41. Ультразвук для радиологов: чему я научился из пожизненной практики

Jill E. Langer¹  

(1)

Отделение радиологии Медицинской школы имени Перельмана Пенсильванского университета, 3400 Spruce Street, Филадельфия, Пенсильвания, 19104, США

Jill E. Langer

Электронная почта: jill.langer@uphs.upenn.edu

Ключевые слова

Щитовидная железаШейные узлыРадиологияРадиологУЗИСонография

Быстрое развитие технологий привело к тому, что большинство радиологических практик сосредоточилось на так называемых “высокотехнологичных” диагностических радиологических исследованиях, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) . Вероятно, среди большинства радиологов (и, возможно, нерадиологов) существует подсознательное предубеждение, что эти сложные и дорогостоящие обследования с сотнями, а иногда и более чем тысячей изображений, отображаемых с нескольких плоскостей визуализации с помощью передовых платформ реконструкции, всегда должны быть более эффективными в диагностике по сравнению с низкотехнологичными рентгенологическими исследованиями. Как врач-рентгенолог, специализирующийся в диагностической и интервенционной сонографии в течение последних 25 лет, я могу с гордостью заявить, что для визуализации щитовидной железы и шейных узлов сонография полностью превосходит все другие обследования. Поверхностное расположение большинства структур на шее обеспечивает беспрепятственный обзор с помощью ультразвукового зонда, а пространственное разрешение сонографии превосходит МРТ и КТ, что однозначно позволяет выявлять тонкие и критически важные находки, такие как микрокальцинаты и инфильтративные края узлов щитовидной железы и крошечные кистозные участки в узлах шейки матки. Сонография в режиме реального времени позволяет проводить динамическую оценку, которая может быть полезна для постановки диагноза, но, что более важно, обеспечивает наиболее безопасные и эффективные рекомендации при биопсии и других вмешательствах на шее. Сонография, несомненно, является наиболее важным инструментом визуализации при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы (и во многих случаях паращитовидной железы). Я должен признать, что это своего рода моральная победа, что моя преданность и страсть к практике сонографии подтверждаются превосходством сонографии в данном клиническом контексте.

Практика сонографии невероятно привлекательна для меня, потому что эта область охватывает практически все аспекты здравоохранения. Это требует от меня знаний и актуальности в столь многих различных медицинских и хирургических специализациях, чтобы обеспечить осмысленную интерпретацию изображений, а также навыков проведения обследования и процедур биопсии. Что еще более важно, практика сонографии дает возможность оказывать непосредственную помощь пациенту. Ультразвуковое исследование и выполнение процедуры под контролем ультразвука являются одними из самых интимных мероприятий по уходу за пациентами в практике радиологии как с точки зрения пациента, так и (в моей практике) с точки зрения врача. Это практическая встреча, дающая рентгенологам возможность по-настоящему позаботиться о пациенте, выслушав его, осмотрев и обсудив результаты, опыт, очень похожий на обычный визит в кабинет врача.

41.1 Искусство сонографии

Технологические достижения последних нескольких лет позволили разработать высококачественные, портативные и недорогие сонографические инструменты, которые можно использовать в офисах и операционных. Эта доступность побудила целый ряд специализированных учреждений , оказывающих помощь пациентам с аномалиями щитовидной железы и паращитовидных желез , поощрять врачей и других медицинских работников осваивать ультразвуковое исследование шеи и включать сонографию в свою рутинную практику .

