Введение
Клиническое применение ультразвукового исследования с некардиальным контрастированием (CEU) неуклонно набирает обороты в течение последнего десятилетия. Традиционно ультразвука (УЗИ) без использования перфузионных агентов было достаточно, учитывая присущий ему высокий контраст между кровью и твердыми тканями и эффективную способность цветной допплерографии количественно определять гемодинамические параметры, такие как направление и скорость кровотока. С появлением новых и более совершенных контрастных веществ эти фундаментальные возможности позволили улучшить визуализацию микроциркуляции, которая когда-то была областью, ограниченной ангиографией, компьютерной томографией с усилением контраста (CECT) и магнитно-резонансной томографией с усилением контраста (CEMR). Использование контраста в УЗИ позволяет провести детальный анализ сосудистых структур и визуализировать поражения и органы в режиме реального времени. К преимуществам CEU относятся динамическая визуализация в режиме реального времени с хорошим профилем безопасности и контрастное вещество, которое не является нефротоксичным. Кроме того, оно незаменимо у пациентов с критической функцией почек, у которых могут быть противопоказания к проведению CECT или CEMR-визуализации. В этой главе будет представлен обзор текущего клинического применения и потенциального использования CEU в будущем для отдельных органов.
Контрастные вещества
Наиболее распространенным показанием для проведения исследования CEUS является определение очага висцерального образования. Ангиогенез, индуцированный злокачественными новообразованиями, способствует росту опухоли, что, в свою очередь, может быть использовано для облегчения диагностики опухолей. Обнаружение неоваскуляризации опухоли является одним из фундаментальных аспектов онкологической визуализации. Именно на основе этого базового принципа возникли несколько контрастных УЗ-препаратов.
Используемые сегодня в США контрастные вещества состоят из агентов второго поколения, состоящих из крошечных пузырьков газообразного перфторуглерода, содержащихся внутри стабилизирующей оболочки, изготовленной из липида или белка, обычно называемых микропузырьковыми контрастными веществами. Эти микропузырьки меньше красных кровяных телец и, таким образом, не пропускают фильтрацию в легких и сердце. Они являются настоящими агентами “кроветворения” в том смысле, что не диффундируют через эндотелий сосудов (по сравнению с контрастными агентами при КТ и МРТ).
Микропузырьковые контрастные вещества полезны тем, что перфторуглерод обладает высокой эхогенностью и обеспечивает контраст с фоновой тканью. Эти вещества также взаимодействуют с обработкой изображений. Основным фактором, определяющим это взаимодействие, является пиковое отрицательное давление передаваемого ультразвукового импульса, отражаемое механическим индексом (ИМ). При воздействии низкой ИМ агенты демонстрируют стабильные нелинейные колебания в присутствии импульса луча УЗИ, которые генерируют гармоники передаваемой частоты, включая частоту, вдвое превышающую частоту звука, излучаемого преобразователем, вторую гармонику. Пузырьки могут подвергнуться необратимому разрушению, если ИМ повысить до достаточного уровня. При этом возникает короткое, но яркое ультразвуковое эхо.
Грудь
Основное применение CEU в молочной железе — онкологическое. Ангиогенез играет ключевую роль в росте рака молочной железы и метастазировании. Морфология сосудов варьируется между доброкачественными и злокачественными поражениями. Злокачественные поражения содержат нерегулярные и извилистые сосуды, расположенные по периферии, тогда как доброкачественные поражения имеют гладкий контур1,2 (рис. 34-1). Цветовая и силовая допплерография УЗИ ограничена тем, что с ее помощью невозможно оценить архитектуру микроциркуляторного русла поражений молочной железы.3 По сравнению с допплерографией УЗИ CEUS обеспечивает лучшую чувствительность при визуализации патологических микрососудов в опухолевой ткани.4
Опубликовано несколько исследований, демонстрирующих эффективность CEU в дифференциации злокачественных и доброкачественных поражений молочной железы за счет влияния на ангиогенез опухоли. В исследовании Wan et al.5 с использованием контрастных веществ второго поколения сравнивались как характер усиления контраста (качественный анализ), так и кинетический анализ усиления контраста (количественный анализ) 91 очага поражения молочной железы с гистопатологической корреляцией. При злокачественных поражениях чаще наблюдалось гетерогенное и центростремительное усиление, тогда как при доброкачественных поражениях в основном наблюдалось гомогенное и центробежное усиление. При количественном анализе при злокачественных поражениях наблюдалось значительно более высокое и быстрое усиление, чем при доброкачественных поражениях. Время до достижения пика (TTP) также было значительно короче при злокачественных поражениях. Исследования также показали, что после введения контраста инвазивные карциномы молочной железы демонстрируют более раннее TTP и более быстрое вымывание. Эти агрессивные поражения были связаны с установленными предикторами плохого прогноза. Важно отметить, что исследования также продемонстрировали, что кинетика CEU может отличать доброкачественные поражения молочной железы от злокачественных, подобно CEMRI, которая в настоящее время является золотым стандартом визуализации для оценки ангиогенеза опухоли.6,7,8 и 9
 Рисунок 34-1. Женщина 66 лет с протоковой инфильтративной карциномой правой молочной железы диаметром 23 мм (примечание: рисунки A-F имеют ту же массу). Ответ: Обычное УЗИ. Образование в виде шипов, классифицируемое как BIRADS 5. Инфильтративный признак подозревается из-за эхогенности окружающего жира (наконечник стрелы). Микрокальцификации также видны внутри опухоли (стрелка). B: Обычное УЗИ с наложенными CEU. Опухоль сильно увеличивается после инъекции с периферически расположенными сосудами. Слабо увеличивающаяся часть поражения соответствует некрозу (стрелка). C: УЗИ очага поражения без наложения обычного УЗИ. Хорошо показаны детали улучшения. Питающая опухоль артерия видна за пределами очага поражения (стрелки). D: Динамическая кривая увеличения после инъекции. Усиление происходит быстро (время до пика = 10 секунд) с фазой вымывания (общее время: 2 минуты). Эти характеристики обычно наблюдаются в случаях протоковой инфильтративной карциномы. E: Нарисована область интереса (ROI) для получения улучшенных кривых. F: Маммограмма. Краниокаудальный вид правой молочной железы. Гиперваскулярный узелок соответствует остроконечной плотной массе, видимой в центре молочной железы (стрелка). Анализ контуров на маммограмме затруднен из-за высокой плотности молочной железы. Перепечатано с разрешения Balleyguiera C., Opolonb P., Mathieuc M.C. и др. Новый потенциал и области применения ультразвукового исследования молочной железы с контрастированием: собственные исследования и обзор литературы. Eur Radiol 2009; 69:14-23. |
В нескольких исследованиях сообщалось о потенциале CEU в оценке перфузии опухоли до и после неоадъювантной химиотерапии. Традиционно для оценки ответа использовалось уменьшение объема опухоли, но для оценки также могут использоваться изменения сосудистости опухоли.10,11 и 12 В частности, CEU могут демонстрировать снижение общей перфузии опухоли, пиковой интенсивности и размера после неоадъювантной терапии (рис. 34-2). Несмотря на эти многообещающие результаты, CEMRI остается золотым стандартом оценки реакции опухоли после неоадъювантной терапии.13
Рисунок 34-2. CEU злокачественного поражения молочной железы диаметром 28 мм до и после неоадъювантной химиотерапии (NAC). A: CEU, показывающий гетерогенное усиление с локальным дефектом перфузии крови в центре, который, как считается, представляет собой некроз опухоли. B: После трех циклов NAC CEUS показывает уменьшение общего размера опухоли и уменьшение интенсивности усиления. (Перепечатано с разрешения Cao X, Xue J, Zhao B. Потенциальная прикладная ценность ультразвука с контрастированием в неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы. Ultrasound Med Biol 2012; 38:2065-2071.) |
CEU также может быть полезен для описания рецидива опухоли после первоначального лечения, в частности, для дифференциации рецидива опухоли от послеоперационного рубца. При обычном УЗИ рубцы могут казаться подозрительными образованиями, часто гипоэхогенными с затенением сзади, похожими на многие злокачественные опухоли.10 По сути, рецидивирующие опухоли демонстрируют ангиогенез (усиление), тогда как рубцы демонстрируют минимальное усиление или вообще не проявляются.
