкость собирается спереди от нисходящей аорты, тогда как плевральная жидкость будет видна позади этого уровня ( рис. 3.47 ; eрис. 3.9 ; ВИДЕО 3.9 ).

РИСУНОК 3.40. Сагиттальная ориентация мужского таза с наличием жидкости в верхней части мочевого пузыря.

Окружной выпот

Были предложены различные методы количественной оценки перикардиального выпота с помощью ультразвука. Один из наиболее простых методов – определить, является ли выпот окружным. Те, которые имеют окружность или ширину> 2 см, считаются большими, тогда какнеокружные выпоты размером от 1 до 2 см считаются умеренными ( рис. 3.48 ) ( 37 , 38 ). Важно отметить, что даже небольшие выпоты в перикарде могут вызвать тампонаду, поэтому количественная оценка количества жидкости в перикардиальном пространстве является вторичной по отношению к оценке гемодинамического статуса пациента.

РИСУНОК 3.41. Сагиттальная ориентация женского таза, демонстрирующая жидкость в верхней части мочевого пузыря и матки.

Эхогенные выпоты

Эхогенные выпоты представляют собой диагностическую проблему. Эхогенные выпоты могут возникать при наличии тромбов, но могут быть следствием ранее существовавшей патологии, такой как инфекция (гной), воспаление (фибринозный материал) или злокачественное новообразование. Вместо анэхогенного вида выпота жидкость может иметь эхогенный характер, аналогичный окружающим структурам, таким как ткань печени или желудочка ( рис. 3.49А, Б ; ерис. 3.10 ). Этот изоэхогенный характер может затруднить оценку перикардиального выпота.

Сердечная тампонада

После определения наличия выпота в перикарде следующим шагом является определение наличия сонографических признаков тампонады сердца. Патофизиология тампонады характеризуется повышением давления в перикарде, которое в конечном итоге превышает давление в предсердиях и желудочках, что приводит к угнетению наполнения сердца. По мере повышения перикардиального давления происходит последовательный коллапс правого предсердия, а затем и правого желудочка, что проявляется нарушением релаксации во время диастолы ( Рис. 3.50 ; ВИДЕО 3.10 ). Хотя коллапс правого предсердия происходит раньше, чем коллапс правого желудочка, этот результат менее специфичен для диагностики тампонады ( 39 ). Еще одним потенциально полезным сонографическим признаком является уплощение или искривление межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Эта поздняя находка очень специфична для тампонады ( 40 ). Наконец, расширенная нижняя полая вена (НПВ), диаметр которой не меняется в течение дыхательного цикла, предполагает повышенное центральное венозное давление (ЦВД) и подтверждает физиологию тампонады ( рис. 3.51AC ; ВИДЕО 3.11 ).  

РИСУНОК 3.42. Ультразвуковые изображения параколического желоба с контурированием петель кишечника жидкостью.

РИСУНОК 3.43. Околопеченочный вид со свернувшейся кровью, визуализируемой между печенью и почкой. Обратите внимание на аналогичную эхо-картину между свернувшейся кровью и тканью печени.

РИСУНОК 3.44. Положительный снимок кармана Морисона со свободной жидкостью, выделяющей свернувшуюся кровь.

РИСУНОК 3.45. Ультразвуковое изображение, полученное из подксифоидного положения датчика, демонстрирует наличие жидкости в перикардиальном пространстве.

РИСУНОК 3.46. Парастернальный вид сердца по длинной оси, показывающий жидкость в перикардиальном пространстве.

РИСУНОК 3.47. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее перикардиальный и плевральный выпот из парастернального положения длинной оси. Обратите внимание, что нисходящая аорта — это структура, отделяющая перикард от плевральной жидкости. ПЖ, правый желудочек; ЛЖ, левый желудочек; ЛА, левое предсердие.

РИСУНОК 3.48. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее перикардиальный выпот, вид с позиции подксифоидного датчика.

Плевральные аномалии

Плевральная жидкость

Сонографическая картина гемоторакса представляет собой скопление жидкости, локализованное в реберно-диафрагмальном углу между висцеральной и париетальной плеврой. Это скопление может быть анэхогенным, изоэхогенным или эхогенным, в зависимости от того, произошло ли свертывание крови ( рис. 3.11 ; ВИДЕО 3.12 ). Хотя крайне важно визуализировать диафрагму, чтобы быть уверенным, что жидкость содержится в плевральной полости, часто можно увидеть и другие структуры, такие как легкие. При наличии плеврального выпота легочная ткань выглядит как треугольная структура выше диафрагмы, которая может проявлять волнообразное движение, как будто плавая в жидкости ( рис. 3.52 ; ерис. 3.12 ).

РИСУНОК 3.49. Изображения, демонстрирующие свернувшийся гемоперикард.

Пневмоторакс

Ультразвуковой диагноз пневмоторакса ставится при подтверждении отсутствия нормальных показателей. Таким образом, наличие нормальных результатов является убедительным доказательством против диагноза пневмоторакса. Соответственно, ценность ультразвука для оценки пневмоторакса заключается в его отрицательной прогностической ценности, которая может достигать 100% ( 41 ). При наличии скольжения легкого, артефакта хвоста кометы («линии B») или признака скольжения мощности диагноз пневмоторакса в этом месте практически исключается. Признак морского берега — это находка на УЗИ в М-режиме, которая также подтверждает отсутствие пневмоторакса ( рис. 3.53 ; ВИДЕО 3.13 ). «Морской берег» является результатом плеврального скольжения и, вероятно, не повышает точность диагностики, а скорее служит альтернативным способом оценки и документирования соскальзывания. При отсутствии скольжения, как при пневмотораксе, наблюдается признак стратосферы ( рис. 3.54 ; ВИДЕО 3.14 ). Отсутствие плеврального скольжения, линий B и скольжения ( ВИДЕО 3.15 ), хотя и указывает на пневмоторакс, не является высокоспецифичным для диагноза, поскольку другие аномалии (легочные пузырьки, спайки и т. д.) могут исключить эти нормальные артефакты. Однако обнаружение точки в легком очень специфично для пневмоторакса ( 24 , 42 ). Точка легкого — это место, где пневмоторакс встречается с нормально прилегающей плеврой. Точку перехода можно увидеть там, где нормальное скольжение плевры встречается с областью без скольжения легких или B-линий ( рис. 3.55 ; ВИДЕО 3.16 ). Ультразвук также можно использовать для оценки размера пневмоторакса. У пациентов, лежащих на спине, более мелкие пневмотораки обычно занимают переднюю часть грудной клетки, тогда как более крупные пневмотораки занимают боковые и даже задние области. Следовательно, отсутствие нормального скольжения легких, кометных хвостов и силового скольжения в передней, боковой и задней части грудной клетки коррелирует с большим пневмотораксом ( 43 ).      

РИСУНОК 3.50. Парастернальное ультразвуковое изображение по длинной оси, демонстрирующее коллапс правого желудочка у пациента с тампонадой сердца.

РИСУНОК 3.51. A: Изображение пациента с перикардиальным выпотом среднего размера. Обратите внимание, как спадает полая вена при дыхании. B: Изображение другого пациента с перикардиальным выпотом среднего размера. При этом обратите внимание на отсутствие признаков спадания полой вены при дыхании. У этого пациента была тампонада сердца. C: Ультразвуковое изображение в М-режиме, демонстрирующее минимальное дыхательное изменение диаметра НПВ у пациента с большим выпотом в перикарде, что указывает на физиологию тампонады.

РИСУНОК 3.52. Ультразвуковые изображения, демонстрирующие жидкость в кострофенальном угле и треугольный вид легочной ткани.

РИСУНОК 3.53. Изображение в М-режиме, демонстрирующее «знак побережья», подтверждающий отсутствие пневмоторакса в этом месте.

