Травма

За последние 30 лет хирурги–травматологи в Европе и Японии продемонстрировали умелое использование ультразвука при обследовании пациентов с тупыми травмами.1^–9 В 1990-х годах врачи скорой помощи и травматологи Северной Америки провели перспективную оценку применения ультразвука при травмах и представили результаты, сопоставимые с результатами других исследователей по всему миру.10^—18

Целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (FAST) — это инструмент скрининга у постели больного, помогающий клиницистам выявлять свободную внутригрудную или внутрибрюшинную жидкость. Основная предпосылка использования ЭКСПРЕСС-обследования заключается в том, что клинически значимые повреждения будут связаны с наличием свободного скопления жидкости в зависимых областях. ЭКСПРЕСС-обследование изначально разрабатывалось как ограниченное ультразвуковое исследование, ориентированное в первую очередь на обнаружение свободной жидкости, и не предназначалось для универсального выявления всех сонографически выявляемых патологий. За последнее десятилетие многие группы предложили дополнения или модификации к стандартному ЭКСПРЕСС-обследованию. Однако суть ЭКСПРЕСС-обследования заключается в выявлении результатов, которые могут быть интерпретированы врачами в клиническом контексте. Поскольку этот подход расширился до такой степени, что некоторые предлагают полностью интегрировать ультразвук в систему расширенного травматологического жизнеобеспечения (ATLS),19 задача на будущее состоит в том, чтобы извлечь выгоду из информации, которую предоставляет ультразвук на месте оказания медицинской помощи, не откладывая при этом важные вмешательства.20

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Быстрая и точная диагностика травм, полученных травматологическими пациентами, может быть затруднена, особенно когда они связаны с другими отвлекающими травмами или изменением психического состояния в результате травмы головы или употребления наркотиков или алкоголя. В Соединенных Штатах тремя общепринятыми диагностическими методами для оценки состояния пациентов с травмами брюшной полости являются диагностический перитонеальный лаваж (DPL), компьютерная томография брюшной полости и ультразвуковое исследование. Каждый из этих методов диагностики имеет свои преимущества и недостатки.

DPL остается отличным скрининговым тестом для оценки травмы брюшной полости. В таблице 5-1 представлены преимущества и недостатки DPL.

 ТАБЛИЦА 5-1. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЛАВАЖА

Преимущества

Чувствительность для определения гемоперитонеума

Наличие оборудования

Относительная скорость, с которой это может быть выполнено

Низкий уровень осложнений благодаря опытному оператору

Способность выявлять ранние признаки перфорации кишечника

Недостатки

Возможность ятрогенного повреждения

Неправильное применение для оценки повреждений забрюшинного пространства

Отсутствие специфичности

Компьютерная томография брюшной полости обладает большей специфичностью, чем DPL, что делает ее предпочтительным диагностическим тестом во всех травматологических центрах. Для обеспечения оптимального разрешения следует вводить контрастное вещество внутривенно. Втаблице 5-2 представлены преимущества и недостатки компьютерной томографии.

 ТАБЛИЦА 5-2. ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ компьютерной ТОМОГРАФИИ

Преимущества

Возможность точного определения местоположения внутрибрюшных поражений перед операцией

Возможность оценить состояние забрюшинного пространства

Способность выявлять травмы, которые могут быть устранены без операции

Неинвазивный

Недостатки

Расходы на исследование

Время, необходимое для проведения исследования

Необходимо доставить пациента с травмой в рентгенологический кабинет

Потребность в контрастных материалах

Воздействие ионизирующего излучения на пациента

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед DPL и компьютерной томографией брюшной полости. Многочисленные исследования показали, что БЫСТРОЕ обследование, как и DPL, является точным инструментом скрининга травм брюшной полости. ^– 1^{– –} 18 Преимущества ЭКСПРЕСС-обследования заключаются в том, что оно точное, быстрое, неинвазивное, воспроизводимое и портативное, не требует нефротоксичного контрастного вещества или радиационного воздействия на пациента. Существует ограниченный риск для пациентов с беременностью, коагулопатией или перенесших ранее абдоминальные операции. Среднее время выполнения полного ЭКСПРЕСС-обследования грудной и брюшной полостей составляет 4,0 минуты или меньше.12 Однако исследователи продемонстрировали, что массивный гемоперитонеум может быть быстро обнаружен при однократном осмотре сумки Морисона у 82-90% пациентов с гипотензией, ^– 18^,21 и на это в среднем требовалось всего 19 секунд в одном исследовании. ^– 18 Одним из основных преимуществ БЫСТРОГО обследования по сравнению с DPL или компьютерной томографией брюшной полости является возможность также оценить наличие свободной перикардиальной или плевральной жидкости и наличие пневмоторакса. Основным недостатком БЫСТРОГО обследования по сравнению с компьютерной томографией была невозможность определить точную этиологию свободной внутрибрюшинной жидкости. Это ограничение может существенно измениться, поскольку все большее число исследований сообщают о полезности ультразвукового исследования с контрастированием для выявления и лечения повреждений твердых органов.22^—24 Другими потенциальными недостатками БЫСТРОГО обследования являются зависимость от оператора, сложность интерпретации изображений у пациентов с ожирением или наличием подкожного воздуха или избыточных газов в кишечнике, а также невозможность отличить внутрибрюшинное кровотечение от асцита. БЫСТРОЕ обследование также не позволяет оценить забрюшинное пространство так же хорошо, как компьютерная томография, что делает эти технологии скорее взаимодополняющими, чем конкурирующими, когда позволяет время и потенциальные преимущества компьютерной томографии перевешивают риски.

В свете развития неоперативного подхода к некоторым видам повреждений твердых органов положительный DPL сам по себе становится не таким показанием для немедленной поисковой лапаротомии, как количество кровоизлияния и клиническое состояние пациента. Поскольку БЫСТРОЕ обследование позволяет надежно обнаружить небольшое количество свободной внутрибрюшинной жидкости и может использоваться для оценки скорости кровотечения при серийных обследованиях, ультразвуковое исследование по существу заменило DPL при тупой травме живота в большинстве травматологических центров Северной Америки.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Общепринятые клинические показания для проведения ЭКСПРЕСС-обследования включают

 острая тупая или проникающая травма туловища,

 травма во время беременности,

 детская травма,

 подострая травма туловища и

 недифференцированная гипотензия.

 ОСТРАЯ ТУПАЯ Или ПРОНИКАЮЩАЯ ТРАВМА ТУЛОВИЩА

В травматологических центрах уровня 1 ЭКСПРЕСС-обследование в первую очередь используется для быстрого обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости у пациентов, перенесших серьезную тупую травму туловища. Совсем недавно программы по травматологии начали включать ЭКСПРЕСС-обследование в первичное обследование пациента для выявления наличия, объема и локализации внутриполостного кровоизлияния в целом. Вполне вероятно, что эти показания значительно расширятся по мере того, как все большее число клиницистов будут внедрять реанимационное ультразвуковое исследование в свою повседневную практику. Это повысит ответственность этих клиницистов за обеспечение того, чтобы использование ультразвука в качестве дополнительного средства ускоряло, а не откладывало терапию.

При тупой травме БЫСТРОЕ обследование особенно полезно пациентам, которые (1) слишком нестабильны гемодинамически, чтобы покидать отделение для компьютерной томографии; (2) проходят медосмотр, ненадежный из-за наркотической интоксикации, отвлекающей травмы или повреждения центральной нервной системы; и (3) имеют необъяснимую гипотензию и сомнительный физикальный осмотр.

У пациентов с проникающими травмами БЫСТРОЕ обследование следует проводить, когда нет уверенности в том, что показано немедленное хирургическое вмешательство. У пациентов с множественными ранами БЫСТРОЕ обследование может быть использовано для количественной оценки и локализации источника внутреннего кровотечения. Когда траектория проникающего ранения неопределенна, ЭКСПРЕСС-обследование может быстро определить направление по наличию свободной жидкости в пораженных отделах. Это особенно полезно, когда место входа находится в прекардии, нижней части грудной клетки или эпигастрии. Сообщалось, что неправильная последовательность хирургического вмешательства встречается у 44% пациентов с ранами во множественных полостях тела.25 В обзоре пациентов с повреждениями как грудной, так и брюшной полостей исследователи выразили сожаление по поводу ограниченного использования ранних ЭКСПРЕСС-обследований при определении последовательности хирургических вмешательств и настоятельно рекомендовали шире использовать их при первоначальном обследовании пациентов. ^– 25 Таким образом, БЫСТРОЕ обследование может быть использовано для определения приоритетности таких жизненно важных вмешательств, как перикардиоцентез, перикардиотомия, торакостомия, торакотомия, лапаротомия или стернотомия. ЭКСПРЕСС-обследование полезно при обследовании пациентов с колото-резаными ранами живота, когда местное исследование раны указывает на повреждение поверхностной мышечной фасции. Кроме того, БЫСТРЫЙ осмотр может быть полезен для подтверждения отрицательного результата физического обследования при касательных ранениях или ранениях нижней части грудной клетки.

В травматологических центрах не первого уровня врачам неотложной помощи и хирургам может не хватать компьютерной томографии и формальных двумерных (2D) эхокардиограмм. Использование ультразвукового исследования у постели больного врачами, прошедшими подготовку для проведения БЫСТРОГО обследования в этих условиях, значительно улучшит оценку состояния пациента, начальное лечение, консультации и своевременную транспортировку пациентов в травматологические центры по показаниям. Когда ЭКСПРЕСС-обследование показывает наличие внутриполостной жидкости в этих условиях, можно немедленно обратиться за консультацией к хирургам и персоналу операционной и / или начать транспортировку в травматологический центр 1-го уровня. Когда персонал, занимающийся диагностической визуализацией, и хирурги находятся вне больницы, а тяжесть травм пациента клинически не очевидна, положительное БЫСТРОЕ обследование может сэкономить до часа или более времени для окончательного хирургического лечения.26^–28

Хотя ЭКСПРЕСС-обследование чаще всего используется для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости, оно также может помочь в быстрой идентификации пневмоторакса и свободной перикардиальной или плевральной жидкости, а также в оценке состояния плода у беременной пациентки с травмой. Кроме того, БЫСТРОЕ обследование было оценено при ведении пациентов с детскими травмами и может быть использовано у пациентов с подострой травмой, но со значительным механизмом повреждения или при физикальном обследовании.

ОБНАРУЖЕНИЕ СВОБОДНОЙ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ЖИДКОСТИ

Ко второй половине 1990-х годов для пациентов, перенесших тупую или проникающую травму брюшной полости, универсально была признана полезность ЭКСПРЕСС-обследования для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости. Хотя компьютерная томография оставалась золотым стандартом для выявления специфической интраабдоминальной патологии, ЭКСПРЕСС-обследование получило признание как инструмент быстрого скрининга для выявления свободной внутрибрюшинной жидкости.