Подводя итог, можно сказать, что точная роль CEU в спектре онкологической визуализации опухолей молочной железы все еще развивается и ее еще предстоит стандартизировать. В настоящее время CEMRI является методом золотого стандарта, используемым для оценки васкулярности и ангиогенеза опухоли, ответа на неоадъювантную терапию и рецидива после резекции. Таким образом, УЗИ поражений молочной железы в конечном итоге может играть аналогичную или дополняющую роль CEMRI.10
Печень
Определение характеристик очаговых поражений печени долгое время было сложной и важной частью медицинской визуализации. Ослабление КТ, сигнал МРТ и эхогенность при обычном УЗИ, взятые отдельно, часто являются неспецифическими характеристиками. Отличительной чертой многих поражений остается их сосудистость и гемодинамические свойства. Эти уникальные улучшающие характеристики обеспечиваются двойным кровоснабжением печени: печеночной артерией (от 25% до 30%) и воротной веной (от 70% до 75%). CEU становится все более признанным в качестве не менее эффективной и устойчивой альтернативы многофазной CEMR или CECT, экономя при этом как стоимость, так и вредное излучение для пациента. В настоящее время существует несколько установленных показаний для клинического применения CEU в печени (Таблица 34.1).
Гемангиома: кавернозная и очаговая
Гистологически гемангиомы состоят из множества сосудистых каналов, выстланных одним слоем эндотелия и разделенных фиброзными перегородками. Кавернозные гемангиомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями печени, встречающимися примерно у 4% населения. Подавляющее большинство гемангиом небольшие и протекают бессимптомно, обычно обнаруживаются случайно. Потенциально злокачественные поражения, такие как гиперваскулярные метастазы или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), могут иметь сонографический вид, аналогичный гемангиомам. Сонографически типичный вид гемангиомы — однородно гиперэхогенный, возможно, с усилением звука в задней части тела. Следует отметить, что эхогенность зависит от фоновой ткани; таким образом, при стеатозе печени гемангиома может казаться гипо- или изоэхогенной по сравнению с эхогенной жировой паренхимой печени.14 Гемангиомы большего размера могут быть неоднородными по внешнему виду, с центральными гипоэхогенными очагами, представляющими собой большие сосудистые пространства или фиброзно-коллагеновые рубцы.
). A:стрелкиРисунок 34-3. Гемангиома печени, демонстрирующая прогрессирующее центростремительное заполнение на трех последовательных изображениях CEUS ( Раннее заполнение периферических узлов. B: Прогрессирующее центростремительное контрастирование гемангиомы. C: Почти полное увеличение гемангиомы. | ||
ТАБЛИЦА 34.1 Использование ультразвукового исследования с контрастированием в печени | ||
|
| |
|
При CEU гемангиомы изначально демонстрируют типичное увеличение периферических шаровидных узлов. За этим следует центростремительное прогрессирование усиления, пока все поражение не станет увеличенным и гиперэхогенным по сравнению с фоновой паренхимой печени (рис. 34-3). Это усиление обычно сохраняется в фазе воротной вены и может длиться несколько минут.15 Гемангиомы меньшего размера “флэш” демонстрируют диффузное немедленное расширение артерий, которое часто сохраняется на более поздних стадиях.16
Фокальная узловая гиперплазия
Фокально-узловая гиперплазия (ФНГ) является вторым по распространенности доброкачественным образованием печени и не несет злокачественного потенциала. Они чаще всего встречаются у женщин детородного возраста. Гистологически эти повреждения представляют собой гиперпластические поражения, которые, как считается, связаны с фокальным врожденным пороком развития сосудов.17 В результате получается гистологическая смесь аномально расположенных неопухолевых гепатоцитов, клеток Купфера, желчных протоков и компонентов портальных триад. Подобно гемангиомам, ФНГ обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно.
Сонографически ФНГ может быть очень незаметной, ее часто называют “скрытым поражением”. Во многом это связано с тем, что гистологически ФНГ по существу представляет собой гиперпластичную нормальную ткань печени; и, следовательно, его эхогенность аналогична эхогенности нормальной паренхимы печени. При осмотре ФНХ обычно проявляется смещением нормальной окружающей сосудистой сети и едва заметными аномалиями контура, а не присущей поражению разницей в эхогенности. Типичный линейный или звездчатый центральный рубец, наблюдаемый при ФНХ, обычно гипоэхогенный, хотя иногда и гиперэхогенный.18 При УЗИ-допплерографии можно увидеть хорошо развитые периферические и центральные кровеносные сосуды, проходящие через четко очерченный центральный рубец.
