Трехмерное ультразвуковое исследование: роль на ранних сроках беременности?

Орган / анатомическая область

Присутствует и / или в норме?

Глава

Настоящее время

Кости черепа

Смещение средней линии

Желудочки, заполненные сосудистым сплетением

Шея

Нормальный внешний вид

Толщина просвечивания затылка (при наличии информированного согласия и обученного / сертифицированного оператора)^b

Лицо

Глаза с хрусталиком^b

Носовая кость^b

Профиль нормы / нижняя челюсть^b

Интактные губы^b

Позвоночник

Позвонки (продольные и аксиальные)^b

Неповрежденная вышележащая кожа^b

Грудная клетка

Симметричные поля легких

Выпотов или образований нет

Сердце

Регулярная сердечная деятельность

Четыре симметричные камеры^b

Брюшная полость

Желудок присутствует в левом подреберье

Мочевой пузырь^b

Почки^b

Брюшная стенка

Нормальное введение пуповины

Дефектов пуповины нет

Конечности

Четыре конечности, каждая с тремя сегментами

Руки и ноги с нормальной ориентацией^b

Плацента

Размер и текстура

Пуповина

Пуповина с тремя сосудами^b

^aАдаптировано с разрешения ISUOG практическое руководство: проведение ультразвукового сканирования плода в первом триместре беременности. Ультразвуковое акушерско-гинекологическое исследование 2013; 41: 102-113

^bДополнительные структуры

Пренатальная диагностика врожденных аномалий с помощью ультразвукового исследования в первом триместре беременности

С момента появления первых отчетов, демонстрирующих возможность диагностики врожденных аномалий в первом триместре в конце 1980-х годов [1, 26, 27], появляется все больше свидетельств того, что точная пренатальная диагностика нескольких наиболее серьезных аномалий может быть проведена в первом триместре с помощью трансвагинального ультразвукового исследования высокого разрешения [1, 2, 8, 23, 28]. В таблице 13.2 представлено краткое изложение исследований, опубликованных до 2014 года. Эти исследования также свидетельствуют о том, что, хотя ранняя и точная диагностика врожденных аномалий возможна и позволяет принимать решения на раннем этапе, некоторые аномалии могут быть пропущены, если не проводить сканирование во втором (или даже третьем) триместре. Примеры аномалий, которые могут быть пропущены при сканировании в первом триместре беременности, включают гипоплазию червеобразного отростка, агенезию мозолистого тела, нарушения миграции нейронов (например, лиссэнцефалию, полимикрогирию, гетеротопию серого вещества), врожденные аномалии легких, гипопластию левых отделов сердца, стеноз аорты и легочного клапана, коарктацию аорты, аномалии почек и мочевого пузыря, аномалии желудочно-кишечного тракта, а также несколько аномалий скелета, которые могут проявляются только на поздних сроках беременности [7, 10, 12, 14, 25, 29–32].

