Ультразвук в отделении интенсивной терапии новорожденных

Критическая оценка

Скрининг и мониторинг

Клинические процедуры

Исследования

Тампонада перикарда

Внутрижелудочковое кровоизлияние

Торакоцентез

Кровоток SVC

Плевральный выпот

Перивентрикулярная лейкомаляция

Пункция брюшины

Мозговой кровоток

Асцит или внутрижелудочковое кровоизлияние в гемоперитонеум

Гидроцефалия

Надлобковая пункция

Мезентериальный кровоток

Открытый артериальный проток

Подтверждение нормального размещения

Разное

Легочная гипертензия

UVC/UAC

Гемодинамические исследования

Центральная венозная линия

Некротический энтероколит

ETT

Трубка для питания желудка / тощей кишки

Сокращения: ETT эндотрахеальная трубка, SVC верхняя полая вена, UAC катетер для пупочной артерии, UVC катетер для пупочной вены

Рекомендации по обучению

В отделении интенсивной терапии для различных клинических показаний доступно несколько ультразвуковых систем, и для каждой из них требуются уникальные навыки. Применение ультразвука в отделении интенсивной терапии можно условно разделить на четыре категории: УЗИ головы, прицельная неонатальная эхокардиография (TnECHO), общая сонография и критическая визуализация. Для определенных применений доступны подробные учебные и практические рекомендации, например, TnECHO [2]. С другой стороны, некоторые приложения на протяжении многих десятилетий менее формально внедрялись в клиническую практику на основе местного опыта и специальных знаний (например, общая сонография и критическая визуализация). Австралийское общество ультразвука в медицине разработало стандартную учебную программу для обучения УЗИ на месте оказания медицинской помощи и сертификации стажеров-неонатологов, доступную онлайн на веб-сайте ASUM: http://www.asum.com.au/newsite/Education.php?p=CCPU

В Соединенных Штатах официальное обучение или сертификация для проведения ультразвукового исследования на месте в отделении интенсивной терапии недоступны. Крайне важно разработать местные рекомендации, прежде чем внедрять эту новую практику в отделении интенсивной терапии. Для создания новой программы необходимо сотрудничество с пользователем продвинутого уровня (например, детским рентгенологом или детским кардиологом), чтобы обеспечить надлежащую подготовку и наблюдение за врачами отделения интенсивной терапии. Кроме того, по мере того, как врач отделения интенсивной терапии стремится к более высоким компетенциям, участие квалифицированных неонатологов становится все более важным. В конечном счете, в будущем целью всех учебных программ должно быть создание и внедрение единого набора ключевых компетенций, которые должны быть достигнуты при прохождении программы обучения реаниматологии, возможно, через национальный консенсус или специализированные организации, такие как Американская академия педиатрии.

Предлагаемая модель обучения

Базовое обучение любому применению ультразвука начинается со знакомства с необходимым оборудованием и программным обеспечением, основами физики ультразвука, показаниями и ограничениями ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Практическое обучение начинается со 2-го этапа, за которым следует закрепление навыков на 3-м этапе (рис. 16.1). После демонстрации владения всеми основными компетенциями врач может быть повышен до пользователя продвинутого уровня. Требования к обучению и продолжительность каждого этапа различаются в зависимости от применения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Предлагаемые учебные рекомендации и рекомендации по различным применениям приведены в таблице 16.2. Мы рекомендуем вести журнал регистрации всех слушателей во время обучения базового и продвинутого уровней.

Рис. 16.1

Предлагаемая модель обучения проведению ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи в отделении интенсивной терапии

Таблица 16.2

Учебные рекомендации и рекомендации по различным применениям ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Применение	Базовое обучение	Повышение квалификации	Поддержание навыков	Примечания
aЭхокардиография (TnECHO)	выполнено 150 исследований	выполнено 150 дополнительных исследований	100 исследований в год	Нормальные исследования должны составлять < 20 % от общего объема
рассмотрено 150 исследований	Рассмотрено 150 дополнительных исследований	CME: 24-48 ч / год
Продолжительность: 4-6 месяцев	Продолжительность: дополнительные 4-6 месяцев	Экспертная оценка: один раз в неделю
Отзыв консультанта: один раз в месяц
b Ультразвуковое исследование головы	выполнено 25-50 исследований	выполнено 25-50 дополнительных исследований	50 исследований в год	Нормальные исследования должны составлять 30-40 % от общего объема
рассмотрено 25-50 исследований	Рассмотрено 25-50 дополнительных исследований	CME: 6-12 ч / год
Продолжительность: 2-4 недели	Продолжительность: дополнительно 1-2 месяца	Экспертная оценка: один раз в неделю
Отзыв консультанта: один раз в месяц
bОбщая сонография для подтверждения размещения UVC, линии PICC, ETT, NGT и для надлобковой пункции	выполнено 15-25 исследований	выполнено 15-25 дополнительных исследований	25 исследований в год	Обучение должно быть сосредоточено отдельно на каждом навыке, например, на подтверждении положения UVC или PICC
Рассмотрено 15-25 исследований	Рассмотрено 15-25 дополнительных исследований	CME: 6-12 ч / год
Продолжительность: 2-4 недели	Продолжительность: дополнительно 1-2 месяца	Экспертная оценка: один раз в неделю
Отзыв консультанта: один раз в месяц
bВажная визуализация при тампонаде сердца или плевральном выпоте	Обучение базовому или продвинутому уровню в области функциональной эхокардиографии или общей сонографии	Экспертный обзор после каждого случая на практике	Моделирование для спасательных процедур также может быть полезным