При CEU ФНГ является гиперваскулярным в артериальной фазе (преимущественно в пределах центрального рубца) и усиливает больше, чем фоновую паренхиму печени. Кроме того, на артериальной фазе часто можно увидеть крупный питающий сосуд. За этим следует центробежное направление наполнения в фазе воротной вены (в отличие от центростремительного наполнения, наблюдаемого при гемангиомах). Улучшение сохраняется в фазе воротной вены с таким же или большим увеличением, чем в фоновой ткани печени (рис. 34-4). Иногда как в артериальной, так и в портальной венозной фазах может быть виден незаживающий рубец. Обычно обычные результаты УЗИ и CEUS FNH достаточно точны, и дополнительная визуализация не требуется. Если требуется дальнейшее уточнение, для подтверждения диагноза может быть проведено сероколлоидное сканирование или биопсия.
Аденома
Аденомы — это опухоли, состоящие из нормальных или слегка атипичных гепатоцитов, которые иногда содержат желчные протоки, клетки Купфера, кальцификацию и жир, что делает их внешний вид сильно изменчивым при визуализации. Их размер может варьироваться от 8 до 15 см, и они характерны для женщин, принимающих оральные контрацептивы. Известно, что аденомы, которые обычно протекают бессимптомно, сопровождаются сильной болью при кровоизлиянии или инфаркте. Это осложнение в конечном итоге может привести к разрыву, гемоперитонеуму и шоку, что несколько усложняет лечение случайно обнаруженных аденом. Небольшие аденомы часто лечат консервативно, в то время как большие или растущие аденомы могут быть удалены, чтобы избежать потенциальных осложнений в виде разрыва.
). A:стрелкина рисунке 34-4. Фокальная узловая гиперплазия (FNH) на трех последовательных изображениях CEUS ( Раннее усиление гиперваскулярной активности в центральном рубце. B: Последующее центробежное усиление контрастирования. C: Устойчивое умеренное усиление в фазе воротной вены. |
Как упоминалось выше, гистологическая изменчивость аденом делает их визуализирующие характеристики столь же разнообразными, а сонографический вид неспецифичным. Они могут быть гиперэхогенными, гипоэхогенными, изоэхогенными или гетерогенными. Что касается их сосудистости, аденомы могут демонстрировать четко очерченные внутрипузырные кровеносные сосуды (обычно венозные) и, следовательно, могут быть неотличимы от ФНХ на основании их обычного УЗИ и допплерометрического вида.19 Коллоидные исследования серы часто используются для дифференциации между ними, учитывая характерный холодный вид аденом (из-за относительного отсутствия клеток Купфера) в отличие от ФНХ, который выглядит горячим.
CEU — полезный инструмент, помогающий различать эти два гиперваскулярных поражения, лечение которых проводится по-разному. Аденомы, как правило, являются гиперваскулярными на артериальной фазе, как и ФНХ, хотя обычно в меньшей степени20 (Рис. 34-5). Отличительным фактором, однако, является центростремительный характер наполнения, наблюдаемый на последующих стадиях при аденомах. Это контрастирует с центробежным характером наполнения при FNH.
Регенеративные / диспластические узлы
Как регенеративные, так и диспластические узелки возникают на фоне цирроза печени. Регенеративные узелки представляют собой доброкачественную локализованную пролиферацию паренхимы печени (с нормальной гепатоцеллюлярной функцией и клетками Купфера) в циррозной печени в ответ на повреждение печени. Эти узелки могут прогрессировать и превращаться в диспластические узлы, которые являются предраковыми и далее классифицируются как низко- или высокодифференцированные в зависимости от степени дисплазии.
Регенеративные и диспластические узлы часто скрыты при ультразвуковом исследовании. При осмотре они могут иметь любую степень эхогенности. При CEU регенерирующие узлы обычно демонстрируют такую же васкуляризацию артериальной фазы и портальной венозной фазы, что и остальная часть цирротической печени. Диспластические узлы могут демонстрировать транзиторную артериальную фазу гиповаскулярности, за которой следует изоваскулярность.21 Как регенеративные, так и диспластические узелки обычно выводятся из системы воротной вены.
 ). A:стрелкина рисунке 34-5. Аденома печени ( Гиперваскулярное раннее центральное усиление на артериальной фазе, обычно менее интенсивное, чем фокальная узловая гиперплазия. B: Центростремительный рисунок заполнения, видимый на более поздней фазе. |
Гепатоцеллюлярная карцинома
ГЦК — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль внутренних органов в мире, на ее долю приходится от 80% до 90% всех первичных злокачественных новообразований печени. Оно наблюдается преимущественно у мужчин (5: 1) и при циррозе печени (алкогольном и вирусном).18 Хотя опухоли, как правило, одиночные, HCC также могут быть мультифокальными или инфильтративными по своей природе. Необходима особая оценка состояния системы воротной вены, поскольку опухолевый тромб является распространенным осложнением. Сонографически ГЦК различаются по внешнему виду. При увеличении размеров они часто имеют смешанную эхогенность из-за некроза опухоли и гиперваскулярности. И наоборот, более мелкие очаги поражения обычно твердые и кажутся гипоэхогенными. ГХК также могут быть гиперэхогенными, если наблюдается жировая метаморфоза или синусоидальная дилатация. Следовательно, небольшие гиперэхогенные ГХК могут имитировать гемангиомы, гиперваскулярные метастазы или липомы. При цветной допплерографии ГХК обычно показывают гиперваскулярность и шунтирование опухоли.
). A:стрелкина рисунке 34-6. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), демонстрирующая расширение артерий и их вымывание ( Интенсивное раннее расширение артерий. B: Вымывание ГЦК контрастом на более поздней фазе (задержка 4 минуты). |
При CEU HCC демонстрируют классическое и характерное артериальное усиление из-за неоваскулярности артерий (рис. 34-6). За этим следует снижение потока портальной вены (“вымывание”), что также наблюдается при четырехфазных CEMRIs и CECTs. Артериальная фаза может демонстрировать дисморфию сосудов с участками некроза или рубцевания между ними. Фаза воротной вены демонстрирует вымывание, при этом очаг поражения кажется гипоэхогенным по сравнению с фоновой паренхимой печени. Учитывая уникальный и легко идентифицируемый характер усиления ГЦК, CEU может способствовать наблюдению за подозрительными поражениями, выявленными у пациентов с известными предрасполагающими факторами. Следует отметить, что было описано несколько нетипичных вариантов паттернов усиления HCC, включая гиповаскуляризацию артериальной фазы с замедленным усилением или без него и артериальное усиление без вымывания.21
Опухолевый тромб в воротной или печеночной венах содержит злокачественные новообразования, которые также могут быть продемонстрированы с помощью CEU. Характер усиления должен быть похож на опухоль, из которой оно возникло, и должен отличаться по внешнему виду от обычно расширяющегося сосуда (покраснение артериальной опухоли, а не отдельных сосудов)22 (Рис. 34-7). При метастатическом тромбозе воротной вены может наблюдаться заметное вымывание в портальной и поздней фазах, вплоть до безэхогенного вида, напоминающего мягкий тромб в этой сосудистой фазе (рис. 34-8).
