Ультразвук и лечение дыхательных путей

Рис. 8.1

Анатомический вид верхних дыхательных путей (модель трупа)

Методика УЗИ верхних дыхательных путей

Оптимальным положением пациента для УЗИ верхних дыхательных путей является положение “принюхивания”, которое включает разгибание головы и шеи. Если это положение невозможно выполнить по таким причинам, как травма шейного отдела позвоночника, необходимо переместить нижнюю челюсть в положение протрузии. Для выполнения этого маневра требуется помощь ассистента. При УЗИ обычно используются две основные плоскости: горизонтальная, также называемая поперечным обзором, и сагиттальная плоскость, называемая продольным обзором. Поперечный обзор в основном используется для УЗИ дна полости рта, задней части языка (рис. 8.2), а также областей над- и подъязычной кости. Для УЗИ от гортани до супрастеральной выемки могут использоваться оба вида, в зависимости от клинических потребностей. В соответствии с анатомией пациента может быть использована любая другая плоскость, если различимы структуры под УЗИ-зондом. Помимо плоскостей, в которых УЗИ-зонд должен находиться под углом 90 ° по отношению к коже (например, поперечной и продольной), существуют четыре различных перемещения УЗИ-зонда, которые могут быть полезны для получения лучшего обзора на экране:

Рис. 8.2

Вид на язык при ультразвуковом исследовании—задняя часть. Белая стрелка (язык)

• Скольжение — продольное или поперечное перемещение ультразвукового зонда по поверхности кожи без изменения угла наклона ультразвукового зонда по отношению к поверхности кожи.
• Вращение — вокруг вертикальной оси ультразвукового зонда без каких-либо боковых перемещений. Обычно используется для отделения мышц, сухожилий, кровеносных сосудов и нервов от других структур.
• Наклон —манипулирование УЗИ-зондом вокруг его горизонтальной оси, тем самым изменяя угол УЗИ-волны по отношению к поверхности кожи, но без продольного или поперечного перемещения по поверхности кожи. Наилучший обзор на УЗИ-экране обычно получается, когда УЗИ-волна проходит под углом 90 ° к поверхности кожи; тем не менее, это не означает, что все структуры шеи параллельны коже. Таким образом, наклон — это маневр, который корректирует попадание УЗИ-волны в органы-мишени с целью получения наилучшего обзора на УЗИ-экране.
• Давление —умеренное усилие, прикладываемое УЗИ-зондом к подлежащей ткани под углом 90 ° к поверхности кожи. Этот маневр может быть полезен для дифференциации артерий от вен.

Короткий линейный УЗИ-зонд с частотой более 7,5 МГц подходит для УЗИ верхних дыхательных путей из-за более высокой частоты, которая обеспечивает лучшее разрешение поверхностных органов и тканей. Для этого обследования лучше всего выбрать настройку на ультразвуковом аппарате в области мелких отделов или сосудов.