Таблица 13.2

Частота выявления врожденных аномалий в первом триместре

Автор	Страна	Год	N	Подход	Выявленных аномалий N (%)	Дополнительные плоды с аномалиями, выявленные на сроке > 14 недель (включая сканирование во втором и третьем триместрах и послеродовой период) N (%)	Частота выявления в первом триместре (%)
Роттем и др. [1]	Израиль	1989	141	ТВ	3 (2.12)	0	100
Каллен и др. [27]	США	1990	622	ТВ	33 (5.31)	NA	NA
Роттем и Бронштейн	Израиль	1990	1652	ТВ	40 (2.42)	4 (0.24)	90.9
Ахирон и Тадмор [3]	Израиль	1991	800	ТА и. ТВ	8 (1.00)a	6 (0.75)	57.1
Бонилья-Мусоллес	Испания	1994	834	ТВ	27 (3.24)	3 (0.36)	90
Ягель и др. [29]	Израиль	1995	536	ТВ	42 (7.8)	13 (2.4)	76.4
Д’Оттавио и др. [31]	Италия	1995	4078	ТВ	54 (1.3)	34 (0.83)	61.4
Хернади и Торочик [30]	Венгрия	1997	3991	TA и TV	20 (0.41)	29 (0.73)	40.8
Экономидес и др. [63]	Англия	1998	1632	TA + TV	11 (0.67)	6 (0.37)	64.7
Уитлоу и др. [64]	Англия	1999	6634	TA + TV	37 (0.56)	55 (0.83)	40.2
Гуарилья и Розатти [10]	Италия	2000	3478	ТВ	33 (0.95)	31 (0.89)	51.6
Карвалью и др. [65]	Бразилия	2002	2853	TA + TV	29 (1.02)	101 (3.54)	22.3
den Hollander et al. [66]	Нидерланды	2002	101	TA + TV	9 (9)	2 (2)	81.8
Драйсдейл и др. [67]	Англия	2002	984	TA	5 (0.51)	25 (2.54)	16.7
Тайпале и др. [68]	Норвегия	2004	4513	ТВ	6 (0.13)	27 (0.59)	18.2
Чен и др. [69]	Гонконг	2004	1609	TA + TV	14 (0.87)	12 (74.6)	53.8
Беккер и Вегнер [14]	Германия	2006	3094	TA + TV	72 (2.36)	14 (0.45)	83.7
Сальведт и др. [70]	Швеция	2006	18,053	TA	74 (0.41)	297 (1.64)	20
Седергрен и др. [71]	Швеция	2006	2708	TA	13 (0.48)	19 (0.70)	40.6
Дейн и др. [72]	Турция	2007	1290	TA + TV	17 (1.32)	7 (0.54)	70.8
Чен и др. [69]	Гонконг	2008	3949	TA + TV	30 (0.76)	33 (0.84)	47.6
Oztekin et al. [73]	Турция	2009	1085	TA и TV	14 (1.29)	7 (0.65)	66.6
Эбраши и др. [7]	Египет	2010	2876	TA + TV	21 (0.73)	10 (0.35)	67.7
Сингелаки и др. [28]	Англия	2011	44,859	TA + TV	213 (0.48)	275 (0.61)	43.6
Iliescu et al. [11]	Румыния и Греция	2013	5472	TA + TV	67 (1.22)	98 (1.05)	41.1
Бромли и др. [12]	США	2014	9962	TA + TV	50 (0.50)	130 (1.30)	27.7
Гольдштейн и др. [21]	Израиль	2014	4467	TA + TV	33 (0.74)	28 (1.04)b	54.1

ТА + ТВ, трансабдоминальное ультразвуковое исследование с последующим трансвагинальным ультразвуковым исследованием, если трансабдоминально невозможно получить адекватные изображения; ТА и ТВ, трансабдоминальное с последующим трансвагинальным ультразвуковым исследованием во всех случаях; ТВ, только трансвагинальное ультразвуковое исследование

^a4/8 аномалий, выявляемых только при трансвагинальном ультразвуковом исследовании

^bДиагностика доступна только для 60 % сканированных беременностей

Что дает 3D-УЗИ?

3DUS добавляет возможность получения нескольких плоскостей анатомической структуры из объемного набора данных 3D. Плоскость возвышения, в частности, которая перпендикулярна направлению звукового луча, невозможно получить с помощью обычных 2D-измерений. Эта возможность может быть особенно полезной в течение первого триместра, когда манипуляции с вагинальным зондом ограничены и, следовательно, доступные плоскости сечения ограничены [33]. Еще одно потенциальное преимущество, при условии, что можно без сомнения доказать, что автономный анализ объемных наборов данных имеет по крайней мере тот же уровень точности, что и анализ изображений 2DUS в режиме реального времени, заключается в том, что воздействие ультразвука на эмбрион может быть уменьшено, поскольку определение объема занимает всего несколько секунд, а обработка и анализ изображений могут выполняться автономно [34].

Соноэмбриология — это термин, который описывает детальную оценку живого эмбриона in vivo с помощью трансвагинального ультразвукового исследования высокого разрешения [33, 35, 36]. Первоначальные публикации по соноэмбриологии основывались на изображениях, полученных с помощью 2DU. Со времени выхода оригинальной работы Блааса и соавт., описывающей использование специально разработанного 3D-трансвагинального зонда высокого разрешения для реконструкции небольших эмбриональных структур. [37] в 1995 году, несколько исследователей сообщили об использовании 3D–трансвагинального зонда для объемных измерений [38, 39], оценки нормального эмбрионального развития и ранней анатомии плода [34, 40–46], а также ранней пренатальной диагностики врожденных аномалий [42, 47 -55].