В 1980-х годах хирурги в Германии разработали использование ультразвукового исследования у постели больного для оценки состояния пациентов с травмами. Хотя в ранних исследованиях были получены отличные результаты с чувствительностью от 84% до 100% и специфичностью от 88% до 100%, эти результаты остались в значительной степени незамеченными в Соединенных Штатах, поскольку статьи изначально не были переведены на английский.2^–7

В 1990-х годах в англоязычной литературе сообщалось о ряде проспективных исследований (с объемом исследования более 100 пациентов) по этому вопросу. ^– 1^,8^{– –} 18 Большинство этих исследований были сосредоточены на БЫСТРОМ обследовании для оценки наличия свободной внутрибрюшинной жидкости только у пациентов с тупыми травмами живота. В этих исследованиях сообщалось, что чувствительность и специфичность варьируются от 69% до 90% и от 95% до 100% соответственно.

Тайлинг и его коллеги были первыми исследователями, которые предположили, что БЫСТРОЕ обследование может обеспечить комплексную оценку значительных участков кровоизлияния, включая перикардиальное, плевральное, внутрибрюшинное и забрюшинное пространство. Их проспективное исследование 808 пациентов с тупыми травмами показало чувствительность 89% и специфичность 99% в отношении свободной внутрибрюшинной жидкости. Их клинический алгоритм включает БЫСТРОЕ обследование во время первоначального обследования пациента. ^– 1

Одно из первых ультразвуковых исследований травматологии в Северной Америке продемонстрировало, что БЫСТРОЕ обследование имеет общую чувствительность 79% и специфичность 95,6%. Они пришли к выводу, что должным образом подготовленные хирурги могут быстро и точно выполнять и интерпретировать ЭКСПРЕСС-обследования и что ультразвук является быстрым, чувствительным и специфичным диагностическим методом для обнаружения внутрибрюшинной жидкости и перикардиального выпота. ^– 10 Ультразвуковое исследование использовалось в качестве основного вспомогательного метода для выявления гемоперитонеума и перикардиального выпота у пациентов с травмами (рисунок 5-1). Обнаружив, что БЫСТРОЕ исследование имеет чувствительность 81,5% и специфичность 99,7%, исследователи заявили, что ультразвук должен быть основным вспомогательным инструментом для оценки состояния пациентов с травмами, поскольку он быстрый, точный и потенциально рентабельный.11

Рисунок 5-1. Осмотр брюшной полости для определения наличия свободной внутрибрюшинной жидкости. Положение датчика для коронарного обзора левого подреберного квадранта (А) и соответствующего ультразвукового изображения (Б) со свободной жидкостью в параколокальном желобе, прилегающем к нижнему полюсу почки.

В 1995 году Ма и Матир проспективно продемонстрировали, что БЫСТРОЕ обследование может служить чувствительным, специфичным и точным диагностическим инструментом для обнаружения свободной внутрибрюшинной и грудной жидкости у пациентов, перенесших серьезную тупую или проникающую травму. В целом, БЫСТРОЕ обследование имело чувствительность 90%, специфичность 99% и точность 99%. При оценке подгруппы пациентов с тупой травмой, которая состояла из 165 из 245 пациентов, БЫСТРОЕ обследование было на 90% чувствительным, на 99% специфичным и на 99% точным. При оценке подгруппы пострадавших с проникающими травмами, которая состояла из 80 из 245 пациентов, ЭКСПРЕСС-обследование было на 91% чувствительным, на 100% специфичным и на 99% точным.12 Поскольку врачи скорой помощи проводили все БЫСТРЫЕ обследования, это стало первым проспективным исследованием, подтверждающим, что должным образом подготовленные врачи скорой помощи могли точно выполнять и интерпретировать быстрые обследования. Результаты подтвердили, что БЫСТРОЕ обследование всего туловища может успешно предоставить раннюю и ценную информацию о наличии свободной жидкости как в брюшной, так и в грудной полостях. Кроме того, было установлено, что ЭКСПРЕСС-обследование одинаково чувствительно, специфично и точно как при тупой, так и при проникающей травме туловища. Пациентам с проникающей травмой может быть полезна быстрая и точная информация, получаемая с помощью ультразвукового исследования. ^– 18 Выявление и локализация значительного кровоизлияния у пациентов с проникающей травмой позволили бы врачам “расставить приоритеты в ресурсах для реанимации и оценки состояния”. ^– 10 В большинстве исследований для оценки состояния пациентов с травмой использовалось быстрое обследование с несколькими обзорами. Некоторые исследователи использовали методику одностороннего обзора, исследуя только мешочек Морисона на наличие свободной внутрибрюшинной жидкости.29^—31 В одном исследовании всех пациентов помещали в положение Тренделенбурга, и единственной областью исследования была перигепатическая область (мешок Морисона). Сообщалось, что результаты этого метода на 81,8% чувствительны, на 93,9% специфичны и на 90,9% точны.29

Метод однократной (перигепатической) визуализации сравнивался с методом экспресс-обследования с несколькими видами для выявления свободной внутрибрюшинной жидкости у пациентов, перенесших серьезную тупую или проникающую травму туловища. При обнаружении свободной внутрибрюшинной жидкости при сравнении экспресс-обследования брюшной полости с несколькими видами с золотым стандартом, метод экспресс-обследования с несколькими видами имел чувствительность 87%, специфичность 99% и точность 98%. При сравнении перигепатического однократного обзора брюшной полости с золотым стандартом метод быстрого обследования с одним обзором имел чувствительность 51%, специфичность 100% и точность 93%.13 На основании этого и других исследований было определено, что более чувствительным и точным методом БЫСТРОГО обследования для обнаружения свободной внутрибрюшинной жидкости является метод множественного обзора.13

ОБНАРУЖЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОЛИДНОГО ОРГАНА

Использование ультразвукового исследования с усилением контраста может помочь клиницистам выявить конкретные повреждения органов при БЫСТРОМ обследовании.32^—35 Ультразвуковое исследование с усилением контраста — это применение ультразвуковых контрастных веществ в дополнение к традиционной сонографии. Новые ультразвуковые контрастные вещества второго поколения содержат микропузырьки перфлутрена, которые при внутривенном введении могут проходить через легочный контур в системную сосудистую сеть. Микропузырьки сильно вибрируют на высоких частотах, используемых в диагностической ультрасонографии, что делает их отражение в несколько тысяч раз более отражающим, чем у нормальных тканей организма. Эта характеристика позволяет микропузырькам улучшать как изображения в серой шкале, так и доплеровские сигналы, опосредованные потоком. Хотя первоначальное предупреждение FDA о «черном ящике» замедлило широкое использование в Соединенных Штатах, впоследствии было установлено, что микропузырьковые контрастные вещества столь же безопасны, как обычные агенты, используемые в рентгенографии и магнитно–резонансной томографии.22^—24

Было показано, что ультразвуковое исследование с контрастированием является многообещающим инструментом для выявления повреждений солидных органов (печени и селезенки) после тупой травмы живота. Когда ультразвуковое контрастное вещество вводили непосредственно перед проведением традиционного ЭКСПРЕСС–обследования, результаты обследования были значительно лучше, чем при неупорядоченной сонографии, для выявления повреждений печени и селезенки и оценки степени их повреждения.32^—34. В одном исследовании сообщалось о 5-летнем опыте работы со 133 пациентами с тупыми травмами живота. По сравнению с компьютерной томографией ультразвуковое исследование с контрастированием имело чувствительность и специфичность 96,4% и 98% соответственно. Авторы пришли к выводу, что “ультразвуковое исследование с усилением контраста является точным методом оценки травматических повреждений твердых органов брюшной полости…. способно обнаруживать активное кровотечение и сосудистые поражения и позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения”.23

В другом исследовании было проанализировано 392 пациента с повреждениями печени и / или селезенки и не было продемонстрировано существенной разницы в частоте выявления активного кровотечения между ультразвуковым исследованием с контрастированием и компьютерной томографией с контрастированием.24 Поскольку врачи продолжают изучать возможности применения ультразвукового исследования с контрастированием при травмах, существует большой потенциал для снижения затрат и лучевого воздействия, связанных с компьютерной томографией, при выявлении пациентов, требующих немедленного оперативного вмешательства, по сравнению с теми, кому может быть полезно безоперационное лечение повреждений солидных органов.

КЛИНИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

Клинические пути и протоколы были разработаны на основе использования ЭКСПРЕСС-обследования и объединены с другими диагностическими методами, обычно используемыми для оценки травматизма в Северной Америке (Рисунок 5-2). Было обнаружено, что включение ЭКСПРЕСС-обследования в протокол ведения пациентов с травмой туловища сокращает время до оперативного вмешательства и улучшает использование ресурсов за счет сокращения использования компьютерной томографии, количества дней пребывания в стационаре и общих расходов пациента.36 Было показано, что другой ключевой клинический метод, основанный на ультразвуковом исследовании, сокращает количество процедур DPL и компьютерной томографии, необходимых для оценки тупой травмы живота, без повышенного риска для пациента (рисунок 5-3). Экономия средств при использовании этого ключевого клинического метода оценивалась в 450 000 долларов в год.37 Проблема экономии средств при БЫСТРОМ обследовании также рассматривалась в другом исследовании. Для пациентов с тупыми травмами БЫСТРОЕ обследование оказалось более эффективным и экономичным, чем компьютерная томография или DPL. В группе ультразвукового исследования было значительно меньше времени на лечение и примерно на треть меньше затрат.38

Рисунок 5-2. Предлагаемый алгоритм использования ультразвукового исследования при обследовании пациента с тупой травмой живота. (От Розицки Г.С., Шекфорда С.Р.: Ультразвук: что должен знать каждый хирург-травматолог. J Trauma 40: 2, 1996, с разрешения автора.)

Рисунок 5-3. Ключевой клинический метод оценки тупой травмы живота. (От Branney S.w, Moore E.E., Cantrill S. и др.: Ключевой клинический путь, основанный на ультразвуковом исследовании, сокращает использование ресурсов больницы для оценки тупой травмы живота. J Trauma 42:1086-1090, 1997, с разрешения автора.)

