- Ключевые моменты
- Справочная информация
- Общие принципы
- Примеры внедрения
- Нестабильная Проникающая травма
- A (Дыхательные пути)
- B (Дыхание)
- C (Кровообращение)
- Нестабильная тупая травма
- A (Дыхательные пути)
- B (Дыхание)
- C (Кровообращение)
- Стабильная Проникающая травма
- A (Дыхательные пути)
- B (Дыхание)
- C (Кровообращение)
- Стабильная тупая травма
- A (Дыхательные пути)
- B (Дыхание)
- C (Кровообращение)
- Краткие сведения
Ключевые моменты
- •
Обследование EFAST (расширенная целенаправленная оценка с использованием сонографии при травме) включает экспресс-оценку внутрибрюшного кровотечения (правый верхний квадрант (RUQ), левый верхний квадрант (LUQ) и тазовые окна), гемоперикарда (подксифоидное окно), пневмоторакса и гемоторакса (ультразвуковое исследование грудной клетки и плевры).
- •
Только в пяти анатомических местах при тупой травме может скапливаться достаточное количество крови, вызывающее нестабильность: грудная клетка , живот , таз , бедра и дно (наружное кровоизлияние). Диагностировать кровоизлияние в малый таз может быть сложнее, а ультразвуковое исследование обладает низкой чувствительностью для выявления забрюшинного кровоизлияния.
- •
Отрицательный результат исследования EFAST является ключевым компонентом сложного процесса принятия решений относительно необходимости компьютерной томографии (КТ) у пациентов с травмой брюшной полости низкого риска, особенно у молодых пациентов, у которых воздействие ионизирующего излучения при КТ должно быть сведено к минимуму.
Справочная информация
Многие исследования продемонстрировали полезность ультразвука при торакоабдоминальной травме. Доказательства и методы оценки состояния плевры и сердца были рассмотрены в предыдущих главах. В этой главе представлена расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (EFAST) и описаны клинические сценарии для синтеза методов в комплексные алгоритмы для четырех основных типов травм.:
- 1.
Нестабильная проникающая травма
- 2.
Нестабильная тупая травма
- 3.
Стабильная проникающая травма
- 4.
Стабильная тупая травма
Общие принципы
Принципы расширенного травматологического жизнеобеспечения (ATLS) остаются руководящим и объединяющим языком травматологической помощи. В текущих рекомендациях ATLS ультразвуковое исследование считается дополнением к первичному обследованию. Учитывая экспоненциальное распространение ультразвуковых методов и технологий на месте оказания медицинской помощи в сочетании с их очевидным превосходством над традиционными методами первичного обследования, такими как аускультация грудной клетки, ультразвуковое исследование должно быть частью , а не дополнением к первичному обследованию. Представленные ниже случаи и подходы предполагают, что ультразвуковое исследование полностью интегрировано в АЗБУКУ первичного обследования.
Разграничение травмы на ”стабильную“ и «нестабильную» является критическим, но спорным. Для целей этой главы термин “нестабильный” относится к симптоматике состояний, угрожающих жизни (стридор, тяжелая одышка, плотная кома, значительное внешнее кровотечение), или состояний, при которых нарушается гемодинамика. Показано, что воздействие ультразвука при травме различается в стабильных и нестабильных группах населения. У нестабильных пациентов ультразвук направляет принятие немедленных решений и вмешательств и потенциально может спасти жизни, в то время как у стабильных пациентов ультразвук ускоряет лечение, сокращает количество ненужных дополнительных тестов и может обучать врачей.
ЭКСПРЕСС-обследование (целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме) изначально было разработано для оценки как внутрибрюшного кровотечения (RUQ, LUQ и тазовые окна), так и гемоперикарда (подксифоидное окно). Со временем обследование расширилось и теперь включает оценку пневмоторакса (PTX) и гемоторакса (HTX). Это комплексное обследование, включающее оценку опасных для жизни травматических состояний в плевральном, перикардиальном и перитонеальном пространствах, было обозначено как расширенное быстрое обследование или EFAST exam. Следующие четыре случая подчеркивают важность интеграции и интерпретации результатов обследования EFAST при оказании помощи пациентам с тяжелыми травмами.
Примеры внедрения
СЛУЧАЙ 1
Нестабильная Проникающая травма
23-летний мужчина обращается непосредственно в отделение неотложной помощи (ED) после ножевого ранения в эпигастрию. Его кровяное давление при поступлении составляет 90/40 при частоте сердечных сокращений 115. Он внимателен и ориентирован, говорит полными предложениями ( рисунок 41.1 ).

