Рис. 38.1
Понимание того, как использовать различные функции современного ультразвукового аппарата, оптимизирует возможности визуализации. Прямоугольное изображение не может полностью охватить ширину щитовидной железы, тогда как использование функции трапециевидной визуализации того же зонда позволяет увидеть всю железу целиком
Рис. 38.2
Измерение большого поражения может оказаться невозможным, если оно превышает ширину ультразвукового зонда. “Сливая” два изображения рядом, можно точно измерить длину
38.5 Оптимизация использования ультразвука в офисе
Подавляющее большинство пациентов, обращающихся к хирургам, ранее проходили ультразвуковое обследование. Результаты этого исследования часто побуждали к консультации хирурга. Важно просмотреть предыдущие отчеты и снимки, чтобы полностью понять проблемы, которые необходимо решить на этой консультации, а также лучше ориентироваться в том, что необходимо оценить во время УЗИ в кабинете.
- Пациент с тиреоидитом Хашимото может быть направлен на лечение в связи с подозрением на множественные узлы щитовидной железы. Предварительная визуализация может продемонстрировать наличие множественных небольших поражений в щитовидной железе. После ультразвукового обследования вы понимаете, что при обследовании в режиме реального времени эти результаты отражают неоднородность внутри паренхимы щитовидной железы, а не настоящие узлы, часто называемые псевдонодулами.
- У пациентов с многоузловым зобом размер предполагаемых узелков мог увеличиваться за короткий период времени. Тщательное сравнение предыдущих снимков с исследованием в режиме реального времени может выявить, что при разных обследованиях регистрировались разные узелки или, как это часто бывает, два соседних узла впоследствии могут быть представлены как один гораздо более крупный. Сообщение об увеличении размеров щитовидной железы также нуждается в тщательной оценке.
- Пациенту, у которого длина доли щитовидной железы при одном обследовании составила 5 см, впоследствии может быть сообщено, что она увеличилась до 6,5 см. Это может просто отражать то, что по мере постепенного сужения верхней и нижней частей паренхимы щитовидной железы расположение измерительных штангенциркулей может значительно отличаться. По этой причине общая ширина и глубина доли щитовидной железы гораздо надежнее отслеживаются при последовательном обследовании (рис. 38.3).
Рис. 38.3
Несмотря на самый большой размер доли щитовидной железы, точную длину оценить нелегко, учитывая сужение паренхимы щитовидной железы . Это приводит к потенциальной вариабельности в серийных исследованиях, которая может быть неверно истолкована как истинное увеличение размера
- Пациент обратился с тревожным узлом щитовидной железы из-за множественных “мелких кальцинатов”, многие из которых на самом деле являются типичными доброкачественными губчатыми узлами с уплотненным коллоидом в кистозных областях, имитирующими кальцификацию. Понимание этих расхождений позволит принять соответствующее клиническое решение.
Пациенты обычно приходят в кабинет, очень обеспокоенные нежелательными изменениями в их щитовидной железе, и им обычно говорят, что им нужна биопсия и / или операция. Я считаю весьма полезным по завершении ультразвукового исследования показать пациенту результаты в режиме реального времени на экране ультразвукового исследования. Обычно это дает больше уверенности в том, что вмешательство на данном этапе не требуется, и дает им представление о любых расхождениях между предыдущей визуализацией и текущим исследованием. Чтобы убедить этих пациентов в том, что важные результаты не были упущены из виду, я, как правило, возвращаюсь к ним для последующего обследования. С этой целью чрезвычайно полезно иметь возможность вносить изображения в электронную медицинскую карту больницы. Это важно для сравнения изображений как при повторном посещении кабинета, так и в операционной.
Техника и проведение ультразвукового исследования являются ключевыми для извлечения максимального объема информации из обследования и принятия правильного клинического решения. Несмотря на то, что мы знаем о предварительном обследовании и результатах визуализации, важно сохранять открытый и непредвзятый настрой при проведении обследования. Предварительное документирование доброкачественного узла щитовидной железы с помощью FNA не должно препятствовать тщательному исследованию контралатеральной доли или лимфатических узлов, демонстрирующих тревожные сонографические особенности. Аденомы паращитовидной железы иногда могут выявляться у пациентов без предварительного подозрения на первичный гиперпаратиреоз.
