Угол прогрессии: объективная оценка опускания головки плода в родовые пути
Рис. 7.1
Вагинальное пальцевое исследование для оценки положения головки плода. Головка плода считается сцепившейся, когда ее самая ведущая точка находится на уровне или ниже воображаемой линии, проходящей через седалищные ости. Различные станции расположены на 1 см выше (отрицательный знак) и ниже (положительный знак) этой воображаемой линии.
Наиболее важным фактором, не учтенным при этой оценке, является своеобразная форма оси таза, так называемая кривая Каруса [ 2 ]. Путь головки плода через таз не прямой, а криволинейный. Более конкретно, родовые пути можно разделить на две части. В верхнем отделе (клиническая станция от −5 до 0) головка плода движется по прямой, пока не достигнет контрольной точки на станции 0 (рис. 7.2 , панель а). Отсюда и до родов головка плода проходит путь, который лучше всего изображается изогнутой линией (клиническая станция от +1 до +5) (рис. 7.2 , панель б). Фактически роды происходят путем разгибания ранее согнутой головки (рис. 7.2 , панель в). Затылок опускается до тех пор, пока не коснется конца лобкового симфиза, который действует как точка опоры, вокруг которой головка плода меняет направление, проходя через последнюю криволинейную часть родовых путей (рис. 7.2 , панель d). Из этих фундаментальных знаний физиологии вытекает необходимость найти более надежный и объективный инструмент для правильной оценки положения головки плода и его опускания в родовые пути. Это, конечно, чрезвычайно важно при принятии решения о том, следует ли предпринимать попытки вагинальных родов, спонтанных или оперативных, или выполнять кесарево сечение.
Рис. 7.2
Тазовая ось, которой должна следовать головка плода при продвижении по родовым путям. Панель a : присутствуют две разные оси: одна в верхней части и одна в нижней части. Панель b : Ось таза лучше представлена изогнутой линией (кривая Каруса) [ 2 ]. Панель c : Доставка происходит путем разгибания ранее согнутой головки. Панель d : Нижний край симфиза действует как точка опоры, вокруг которой простирается головка плода.
7.2 Использование трансперинеального ультразвука
С 1977 года ультразвук используется как дополнительный метод оценки уровня головки плода в тазу матери.
Левин и др. [ 3 ] расположили ультразвуковой датчик на коже матери на уровне кончика крестца, ориентированного по направлению к пупку. Таким образом, они смогли записать расстояние между крестцом и окружностью головы плода. Однако их наблюдения ограничивались верхней прямой частью родового канала, над кривой Каруса.
Ричи и др. [ 4 ] оценивали головную станцию, используя линейное измерение, проведенное от промежности до головки плода. Их корреляция между измерением положения предлежащей части плода с помощью трансперинеального ультразвукового исследования и вагинального пальцевого исследования (VDE) снова ограничивалась станциями над седалищными отростками.
Шерер и Абулафия [ 5 ] показали согласие на 85,6% между трансвагинальным цифровым и трансабдоминальным ультразвуковым определением вовлечения головки плода. Однако их оценка ограничивалась только вовлечением головки плода.
Dietz и Lanzarone [ 6 ] использовали лобковый симфиз и самую дистальную точку контура головы плода в качестве ориентира при количественной оценке взаимодействия головки с помощью транслабиальной ультразвуковой визуализации. Их метод показал разумную корреляцию с фетальной станцией, оцененной цифровым способом, но исследование проводилось на пациентках, у которых фетальная станция была не ниже +1. Хотя эта методика оказалась полезной на высоких станциях, где искривление нижней части родовых путей не имеет значения, она не была апробирована у тех пациенток, для которых наиболее важно точно оценить положение, а именно у пациентов с головкой плода. станция ниже +1.