Наиболее изученным органом был эмбриональный мозг, при этом первоначальные исследования были сосредоточены на волюметрии и анатомии мозговых пузырьков [37, 38, 56]. Сегодня точные 3D-изображения желудочковой системы могут быть получены с использованием коммерчески доступного оборудования и технологии инверсионного режима (рис. 13.1), как сообщили Kim et al. [42], которые получили объемные изображения мозга эмбриона и раннего плода в формате 3D с помощью трансвагинального ультразвукового исследования у 46 пациенток, обследованных между 6 и 13 неделями менструации. Для ранней реконструкции желудочковой системы использовался инверсионный режим. Соответствующие реконструкции были возможны только для объемов, полученных между 7 и 12 неделями. Основываясь на опыте этой работы, авторы правильно диагностировали один случай алобарной голопрозэнцефалии на сроке 10 6/7 недель и один случай ранней вентрикуломегалии на сроке 12 4/7 недель.

Рис. 13.1

3D-визуализация ранних отделов желудочков головного мозга с использованием инверсионного режима. P изгиб понтинуса, D промежуточный мозг (будущий третий желудочек), M средний мозг (будущий сильвиев акведук), IR ромбовидный перешеек, RH ромбовидная полость

Поскольку это естественно при любых новых технологиях, несколько отчетов о случаях и серий иллюстрируют, как 3D–УЗИ помогало при постановке конкретных диагнозов, в основном в эмбриональный период [48–51, 57-60]. Среди наиболее интересных – раннее выявление расщелины позвоночника на 9 неделе с детализацией дефекта, продемонстрированной трехмерными изображениями поверхности туловища эмбриона (рис. 13.2) [49, 58-60], уверенные диагнозы циклопии [50] и хоботка [50, 51] с помощью 3D-мультипланарной реконструкции на 9 сроках 2/7 недель [50] и 10 сроках 6/7 недель [51] в связи с алобарной голопрозэнцефалией, цифровые слепки аномальной желудочковой системы в случаях голопрозэнцефалии уже на 9 2/7 неделе, сросшиеся близнецы на 9 [55] и 10 неделе [57], синдром чернослива [58], иниэнцефалия [45] и лобно-носовая мальформация [61] на 11 неделе и тяжелый сколиоз, связанный с омфалоцеле [58] и энцефалоцеле [45] на 12 неделе недели.

Рис. 13.2

Очень ранняя диагностика расщелины позвоночника с помощью 2DU и 3DU на 9 неделе беременности в зависимости от последней менструации. (a) Длина темени-крестца 22 мм. Слева: горизонтальный разрез брюшной полости эмбриона. Справа: трехмерная геометрическая реконструкция, полученная с помощью ручной сегментации; повышенный дефект позвоночника был сегментирован отдельно и окрашен в красный цвет. Стрелки указывают на дефект позвоночника; (b) длина от макушки до крестца 25 мм. Слева: сагиттальный разрез через позвоночник эмбриона. Справа: трехмерное изображение поверхности, четко показывающее миеломенингоцеле на спине эмбриона. Стрелки указывают на дефект позвоночника. Перепечатано из Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 28, Blaas, HK, Выявление структурных аномалий в первом триместре с помощью ультразвука, 341-53, Авторское право 2014, с разрешения Elsevier