Для количественного определения количества внутрибрюшинной крови у пациентов с тупой травмой живота и оценки необходимости терапевтической поисковой лапаротомии была разработана система подсчета очков на основе ультразвука. Баллы варьировались от 0 до 8. Система присваивала два балла за значительный забор жидкости ≥2 см и один балл за забор жидкости ≤2 см. Балл 3 соответствовал 1000 мл жидкости. В ходе исследования из тех пациентов, у которых оценка составила 3 и более баллов, 24 из 25 пациентов (96%) потребовалась терапевтическая лапаротомия. Из тех, у кого оценка была менее 3, терапевтическая лапаротомия потребовалась только 9 из 24 пациентов (38%). Было установлено, что БЫСТРОЕ обследование является полезным дополнением, помогающим принимать клинические решения в период реанимации.39 В другом исследовании, оценивавшем роль ЭКСПРЕСС-обследования в определении необходимости терапевтической лапаротомии, ни один из пациентов с отрицательными результатами ЭКСПРЕСС-обследования не умер или не сохранил идентифицируемой смертности в результате отрицательных результатов сканирования.40

ОБНАРУЖЕНИЕ ПЕРИКАРДИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

У пациента с гипотензией, получившего проникающую травму туловища, эхокардиографическая часть ЭКСПРЕСС-обследования может оказаться наиболее полезным аспектом. Эхокардиография остается золотым стандартом диагностической процедуры для выявления перикардиального выпота. Классические результаты физического обследования при острой тампонаде сердца — расширение вен шеи, гипотензия и приглушенный сердечный тонус — присутствуют менее чем у 40% пациентов с доказанной хирургическим путем тампонадой сердца.41 Своевременные процедуры ЭД и оперативная транспортировка пациента в операционную могут быть выполнены с помощью ультразвуковой диагностики гемоперикарда.

В 1992 году Пламмер и соавторы оценили влияние прикроватной эхокардиографии, проведенной врачами скорой помощи, на исход 49 пациентов с проникающими повреждениями сердца за 10-летний период. По сравнению с ретроспективной контрольной группой использование прикроватной эхокардиографии значительно сократило время постановки диагноза и направления в операционную с 42,4 ± 21,7 минут до 15,5 ± 11,4 минут, в то время как фактическая выживаемость улучшилась с 57,1% до 100%.42

Точность ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи была оценена после того, как оно было внедрено в пяти травматологических центрах уровня I для диагностики острого гемоперикарда. Хирурги или кардиологи (четыре центра) и технические специалисты (один центр) проводили ультразвуковое исследование перикарда у пациентов с проникающими ранами ствола. Согласно протоколу, пациентам с положительными результатами обследования немедленно выполнялась операция. У 261 пациента было обнаружено, что ультразвуковое исследование перикарда имело чувствительность 100%, специфичность 96,9% и точность 97,3%. Среднее время от УЗИ до операции составило 12,1 ± 5 минут. Это еще раз продемонстрировало, что ультразвук должен быть начальным методом обследования пациентов с проникающими ранениями прекардиального отдела сердца, поскольку он является точным и быстрым.43

На протяжении многих лет в многочисленных исследованиях изучалась роль эхокардиографии при тупой травме сердца. Полезность и роль ультразвука, особенно в диагностике ушиба сердца, остаются неясными (см. Главу 6 “Кардиология” для всестороннего обзора этой темы).

ОБНАРУЖЕНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ

Поскольку пациенты, получившие серьезную травму, обычно поступают в ЭД, обездвиженные на длинной спинномозговой доске, у врачей могут возникнуть трудности с определением двустороннего гемоторакса или небольшого одностороннего гемоторакса на первичной рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на спине. ЭКСПРЕСС-обследование позволяет выявить гемоторакс до завершения рентгенографии грудной клетки или может быть использовано в качестве дополнительной информации, когда рентгенограмма грудной клетки неоднозначна. Таким образом, проведение трубчатой торакостомии у пациентов с травмой может быть ускорено с помощью ультразвукового исследования.

Ма и Матир продемонстрировали, что БЫСТРОЕ обследование может служить чувствительным, специфичным и точным диагностическим инструментом для выявления гемоторакса у пациентов с тяжелыми травмами. При сравнении ЭКСПРЕСС-обследования и рентгенограммы грудной клетки с критерием стандартных определений оба диагностических теста имели одинаковую чувствительность (96,2%), специфичность (100%) и точность (99,6%) определения плевральной жидкости. Они пришли к выводу, что ультразвуковое исследование было сопоставимо с рентгенограммой грудной клетки для выявления гемоторакса.44

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить меньшее количество плевральной жидкости, чем при рентгенограмме грудной клетки. Предполагается, что на рентгенограмме грудной клетки в вертикальном положении можно точно обнаружить минимум 50-100 мл плевральной жидкости45, а на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа можно обнаружить минимум 175 мл плевральной жидкости.46 Напротив, подсчитано, что при ультразвуковом исследовании можно обнаружить минимум 20 мл плевральной жидкости.9 Кроме того, ультразвуковое исследование может помочь отличить плевральную жидкость от утолщения плевры или ушиба легких, когда рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине неоднозначна.

Хотя ЭКСПРЕСС-обследование не может полностью заменить рентгенограмму грудной клетки, оно может дополнить результаты рентгенограммы грудной клетки за счет быстрого выявления гемоторакса у пациента, лежащего на спине. Из шести анатомических областей, сканируемых при БЫСТРОМ обследовании, только две необходимы для определения наличия свободной плевральной жидкости в двух плевральных полостях. Благодаря использованию БЫСТРОГО обследования для первоначального выявления гемоторакса, стандартная рентгенография грудной клетки пациента с травмой может быть выполнена после трубчатой торакостомии, тем самым избавляя пациента от дополнительной рентгенографии грудной клетки.

ОБНАРУЖЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА

БЫСТРОЕ обследование позволяет выявить не только гемоторакс, но и пневмоторакс до завершения рентгенографии грудной клетки. Это особенно актуально, поскольку, по имеющимся данным, доля скрытых пневмотораксов по сравнению с теми, которые действительно видны на рентгенограмме грудной клетки, колеблется от 29% до 72%.47^–52 Концепция использования ультразвука для исключения наличия пневмоторакса основывается на простой предпосылке, что если две поверхности плевры нормально соприкасаются, то внутриплевральный забор воздуха (пневмоторакс) не может их разделить. Основная цель — определить соприкосновение висцеральной и париетальной плевры с помощью простых сонографических признаков, чтобы исключить наличие пневмоторакса. Этот диагностический тест считается расширенным БЫСТРЫМ обследованием (E-FAST).51 Имея опыт и всегда оценивая клинические условия, пневмоторакс может быть быстро исключен в подавляющем большинстве случаев.53

Обнаружение пневмоторакса с помощью ультразвука поначалу может показаться парадоксальным, поскольку воздух обладает самым высоким акустическим сопротивлением среди нормальных веществ организма с почти полным отражением звуковых волн на обычно используемых частотах.54 Таким образом, в нормальном легком в глубине плевральной полости обычно видны только артефакты.55 Однако как гемоторакс, так и пневмоторакс являются поверхностными заболеваниями плевры и, следовательно, поддаются сонографическому исследованию (рисунок 5-4).

Рисунок 5-4. Исследование поверхности раздела плевры для оценки наличия пневмоторакса. Положение датчика на передней грудной клетке при положении пациента на спине (А). Ультразвуковое изображение границы раздела плевры (яркая горизонтальная линия в центре прямоугольника) и нормальный артефакт линии А (стрелка) в глубине границы раздела плевры (B).

Если нет плевральных спаек в результате предшествующего заболевания или травмы (состояние, которое снижает риск пневмоторакса), нормальное дыхание связано с физиологическим скольжением двух плевральных поверхностей друг по другу. Наиболее распространенным нормальным признаком на сонографии является соскальзывание легких, которое, по сути, исключает наличие пневмоторакса в области, которая была визуализирована.48^,51^,53 Чтобы было видно это физиологическое “соскальзывание легких” вдоль висцерально–париетальной границы раздела плевры, обе поверхности должны быть доступны для визуализации и должны быть либо смежными, либо разделенными слоем жидкости.50^,51^,56 Концептуально этот признак представляет собой визуальное изображение дышит. В нем не комментируется адекватность аппарата ИВЛ и не исключается серьезная легочная патология, кроме исключения пневмоторакса; это просто указывает на то, что пациент предпринимает усилия по искусственной вентиляции легких, когда это видно. Это движение лучше визуализируется в основаниях легких и в меньшей степени в верхушках.53 Важно учитывать, что свободный воздух в грудной клетке обычно стремится к точке максимального подъема, так что нормальный признак скольжения, наблюдаемый в основаниях легких, не может исключить частичный пневмоторакс у пациента, лежащего на спине (также должны быть визуализированы передняя и апикальная области). Заметным исключением для наблюдения нормальных признаков скольжения является появление подкожной эмфиземы между кожей и париетальной плеврой, но эта клиническая ситуация также связана со специфичностью 98% для скрытого пневмоторакса, лежащего в основе, и обычно очевидна при физикальном осмотре.57

Исследование границ раздела плевры в режиме цветной силовой допплерографии может улучшить изображение этого скользящего движения благодаря способности силовой допплерографии обнаруживать движение, что получило название “Силовое скольжение”.49 Силовая допплерография превосходит обычную цветную допплерографию в определении наличия или отсутствия потока за счет информации о направлении и скорости и, таким образом, позволяет идентифицировать поток (или движение) с низкой скоростью и небольшим объемом.49^,58^,59 Она также документирует физиологический процесс в организме пациента в режиме реального времени. единое неподвижное изображение, упрощающее архивирование и телепередачу. Аналогичным образом использование визуализации в М-режиме документирует либо наличие скольжения легких (“признак морского побережья”), либо его отсутствие при наличии пневмоторакса (“признак стратосферы”), поскольку движение плевры в этом режиме обычно создает однородный зернистый рисунок.53^,60 Промежуточным признаком, который лучше всего документируется в М-режиме, является признак “точки легкого”, который визуализируется, когда легкое периодически соприкасается с париетальной плеврой при вдохе, таким образом чередуя признаки морского побережья и стратосферы.

Другими часто встречающимися артефактами являются B-линии, которые также называют артефактом хвоста кометы. Считается, что это артефакт реверберации, возникающий из-за растянутых заполненных водой междольковых перегородок под висцеральной плеврой. Предполагается, что артефакты в виде хвоста кометы являются ультразвуковыми эквивалентами B-линий Керли, которые видны на рентгенограмме грудной клетки.53^,61 Таким образом, этот признак представляет собой визуальный эквивалент слышимого легочного стука. Поскольку они относятся к висцеральной плевре, B-линии можно увидеть только тогда, когда висцеральная плевра находится в приложении к париетальной плевре. При наличии пневмоторакса внутриплевральный воздух будет разделять две поверхности плевры, и B-линии будут отсутствовать. Вместо этого единственными артефактами, которые будут казаться глубокими до этого уровня, являются артефакты горизонтальной реверберации, которые часто рассматриваются как “зеркальное отражение” грудной стенки.