Генрих и др. [ 7 ] сообщили о своем опыте применения транслабиального ультразвукового подхода. Ему удалось идентифицировать сустав лобкового симфиза, самый широкий диаметр черепа плода, «подлобковую линию», идущую перпендикулярно длинной оси симфиза и берущую начало от его каудального конца, и «направление головы», определяемое как направление линия, перпендикулярная наибольшему диаметру головки плода в подлобковой плоскости по отношению к подлобковой линии. Однако в этом исследовании произвольно определялся самый широкий диаметр головки плода, а также ее соотношение с межостистой плоскостью.
Эггебо и др. [ 8 ] сообщили, что расстояние между головой плода и промежностью, измеренное с помощью трансперинеальной визуализации, может предсказать вагинальные роды после индукции родов. Они показали связь, но не прямую зависимость между расстоянием между головкой плода и промежностью и положением головки плода. К сожалению, эти измерения могут варьироваться в зависимости от степени сжатия мягких тканей, влияя на реальное положение головки плода в родовых путях. Кроме того, расположение внешнего костного предела черепа плода было выбрано произвольно.
Ги и др. [ 9 ] сообщили о своем опыте использования транслабиального ультразвука после опускания головки плода в родовые пути, сообщив о трех различных категориях направления головки плода: (1) направление вниз, с головой в верхней трети таза; (2) горизонтальное направление, голова находится в средней части плечевой кости; и (3) направление вверх, при этом голова, скорее всего, находится в нижней трети таза. Они пришли к выводу, что транслабиальная сонография позволяет диагностировать станцию плода с точностью, сравнимой с точностью пальцевого исследования.
7.3 «Угол прогресса»
Во всех этих исследованиях с использованием трансперинеального/транслабиального ультразвукового подхода ни один из методов не концентрировался на дугообразном пути, по которому должна следовать голова, чтобы пройти через верхнюю и нижнюю части родовых путей. Не уделялось внимания наблюдению за истинной единицей, изменяющейся по мере продвижения по родовым путям: углу сгибания и разгибания головки плода. Головка плода сможет сцепиться только в том случае, если она будет полностью согнута, а подбородок касается грудины плода. Это позволит наименьшему переднезаднему диаметру головки, а именно субокципитобрегматическому диаметру, встретиться и пройти через входной, средний и нижний диаметры таза, соответственно косой и два переднезадних диаметра. В нижнем сегменте верхней части родовых путей головка будет выдвигаться по изгибу нижней части родовых путей, рождаясь благодаря механизму выдвижения, который будет использовать нижний край лобкового симфиза в качестве точки опоры вокруг при котором головка плода изменит направление (рис. 7.2 , панель г).
Имея четкое представление об этой анатомической концепции, мы начали оценивать возможность и воспроизводимость измерительной станции и наблюдать за опусканием головки плода с помощью трансперинеального ультразвукового исследования (ТПУ) во время родов. Другой целью нашего исследования было сравнение клинической оценки станции плода посредством вагинального пальцевого исследования с сопутствующими оценками станции ТПУ. Наконец, мы изучили тенденции в данных ТПУ у рожениц, которые могли бы помочь выявить тех, кто будет рожать естественным путем, а не нуждаться в кесаревом сечении из-за отсутствия прогресса. Это, в свою очередь, будет полезно при разработке стратегии принятия решений для определения необходимости оперативного родоразрешения у пациенток, медленно прогрессирующих во втором периоде родов.
7.4 Население
Наша первоначальная работа началась в Италии в 1996 году и была завершена в США в 2004 году. В исследование были включены 88 беременных женщин в родах (47 женщин в Милане, Италия, и 41 женщина в Денвере, Колорадо, США) [ 10 – 12 ]. У всех женщин была живая одноплодная беременность с плодом в головном предлежании и гестационным возрастом более 37 полных недель, датированным по данным УЗИ первого и/или среднего триместра.