При проведении УЗИ щитовидной железы важно проводить обследование стандартным образом, а также систематически выполнять захват изображений и аннотирование. Не существует абсолютно правильного или неправильного способа проведения этого исследования, но установление процедуры гарантирует, что было проведено тщательное обследование и что важные элементы не пропущены из-за сосредоточения внимания на важном открытии. Также важно понимать, что, хотя мы можем использовать термин “УЗИ щитовидной железы”, в кабинете хирурга это означает комплексное УЗИ шеи. Хотя наше первоначальное внимание может быть направлено на узел щитовидной железы, который потребовал консультации хирурга, необходимо провести тщательную оценку контралатеральной доли, потенциальной аденопатии шейки матки или других неожиданных анатомических находок, которые могут быть ключевыми для направления на аспирацию иглой или показаниями к операции.
Я предпочитаю начинать с поперечного обзора с центром над перешейком щитовидной железы. Это дает мне представление об общем виде щитовидной железы, а также позволяет определить, остается ли трахея по средней линии. Количественное измерение отклонения трахеи от средней точки датчика, расположенного по центру трахеи, к вырезу за грудиной включается в отчет об УЗИ .
Затем я выполняю поперечную визуализацию одной доли, тщательно исследуя все ткани центрального отдела шеи от значительно выше до значительно ниже границ самой паренхимы щитовидной железы. Это включает в себя внимание к любым центральным шейным лимфатическим узлам. Затем я выполняю продольную визуализацию той же области. Затем любые аномалии щитовидной железы или внетиреоидные аномалии оцениваются с помощью цветной допплерографии (рис. 38.4).
Рис. 38.4
Патологические лимфатические узлы с частичным замещением опухолью будут иметь более тонкие особенности, такие как субкапсулярные области микрокальцификации с соответствующим увеличением цветового потока доплеровского сигнала
Как обычно делается, аксиальное измерение длины узелка проводится при продольном изображении, а ширины и глубины — при поперечном изображении. Получение этих изображений в режиме бокового обзора, чтобы все три измерения отображались на одном изображении, особенно полезно во избежание путаницы при последующей визуализации, особенно если измеряется несколько узловых образований.
Я считаю полезным систематически документировать характеристики узелков, по сути, шаблонно. Также полезны динамические оценки узелков. При постепенном сжатии ультразвукового зонда деформируемость узелка может указывать на то, является ли он более твердым или более мягким по текстуре. Также полезно попросить пациента сглотнуть во время продольной визуализации узелка. Отсутствие подвижности узелка, отличного от вышележащих мышц ремня или от задних тканей, может предсказывать значительное экстратиреоидное расширение.
После оценки контралатеральной доли аналогичным образом проводится тщательное исследование срединных структур. Хотя обычно при обследовании каждой доли уделяется особое внимание, на этом этапе особое внимание уделяется тонким повреждениям в пределах перешейка щитовидной железы. Ключевыми моментами, на которых следует сосредоточить внимание на данный момент, являются передние узлы трахеи, выступающие пирамидальные доли или даже неожиданные кисты щитовидно-язычного протока. Оценка функции голосовых связок также может быть проведена у большинства пациентов. Я по-прежнему обследую любого пациента с изменениями голоса, поражениями высокого риска или повторными операциями с помощью прямой ларингоскопии.
Затем проводится тщательное обследование всех боковых лимфатических узлов шеи как в поперечном, так и в продольном направлении. В ходе этого обследования также будут повторены все изменения в центральной части шеи. Более заметные узлы обычно обнаруживаются непосредственно под слюнными железами. При предыдущем ультразвуковом исследовании о них могло быть сообщено как о “вызывающих беспокойство”. При доброкачественной сономорфологии, в частности двусторонней и симметричной, пункционная биопсия редко оправдана. Классический патологический лимфатический узел, полностью замещенный опухолью, легко обнаружить: обычно он круглый, без гиперэхогенной полосы, часто с микрокальцификатами и усиленным цветовым потоком доплеровского сигнала. Необходимо уделять внимание узлу с частичным замещением опухолью. Эти результаты более тонкие, часто с скоплением микрокальцинатов по периферии несколько более заметного узла, который в остальном имеет доброкачественные сонографические признаки.
Почти подсознательно я оцениваю наличие подключично-сонного перехода с правой стороны. Хотя аномалии дуги встречаются редко, это открытие позволяет предсказать наличие нерекуррентного гортанного нерва с правой стороны.