Лихтенштейн и его коллеги описали стандартизированное, но иерархическое обследование грудной клетки, объем которого зависит от клинического статуса и подвижности пациента. Они обозначают линию А как ярко эхогенную линию между тенями ребер, повторяющуюся с интервалом, который в точности повторяет интервал между линией кожи и плевральной полости, и представляет собой артефакт горизонтальной реверберации, создаваемый париетальной плеврой.53

Если присутствуют как смещение легкого, так и B-линии, то врач может с уверенностью исключить наличие пневмоторакса. Если смещение легких и B-линии не видны, то обследователь должен заподозрить наличие пневмоторакса, подозрение, которое еще больше усиливается наличием артефакта горизонтальной реверберации (A-линия).62^,63 Само по себе отсутствие скольжения легких имело 100% чувствительность, но только 78% специфичность для диагностики скрытого пневмоторакса. Когда была видна линия А при отсутствии скольжения легкого, чувствительность составляла 95%, а специфичность — 94% для диагностики скрытого пневмоторакса.60 Наличие точки в легком имело 100% специфичность для скрытого пневмоторакса. Это важное различие. Отсутствие скольжения не означает наличие пневмоторакса, а только то, что пневмоторакс может присутствовать. Плевра не будет нормально “скользить” при наличии плеврального симфиза из-за спаек или при апноэ, произвольном или вызванном, например, при параличе. Таким образом, если смещение легкого не видно, то далее ищутся B-линии. Если они не видны, то следует искать точку легкого путем постепенного сканирования сбоку на грудной клетке, лежащей на спине, или снизу на грудной клетке, стоящей вертикально. Клинический контекст всегда важен. Точка легкого подразумевает прерывистый контакт подлежащего легкого с париетальной плеврой, что означает так называемый “частичный пневмоторакс”. При очень большом пневмотораксе легкое никогда не соприкасается с париетальной плеврой и точка легкого не обнаруживается. Таким образом, диагноз требует интерпретации в клиническом контексте, что позволяет проводить УЗИ на месте оказания медицинской помощи в руках врача.64

Киркпатрик и соавторы провели проспективную оценку портативного ультразвукового устройства для реанимации критически больных пациентов в режиме реального времени.51 Это исследование было сосредоточено на наиболее труднодиагностируемой подгруппе пневмотораксов, поскольку любой пациент с клинически выраженным пневмотораксом лечился без какой-либо визуализации, и пациенты с четкими пневмотораксами на рентгенограмме грудной клетки также были исключены. У остальных клинически стабильных пациентов при сравнении E-FAST непосредственно с рентгенографией грудной клетки исследование E-FAST было более чувствительным для выявления скрытых пневмотораксов после травмы (49% против 21%). Используя компьютерную томографию, было проведено 22 ложноотрицательных исследования с использованием E-FAST по сравнению с 34 рентгенографиями грудной клетки.51 В другом исследовании были проанализированы 176 пациентов путем систематического обследования четырех отделов грудной клетки, начиная от 2-го межреберья по средне-ключичной линии и заканчивая 6-м межреберьем по задней подмышечной линии. Авторы искали соскальзывание легких, дополненное цветовой допплерографией, когда соскальзывание легких было нелегко обнаружить, и оценивали относительный размер пневмоторакса путем сопоставления относительной топографии соскальзывания легких. В целом, чувствительность и специфичность ультразвука составили 98% и 99% соответственно, по сравнению с 76% и 100% соответственно для рентгенографии грудной клетки в этих условиях.65

Исходя из основных принципов, метод E-FAST имеет неотъемлемое преимущество перед рентгенографией грудной клетки из-за физиологического поведения пневмоторакса у пациента, лежащего на спине. Из–за действия силы тяжести легкое в положении лежа имеет тенденцию поворачиваться дорсально, при этом свободный воздух собирается переднемедиально.66^—69 Сообщается, что пневмотораксы в положении лежа чаще всего локализуются в переднем (84%), апикальном (57%), базальном (41%), медиальном (27%), латеральном (24%) и никогда в заднем (0%) расположении легких.70 Стандартные анатомические участки для визуализации E-FAST были выбраны так, чтобы они соответствовали рекомендованным для аускультации местам из курса ATLS.71

Несмотря на то, что пневмоторакс часто является динамическим процессом, клиническое ведение часто основывается на предполагаемом размере пневмоторакса. Учитывая другие факторы, такие как необходимость транспортировки и вентиляции под избыточным давлением, многие небольшие пневмотораксы лечат выжидательно, в то время как более крупные — более агрессивно. Таким образом, уместно спросить, может ли ультразвук помочь в определении размера пневмоторакса. Хотя когда-то считалось, что сонография бесполезна для определения объема пневмоторакса,55 теперь предполагается, что сонография действительно может быть полезна для определения не только наличия, но и фактической протяженности пневмоторакса.68

Наличие знака “легочная точка” не только на 100% специфично для пневмоторакса, но и расположение этого знака примерно коррелирует с рентгенологическим размером пневмоторакса.63 Был описан знак “частичного скольжения”, представляющий то же явление, при котором могут быть обнаружены пневмотораксы меньшего размера или скрытые.72 Кроме того, была отмечена хорошая корреляция между оценками размера пневмоторакса и результатами компьютерной томографии с использованием относительной торакальной топографии соскальзывания легких.64

 ТРАВМА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Травма продолжает оставаться одной из ведущих причин внепочечной смертности беременных пациенток.73 Более того, он чаще приводит к смерти плода, чем к смерти матери.74^–78 Ультразвуковое исследование может быть ценным дополнением к быстрой диагностике травматических повреждений как у матери, так и у плода.79^–81

Беременная пациентка с травмой представляет уникальные проблемы диагностики и ведения для врача неотложной помощи и хирурга-травматолога. Материнский шок приводит к высокой смертности плода.77 Несмотря на то, что на карту поставлены две жизни, надлежащее обследование и стабилизация состояния матери обеспечат наилучшую возможность для стабильности развития плода. Таким образом, быстрое обследование беременной пациентки с травмой имеет важное значение для раннего выявления травм, угрожающих жизни. Очевидно, что БЫСТРОЕ обследование может сыграть определенную роль в своевременном обследовании беременных пациенток с травмой.

В этом случае ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед компьютерной томографией брюшной полости и DPL. БЫСТРОЕ обследование может помочь в своевременном выявлении беременных пациенток с травмами, которым требуется немедленная исследовательская лапаротомия, и может помочь избежать задержек в лечении, пока проводятся другие диагностические тесты. БЫСТРОЕ обследование может быть проведено у постели больного и не требует применения контрастного вещества или облучения матери или плода. Сонография позволяет быстро оценить состояние беременной пациентки с травмой на предмет гемоперитонеума и внутригрудного кровоизлияния, а также оценить сердечный тонус плода, активность и приблизительный срок беременности. Хотя ультразвуковое исследование полезно для определения сердечных тонов плода и его шевелений, оно не так точно диагностирует разрыв матки или отслойку плаценты и может быть более сложным технически при беременности на поздних сроках третьего триместра.82

Обнаружение свободной внутрибрюшинной жидкости может быть связано с кровотечением из-за повреждений твердых органов или околоплодных вод из-за разрыва матки, или с тем и другим вместе. Ультразвуковое исследование не следует считать надежным методом для конкретной идентификации разрыва матки. Однако наличие внутриутробной организованной гематомы и / или маловодия может указывать на этот диагноз. Наконец, хотя ультразвуковое исследование может быть использовано для немедленного подтверждения жизнеспособности плода, его нельзя использовать для исключения внутриутробного повреждения плода. Хотя ультразвуковое исследование используется в качестве дополнительного средства для диагностики отслойки плаценты, оно недостаточно чувствительно, чтобы исключить этот диагноз.82 Непрерывный кардиотокографический мониторинг, который, как было продемонстрировано, позволяет точно выявлять значительную отслойку плаценты, должен применяться как можно раньше для всех беременных пациенток со значительной тупой травмой.83 (Пожалуйста, ознакомьтесь с Главой 15 “Беременность во втором и третьем триместре” для дальнейшего чтения.)

ДЕТСКАЯ ТРАВМА

Роль обследования E-FAST в оценке педиатрических пациентов с травмами обсуждается в главе 20 “Применение в педиатрии”.

 ПОДОСТРАЯ ТРАВМА ТУЛОВИЩА

Пациенты иногда обращаются через один или более дней после травматического события с жалобами на боль в груди или животе. Следует учитывать вопросы развития гемоторакса, гемоперитонеума или субкапсулярного кровоизлияния в органы. При серьезном подозрении на повреждение солидных органов предпочтительным методом диагностики является компьютерная томография. Когда индекс подозрения ниже, можно использовать ультразвуковое исследование у постели больного, чтобы подтвердить отсутствие неожиданных отклонений. Распространенным сценарием является пациент с подозрением на левостороннее повреждение ребер, у которого при осмотре обнаружена болезненность в левом подреберье живота. При подострой травме повреждение селезенки, вероятно, развилось до такой степени, что его можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. Подтверждение нормального ультразвукового исследования периспленальной области (без гемоперитонеума или субкапсулярного кровоизлияния) подтвердит подозрение врача на изолированное повреждение грудной клетки. В этом случае неожиданное аномальное ультразвуковое исследование может существенно изменить лечение и диспозицию пациента. Вполне вероятно, что ультразвуковое исследование с усилением контраста будет использоваться в будущем в качестве дополнительного средства для выявления пациентов со скрытыми повреждениями в результате подострой травмы.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Роль обследования E-FAST в оценке недифференцированной гипотензии обсуждается в главе 8 “Интенсивная терапия”.

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Форма брюшной полости обеспечивает три зависимые области, когда пациент находится в положении лежа на спине. Эти области разделены позвоночником в продольном направлении и краем таза в поперечном. Место скопления внутрибрюшинной жидкости зависит от положения пациента и источника кровотечения.13 Свободная внутрибрюшинная жидкость имеет тенденцию скапливаться в зависимых внутрибрюшинных отсеках, образованных перитонеальными отражениями и брыжеечными прикреплениями (рисунок 5-5).