7.5 Ультразвуковые измерения в реальном времени
Больных осматривали в родильных палатах. Ультразвуковой датчик частотой 5,0 МГц был помещен в латексную перчатку, покрытую ультразвуковым гелем, а затем помещен между половыми губами ниже лобкового симфиза. Сагиттальный вид, в котором можно было визуализировать длинную ось лобкового симфиза, был получен путем осторожного покачивания датчика вверх. Находясь в этой же плоскости, можно было легко различить голову плода и определить линию его черепа. На сагиттальном изображении на экране была проведена линия между штангенциркулями, установленными в двух точках, идентифицирующих длинную ось лобкового симфиза. Затем на замороженном изображении была создана вторая линия калипера, которая простиралась от самой нижней части лобкового симфиза по касательной к контуру черепа плода. Затем измеряли угол между построенными линиями (рис. 7.3 , панель а–в). Лобковый симфиз может иметь различный ультразвуковой вид (рис. 7.4 ), и поскольку это довольно короткая структура, были приняты меры для точного определения его концов, чтобы можно было точно определить длинную ось. Датчик располагался строго посередине, чтобы избежать акустической тени от соседних верхних ветвей лобковой кости (рис. 7.5 ). Использование сагиттальной проекции также позволило четко идентифицировать затылочную головку (рис. 7.6 ) и форму (рис. 7.7 ), если она имеется. Все изображения были получены при пустом мочевом пузыре. Сканирование ТПУ проводилось в разное время во время родов у 88 субъектов, включенных в исследование.
Рис. 7.3
Трансперинеальное УЗИ (ТПУ) в оценке угла прогрессии. Панель a : Практическая техника выполнения ТПУ с перчаткой, закрывающей ультразвуковой датчик в сагиттальном сечении. Зонд осторожно перемещают из стороны в сторону, чтобы увидеть гравийный вид симфиза между двумя ветвями. Панель b : Восковое изображение головки плода в родовых путях и взаимосвязь между лобковым симфизом и контуром головы плода. Панель c : Ультразвуковая картина измерения угла прогрессии. Четко идентифицируются верхний и нижний полюса симфиза, что позволяет провести его длинную ось; от его нижнего полюса проводят линию по касательной к контуру головки плода, который легко распознается
Рис. 7.4
Лобковый симфиз большую часть времени имеет вид гравия, иногда гиперэхогенный, иногда гипоэхогенный, в зависимости от содержания в нем воды. Однако важно выполнить срединное сканирование, чтобы избежать акустической тени, создаваемой соседними верхними лобковыми ветвями.
Рис. 7.5
Панель a : Надлобковый поперечный срез, показывающий срединные швы (лобковый симфиз) и акустическую тень, создаваемую двумя верхними лобковыми ветвями. Именно через срединные швы проходят ультразвуковые лучи, определяющие гравийный вид симфиза. Панель b : Парамедианный трансперинеальный разрез, на который влияет акустическая тень, создаваемая верхними лобковыми ветвями (чего следует избегать).
Рис. 7.6
Сагиттальный вид трансперинеального ультразвукового исследования, показывающий, насколько легко отличить заднюю головку от черепа плода.
Рис. 7.7
Сагиттальная проекция трансперинеального ультразвукового исследования: отсутствие ( а ), минимальное ( б ) и выраженное ( в ) образование
Для оценок, выполненных во время второго периода родов, время записывалось и позже использовалось для расчета интервала от сканирования до родов. Во всех случаях измерения проводились совместно с цифровыми исследованиями. Все пациенты хорошо перенесли процедуру ТПУ, без каких-либо сообщений о дискомфорте. Ультразвуковая оценка головной станции никогда не занимала более 1 мин.
7.6 Внутриисследовательская и межисследовательская вариабельность
Семьдесят пять из 86 обследованных пациентов имели один набор из 2–5 повторных сканирований, полученных примерно в одно и то же время. Эти 75 женщин предоставили в общей сложности 172 серии сканирований, которые использовались для оценки вариабельности внутри наблюдателя.