Для пациентов, перенесших операцию по поводу рака щитовидной железы, ключевым компонентом онкологического наблюдения является периодическое ультразвуковое исследование шеи, в частности, для оценки аномальных лимфатических узлов, наиболее частого места рецидива. Алгоритм выполнения исследования такой же, как при установке щитовидной железы. Исследование центрального отдела шеи может быть менее чувствительным в области сонных артерий, поскольку тень от их краев скрывает ключевую область интереса. Этому способствует постепенное сжатие датчика с намерением смещения сонной артерии в боковом направлении. Кроме того, особого внимания требует передняя область трахеи, поскольку это распространенный вид рецидива; однако качество изображения может ухудшиться из-за близости к датчику. Впервые обучаясь проведению этого обследования, слушатели часто сосредотачивают свое внимание на очевидных структурах, таких как сонная артерия и яремная вена. Чему необходимо научиться, так это переключать свое внимание на те мягкие ткани, которые содержат лимфатические узлы, окружающие очевидные структуры.
Локализация паращитовидных желез также является важным компонентом хирургической практики. Это обследование должно быть комплексным, включая также щитовидную железу и боковые узлы шеи. Очень часто выявляется ранее не предполагавшаяся патология щитовидной железы, которая может напрямую повлиять на объем любой планируемой операции. Я считаю, что наиболее распространенным показанием для внеплановой аспирации щитовидной железы тонкой иглой является обследование пациента на предмет первичного гиперпаратиреоза.
Как и при любом ультразвуковом исследовании, важен системный подход. Как и при исследовании щитовидной железы, я выполняю поперечную и продольную визуализацию с каждой стороны шеи. Первоначально внимание уделяется типичным анатомическим местам расположения паращитовидных желез. После этого оцениваются внематочные участки. Для нижних отделов желез важно оценить области шейки тимуса, расположенные ниже нижних полюсов щитовидной железы. Правильное гиперэкстензия шеи и угол наклона датчика используются для получения изображения как можно большей части верхнего средостения. Верхние паращитовидные железы очень часто обнаруживаются в месте, расположенном книзу вдоль трахеопищеводного желобка. Компрессия с помощью датчика является важным компонентом этого обследования. Он позволяет смещать пищевод, что обычно позволяет выявить железы, скрытые за этим органом. Может быть не сразу ясно, является ли подозреваемая структура на самом деле паращитовидной железой, расположенной за краями щитовидной железы, или узлом на периферии щитовидной железы. При сжатии датчика можно увидеть, что структура перемещается отдельно от щитовидной железы, особенно в поперечном направлении, что подтверждает, что это паращитовидная железа.
Хотя типичную гипоэхогенную паращитовидную железу с гиперэхогенным ободком и каплевидной конфигурацией легко распознать, внешний вид паращитовидной железы может варьироваться. Гиперпластические железы могут казаться более неоднородными, учитывая их многоузловое строение. В околощитовидных железах также могут быть кистозные участки или даже участки кальцификации. Учет этих изменений внешнего вида повысит точность локализации. Некоторые очень крупные железы пропускаются , поскольку они занимают всю ширину датчика и не распознаются как отдельная структура .
38.6 Оптимизация результатов аспирации тонкой иглой
Умение выполнять точные аспирации тонкими иглами является ключевым диагностическим инструментом для эндокринного хирурга. В качестве обязательства по оказанию качественной помощи пациентам практикующий врач должен отслеживать частоту неадекватных аспираций. Если уровень превышает желаемый, следует провести дополнительное обучение или прокторинг.
Были описаны различные методы выполнения аспирации. Обучение и личные предпочтения определят наилучшую технику для конкретного врача. Я предпочитаю проводить диагностическое обследование, стоя справа от пациента, а тонкоигольчатую аспирацию проводить, стоя слева от пациента. Это позволяет моей правой руке, держащей шприц, и левой руке, держащей датчик, находиться в том же поле зрения, что и экран для ультразвукового исследования. Я считаю, что это более естественное эргономичное положение. Хотя диагностические исследования проводятся с помощью линейного датчика, я выполняю почти все исследования с помощью небольшого зонда с изогнутой матрицей. Я считаю, что это обеспечивает повышенную степень свободы движения зонда, что особенно полезно при аспирации поражений в центральной части шеи. Существует также участок ткани меньшей длины, который игла должна пройти, прежде чем попасть в поле зрения на экране ультразвукового исследования.
Обсуждения диаметра иглы, техники аспирации и количества проходов иглы составляют сложную область. Я нахожу это наиболее эмоционально заряженной и догматичной областью с почти религиозной убежденностью в данной технике. Учитывая эту вариабельность, это может означать, что в конечном итоге разница в исходе невелика, а ключевой переменной является зависимость от оператора. Независимо от метода, важно четко идентифицировать кончик иглы в пределах целевого поражения. Важно сотрудничать с цитологом при получении мазков и / или суспензий, чтобы получить оптимальные показания.