Рисунок 5-5. Поперечный рисунок верхней части живота, демонстрирующий зависимые отделения, где может скапливаться свободная внутрибрюшинная жидкость (А). Для сравнения показан поперечный ультразвуковой снимок нормальной верхней части живота (B). Продольная иллюстрация средней линии (C) и правого парамедиального отдела живота (D) демонстрирует зависимые отделения, где может скапливаться свободная внутрибрюшинная жидкость. Продольный ультразвуковой снимок нормальной правой верхней части живота показан для сравнения (E). (B, E: Любезно предоставлены УЗИ побережья Мексиканского залива; A, C, D: адаптировано Марком Хоффманом, доктором медицинских наук)

Основным отделением брюшной полости является большой мешок, который разделен на супрамезоколоночный и инфрамезоколоночный отсеки. Эти два отсека соединены параколоночными желобками. Правый параколоночный желоб соединяет сумку Морисона с тазом. Сумка Морисона — это потенциальное пространство между печенью и правой почкой. Левый параколокальный желоб расположен кпереди, чем правый, и его путь к спленоренальной впадине перекрыт диафрагмально-почечной связкой. Таким образом, свободная жидкость будет иметь тенденцию вытекать через правый параколотический желоб, поскольку там сопротивление меньше. У пациента, лежащего на спине, наиболее зависимой областью надмезоколонового отдела является мешок Морисона. Однако в целом ректовезикальный мешочек является наиболее зависимой областью у лежащего мужчины, а мешочек Дугласа — наиболее зависимой областью у лежащей женщины.84

У пациента, лежащего на спине, свободная внутрибрюшинная жидкость в правом подреберье будет иметь тенденцию сначала накапливаться в сумке Морисона, прежде чем перетечь по правому параколокальному желобу в таз. Напротив, свободная внутрибрюшинная жидкость в левом подреберье будет иметь тенденцию накапливаться в первую очередь в левом подпочечном пространстве, а не в спленоренальном углублении, которое является потенциальным пространством между селезенкой и левой почкой. Свободная жидкость, вытекающая из левого подпочечного пространства, попадает в спленоренальную выемку, а затем по левому параколликальному желобу в малый таз. Свободная жидкость из малого брюшинного мешка пройдет через сальниковое отверстие в сумку Морисона. Свободная внутрибрюшинная жидкость в малом тазу имеет тенденцию накапливаться в ректовезикальном мешке у лежащего мужчины и мешке Дугласа у лежащей женщины (Рисунок 5-6).84

Рисунок 5-6. Схема движения свободной внутрибрюшинной жидкости в брюшной полости. (Адаптировано Марком Хоффманом, доктором медицинских наук)

Положение пациента во время ЭКСПРЕСС-обследования в некоторых случаях может способствовать перераспределению свободной жидкости, но для этого может потребоваться угол наклона пациента от 30 ° до 45 ° (пролежень или Тренделенбург), чтобы жидкость полностью перелилась через позвоночник или тазовый край. Кроме того, внутрибрюшинное кровотечение часто приводит к сочетанию жидкости и свернувшейся крови. Организованное кровотечение может не распространиться в другое отделение при изменении положения пациента.

Если требуется первоначальное сокращенное БЫСТРОЕ обследование, данные одного исследования показывают, что у пациентов, лежащих на спине, изолированный осмотр органов малого таза может обеспечить несколько больший результат (чувствительность 68%), чем изолированный осмотр сумки Морисона (чувствительность 59%) при определении свободной внутрибрюшинной жидкости.13

Сообщалось, что количество свободной внутрибрюшинной жидкости, которое можно точно определить при ультразвуковом исследовании, составляет всего 100 мл.8 Тайлинг посчитал, что небольшая безэховая полоска в сумке Морисона соответствует примерно 250 мЛ жидкости, а безэховая полоска длиной 0,5 см соответствует более чем 500 мл жидкости в брюшине. ^– 1

 Приступая к работе

ЭКСПРЕСС-обследование состоит из нескольких ультразвуковых исследований брюшной полости и нижней части грудной клетки. Стандартное обследование проводится в положении пациента на спине. Как правило, врач должен стоять с правой стороны кровати пациента рядом с аппаратом УЗИ. Доминирование левой руки, конфигурация помещения или другие текущие процедуры могут изменить это расположение. Туловище пациента должно быть обнажено от ключиц до лобкового сочленения.

Обычно используется стандартный микроконвекторный датчик с частотой 3,5 МГц или фазированной антенной решеткой, поскольку при оценке вида грудной клетки и верхнего квадранта область действия датчика может сканироваться между ребрами. Хотя для этого обследования могут быть некоторые ограничения, также можно использовать механический секторный или стандартный датчик с изогнутой матрицей. Для получения максимальной информации при каждом осмотре следует использовать размашистое движение датчика. Плоскости сканирования продольные (сагиттальные), поперечные и коронарные. На рисунке 5-7 показаны шесть областей базового протокола ЭКСПРЕСС-обследования. Врач должен систематически проводить каждое БЫСТРОЕ обследование. Мы рекомендуем , чтобы БЫСТРОЕ обследование проводилось, по возможности, в стандартной последовательности: начните с изучения четырехкамерного изображения сердца в субксифоидной области, перейдите к изображениям правого межреберного сгиба и правой коронарной области, затем осмотрите левое межреберное сгибание и левую коронарную область и завершите исследованием органов малого таза (продольный и поперечный). Для обследования E-FAST трансторакальные снимки следует оценивать после этих стандартных снимков.

Рисунок 5-7. Положения ультразвуковых датчиков для целенаправленной оценки с помощью сонографии для (БЫСТРОГО) обследования при травме. (Воспроизведено с разрешения Ма О.Дж., Матира Дж., Огаты М. и др.: Проспективный анализ экспресс-ультразвукового исследования травмы, проведенного врачами неотложной помощи. J Травма 38:879-885, 1995.)

На чувствительность ЭКСПРЕСС-обследования может влиять ряд факторов, к которым относятся опыт врача, тип оборудования, сроки проведения ЭКСПРЕСС-обследования во время реанимации, выполнение серийных обследований, количество обследованных анатомических областей и положение пациента.

 ТЕХНИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Четырехкамерный снимок сердца с подксифоидной области (рисунок 5-7, область 1) следует использовать для исследования на наличие свободной перикардиальной жидкости (Видео 5-1 «Травма сердца»). Для этого вида перикарда ультразвуковой преобразователь помещается в подксифоидную область под углом к левому плечу пациента. Коронарный разрез сердца должен обеспечивать адекватный четырехкамерный обзор сердца. С этого ракурса можно кратко оценить общую функцию сердца и размер камеры. Нормальный перикард виден в виде гиперэхогенной (белой) линии, окружающей сердце, и с помощью передне-заднего размашистого движения можно полностью оценить состояние перикарда (рисунок 5-8).

Рисунок 5-8. Вид сердца на подксифоидную четырехкамерную область. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). Нормальный перикард виден как гиперэхогенная (белая) линия, окружающая сердце.

Затем следует использовать снимки правого межреберного косого и правого венечного отростков (рисунок 5-7, области 2 и 3 соответственно) для исследования правого плеврального выпота, свободной жидкости в сумке Морисона и свободной жидкости в правом параколокальном желобе (Видео 5-2 Травма правого подреберья). Исходя из этих снимков, также следует кратко осмотреть правую диафрагму, правую долю печени и правую почку. При этих околопеченочных обзорах ультразвуковой преобразователь размещается по срединно-подмышечной линии между 8-м и 11-м ребрами с наклонной плоскостью сканирования. Индикатор датчика должен быть направлен на правую заднюю подмышечную впадину под нужным углом, чтобы плоскость изображения оставалась между ребрами. Печень, правая почка и сумка Морисона должны быть легко идентифицированы (рисунок 5-9). Угол датчика может быть направлен дальше от головного мозга, чтобы исследовать наличие плевральной жидкости выше правой диафрагмы. Правая диафрагма выглядит как гиперэхогенная структура; плевральная жидкость может быть идентифицирована как безэхогенная полоса над диафрагмой. Правое околопочечное забрюшинное пространство и параколокальный желоб просматриваются путем поворота датчика в плоскость изображения короны (индикатор датчика направлен в подмышечную впадину) и позиционирования датчика каудально ниже 11-го ребра по средне-задней подмышечной линии (рисунок 5-10).

Рисунок 5-9. Вид с правой межреберной косой. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). Печень, правая почка и сумка Морисона легко идентифицируются. Вид с наклоном в правом межреберье. Положение датчика (C) и соответствующее ультразвуковое изображение (D). Правая диафрагма выглядит как гиперэхогенная структура.

Рисунок 5-10. Вид правой коронарной артерии. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). На этом снимке над поясничной мышцей идентифицируются правое околопочечное забрюшинное пространство и области параколического желоба.

Снимки левого межреберного косого и левого венечного отростков (рисунок 5-7, области 4 и 5 соответственно) следует использовать для исследования левого плеврального выпота, свободной жидкости в подпрепаратном пространстве и спленоренальной впадине, а также свободной жидкости в левом параколическом желобе (Видео 5-3 Травма левого подреберья). Исходя из этих снимков, следует также кратко осмотреть левую диафрагму, селезенку и левую почку. Для этих видов периспленита ультразвуковой преобразователь размещается на левой задней подмышечной линии между 8-м и 11-м ребрами с наклонной плоскостью сканирования. Индикатор датчика должен быть направлен в левую заднюю подмышечную впадину. Если сначала определяется левая почка, то датчик следует направить немного дальше от головного мозга, чтобы определить местонахождение селезенки (Рисунок 5-11). Затем угол датчика может быть направлен дальше от головы, чтобы исследовать наличие плевральной жидкости выше левой диафрагмы. Левая диафрагма выглядит как гиперэхогенная структура; плевральная жидкость может быть идентифицирована как безэхогенная полоса над диафрагмой. Левое параренальное забрюшинное пространство и параколокальный желоб просматриваются путем поворота датчика в плоскость изображения коронарной артерии (индикатор датчика направлен в подмышечную впадину) и позиционирования датчика каудально ниже 11-го ребра по средне-задней подмышечной линии. Левую почку часто труднее визуализировать, чем правую, потому что она расположена выше в брюшной полости и может быть затемнена вышележащим газом в желудке и толстой кишке (Рисунок 5-12). Еще одна причина, по которой левую почку может быть труднее визуализировать , заключается в том, что селезенка — орган меньшего размера, чем печень, поэтому обеспечивает гораздо меньшее акустическое окно. Некоторым пациентам можно облегчить визуализацию почек, начав глубокий вдох во время этой части обследования.

Рисунок 5-11. Вид на левое межреберье с наклоном. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). Визуализируется продольный вид селезенки, части диафрагмы и окружающих областей.

Рисунок 5-12. Вид на левую коронарную артерию. Положение датчика (A) и соответствующее ультразвуковое изображение (B). При этом осмотре исследуются левая параренальная область, параколокальный желоб и почка.

Для исследования на наличие свободной жидкости в передней части таза или в тупике (мешке Дугласа) следует использовать снимки органов малого таза (продольный и поперечный) (рисунок 5-7, область 6) (Видео 5-4 «Травма таза»). В идеале, эти снимки должны быть получены до установки катетера Фолея. С этих позиций также следует кратко осмотреть мочевой пузырь, предстательную железу или матку, а также боковые стенки малого таза (рисунок 5-13). Для этих видов органов малого таза ультразвуковой датчик следует располагать на 2 см выше лобкового сочленения по средней линии живота, при этом плоскость сканирования ориентирована продольно, а датчик направлен каудально в область малого таза. Индикатор датчика должен быть направлен в сторону головы пациента. Затем датчик поворачивают на 90 ° против часовой стрелки для получения поперечных изображений таза. Жидкость в наполненном мочевом пузыре выглядит как хорошо очерченное скопление жидкости, которое кажется безэховым. У женщин матка видна кзади от мочевого пузыря. Частично заполненный мочевой пузырь можно отличить от свободной перитонеальной жидкости, опорожнив мочевой пузырь (катетер Фолея) или ретроградно заполнив мочевой пузырь и повторив обследование.