Рисунок 41.1
Проникающее ранение эпигастрии.
A (Дыхательные пути)
Профилактическая интубация может быть рассмотрена с учетом прогнозируемого течения. Предпочтительно отсроченное лечение дыхательных путей, учитывая гемодинамические последствия индукционных медикаментозных средств и вентиляции с повышенным давлением. Ультразвуковое исследование не является обязательным при лечении дыхательных путей, но хорошо описано как для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ), так и для редких обследований дыхательных путей после хирургического вмешательства.
B (Дыхание)
Ультразвук предоставляет важную информацию сразу по прибытии пациента, не дожидаясь портативного рентгеновского снимка грудной клетки. PTX может быть диагностирован по наличию точки в легком и исключен при наличии нормального скольжения легкого (

Рисунок 41.2
Сонографическая оценка объема гемоторакса. Объем плевральной жидкости можно оценить по формуле: Объем (мЛ) = 20 × Расстояние между висцеральной плевральной полостью и диафрагмой (мм).
C (Кровообращение)
Раны в эпигастрии, такие как та, что изображена на рисунке 41.1 , в равной степени подвержены разрыву печени или миокарда. Исследование EFAST позволяет дифференцировать эти два источника кровотечения. Наличие перикардиальной жидкости (крови) является показанием к немедленной торакотомии или стернотомии ( Рисунок 41.3 иВидео 41.3

Рисунок 41.3
Гемоперикард, видимый из подксифоидного окна на кардиальном компоненте исследования EFAST. Обратите внимание на две плотности в пространстве перикарда из-за присутствия свернувшейся и несвернувшейся крови.

Рисунок 41.4
Положительный абдоминальный компонент при EFAST обследовании. A , правый верхний квадрант. B , левый верхний квадрант. C , Таз.

Рисунок 41.5
Алгоритм нестабильной проникающей травмы. ATLS, расширенная система жизнеобеспечения при травме; ABC, дыхательные пути, кровообращение; УЗИ, ультразвук; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме; OR, операционная; DPL, диагностический перитонеальный лаваж.
СЛУЧАЙ 2
Нестабильная тупая травма
39-летний мужчина обращается в травматологическую службу по направлению из сельской больницы после травмы при опрокидывании вездехода на большой скорости. Парамедики сообщают, что состояние пациента в пути ухудшилось. Несмотря на 100%-ную FiO 2 без использования респиратора, насыщение артерии кислородом остается 88-90%. Частота сердечных сокращений 90, а кровяное давление 85/40. Болюсные инъекции кристаллоидной жидкости вызывают лишь временное повышение кровяного давления.
A (Дыхательные пути)
Требуется срочная интубация из-за гипоксической дыхательной недостаточности у этого пациента. Для подтверждения установки ETT может быть использовано скольжение по легкому.
B (Дыхание)
Рентгенограмма грудной клетки с внешней стороны изображена на рисунке 41.6 . На рентгенограмме грудной клетки виден левосторонний кистень; однако оценка наложенных PTX и HTX на этой портативной пленке для положения лежа на спине является сложной задачей. Ультразвук может быстро выявить PTX или HTX и направить пациента на лечение способом, идентичным грудному отделу алгоритма “нестабильного проникающего” (см. Рисунок 41.5 ). Разрыв диафрагмы является предметом особого внимания у пациентов с нестабильной тупой травмой. Подавляющее большинство разрывов диафрагмы происходит с левой стороны. Визуализационные исследования могут ввести в заблуждение врачей, заставив предположить, что у пациента сложный HTX, и использовать TT. Тщательное изучение любых органов кишечника или желудка при ультразвуковом исследовании плевры должно привести к рассмотрению вопроса о лапаротомии и осторожному использованию ТТ в этих условиях (Видео 41.4

Рисунок 41.6
Рентгенограмма грудной клетки, демонстрирующая левостороннее смещение грудной клетки.
C (Кровообращение)
Основная задача пациентов с нестабильной тупой травмой — найти и остановить кровотечение. Только в пяти анатомических местах при тупой травме может скапливаться достаточное количество крови, вызывающее нестабильность: грудная клетка, живот, таз, бедра и дно (наружное кровоизлияние). Сочетание кардиального и плеврального компонентов исследования EFAST позволяет исключить наличие источника в грудной клетке или за ее пределами. За положительными результатами должна последовать торакотомия или стернотомия, в то время как за неопределенными результатами должна последовать визуализация сердца из альтернативного окна. Кровотечение в “брюшной полости” или перитонеальном пространстве должно быть четко выявлено при обследовании органов брюшной полости EFAST (см. Рисунок 41.4 ), и положительные результаты у нестабильного пациента должны привести к лапаротомии, в то время как неопределенные результаты могут потребовать DPL. Наружное кровоизлияние (“дно”) и гематомы бедра вследствие переломов бедренной кости обычно очевидны при беглом физикальном осмотре. Однако диагностировать кровоизлияние в малый таз и забрюшинное пространство (“таз”) может быть значительно сложнее. Ультразвук обладает низкой чувствительностью для выявления забрюшинного кровоизлияния. Рисунок 41.7 демонстрирует разрыв надчелюстной аорты у пациента, пострадавшего в результате крушения скоростного снегохода, редкий пример забрюшинного кровоизлияния, обнаруженный на УЗИ в пункте оказания медицинской помощи. Чаще всего забрюшинное кровоизлияние — это диагноз исключения, основанный на клинических признаках нестабильной гематомы таза или бока и рентгенологических признаках перелома таза. В алгоритме нестабильной тупой травмы ( рисунок 41.8 ) этот путь приводит к трудному управленческому решению. Пациенту может быть выполнена либо лапаротомия с внебрюшинной прокладкой, либо внешняя стабилизация таза в операционной, либо ангиоэмболизация кровоточащей забрюшинной сосудистой сети в ангиографическом кабинете. Эта дилемма привела к созданию гибридных операционных и ангиографических кабинетов, где могут выполняться обе процедуры.