^aАдаптировано по: Мертенс Л., Сери И., Марек Дж. и др. Целенаправленная неонатальная эхокардиография в отделении интенсивной терапии новорожденных: практическое руководство и рекомендации по обучению. Eur J Echocardiogr. 2011;12:715–36

^bМестные рекомендации или предложения автора

Пользователям продвинутого уровня следует обеспечивать поддержание навыков путем выполнения минимально необходимого количества сканирований для любого конкретного применения, продолжения медицинского образования или CME (курсы и семинары), экспертной оценки и обеспечения качества (проверка консультантами) полученных изображений и их интерпретации. Требования и предложения по поддержанию навыков для различных применений также приведены в таблице 16.2.

После базового или продвинутого обучения ожидается получение определенных навыков для каждого применения ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Базовые и продвинутые навыки для различных применений обобщены в таблице 16.3. Как и в руководстве по обучению, компетенции пока определены только для целевой неонатальной эхокардиографии. Что касается других применений, большинство учреждений полагаются на местные рекомендации, разработанные в сотрудничестве с консультантами по детской диагностической визуализации.

Таблица 16.3

Базовые и продвинутые компетенции для различных применений ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи

Применение	Компетенции	Примечания
Базовые модели	Дополнительно
a Эхокардиография (TnECHO)	Визуализация	Визуализация	Функциональная эхокардиография не рекомендуется при наличии клинического подозрения на врожденный порок сердца
1. Первоначальное комплексное исследование	Основные компетенции
2. Первоначальное целенаправленное исследование	Интерпретация
3. Последующее комплексное исследование	Все виды функциональной эхокардиографии
4. Последующее целенаправленное исследование	Первоначальные комплексные исследования следует рассмотреть для рассмотрения детским кардиологом
Интерпретация
Независимой интерпретации нет, за исключением последующих целенаправленных исследований
b УЗИ головы	Визуализация	Визуализация	Первоначальные комплексные исследования и все другие исследования с любыми клинически значимыми результатами, требующими интерпретации опытным пользователем, должны быть рассмотрены для рассмотрения педиатрическим рентгенологом
1. Первоначальное комплексное исследование	Основные компетенции
2. Первоначальное целенаправленное исследование	Интерпретация
3. Последующее комплексное исследование	Все виды ультразвукового исследования головы
4. Последующее целенаправленное исследование
Интерпретация
Независимой интерпретации нет
Общая сонография b (линия UVC / PICC / перикардиальный или плевральный выпот, асцит и надлобковая пункция)	Визуализация	Визуализация	Исследования, в которых есть какие-либо существенные результаты, требующие интерпретации опытным пользователем, должны быть рассмотрены для проверки детским рентгенологом
1. Первоначальное целенаправленное исследование	Основные компетенции
2. Последующее целенаправленное исследование	Интерпретация
Интерпретация	Все или несколько вариантов начальных или последующих исследований; определяется обучением всем или нескольким вариантам общей сонографии
Независимой интерпретации нет, за исключением надлобковой пункции
b Критическая визуализация	Базовые или продвинутые знания в области функциональной эхокардиографии или общей сонографии и соответствующая клиническая подготовка для спасательного вмешательства	Все снимки должны быть рассмотрены детским рентгенологом

^aАдаптировано по: Мертенс Л., Сери И., Марек Дж. и др. Целенаправленная неонатальная эхокардиография в отделении интенсивной терапии новорожденных: практическое руководство и рекомендации по обучению. Eur J Echocardiogr. 2011;12:715–36

^bМестные рекомендации или предложения автора

Часть II: Распространенные применения в клинической практике

Ультразвуковое исследование головы новорожденных

Введение и рекомендации для пациентов

Диагноз тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), особенно при крайней недоношенности, может повлиять на решение о перенаправлении медицинской помощи. В связи со значительными клиническими последствиями диагностики тяжелой ВЖГ у крайне недоношенных детей ультразвуковое исследование головы должно интерпретироваться детским рентгенологом. После постановки диагноза рентгенологом ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для последующей визуализации. Однако в критических ситуациях, когда визуализация с помощью сонографа или рентгенолога недоступна немедленно, неонатологам может потребоваться оценить наличие тяжелой ВЖГ [3], и в этой ситуации может быть выполнена ограниченная сонография головы с использованием ультразвукового исследования на месте в отделении интенсивной терапии. Однако все интерпретации должны быть проверены либо детским рентгенологом, либо пользователем продвинутого уровня, особенно при подозрении на тяжелую внутривенную гипертензию. Это может быть облегчено в нерабочее время путем передачи изображений по защищенной электронной почте или, в некоторых случаях, изображения могут быть загружены непосредственно на сервер отделения радиологии.

Постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ) является распространенным осложнением внутривенной ВГВ. Тщательный мониторинг размера желудочка помогает определить необходимость клинических вмешательств (например, серийной пункции, пункции желудочков или необходимости временного или постоянного желудочкового шунтирования). Ежедневное измерение и нанесение окружности головы на центильную диаграмму является обычной практикой. Однако увеличение окружности головы отстает от развития постоянно повышенного внутричерепного давления. Такое повышенное внутричерепное давление может привести к повреждению паренхимы головного мозга, прежде чем врач порекомендует какое-либо клиническое вмешательство, основанное на увеличении окружности головы. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для мониторинга прогресса ПГН. Размеры желудочков можно отобразить на номограмме, а частая и объективная оценка размера желудочков может лучше ориентировать на своевременное вмешательство и улучшить клинический исход ПГН.

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — это избирательное повреждение белого вещества развивающегося головного мозга. Частота ПВЛ варьируется от 1,2 % до 1,5 % [4, 5]. Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показана для оценки наличия и тяжести повреждения белого вещества при высоком показателе подозрения, МРТ головного мозга не рекомендуется для выявления повреждения белого вещества у всех недоношенных детей. Ультразвуковое исследование головы является подходящим тестом для оценки и скрининга кистозного ПВЛ. В зависимости от сроков повреждения головного мозга ПВЛ может проявляться при рождении или уже на 4-6 неделе послеродовой жизни. Рутинный скрининг на ПВЛ проводится в возрасте 4-6 недель. Однако УЗИ головы на месте оказания медицинской помощи может быть полезно для более частого скрининга и ранней диагностики. Дополнительные возможные показания для проведения ультразвукового исследования головы на месте оказания медицинской помощи могут включать допплерографические исследования, выполняемые для изучения изменений мозгового кровотока во время переходного периода после родов или, в редких случаях, по другим клиническим показаниям (например, индекс резистивности средней мозговой артерии для оценки тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии).

Обсуждение клинического состояния младенца с медсестрой у постели больного имеет первостепенное значение перед визуализацией. Больные и крайне недоношенные младенцы склонны к мгновенной десатурации и брадикардии при простом прикосновении к ним. В таком случае следует прекратить сканирование и дождаться, пока младенец полностью оправится от острого приступа, прежде чем возобновить визуализацию. УЗИ головы можно проводить в открытой кроватке, в лучистой грелке или через иллюминаторы в изоляторе. Для ультразвукового исследования головы младенец в идеале должен лежать на спине на плоской кровати с удержанием головы в среднем положении. Однако большинство сонографистов обучены сканировать в любом положении и все равно получают стандартные изображения. Такая гибкость позволяет проводить ультразвуковое исследование головы у тяжелобольных или крайне недоношенных младенцев без изменения их положения в изоляторе. При проведении сонографии следует соблюдать осторожность с эндотрахеальной трубкой, артериальными и венозными путями.

Технические соображения

Ниже приведены технические рекомендации по проведению ультразвукового исследования головы новорожденных в пункте оказания медицинской помощи:

• Во время процедуры с этими младенцами из группы высокого риска следует обращаться осторожно. Избегайте переохлаждения, связанного с процедурой, и соблюдайте стандартный протокол асептики в отделении.
• Следует использовать секторный или изогнутый линейный зонд соответствующего размера, чтобы соответствовать переднему родничку.
• Обычно для наилучшего сочетания проникновения и разрешения используется преобразователь с частотой 5-8 МГц. Для крайне недоношенных детей также можно использовать преобразователь с частотой 8-12 МГц для получения изображения с более высоким разрешением.
• Для стандартной визуализации контрольная точка датчика должна быть направлена вправо для коронарного обзора и кпереди для сагиттального обзора.
• Ориентация изображения: Стандартная ориентация изображения коронарной артерии заключается в том, что правая сторона ребенка находится слева, когда вы смотрите на изображение. Для сагиттальной плоскости передняя или ростральная находится слева, если смотреть на изображение.
• Точка фокусировки: Точка фокусировки должна находиться в глубине желудочков или перивентрикулярной области. В отдельных случаях может быть полезно изменить точку фокусировки, нацеливаясь на интересующую область (например, на ПВЛ или кровоизлияние в мозжечок). Кроме того, многие датчики имеют несколько фокальных зон, которые можно регулировать для исследования более крупной области, представляющей интерес.
• Для ультразвукового исследования головы новорожденных должно быть установлено совместимое программное обеспечение
• Допплерографические исследования и дополнительная визуализация заднего, височного отделов и сосцевидного родничка являются необязательными в зависимости от опыта и показаний к проведению ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.
• Некоторые эксперты рекомендуют сохранять ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи в видеоформате. Это облегчит интерпретацию результатов сканирования, поскольку покадровый просмотр будет возможен в видеоформате.