Рисунок 5-13. Продольные виды органов малого таза. Положение датчика (А) и соответствующее ультразвуковое изображение (Б). В идеале, эти виды органов малого таза должны быть получены до установки катетера Фолея. Поперечные виды органов малого таза. Положение датчика (C) и соответствующее ультразвуковое изображение (D). В дополнение к потенциальным жидкостным пространствам, мочевой пузырь, предстательная железа или матка, а также боковые стенки малого таза также могут быть кратко осмотрены.

Наконец, для оценки наличия пневмоторакса при обследовании E-FAST (рисунок 5-14) рекомендуется использовать высокочастотный датчик с линейной матрицей, размер которого хорошо вписывается между ребрами, поскольку он обеспечивает наилучшее разрешение поверхности раздела плевры (Видео 5-5 «Травма грудной клетки»). Однако выполнение электронного ЭКСПРЕСС-обследования на пневмоторакс наиболее практично начинать с использования того же датчика, который использовался для ЭКСПРЕСС-обследования. Фактически, некоторые диагностические артефакты более очевидны при использовании низкочастотного преобразователя (3,5 МГц) в отличие от высокочастотной линейной матрицы (7,5 + МГц) (Видео 5-6 «Полное обследование при травме»).

Рисунок 5-14. Продольные виды нормальной поверхности легкого, демонстрирующие «знак летучей мыши”, описанный Лихтенштейном. Положение датчика с использованием датчика с изогнутой матрицей 3,5 МГц (A) и соответствующего ультразвукового изображения (B). Этот датчик позволяет визуализировать более одного промежутка между ребрами и более последовательно демонстрирует нормальные артефакты. Положение датчика с использованием линейного матричного датчика с частотой 7,5-10 МГц (C) и соответствующего ультразвукового изображения (D). Этот датчик упрощает распознавание поверхности раздела плевры. На рисунках B и D линия плевры визуализируется непосредственно между ребрами (наконечники стрел), а линии (стрелки) представляют собой повторяющиеся горизонтальные артефакты в глубине линии плевры. R = тень ребра.

Независимо от того, какой датчик выбран, сначала датчик должен быть ориентирован продольно на передней стенке грудной клетки по средне-ключичной линии. При этом создается изображение, перпендикулярное ребрам, для идентификации эхогенной поверхности раздела плевры относительно вышележащих (и акустически непроницаемых) ребер (Рисунок 5-14). Изображение двух ребер, разделенных линией плевры, известно как «знак летучей мыши» и является основным ориентиром сонографии легких. После получения этого изображения врач должен обратить внимание на дыхательные движения на границе раздела плевры (скольжение легких) и на наличие нормальных артефактов в виде хвоста кометы и линий (рисунок 5-15). Силовая допплерография (рисунок 5-16) и анализ в М-режиме (рисунок 5-17) могут дополнительно подтвердить нормальное скольжение легких. Оценить размер пневмоторакса можно, повернув датчик параллельно ребрам и сдвинув его вбок в пределах последовательных промежутков между ребрами (рисунок 5-18). Обнаружение изображения, на котором присутствует частичное скольжение или точка легкого, указывает на латеральный аспект пневмоторакса. У некоторых пациентов использование высокочастотного линейного матричного датчика (при наличии) может улучшить визуализацию плевры и выявить нормальное скольжение легкого.

Рисунок 5-15. Артефакты нормальных легких (3,5 МГц). Линии представляют артефакты горизонтальной реверберации, генерируемые париетальной плеврой (стрелка). Артефакты в виде хвоста кометы (B-линии) возникают из висцеральной плевры и проецируются в глубину изображения. Они перемещаются взад-вперед вместе с плеврой при дыхании и могут иметь узкий (наконечник стрелы) или широкий (открытая стрелка) вид.

Рисунок 5-16. Силовая допплерография нормального легкого (7,5-10 МГц). Силовая допплерография очень чувствительна к движению. В (А) усиление цвета установлено выше, и обнаруживаются артефакты движения как в плевре, так и в легких (заполняется вся цветовая рамка ниже линии плевры). В (B) усиление цвета низкое, так что видно только движение вдоль поверхности раздела плевры. Не устанавливайте слишком высокое усиление, поскольку будут обнаружены общие дыхательные движения пациента.

Рисунок 5-17. Ультразвуковое исследование нормального легкого в М-режиме с частотой 7,5-10 МГц (“знак морского побережья”). Зернистые артефакты ниже светлой линии плевры представляют собой нормальное скольжение по плевре и движение легких в М-режиме.

Рисунок 5-18. Расширенное обследование легких. У пациента, лежащего на спине, степень пневмоторакса можно определить, сориентировав датчик параллельно ребрам и сдвинув его вбок вдоль последовательных промежутков между ребрами.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

На ультразвуковых изображениях свободная жидкость выглядит безэховой (черной) или гипоэхогенной (если кровь свернулась) и, поскольку она не содержится внутри внутренних органов, будет иметь острые края в отличие от закругленных.

ГЕМОПЕРИКАРД

Свободная перикардиальная жидкость идентифицируется как безэховая полоса, окружающая сердце в пристеночном и висцеральном слоях светлого гиперэхогенного перикардиального мешка (рисунок 5-19).

Рисунок 5-19. Гемоперикард. Перикардиальная жидкость идентифицируется как безэховая полоса, окружающая сердце между париетальным и висцеральным слоями светлого гиперэхогенного перикардиального мешка.

СВОБОДНАЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

Правая или левая диафрагма выглядит как яркая гиперэхогенная структура; свободную плевральную жидкость можно идентифицировать как безэхогенную полосу над диафрагмой (рисунок 5-20).

Рисунок 5-20. Свободная плевральная жидкость. Правая диафрагма выглядит как яркая гиперэхогенная структура вдоль границы печени. Свободную плевральную жидкость можно идентифицировать как безэховую полоску над диафрагмой. Плевральная жидкость позволяет визуализировать заднюю стенку грудной клетки (стрелки), которую невозможно визуализировать при нормальном наличии заполненного воздухом легкого. У пациента также имеется округлый дефект печени (наконечники стрел) от пулевого ранения и жидкость в мешочке Морисона.

ГЕМОПЕРИТОНЕУМ

Сумка Морисона — обычное место скопления крови при повреждении любого твердого внутрибрюшного органа. Свободная жидкость появляется в виде безэховой полосы в мешочке Морисона (рисунок 5-21) или в правом параколокальном желобе (рядом с нижним полюсом правой почки) (рисунок 5-22А). Для сравнения, жидкость, содержащаяся в забрюшинно-параренальном пространстве, выглядит как гипоэхогенная полоса, прилегающая к поясничной мышце (рисунок 5-22Б).

Рисунок 5-21. Гемоперитонеум. Контрастная компьютерная томография брюшной полости (А) демонстрирует разрыв селезенки с окружающей гематомой, но небольшая полоска жидкости также присутствует над правой почкой в сумке Морисона. На ультразвуковом исследовании правого межреберья, сделанном тем же пациентом, обнаружена тонкая полоска свободной жидкости в сумке Морисона (B).

Рисунок 5-22. Свободная внутрибрюшинная жидкость в сравнении с забрюшинной жидкостью. Вид справа на коронарную артерию. Изображение (А) демонстрирует свободную перитонеальную жидкость в параколокальном желобе (рядом с нижним полюсом правой почки). Для сравнения на изображении (B) показана забрюшинная жидкость (параренальное пространство), покрывающая поясничную мышцу и медиальнее почки.

В периспленальной области вид и расположение свободной жидкости аналогичны описанию для перигепатической области (рисунок 5-23). Свободная внутрибрюшинная жидкость появляется в виде безэховой полосы в поддиафрагмальном пространстве, спленоренальной выемке или левом параколокальном желобе. Поскольку спленоренальное углубление — не самое распространенное место скопления внутрибрюшинной жидкости в левом подреберье, важно визуализировать левую диафрагму и левое подпочечниковое пространство.

Рисунок 5-23. При косом взгляде на левое межреберье видна селезенка, окруженная гипоэхогенной жидкостью в поддиафрагмальном пространстве (А). Небольшое количество свернувшейся крови также отмечается рядом с яркой криволинейной диафрагмой. На изображении (B) свободная внутрибрюшинная жидкость видна в виде безэховой полоски в спленоренальном углублении. Объект, заполненный жидкостью в трубке в нижней части изображения, — это аорта. (B: Любезно предоставлено Лори Сенс, специалистом по ультразвуковому исследованию побережья Мексиканского залива.)

Свободная внутрибрюшинная жидкость часто скапливается в малом тазу, поскольку это наиболее зависимая область брюшной полости (Рисунок 5-24). Жидкая кровь или асцит всплывает над кишечником и располагается рядом с мочевым пузырем и передней брюшиной. Сгустки крови в малом тазу расположены в тупике и могут искажать контур мочевого пузыря (рисунок 5-25).

Рисунок 5-24. Гематома в области таза. Компьютерная томография органов малого таза показывает наличие крови в области малого таза ниже увеличенного контрастом мочевого пузыря (А). Продольное ультразвуковое исследование по средней линии у того же пациента демонстрирует частично свернувшуюся кровь ниже мочевого пузыря (B), а парамедиальное исследование показывает кровь жидкой плотности, плавающую над кишечником и расположенную рядом с мочевым пузырем и передней брюшиной (стрелки) (C).

Рисунок 5-25. Продольные снимки органов малого таза демонстрируют спавшейся мочевой пузырь и скопившуюся кровь в ректовезикальном мешке с жидкой кровью вверху (А). Сгустки крови в малом тазу могут искажать контур мочевого пузыря. Объект, похожий на матку, в центре изображения у этого пациента мужского пола на самом деле является гематомой (B).

ПНЕВМОТОРАКС

Ультразвуковая диагностика пневмоторакса основана на отсутствии обычных признаков — скользящего признака и артефактов в виде кометного хвоста — вдоль поверхности раздела плевры (см. Рисунки 5-14 —5-16). При их отсутствии специфичность диагноза может быть дополнительно повышена путем документирования наличия линии А (артефакта реверберации от поверхности раздела плевры, который обнаруживается на расстоянии, вдвое превышающем расстояние от кожи до плевры) (Рисунок 5-26). В одном исследовании одно только скольжение легкого имело 100% чувствительность, но только 78% специфичность для диагностики скрытого пневмоторакса. Когда была видна линия А при отсутствии скольжения легкого, чувствительность диагностики скрытого пневмоторакса составляла 95%, а специфичность — 94%.60 Размер пневмоторакса можно оценить, если при ультразвуковом исследовании будет выявлена точка легкого. Это отражает латеральный аспект пневмоторакса у пациента, лежащего на спине, и может быть замечено в режиме реального времени как прерывистое нормальное дыхание и задокументировано с помощью M-режима (рисунок 5-27). Наличие точки в легком было 100% специфичным для скрытого пневмоторакса.60

Рисунок 5-26. Пневмоторакс (7,5–10 МГц). Активирован энергетический допплер, и коэффициент усиления отрегулирован правильно по сравнению с нормальным правым гемитораксом. У пациентов с левым гемитораксом были обнаружены отрицательные признаки скольжения плевры, отсутствие артефактов в виде хвоста кометы и отсутствие мощного доплеровского сигнала на границе раздела плевры. Специфичность пневмоторакса повышается, когда также видна А-образная линия (стрелка).