Рисунок 34-7. Злокачественный тромб воротной вены вследствие гепатоцеллюлярной карциномы. A: Тромб в левой воротной вене (стрелка), неясный, мягкий или злокачественный на неупорядоченном цветном допплеровском изображении. B: изображения CEU, демонстрирующие увеличение злокачественного тромба (стрелка). Выявляется тромб, проникающий в главную воротную вену (наконечник стрелы). C: вымывание тромба. |
Фиброламеллярный ГЦК — это гистологический подтип ГЦК, который часто наблюдается у молодых пациентов и не связан с хроническими заболеваниями печени. Эти опухоли обычно одиночные и хорошо инкапсулированы. Подобно ГЦК, фиброламеллярные ГЦК могут иметь различные сонографические проявления. Общие находки включают кальцификацию пунктата и гиперэхогенный центральный рубец. При CEU фиброламеллярные ГХК обычно демонстрируют гетерогенное расширение артерий, вторичное по отношению к некрозу с вымыванием в фазе воротной вены.
). A:стрелкина рисунке 34-8. Неокклюзирующий тромб ( Изображение в оттенках серого, демонстрирующее эхогенность в пределах бифуркации главной воротной вены, представляющее собой неокклюзирующий тромб. B: Соответствующее изображение с усилением контраста во время фазы воротной вены демонстрирует отсутствие увеличения мягкого тромба. |
Холангиокарцинома
Холангиокарциномы являются второй по распространенности первичной опухолью печени после ГЦК. Они высокозлокачественные и возникают преимущественно на шестом и седьмом десятилетиях жизни. Гистологически холангиокарциномы обычно представляют собой аденокарциномы, возникающие из эпителия желчных протоков. Опухоли могут возникать периферически или центрально в печени с хилярным вариантом, известным как опухоль Клацкина. Учитывая их билиарное происхождение, оба варианта могут вызывать расширение проксимальных желчных протоков вторично по отношению к обструкции просвета.
Сонографически холангиокарциномы обычно проявляются в виде неоднородных по эхогенности образований с сопутствующим расширением желчных протоков. При CEU большинство холангиокарцином демонстрируют периферическое увеличение, похожее на неправильный ободок, с гетерогенным центральным гипоускорением в артериальной фазе, за которым следует характерное вымывание в портальной и поздней фазах. Минимальное увеличение неравномерно утолщенных желчных протоков можно увидеть в фазе воротной вены.
Ангиосаркома
Ангиосаркомы — чрезвычайно редкие злокачественные опухоли, обычно возникающие в 6-7 десятилетиях жизни. Сообщается о связи с определенными канцерогенами (торатраст, мышьяк и поливинилхлорид).23 Существует несколько морфологических типов, включая одиночное образование, мультифокальные гиперваскулярные образования или диффузную инфильтрацию печени. Распространено раннее распространение метастазов в селезенку и легкие. Сонографически эти опухоли почти всегда неоднородны по внешнему виду и демонстрируют диффузное расширение артерий при CEU, учитывая их умеренно гиперваскулярную природу, которая сохраняется в венозной фазе. Обычно они питаются от крупных периферических сосудов с центростремительным кровотоком, аналогично схеме усиления гемангиом при CEU.
Цистаденокарцинома
Цистаденокарциномы — это редкие злокачественные или предраковые кистозные опухоли, которые, вероятно, возникают из эктопических гнезд примитивной желчной ткани. Обычно это сложные многоокулярные кистозные образования с перегородками и кальцификатами на стенках. Сонографически цистаденокарциномы выглядят как большие, четко очерченные многослойные безэховые образования с высокоэхогенными перегородками. Узловые компоненты могут присутствовать, а могут и не присутствовать, поскольку они в основном бессосудистые, при CEU наблюдается минимальное усиление; однако аномально расширяющиеся сосуды могут быть видны периферически или внутри перегородок.
Метастазы
Метастазы являются наиболее распространенной опухолью печени в Соединенных Штатах, они встречаются в 20 раз чаще, чем ГЦК.18 Метастатические поражения печени чаще всего возникают из первичных опухолей желчного пузыря, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, молочной железы и легких. Сонографически они могут быть гипо-, изо- или гиперэхогенными в зависимости от их сосудистости. Они могут иметь или не иметь гипоэхогенный ореол, представляющий собой окружающий отек, что также можно увидеть при ГЦК. Многие метастатические поражения имеют эхогенность, аналогичную фоновой печени, что затрудняет или делает невозможным их обнаружение. CEUS — эффективный метод, помогающий бороться с этой проблемой и улучшить видимость поражения на УЗИ. При CEU появление метастазов в артериальной фазе варьируется в зависимости от сосудистости поражения. Гиповаскулярные метастазы (например, опухоли желудочно-кишечного тракта, легких) гипоускоряются в артериальной фазе, тогда как гиперваскулярные метастазы (например, нейроэндокринные опухоли, щитовидной железы, почек) гипоускоряются в артериальной фазе (рис. 34-9). Фаза воротной вены и поздняя фаза часто более полезны для выявления и характеристики метастазов. На этих фазах метастазы часто становятся более заметными в виде дефектов гипоускорения. В совокупности это означает, что гиперваскулярные метастазы могут иметь картину усиления, аналогичную ГЦК, с гиперускорением в артериальной фазе и вымыванием в портальной венозной и отсроченной фазах. При первичном обнаружении на УЗИ диагноз может быть подтвержден с помощью взятия образца ткани.