Показания к проведению тонкоигольной аспирации при данном поражении щитовидной железы на основе сонографических критериев были подробно описаны в других главах. Ключевое решение о том, проводить ли аспирацию, зависит от того, изменит ли это курс лечения пациента. Данное поражение само по себе может соответствовать критериям для аспирации; однако клинические условия пациента делают проведение аспирации бесполезным при принятии клинических решений. У пациента с двусторонним узловым зобом и без вызывающей беспокойство аденопатии, у которого запланирована тотальная тиреоидэктомия, аспирация тонкой иглой не повлияет на клиническое течение. Во время операции внимание уделяется увеличенным узлам, и при их выявлении следует взять образец. Та же процедура будет выполняться независимо от того, была ли аспирация доброкачественной или злокачественной. Единственное исключение будет сделано для тех групп, которые решат выполнять плановую профилактическую центральную диссекцию шеи в злокачественных случаях. Аналогичным образом, пациентам с лучевой терапией внешним пучком в анамнезе и множественными узлами щитовидной железы обычно требуется тотальная тиреоидэктомия, учитывая высокий уровень злокачественности, и, следовательно, им не требуется аспирация тонкой иглой.
В дополнение к цитологии измерение уровня тиреоглобулина, кальцитонина или паратиреоидного гормона в соответствующих клинических условиях дает очень полезную дополнительную информацию. Я регулярно отправляю все аспирированные лимфатические узлы на измерение уровня тиреоглобулина. Любая структура, аспирированная у пациента с известным медуллярным раком, отправляется на анализ кальцитонина. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом я регулярно отправляю любые подозрительные узлы щитовидной железы на измерение уровня паратиреоидного гормона. У меня было много случаев возвращения внутрижелудочковых образований с высокими значениями ПТГ и нетипичным для паращитовидной железы сонографическим видом. Вооружившись этой информацией перед операцией, можно избежать того, что в противном случае было бы длительным исследованием паращитовидных желез. Любая аспирация паращитовидной железы с подозрением на ПТГ должна быть направлена на ПТГ , поскольку цитологический анализ клеток имитирует фолликулярное новообразование щитовидной железы .
38.7 Использование ультразвука в операционной
Перед операцией на щитовидной или паращитовидной железах я регулярно провожу ультразвуковое исследование пациента, когда он спит в операционной и находится в правильном положении. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы это подтверждает наличие и особенности поражения указательных органов. Может быть выявлена дополнительная неожиданная патология, такая как лимфатические узлы, которая окажет прямое влияние на объем планируемой процедуры. У пациентов с заболеваниями паращитовидных желез большая степень сжатия, которая может быть применена, позволяет выявить ранее не подозреваемые железы. Знание точного анатомического соотношения между локализованной паращитовидной железой и окружающими структурами облегчает ее удаление. Знание того, что железа расположена чуть ниже нижнего полюса щитовидной железы, а не подвернута чуть кзади от нижнего полюса, направляет хирурга к патологической железе с минимальным рассечением. Я часто называю это “паратиреоидэктомией под контролем ультразвука” . Ультразвук также полезен для определения оптимального уровня хирургического разреза, особенно у пациентов с ожирением, когда щитовидная железа может не пальпироваться.
Существует также важное образовательное преимущество для стажеров. Для стажера совершенно безопасно проводить обследование и поручать инструктору давать указания или брать на себя управление перемещением зонда, когда пациент спит. Он четко подкрепляет результаты ультразвукового исследования, позволяя получить изображение поражения до операции, а затем непосредственно наблюдать патологию несколько минут спустя.
В определенных сложных ситуациях полезно выполнить настоящее интраоперационное ультразвуковое исследование с помощью зонда, помещенного в операционную рану. Особенно в случаях повторных операций с обширными рубцами на шее, локализация узлового рецидива в центральной части шеи или увеличенной паращитовидной железы может быть неочевидна при первоначальном исследовании. Введение ультразвукового зонда, закрытого стерильным прозрачным пакетом, в рану позволяет четко идентифицировать патологию и, следовательно, проводить более целенаправленное вскрытие .
38.8 Заключение
Ультразвук — незаменимый инструмент в практике эндокринного хирурга. Благодаря снижению стоимости оборудования, доступности отличных учебных курсов и ограниченному сопротивлению рентгенологов хирургам, выполняющим эти процедуры, барьеры для внедрения этого метода в хирургическую практику ограничены. Тем не менее, существуют временные ограничения и кривая обучения. Однако после внедрения ценность ультразвукового исследования, выполняемого хирургом, становится очевидной в повышении точности диагностики и принятии соответствующих клинических решений.