Получение и интерпретация изображений

Для проведения комплексного ультразвукового исследования головы с целью изучения различных отделов головного мозга используется несколько окон. Для комплексной визуализации рекомендуются снимки передней, задней части, сосцевидного отростка и височного родничка. Однако для ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи может быть достаточно обычного просмотра через передний родничок.

Обычные снимки получаются через передний родничок, как показано на рис. 16.2. Начните визуализацию с плоскостей короны: исходная точка на датчике должна находиться с правой стороны для просмотра короны. Обе сильвиевы щели, передние рога обоих боковых желудочков и третий желудочек должны быть четко видны при виде по средней линии коронарной артерии. Сканирование от орбит до затылка; сохраните 5-6 изображений в виде короны, как показано на рис. 16.2. Соответствующим образом отметьте фронтальный и затылочный виды при выполнении переднезаднего сканирования в плоскости короны.

Рис. 16.2

Положение датчика и сонографические снимки для ультразвукового исследования головы в пункте оказания медицинской помощи

Затем переключитесь на сагиттальную плоскость. Точка отсчета на датчике должна быть передней для сагиттального обзора. Мозолистое тело, базальные ганглии, четвертый желудочек, передняя часть мозжечка и часть ствола мозга должны быть видны при сагиттальном взгляде по средней линии. В средней сагиттальной плоскости слегка наклоните датчик в обе стороны, чтобы осмотреть каудоталамическую бороздку, линейную эхогенную линию между головкой хвостатого мозга и таламусом для оценки кровоизлияний 1 степени. Проведите от средней линии в обе стороны, пока не будут видны сильвиевы щели и оболочки. Задняя часть зонда слегка наклонена вбок, чтобы получить полное представление о боковых желудочках. Изображение средней линии и два вида с каждой стороны записываются, как показано на рис. 16.2. Соответствующим образом отметьте справа и слева сагиттальный вид бокового желудочка.

Общепринятая классификация ВЖГ описана на рис. 16.3. Постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ) и вентрикуломегалия являются наиболее распространенными последствиями тяжелой ВЖГ. Размер желудочка можно субъективно оценить, осмотрев боковой желудочек с нескольких сонографических снимков. Однако объективная оценка предпочтительнее при ультразвуковом исследовании головы в месте оказания медицинской помощи. Существует множество параметров желудочков, которые можно оценить с помощью ультразвука (рис. 16.4). Желудочковый индекс (VI) определяется как расстояние между спинным мозгом и боковой стенкой переднего рога в корональной плоскости. Другими параметрами являются ширина переднего рога (AHW), которая представляет собой диагональную ширину переднего рога, измеряемую в самом широком месте в корональной плоскости, и таламо-затылочное расстояние (TOD), определяемое как расстояние между самой удаленной точкой таламуса на его стыке с сосудистым сплетением и самой удаленной частью затылочного рога в парасагиттальной плоскости. Для всех этих параметров были описаны различные диапазоны нормальных значений в зависимости от срока беременности. Мы рекомендуем отображать эти измерения на новых поперечных и продольных эталонных кривых значений, опубликованных Brouwer et al. [6]. Количественная оценка размера желудочков дает возможность для точного и своевременного вмешательства у младенцев с прогрессирующей гидроцефалией.

Рис. 16.3

Ультразвуковая визуализация и оценка внутривенного ВЖН

Рис. 16.4

Оценка размера и расширения желудочков

Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи для скрининга ПВЛ может использоваться для ранней идентификации или для документирования интервальных изменений кистозных поражений. Классификация PVL описана на рис. 16.5 [7, 8].

Рис. 16.5

Ультразвуковая визуализация и классификация перивентрикулярной лейкомаляции (PVL)

Интерпретация изображений зависит от качества изображений, анатомических знаний различных частей головного мозга, а также от подготовки и опыта врача отделения интенсивной терапии для проведения ультразвуковых исследований головы новорожденных на разных сроках беременности. Для структурированной отчетности об УЗИ головы в пункте оказания медицинской помощи мы рекомендуем использовать шаблон для интерпретации результатов исследований. Во все отчеты следует включать следующие компоненты:

(i)

Различимы ли анатомические структуры и выглядят ли они нормально? Важно идентифицировать следующие структуры – желудочковую систему, межполушарную щель, мозолистое тело, сильвиеву щель, таламус и базальные ганглии.

(ii)

Соответствует ли созревание мозга сроку беременности?

(iii)

Размер, слизистая оболочка и эхогенность желудочковой системы выглядят нормальными? Есть ли какие-либо признаки внутрижелудочковой гипертензии?

(iv)

Если желудочки увеличены, следует измерить размер желудочков и сравнить его с номограммой.

(v)

Есть ли смещение средней линии?

(vi)

Есть ли какие-либо признаки ПВЛ?

Основные компетенции

Любой врач отделения интенсивной терапии, имеющий базовую подготовку по ультразвуковому исследованию головы на месте оказания медицинской помощи, должен уметь сканировать и сохранять обычные изображения в корональной и сагиттальной плоскостях через передний родничок. Однако на базовом уровне интерпретация изображений ограничена только последующими исследованиями (таблица 16.3).