Чтобы оценить вариабельность результатов между наблюдателями, второй независимый и хорошо обученный наблюдатель, не зная результатов другого, получил 15 повторяющихся наборов сканирований в разное время родов среди 12 случайно выбранных женщин, полученных основным наблюдателем. Последовательные сканирования проводились с интервалом не более 3 минут между оценками двух наблюдателей. Целью было создание парных наборов повторяющихся изображений в практически идентичных условиях.
Расчётная вариабельность внутри наблюдателя составила 2,96°, тогда как межисследовательская вариабельность составила 1,24° [ 12 ].
7.7 Оценка клинической головной станции
Оценку положения головки плода проводили с помощью вагинального пальцевого исследования (VDE), проводимого лечащим врачом, который не участвовал в исследовании и не имел доступа к данным ультразвукового исследования. В состав этих экзаменаторов входили старший консультант, а также резиденты и научные сотрудники с опытом работы не менее 3 лет.
Станцию определяли путем оценки соотношения между наиболее дистальной точкой черепа и уровнем седалищных остей. Время проведения оценок на клинической станции совпадало с оценками ТПУ на различных этапах родов, так что корреляции и связи между этими двумя разными методами можно было оценить статистически.
Имелась значительная линейная корреляция между углом прогрессии, измеренным на ТПУ, и клинической станцией, оцененной с помощью цифрового исследования ( R 2 = 0,2659, P < 0,001) (рис. 7.8 ).
Рис. 7.8
Взаимосвязь между углом прогрессии, измеренным с помощью трансперинеального ультразвукового исследования, и положением головки плода, оцененным с помощью вагинального пальцевого исследования (Барбера и др. [ 12 ], с разрешения)
Из-за больших стандартных отклонений для каждой станции (примерно в девять раз превышающих стандартную ошибку) интервалы прогнозирования угла ТПУ серьезно перекрываются, тем самым ставя под угрозу любую точность прогнозирования углов ТПУ на клинической станции, оцененной с помощью вагинального цифрового исследования. В свою очередь, клиническая станция по оценке VDE может широко варьироваться при любом данном угле прогрессирования ТПУ, что, по нашему мнению, представляет собой более объективную переменную.
7.8 Связь между углом прогрессирования при обследовании ТПУ и временем родов
Чтобы оценить возможную связь между рассчитанным углом прогрессирования ТПУ и временем до родов, 23 женщины, все из которых родили вагинально, находились под наблюдением и измерялись последовательно до момента родов, в результате чего был получен в общей сложности 71 угол ТПУ. Каждая женщина прошла от двух до восьми обследований, и для каждого измеренного угла позже рассчитывался интервал до родов, выраженный в минутах.
Чтобы определить, связано ли время родов с величиной угла прогрессии ТПУ, углы ТПУ были разделены на четыре группы: ≤135°, 136°–167°, 168°–200° и >200°. с интервалами, выбранными для минимизации доли повторных измерений, полученных у одних и тех же женщин в каждой группе.
В группе с наименьшими углами (<135°) время до родов было заметно больше (в среднем 45,5 (диапазон 23–48) мин), чем в других группах (136–167°: медиана 16,5 (диапазон 12–27)). мин; 168–200°: медиана, 8,0 (диапазон 5–17) мин; >200°: медиана, 5,0 (диапазон 1–9) мин). Сокращение времени до родов становилось относительно меньшим по мере увеличения величины угла [ 12 ].
У всех женщин после достижения полной дилатации и увеличения угла ТПУ более 120° наблюдалось вовлечение головки, что оценивалось при клиническом обследовании. Что еще более важно, во всех вагинальных родах наблюдалось последовательное увеличение угла прогрессирования ТПУ (рис. 7.9 ), а спонтанные роды происходили во всех случаях, когда угол ТПУ превышал 120°. Среди шести пациенток, у которых было кесарево сечение из-за отсутствия прогресса, средний угол ТПУ на момент последнего обследования составлял 108°, и ни у одной из них угол ТПУ не превышал 120°. Во всех случаях клиническая цифровая оценка положения головки плода составляла +2 и более [ 12 ].