Рисунок 5-27. Точка легкого. Датчик расположен на грудной клетке у края пневмоторакса. Во время сканирования в М-режиме пациент сделал два вдоха, что позволяет кратко зафиксировать нормальное движение плевры (стрелки) как “знак берега”. Оставшаяся часть развертки в М-режиме показывает “стратосферный знак” пневмоторакса. Примечание: A-линия (наконечники стрелок).

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

При проведении ЭКСПРЕСС-обследования важно распознать распространенные варианты нормы, которые могут имитировать положительные результаты. При осмотре перигепатической области жидкость в желчном пузыре, двенадцатиперстной кишке, печеночном изгибе толстой кишки и других отделах кишечника или нижней полой вене (НПВ) может быть ошибочно идентифицирована как свободная внутрибрюшинная жидкость. При осмотре периспленальной области жидкость в желудке или селезеночном изгибе толстой кишки или кровь в полой вене или воротной вене могут быть ошибочно идентифицированы как свободная внутрибрюшинная жидкость (рисунок 5-28). При осмотре органов малого таза жидкость в спавшемся мочевом пузыре или кисте яичника может быть ошибочно идентифицирована как свободная внутрибрюшинная жидкость. У пациента мужского пола семенные пузырьки могут быть ошибочно идентифицированы как свободная внутрибрюшинная жидкость. Кроме того, у женщин в пременопаузе иногда может наблюдаться небольшое исходное количество свободной жидкости в сумке Дугласа.85

Рисунок 5-28. Подводные камни с жидкостью. При косом взгляде на печень видна жидкость, содержащаяся в IVC (A). При исследовании периспленальных изображений жидкость в желудке (или кишечнике) может быть ошибочно идентифицирована как свободная внутрибрюшинная жидкость (B).

Иногда при проведении ЭКСПРЕСС-обследования врач может непосредственно обнаружить повреждение солидного органа, которым обычно является селезенка или печень. Хотя это не является конкретной целью ЭКСПРЕСС-обследования, полезно понять некоторые сонографические особенности повреждения солидных органов. Когда состояние пациента стабильно и проводятся последовательные последующие обследования (контрольные обследования), у врача появляется больше времени для оценки возможных очевидных повреждений твердых органов. Острые рваные раны твердых органов могут проявляться в виде фрагментированных участков с повышенной или пониженной эхогенностью. Локализованные интрапаренхиматозные или субкапсулярные кровоизлияния могут первоначально проявляться как изоэхогенные или слегка гиперэхогенные; это может затруднить их надежное обнаружение (Рисунок 5-29). Исследователь должен обращать пристальное внимание на контуры и неровности тканей органов, чтобы наблюдать за этими повреждениями (Рисунок 5-30). Компьютерная томография более чувствительна к острым повреждениям органов, и ее следует назначать при подозрении на них (рисунок 5-21B). Ультразвуковое исследование с контрастированием может стать полезной альтернативой компьютерной томографии при повреждениях солидных органов с дополнительными преимуществами снижения воздействия радиации и более низкой стоимости (Рисунки 5-31 и 5-32). Со временем локализованное кровоизлияние станет гипоэхогенным, а область будет лишена острых краев. Субкапсулярное кровоизлияние может проявляться в виде гипоэхогенной полосы в форме полумесяца, окружающей орган (рисунок 5-33).

Рисунок 5-29. Вид селезенки с межреберной стороны. На первоначальном снимке (А) виден только сомнительный участок изоэхогенной ткани между верхушкой селезенки и ультразвуковым датчиком. У селезенки нет явных повреждений. При несколько ином взгляде на селезенку (Б) обнаруживается эхогенная полоса (наконечники стрел) длиной 1,5-2 см вокруг селезенки (содержащая гематому) и нерегулярный эхо-рисунок от ткани селезенки (гиперэхогенная часть полушария, ближайшая к диафрагме). Компьютерная томография того же пациента (С) показывает большую интрапаренхиматозную и периспленовую гематому с увеличенными контрастом фрагментами селезенки кзади.

Рисунок 5-30. Первоначальный вид селезенки под углом (А) показал увеличение (длинная ось составляет 17 см) и неровность контура (узкий нижний кончик). При несколько ином осмотре того же пациента были обнаружены сгустки и жидкая кровь возле кончика селезенки (B). Сравните эти данные УЗИ с результатами компьютерной томографии того же пациента на рисунке 5-21a. Переломы селезенки не были видны на снимках УЗИ.

Рисунок 5-31. Ультразвуковое исследование разрыва селезенки с контрастированием у 20-летней женщины. Компьютерная томография брюшной полости (А) показывает четко очерченный разрыв селезенки (стрелка). Сонограмма без контрастирования была интерпретирована как показывающая нормальные результаты, тогда как на этой сонограмме с аксиальным контрастированием (B) показан четко очерченный гипоэхогенный разрыв селезенки (стрелка), который коррелировал с КТ с контрастированием. (От Макгахана Дж.П. и соавт.) Признаки повреждения солидного органа при сонографии с контрастированием при тупой травме живота: предварительный опыт. AJR 187:658-666, 2006.)

Рисунок 5-32. Разрыв печени у 46-летней женщины. Компьютерная томография печени (А) показывает довольно четко очерченную область пониженной плотности внутри печени (стрелка), соответствующую области повреждения. Продольная сонограмма без контраста (Б) была интерпретирована как нормальная. На сонограмме с аксиальным контрастированием (C) показана центральная гипоэхогенная область (прямая стрелка). Гипоэхогенная область была окружена перфузированной гиперэхогенной областью (изогнутая стрелка). (От Макгахана Дж.П. и соавт.) Признаки повреждения солидного органа при сонографии с контрастированием при тупой травме живота: предварительный опыт. AJR 187:658-666, 2006.)

Рисунок 5-33. Субкапсулярное кровоизлияние. При этом межреберном косом осмотре печени, по-видимому, имеется свободная жидкость в мешочке Морисона и гипоэхогенная полоса между датчиком и тканью печени. Других признаков наличия свободной жидкости на ультразвуковом исследовании обнаружено не было. Компьютерная томография пациента выявила локализованную субкапсулярную гематому печени и отсутствие свободной жидкости.

Внутрибрюшинный жир обычно гиперэхогенен, но в некоторых случаях относительно гипоэхогенен. Когда жир присутствует в околопочечных областях, его можно ошибочно принять за внутрибрюшинную жидкость или гематому. Внутрибрюшинный жир (в отличие от гематомы) будет одинаковой плотности по всей поверхности и не будет перемещаться независимо при дыхании по сравнению с соседним органом. Внутрибрюшинная гематома содержит эхо-сигналы на уровне серого, но часто также сопровождается участками гипоэхогенной жидкости. Свернувшаяся кровь имеет тенденцию перемещаться при дыхании независимо от окружающих структур.

Жировая подушечка перикарда может быть гипоэхогенной или содержать эхо-сигналы серого уровня. Жировая подушечка перикарда почти всегда расположена кпереди от правого желудочка и отсутствует кзади от левого желудочка (рисунок 5-34). Перикардиальная жидкость или кровоизлияние будут локализованы как в переднем, так и в заднем перикардиальных пространствах. Небольшое количество жидкости (<5 мм) может присутствовать в зависимом перикарде, но обычно считается физиологическим, когда оно визуализируется только во время систолы.

Рисунок 5-34. Вид сердца и перикарда по длинной оси подреберья. Жировая подушечка перикарда может быть гипоэхогенной или содержать эхо-сигналы серого уровня. Жировая подушечка перикарда почти всегда расположена кпереди от правого желудочка и отсутствует кзади от левого желудочка.

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Противопоказания. Единственным абсолютным противопоказанием к проведению ЭКСПРЕСС-обследования является четкое указание на немедленное хирургическое вмешательство, и в этом случае БЫСТРОЕ обследование может задержать транспортировку пациента в операционную.

2. Чрезмерная зависимость от БЫСТРОГО обследования. Клинической ловушкой является чрезмерная зависимость от первоначального отрицательного БЫСТРОГО обследования при уходе за пациентом с травмой. По-прежнему нет замены здравому клиническому суждению. Каждое ЭКСПРЕСС-обследование представляет собой единую точку данных в общей клинической картине пациента с травмой. В зависимости от механизма травмы или развивающегося физического обследования пациенту следует провести последовательные ЭКСПРЕСС-обследования или компьютерную томографию брюшной полости. Серийные ЭКСПРЕСС-обследования являются обычной практикой в Германии и получают все большее признание в Соединенных Штатах.86 Они используются для определения, образовалась ли новая внутрибрюшинная жидкость или расширяется существующая внутрибрюшинная жидкость.

3. Ограничения БЫСТРОГО обследования. Ограничения включают трудности с визуализацией пациентов с патологическим ожирением или массивной подкожной эмфиземой. Кроме того, у пациента с риском развития асцита может быть трудно определить, является ли свободная внутрибрюшинная жидкость асцитом или кровью. Чтобы помочь провести различие между ними, общие ультразвуковые данные, указывающие на асцит, вторичный по отношению к хроническому заболеванию печени, включают узловой цирроз печени, сжатую и гиперэхогенную печень, общее утолщение стенки желчного пузыря, увеличение хвостатой доли, увеличение селезенки или нагрубание системы воротной вены (рисунок 5-35). Врач также может прояснить проблему, выполнив парацентез жидкости иглой под ультразвуковым контролем, чтобы отличить асцит от гемоперитонеума. Еще одним ограничением является то, что ультразвук не так надежен, как компьютерная томография, в распознавании и классификации точных повреждений твердых органов. Сообщалось, что ультразвуковое исследование с контрастированием улучшает идентификацию конкретных повреждений органов при БЫСТРОМ обследовании.

Рисунок 5-35. Цирроз печени. Этот косой снимок правой доли демонстрирует уменьшенный размер, повышенную эхогенность и неправильную структуру печени (А). Имеется окружающий асцит без эхосигнала. На косом снимке брюшной полости в правом подреберье (B) видны суженная печень, массивный асцит и общее утолщение стенки желчного пузыря. Эта находка в желчном пузыре часто встречается при хронических заболеваниях печени и асците. Вид селезенки по продольной оси (С) имеет длину более 17 см. (С: Любезно предоставлено Lori Sensor.)