Замечательно наблюдать за постоянно растущей ролью сонографии в уходе за пациентами. Проблема заключается в том, что, в отличие от КТ и МРТ, сонографическое исследование не является автоматизированным процессом; это обследование, которое должен проводить сонолог (отметим, что термин «сонолог» относится к человеку, работающему с ультразвуковым оборудованием, без различия медицинского образования), используя умелые манипуляции с зондом и сонографическими элементами управления. Сонолог должен уделять невероятное внимание мелким деталям, соблюдая протоколы визуализации, чтобы быть тщательным, но также должен быть соответствующим образом подготовлен к расширению обследования, чтобы убедиться, что он полностью исследовал всю шею, когда будут отмечены аномалии. Поэтому по-прежнему важно, чтобы все сонологи понимали, что для обеспечения оптимального ухода за пациентом обследование должно быть как квалифицированно выполнено, так и квалифицированно интерпретировано. Сонолог обязан сохранять здоровое уважение к трудностям, с которыми сопряжено выполнение высококачественной сонографии, и понимать, что распознавание невероятных тонкостей кардинально изменит диагноз. В модели радиологической практики лаборатория ультразвука отвечает за проведение полного диагностического обследования шеи, тогда как в модели нерадиологической практики допустимо использовать сонографию в более ограниченном объеме или так называемую сонографию на месте оказания медицинской помощи. В большинстве радиологических клиник США изображения обычно получают специалисты по ультразвуковому исследованию (сонографисты ), которые являются высококвалифицированными медицинскими работниками, которые должны быть сертифицированы и работать в учреждении, аккредитованном для проведения сонографии. В обязанности специалистов по сонографии входит составление краткого анамнеза пациента, проведение обследования в режиме реального времени и получение необходимых изображений в соответствии с практическими рекомендациями. Тщательность, с которой исследуется шея, количество полученных изображений и диагностическое качество полученных изображений будут сильно различаться в зависимости от навыков и опыта сонографа. Я работал с рядом выдающихся технологов, которые не только чрезвычайно искусны в техническом аспекте своего дела, но и являются преданными делу и заботливыми профессионалами. Они стремились получить информацию как о результатах визуализации, так и о клинических проявлениях патологических процессов у своих пациентов, стремясь обеспечить оптимальный уход за пациентами. Их высокое качество диагностики действительно сыграло важную роль в лечении многих пациентов, наблюдавшихся в нашей лаборатории ультразвука, и я в неоплатном долгу перед всеми ними. Слишком много технологов, которых я хотел бы публично признать, чтобы перечислять всех поименно, но я хотел бы выразить особую признательность нескольким. Карен Левин, RDMS, взяла на себя роль нашего первого ведущего технолога в нашей многопрофильной клинике щитовидной железы. Карен — непревзойденный перфекционист в своем сканировании, неизменно предоставляя изображения высочайшего качества и часто фиксируя самые тонкие отклонения, которые, я уверен, остались бы незамеченными под наблюдением другого человека. Ее опыт и чуткая забота сделали ее самым востребованным технологом для наших возвращающихся пациентов, многие из которых записываются на прием, зная, что Карен будет рядом для проведения сканирования. Кристофер Айуб, RDMS (наш супервайзер ультразвукового исследования), и Бонни Брэйк, RDMS, RVT (наш ведущий технолог интервенционного ультразвука) обеспечили лидерство и наставничество, необходимые для того, чтобы все наши технологи соответствовали высоким ожиданиям нашей лаборатории в отношении качества диагностики.

41.2 Роль радиолога

Роль радиолога заключается в (а) предоставлении медицинских и технических рекомендаций специалистам по сонографии, (б) обеспечении соблюдения лабораторией практических рекомендаций при проведении сонографических исследований и стандартов обслуживания своего оборудования, (в) точной интерпретации изображений и (г) составлении отчета по радиологии, в котором описываются соответствующие результаты, и, при необходимости, даются рекомендации по дальнейшему тестированию или последующей оценке. Безусловно, интерпретация изображений и составление отчета требуют от радиолога наибольшего опыта. Подобно ожидаемым различиям в диагностических знаниях во всех медицинских дисциплинах, диагностические навыки врачей, интерпретирующих ультразвуковые исследования, будут различаться, и интерпретация даже у самых квалифицированных специалистов может быть затруднена из-за технически ограниченной или неполной визуализации. Безусловно, мои диагностические навыки и база знаний развивались в ходе моего обучения и на протяжении всей моей карьеры. Мне повезло практиковать в выдающемся академическом учреждении, где за всю мою карьеру в Университете Пенсильвании я имел возможность работать и учиться у некоторых из самых одаренных и знающих врачей в области эндокринологии, хирургии головы и шеи, онкологической хирургии, анатомической патологии и цитопатологии. Важным поворотным моментом в стремлении нашего учреждения к клиническому и исследовательскому совершенству в уходе за пациентами с заболеваниями щитовидной железы стал прием на работу Сьюзан Мандель, доктора медицинских наук, MPH в 1998 году. Под ее руководством как эндокринолога, специализирующегося на заболеваниях щитовидной железы, в нашем отделении радиологии были установлены открытая линия связи и культура взаимного уважения, а также со всеми врачами, ухаживающими за ее пациентами. Наше учреждение и, что более важно, пациенты, которым мы все оказываем помощь, получили огромную пользу от этого уважительного духа клинического сотрудничества. Эти коллеги сделали меня лучшим диагностом, уважительно обсудив, какую важную информацию рентгенолог должен предоставить им, чтобы оптимизировать уход за нашими пациентами. Фактически, благодаря нашему коллективному опыту (Мира Милас, Сьюзан Мандель и мне) мы осознали, что, когда патологоанатом, рентгенолог, эндокринолог и хирург делятся друг с другом своими результатами, клиническими впечатлениями и диагностическими дилеммами, этот обмен информацией приводит к оптимальному уходу за пациентом. Это послужило источником вдохновения и мотивацией для написания этой книги — поделиться опытом между специалистами всех специальностей, ухаживающими за этими пациентами .