Передовые компетенции

В дополнение ко всем навыкам, необходимым на базовом уровне, пользователь продвинутого уровня должен уметь интерпретировать все исходные и последующие ультразвуковые снимки головы с точностью, сравнимой с точностью детского рентгенолога. Визуализация заднего, височного и сосцевидного родничков может быть выполнена пользователем продвинутого уровня для выявления кровоизлияния в мозжечок. Обучение церебральным допплерографическим исследованиям для расчета индекса резистивности в передних или средних мозговых артериях по исследовательским или клиническим показаниям (гипоксически-ишемическая энцефалопатия или HIE) является необязательным на продвинутом уровне (Таблица 16.3).

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Ультразвуковое исследование головы является оптимальным тестом для скрининга и диагностики ВЖГ, ПВЛ, гидроцефалии и других структурных аномалий головного мозга [9, 10]. После соответствующего периода обучения врачи отделения интенсивной терапии могут надежно получать качественные ультразвуковые изображения головы, эквивалентные тем, которые получены традиционным способом [4]. Кроме того, полезность ультразвукового исследования головы на месте оказания медицинской помощи для быстрой диагностики ВЖГ у новорожденных была продемонстрирована в различных клинических условиях [11].

Подводные камни и меры предосторожности

Ультразвуковое исследование головы является наиболее распространенным скрининговым тестом для диагностики черепно-мозговой травмы у недоношенных детей. Однако может иметь место несколько распространенных ошибок или неправильных толкований:

• Из-за схожих сонографических характеристик различить внутривенную гипертензию 1 степени и просто объемное нормальное сосудистое сплетение может быть сложно даже очень опытным специалистам. Для постановки правильного диагноза требуется последующее ультразвуковое исследование.
• Из-за переменного угла инсонирования при сонографических измерениях размера желудочка существует вариабельность между наблюдателями и внутри наблюдателя. В зависимости от изменений окружности головы может потребоваться повторное ультразвуковое исследование до двух раз в неделю, если подозревается расширение желудочков.
• Для оценки кровоизлияния в мозжечок необходимы снимки заднего родничка и сосцевидного отростка, которые требуют опыта продвинутого уровня.
• Некоторые патологии головного мозга плохо визуализируются с помощью ультразвука, такие как внемозговое кровоизлияние, ишемия головного мозга, повреждение базальных ганглиев и диффузный ПВЛ. Следует рассмотреть альтернативную визуализацию, если такие состояния включены в список дифференциальных диагнозов.
• Результаты сонографии при ПВЛ иногда могут быть очень тонкими и их легко не заметить, особенно при некистозном варианте ПВЛ. Было показано, что МРТ более чувствительна при обнаружении ПВЛ из-за изменений сигнала белого вещества и лучшей способности обнаруживать потерю объема белого вещества.

Расположение пупочной венозной линии (УВК)

Введение и рекомендации для пациентов

Установка пупочного венозного катетера (UVC) является рутинной процедурой при клиническом уходе за глубоко недоношенными младенцами, доношенными или недоношенными младенцами, и гарантия правильной установки является ключевой. Размещение УФК в венозных каналах печени может вызвать абсцесс печени, повреждение паренхимы печени или тромбоз воротной вены [12]. Возможные осложнения при установке наконечника UVC в камеры сердца включают сердечные аритмии, эндокардит и перфорацию миокарда, приводящую к перикардиальному выпоту и тампонаде сердца. Возможными легочными осложнениями могут быть плевральный выпот, эмболия, инфаркт или кровоизлияние. Из-за спектра возможных осложнений чрезвычайно важно обеспечить оптимальное положение наконечника UVC на стыке правого предсердия и нижней полой вены (IVC).

Большинство медицинских учреждений полагаются на рентгенографию с одного ракурса для подтверждения расположения UVC, хотя в некоторых центрах для повышения точности этого метода выполняют как AP, так и боковой ракурс. Рентгенологическая оценка кончика UVC не очень точна. Поскольку рентгенография не выполняется в режиме реального времени, для изменения положения UVC необходимо сделать несколько снимков. Напротив, по сравнению с обычной рентгенографией, сонографическая оценка положения UVC является превосходной, более точной и достоверной [13]. При установке UVC ультразвуковое исследование может выполняться в режиме реального времени для внесения необходимых корректив, избегая многократных рентгеновских снимков.

Установка UVC в отделении интенсивной терапии проводится в стерилизованных условиях. Младенцы лежат навзничь на плоской кровати и накрыты стерильными простынями. Датчик можно поместить в стерилизованный пластиковый пакет вместе с небольшим количеством ультразвукового геля. Эти пакеты специально разработаны для использования с ультразвуком при центральном венозном доступе. Ассистент может помочь управлять настройками аппарата во время процедуры или можно использовать ножную педаль с панелью управления.