). A:стрелкина рисунке 34-9. Метастазирование почечно-клеточного рака в печень ( Изображение с фазовым контрастированием артерий демонстрирует быстрое усиление (10 секунд). B: Также присутствует быстрое раннее вымывание (20 секунд). |
Абсцесс
Абсцессы печени (пиогенной, паразитарной или грибковой этиологии) могут демонстрировать ободкообразную картину усиления, которая может сохраняться или отходить на второй план на поздних стадиях. Если центр абсцесса разжижен, он не расширится и будет проявляться в виде стойкого гипоэхогенного дефекта на поздних стадиях. Иногда в пределах центрального дефекта16 можно увидеть расширяющиеся перегородки (рис. 34-10).
Мониторинг после процедуры (локальное абляционное лечение)
Чрескожная абляционная терапия стала основой ведения отдельных пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Наблюдение за этими обработанными поражениями важно для определения остаточного заболевания с целью полного некроза образования. Наблюдение может проводиться с помощью CEU и требует тщательного сравнения с визуализацией до лечения. Сканирование в режиме реального времени всего обработанного очага поражения необходимо для поиска постоянно увеличивающихся участков ткани внутри или вокруг обработанного очага поражения. При гиповаскулярных злокачественных новообразованиях полноту лечения можно оценить, сравнив очаг поражения до лечения и локализацию объема с участком некроза после лечения (рис. 34-11). По этой причине получение CEU для предварительной обработки удаляемого участка имеет большое значение. Следует отметить, что нормальное увеличение периферической крови можно наблюдать в условиях послеаблации в течение 30 дней.16 Следует тщательно обдумать, прежде чем ошибочно интерпретировать этот нормальный гиперемический ореол периферического поражения как остаточное заболевание. Сравнение с визуализацией до лечения часто также полезно для характеристики самого улучшения, поскольку узловатое или неравномерное увеличение вызывает подозрение на остаточное заболевание (рис. 34-12). При подозрении на остаточную опухоль пациент может быть направлен на повторное лечение остаточного заболевания.
). A:стрелкиРисунок 34-10. Абсцесс печени ( Ободкообразная картина увеличения абсцесса печени с центральным нерасширяющимся дефектом. B: Нечеткий, нечетко очерченный вид абсцесса печени на изображении в оттенках серого с усилением звука сзади. |
Селезенка
Патология селезенки встречается редко, и, таким образом, CEU этого органа используется и изучается в меньшей степени, чем, скажем, печень. Большая часть ранее опубликованных работ с CEU и селезенкой была посвящена характеристике очаговых поражений. В целом, исследования показали, что при большинстве поражений селезенки, обнаруженных при обычном УЗИ, оценка CEU этих поражений может использоваться в качестве теста первой линии для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Небольшая часть оставшихся неопределенных поражений может быть дополнительно оценена с помощью МРТ, КТ и сцинтиграфии ядерной медицины.
). A:стрелкиРисунок 34-11. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) до и после радиочастотной абляции (РЧА) ( Артериально усиливающий ГЦК в правой доле печени. B: Изображение CEUS, демонстрирующее отсутствие остаточного расширения артерий и большого дефекта деваскуляризации после РЧА. |
Гемангиомы
Гемангиомы являются наиболее распространенной первичной опухолью селезенки с распространенностью от 0,3% до 14% при аутопсии. Хотя гемангиомы обычно небольшие (<2 см) и случайно обнаруживаются при визуализации, иногда они могут быть большими (например, кавернозные гемангиомы) и представлять собой пальпируемую массу или после разрыва кровоточить, подобно своим печеночным аналогам. При обычном УЗИ гемангиомы обычно представляют собой круглые бессосудистые эхогенные поражения. При больших кавернозных гемангиомах могут присутствовать атипичные признаки, такие как кистозные изменения и кальцификации.
 Рисунок 34-12. Частично пролеченная гепатоцеллюлярная карцинома с двумя участками увеличения периферических узелков на стенке (красные стрелки). |
После введения контрастных веществ гемангиомы обычно диффузно увеличиваются в артериальной фазе. В отличие от гемангиом печени, гемангиомы селезенки редко демонстрируют раннее увеличение периферических узлов (рис. 34-13). Усиление может быть гомогенным или гетерогенным с сохранением контраста в отсроченной фазе, в конечном итоге становясь изоэхогенным по отношению к фоновой нормальной паренхиме селезенки. При гемангиомах редко наблюдается вымывание в отсроченной фазе; однако обычно это происходит поздно, в отличие от раннего быстрого вымывания, наблюдаемого при злокачественных поражениях.24,25,26 и 27
Кистозные поражения
Первичные кисты селезенки можно разделить на две основные категории: паразитарные (например, эхинококкозная инфекция) или непаразитарные (эпителиальные). Вторичные кисты возникают в результате травмы и содержат кровь, обломки и, возможно, кальцификацию стенок. Диагностика простой первичной эпителиальной кисты проста при обычном УЗИ. CEU простых кист демонстрирует отсутствие усиления периферической функции, которое можно наблюдать при инфекционных или опухолевых кистозных поражениях. Эхинококковые или эхинококковидные кисты обнаруживаются в селезенке только у 5% лиц, инфицированных этим паразитом. При обычном УЗИ они могут быть безэховыми или иметь гетерогенную эхогенность. После CEUS эхинококковые кисты демонстрируют периферическое, но не внутреннее увеличение.24
). A:стрелкиРисунок 34-13. Гемангиома селезенки ( Исследование CEUS показало увеличение периферических узлов на ранней артериальной фазе (A, 9 с). B: Стойкое усиление в поздней паренхиматозной фазе (B, 184 с). (Перепечатано с разрешения Yu X, Yu J, Liang P. и др.) Ультразвук с усилением контраста в реальном времени в диагностике очаговых поражений селезенки. Eur Radiol 2012; 81:430-436.) |
Гамартомы
Гамартомы селезенки (также известные как спленомы, спленаденомы и узловая гиперплазия селезенки) являются редкими доброкачественными поражениями. При обычном УЗИ они обычно представляют собой однородные твердые образования. Их эхогенность гиперэхогенна по сравнению с фоновой нормальной паренхимой селезенки. Несмотря на гиперваскулярность при цветной допплерографии, эти поражения демонстрируют переменное усиление после контрастирования, что ограничивает диагностическую полезность этого метода.24
Лимфангиома
Лимфангиомы селезенки могут возникать изолированно или вторично по отношению к мультисистемному поражению органа. При обычном УЗИ это доброкачественное и редкое поражение проявляется в виде кистозной структуры с перегородками, кальцификатами и внутренними эхогенными остатками. Лимфангиомы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров не демонстрируют внутренней сосудистости при цветной допплерографии и не увеличиваются при CEU.24
Инфаркт селезенки