Твердая органная травма

Сонографическая картина повреждения конкретного органа варьируется. Ультразвуковая картина паренхиматозного повреждения печени может проявляться как анэхогенное или эхогенное искажение нормальной архитектуры ( рис. 3.56 ; eрис. 3.13), а проявления повреждения могут включать скопление субкапсулярной жидкости и внутрибрюшинной жидкости ( 44 , 45 , 46 , 47) . , 48 ). Наиболее частая картина паренхиматозного повреждения печени, выявляемая при УЗИ у пациентов с тупой травмой живота, представляет собой дискретную область повышенного эхосигнала, за которой следует диффузная гиперэхогенная картина ( рис. 3.57 ; ерис. 3.14 ).

РИСУНОК 3.54. Изображение в М-режиме, демонстрирующее «знак стратосферы», в котором отсутствует «берег моря», что подтверждает диагноз пневмоторакса в этом месте.

РИСУНОК 3.55. Точка легких — это переходная точка, где нормальное плевральное скольжение встречается с областью без скольжения легких или B-линий. Это открытие трудно продемонстрировать на неподвижном изображении, и оно более четко показано на ВИДЕО 3.16 .

РИСУНОК 3.56. Пример повреждений печени, визуализируемых как искажение нормальной анатомии ткани.

РИСУНОК 3.57. Повреждение печени, проявляющееся сонографически как гиперэхогенное поражение паренхимы.

Травмы селезенки, как и травмы печени, могут иметь различные проявления. Наиболее чувствительным признаком является либо гемоперитонеум, либо скопление субкапсулярной жидкости, тогда как наиболее специфичным признаком является изменение нормальной однородной архитектуры паренхимы ( 49 , 50 , 51 ). Сонографические картины повреждения паренхимы селезенки включают (чаще всего) диффузный гетерогенный вид ( рис. 3.58 ; ерис. 3.15), гиперэхогенные и гипоэхогенные серпы селезенки ( рис. 3.59 ; ерис. 3.16) и дискретные гиперэхогенные или гипоэхогенные области внутри селезенки.

РИСУНОК 3.58. Повреждение, рассматриваемое ультразвуком, как гетерогенный вид ткани селезенки.

РИСУНОК 3.59. Ультразвуковые изображения повреждений селезенки, видимых как гипоэхогенные образования в форме полумесяца.

РИСУНОК 3.59. (продолжение)

Данные о точности прикроватного ультразвукового исследования для выявления повреждений твердых органов врачами скорой помощи ограничены ( 52 ). В целом, чувствительность, о которой сообщается в литературе, варьируется, но может улучшиться при тяжелом повреждении твердых органов ( 48 , 50 ), повторных обследованиях ( 53 ) и опыте использования ( 54 ). Недавние разработки в области контрастного ультразвукового исследования при травмах твердых органов показывают весьма обнадеживающие результаты, которые приближаются к эффективности компьютерной томографии и открывают перспективы на будущее ( 55 , 56 , 57 ).

АРТЕФАКТЫ И Ловушки

Общие вопросы

Разнообразие условий создает особые трудности для проведения УЗИ у пациентов с травмами.

• Пациенты с ожирением могут быть трудными объектами сканирования. Жировая ткань увеличивает расстояние от датчика до целевой структуры и затрудняет ультразвук, тем самым ограничивая разрешение. Кроме того, жир, который накапливается внутри и вокруг органов, может искажать нормальную анатомию.
• Подкожная эмфизема трудна для сканирования. Точно так же, как воздух в легких или кишечнике искажает ультразвуковой сигнал из-за рассеяния, воздух в подкожной клетчатке препятствует или ограничивает полезность ультразвуковой визуализации. С другой стороны, подкожная эмфизема у пациентов с травмой может быть полезным признаком травматического повреждения легких или желудочно-кишечного тракта.
• Предыдущая операция с сопутствующими спайками может повлиять на то, как жидкость будет собираться и перемещаться в брюшной полости. В результате жидкость может быть видна в других областях, чем те, которые сканируются во время стандартного исследования FAST. Особое внимание следует уделять обследованию пациентов с признаками предшествующей абдоминальной операции. Если подозрение на травму велико, а ультразвуковое исследование отрицательно на наличие жидкости, рекомендуется компьютерная томография.
• Плевральные пузырьки и предшествующий плевродез могут устранить скольжение легкого в этом месте и привести к ложноположительным результатам пневмоторакса.

Типы жидкости

Ультразвук чрезвычайно чувствителен для обнаружения перитонеальной жидкости, но он не различает типы жидкости, то есть кровь, асцит, кишечный сок или моча. Ниже приведены типы жидкости, которые могут вызвать ложноположительные результаты ультразвукового исследования.

• Существующий ранее асцит является основной диагностической ошибкой при обследовании пациентов с травмами и наличием свободной перитонеальной жидкости. Признаками этого состояния являются физические стигмы заболеваний печени, такие как головка медузы, паукообразные ангиомы или желтуха; прошлый анамнез заболеваний печени; или сонографические данные, такие как маленькая, контрактурная, узловатая или эхогенная печень ( рис. 3.17 ).
• Травмы полых внутренних органов являются еще одной причиной положительных результатов ультразвукового исследования. Примеры включают разрыв кишечника, желчного пузыря и внутрибрюшинного пузыря. Хотя их можно считать ложноположительными результатами исследования гемоперитонеума, на самом деле каждый из них требует той или иной формы оперативного вмешательства и, следовательно, по мнению авторов, должен считаться истинно положительным результатом исследования.
• Жидкость, содержащуюся в полых органах, также может быть ошибочно принята за патологическую внутрибрюшинную жидкость. Важными отличительными чертами являются то, что свободная жидкость обычно имеет острые края, тогда как жидкость внутри органа имеет закругленную границу.

Качество исследования

Хотя многие патологические результаты ультразвукового исследования травм просты и легко обнаруживаются, исследование низкого качества может скрыть даже самые очевидные отклонения. Ниже приведены некоторые технические факторы, которые могут повлиять на качество ультразвукового исследования травм.

• Слишком большое общее усиление создает артефакты и может скрыть присутствие безэховой жидкости ( рис. 3.60 ).
• «Статическая визуализация», или невозможность сканирования всей анатомической области, является частой ошибкой, ограничивающей исследование. В любой момент ультразвук дает только двухмерное изображение. Однако трехмерное изображение можно создать, осторожно покачивая и маневрируя датчиком для просмотра нескольких плоскостей анатомического пространства. Каждое потенциальное пространство следует исследовать с помощью двухплоскостных изображений и частого наклона датчика. Статическая визуализация ограничивает обзор, сводит к минимуму объем информации, полученной при сканировании, и может пропустить небольшие скопления жидкости ( рис. 3.61 ).
• Неспособность оценить жидкость в «неклассических» областях — еще одна распространенная проблема сканирования. Например, свободная жидкость может накапливаться выше кармана Морисона, ниже левой почки, выше купола мочевого пузыря, в параколических желобах и ниже диафрагмы. Динамическое перемещение преобразователя и тщательная оценка позволят визуализировать эти и другие потенциальные пространства, не считающиеся «классическими».
• Ошибка интерпретации иногда возникает из-за трудностей с идентификацией нормальных ориентиров, часто из-за наличия патологии, которая изменяет изображение. Ошибка заключается в интерпретации неопределенного сканирования как «отрицательного» из-за отсутствия четко визуализируемой патологии. «Неопределенные» исследования обычно следует рассматривать так, как если бы они были «положительными».

РИСУНОК 3.60. Ультразвуковое изображение гемоперитонеума в кармане Морисона. Усиление установлено слишком высоким, что затрудняет различение жидкости.

РИСУНОК 3.61. Ультразвуковое изображение околопеченочной области, которая первоначально была интерпретирована как отрицательная на наличие свободной жидкости. Дальнейший осмотр обнаружил небольшое количество жидкости в сумке Морисона.