Получение и интерпретация изображений

УЗИ — Анатомия верхних дыхательных путей

УЗИ-зонд с частотой более 7,5 МГц подходит для УЗИ верхних дыхательных путей из-за более высокой частоты, которая обеспечивает лучшее разрешение поверхностных органов и тканей. Несмотря на высокий импеданс заполненных воздухом пространств, возможен анализ мягких тканей и хрящей верхних дыхательных путей, в том числе: дна полости рта, задней части языка, области над- и подъязычной кости, гортани и трахеи. УЗИ дна полости рта обычно включает заднюю часть языка и его основание, что представляет язык как изо- или гипоэхогенный орган (рис. 8.2). Надгортанниковая ложбинка хорошо визуализируется с обеих сторон основания языка и считается границей гипофаринкса (рис. 8.3). Перемещая УЗИ-зонд от дна полости рта каудально (скользя) в поперечном направлении, можно оценить подъязычную кость с характерно перевернутой U-образной гиперэхогенной линией (отражение УЗИ-волны) и акустическую тень под ней (рис. 8.4). Подъязычная кость и близлежащие хрящи гортани хорошо видны благодаря своей костной структуре. Путем дальнейшего каудального перемещения ультразвукового зонда можно оценить основные хрящи гортани (перстневидный и щитовидный). Хотя для ультразвукового исследования анатомии верхних дыхательных путей лучше всего использовать срединный доступ с помощью УЗИ-зонда, парамедиальный доступ был бы предпочтительнее в области выступа гортани, поскольку между УЗИ-зондом и кожей нет идеального контакта. Щитовидная железа и перстневидный хрящ видны как гомогенные гипоэхогенные четко очерченные структуры, соединенные изоэхогенной перстневидно-щитовидной связкой. Голосовые связки можно оценить при поперечном осмотре, расположив УЗИ-зонд на дистальной части щитовидного хряща или на перстневидно-щитовидной мембране каудально и наклонив УЗИ-зонд (рис. 8.5). Голосовые связки видны как гипоэхогенные структуры и проявляются в виде треугольных движений во время фонации. Примерно половина трахеи расположена в области шеи и доступна для УЗИ-анализа. Каудально от перстневидного хряща видны несовершенные кольца трахеального хряща, которые можно оценить при продольном и поперечном осмотре. Хрящевые кольца отчетливо видны как гипоэхогенные, четко очерченные структуры в форме линзы. Между трахеальными хрящами и пространством, заполненным воздухом, имеется гиперэхогенная линия, которая называется границей раздела воздух-слизистая оболочка. При перемещении в каудальном направлении, кпереди от трахеи, на уровне второго-четвертого трахеальных хрящей, можно увидеть гомогенную гиперэхогенную структуру (по сравнению с соседними ремневыми мышцами). Эта структура служит мостом, соединяющим две идентичные эхогенные овальные структуры переднебоковой части трахеи, которые представляют собой перешеек и две доли щитовидной железы. Поперечный осмотр трахеи обычно используется для определения ширины воздушного пространства на разных уровнях обзора, а также для измерения ширины мягких тканей от трахеи до поверхности кожи (рис. 8.6). Продольный снимок в срединной или парамедианной плоскости подходит для отображения линии хрящей трахеи, а также их количества (рис. 8.7). С помощью продольного обзора по средней линии можно оценить расстояние от поверхности кожи до переднего хряща, а также расстояние от заднего хряща до воздушного пространства трахеи.

Рис. 8.3

Ультразвуковое исследование надгортанника (стрелки)

Рис. 8.4

Ультразвуковое исследование подъязычной кости (стрелка)

Рис. 8.5

Ультразвуковое исследование голосовых связок (стрелки)

Рис. 8.6

Воздушное пространство трахеи и предтрахеальные мягкие ткани — вид в поперечном направлении

Рис. 8.7

Кольца из трахеального хряща —продольный вид

Проверка положения эндотрахеальной трубки и двухпросветной трубки

При рассмотрении методов окончательной защиты дыхательных путей и контроля состояния у пациентов в критическом состоянии введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) остается основным методом. Чтобы исключить интубацию пищевода или эндобронхиальной системы, в соответствии с Передовыми рекомендациями по поддержке жизнедеятельности сердца от 2000 года, после установки ETT следует провести подтверждающую процедуру [5]. Кроме того, во время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии необходимо постоянно контролировать положение трубки ETT, чтобы предотвратить случайную эндобронхиальную интубацию с последующим ателектазом. Несмотря на то, что физикальное обследование, включающее в основном аускультацию левой торакоабдоминальной области, рекомендуется использовать в качестве непосредственного и повседневного метода подтверждения положения ETT, его чувствительность, тем не менее, значительно низка, что, следовательно, указывает на необходимость вторичного метода подтверждения. Эндотелиальное обнаружение CO₂ и устройство для отсасывания пищевода наиболее часто используются у постели больного, но оба этих вторичных метода, во-первых, ограничены в обнаружении эндобронхиальной интубации, а во-вторых, они не дают прямых анатомических доказательств точного положения ETT [6].