Рис. 7.9
Трансперинеальные ультразвуковые изображения, демонстрирующие увеличение угла прогрессирования (от панели А до панели В ) во время второго периода родов, связанного с нормальными спонтанными вагинальными родами.
7.9 Проверка «угла прогрессии»
Калаче и др. [ 13 ], следуя методике, описанной Barbera [ 11 ], обнаружили сильную связь между углом прогрессирования и необходимостью кесарева сечения. Они сообщили, что установленная вероятность успешной вакуумной экстракции или спонтанных родов составляет 90% при угле прогрессирования 120°. Это подтвердило то, что ранее сообщил Барбера [ 12 ] о прогностической ценности угла прогрессии 120°.
Дукельманн и др. [ 14 ] сообщили, что угол прогрессирования, измеренный с помощью ТПУ, является надежным независимо от положения головки плода или уровня опыта врача в области ультразвукового исследования. Изучены 44 роженицы с передним положением затылка плода и с затяжным вторым периодом родов. Были сохранены изображения, собранные одним наблюдателем с опытом ультразвуковой диагностики >10 лет. Трое стипендиатов с опытом работы 1, 3 и 4 года; три консультанта по акушерству и медицине плода с опытом работы 10, 12 и 18 лет; к оценке сохраненных изображений привлекались акушерки, не имеющие опыта работы с ультразвуком. Перед анализом все наблюдатели прошли 15-минутную тренировку, чтобы научиться идентифицировать длинную ось симфиза, его нижнюю вершину и контур головы плода. Duckelmann подчеркнул потенциальную роль угла прогрессии как простого и надежного маркера прогрессирующего опускания головки плода, независимо от ультразвукового опыта при интерпретации собранных изображений.
Бамберг и др. [ 15 ] подтвердили угол прогрессии, изучая корреляцию между углом прогрессии, измеренным ТПУ, и золотым стандартом и станцией головки плода, измеренной с помощью открытой магнитно-резонансной томографии (МРТ), выраженной расстоянием от предлежащей части до плоскости седалищного отдела позвоночника. . Достоверная корреляция была обнаружена между двумя методами у 31 доношенной пациентки с затылочно-передним положением плода (рис. 7.10 ). Их результаты показали, что 0 станция будет соответствовать углу прогрессии 120°. Это противоречит данным Барбера [ 16 ], который рассчитал угол прогрессии 99° на расчетной станции 0 с использованием геометрической модели, основанной на компьютерной томографии таза у небеременных пациенток.
Рис. 7.10
Корреляция между углом прогрессии и положением головки плода, оцененная с помощью открытой магнитно-резонансной томографии (Бамберг и др. [ 15 ], с разрешения)
Ги и др. [ 17 ] использовали программное обеспечение для родов Sono VCAD TM (Voluson I, GE Medical System, Zipf, Австрия) для анализа объемов ультразвуковых исследований, собранных с использованием подлобкового или транслабиального доступа у 30 родивших пациенток в доношенном возрасте. Оценку продвижения головки плода во втором периоде родов получали путем расчета «направления головки» (угол между подлобковой линией и большой продольной осью головки плода [ 7 ]), «угла прогрессии» (угол между длинная ось лобкового симфиза и линия, соединяющая его нижний край с контуром головки плода [ 12 , 13 ]), «прогрессия головки» (определяемая как расстояние в миллиметрах между подлобковой линией и самой нижней частью лобкового симфиза) череп плода [ 6 ]) и «срединный угол» (угол между передне-задней осью таза матери и средней линией головы [ 9 ]).
Среди четырех различных параметров, проанализированных с помощью 3D-УЗИ при оценке прогрессирования головки плода во втором периоде родов, угол прогрессии и прогрессия головки были наиболее воспроизводимыми.