Околопеченочный вид

• Околопочечную клетчатку ( рис. 3.62 ) между почкой и печенью можно принять за организованную свернувшуюся перитонеальную кровь. «Знак двойной линии FAST» описывает эхогенные фасциальные линии, очерчивающие околопочечную клетчатку, которая выглядит гипоэхогенной с мелко крапчатыми, гомогенными эхосигналами низкого уровня ( 58 ). Кроме того, паранефральный жир прилипает и перемещается вместе с почками во время дыхания, в отличие от свободной жидкости, которая может перемещаться независимо от почек.
• Заполненная жидкостью кишка ( рис. 3.63 ), кисты почек или желчный пузырь ( рис. 3.64 ) могут визуализироваться в околопеченочной области и ошибочно интерпретироваться как свободная перитонеальная жидкость. В каждом случае тщательное обследование обычно выявляет особенности каждой структуры, отличающие их от гемоперитонеума. Жидкость внутри органа имеет тенденцию иметь закругленные стенки, в отличие от острых краев и углов свободной жидкости. Дно желчного пузыря можно проследить проксимальнее шейки желчного пузыря, что ведет к портальной триаде. Кишечник, заполненный жидкостью, является редкой находкой при исследовании FAST ( 59 ). Его обычно можно отличить по эхогенной стенке, ограничивающей латеральные части жидкости. Кроме того, обычно имеется несколько дискретных эхогенных линий, которые исходят от эхогенной стенки и проходят перпендикулярно ей. Эти структуры представляют собой valvulae conniventes или гаустральные мешочки кишки ( 60 ).
• Забрюшинное кровотечение из разрыва почечной паренхимы может первоначально проявляться в виде жидкости в кармане Морисона. Более детальное обследование покажет, что скопление анэхогенной жидкости находится глубоко до эхогенной линии фасции Героты ( рис. 3.65А ). Жидкость также может образовывать анэхогенный ободок вокруг почки, или архитектура почки может быть искажена ( рис. 3.65Б ; ерис. 3.18 ).
• Свернувшаяся кровь в кармане Морисона может иметь такой же эхогенный вид, как и паренхима печени, и поэтому ее сложно оценить ( рис. 3.43 ). В большинстве случаев наблюдается обод анэхогенной жидкости, очерчивающий свернувшуюся кровь, и отсутствие эхогенной линии, прилегающей к печени, что помогает распознать наличие патологического состояния ( рис. 3.44 ).

РИСУНОК 3.62. Сонографическая картина околопочечной клетчатки у пациента, у которого также имеется жидкость в кармане Морисона.

РИСУНОК 3.63. Ультразвуковые изображения, демонстрирующие внешний вид кишечника, заполненного жидкостью, в мешке Морисона, который можно принять за свободную перитонеальную жидкость.

РИСУНОК 3.64. Типичный внешний вид желчного пузыря при сканировании в околопеченочной области.

Периспленический вид

• Самым сложным аспектом сканирования левого верхнего квадранта является получение адекватных изображений. Селезенка не только имеет гораздо меньшее акустическое окно, чем печень, но также расположена более сзади и сверху. Если приемлемое изображение околоселезеночной области не получается, обычно это происходит из-за того, что датчик расположен недостаточно краниально и сзади.
• Другая распространенная ошибка заключается в предположении, что жидкость в левом верхнем квадранте собирается так же, как и в правом верхнем квадранте. Диафрагмально-ободочная связка ограничивает количество жидкости, которая собирается в спленоренальном пространстве, поэтому фокус исследования должен быть направлен на поддиафрагмальную область и каудальный край селезенки.
• Желудок обычно визуализируется, что может сбить с толку при обследовании околоселезеночной области. Он имеет различный сонографический вид в зависимости от его содержимого. Если желудок содержит жидкость, он может оказаться анэхогенным. Если в нем содержится преимущественно воздух и частицы пищи, он может казаться эхогенным ( рис. 3.66 ). При осмотре кажется, что он почти соприкасается с селезенкой ( рис. 3.67 ), но если датчик слегка наклонить назад, он обычно исчезает из поля зрения.

РИСУНОК 3.65. A: Ультразвуковое изображение забрюшинного и внутрибрюшинного кровоизлияния, очерчивающего фасцию Героты. B: Поражение паренхимы почек, проявляющееся нарушением нормальной архитектуры почек и субкапсулярной жидкости.

Тазовый вид

• Распространенной ошибкой является предположение, что свободная жидкость будет собираться позади мочевого пузыря (мужчины) или матки (женщины), поскольку это наиболее зависимые области. Свободная жидкость в малом тазу на самом деле может быть видна выше мочевого пузыря в сагиттальной проекции ( рис. 3.68А ) или сбоку от мочевого пузыря в аксиальной проекции ( рис. 3.68Б ; ВИДЕО 3.17А, Б ).
• Слишком сильное усиление или акустическое усиление могут существенно изменить изображения ретровезикулярной области ( рис. 3.69 ), где в малом тазу обычно скапливается жидкость. Ретровезикулярную область легче всего визуализировать у пациентов с раздутым мочевым пузырем. Однако объекты, расположенные позади структур, заполненных жидкостью, акустически усиливаются. Хотя это улучшение позволяет визуализировать более глубокие структуры, оно также может их исказить. Может потребоваться минимизировать усиление, чтобы оптимизировать изображение позади мочевого пузыря и избежать пропуска патологической жидкости. Обычно этого можно достичь, уменьшив компенсацию выигрыша во времени в затронутой зоне.
• Кисты яичников иногда можно принять за перитонеальную жидкость ( рис. 3.70 ). Подробное обследование с использованием различных проекций покажет, что эти скопления жидкости имеют четко очерченные границы и содержатся в ткани яичника.
• Простата и семенные пузырьки позади мочевого пузыря у пациентов мужского пола имеют гипоэхогенный вид ( рис. 3.71 ). Их можно ошибочно принять за свободную жидкость, если не получен сагиттальный вид этой области, подтверждающий нижний, правильный вид простаты и треугольную форму семенных пузырьков. Знакомство с нормальной ультразвуковой анатомией таза позволит избежать потенциальных неправильных интерпретаций.

РИСУНОК 3.66. Ультразвуковое изображение желудка, наполненного жидкостью и пищей, в левом верхнем квадранте.

РИСУНОК 3.67. Вид околоселезеночной области, иллюстрирующий тесную близость селезенки и желудка.

РИСУНОК 3.68. Свободная жидкость в тазу пациентки (А) располагалась выше мочевого пузыря в сагиттальной проекции и (Б) сбоку от мочевого пузыря в аксиальной проекции.

РИСУНОК 3.69. Ультразвуковое изображение мужского таза, показывающее мочевой пузырь, визуализируемый со слишком большим усилением. Обратите внимание, насколько сложно оценить жидкость в ретровезикулярном пространстве из-за яркости изображения.