Всего за последнее десятилетие ведущие национальные и международные организации тиреоидологов кардинально изменили свои рекомендации по лечению узлов щитовидной железы с подхода, основанного на размере поражения, на подход, который почти полностью основан на ультразвуковом исследовании узелка, особенно в наиболее распространенном сценарии обнаружения узлов у пациентов без факторов риска развития рака щитовидной железы. Сонографическая оценка стала единственным наиболее важным определяющим фактором при лечении узлов щитовидной железы и при определении объема операции на щитовидной железе, что делает необходимой точную оценку результатов сонографии и сообщение о них. Я предостерегаю тех, кто считает тривиальную интерпретацию ультразвукового исследования щитовидной железы или паращитовидных желез упрощенной. Технологи и врачи нашей лаборатории считают нюансы сонографической оценки состояния щитовидной железы, паращитовидных желез и лимфатических узлов шеи одной из самых сложных наших работ. После просмотра изображений, полученных нашими сонологами, врачи-переводчики решают, нужна ли дополнительная визуализация или обследование считается завершенным. Среди всех разнообразных и очень сложных обследований, которые мы проводим, именно обследование шеи требует наибольшего участия врача перед выпиской пациента из нашей лаборатории. Наши врачи тщательно сканируют самих пациентов, чтобы убедиться, что они могут правильно охарактеризовать тип эхо-очагов в узле щитовидной железы как подозрительный или не вызывающий подозрений, и что скрытую гиперпластическую паращитовидную железу можно выявить, заставив пациента сглотнуть или переключив на более низкочастотный зонд и сильно направив его в верхнее средостение. Я понимаю, что академическая практика позволяет мне роскошь находиться на месте, выявлять проблемы и динамично работать с нашими превосходными сонографистами. В других практиках радиолог может отсутствовать на месте во время проведения обследования, поэтому крайне важно, чтобы радиолог и специалисты по сонографии работали вместе, чтобы понять нюансы и диагностические подводные камни ультразвукового исследования шеи и разработать протоколы визуализации, которые помогут повысить точность диагностики. Самый эффективный радиолог — это тот, кто не только умеет выявлять аномалии, но и понимает их актуальность и какую необходимую информацию необходимо донести в отчете .

41.3 Рентгенолог как привратник

За последние несколько лет было много уместных дискуссий о необходимости или отсутствии необходимости в биопсии всех обнаруженных узлов щитовидной железы. Высокая чувствительность сонографии и, в меньшей степени, КТ и МРТ позволяет идентифицировать узлы щитовидной железы у многих взрослых, а у пожилых людей узлы щитовидной железы можно увидеть у большинства обследованных с помощью визуализации, особенно сонографии. Большинство этих узловых образований выявляются рентгенологом вне контекста клинического обследования на наличие известного или предполагаемого рака щитовидной железы и поэтому называются случайными узлами щитовидной железы (ITN) . К счастью, лишь очень небольшое количество случайно обнаруженных узелков на момент обнаружения будут демонстрировать явные признаки злокачественного или агрессивного поведения. При подавляющем большинстве подозрительных ОИТ необходимо учитывать необходимость принятия медицинского решения о необходимости дальнейшего обследования и специфику этого обследования. Какова роль радиолога в принятии решений и медицинском ведении этих ОИТ?