Более поздние исследования были сосредоточены на роли 4DU с технологией пространственно-временной корреляции изображений (STIC) и цветной допплерографии для оценки сердца плода в первом триместре беременности (рис. 13.3). Сообщалось о частоте визуализации нормальных эхокардиографических ориентиров плода: situs (61-64 %), четырехкамерный (86-100 %), выводной тракт левого желудочка (50-91 %), выводной тракт правого желудочка (64-100 %), вид трех сосудов и трахеи (75-98 %) и легочных вен (32-54 %) [17, 18, 62]. В исследованиях, в которых рассматривался вопрос о частоте визуализации в зависимости от срока беременности на момент обследования, улучшенные показатели визуализации конкретных структур, таких как корень аорты и трехсосудистый обзор, и полное обследование сердца обычно были возможны только через 12 недель [18]. Улучшенные показатели визуализации коррелируют с более качественными объемными наборами данных (основанными на отсутствии движения и резкости исходных изображений) и определением объема с помощью трансвагинального зонда [19]. В нескольких исследованиях сообщалось об успешной ранней диагностике врожденных пороков сердца, включая случаи транспозиции магистральных артерий, трехстворчатой атрезии, аномалии Эбштейна, тетрады Фалло, атрезии легких с дефектом межжелудочковой перегородки, изолированных дефектов межжелудочковой перегородки, правого желудочка с двойным выходом и митральной атрезией, синдрома гипоплазии левых отделов сердца и дефектов межпредсердно–желудочковой перегородки [18-20]. Эспиноза и др. [20] сообщили о многоцентровом исследовании, в котором четырем международным центрам, имеющим опыт в 4D-эхокардиографии плода в первом триместре беременности, было предложено изучить объемные наборы данных 4D нормальных (n = 17) и аномальных плодов (n = 16) без предварительного ознакомления с клиническими показаниями или результатами обследования 2DUS. Медиана (диапазон) точности, чувствительности и специфичности, а также положительные и отрицательные коэффициенты вероятности для идентификации плодов с врожденными пороками сердца составили 79 % (77-83 %), 90 % (70-96 %), 59 % (58-93 %), 2.35 % (2.05–9.80 %), и 0,18 % (0,08–0,32 %) соответственно. Исследование показало, что опытные врачи могут использовать объемные наборы данных для диагностики врожденных пороков сердца с разумной чувствительностью в период между 11 и 15 неделями; однако специфичность в 59 % несколько разочаровала. В единственном исследовании, в котором сравнивалась эффективность 4DU с STIC против трансвагинального 2DU для диагностики врожденных пороков сердца, в которое был включен 121 плод, обследованный 2DU, и 115 плодов, обследованных 2DU и 4DU с STIC, диагностическая точность и площадь под кривой «Характеристики работы приемника» (ROC) были значительно выше для 2DU (диагностическая точность: 2DU 94,2 % по сравнению с 4DU с STIC 88,7 %; площадь под кривой ROC: 2DU 0,912 против 4DU с STIC 0,818, p < 0,05) [18].

Рис. 13.3

Томографическое ультразвуковое изображение объема сердца плода, полученное с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с цветной допплерографией и технологии STIC на 12 неделе. Изображения представлены в диастолу (a) и систолу (b). Обратите внимание, что корень аорты и легочные вены иногда трудно визуализировать в объемах, полученных на ранних сроках беременности, как отмечалось в ранее опубликованных исследованиях [17, 18, 62]. ПА легочная артерия, Ао аорта, DA артериальный проток, RPA правая легочная артерия, ЛЖ левый желудочек, ПЖ правый желудочек

Краткие сведения

3DUS — привлекательная технология для ранней оценки состояния плода человека, при которой с помощью метода правильно диагностируется несколько аномалий, обычно серьезных, что иллюстрируется несколькими отчетами о случаях, небольшими сериями и графическими анализами. На данный момент нет доказательств, однозначно подтверждающих, что 3D-УЗИ либо превосходит, либо что оно повышает точность диагностики для раннего выявления врожденных аномалий по сравнению с 2DU.

Необходимы дополнительные исследования, сравнивающие фактическую диагностическую точность автономного анализа объемного набора данных за первый триместр, без знания результатов 2DU, до получения доступа к изображениям 2DU, полученным технологом или коллегой, или прямого обследования пациентки в режиме реального времени [60]. Только таким образом будут получены объективные данные, подтверждающие возможную роль 3DUS в систематической оценке беременности в первом триместре.

Обучающие моменты

• Изображения эмбриона и раннего плода с высоким разрешением можно получить с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.
• Несколько исследований демонстрируют, что ранняя диагностика основных врожденных аномалий возможна с помощью трансвагинального ультразвукового исследования высокого разрешения; однако раннего ультразвукового исследования недостаточно для диагностики значительного числа аномалий, которые могут проявляться только во втором или третьем триместрах.
• 3D-изображение эмбриона и раннего плода с высоким разрешением можно получить с помощью трансвагинальных зондов, оснащенных технологиями 3D и 4D, что облегчает понимание анатомии эмбриона in vivo (соноэмбриология).
• В настоящее время нет доказательств того, что 3DU в первом триместре превосходит или что оно окончательно улучшает показатели выявления врожденных аномалий по сравнению с 2DU.