Причины инфаркта селезенки включают серповидноклеточную анемию, синдромы повышенной вязкости, эмболы, миелопролиферативные нарушения, травму и ятрогенные (т.е. эмболизация или послеоперационный период). При обычном УЗИ острый инфаркт выглядит нечетко очерченным, обычно периферическим, гипоэхогенным и клиновидной формы. УЗИ может помочь подтвердить диагноз инфаркта селезенки. После введения контраста инфаркты не усиливаются, они четко очерчены, и часто клиновидная форма лучше видна по сравнению только с обычным УЗИ.24,27,28
Абсцесс селезенки
Распространенные микроорганизмы, инфицирующие селезенку, включают микобактерии туберкулеза, и Candida, которые наблюдаются практически только у пациентов с ослабленным иммунитетом. При обычном УЗИ кандидоз описывается как имеющий вид “яблочко” с несколькими очагами размером от 0,5 до 2 см. После введения контраста улучшается видимость этих поражений на фоне нормальной паренхимы селезенки. При обычном УЗИ грамотрицательные и грамположительные бактериальные абсцессы могут быть гипоэхогенными, иметь неровные стенки, перегородки и содержать внутренний мусор и газ. Бактериальные абсцессы проявляются по-разному после введения контраста, при этом некоторые авторы сообщают об отсутствии улучшения, а другие описывают усиление обода. Клиническая корреляция важна в этой ситуации, поскольку опухоль с центральным некрозом, но жизнеспособная и усиливающаяся периферическая кожура может иметь сходный внешний вид.24,25,27,28 и 29
Рисунок 34-14. Пациент с неходжкинской лимфомой низкой степени тяжести. Ответ: На обычном УЗИ было обнаружено четко очерченное очаговое гипоэхогенное поражение. B: Детальный обзор поражения. C: изображение CEUS показывает однородное изоэхогенное усиление во время артериальной фазы. D-F: Изображение CEUS выявляет однородное гипоэхогенное усиление во время последующей паренхиматозной (отсроченной) фазы. (Перепечатано с разрешения Gorg C., Weide R., Schwerk WB. Злокачественная лимфома селезенки: сонографические картины, диагностика и последующее наблюдение. Clin Radiol 1997; 52:535-540.) |
Лимфома
Селезенка поражается в 30-40% случаев системной лимфомы. Типичные проявления лимфомы при обычном УЗИ включают гипоэхогенные узлы различных размеров или инфильтрирующее заболевание. После введения контраста лимфома обычно демонстрирует гомогенные изоускоряющие или гипоускоряющие поражения относительно фоновой паренхимы селезенки в артериальной фазе. На более отдаленных изображениях поражения становятся более гипоускоренными и заметными по сравнению с фоновой селезенкой (рис. 34-14). Визуализация на поздней стадии может демонстрировать области с тонким увеличением относительно нормальной паренхимы селезенки, которые, как считается, отражают микроциркуляцию внутри опухоли.24,25,26,27,28,29,30 и 31
Метастазирование
Злокачественные новообразования хвостовой части поджелудочной железы, толстой кишки и желудка могут непосредственно поражать селезенку. Злокачественные новообразования, которые могут гематогенно метастазировать в селезенку, включают меланому, рак молочной железы и легких. Наиболее распространенным признаком метастазирования при обычном УЗИ является гипоэхогенное поражение. После введения контраста при метастазировании в селезенку обычно наблюдается увеличение, немного меньшее или сходное с таковым в фоновой паренхиме селезенки с последующим быстрым вымыванием (рис. 34-15). Визуализация с отсроченной фазой может продемонстрировать усиление областей, которые, как считается, представляют микроциркуляцию жизнеспособной опухоли, подобной лимфоме. Учитывая схожие проявления, метастазирование невозможно отличить от лимфомы только при CEUS-визуализации.24,27,32
Почечная недостаточность
Применение CEU в почках развивается. Текущее применение включает оценку общей сосудистой перфузии почки и наиболее широко распространенное применение — оценку очаговых образований почек15,33 (Таблица 34.2).
 ). A:стрелкиРисунок 34-15. Метастазирование в селезенку при исследовании CEUS ( Поражение демонстрирует гетерогенное гипоускорение в артериальной фазе. B: В паренхиматозной (отсроченной) фазе отмечается отчетливое гипоускорение. (Перепечатано с разрешения Yu X, Yu J, Liang P. и др. Ультразвук с усилением контраста в реальном времени в диагностике очаговых поражений селезенки. Eur Radiol 2012; 81:430-436.) |
Нормальный внешний вид
Корковое вещество почек обычно быстро увеличивается в артериальной фазе, за которой следует последовательная перфузия продолговатого мозга, а затем более однородный внешний вид, соответствующий нефрографической фазе, как видно на CECT или CEMRI. Усиление постепенно исчезает из-за снижения контраста в кровотоке. Несмотря на значительный потенциал в оценке почечной перфузии и количественной оценки кровотока, это пока не нашло применения в рутинной клинической практике34,35 (рис. 34-16).
Оценка очаговых образований почек
Благодаря улучшению разрешения изображений треть всех вновь диагностированных поражений почек обнаруживается случайно. Характеристика этих поражений важна для ведения, и CEUS является хорошим вариантом для решения диагностических дилемм, особенно у пациентов с нарушением функции почек. В то время как разница в эхогенности хорошо демонстрируется при обычном ультразвуковом исследовании, CEUS добавляет фактор дифференциальной васкуляризации и усиления, а также помогает оценить образования и массоподобные поражения в почках. Схемы усиления в сочетании с характеристиками эхогенности использовались для дифференциации образований почек на доброкачественные, неопределенные и злокачественные.36
ТАБЛИЦА 34.2 Использование ультразвукового исследования с контрастированием в почках | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | Характеристика образований почек. | a. | Оценка и характеристика псевдопухолевых образований почек в сравнении с истинными массивными поражениями. | b. | Характеристика сложных массивных поражений. | c. | Характеристика кист почек. | 2. | Ишемия и перфузия почек. | 3. | Травма брюшной полости / почек. | 4. | Руководство по проведению биопсии почки и абляционных процедур. | ||||||||||||||||||||||||
1. | Характеристика образований почек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. | Оценка и характеристика псевдопухолевых образований почек в сравнении с истинными массивными поражениями. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. | Характеристика сложных массивных поражений. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. | Характеристика кист почек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Ишемия и перфузия почек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Травма брюшной полости / почек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Руководство по проведению биопсии почки и абляционных процедур. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Почечно-клеточный рак
Почечно-клеточный рак (РКЦ) является наиболее распространенным злокачественным новообразованием почек и восьмой по распространенности злокачественной опухолью, поражающей взрослых. При обычном УЗИ эти образования гетерогенно гипоэхогенные или изоэхогенные. Сообщалось, что при CEU РКЦ являются гетерогенно гиперваскулярными. Другие перечисленные признаки включают раннее вымывание усилителя на отсроченной фазе и наличие псевдокапсулы36 (рис. 34-17).