4. Ограничения, связанные с беременностью. Существуют ограничения при БЫСТРОМ обследовании беременных пациенток с травмами, на которые следует обратить внимание. Оценка состояния мешка Дугласа на предмет гемоперитонеума при наличии тяжелой матки требует тщательного рассмотрения. Искажение обычных ориентиров и трудность с различением внутриматочной и внематочной жидкости могут сделать это обследование сложным для неопытного врача. Кроме того, на поздних сроках беременности в третьем триместре зависимые участки брюшной полости могут еще больше деформироваться, что затрудняет диагностику свободной внутрибрюшинной жидкости в сравнении с внутриматочной жидкостью.81 Как обсуждалось ранее, одно только БЫСТРОЕ обследование не может исключить разрыв матки или отслойку плаценты.

5. Технические трудности с БЫСТРЫМ обследованием. (A) Большинство клиницистов не испытывают особых трудностей с определением местоположения сумки Морисона, но испытывают большие трудности с определением местоположения спленоренального углубления и левой плевральной полости. Одной из распространенных технических ошибок является неправильное размещение ультразвукового датчика сзади или выше. Датчик часто приходится устанавливать по задней подмышечной линии в 8-9 межреберьях, чтобы визуализировать эти структуры. (B) У некоторых пациентов визуализация перикарда может быть затруднена. Размещение датчика как можно ближе к мечевидному отростку и прижатие датчика к позвоночнику может облегчить просмотр сердца подреберьем. Даже в этом случае пациенту, возможно, придется сделать глубокий вдох или отрегулировать глубину изображения, чтобы визуализировать весь перикард. Если подреберный осмотр неэффективен, следует попробовать парастернальный или апикальный осмотр (см. Главу 6 “Кардиология”). (C) Дыхание или вентиляция легких могут помешать обследованию (из-за артефакта легкого или ребра) или улучшить исследование, когда органы приближаются к ультразвуковому датчику (диафрагма, сердце, печень, селезенка или почки). (D) Жидкость в частично опорожненном мочевом пузыре может быть ошибочно принята за свободную внутрибрюшинную жидкость. Этот сценарий можно прояснить при полном опорожнении мочевого пузыря через катетер или при ретроградном наполнении мочевого пузыря и повторном обследовании.

6. Повреждения, не выявленные ультразвуком. Некоторые повреждения могут быть не обнаружены изначально при БЫСТРОМ обследовании. К ним относятся перфорация внутренних органов, ушиб стенки кишечника, травма поджелудочной железы или повреждение ножки почки. Для оценки перфузии почечной ткани у пациентов с подозрением на повреждение почечной ножки могут быть использованы новые методы ультразвуковой визуализации, такие как цветная допплерография или ультразвуковое исследование с контрастированием. Всю диафрагму также невозможно визуализировать с помощью ультразвукового исследования.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

48-летний мужчина был доставлен в ED после того, как врезался в телефонный столб, когда его мотоцикл занесло на обледенелом участке. Он был в шлеме, но потерял сознание на месте аварии. Пациент жаловался на боли в животе, но отрицал наличие каких-либо болей в груди, одышки, головной боли или тошноты и рвоты. Он признался, что выпил “по меньшей мере дюжину” кружек пива ранее вечером.

При физикальном осмотре его кровяное давление составляло 88/48 мм рт. ст., частота пульса 122 удара в минуту, частота дыхания 18 в минуту и температура 37,0 ° C. Он был в состоянии возбуждения, но сонный и говорил невнятно. Изо рта у него сильно пахло алкоголем. Обследование головы, шеи, легких и сердечно-сосудистой системы ничем не примечательны. При осмотре брюшной полости она была мягкой, диффузно болезненной и без признаков брюшины. На конечностях были обнаружены диффузные глубокие ссадины, но без повреждения костей. Его неврологическое обследование не было примечательным, за исключением его подавленного психического состояния.

Курс управления

После внутривенного вливания 2 л кристаллоидной жидкости кровяное давление пациента составило 92/60 мм рт. ст., а пульс — 116 ударов в минуту. Рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине была нормальной. Анализ мочи выявил выраженную гематурию. Уровень этанола в сыворотке крови составил 342 мг / дл. БЫСТРЫЙ осмотр брюшной полости, проведенный врачом скорой помощи, выявил большое количество свободной внутрибрюшинной жидкости в сумке Морисона (рисунок 5-36), в правом параколокальном желобе и в тазовом тупике. Решение о проведении компьютерной томографии брюшной полости или DPL было отложено лечащим хирургом-травматологом. Вместо этого через 10 минут была проведена компьютерная томография головы, которая дала отрицательный результат на внутричерепную патологию. Затем пациент был доставлен непосредственно в операционную для поисковой лапаротомии, в ходе которой были обнаружены большие разрывы печени и правой почки и 1,5 л гемоперитонеума.

Рисунок 5-36. Случай 1. В сумке Морисона присутствует большое количество свободной внутрибрюшинной жидкости. Жидкость обладает слабой эхогенностью из-за свертывания крови.

Комментарий

Случай 1 был примером пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи с гипотензией после получения тупой травмы живота. Его глубокое алкогольное опьянение и возможная закрытая черепно-мозговая травма осложнили его обследование и оценку. Поскольку гемодинамическая нестабильность пациента была слишком велика, чтобы покинуть травматологическое отделение, ЭКСПРЕСС-обследование стало идеальным диагностическим исследованием для оценки состояния пациента. ЭКСПРЕСС-обследование выявило значительное содержание внутрибрюшинной жидкости. Информация, полученная при БЫСТРОМ обследовании в этом случае, свела на нет необходимость в компьютерной томографии брюшной полости или DPL. Вместо этого было сэкономлено время за счет оперативного использования компьютерной томографии головы для оценки внутричерепной патологии с последующей прямой транспортировкой пациента в операционную.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

Бригада авиационных медиков выехала на место происшествия по вызову 43-летнего мужчины, который врезался в столб во время езды на мотоцикле. Место аварии находилось в 25 милях от ближайшего травматологического центра. Его кровяное давление составляло 92/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту, а частота дыхания 28 вдохов в минуту. Бортпроводница обнаружила нестабильность дыхательных путей пациента и интубировала его на месте происшествия. При первоначальном обследовании не было отмечено явной деформации грудной клетки или подкожной эмфиземы, но после интубации у пациента уменьшились звуки дыхания в левой части грудной клетки. Бортпроводница отодвинула эндотрахеальную трубку на 1 см; однако звуки дыхания в левой части грудной клетки оставались приглушенными.

Курс управления

С помощью портативного ультразвукового аппарата обследование E-FAST, проведенное бортпроводницей, выявило отсутствие скольжения легких, артефактов в виде движущегося кометного хвоста или силового допплеровского движения плевры в левой части грудной клетки (рисунок 5-26). Бригада медицинской службы приняла решение выполнить торакостомию левой трубки на месте происшествия перед транспортировкой самолетом в медицинский центр. По прибытии в травматологический пункт у пациента были обнаружены множественные левосторонние переломы ребер и подкожный воздух в грудной клетке.

Комментарий

Случай 2 продемонстрировал полезность обследования E-FAST в условиях, когда более традиционная медицинская визуализация недоступна. Следует незамедлительно рассмотреть сонографические данные об отсутствии артефактов скольжения и кометного хвоста после травматического повреждения. При обнаружении на левой стороне грудной клетки следует быстро проверить расположение эндотрахеальной трубки. Если пациент нестабилен, особенно перед медицинской транспортировкой по воздуху, следует ввести нагрудную трубку. Осложнения при введении нагрудной трубки не являются незначительными, но их значительно перевешивают последствия нелеченного натяжного пневмоторакса во время воздушной медицинской транспортировки.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

18-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи после огнестрельного ранения в правый бок. Она жаловалась только на боль в животе. Она отрицала какие-либо другие жалобы и не сообщала о других травмах. Пациентка считала, что она была примерно на четвертом месяце беременности и не получала никакой дородовой помощи. Она отрицала какую-либо значимую историю болезни в прошлом.

При физикальном осмотре ее кровяное давление составляло 128/78 мм рт. ст.; пульс 94 удара в минуту; частота дыхания 18 ударов в минуту; и температура 37,0 C. Она чувствовала себя комфортно и, по-видимому, не испытывала острых расстройств. Ее легочное и сердечное обследование были в норме. Осмотр брюшной полости был мягким, нетяжелым и без признаков перитонеальной недостаточности. Была отмечена плотная матка, на 3 см ниже пупка. Ректальное исследование выявило нормальный тонус сфинктера и отрицательный гваяковый цвет коричневого стула. Небольшое входное отверстие было отмечено в области правого бока, примерно на 40 см ниже правой лопатки, а выходное отверстие было обнаружено на правой боковой брюшной стенке, на уровне пупка.

Курс управления

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной при ЭД. Рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении была нормальной. Анализ мочи не выявил эритроцитов. Поскольку хирург-травматолог готовился доставить пациентку в операционную для поисковой лапаротомии, быстрое обследование брюшной полости, проведенное врачом скорой помощи, не выявило признаков гемоперитонеума, сердечный тонус плода составлял 140 ударов в минуту, плод активно двигался в матке и срок беременности плода составлял 15,5 недель по бипариетальному диаметру (рисунок 5-37). Консультант по акушерству согласилась с клиническими и ультразвуковыми данными врача неотложной помощи. Из-за ничем не примечательного осмотра брюшной полости пациента и обычного БЫСТРОГО обследования хирург-травматолог решил отложить исследовательскую лапаротомию в пользу госпитализации и наблюдения за пациентом. После поступления компьютерная томография брюшной полости пациента подтвердила отсутствие внутрибрюшной патологии. Пациент наблюдался в течение 2 дней, и серийные исследования брюшной полости оставались ничем не примечательными. Она была выписана с диагнозом «внебрюшинное огнестрельное ранение живота». Пациентка родила здоровую девочку весом 2655 граммов.

Рисунок 5-37. Случай 3. Продольный вид матки с надлобковой области и поперечный вид головки плода демонстрируют срок беременности 15,5 недель по бипариетальному диаметру.

Комментарий

Случай 3 был примером проникающей травмы брюшной полости у беременной пациентки. Исходя из механизма травмы, хирург-травматолог изначально полагал, что пациенту необходима исследовательская лапаротомия для выявления возможного внутрибрюшинного или забрюшинного повреждения. ЭКСПРЕСС-обследование не выявило признаков внутрибрюшной жидкости и активного, жизнеспособного плода. Основываясь на этой информации, хирург решил провести дальнейшие исследования по визуализации и понаблюдать за пациенткой вместо выполнения поисковой лапаротомии. Информация, полученная в результате ЭКСПРЕСС-обследования в этом случае, сводила на нет необходимость нетерапевтической лапаротомии и любые связанные с ней осложнения для матери или плода.