С другой стороны, УЗИ предоставляет косвенные, но надлежащие динамические анатомические доказательства правильной физиологической функции ETT у парализованных пациентов или пациентов с апноэ во время и после реанимации; более того, оно эффективно и быстро отображает движение диафрагмы и плевры, которые оба являются косвенными количественными и качественными показателями расширения легких [3, 7]. Если ETT находится в правильном положении (т. е. Трахея), на ультразвуковом исследовании, вероятно, будут видны двусторонние и равные движения диафрагмы по направлению к брюшной полости, что свидетельствует о равном двустороннем расширении легких [7, 8] (полное обсуждение ультразвуковой визуализации диафрагмы см. в главе 10). При использовании межреберного ультразвукового исследования также легко идентифицировать признак “скользящего легкого” на границе легкого и грудной стенки, своего рода движения гиперэхогенной плевры “туда-сюда”, синхронизированные с вентиляцией легких (см. 9) [9]. Если вышеупомянутый признак отображается слева или с обеих сторон грудной клетки, он должен соответствовать соответствующей двусторонней вентиляции легких, таким образом подтверждая правильное положение ETT. Напротив, если ETT находится в пищеводе, расширение легких не произойдет в результате механического вдоха, но движение диафрагмы может быть замечено, если пациент продолжает самопроизвольно дышать. Кроме того, когда у пациента паралич или апноэ, интубация пищевода приводит к неподвижности диафрагмы или парадоксальному движению диафрагмы (из-за создания положительного давления в брюшной полости). Межреберный осмотр у пациентов с параличом или апноэ с внутриэзофагеальной ЭТТ приведет к отсутствию движения плевры с обеих сторон грудной клетки (т.е. Отсутствию “скольжения легких”) при вспомогательной вентиляции легких. Когда признак “скольжения легких” отсутствует, колебания плевры будут происходить в ритме сердцебиения, признак, известный как “пульс легких” (см. Главу 3). 9) [10]. Наконец, движения левой диафрагмы будет либо невозможно увидеть, либо движение значительно сведено к минимуму, когда трубка находится в правом главном бронхе; движения плевры (“скольжение легких”), с другой стороны, будут происходить только с правой стороны грудной клетки, в то время как «пульсация легких” должна быть видна с левой стороны. В качестве важного напоминания, наличие скольжения легких указывает на вздутие легких и отсутствие пневмоторакса, но, как видно из этих примеров, отсутствие скольжения легких не обязательно указывает на наличие пневмоторакса.

У взрослых успешная визуализация ETT, правильно размещенного в трахее, может варьироваться (рис. 8.8). Имеется ограниченное количество сообщений о дополнительных методах, которые могут улучшить способность пациента фиксировать положение ETT при УЗИ, таких как повышение эхогенности трубки за счет удержания стилета в трубке или заполнения манжеты ETT жидкостью и пузырьками воздуха. Напротив, у детей, и особенно у младенцев, правильное анатомическое положение ЭТТ может быть визуализировано при УЗИ у постели больного почти во всех случаях [11]. Кроме того, в условиях неотложной помощи УЗИ очень полезно для выявления неправильного положения ETT в пищеводе, поскольку практически у всех пациентов можно проверить положение ETT в пищеводе всего за несколько секунд [12].

Рис. 8.8

Установка эндотрахеальной трубки в трахею

В случае операции на грудной клетке или вентиляции одного легкого целью использования двухпросветных трубок (DLT) является как изоляция, так и / или коллапс данного легкого. Установка DLT всегда должна быть точной, чтобы предотвратить травмирование пациента или поставить под угрозу саму процедуру. В настоящее время для подтверждения установки DLT используются аускультация и фиброоптическая бронхоскопия (FOB), ни один из которых не является оптимальным. Аускультация не является полностью надежной и подходящей для подтверждения правильного положения DLT, и FOB не всегда доступен в клинической практике, особенно для узких DLT, используемых у детей или пациентов небольшого роста. Более того, кровь или слизь в дыхательных путях и анатомические искажения затрудняют подтверждение положения DLT, делая визуализацию более сложной или даже невозможной. В этих, хотя и редких, случаях брелок не гарантирует успеха и могут возникнуть проблемы с позиционированием и серьезные осложнения; поэтому УЗИ — это новый и очень полезный инструмент для подтверждения правильного размещения DLT. Польза УЗИ для подтверждения правильного положения DLT идентична проверке эндотрахеального положения ETT. Движения правой диафрагмы не будут заметны или будут значительно уменьшены, если левый DLT установлен в правильное положение (т.е. в левом главном бронхе). Движения плевры (“скольжение легких”) будут видны только с левой стороны грудной клетки, в то время как “пульсация легких” будет видна справа. Если DLT установлен в трахее, могут наблюдаться двусторонние равные движения диафрагмы по направлению к брюшной полости и двустороннее “скольжение легких” [13].