Большинство ОИТ отмечаются у пациентов, направляемых на визуализирующие обследования к нетиреоидологам. Поэтому эти клиницисты обращаются к рентгенологу за советом о том, как справиться со случайным обнаружением. У пациентов, проходящих диагностическое обследование с помощью КТ, МРТ и сонографии, часто случайно обнаруживаются поражения практически во всех органах . Направляющие врачи полагаются на рентгенологов в проведении тщательной оценки особенностей визуализации случайно обнаруженного поражения и, основываясь на научно обоснованных рекомендациях, дают рекомендации по ведению в отношении необходимости или отсутствия необходимости в последующем наблюдении в отчете о рентгенологическом исследовании. Подобно узлам щитовидной железы, подавляющее большинство этих случайно обнаруженных поражений также доброкачественные, и поэтому последующая визуализация во многих случаях не рекомендуется. Ожидается, что этот подход не выявит все злокачественные образования, но что у большинства пациентов можно избежать ненужного дополнительного обследования и, в некоторых случаях, хирургического вмешательства из-за очень низкой вероятности злокачественности среди всей группы пациентов. В недавних рекомендациях Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) эта стратегия была поддержана, рекомендуя воздерживаться от наблюдения узловых образований размером менее 10 мм при очень малозначительном сонографическом виде у пациентов с низким риском [1]. Конечно, возможно, что не 100 % этих узелков доброкачественные, но риск злокачественности считается чрезвычайно низким, поэтому непрактично проводить контрольную сонографию огромному количеству пациентов для выявления очень небольшого количества раковых образований. Я считаю, что это подходящая и ответственная с медицинской точки зрения стратегия, которую можно экстраполировать на случайное обнаружение небольших узелков на КТ или МРТ у взрослых пациентов с низким риском. Идея отказаться от узелков размером 10 мм и более в качестве единственного показания к биопсии и вместо этого уделять больше внимания анализу сонографического вида ОИТ при принятии медицинских решений была выдвинута Обществом радиологов в области ультразвука (SRU) на консенсусной конференции в 2004 году и опубликована в 2005 году [2]. Сначала некоторые встретили эту концепцию с сопротивлением, опасаясь, что злокачественные узлы щитовидной железы размером более 10 мм останутся незамеченными, но теперь это краеугольный камень всех алгоритмов оценки узлов. Концепция стратификации риска узловых образований щитовидной железы на основе визуализации и необходимость менее агрессивного проведения оценки подозрительных узловых образований в настоящее время полностью поддерживаются сообществом, не связанным с радиологией. ATA недавно внедрила более консервативный подход к лечению узловых образований с очень низкой подозрительностью более 20 мм, теперь всем пациентам разрешается проводить сонографическое наблюдение, а не рекомендовать биопсию. Это более точно соответствует рекомендациям SRU и для взрослых с низким риском. Конечно, любой врач может выбрать иной план лечения любого случайного или неинцидентального обнаружения, чем тот, который рекомендован рентгенологом, исходя из факторов риска, потенциально не известных на момент составления отчета о рентгенологическом исследовании, аномальных результатов физического осмотра или лабораторных исследований, или личных предпочтений врача. В будущем, вероятно, роль сонографии в принятии медицинских решений по поводу узлов щитовидной железы возрастет. По мере накопления нами новых знаний о естественной истории доброкачественных (или предполагаемых доброкачественных) узлов щитовидной железы большего размера, наши представления о необходимости проведения биопсии или сонографического наблюдения для исключения злокачественности узлов с очень низкой подозрительностью также могут измениться.

В целом, я горжусь и полон энтузиазма по поводу центральной роли, которую сонография стала играть в области заболеваний щитовидной железы и паращитовидных желез. Сонография — это невероятно удобный для пациента инструмент визуализации, который позволяет получать изображения с удивительно высоким разрешением. Замечательно видеть , что так много клиницистов из самых разных дисциплин не только признают , но и горячо поддерживают использование сонографии при лечении пациентов .