Технические соображения

• Избегайте переохлаждения, связанного с процедурой, и соблюдайте стандартный протокол асептики.
• Как правило, для установки UVC можно использовать выпуклый зонд (8-12 МГц) или линейный зонд (12-18 МГц). Для крайне недоношенных детей предпочтительнее использовать преобразователь с высоким разрешением (> 10 МГц) для получения четкого изображения пупочных катетеров меньшего размера (2,5 или 3,5 Мкг).
• Точка фокусировки: Лучше всего располагать точку фокусировки на IVC (подреберный сагиттальный обзор) или на сердце для эхокардиографии (подреберный / парастернальный короткий осмотр по оси или четырехкамерный обзор).
• Акустическое окно: Используйте печень в качестве акустического окна, чтобы улучшить качество изображения и избежать помех от газов в соседнем кишечнике.
• Программное обеспечение: Хотя ультразвуковое исследование брюшной полости на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для определения кончика UVC, кардиологический пакет для неонатальной эхокардиографии предпочтительнее для просмотра кончика UVC в камерах сердца. Кардиологический пакет может быть установлен на ультразвуковом устройстве в пункте оказания медицинской помощи для базовой эхокардиографии.

Получение и интерпретация изображений

Несколько просмотров полезны для подтверждения оптимального положения наконечника UVC. Эхокардиография с введением контрастного раствора была описана как золотой стандарт для подтверждения анатомического расположения кончика UVC [14]. Однако результаты обычной сонографии сопоставимы для оценки положения UVC [15]. У крайне недоношенных детей следует по возможности избегать инъекций физиологического раствора для визуализации из-за риска внутривенного вливания или перегрузки жидкостью.

Базовое сканирование может быть выполнено с помощью обычной сонографии через подреберное слуховое окно. Датчик должен располагаться по средней линии, чуть ниже мечевидного отростка грудины. Для визуализации подреберья у новорожденных предпочтительнее инвертировать ориентацию изображения по вертикали (вверх ногами) для облегчения распознавания структур, как показано на рис. 16.6а, б. При сагиттальном осмотре датчик следует держать вертикально, ориентиром вверх, и при небольшом наклоне справа налево можно определить IVC и пульсирующую нисходящую аорту. IVC, входящий в правое предсердие, можно визуализировать в сагиттальной плоскости. Для просмотра короткой оси подреберья держите датчик вертикально, ориентируясь на пупок. При нажатии на кончик датчика влево будет показан вид правого предсердия с двух сторон, при перемещении датчика в противоположном направлении можно увидеть межпредсердную перегородку, овальное отверстие, AV-клапаны и оба желудочка до верхушки. Оптимальное расположение наконечника UVC — на стыке правого предсердия и IVC. Обычно наконечник UVC можно легко идентифицировать в двух вышеупомянутых ракурсах с помощью обычной сонографии. Преимущества ультразвука продемонстрированы на рис. 16.7a, b – показано неправильное расположение УВК, которое не было обнаружено на рентгенограмме, но было показано ультразвуком.

Рис. 16.6

(a) Четырехкамерный снимок, показывающий перикардиальный выпот / тампонаду сердца. (b) Четырехкамерный снимок, показывающий минимальный перикардиальный выпот после перикардиоцентеза

Рис. 16.7

(a) Рентгенография брюшной полости для установки UVC; наконечник катетера находится на уровне диафрагмы. (b) Снимок подреберной сагиттальной сонографии, показывающий UVC-катетер в правом предсердии

Однако, если наконечник UVC не виден при осмотре подреберья, визуализацию можно перенести на эхокардиографию, запустив установленный кардиологический пакет на ультразвуковом аппарате в пункте оказания медицинской помощи. Более полная визуализация с помощью эхокардиографии включает в себя 2 дополнительных вида – парастернальный короткоосевой и апикальный четырехкамерный. Методы получения дополнительных изображений с помощью эхокардиографии описаны в главах 5, 6 и 7.

Основные компетенции

Базовые знания позволят врачу выполнить обычную сонографию с двух разных ракурсов, чтобы идентифицировать кончик катетера, то есть подреберную сагиттальную и подреберную короткую ось. Если пользователь продвинутого уровня проводит первоначальную оценку положения кончика катетера, UVC затем может быть использован для внутривенных вливаний. Если пользователь продвинутого уровня недоступен для интерпретации сонографического изображения, перед использованием UVC для внутривенного введения жидкостей следует выполнить рентген. Ультразвуковые изображения должны быть проверены рентгенологом, кардиологом или пользователем продвинутого уровня в течение 24 часов.

Передовые компетенции

На продвинутых уровнях ожидается способность сканировать и надежно определять положение UVC. Если у младенца плохие слуховые окна, может потребоваться как обычное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, так и неонатальная эхокардиография.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Обучение врачей отделения интенсивной терапии по оценке положения UVC с помощью ультразвука может быть возможно через 2-4 недели [16]. Исследования показали, что приемлемое положение UVC на рентгенограмме не исключает внутрисердечного размещения [14, 15, 17]. Были показаны преимущества ультразвука по сравнению с обычной рентгеновской визуализацией для более точного и надежного размещения УВК [14].