7.10 Анатомические взаимоотношения между лобковым симфизом и седалищными отростками
Многие исследования показали, насколько неточным является вагинальное пальцевое исследование при оценке положения головки плода в родовых путях.
Исследование с использованием симулятора родов показало, что вагинальное пальцевое исследование выявило ошибки в 50–80% исследований, в зависимости от истинного уровня головы [ 18 ].
Бухманн и др. [ 19 ] в проспективном исследовании положения головки плода у 508 рожениц, родивших в срок, обнаружили очень плохое согласие между наблюдателями. Тем не менее, даже несмотря на некоторые ограничения, связанные с субъективностью оценки вагинального пальцевого исследования, использование седалищных остей в качестве ориентира по-прежнему считается «золотым стандартом» для оценки положения головки плода и положения в родовых путях.
Трансперинеальное УЗИ четко показывает длинную ось лобкового симфиза и контур головки плода. Его ограничением является невозможность визуализировать седалищные ости, которые действительно лежат в другой плоскости, латерально и спереди, по сравнению с тем, что на самом деле происходит по средней линии таза. Что касается этих двух факторов, Барбера [ 16 ] разработал геометрическую модель на основе изображений компьютерной томографии, полученных из таза 70 небеременных пациенток, чтобы найти угол, существующий между длинной осью лобкового симфиза и средней точкой линии, проведенной между две седалищные ости, представляющие клиническую 0-станцию. Вторая цель состояла в том, чтобы разработать на основе этой объективной геометрической модели набор углов прогрессии, оцененных TPU, которые клинически соответствовали бы каждому положению головки плода, как это определено Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG [ 20 ]).
Наконец, он оценил, насколько близки клинические оценки станции посредством цифрового исследования по сравнению с ультразвуковой станцией ТПУ у 88 рожениц [ 12 ]. На КТ-изображениях получены трехмерные (3D) координаты верхней (USP) и нижней (LSP) границ лонного сочленения, а также правой (RIS) и левой (LIS) седалищных остей. Учитывая фактические трехмерные координаты ( x , y , z ) как для RIS, так и для LIS, мы смогли вычислить координаты теоретической линии, соединяющей обе седалищные ости и определяющей ее среднюю точку (MIS). Далее рассчитывался угол между двумя линиями, соединяющими ЛСП с МИС и ЛСП с УСП. Были получены координаты векторов от LSP к USP и LSP к MIS (рис. 7.11 ).
Рис. 7.11
Геометрическая модель назначения определенного угла каждой станции компьютерной томографии как в верхнем, так и в нижнем сегменте родовых путей.
Полученные векторы представляют собой длинную ось лобкового симфиза (V1) и ось (V2), соединяющую нижний край симфиза со средней точкой линии, которая идеально соединяет две седалищные ости (V3). Затем рассчитывали угол между V1 и V2, определяя угол между длинной осью лобкового симфиза и линией от его нижнего края до середины между седалищными остью (рис. 7.12 ).
Рис. 7.12
Угол между длинной осью лобкового симфиза (V1) и линией (V2) от его нижнего края до середины между седалищными остью (V3). Это угол прогрессии, который можно легко измерить с помощью трансперинеального ультразвукового исследования и который соответствует нулевой станции, определенной при вагинальном цифровом исследовании.
Получены расчеты для определения углов, связанных с клиническими станциями. При расположении в средней точке линии, соединяющей седалищные ости, угол соответствовал тому, что клинически было определено как 0 станция. Различные углы для разных станций от -5 до +5 были рассчитаны на основе естественного продвижения головы в родовых путях. От станции -5 до 0 ось родовых путей представляет собой прямую линию, параллельную длинной оси лобкового симфиза. Дистальнее станции 0, а именно от станций +1 до +5, ось родовых путей криволинейная, головка плода движется вниз по дуге с центром у нижнего края лобкового симфиза, радиусом, равным расстоянию между нижний край лобкового симфиза и середина между седалищными остью. На всем пути пути можно было рассчитать конкретные углы, которым соответствовали бы станции, отстоящие друг от друга на 1 см от входа в выход родовых путей (табл. 7.1 ).