Перикардиальный вид

• Одной из наиболее распространенных ошибок при сканировании области перикарда является невозможность отрегулировать регуляторы глубины для адекватной визуализации глубоких структур. Без оптимальной регулировки глубины сканирование может не визуализировать все структуры сердца и пропустить задний перикардиальный выпот.
• Плевральный выпот, особенно слева, может имитировать выпот в перикарде. Парастернальная проекция по длинной оси является лучшим подходом для окончательной дифференциации перикардиальной жидкости от плевральной. При таком положении датчика нисходящая аорта просматривается в поперечной ориентации позади сердца. Жидкость в плевральной полости локализуется позади нисходящей аорты, тогда как перикардиальная жидкость собирается между задней стенкой левого желудочка и нисходящей аортой ( рис. 3.47 ) ( 61 ).
• Иногда большие количества околопеченочной жидкости можно принять за выпот в перикарде при визуализации с позиции подмечевидного датчика. Его можно отличить от выпота в перикарде по эхогенной полосе (перикарду), которая находится между эхо-свободным пространством и свободной стенкой правого желудочка. Кроме того, околопеченочные скопления жидкости соответствуют капсуле Глиссона, тогда как перикардиальный выпот соответствует округлой форме перикарда, прилегающей к верхушке сердца ( рис. 3.72 ).
• Эпикардиальный жир представляет собой свободное от эха пространство перед сердцем, ширина которого может достигать 15 мм ( рис. 3.73 ). Это пространство обычно сужается к верхушке сердца, тогда как безэховое пространство, вызванное перикардиальным выпотом, имеет тенденцию быть шире возле верхушки левого желудочка, чем возле его основания. Кроме того, хотя эпикардиальный жир выглядит как пространство, свободное от эха, обычно присутствуют рассеянные, мягкие, изолированные отражения, прилипающие к миокарду и перемещающиеся вместе с ним.

РИСУНОК 3.70. Поперечный вид матки: киста яичника в правом нижнем квадранте, которую можно принять за свободную перитонеальную жидкость.

РИСУНОК 3.71. Внешний вид простаты позади мочевого пузыря в поперечной плоскости.

Торакальные виды

• Положение пациента обычно влияет на расположение пневмоторакса. При вертикальной оценке передней части грудной клетки можно не заметить пневмоторакс, поднимающийся к верхушке грудной клетки.
• Небольшой или локализованный пневмоторакс можно не заметить при беглом осмотре грудной клетки.
• Плевральные спайки или легочные пузыри могут привести к потере нормального плеврального скольжения, имитируя пневмоторакс.
• Подкожная эмфизема, связанная с пневмотораксом, создает разброс, характерный для воздуха, который может имитировать внешний вид легочной ткани. Однако визуализация нормальной анатомии ребер и плевры часто ухудшается из-за подкожной эмфиземы.
• Сердечная вырезка представляет собой отражение плевры вокруг сердца. Это может создать впечатление нарушения нормального скольжения легких, что может быть ошибочно интерпретировано как пневмоторакс.
• Потеря вентиляции устраняет скольжение легких в случаях задержки дыхания, паралича перед интубацией или неправильного размещения эндотрахеальной трубки (интубация пищевода или правого главного ствола). Эту потерю скольжения можно отличить от пневмоторакса по обнаружению легочного пульса. Пульс в легких — это ритмичный пульсирующий процесс на границе плевры, возникающий в результате реверберации сердцебиения. Это нормальная находка, которая будет присутствовать при отсутствии пневмоторакса, независимо от вентиляционного статуса легких.
• Плевральную жидкость, обнаруженную во время УЗИ травмы, следует интерпретировать в клиническом контексте выпота, поскольку ранее существовавшие выпоты могут присутствовать из-за заболеваний.

РИСУНОК 3.72. Ультразвуковое изображение, демонстрирующее внешний вид перитонеальной жидкости с позиции подксифоидного датчика.

РИСУНОК 3.73. Субксифоидальная ориентация с визуализируемым эпикардиальным жиром между свободной стенкой правого желудочка и печенью.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ПРИНЯТИИ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ

Наиболее практичным и значимым применением ультразвука у всех травматологических больных является быстрая идентификация источника гипотонии и обнаружение непосредственных опасных для жизни повреждений, включая гемоперитонеум, гемопневмоторакс и выпот в перикарде. В условиях гипотонии и травмы УЗИ может помочь выявить пациентов, нуждающихся в немедленном хирургическом вмешательстве, минуя все другие диагностические процедуры. В случае массовых ранений ультразвук может помочь определить приоритетность оперативного вмешательства и направить ограниченные ресурсы на тех, кто больше всего нуждается в немедленной и окончательной помощи. В сельских районах и местах, удаленных от травматологических центров, ультразвук может помочь быстро выявить пострадавших, которых следует перевести на более высокий уровень медицинской помощи. В некоторых случаях одного ультразвука может быть достаточно для доставки пациентов в операционную, тогда как в других ультразвук будет использоваться в сочетании с КТ и ДПЛ. Таким образом, использование ультразвука при принятии решений зависит от стабильности состояния пациента, характера травмы, количества пациентов, проходящих одновременное обследование,ресурсы и уровень медицинской помощи, доступной в больнице, качество полученных ультразвуковых изображений и уровень комфорта сонолога при интерпретации результатов обследования.

Тупая травма

Исследование FAST наиболее известно своей ролью в обнаружении свободной жидкости у пациентов с тупой травмой живота, хотя исследование EFAST позволяет оценить гемопневмоторакс очень полезно и точно. Ниже приведены общие рекомендации о том, как ультразвук влияет на немедленные решения, принимаемые у постели больного ( рис. 3.74 ).

Свободная жидкость в брюшине у нестабильного пациента

Обнаружение свободной перитонеальной жидкости у нестабильного травмированного больного позволяет предположить наличие внутрибрюшинного повреждения, требующего немедленного оперативного вмешательства. Решение об операции будет зависеть от других повреждений пациента, количества и расположения свободной перитонеальной жидкости, а также от того, стабилизируются ли жизненные показатели после реанимации. Большие скопления перитонеальной жидкости, связанные с нестабильными жизненными показателями, обычно требуют лапаротомии ( 34 , 62 , 63 , 64 ).

Свободная жидкость в брюшине у стабильного пациента

Пациент со стабильными жизненными показателями, но при УЗИ, обнаруживающем перитонеальную жидкость, является кандидатом на консервативное лечение. Поэтому, независимо от наличия каких-либо других результатов ультразвукового исследования, таких как повреждение конкретного органа, необходимо выполнить КТ брюшной полости и таза. Эта форма лечения использует силу компьютерной томографии для определения источника гемоперитонеума; таким образом, обычно можно отличить операбельные поражения от тех, которые можно лечить консервативным путем. Недавние исследования систем оценки жидкости показали, что предполагаемый объем присутствующей жидкости может быть полезен для прогнозирования необходимости терапевтической лапаротомии с хорошей, но не превосходной степенью точности ( 34 , 62 , 63 ).

Отсутствие свободной жидкости у нестабильного пациента

Ультразвук очень чувствителен к гемоперитонеуму у пациентов с гипотонией ( 63 , 65 , 66 , 67 , 68 ). Однако пациент с нестабильными жизненными показателями и отрицательным результатом УЗИ остается проблематичным, поскольку гемоперитонеум остается летальным, хотя и отдаленным, риском. Хотя отрицательный результат УЗИ предполагает, что источник гипотонии находится за пределами брюшины, могут возникнуть ложноотрицательные результаты исследования ( 18 ). Существует несколько вариантов решения этой диагностической дилеммы. Некоторые предлагают повторить УЗИ, возможно, более опытным оператором ( 69 ). Другие предпочитают немедленную DPL, которая может быть более чувствительной, чем ультразвук. В конечном счете, тщательный FAST, проведенный опытным врачом, в большинстве случаев должен исключить внутрибрюшной источник гипотонии. Важно сохранять бдительность в отношении внебрюшинных причин, таких как забрюшинное кровотечение из-за перелома таза, кровотечение из длинных костей, травма грудной клетки или нейрогенный шок.