Подводные камни и меры предосторожности

• Многие сопутствующие проблемы, присущие тяжелобольным новорожденным, могут препятствовать оптимальной визуализации УВК. Учитывая отсутствие передачи ультразвука по воздуху, газообразное вздутие кишечника или свободный воздух в брюшной полости создают препятствия для проведения сонографии через подреберье. В этом случае необходимо полагаться на эхокардиографические снимки. Аналогичным образом, эхокардиографическая визуализация может быть ограничена парастерналь-ными или апикальными четырехкамерными слуховыми окнами из-за гиперинфляции легких, и необходимо полагаться на подреберный обзор.
• Если UVC переместился в доли печени, это может быть трудно визуализировать на ультразвуковом исследовании, поскольку эхогенность соседней печени более точно соответствует катетеру, что снижает контрастность и затрудняет визуализацию. В таких обстоятельствах рекомендуется вернуться назад и установить катетер в пупочную вену, а затем провести его в печень, чтобы лучше выявить любое отклоняющееся течение.

Оценка и аспирация перикардиального или плеврального выпота

Введение и рекомендации для пациентов

Редким, но смертельным осложнением центрального венозного доступа у новорожденных является перикардиальный выпот, приводящий к тампонаде сердца. По имеющимся данным, частота чрескожного выпота или тампонады перикарда, связанных с линией, составляет 0,1-2 % от общего числа операций по линии [18, 19]. Тампонада сердца, связанная с линией, не всегда возникает из-за перфорации вены или миокарда, но утечка может произойти через микроразрывы в интиме сосуда, которые не видны даже при вскрытии. Другие редкие причины перикардиального выпота у новорожденных включают водянку плода и перикардит. Не при всех перикардиальных выпотах требуется аспирация; однако тампонада сердца, представляющая собой неотложную ситуацию, потребует оперативного вмешательства для спасения жизни. Типичный сценарий — у младенца с центральным венозным доступом внезапно развивается кислородная недостаточность, усиливается дыхательная недостаточность, брадикардия или остановка сердца. Младенцы с тампонадой сердца могут не реагировать на реанимационные мероприятия без эвакуации жидкости. Типичные клинические признаки тампонады сердца – гипотензия, приглушенные тоны сердца и парадоксальный пульс — нелегко различимы у больных недоношенных детей. Врач, ведущий новорожденных с центральными венозными путями на месте, должен иметь высокий индекс подозрительности, чтобы поставить диагноз тампонады сердца [20–22]. Сонография может подтвердить диагноз, а также направить иглу для аспирации [23]. Учитывая непредсказуемый характер таких событий и вероятное отсутствие немедленной помощи кардиолога или детского рентгенолога, легкодоступное ультразвуковое исследование на месте в отделении интенсивной терапии может быть чрезвычайно полезным при постановке диагноза тампонады сердца и проведении аспирации спасительной иглой.

Неонатальный плевральный выпот может возникать вторично по отношению к пневмонии, сепсису, синдрому утечки капилляров, хилотораксу, водянке плода, дисфункции миокарда, персистирующей легочной гипертензии новорожденного (ППГН), почечной недостаточности с перегрузкой объемом и внутривенной (В/В) утечке жидкости из центральных вен. Не все плевральные выпоты требуют аспирации; однако быстрое накопление плеврального выпота вследствие утечки из центральных венозных путей может вызвать значительный респираторный дистресс и потребовать экстренной эвакуации. Традиционно для постановки диагноза использовалась рентгенография грудной клетки, а игольчатый торакоцентез выполнялся вслепую. Ультразвуковое исследование у постели больного при проведении торацентеза является общепринятой и широко используемой процедурой как в педиатрических, так и во взрослых учреждениях. Ультразвук может помочь определить наилучший маршрут игольчатого торацентеза путем локализации самого большого скопления жидкости. Соответствующие анатомические особенности, такие как диафрагма, легкие, содержимое брюшной полости и сосудистые структуры, могут быть идентифицированы с помощью ультразвука, что повышает успех и безопасность. При оценке плевральных выпотов у детей ультразвуковое исследование превосходит компьютерную томографию (КТ) в обнаружении перегородок в сложных скоплениях жидкости [24]. Таким образом, аспирации локализованных выделений может способствовать размещение иглы под ультразвуковым контролем. В положении лежа на спине плевральный выпот скапливается кзади и может быть труднодоступным, но с добавлением ультразвукового контроля аспирация из заднего плеврального выпота может быть безопасной и эффективной. Врач-радиолог может помочь при плановых показаниях к торакоцентезу под ультразвуковым контролем, однако в экстренных случаях ультразвук на месте оказания медицинской помощи может помочь при проведении спасительного торакоцентеза в отделении интенсивной терапии.

Технические соображения

• Можно использовать эхокардиографию или обычное ультразвуковое устройство на месте оказания медицинской помощи.
• Для ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи может использоваться выпуклый (4-8 МГц) или линейный датчик (8-12 МГц). Для эхокардиографии требуется выпуклый или секторный датчик (8-12 МГц).
• Точка фокусировки: Точка фокусировки должна находиться в области сердца для выявления перикардиального выпота.
• Программное обеспечение: Визуализации брюшной полости на УЗИ в пункте оказания медицинской помощи может быть достаточно. Однако для выполнения эхокардиографии на УЗИ в пункте оказания медицинской помощи следует установить кардиологический пакет.
• Режимы допплерографии не требуются.