Таблица 7.1
Интервалы угла прогрессии головки, полученные на основе наших данных геометрической и компьютерной томографии, связанные с каждой конкретной станцией головки плода.
Станция | Нижний угол | Средний угол | Верхний угол |
|---|---|---|---|
−5 | 62 | 65 | 68 |
−4 | 69 | 71 | 74 |
−3 | 75 | 78 | 81 |
−2 | 82 | 85 | 88 |
−1 | 89 | 92 | 95 |
0 | 96 | 99 | 102 |
1 | 103 | 106 | 109 |
2 | 110 | 113 | 116 |
3 | 117 | 120 | 123 |
4 | 124 | 127 | 131 |
5 | 132 | 135 | 139 |
Барбера и др. [ 16 ], с разрешения
В таблице 7.1 показан интервал, для которого мы сопоставили рассчитанные углы с конкретными клиническими станциями. Были созданы последовательные непересекающиеся интервалы вокруг теоретического среднего значения, и определенные станции внутри таза были назначены для разных углов прогрессии. В частности, угол между длинной осью симфиза и средней точкой воображаемой линии, соединяющей две седалищные ости, условно определяемый как нулевое положение, составлял 99°.
7.11 Взаимосвязь между положением головки плода, полученным с помощью цифровой оценки, и углом прогрессии, измеренным ТПУ
Идентификация различных углов, связанных с конкретными позициями внутри таза, на основе геометрической модели была очень важным результатом. Фактически, это позволило сравнить оценку положения головки плода, полученную с помощью вагинального цифрового исследования, и угол прогрессии, зарегистрированный ТПУ для каждой клинической станции, в сравнении с геометрической моделью, созданной на основе данных КТ. Рисунок 7.13 показывает эту взаимосвязь. Мы обнаружили, что цифровая оценка очень плохо коррелирует со станцией, закрепленной за ТПУ. Исходя из нашей модели, мы ожидали, что средний угол TPU любой конкретной клинической станции, указанный при одновременном цифровом исследовании, будет достаточно близок к теоретически рассчитанному углу, присвоенному этой станции (заштрихованные области на рис. 7.13). Вместо этого для каждой станции, подвергнутой клинической оценке, был четко отмечен широкий диапазон углов, измеренных TPU (• на рис. 7.13 ). Лишь немногие клинические оценки станции соответствовали станции, заданной нашей геометрической моделью. Эта неточность дополнительно выражена в Таблице 7.2 . В этой таблице указана степень согласия между станциями, определенными с помощью цифрового исследования, и станциями, заданными геометрической моделью. Самый высокий процент полного согласия составил всего 46% на станции −2. Этот результат, конечно, не удивителен, поскольку, когда головка плода находится выше уровня седалищных остей, проверяющие пальцы могут оценить как ости, так и череп плода. Напротив, когда головка плода находится ниже нулевой позиции, способность оценить взаимосвязь между седалищными отростками, расположенными латерально в тазу, и наиболее выступающей частью расположенного в центре черепа плода представляет собой серьезную проблему. Примером этого является прогрессивно ухудшающееся согласие ниже 0 станции. Например, на расчетной станции 0 цифровое исследование полностью совпало только в 18% случаев. Согласие между 89% и 100% наблюдалось только при отклонении ±2 см, а это означает, что каждый раз, когда врач диагностирует, что головка плода находится на нулевой станции, реальная станция может варьироваться от -2 до +2. Особенно досадна эта неточность на станции +2, где полное согласие получено лишь в 2,6% случаев и достигло лишь 39% при отклонении ±2 см. Следует отметить, что станция +2 является важной станцией, поскольку ACOG рекомендует, чтобы наложение щипцов (низкие щипцы) было безопасным только на станции ≥+2 см [ 21 ].