Базовые и продвинутые компетенции

Базовые компетенции:

• Визуализация и измерение воздушного пространства в трахее (вид поперек)
• Измерение и оценка ткани перед трахеей (поперечный или продольный вид)
• Допплерографический контроль при оценке состояния предтрахеальной ткани
• Идентификация и нумерация кольцевых хрящей трахеи

Передовые компетенции:

• Идентификация эндотрахеальной трубки
• Чрескожная трахеостомия под ультразвуковым контролем
• Анестезия верхних дыхательных путей под ультразвуковым контролем

Анализ фактических данных и их использование на основе фактических данных

Ультразвуковое исследование и эндотрахеальная интубация

Оценка перед интубацией

Неудачная интубация фармакологически парализованного пациента приводит к разрушительным последствиям, а поскольку с уверенностью предсказать затрудненное прохождение дыхательных путей может быть непросто, необходимо рассмотреть другие методы. Например, хотя одним из наиболее известных независимых предикторов затрудненной интубации является ожирение, повышенный индекс массы тела (ИМТ) недостаточно предсказывает затрудненную ларингоскопию [14]. Недавно были опубликованы интересные исследования, касающиеся использования УЗИ при оценке состояния верхних дыхательных путей для прогнозирования затрудненной интубации у пациентов с ожирением и особенно у пациентов с обструктивным апноэ во сне. В выбранной группе пациентов с ожирением Ezri et al. обнаружено, что обилие жировой ткани в передней области шеи, измеренное с помощью ультразвука, было удовлетворительным независимым предиктором затрудненной ларингоскопии, а не ИМТ [15]. Гиоментальное расстояние, измеренное НАМИ в нейтральном положении и с вытянутой головой (низкий коэффициент гиоментального расстояния), также считается отличным предиктором затрудненной интубации у пациентов с ожирением и патологическим ожирением с большой окружностью шеи (рис. 8.9) [16]. Более того, в начале девяностых Сигел и его коллеги пришли к выводу, что при анализе пациентов с апноэ во сне УЗИ верхних дыхательных путей является простым, надежным и комфортным методом выявления механизма обструкции дыхательных путей [17]. Роль прединтубационного УЗИ в других отделах верхних дыхательных путей также важна, и в последнее время к этому вопросу проявился большой интерес [3]. Например, УЗИ может выявить патологию глотки или гортани, оказывающую соответствующее влияние на лечение дыхательных путей, например, опухоли, травмы (например, повреждение пищеварительного тракта), абсцессы или эпиглоттит. Наконец, в случае экстренной оценки перед интубацией краткое УЗИ желудка очень полезно, поскольку оно может предоставить необходимую информацию о наполненности желудка и риске рвоты и аспирации (рис. 8.10) [18].

Рис. 8.9

Измерение расстояния между гиоментами с помощью ультразвука

Рис. 8.10

Ультразвуковое исследование желудка. Gaster = желудок

Правильный выбор ETT и левой двухпросветной трубки (LDL)

В рамках педиатрической и неонатологической анестезии и реанимации выбор ETT надлежащего размера имеет решающее значение, и есть исследования, предлагающие НАС в качестве полезного инструмента для этого. Недавно Шибасаки и его коллеги обнаружили, что диаметр подглотковых верхних дыхательных путей, измеренный с помощью ультразвукового исследования, является отличным показателем правильного размера ETT в манжетах и без них у педиатрических пациентов [19].

Кроме того, одной из важных частей процедуры отделения легких (например, ИВЛ одним легким) является определение надлежащего размера (левой) ДЛТ. Трубка должна быть нужного размера; в противном случае, если она будет слишком большой, это приведет к травме и чрезмерному надуванию манжеты, а если слишком маленькой, то она будет смещена и, следовательно, примет неправильное положение. Бродский и его коллеги подчеркивают использование измерения ширины трахеи по рентгенограмме грудной клетки в качестве полезного ориентира для прогнозирования того, какой размер левой ДЛТ является подходящим [20]. УЗИ также считается высокофункциональным методом определения надлежащего размера левосторонней ДЛТ, и существует статистически значимая корреляция между УЗИ-измерением наружной ширины трахеи и внутренней ширины трахеи и бронхов, измеренной с помощью многослойной компьютерной томографии (МСКТ) [21]. Таким образом, УЗИ-измерение ширины трахеи является простым неинвазивным методом у постели больного, который дополнительно следует использовать для определения правильной левосторонней ДЛТ.