Отсутствие свободной жидкости у стабильного пациента

Обнаружение отсутствия свободной жидкости у гемодинамически стабильного пациента не «очищает» пациента от травмы или наличия свободной жидкости ( 18 , 68 , 70 , 71 , 72 ). У пациентов по-прежнему могут наблюдаться инкапсулированные повреждения твердых органов, повреждения брыжейки или кишечника, забрюшинное кровотечение, отсроченное или минимальное внутрибрюшинное кровотечение. Пациенты с более высоким риском пропуска свободной жидкости могут иметь тяжелые травмы головы и нетяжелые травмы живота. Другие исследования предположили связь между пропуском свободной жидкости и повреждением почек, переломами нижних ребер, поясничного отдела позвоночника или таза ( 71 , 73 , 74 ). Перед выпиской каждый пациент должен пройти повторное клиническое обследование, и любые новые признаки боли в животе, болезненности, отвлекающих повреждений или отклонений лабораторных показателей должны побудить к необходимости дальнейшего диагностического обследования. Тактика ведения пациента будет во многом зависеть от механизма травмы, подозрения на скрытую травму и наличия других травм.

РИСУНОК 3.74. Алгоритм оценки тупой травмы живота с помощью ультразвука.

Неопределенные результаты

«Неопределенная» интерпретация уместна, когда важные структуры визуализируются неполностью. Анатомические дефекты (воронкообразная грудная клетка), приобретенная патология (открытые раны, подкожный воздух), сложный габитус (ожирение) и плохие акустические окна (опорожнение мочевого пузыря) — это ситуации, которые могут привести к неопределенному результату ультразвукового исследования ( 75 ). Безопасный подход обычно заключается в том, чтобы проводить неопределенные исследования так, как если бы они были положительными. Этим пациентам может потребоваться дальнейшее диагностическое обследование.

Перикардиальный выпот

Трансторакальное УЗИ сердца может обнаружить выпот в перикарде, связанный с тупым разрывом сердца ( 76 , 77 , 78 ). Пациентов с выпотом в перикард следует обследовать на предмет тампонады сердца, что включает как целенаправленный физикальный осмотр, так и эхокардиографическую оценку ( рис. 3.75 ). Эхокардиография гораздо более чувствительна, чем физическое обследование на тампонаду, а диастолический коллапс правого желудочка очень специфичен для тампонады. Пациентам с тампонадой требуется немедленная процедура — либо временный перикардиоцентез, перикардиоцентез с установкой катетера «косичка», либо терапевтическая торакотомия. Те, у кого нет признаков тампонады, могут быть рассмотрены для консультативной эхокардиографии. Хотя это диагноз исключения, перикардиальный выпот, обнаруженный случайно, описывается как результат FAST-обследования и может быть физиологическим или результатом ранее существовавших заболеваний ( 79 ).

РИСУНОК 3.75. Алгоритм оценки травматического перикардиального выпота с помощью ультразвука.

Проникающая травма

Пациенты с проникающей травмой сталкиваются с врачами во многих случаях с теми же диагностическими дилеммами, что и при тупой травме: необходимость постановки диагноза является обязательной, но возможности диагностики иногда ограничены. Полезность ультразвука в этой ситуации не следует недооценивать.

Брюшная полость

Пациенты с травмами и изолированными проникающими ранениями живота, у которых есть очевидные показания к лапаротомии (потрошение кишечника или перитонит), не нуждаются в ультразвуковом исследовании, хотя положительный результат ультразвукового исследования очень специфичен для травмы ( 80 , 81 ). Роль положительного результата FAST у стабильного пациента обсуждается. Хотя он очень специфичен для травмы и может позволить уменьшить КТ и ДПЛ, на него нельзя положиться для абсолютного прогнозирования терапевтической лапаротомии, и некоторые врачи могут выбрать выполнение КТ ( 81 , 82 , 83 , 84 , 85 ). Отрицательный результат FAST не может исключить серьезную травму. Например, у пациента с ножевой раной и отрицательным результатом ультразвукового исследования может быть серьезное повреждение брыжейки или кишечника. Однако у пациентов с множественными проникающими ранениями ультразвуковая оценка брюшины и перикарда может направить оперативный доступ на грудную клетку, живот или и то, и другое. Кроме того, наличие или отсутствие гемоперикарда и гемопневмоторакса при очевидных или даже безобидных ранах грудной клетки или эпигастрия можно оценить с помощью сонографической оценки грудной клетки. Как и при тупой травме живота, ультразвук может также оценить количество свободной жидкости и вероятность внезапного ухудшения состояния.

Повреждение сердца (рис. 3.75)

Ультразвуковое исследование перикардиальной жидкости позволяет быстро выявить пациентов, нуждающихся в немедленном лечении, чтобы избежать ухудшения гемодинамики вследствие тампонады сердца. При проникающей травме туловища наличие перикардиальной жидкости предполагает проникновение перикарда и возможное повреждение камеры сердца ( 83 , 86 ). Сонографические признаки надвигающегося сердечно-сосудистого коллапса включают систолический коллапс правого предсердия, диастолический коллапс правого желудочка, расширение нижней полой вены без респираторных изменений и уплощение внутрижелудочковой перегородки.

Пациент с проникающей травмой туловища и отсутствием перикардиальной жидкости должен находиться под наблюдением, прежде чем исключить возможность повреждения сердца ( 87 , 88 ). Встречаются отсроченные проявления перикардиальных выпотов, особенно при травмах правого предсердия и желудочка, которые представляют собой камеры с более низким давлением, которые могут не протекать до тех пор, пока увеличение внутрисосудистого объема не приведет к разрушению сгустка. Еще одним поводом для беспокойства является наличие левостороннего плеврального выпота. Это должно предупредить врача-реаниматолога о том, что могло произойти проникновение как передней, так и задней поверхности перикарда, что позволяет спонтанно эвакуировать перикардиальный выпот в плевральную полость ( 89 , 90 , 91 ).

Расширенное применение: торакальная травма

Сонографическая оценка плевральных пространств на наличие крови или воздуха является важным дополнением к традиционному FAST-обследованию.

Плевральная жидкость

Обнаружение гемоторакса у пациента с травмой в положении лежа может быть проблематичным, поскольку портативная рентгенограмма грудной клетки в положении лежа может быть нечувствительна к небольшим скоплениям жидкости. С другой стороны, ультразвук, по оценкам, обнаруживает всего лишь 20 мл плевральной жидкости ( 92 ) и может быть очень полезен для выявления гемоторакса как при тупой, так и при проникающей травме грудной клетки ( 93 , 94 , 95 ). Исследования чувствительности ультразвука для обнаружения гемоторакса дали неоднозначные результаты ( 93 , 94 , 95 , 96 ). Применяя эту информацию клинически, отрицательный результат УЗИ не следует интерпретировать как исключение гемоторакса из дифференциальной диагностики, особенно у пациентов с тупой травмой грудной клетки ( 95 ). Напротив, специфичность ультразвука при гемотораксе очень высока ( 96 ). Таким образом, ультразвук можно использовать для ускорения диагностики и проведения зондовой торакостомии, а также позволяет установить трубку даже до первоначальной рентгенографии грудной клетки.

Пневмоторакс

Использование ультразвука для диагностики пневмоторакса очень полезно. В отличие от стандартной рентгенографии, которая нечувствительна и еще менее точна у пациентов с травмой на спине, ультразвук очень чувствителен, а естественная миграция пневмоторакса в переднюю часть грудной клетки делает ультразвук идеальным методом визуализации. Многочисленные исследования, включая два недавних метаанализа, продемонстрировали, что ультразвук более чувствителен, чем стандартная рентгенография в положении лежа (86–98% для ультразвука против 28–75% для рентгена) и имеет сопоставимую специфичность (97–99%). % для ультразвука и 100% для рентгена) при выполнении опытными операторами ( 41 , 97 , 98 , 99 ). Результаты УЗИ, позволяющие предположить пневмоторакс, включают отсутствие скольжения легких и артефакта хвоста кометы или, более конкретно, обнаружение точки в легких. У стабильных пациентов обзорная рентгенография или КТ обычно должны подтвердить эти данные. Однако если пациент нестабильен и есть подозрение на напряженный пневмоторакс, критическое вмешательство должно быть продолжено до рентгенографии грудной клетки. Ультразвук, вероятно, наиболее полезен из-за его отрицательной прогностической ценности. Другими словами, если УЗИ, выполненное опытным специалистом по УЗИ, интерпретируется как отрицательное на пневмоторакс, диагноз можно исключить или считать крайне маловероятным.