Рис. 7.13
Взаимосвязь между положением головы плода, оцененным цифровым методом, и углом прогрессии, измеренным с помощью трансперинеального ультразвукового исследования (•). Также показан интервал угла движения головы ( заштрихованные прямоугольники ), определенный с использованием нашей геометрической модели и связанный с каждой конкретной станцией головы (Барбера и др. [ 16 ], с разрешения).
Таблица 7.2
Согласование между оценкой положения головки плода с помощью вагинального цифрового исследования и измерением угла наклона головки с помощью трансперинеального ультразвука (при этом расчетная станция определяется с использованием интервалов, полученных из нашей геометрической модели)
| Соглашение (%) | ||
|---|---|---|---|
Компьютерная станция | Полный | ± 1 см | ± 2 см |
−3 | 27 | 60 | 87 |
−2 | 46 | 92 | 100 |
−1 | 14 | 64 | 89 |
0 | 18 | 53 | 92 |
1 | 16 | 32 | 56 |
2 | 2.6 | 26 | 39 |
3 | 0 | 12 | 40 |
Барбера и др. [ 16 ], с разрешения
7.12 Заключение
Правильная оценка положения головки плода и положения плода во время его спуска в родовые пути имеет первостепенное значение при ведении любых родов, вагинальных и/или оперативных. Теперь ясно, что вагинальное цифровое исследование, которое до сих пор считается золотым стандартом, чрезвычайно субъективно, плохо воспроизводимо и неточно.
Внедрение ультразвука в ведение родов и родов постоянно предоставляет растущую информационную базу данных, способную улучшить материнские и/или неонатальные исходы.
Существует множество клинических сценариев, когда недооценка положения головки плода вынуждает врача откладывать роды на потом и откладывать роды с возможной помощью вагинальных родов по сравнению с кесаревым сечением. Противоположный клинический сценарий имеет место, когда переоценка положения головки плода заставляет врача принять решение об оперативном вагинальном родоразрешении с последующей неудачей.
Принимая во внимание эти потенциально разрушительные решения, становится очевидным, что более точная диагностика положения головки плода является обязательным условием. Техника должна быть простой в исполнении, легко воспроизводимой и быстрой в предоставлении объективной клинической информации. Среди различных ультразвуковых методов, используемых для оценки положения головки плода, угол прогрессирования трансперинеальным доступом кажется самым простым в получении, самым простым в обучении и самым быстрым в использовании. Нет необходимости в дорогостоящих ультразвуковых аппаратах, в программном обеспечении для 3D-УЗИ, в тщательном обучении и в автономной реконструкции и интерпретации объемов.
Угол прогрессии, оцениваемый с помощью трансперинеального ультразвукового исследования, является объективным, воспроизводимым, неинвазивным и простым в исполнении методом. После 15 минут обучения, независимо от положения головки плода и опыта проведения УЗИ, единственные используемые ориентиры матери и плода легко идентифицируются с высокой воспроизводимостью. Структурами, участвующими в оценке, являются только лобковый симфиз и его длинная ось, а также контур черепа плода. Единственное требование — возможность работы в 2D с программным обеспечением, способным измерять угол. Ни caput succedaneum, ни формирование черепа не повлияют на определение контура головы плода, действительно прогрессирующего в родовых путях. Это делает этот метод простым в использовании любым врачом, осуществляющим уход за роженицами, будь то специалист по материнству и плоду, врач общей практики, семейный врач, акушерка, ординатор или студент-медик. Доказанная надежность измерения угла прогрессии делает этот метод новым, широко доступным и абсолютно безопасным.
Постоянно сохраняющаяся дилемма ведения затянувшегося периода родов: либо продолжать вести его выжидательно, либо изменить маршрут выполнения кесарева сечения, может найти свое решение с помощью этого простого метода, который, следовательно, должен стать частью арсенала кесарева сечения. любой поставщик услуг, участвующий в уходе за любой роженицей.