Неудача экстубации

Одним из наиболее распространенных и тяжелых осложнений ведения пациентов с искусственной вентиляцией легких является несостоятельность экстубации, и поэтому важны методы прогнозирования неэффективности экстубации. Исход экстубации напрямую зависит от выносливости дыхательных мышц, при этом диафрагмальная функция играет первостепенную роль (см. Главу 10). Дыхательные движения и экскурсии диафрагмы, печени и селезенки, которые легко обнаруживаются НАМИ, находятся в прямой зависимости от силы дыхательной мускулатуры. Юнг-Рерн и его коллеги обнаружили в своем исследовании, что у пациентов с успешной экстубацией происходило значительно большее смещение печени и селезенки (т. е. Смещение диафрагмы) по сравнению с теми, у кого произошла неудача экстубации [22]. Авторы пришли к выводу, что ультразвуковое измерение смещения печени и селезенки во время исследования спонтанного дыхания (SBT) перед экстубацией является очень важным методом для хорошего и успешного прогнозирования исхода экстубации. Таким образом, оценка движений диафрагмы с помощью УЗИ, вероятно, станет актуальным инструментом, когда дело дойдет до оценки выносливости дыхательных мышц у пациентов в критическом состоянии [8]. Кроме того, УЗИ легких предоставляет важную информацию об аэрации во время СБТ, что очень важно и весьма актуально для прогнозирования постэкстубационного дистресса [23].

Наконец, стоит упомянуть, что ультразвуковая оценка голосовых связок и морфологии гортани у интубированных пациентов воспринимается как полезный метод для выявления пациентов, сталкивающихся с высоким риском постэкстубационного стридора и отека гортани [24].

Чрескожная трахеостомия и крикотиростомия

Чрескожная дилатационная трахеостомия (ФДТ) является хорошо обоснованным и безопасным методом получения трахеального доступа в условиях интенсивной терапии, но, тем не менее, это может привести к серьезным осложнениям, и для процедуры рекомендуется проведение бронхоскопии или УЗИ [25]. Несмотря на то, что бронхоскопическое наблюдение обеспечивает наилучшую визуализацию и используется часто, есть определенные недостатки по сравнению с НАШИМ методом. Во-первых, возможными осложнениями бронхоскопии являются нарушение вентиляции легких и значительная гиперкарбия с последующим повышением внутричерепного давления, что плохо переносится пациентами с тяжелыми повреждениями головного или спинного мозга. Во-вторых, бронхоскопия потенциально может вызвать гиперинфляцию легких и пневмоторакс, поскольку сопротивление дыхательных путей значительно повышается. Таким образом, был разработан альтернативный метод наведения с использованием УЗИ дыхательных путей для проведения пункции трахеи, и это был весьма успешный метод, применимый даже в сложных случаях [26].

Трахея и паратрахеальные мягкие ткани шеи, благодаря их поверхностному расположению, легко исследуются с высочайшим разрешением с помощью высокочастотных ультразвуковых зондов (например, 7-12 МГц). Передняя стенка трахеи, щитовидный и перстневидный хрящи, трахеальные кольца и предтрахеальная ткань также хорошо визуализируются, что позволяет врачу выбрать оптимальное межхрящевое пространство для размещения трахеостомической трубки [27]. Кроме того, УЗИ-диагностика показывает взаимосвязь между щитовидной железой и сосудистыми структурами шеи, а также трахеи. Предварительное УЗИ играет большую роль в обеспечении безопасности пациента, поскольку, если УЗИ демонстрирует неблагоприятную анатомию для ФДТ, следует предложить открытую трахеостомию.