Травма твердых органов

Клиническая польза положительных и отрицательных результатов сонографического исследования при повреждениях конкретных органов ограничена. Некоторые исследования показали, что у некоторых пациентов отрицательных результатов обследования достаточно, чтобы исключить травму ( 100 , 101 ). Каждое из этих исследований рекомендовало, чтобы УЗИ было начальным диагностическим методом при обследовании пациентов с травмой почки. Если у стабильного, номотензивного пациента наблюдаются нормальные результаты УЗИ почек, отсутствие гематурии и других значительных повреждений, то его/ее оценка считается полной. Аналогичных рекомендаций по ультразвуковому исследованию других органов не было.

С другой стороны, положительный результат может повлиять на определенные аспекты диагностической оценки. Например, в большинстве серий выявление повреждения твердых органов у гемодинамически стабильного пациента является показанием для проведения дополнительных диагностических исследований. Обычно это компьютерная томография брюшной полости и таза, которая дает конкретную информацию о степени и тяжести повреждений органов. Еще одним преимуществом является то, что КТ может выявить другие травмы, если они есть.

Выявление повреждения твердых органов у гемодинамически нестабильных пациентов, как правило, малоэффективно. Если у пациента имеется свободная внутрибрюшинная жидкость, лапаротомия оправдана независимо от того, установлена ​​ли конкретная этиология гипотонии. Знание того, что существует повреждение конкретного органа, не меняет подход, технику или принятие решений у гемодинамически нестабильных пациентов. Другая важная проблема заключается в том, что ультразвук не позволяет выявить повреждения нескольких органов, поэтому нет уверенности в том, что повреждение, выявленное сонографически, является основной или единственной этиологией нестабильности. В результате не существует широко признанных алгоритмов, которые учитывали бы наличие или отсутствие повреждения конкретного органа, выявленного с помощью УЗИ, при принятии клинических решений. КТ логично проводить у гемодинамически стабильных больных без свободной жидкости, но с поражением твердых органов. Однако оценка EFAST наиболее эффективна, когда она используется для выявления суррогата повреждения твердых органов (свободной жидкости), а не самого повреждения твердых органов.

Особые соображения

Реанимационная помощь: оценка шока и направление реанимации

Исследование EFAST является важнейшим компонентом исследования RUSH (быстрое ультразвуковое исследование при шоке), которое определяет подход прикроватного ультразвукового исследования к выявлению источника шока и проведению реанимационных мероприятий для пациентов в критическом состоянии ( 102 ). EFAST может выявить обширный пневмоторакс, тампонаду сердца, гемоторакс или гемоперитонеум как потенциальные источники шока. Альтернативно могут быть выявлены левожелудочковая недостаточность, гиповолемия (коллапс НПВ при гипердинамическом сердце) и тромбоэмболия легочной артерии (перегрузка правых отделов сердца с тромбозом глубоких вен или без него).

Реакцию на инфузию можно оценивать и контролировать с помощью оценки НПВ как маркера ЦВД. Исследования показали, что неполный коллапс (<40–50%) НПВ во время дыхательного цикла хорошо коррелирует с нормальным и повышенным ЦВД ( рис. 3.51C ) ( 103 , 104 ). Эти пациенты вряд ли будут реагировать на болюсное введение жидкости. Недавнее исследование неотложной медицинской помощи оценивало пациентов при нормальном дыхании и обнаружило, что коллапс НПВ >50% предполагает, что центральное венозное давление составляет <8 мм рт. ст. ( 105 ). Этим пациентам, вероятно, будет полезна инфузионная терапия. Различные другие исследования подтверждают корреляцию параметров НПВ и ЦВД в отделениях интенсивной терапии и у пациентов, находящихся на ИВЛ ( 106 , 107 , 108 , 109 ). Однако прогнозирование точного ЦВД на основе параметров НПВ (размера, степени коллапса) кажется менее надежным.

С практической точки зрения оценка НПВ может быть очень ценной при уходе за пациентом с шоком или гипотонией. Коллапс >50% предполагает низкую преднагрузку; мониторинг улучшения спадаемости до <50% во время инфузионной терапии является полезным средством для определения терапии. И наоборот, расширенная, афазная НПВ предполагает, что преднагрузка вряд ли является источником проблемы у пациента с шоком или гипотонией.

Акушерские пациенты

Использование ультразвука для диагностической оценки беременных с тупой травмой имеет преимущества, заключающиеся в том, что мать и плод не подвергаются ионизирующему излучению и инвазивным процедурам, а также позволяют оценить наличие перитонеальной жидкости и жизнеспособность плода ( 110 , 111 , 112 ). . Первичное применение ультразвука при травмах у беременных ничем не отличается от такового у небеременных пациенток, которое заключается в неинвазивной оценке брюшной и грудной полостей на наличие свободной крови или воздуха. Хотя анатомия брюшины меняется во время беременности, особенно в конце второго и третьего триместров, методика EFAST остается той же, и жидкость по-прежнему легко определяется в стандартных местах.

Полезным применением ультразвука у беременных с травмами является оценка гестационного возраста плода и сердечной деятельности плода. На более поздних сроках беременности проще всего оценить гестационный возраст путем измерения бипариетального диаметра. Хотя существуют некоторые институциональные различия, плоды с гестационным возрастом > 24 недель обычно считаются жизнеспособными. Необходимо оценить сердечную деятельность плода. Брадикардия является маркером дистресса плода, вызванного плохой перфузией или гипоксией. Плод может умереть или пострадать до того, как у матери проявятся явные признаки травмы или шока.

Педиатрические пациенты

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Одной из основных задач прикроватного ультразвукового исследования для педиатрических пациентов является оценка тупой травмы живота. Хотя обнаружение перитонеальной жидкости является одинаковой основной целью для взрослых и детей, результаты для последних были несколько обескураживающими ( 67 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 , 82 , 113 , 114 , 115 , 116 , 117 , 118 ). Однако возможное заблуждение состоит в том, что чувствительность FAST низкая у педиатрических пациентов. Хотя одно недавнее исследование подтверждает эту теорию ( 118 ), большую часть обследований в этом исследовании проводили резиденты, а тщательность обследований не была четко описана в методологии. Это может быть проблематичным, поскольку опыт оператора и тщательность обследования существенно влияют на производительность FAST. Недавний метаанализ FAST у педиатрических пациентов показывает, что чувствительность к свободной жидкости умеренная (от 65% до 81%), но низкая чувствительность к любому внутрибрюшному повреждению ( 119 ). Это неудивительно, учитывая, что повреждение живота без свободной жидкости довольно часто встречается у педиатрических пациентов ( 118 , 120 , 121 ). В результате предыдущие исследования, в которых в качестве конечной точки точности FAST использовалось внутрибрюшное повреждение, а не свободная жидкость, вводят в заблуждение и предполагают ложно низкую чувствительность. Хотя чувствительность к определению свободной жидкости у детей может быть ниже, чем у взрослых, специфичность все равно превосходна.

Еще более разочаровывающими оказались педиатрические исследования, подтверждающие точность ультразвука при оценке повреждений твердых органов. КТ намного превосходит в этом отношении, хотя высокая специфичность означает, что выявление повреждения твердых органов может изменить тактику лечения, назначая КТ или расставляя приоритеты в лечении.

В конечном счете, роль ультразвука ограничена умеренной чувствительностью к свободной жидкости и тем фактом, что многие травмы живота у детей не связаны со свободной жидкостью ( 118 , 120 , 121 ). Положительные результаты могут изменить решения по лечению, требуя КТ, определения приоритетности ухода за пациентами или приводя к оперативному вмешательству у нестабильных пациентов. Однако большинству педиатрических пациентов со значительной болью или болезненностью в животе потребуется КТ для определения местоположения и степени повреждения.