Сложные кистозные образования
Сложные кистозные образования обладают различным злокачественным потенциалом в зависимости от наличия определенных характеристик, таких как расширение межкистозных перегородок, количество и толщина перегородок, толщина стенки и наличие или отсутствие узловых образований. Роль CEU в определении этих особенностей была изучена с хорошими результатами. CEU также может использоваться для классификации кист по шкале Босниака.37,38 Наличие и характер увеличенных контрастом перегородок и узловых выпуклостей могут помочь отличить доброкачественную кисту от неопределенной или неопластической (рис. 34-18).
Ангиомиолипомы
Ангиомиолипомы (ОМЛ) — доброкачественные мезенхимальные опухоли почек. Они преимущественно изолированы, но могут быть большими, множественными и двусторонними у пациентов с туберозным склерозом в анамнезе. ОМЛ обычно протекают бессимптомно, но более крупные (> 4 см) очаги могут кровоточить. При обычном УЗИ ОМЛ обычно гиперэхогенны. При CEU ОМЛ имеет тенденцию усиливаться периферически, а центральное усиление меньше, чем в нормальной коре головного мозга.36
Онкоцитомы
Онкоцитома — наиболее распространенная доброкачественная солидная опухоль почки, но, к сожалению, у нее есть многие общие особенности визуализации, которые также наблюдаются при ПКР. Обычное УЗИ может продемонстрировать четко очерченную, гомогенную твердую массу от гипоэхогенной до изоэхогенной, с эхогенным рубцом в центре или без него. Основные признаки онкоцитомы включают раннее усиление, увеличение, превышающее соседнюю кору головного мозга, и быстрое вымывание (рис. 34-19). Также сообщалось о хорошо описанном бессосудистом рубце, изображенном на КТ и МРТ.39
 Рисунок 34-16. Внешний вид коркового и мозгового вещества почек после введения контраста. A: Ранняя артериальная фаза после введения контраста: нормальная корковая оболочка почек увеличивается на ранней стадии, при этом пирамиды почек хорошо видны как относительные участки гипоперфузии на этой стадии (красная стрелка). B: Нефрографический эквивалент фазы: вся почка выглядит более однородной. C: Поздняя фаза: внешний вид почки похож на обычные снимки УЗИ в оттенках серого. D: изображение нормальной почки в оттенках серого. |
). A:красные стрелкиРисунок 34-17. У 29-летней женщины обнаружена правосторонняя опухоль почки ( На изображении в оттенках серого видно экзофитную опухоль, возникающую из правого межпочечного промежутка. B: Изображение CEU на ранней фазе демонстрирует очень раннее улучшение при отсутствии финансирования в центре. C: Изображение на поздней фазе показывает значительное размывание по сравнению с корой головного мозга. При биопсии это была почечно-клеточная карцинома (светлоклеточный тип). |
Рисунок 34-18. Мужчина 56 лет со сложной кистой почки. Ответ: Визуализация в оттенках серого позволяет выявить узловую утолщенную сложную перегородку по краю более крупной кисты. B: После введения контраста наблюдается заметное расширение перегородок. Это классифицирует кисту как поражение типа Bosniak III. При резекции это был кистозный светлоклеточный рак почки. |
Оценка псевдоопухолей
Псевдопухоль почки — это образование, имитирующее опухоль на снимке, но состоящее из неопухолевой ткани. CEU может помочь отличить псевдопухоль от истинной почечной массы. Возможность оценить динамическое контрастирование и кинетику имеет решающее значение для демонстрации наличия псевдопухоли почки, такой как гипертрофированный столбик Бертена. Соответствие паттерна усиления в коре головного мозга и характерного расположения помогает в диагностике этого поражения.40
Метастазы
Метастазирование в почку встречается редко. Основная диагностическая дилемма заключается в том, чтобы отличить его от первичной опухоли почки. Метастазирование не имеет характерного рисунка на CEU, но имеет тенденцию быть гиповаскулярным по сравнению с нормальным рисунком увеличения коры головного мозга (рис. 34-20).
). A:красные стрелкиРисунок 34-19. Женщина 64 лет с образованием в правой почке ( Гиперэхогенное образование в правой почке, хорошо очерченное. B: После введения контраста наблюдается раннее увеличение большей части опухоли с нерасширяющейся областью в центре. C: Отсроченные изображения показывают раннее вымывание большей части опухоли. При хирургической патологии выявлена онкоцитома. |
Ишемия / Инфаркт почки
Ишемия / инфаркт почки возникает в результате снижения или полного отсутствия перфузии почки. Основные этиологии включают тромбоэмболию (наиболее распространенную), расслоение аорты или почечной артерии, васкулит, ятрогенный синдром и тромбоз почечных вен. CEU помогает оценить наличие и степень ишемии почечной паренхимы и, следовательно, может быть использовано при оценке подозрения на инфаркт. Инфаркты почек будут выглядеть как клиновидные участки без перфузии. Кроме того, CEU может помочь дифференцировать неперфузированные и гипоперфузированные органы. Это крайне важно при оценке состояния поврежденной трансплантированной почки.41 Однако в настоящее время нет никакой роли в рутинной оценке и скрининге стеноза почечной артерии.42
Роль в минимально инвазивной терапии опухолей почек
В то время как стандартной терапией при подозрении на ПКР является нефрэктомия или открытая хирургия с сохранением нефронов, минимально инвазивные методы лечения (лапроскопическая / роботизированная хирургия с сохранением нефронов, криоабляция, и радиочастотная абляция) стали жизнеспособными альтернативами в отдельных случаях. Установлена роль CEU в оценке массы почек во время и после минимально инвазивных методов лечения для контроля полноты терапии и выявления рецидива заболевания.43,44
Рисунок 34-20. Мужчина 78 лет с метастатической меланомой. Ответ: Изображение после CEU показывает слабо выраженное относительно гиповаскулярное очаговое поражение (красные стрелки). Отдельно следует отметить простую кисту Босняка I (наконечники стрел). B: изображения в оттенках серого, на которых невозможно идентифицировать очаг поражения. |
Роль при травме
CEUS используется в отделениях неотложной помощи для оценки случаев травм брюшной полости. Оно может помочь в диагностике поражений, таких как гематомы, а также оценить перфузию почки при подозрении на повреждение более проксимальных артерий.42,45
Роль в инфекции
Аномальные результаты при обычном УЗИ будут обнаружены только у примерно 20% пациентов с бактериальным пиелонефритом. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживаются положительные признаки пиелонефрита, они могут включать увеличение почек, гидронефроз, потерю кортикомедуллярной дифференцировки (т.е. Повышенную эхогенность коры почек) и образование абсцесса. Газ, обнаруженный в почечной паренхиме, помогает в диагностике эмфизематозного пиелонефрита. CEU может помочь дифференцировать очаговый пиелонефрит от массовых поражений и помогает определить границы абсцессов42 (рис. 34-21).