Рисунок 41.7
Ультразвуковое исследование ( A ) и компьютерная томография (B ) изображений разрыва надчелюстной аорты. МПК, нижняя полая вена.

Рисунок 41.8
Алгоритм нестабильной тупой травмы. ATLS, расширенное обеспечение жизнедеятельности при травме; ABC, дыхательные пути, кровообращение; УЗИ, ультразвук; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме; HTX, гемоторакс; PTX, пневмоторакс; OR, операционная; DPL, диагностический перитонеальный лаваж; Fx, перелом; Ex-Fix, внешняя фиксация.
СЛУЧАЙ 3
Стабильная Проникающая травма
19-летний мужчина был ранен ножом своим соседом во время ссоры. Имеется единственная рана длиной 1,5 см чуть ниже его левого соска. Гемодинамически он в норме. Его кардиореспираторное состояние выглядит удовлетворительным. Он взволнован и хочет покинуть отделение неотложной помощи.
A (Дыхательные пути)
Стабильные пациенты по определению не должны иметь проблем с дыхательными путями.
B (Дыхание)
Дыхание является ключевой проблемой у этого пациента, поскольку его травма с высокой вероятностью может привести к PTX. Физикальный осмотр важен для определения глубины и траектории проникновения. В отсутствие соответствующих результатов обследования или явного гемо- или пневмоторакса на рентгенограмме грудной клетки существуют разногласия относительно рекомендаций по наилучшей практике. Некоторые врачи рекомендуют проводить 6-8-часовой период наблюдения в отделении неотложной помощи при серийных рентгенограммах грудной клетки. Врачи, уверенные в применении ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, могут проводить серийные ультразвуковые исследования плевры и рассматривать стратегию ранней выписки для этой группы населения, в остальном требующей больших ресурсов. При проникающей травме положительные результаты на PTX или HTX, независимо от стабильности, должны стать поводом для немедленной ТТ, а также для госпитализации в травматологическую службу.
Следует дополнительно учитывать уровень травмы. Согласно традиционным представлениям, все проникающие ранения левой торакоабдоминальной области должны рассматриваться для лапароскопического исследования, чтобы исключить повреждение левой гемидиафрагмы. Хотя сфокусированное ультразвуковое исследование на уровне повреждения может предоставить ценную информацию о вероятности повреждения диафрагмы (например, если диафрагма визуализируется во время выдоха), все такие повреждения все равно следует подвергать лапароскопическому исследованию из-за высокой частоты пропущенных повреждений.
C (Кровообращение)
Повреждения передней части грудной клетки (сердечной коробки), подобные описанному в этом случае, вызывают первостепенную озабоченность. В этих условиях необходимо исключить кровотечение из перикарда (Видео 41.5
Положительные результаты исследования брюшной полости при исследовании EFAST должны привести к немедленной лапаротомии у пациентов без цирроза с проникающей торакоабдоминальной травмой. Кровь, моча и содержимое кишечника являются наиболее распространенными причинами положительных снимков брюшной полости при обследовании EFAST, и все они требуют оперативного лечения. Отрицательные или неопределенные результаты вызывают больше беспокойства. Отрицательный результат исследования брюшной полости EFAST не исключает перитонеального проникновения. Если перитонеальное проникновение можно исключить, визуализируя только поверхностную рану при физикальном осмотре, то ультразвуковое исследование, скорее всего, не показано. Однако, если при физикальном осмотре подозревается проникновение в влагалище прямой мышцы, а результаты экспресс-обследования отрицательные, то существует ряд стратегий ведения. Последовательное наблюдение (обычно проводится в центрах большого объема), лапароскопическое исследование или обязательная лапаротомия для исключения перитонеального проникновения — вот спектр стратегий ведения. В настоящее время предпочтительная стратегия ведения при этом сценарии зависит от хирургических и институциональных предпочтений ( рисунок 41.9 ).