Трахею визуализируют в вертикальном медиальном разрезе с помощью линейного датчика, изготовленного в стерильной оболочке (короткий сосудистый зонд, 5-10 МГц), с одновременной активацией постоянного доплеровского сигнала по трахее на уровне второго кольца (или импульсного доплеровского сигнала с учетом объема образца в трахее). Затем эндотрахеальную трубку извлекают до тех пор, пока манжета не окажется непосредственно под голосовыми связками. После того, как кончик трубки проходит второе трахеальное кольцо, интенсивность доплеровского сигнала значительно увеличивается из-за усиленного сигнала от свободного, турбулентного воздуха, что в то же время подразумевает подтверждение правильного положения эндотрахеальной трубки. Место пункции обычно выбирается между вторым и третьим кольцами трахеи после четкой проверки УЗИ анатомии щитовидной железы, перстневидного хряща и колец трахеи (рис. 8.7). Необязательно избегать перешейка щитовидной железы, если он расположен рядом с планируемым пункционным каналом, поскольку проникновение через перешеек является частым, но в целом безвредным при ПТД. Расстояние между зондом и эхо-сигналом передней стенки трахеи можно измерить и нанести на канюлю для целей пункции. Правильное положение трахеостомической трубки может быть окончательно подтверждено с помощью УЗИ, в то же время исключая потенциальный пневмоторакс [9]. Если трахеостомическая трубка занимает надлежащее положение (т. е. находится в трахее), при межреберном УЗИ можно выявить признаки “скольжения легких”. Кроме того, когда вышеупомянутый признак виден с обеих сторон грудной клетки, это соответствует двусторонней вентиляции легких и правильному положению трахеостомической трубки, что исключает пневмоторакс.

Разное

Дыхательные пути с Ларингеальной маской

Дыхательные пути с ларингеальной маской (LMA) — это дополнительное устройство для дыхательных путей, которое состоит из трубки с выступом дистального конца, похожим на маску. Точное положение манжеты, герметизирующей гортань, очень важно для адекватной вентиляции через LMA. Когда манжета заполнена жидкостью, УЗИ позволяет увидеть положение манжеты LMA при боковом доступе к гортани, и если УЗИ не позволяет получить одинаковое изображение LMA с обеих сторон гортани, следует выполнить репозицию. Это применение УЗИ в качестве меры контроля качества значительно полезно во время клинического обучения использованию LMA [28].

Анестезия верхних дыхательных путей под ультразвуковым контролем

Лечение дыхательных путей во время ларингоскопии или эндотрахеальной интубации у бодрствующих пациентов в критическом состоянии часто связано с ларингоспазмом, кашлем и нежелательными сердечно-сосудистыми рефлексами, которые могут быть либо устранены, либо притуплены путем обезболивания верхних дыхательных путей, включая верхний гортанный нерв. Точное положение блокады верхнего гортанного нерва, расположенного между подъязычной костью и щитовидным хрящом, можно увидеть при ультразвуковом исследовании, поэтому возможно проведение направленной блокады [4].

Подводные камни и меры предосторожности

Как и во всех других приложениях, использование НАС в лечении дыхательных путей — это навык, требующий обучения, практики и специальных знаний. Одной из наиболее распространенных и важных ошибок неопытного оператора при ультразвуковом исследовании мягких тканей перед трахеостомией или во время ультразвуковой чрескожной трахеостомии является чрезмерно сильное давление датчиком. Такое давление вызывает спад предтрахеальных сосудов, особенно вен, что приводит к невозможности их обнаружения.

Заключение

Появляется все больше литературы, подтверждающей актуальность ультразвукового исследования у постели больного в реанимации, включая его использование для лечения дыхательных путей. Более широкий доступ к портативным и недорогим ультразвуковым устройствам с высоким разрешением привел к более широкому использованию ультразвука в отделениях интенсивной терапии. Ультразвук может быть особенно полезен при исследовании поверхностных структур верхних дыхательных путей, с потенциальной ролью в прединтубационной оценке, подтверждении установки эндотрахеальной и ларингеальной маски в дыхательных путях и выполнении прикроватной чрескожной трахеостомии. Эти методы ультразвукового исследования дыхательных путей с высокой вероятностью станут обычной практикой в будущем в области лечения дыхательных путей, особенно когда речь заходит о обучении и ведении сложных случаев.