Получение и интерпретация изображений

Для оценки перикардиального выпота наиболее распространенным и подходящим видом для сонографии является подреберное слуховое окно или четырехкамерная эхокардиография, как показано на рис. 16.6. См. Главу. 7 для подробного обсуждения этих мнений. В зависимости от размера перикардиальный выпот может выглядеть как тонкий ободок или огромная полость вокруг камер сердца, как показано на рис. 16.6. Глубину перикардиального выпота можно измерить для количественной оценки объема перикардиальной жидкости, хотя следует отметить, что тампонада сердца не всегда зависит от объема перикардиальной жидкости. Медленно развивающийся перикардиальный выпот может растягивать перикардиальную мембрану для размещения большого объема по сравнению с быстрым накоплением, которое может вызвать тампонаду сердца даже при умеренном объеме перикардиальной жидкости. Ограниченное наполнение желудочков во время диастолы является более надежным признаком функционального воздействия тампонады сердца, чем объем перикардиального выпота.

Для оценки плеврального выпота начните сканирование кпереди от средне-ключичной точки на передней поверхности грудной клетки до нижних краев грудной клетки и проведите латерально по срединно-подмышечной линии, чтобы выявить скопление жидкости в боковой или задней плевральной полости. При продольном сканировании контрольная точка датчика направлена в сторону головы. При поперечном сканировании контрольная точка должна быть направлена кпереди. При записи продольных снимков стандартная ориентация заключается в том, чтобы голова пациента находилась слева от изображения. Поперечные снимки должны быть ориентированы так, чтобы правая сторона пациента была слева, если вы обращены лицом к изображению. Необходимо получить продольные и поперечные изображения, документирующие место проведения игольчатого торацентеза. Важно, чтобы диафрагма была локализована, чтобы избежать образования внутрибрюшных структур. Диафрагму обычно легко идентифицировать как криволинейную эхогенную структуру, при этом печень или селезенка часто визуализируются ниже диафрагмы. При левостороннем торацентезе также следует обратить внимание на сердце и нисходящую грудную аорту. Цветная допплерография может помочь оценить эти и другие сосудистые структуры для повышения безопасности. На рисунке 16.8 показан задний плевральный выпот у 27-недельного недоношенного ребенка, лежащего на спине, из-за утечки из чрескожной центральной венозной магистрали. Изображение было получено из 4-го межреберья по правой срединно-подмышечной линии. С помощью цифровых штангенциркулей объем плевральной жидкости можно оценить путем измерения размеров скопления жидкости в грудной клетке.

Рис. 16.8

Выпот в правой плевральной полости (вид в сагиттальной плоскости)

Основные компетенции

Пользователь базового уровня должен уметь выполнять и интерпретировать ультразвуковую визуализацию на месте оказания медицинской помощи на предмет наличия или отсутствия перикардиального выпота. Кроме того, в случае тампонады сердца ожидается, что специалист базового уровня эффективно выполнит перикардиоцентез.

Передовые компетенции

Пользователь продвинутого уровня должен уметь оценить перикардиальный выпот, тампонаду сердца и плевральный выпот с помощью ультразвукового исследования или эхокардиографии на месте оказания медицинской помощи. Пользователь продвинутого уровня должен быть экспертом, чтобы поддержать перикардиоцентез под ультразвуковым контролем или торацентез, чтобы помочь другому врачу выполнить вышеупомянутые процедуры.

Обзор фактических данных и их использование на основе фактических данных

Утечка жидкости из центральных венозных катетеров может привести к фатальному перикардиальному или плевральному выпоту, что требует немедленной сонографической оценки и вмешательства в отделении интенсивной терапии [22, 25, 26]. Своевременное распознавание и последующее вмешательство могут значительно снизить риск смерти [23, 25, 27], а немедленная доступность ультразвукового исследования в отделении интенсивной терапии потенциально может улучшить результаты.

Подводные камни и меры предосторожности

• Важно понимать, что дренировать каждый перикардиальный или плевральный выпот не требуется. Поэтому результаты сонографии следует интерпретировать с учетом клинической корреляции.
• Врач должен быть надлежащим образом обучен выполнению клинических процедур, таких как перикардиоцентез и торацентез.
• Хотя торацентез под ультразвуковым контролем безопаснее по сравнению с обычной процедурой вслепую, это навык, зависящий от оператора [28, 29].
• Повреждение иглой подлежащих тканей, вызывающее пневмоторакс, кровоизлияние или хилоторакс, возможно из-за неспособности определить самый глубокий очаг скопления жидкости или признать, что изменение объема легких при вдохе / выдохе влияет на глубину скопления жидкости. Чтобы снизить риск внутригрудного повреждения, необходимо оставить достаточно места для расширения легких и выполнить тщательное ультразвуковое исследование всего плеврального пространства, чтобы выбрать самый большой очаг жидкости [30].
• Неспособность распознать диафрагму может привести к осложнениям из-за непреднамеренной внутрибрюшной пункции.