Перелом таза

Существует ряд мешающих факторов, которые следует учитывать при интерпретации FAST-обследования у пациента с переломом таза. Во-первых, значительное количество кровотечений из перелома таза может быть локализовано в забрюшинном пространстве, где ультразвуковое исследование ненадежно ( 72 ). Во-вторых, у пациентов с переломами таза при УЗИ может быть пропущена свободная жидкость, и некоторые рекомендуют ДПЛ для исключения гемоперитонеума у ​​нестабильных пациентов ( 122 ). Можно спорить о том, является ли объем пропущенного гемоперитонеума в таких случаях достаточно значительным, чтобы объяснить гипотонию. Еще одним поводом для беспокойства является связь внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря с переломами таза, особенно у пациентов с гемодинамической нестабильностью ( 123 ). В этом случае свободная жидкость, обнаруженная с помощью УЗИ, может представлять собой мочу, а не кровь. В результате было предложено, чтобы пациенты с положительным результатом УЗИ и тяжелыми переломами таза прошли DPL в качестве следующего диагностического теста ( 123 ).

Сортировка нескольких пациентов, стихийные бедствия и суровые условия

Ультразвук является идеальным методом визуализации для обследования большого количества пациентов с травматическими повреждениями и в условиях ограниченных ресурсов, поскольку он позволяет проводить быстрые, неинвазивные, портативные и точные оценки. В травматологических центрах нередко наблюдается одновременное обращение нескольких тяжелораненых пациентов. Решения относительно приоритета пациента в операционной, компьютерной томографии или процедурном вмешательстве становятся более важными, когда ресурсы исчерпаны до предела. Одно исследование продемонстрировало, что результаты FAST-обследования могут быть использованы для определения приоритета пациента перед оперативным вмешательством ( 124 ). Другие включили ультразвук в обследование пациентов, получивших травмы на поле боя и во время стихийного бедствия ( 125 , 126 , 127 , 128 , 129 , 130 ).

СРАВНЕНИЕ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ

Диагностический подход к пациенту с травматическим повреждением обычно включает в себя различные диагностические тесты, в том числеобзорные рентгенограммы, DPL, УЗИ, КТ и клиническое наблюдение с периодическими обследованиями. Каждый тест имеет свои преимущества и недостатки, и на интеграцию каждого из них в лечение травмы влияют многие факторы, включая характер травмы и стабильность пациента ( таблица 3.1 ).

ТАБЛИЦА 3.1. Сравнение распространенных методов диагностики пациентов с травмами

КАТЕГОРИЯ СРАВНЕНИЯ НАС ДПЛ Коннектикут Скорость (мин) 2,5 20 20-60 Расходы Низкий Низкий Высокий Прикроватный тест +++ +++ − Повторяемый +++ − ++ Тупая травма +++ +++ +++ Проникающая травма ++ ++ +++ Нестабильный пациент +++ ++ − Определяет место кровотечения +/− − ++ Неоперативное управление ++ − +++ Забрюшинное/почечное ++ − +++ поджелудочная железа +/− + +++ Перелом таза +/− − +++ Точность (%) 94-97 97,6 92-98

КАТЕГОРИЯ СРАВНЕНИЯ

НАС

ДПЛ

Коннектикут

Скорость (мин)

2,5

20

20-60

Расходы

Низкий

Низкий

Высокий

Прикроватный тест

+++

+++

−

Повторяемый

+++

−

++

Тупая травма

+++

+++

+++

Проникающая травма

++

++

+++

Нестабильный пациент

+++

++

−

Определяет место кровотечения

+/−

−

++

Неоперативное управление

++

−

+++

Забрюшинное/почечное

++

−

+++

поджелудочная железа

+/−

+

+++

Перелом таза

+/−

−

+++

Точность (%)

94-97

97,6

92-98

КАТЕГОРИЯ СРАВНЕНИЯ

НАС

ДПЛ

Коннектикут

Скорость (мин)

2,5

20

20-60

Расходы

Низкий

Низкий

Высокий

Прикроватный тест

+++

+++

−

Повторяемый

+++

−

++

Тупая травма

+++

+++

+++

Проникающая травма

++

++

+++

Нестабильный пациент

+++

++

−

Определяет место кровотечения

+/−

−

++

Неоперативное управление

++

−

+++

Забрюшинное/почечное

++

−

+++

поджелудочная железа

+/−

+

+++

Перелом таза

+/−

−

+++

Точность (%)

94-97

97,6

92-98

Пациенты с тупой травмой живота представляют собой особую проблему для врачей. Обследование при тупой травме живота в первую очередь направлено на выявление внутрибрюшного повреждения и свободной внутрибрюшинной жидкости в качестве суррогатного маркера. Физический осмотр при серьезных травмах, как известно, ненадежен: уровень ошибок достигает 45% ( 131 ), а точность в лучшем случае составляет 65% ( 132 ). ДПЛ имеет долгую историю обследования пациентов с тупой травмой живота, но она инвазивна, требует много времени, неспецифична для повреждения органа и иногда слишком чувствительна, что приводит к нетерапевтическим лапаротомиям. КТ включает в себя большую часть диагностических изображений при тупой травме живота, поскольку она очень точна для определения конкретных повреждений; однако это дорого, отнимает много времени и требует стабильности состояния пациента для транспортировки из отделения неотложной помощи. Ультразвук имеет множество преимуществ по сравнению с DPL и КТ. Он чувствителен к гемоперитонеуму и гемопневмотораксу, неинвазивен и безопасен, может быть выполнен быстро и одновременно с другими реанимационными мероприятиями и обеспечивает немедленную информацию у постели больного. Ультразвук вряд ли заменит КТ, но почти заменил ДПЛ и взял на себя основную роль в ранней прикроватной оценке тупой травмы.

Хотя обнаружение внутрибрюшинной жидкости имеет определенное значение, более важным вопросом является необходимость лапаротомии. Раньше на этот вопрос часто отвечали результаты DPL. Положительный результат ДПЛ либо при первоначальной аспирации, либо при последующем подсчете клеток был показанием для диагностической лапаротомии. В поисках неинвазивной и менее трудоемкой альтернативы DPL в ряде исследований оценивалась способность ультразвука использоваться в качестве вспомогательного средства при принятии этого решения ( 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 133 ). Все эти исследования сообщают о положительных результатах при сравнении чувствительности и специфичности ультразвука с DPL. Поэтому многие травматологические центры отказались от использования ДПЛ в пользу УЗИ.

Есть несколько исключений из обобщения, согласно которому ультразвук может полностью заменить ДПЛ. Важными исключениями являются нестабильные гипотоники с тупой травмой и отрицательным результатом УЗИ и пациенты с проникающей травмой живота. Хотя было высказано предположение, что отрицательный результат УЗИ на наличие перитонеальной жидкости у гемодинамически нестабильных пациентов достаточно надежен, чтобы побудить к поиску внебрюшинного источника нестабильности ( 66 ), в некоторых отделениях неотложной помощи ДПЛ по-прежнему будет исследованием в крайнем случае после тщательного обследования. рассмотрение других источников шока. Кроме того, отрицательный результат FAST у пациента с ножевой раной живота может быть обманчивым; многие центры предпочтут продолжить исследование раны, DPL, лапароскопию или лапаротомию. Однако положительный результат FAST очень специфичен для травмы ( 134 ).