Рисунок 41.9
Алгоритм стабильной проникающей травмы. ATLS, Расширенное обеспечение жизнедеятельности при травме; ABC, дыхательные пути, кровообращение; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме; HTX, гемоторакс; PTX, пневмоторакс; CXR, рентген грудной клетки; DPL, диагностический перитонеальный лаваж.
СЛУЧАЙ 4
Стабильная тупая травма
Парамедики доставили 32-летнюю женщину в отделение неотложной помощи после столкновения автомобиля с Т-образным костным механизмом на городской скорости. У ее автомобиля была Т-образная косточка на двери со стороны пассажира, и она была пристегнута ремнем безопасности на переднем сиденье. Парамедики описывают незначительное вторжение в пассажирское пространство. На ней С-образный воротник и она получает ненужную кислородотерапию. У нее нет симптомов. Ее пульс 62, а кровяное давление 118/69. Она описывает недавний стресс, связанный с бесплодием, и в настоящее время проходит обследование на фертильность.
A (Дыхательные пути)
Стабильные пациенты по определению не должны иметь проблем с дыхательными путями.
B (Дыхание)
Несмотря на то, что дыхание не является неотложной проблемой, ультразвуковое исследование плевры уместно по ряду причин. Положительные результаты PTX в этом случае могут не привести к немедленной установке TT, в отличие от всех предыдущих алгоритмов (см. Рисунки 41.5, 41.8 и 41.9 ). Существует клиническое равновесие в отношении лечения скрытых ПТХ при тупой травме. Если портативный рентген грудной клетки отрицателен на PTX или PTX достаточно мал, чтобы быть “скрытым” на рентгенограмме грудной клетки, то можно рассмотреть возможность исключения TT при тупой травме. Этот вопрос остается спорным, особенно в условиях пациента, проходящего ИВЛ под избыточным давлением, и в настоящее время ведутся исследования, направленные на ответ на этот вопрос.
Несмотря на обычный физикальный осмотр и рентгенографию грудной клетки, УЗИ легких может выявить ранние признаки альвеолярно-интерстициального повреждения легких, соответствующего ушибу легкого (Видео 41.6
C (Кровообращение)
Пациенты со стабильной тупой травмой имеют возможность использовать ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, чтобы получить три преимущества: (1) обучить врачей, проводящих исследование, (2) ускорить выписку пациентов и (3) избежать ненужного дополнительного тестирования. У этого стабильного пациента у врачей, впервые применяющих ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, есть достаточно времени, чтобы попрактиковаться в получении окон для осмотра EFAST у “контрольного” пациента. Пациенту становится легче, если отрицательное исследование может ускорить выписку, поскольку дает уверенность в том, что серьезных повреждений брюшной полости нет. Молодые пациенты, особенно детородного возраста, особенно не любят рентгенографию с использованием ионизирующего излучения. Отрицательный результат EFAST-обследования является ключевым компонентом клинического решения отказаться от дальнейшего тестирования, такого как компьютерная томография. Отрицательный результат исследования EFAST не исключает повреждение солидных органов или забрюшинного пространства и никогда не должен служить самостоятельным основанием для отказа от компьютерной томографии. Вместо этого обследование EFAST должно служить одним из компонентов комплексного принятия решений относительно необходимости компьютерной томографии у пациентов с травмой брюшной полости низкого риска. Напротив, если абдоминальный компонент исследования EFAST показывает отсутствие жидкости в брюшине, следует пересмотреть стабильность состояния пациента и провести оперативную компьютерную томографию, чтобы охарактеризовать любое внутрибрюшное повреждение.
Обнаружение перикардиальной жидкости в сердечном компоненте при обследовании EFAST у стабильного пациента с тупой травмой должно аналогичным образом вызвать повторную оценку стабильности состояния пациента, диагностическую эхокардиограмму и, возможно, дополнительное обследование для выявления нетравматических причин перикардиального выпота ( рисунок 41.10 ).

Рисунок 41.10
Стабильный алгоритм получения тупой травмы. ATLS, расширенная система жизнеобеспечения при травме; ABC, дыхательные пути, кровообращение; БЫСТРАЯ, целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме; HTX, гемоторакс; PTX, пневмоторакс; CXR, рентген грудной клетки.
Краткие сведения
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи стало стандартом оказания помощи, позволяющим ускорить раннее обследование и реанимацию пациентов с травмами. Требуется стандартный и воспроизводимый подход с автоматическим переходом к вмешательству при обнаружении положительных результатов у пациентов с нестабильной или проникающей травмой. Требуется продуманный подход при отрицательных результатах у пациентов с нестабильной или проникающей травмой или при положительных результатах у пациентов со стабильной тупой травмой. Распространение навыков ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи, вероятно, является одной из наиболее эффективных стратегий, которые мы можем использовать в современной медицине для повышения качества травматологической помощи.