Рисунок 34-21. У 59-летнего пациента мужского пола в состоянии после трансплантации почки и взятия сложной жидкости для перитрансплантата обнаружено, что это абсцесс. A: Изображение CEUS демонстрирует усиление перегородок и локализации. B: изображение в оттенках серого само по себе не демонстрирует перегородки так четко. |
Количественное определение контраста в почке
Хотя абсолютные измерения объемного кровотока на CEU практически невозможны, измерение кинетики контрастирования, такой как TTP и время до вымывания, может быть использовано для получения патофизиологической информации, поддающейся количественной оценке. Потенциально это может повысить специфичность КЭУ, а также дополнить диагностическую информацию, доступную из качественных КЭУ.46,47 Его роль еще предстоит оценить клинически. Ранние исследования показали многообещающие результаты в оценке перфузии почек, оценке почечного трансплантата, процедурах реваскуляризации и для оценки массы тела, как описано выше (рис. 34-22).
Кишечник
Основная полезность CEU в визуализации кишечника заключается в оценке воспалительных заболеваний кишечника, в частности болезни Крона (БК). БК — хроническое воспалительное заболевание с чередующимися периодами острого воспаления и ремиссии. Учитывая эти характеристики, адекватное лечение требует периодической оценки активности воспаления, а также возможных трансмуральных осложнений.48 Важным осложнением является развитие фиброзных рубцов на стенке кишечника, которые могут приводить к симптоматическим (кишечно-непроходящим) стриктурам и стенозам49 (Рис. 34-23).
 Рисунок 34-22. Кинетика контрастирования при почечно-клеточном раке в том же случае, что и рисунок 34-17. Здесь показана область интереса 1 (ROI 1) (синий), которая в опухоли увеличивается раньше и больше, чем в нормальном корковом веществе почки (ROI 3, зеленый). Центр опухоли некротизирован (ROI 2, оранжевый). |
Рисунок 34-23. 43-летняя женщина с болезнью Крона и тяжелым стенозом/ стриктурой подвздошной кишки. A: Традиционное продольное УЗИ утолщенного сегмента кишечника перед введением контраста. B: Измерение сосудистости стенки кишечника после введения контраста с заданной вручную рентабельностью инвестиций, получение кривых зависимости яркости от времени за период 40 секунд. В этом случае абсолютное и процентное увеличение усиления составило 64% и 93% соответственно (исходное значение 69, максимальное значение 133). C: Стандартное продольное комплексное УЗИ хирургического образца. D: Фотография разделенного общего образца подтверждает наличие утолщения стенок длинного сегмента подвздошной кишки с застойной слизистой оболочкой, эрозированным внешним видом и обильными линейными язвами, которые имеют тенденцию сходиться по всей поверхности. (Перепечатано с разрешения Ripollés T., Rausell N., Paredes J. M. и др. Эффективность ультразвука с контрастированием для характеристики воспаления кишечника при болезни Крона: сравнение с хирургическим гистопатологическим анализом. Колит Дж. Крона 2013;7:120-128.) |
Ультразвуковое исследование, КТ-энтерография и МРТ-энтерография могут использоваться для определения анатомического расположения и длины пораженного кишечника.50,51,52 и 53 Традиционная УЗИ-визуализация в острой воспалительной фазе БК может демонстрировать диффузный отек стенки кишечника с потерей визуализации слоя стенки кишечника. В хронической фазе видны слои стенки кишечника, и стенка кишечника обычно утолщена. Хронические стриктуры проявляются в виде утолщенных и ригидных сегментов кишечника с расширением кишечника проксимальнее.54
Внедрение CEUS позволило оценить микроциркуляцию стенки кишечника, которая неразрывно связана с воспалительным процессом при БК.55 В нескольких исследованиях продемонстрирована значительная взаимосвязь между измерениями, полученными с помощью CEUS, и клиническими или эндоскопическими показателями активности заболевания, в то время как в других не удалось воспроизвести аналогичные результаты.49,55,56 Возможности этих несовместимых результатов могут быть связаны с межнаблюдательной вариабельностью паттернов усиления и наложением проявлений активного / острого и фиброзного / хронического БК.54,55 Однако, как правило, после введения контраста у пациентов с активным заболеванием может наблюдаться раннее трансмуральное усиление, начинающееся в слизистой оболочке и в конечном итоге вовлекающее всю стенку кишечника.55 Дифференцировать хронические фиброзные стриктуры от острых воспалительных стриктур при CEU сложно, поскольку признаки накладываются друг на друга, а быстрое поступление контраста не позволяет с уверенностью оценить конкретные паттерны усиления.54
Дополнительным новым применением CEU при БК является дифференцирование тех, кто реагирует, от тех, кто не реагирует, во время специфического фармакологического лечения. Исследования показали, что количественные параметры (т. е. TTP и кривые интенсивности во времени), применяемые к интересующим областям, а не качественная оценка (визуальная интерпретация), полезны для выявления тех, кто отвечает на лечение. В целом, пациенты, получающие медикаментозное лечение, демонстрируют снижение сосудистости стенок кишечника. Учитывая рецидивирующее течение этого заболевания и необходимость частого мониторинга, это применение УЗИ кишечника потенциально может быть использовано в сочетании с клиническими показателями для оценки эффективности медикаментозной терапии.54