Обнаружение гемоперитонеума или прогнозирование необходимости лапаротомии являются важными диагностическими конечными точками для врача скорой помощи, но также важно определить степень повреждения конкретного органа. В последнее время это стало еще более актуальным, поскольку многие хирурги лечат повреждения селезенки и печени консервативным путем. В большинстве центров показания к лапаротомии в настоящее время в некоторой степени основаны на КТ-классификации повреждения органов. Энтузиазм по поводу аналогичной роли ультразвука присутствует уже некоторое время ( 135 ). Несмотря на первоначальный интерес, исследователям не удалось установить окончательную роль ультразвука в выявлении повреждений конкретных органов. Ультразвуковое исследование не только не является точным для оценки забрюшинного кровотечения или повреждений кишечника, но и не позволяет ему оценить тяжесть повреждения органа, обнаружить активное кровотечение или изолировать повреждение одного органа. Хотя недавние исследования ультразвука с контрастным усилением, кажется, предлагают многообещающую альтернативу ( 136 , 137 , 138 , 139 ), текущие ограничения ультразвука конкурируют с тем фактом, что доступ, скорость и точность КТ-сканирования в последнее время значительно возросли. годы. Таким образом, в травматологических центрах, где своевременный доступ к высокоскоростным компьютерным томографам не ограничен, имеется мало убедительных доказательств замены ультразвуковой компьютерной томографии при диагностической оценке пациентов со стабильной тупой травмой живота.

К сожалению, неограниченный доступ к КТ брюшной полости не всегда доступен. В травматологических центрах может находиться несколько стабильных пациентов, которым требуется компьютерная томография, а для определения того, какие пациенты и в каком порядке должны проходить сканирование, можно использовать ультразвук. Кроме того, пациенты с тупой травмой живота могут обращаться в больницы, где доступ к компьютерной томографии ограничен или отсутствует вообще. Положительный результат ультразвукового исследования в этой ситуации может быть использован для того, чтобы мобилизовать КТ-технолога из дома, предупредить дежурного хирурга-травматолога или инициировать немедленную транспортировку в травматологический центр.

Важно осознавать ограничения физического осмотра для выявления травматических внутрибрюшинных повреждений ( 131 , 132 ). Многие врачи полагаются на физическое обследование для выявления скрытых повреждений, вызванных относительно незначительными травмами, вызванными такими механизмами, как падение или дорожно-транспортное происшествие на низкой скорости. Хотя положительные результаты полезны, отрицательные результаты могут не быть обнадеживающими. В одной серии случаев сообщалось о шести настороженных, неинтоксикационных пациентах с, казалось бы, незначительной травмой, у которых не было жалоб на боль или болезненность в животе, но при этом у них был обнаружен значительный гемоперитонеум, случайно обнаруженный с помощью ультразвука ( 140 ). Хотя истинная частота этого сценария неизвестна, картина этих случаев все еще вызывает тревогу и предполагает, что ультразвуковое исследование следует рассматривать для пациентов с низким риском, когдаподозрение на травму живота существует, несмотря на доброкачественный физический осмотр.

СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ

Применяя прикроватное ультразвуковое исследование, врачи неизбежно сталкиваются с множеством побочных состояний, как нормальных, так и патологических. Ответственный врач должен быть готов распознать распространенные варианты и оценить отклонения, требующие последующего наблюдения.

Кисты

Кисты могут быть обнаружены в печени, селезенке, почках или яичниках. Сонографически доброкачественные кисты выглядят как однокамерные округлые структуры, обладающие хорошей звукопроводимостью, лишенные внутреннего вещества, имеющие тонкие стенки и анэхогенный центр ( рис. 3.76 ). Все кисты, независимо от того, доброкачественные они или нет, должны подвергаться наблюдению после посещения отделения неотложной помощи или госпитализации в стационар.

Массы

Массивные образования могут принимать различную форму с разным характером эхогенности ( рис. 3.77 ). К находкам относятся неоднородность твердых органов, аномальные структуры нормальных слоев и аномальный размер органов. Все образования должны пройти подтверждающее диагностическое тестирование и последующее наблюдение.

РИСУНОК 3.76. Внешний вид кисты почки, обнаруженной во время FAST-обследования.

РИСУНОК 3.77. Ультразвуковое изображение поражения печени, обнаруженного во время исследования FAST. КТ определила, что это гемангиома.

Аномальный размер органов или камер

Исследование EFAST также может выявить органы, которые кажутся меньше или больше, чем обычно. Примеры включают кардиомегалию, аневризму брюшной аорты, маленькие или отсутствующие почки, большие матки или яичники. Тяжесть отклонения и клинические обстоятельства будут определять срочность, тип и место наблюдения.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

ДЕЛО 1

31-летний мужчина был доставлен медиками после лобового дорожно-транспортного происшествия. Первоначальное артериальное давление составляло 110/40 мм рт.ст., частота пульса 130 ударов в минуту. Пациент интубирован и не реагирует ни на какие раздражители. Ему внутривенно ввели 750 мл кристаллоида. По прибытии в отделение неотложной помощи его первичное обследование выявило двустороннее снижение шумов дыхания с соответствующими жизненно важными показателями: пульс 140 ударов в минуту и ​​систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст. Вводят препараты крови, одновременно с рентгенограммами грудной клетки и таза проводят УЗИ. Рентгенограммы грудной клетки и таза были интерпретированы как нормальные. Результаты исследования FAST показаны на рисунках 3.78 и 3.79 .

По заключению врача-реаниматолога по результатам ультразвукового исследования травмы, в кармане Морисона, тазу и правой плевральной полости присутствовала свободная брюшная жидкость. Левый бок и подмечевидная проекция были расценены как отрицательные для жидкости, а двусторонняя оценка грудной клетки была отрицательной для пневмоторакса. На основании результатов УЗИ и гемодинамического статуса пациента было принято решение установить правостороннюю трубчатую торакостому и затем перейти непосредственно в операционную. Исследовательская лапаротомия имела важное значение для разрыва селезенки IV степени с 1500 мл связанного гемоперитонеума. Пациенту была выполнена спленэктомия с контролем перитонеального кровотечения, и послеоперационное выздоровление прошло без осложнений.

СЛУЧАЙ 2

Мужчина 45 лет доставлен в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с единичным ножевым ранением левой передней части грудной клетки. Травма произошла примерно за 20 минут до прибытия скорой помощи неизвестным злоумышленником с неизвестным предметом. На догоспитальном этапе жизненно важными показателями были систолическое артериальное давление 110 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту и ​​частота дыхания 24 в минуту. По прибытии в отделение неотложной помощи жизненно важными показателями пациента были систолическое артериальное давление 70 мм рт. ст., частота пульса 110 ударов в минуту и ​​частота дыхания 30 вдохов в минуту. Его медицинский осмотр выявил 2-сантиметровую рану в левой передней части грудной клетки; после полного обнажения других ран не наблюдалось. Пациент бодрствовал, был в сознании, потоотделен и находился в состоянии умеренного дистресса. В остальном медицинский осмотр прошел ничем не примечательным. Сразу по прибытии ему было проведено ультразвуковое исследование сердца, что имело значение для выпота в перикард среднего размера ( рис. 3.80 ). Затем пациент был интубирован и был проведен успешный перикардиоцентез. Повторное УЗИ, проведенное через 4 минуты после первого, было расценено как отсутствие перикардиальной жидкости ( рис. 3.81 ). Пациента срочно доставили в операционную, где ему зашили разрыв правого желудочка диаметром 1 см. Через 2 дня его выписали из больницы после протекания лечения без происшествий.

РИСУНОК 3.78. Случай 1. БЫСТРОЕ обследование, изображение 1.

РИСУНОК 3.79. Случай 1. БЫСТРОЕ обследование, изображение 2.

РИСУНОК 3.80. Случай 2. При ультразвуковом исследовании сердца выявлен перикардиальный выпот средней величины.

РИСУНОК 3.81. Случай 2. Повторное УЗИ, проведенное через 4 минуты после первого, было интерпретировано как отсутствие перикардиальной жидкости.